Anda di halaman 1dari 4

FORM APLIKASI CALON STAF MEDIS

RS PERMATA DEPOK

DATA PERSONAL
Nama panggilan________________________________________
Nama Lengkap_________________________________________
Alamat_______________________________________________
No Telpon_____________________________________________
Email_________________________________________________
Tanggal lahir___________________________________________
Laki-laki Perempuan

Mohon sebutkan area kerja yang saudara inginkan secara spesifik:
Praktek umum Praktek spesialis, mohon tuliskan spesialis
apa__________________________

Poliklinik IGD Ruangan

Mohon dokter tuliskan kompetensi atau pelatihan tambahan yang telah
diikuti
Pelatihan Penyelenggara Tahun






*Cat: mohon melampirkan dokumen yang mendukung


RIWAYAT PRAKTEK SEBAGAI DOKTER
A. Tempat praktek 1 :
Alamat :
No Telpon :
Periode :
No SIP :

B. Tempat praktek 2 :
Alamat :
No Telpon :
Periode :
No SIP :

C. Tempat praktek 3 :
Alamat :
No Telpon :
Periode :
No SIP :

*Ket: sesuai dengan SIP yang ada.
REGISTRASI MEDIS
Apakah dokter bergabung dengan organisasi profesi?
Ya Nama organisasi profesi:______________cabang_________
Tanggal bergabung:__________________
No anggota:________________________
Tidak Mohon sebutkan alasannya_________________________

Nomor STR:_______________________________________________
Periode berlaku:________________s/d_________________________
*Mohon untuk melampirkan fotocopy kartu anggota dan STR


INFORMASI MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Apakah saudara saat ini memiliki afiliasi dengan asuransi profesi atau
lembaga lain dengan tujuan serupa?
Ya Mohon sebutkan:________________________________
Tidak
Apakah saudara pernah terkait dengan permasalahan hukum di Indonesia?
Ya Mohon jelaskan:________________________________
Tidak
Apakah saudara pernah terkait dengan kasus dugaan pelanggaran etik
profesi kedokteran?
Ya Mohon jelaskan:________________________________
Tidak
Apakah ijin praktek saudara pernah dicabut atau ditunda terbitnya?
Ya Mohon jelaskan:________________________________
Tidak
Apakah saudara memiliki keterbatas fisik atau kondisi lainnya yang
membatasi kemampuan saudara dalam menjalankan profesi kedokteran?
Ya Mohon jelaskan:________________________________
Tidak




REFERENSI
Mohon saudara tuliskan 3 orang yang dapat memberikan referensi
profesional mengenai diri saudara.
1. Nama :
Alamat :
Nomor telpon :
Alamat email :
2. Nama :
Alamat :
Nomor telpon :
Alamat email :
3. Nama :
Alamat :
Nomor telpon :
Alamat email :

Saya ________________________ dengan ini menyatakan bahwa semua
informasi yang saya tuliskan dalam formulir ini adalah benar dan akurat.



Tandatangan Tanggal