HISTORIA DE ENFERMERIA

I. IDENTIFICACION (5 PUNTOS)
FECHA ENTREVISTA:

N HISTORIA CLINICA:31858

NOMBRE:

EDAD: 62 AOS

FECHA NACIMIENTO: 30/03/1944

:ESTADO CIVIL: CASADA

RUT: 7.285.294-K

N HIJOS:7

ESCOLARIDAD: 6 BASICO

PADRE: J. G. Y. L.

PROFESION/OCUPACION: DUEA DE
CASA.

PREVISION: PARTICULAR

DIRECCION: RIO BLANCO S/N

COMUNA: CURACAUTIN FONO: SIN

FONO

FAMILIAR RESPONSABLE: JORGE

PARDO (ESPOSO)

FONO: SIN FONO

SERVICIO: TRAUMATOLOGIA

FECHA INGRESO: 08/05/06.

SALA: MUJERES

CAMA:7

DIAGNOSTICO MEDICO: AMPUTACION

TRAUMATICA DE 3, 4, 5 FALANGE
MANO DERECHA.

MEDICO TRATANTE: RODOLFO

SEPULVEDA

II.

MADRE: J. C. C. R.

PRINCIPAL MOLESTIA Y/O PREOCUPACION. (5 PUNTOS)

Principal molestia o preocupacin del paciente, referido por la persona en

sus propios trminos.

ME PREOCUPA MUCHO QUE MI MANO QUEDE BIEN Y QUE PUEDA VOLVER

A HACER LAS COSAS QUE HACIA ANTES

III. HISTORIA DEL PROBLEMA O LA ENFERMEDAD PRESENTE. (5 PUNTOS)

IV. HISTORIA DE SALUD PASADA. (10 PUNTOS)

1. Principales enfermedades.Enfermedades infecciosas: (marcar y registrar
fecha)
Sarampin

Rubola

Varicela

Escarlatina

Amigdalitis

Coqueluche

Fiebre Tifoidea

Hepatitis

TBC

Enf. Reumtica aguda

Meningitis

ETS
Parasitosis

Otras

1. Enfermedades crnicas (registre fecha de diagnstico)

Diabetes mellitus

Hipertensin Arterial

Limitacin crnica de flujo areo (EPOC)

Epilepsia

Insuficiencia cardaca

Insuficiencia Renal

Cncer

Otras

2. Vacunaciones
BCG

Fecha

Triple

Fecha

Antisarampionosa

Fecha

Anti Influenza

Fecha

Otras

Fecha

Influenza, si corresponde:

3. Hospitalizaciones previas
Establecimiento

fecha

diagnstico

Tratamiento

Tiempo estada

complicaciones

Significado experiencia

Establecimiento

fecha

diagnstico

Tiempo estada

complicaciones

Significado experiencia

Observaciones
Tratamiento

Observaciones

4. Accidentes
Tipo de accidente

fecha

5. Alergias
Medicamentos
cuales
Alimentos:

cuales

Plantas:

cuales

6. Historia Obsttrica

Tratamiento

Secuela

Embarazos

Partos

Abortos

Menarquia

Menopausia

Ciclo N das

Caract. Flujo

Otros Problemas

Embarazo actual

Curso de embarazo

Lugar de Control

7. Antecedentes de salud mental

Patologa diagnosticada

Tratamiento

Psiquiatra

Psiclogo

Indicaciones

Medicamentos

Controles

Lugar de control

V. HISTORIA PERSONAL, SOCIAL Y FAMILIAR. (15 PUNTOS)

1. Estado personal:
Lugar de nacimiento

Nivel educacional

Servicio Militar

Satisfaccin en el trabajo

Posicin en la familia

2. Hbitos
a. De sueo
Horas habituales de sueo

Se acuesta

Se levanta

Siesta

Rito para dormir

Insomnio

N almohadas

N frazadas

sonambulismo

b. Actividades realiza vida diaria

Trabajo
Escuela
Tiempo libre
Hobby
Grupo comunitario
Grupo social

c. Alimentacin
Alimentos preferidos
Alimentos rechazados
N comidas al da
Apetito

dieta especial

estabilidad en el peso

Variedad en relacin pirmide alimentaria

d. Higiene
Fecuencia bao/ducha

Sistema utilizado

Cepillado dental

Lavado pelo

e. Hidratacin
Requerimiento hdrico

Ingesta agua diaria

Tipo de lquidos

restricciones

TCS:
Panculo adiposo:

f. Eliminacin vesical, intestinal

Orina volumen

aspecto

Frecuencia

Molestias

Uso de medicamentos

Deposiciones frecuencia

consistencia

Caractersticas

Horario

molestias

Uso medicamentos

g. Consumo alcohol
Cantidad

Circunstancia en que bebe

Tipo de alcohol

Se embriaga

Se he sometido a tratamiento

h. consumo t____ caf_____ mate_____ medicamentos____ drogas_____

Cules

Frecuencia

i. consumo de tabaco
Tipo de tabaco

pasivo

Frecuencia diaria

_____

activo______

N cajetilla mes

semana

j. Hbitos sexuales
Frecuencia

Grado satisfaccin

N pareja actuales

3. Condiciones del hogar

a.

Estado marital:

(casado, separado, viudo)

Funcionamiento relaciones interpersonales:

(bueno, regular, malo)

b. condiciones econmicas
Fuente de ingresos

Ingreso aprox.

Sistema provisional

AFP

INP

OTRO

Sistema at. salud

FONASA

ISAPRE

SEGURO

c. Hogar vivienda
Tipo de vivienda

Tipo de construccin

Propia arrendada allegado

N piezas

N camas

Calefaccin

Saneamiento bsico

Completo

Incompleto

Agua potable

luz

Alcantarillado

elim. basura

Animales domsticos

d. Componentes grupo familiar

Tipo de familia
N hijos

Otros familiares

4. Ocupacin
Tipo de empleo actual

Horario

Tiempo en el cargo

Empleos anteriores
Condiciones de seguridad

Pertenencia agrupacin laboral

Contrato indefinido

Plazo fijo

Honorarios

Grado de satisfaccin en el trabajo

A contrata

Por qu

5. Prctica religiosa
Religin

Prctica de ritos

Iglesia a la que asiste

Estipulaciones especficas en relacin a salud

6. Experiencias anteriores con servicios de salud

Experiencias pasadas

Dudas o temores que se plantee frente a hospitalizacin, evolucin y alta.

7. Persona que le es ms significativa de su familia u otra.

Especificar

8. Antecedentes familiar
Padre

edad

Estado de salud

Madre

edad

Estado de salud

Causa fallecimiento

Padre

madre

Antecedentes familiares de:

HTA

Diabetes

cncer

Tiroides

Enf. Cardiovasculares

Otros

IAM

Persona

VI. REVISION GENERAL Y SEGMENTARIA (20 PUNTOS)

1. Examen fsico general
a. Conciencia y estado psquico
Grado de conciencia

conciencia

sopor

(superficial, moderado, profundo)

(Escala del coma de Glasgow)
(especificar puntaje)

Inconsciente
Lucidez

Coherencia lenguaje

Orientacin (

Tiempo (

Espacio (

Persona (

Estado anmico y espiritual

b. Fisonoma, expresin, caractersticas faciales

Alegre

tranquila

Edematosa
Dolor (Escala
de EVA)

Indiferente

rubicunda

triste

angustia

plida

llanto

ciantica

otras

c. Posicin y decbito:
Tipo postural
Decbito
DLI

indiferente
DLD

obligado

Prono

activo

supino

pasivo

ortopneico

otro

d. Deambulacin y marcha
Ritmo:

regular

Irregular

Resultante:

recta

Zig zag

Curva

Cintica:

conservada

acelerada

Disminuida

Postura:

armnica

Descoordinado

e. Estado nutritivo
Peso (kg)

talla (mt)

Indice masa corporal:

Constitucin fsica

relacin P/T

SP

OB

%
leptosmico

atltico

pcnico

f. Piel, mucosas, anexo y ganglios

Piel:
Humedad
Turgor:
Conservado

hidratada

seca

sudorosa

disminuido

(leve, moderada, profusa)

aumentado

Elasticidad:
Conservada
disminuida
aumentada
Integridad:
Indemne
lesiones (tipo, localizacin, extensin, signos inflamatorios, etc.)
Coloracin:
Rosada plida
ciantica
rubicunda
ictrica
lbida
otros
Temperatura:
Tibia
fra
caliente

Pelo:
Color
localizacin
higiene
Hipertricosis
parsitos

grosor

resistencia

alopecia

hirsutismo

Uas:
Aspecto

forma

color

resistencia

higiene

grosor

llene capilar

Mucosas:
Humedad

integridad

Ganglios:
Retroauriculares
submentonianos

coloracin

secreciones

preauriculares
supraclaviculares

suboccipitales
axilares

inguinales.

Aumento de volumen:
nmero:
tamao:
sensibilidad:
consistencia temperatura:
Movilidad:
cambios de coloracin:
otros:

g. Signos vitales
Pulso: (informar arteria radial)
Frecuencia
Ritmo
Tensin
Amplitud
Simetra
Temperatura:
axilar
C
rectal
C
bucal
C
Respiracin:
Frecuencia
Ritmo
Amplitud
Simetra
Presin arterial:
Sistlica Palpatoria:
mmHg
Auscultatoria
mmHg
Diferencial
mmHg
Media
mmHg
REGISTRO
Hoja de curva signos vitales

2. Examen fsico segmentario

a. CABEZA Y CUELLO
Crneo
tamao
normocfalo
microcfalo
Forma
braquicfalo
dodicfalo
Permetro craneano (en nios)
Cuero cabelludo
Cara

Integridad

macrocfalo

higiene

Simetra

aumento de volumen

Movimientos involuntarios

presencia de lesiones

Frente

Tamao

simetra de pliegues

Ojos

Anexos integridad de prpados

Simetra
lesiones

cejas
lesiones

pestaas

Globo ocular

tamao (exoftalmia)
Estado conjuntiva palpebral
bulbar
Caract,
crnea
iris
Lesiones
Reflejo pupilar (fotomotor)
Movimientos oculares
Agudeza visual OD
OI
Patologa ocular
uso lentes

Nariz

Tamao
Permeabilidad
Aleteo nasal

posicin tabique nasal

olfato
lesiones

Boca

labios
Faringe
Dentadura
Oclusin
Lengua
Salivacin

Odos

Forma
tamao
posicin
Simetra
pabelln auricular
Conducto auditivo externo
higiene
Audicin
O. Derecho
O. Izquierdo

Cuello

movilidad
Sensibilidad

encas
amgdalas
higiene
masticacin
estado mucosa
higiene

paladar duro
alitosis
caries
deglucin
saburral
gusto

tiroides
yugulares
aumento de volumen

estado mucosa
coriza
paladar blando

secreciones
pulso carotdeo
masas

b. TORAX
Forma, simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento de
espacios intercostales, elasticidad, expansin, movilidad de la caja torcica,

dolor, masas, percusin, auscultacin de ruidos pulmonares, ruidos

cardacos. Lesiones, heridas quirrgicas, cicatrices, cambio de coloracin.
Mamas y axilas: simetra textura, aumento de volumen, presencia de
masas, retraccin secreciones, cambios de coloracin, sensibilidad.
Columna:

Curvatura cervical, dorsal, lumbar

Movimientos, alineacin, deformidades, vicios y sensibilidad.

c. ABDOMEN
Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal,
aspecto de ombligo.
Permetro abdominal, simetra, coloracin, cicatrices, lesiones, heridas
quirrgicas, circulacin colateral, dolor, resistencia, organomegalias, masas,
ruidos hidroareos, matidez, timpanismo, ascitis.
d. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
Coloracin, pulsos, sensibilidad, edema, vrices, lesiones, higiene,
movilidad, rango de movimiento, limitaciones.
Tono muscular, faccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia, fuerza y
resistencia.
Alineacin de extremidades genu valgum
genu varum
Pies y tobillos: pi valgo, pi varo, dolor, queratodermia, deformidad, hallus
valgus, dedo en martillo.
e. GENITALES
Grado de Tanner, vello pubiano, hemorragia, dolor, secreciones, signos
inflamatorios, masas, lesiones e higiene.
Femeninos: labios mayores, cltoris, meato urinario, labios menores,
abertura vaginal, zona perineal.
Masculino: pene, prepucio, glande (color, esmegma, meato, secreciones)
sensibilidad; escroto, color, textura, asimetra, testculos: zona inguinal.

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS: (10 PUNTOS). (Especificar y

fundamentar con juicio critico cada dato). Tenga presente haberlos
recogido en la VALORACION.
DATOS OBJETIVOS. (Juicio critico para cada uno)

Agregue cuantas hojas sean necesario.

DATOS SUBJETIVOS (Juicio critico para cada uno)

ESTABLECIMIENTO DE ACTIVIDADES VITALES.

VIII. PLANIFICACION DEL CUIDADO DE ENFERMERIA (30 PUNTOS)
DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCION

Los
diagnsticos
deben
ser
jerarquizados,
segn
prioridad
y
estos
deben
ser
reales,
potenciales o
de riesgo.

Desde
la
perspectiva
de
la
persona que
recibe
el
cuidado

Cuidados
de
Enfermera
necesarios
para el logro
de objetivos

HORARIO

RESPONSABLE

EVALUACION
Indicadores
con lo que
sea
posible
evaluar
el
logro de los
objetivos
planteados

Importante: Recuerde!!!!!! Qu debe existir una intima concordancia

entre los diagnsticos de enfermera y los objetivos o resultados esperados.
Tenga presente que las intervenciones de enfermera deben dar respuesta a
los diagnsticos y objetivos. Recuerde su priorizacin.