LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

ASFIKSIA SEDANG



Pembimbing : dr. Galuh R, SpA




Disusun Oleh:
Laras Shafia S H2A008027




FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama anak : By. Ny T
Umur : 0 hari
Tanggal lahir : 2 Juni 2014
Agama : Islam
Nama bapak : Tn. Y
Umur : 25 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Nama ibu : Ny. T
Umur : 26 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Karang Sawo RT.01 RW.02, Semarang
No. RM : 449815
Tanggal masuk RS : 1 Juni 2014

II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara Alloanamnesis dari Ibu pada tanggal 17 Mei
2014 Jam 12.30 WIB
A. Keluhan utama : Bayi lahir merintih
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien bayi Ny T, usia 0 hari masuk ruang perinatologi dengan karena
saat lahir bayi tidak langsung menangis kuat. Pasien merupakan anak pertama.
Bayi lahir pervaginam dengan ekstraksi vakum karena ibu tidak kuat
mengejan. Dari anamnesis didapatkan usia kehamilan cukup bulan. Selama
hamil ibu pasien tidak pernah mengalami keluhan selama kehamilan. Ibu
pasien kontrol kehamilan di bidan.


C. Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes gestasional : disangkal
Hipertensi kehamilan : disangkal
Riwayat konsumsi jamu selama kehamilan : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes : disangkal

E. Data Khusus
1. Riwayat kehamilan/Pre Natal :
Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien selalu memeriksakan
kehamilan dengan teratur ke bidan, ANC 4 kali, imunisasi TT 2 kali,
keluhan saat hamil disangkal.
2. Riwayat persalinan /Natal :
Pasien lahir pervaginam dengan bantuan ekstraksi vakum. Tidak langsung
menangis, apgar skor menit pertama 6, lima menit pertama 7, dan sepuluh
menit pertama 9. Segera dilakukan resusitasi neonates. Berat badan saat
lahir 3060 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 32cm, lingkar dada
31cm.
Skor APGAR
1 menit 5 menit 10 menit
1. Appearance
(warna kulit)
1 1 1
2. Pulse (bunyi
jantung)
2 2 2
3. Grimance
(reflek)
1 1 2
4. Activity (tonus
otot)
1 1 2
5. Respirotary
effort (usaha
bernafas)
1 2 2
Total 6 7 9



3. Riwayat pasca persalinan / post natal :
Setelah dilakukan resusitasi pasien dirawat di ruang perinatologi dan
dilakukan infuse umbilikal.
4. Riwayat imunisasi :
Pasien melakukan imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu.
Jenis Jumlah Umur
Hepatitis B 1 kali 0 bulan

5. Riwayat makan dan minum :
Minum ASI dan susu formula, ibu pasien masih mengeluarkan ASI
sedikit.

F. Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi :
Pasien tinggal dengan ayah, ibu, dan nenek nya. Orang tua pasien
bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.
Pendapatan keluarga terkesan cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah
tangga.

III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggaltanggal 2 Juni 2014 Jam 11.00 WIB
o Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat
Kesadaran :compos mentis
Status Gizi : perawakan tampak normal
o Vital sign
Tekanan darah : -
Nadi : 136 x/menit isi dan tegangan cukup, irama reguler
Respiratory rate : 36 x/menit
Suhu : 36,9C axiler
o Status interna
Kepala : mesocephal (35 cm), UUB sudah menutup, rambut
hitam, tidak mudah dicabut, caput seksudenum (+)
minimal,cephal hematom (-)
Mata : cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-) , pupil bulat, central, reguler dan isokor 3 mm,
reflek pupil, konjungtivitis fliktenularis (-/-) xerosis
konjungtiva (-/-).
Hidung : napas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-)
Mulut : lembab (-),sianosis (-), bibir kering (-),bibir sianosis (-
), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil (T1/T1),
faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran tiroid (-)

THORAKS
Cor
Inspeksi :ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial
midclavikula sinistra tidak kuat angkat, tidak melebar,
thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-
), sternal lift (-)
Perkusi
Konfigurasi jantung : Normal
Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal)
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo
Inspeksi
o Statis : Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus
costa dalam batas normal, ICS dalam batas normal
o Dinamis : Tidak ada gerakan nafas yang tertinggal
Palpasi : Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS tidak melebar, taktil fremitus
dalam batas normal
Perkusi :
o Kanan : Sonor seluruh lapang paru.
o Kiri : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-), Hantaran (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik(-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen
Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrium
Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin
Sianosis
Capilary refiil
(-)
(-)
(< 2 detik)
(-)
(-)
(< 2 detik)

o Reflek Primiif : sucking (+), rooting (+), moro (+)


IV. RESUME / KESIMPULAN
Pasien Laki - laki, umur 0 hari BBL : 3060 gram, PB : 50 cm, Lahir spontan
dengan bantuan Vacum ekstrasi atas indikasi partus macet. Dari anamnesis
didapatkan usia kehamilan cukup bulan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah
mengalami keluhan selama kehamilan.
Bayi lahir dengan Asfiksia sedang, Tidak langsung menangis, apgar skor
menit pertama 6, lima menit pertama 7, dan sepuluh menit pertama 9. Segera
dilakukan resusitasi neonates dan infus umbilical.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan Nadi 136 x/ menit isi dan tegangan cukup
, RR 36x/ menit, Suhu :36,9C (axiler), nyeri tekan abdomen regio
epigastrium.

V. DAFTAR MASALAH
Anamnesis Pemeriksaan Fisik

1. Lahir pervaginam dengzn
Vakum ektrasi et causa partus
macet

2. KU :Tidak langsung menangis

3. Apgar skor menit pertama 6,
lima menit pertama 7, dan
sepuluh menit pertama 9. Segera
dilakukan resusitasi neonates.
4. Berat badan saat lahir 3060
gram
5. panjang badan 50 cm.

Pemeriksaan penunjang
-


VI. DIFERENSIAL DIAGNOSIS
-
VII. DIAGNOSA
Diagnosis klinis : Asfiksia sedang Teratasi
Diagnosis petumbuhan : Perawakan normal
Diagnosis perkembangan : Perkembangan sesuai umur
Diagnosisi imunisasi : Imunisasi dasar sesuai umur,
Diagnosis sosial : Ekonomi cukup

VIII. ASSESMENT (DIAGNOSIS KERJA)
NO Masalah Aktif Masalah Pasif
1. Asfiksia Sedang Teratasi Lahir dengan ekstraksi vakum

IX. INNISIAL PLAN
1. Dx Kerja : Asfiksia Sedang Teratasi
2. Dx
a. S : -
b. O : -
3. Tx
a. Resusitasi neonatus
b. O2 2l/menit
c. Infuse umbilical D10% 12 tetes/menit
d. Inj. Amoxicillin 2x150 mg
e. Injeksi vit K 1x 1 amp
f. Rawat ruang perinatologi
4. Mx :
Monitoring tanda vital.

5. Ex :
Penjelasan tentang penyakit kepada keluarga pasien
Mengedukasi keluarga.
Tetap memberikan ASI.
Jika ada tanda-tanda syok sesak, segera lapor petugas.

X. PROGNOSIS :
a. Ad Sanam : Dubia Ad Bonam
b. Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
c. Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam





















FOLLOW UP
Tanggal Catatan Terapi
2/6/2014
Jam 01.30
S : bayi laki laki, merintih, lahir dengan
ekstraksi vakum atas indikasi partus
macet, BBL 3060gr, PB 50 cm,
AS: 6-7-9.
O: KU baik, caput seksudenum (+)
minimal, cephal hematom (-)
A: Asfiksi sedang teratasi

a. O2 2l/menit
b. Infuse umbilical
D10% 12 tetes/menit
c. Inj. Amoxicillin
2x150 mg
d. Injeksi vit K 1x 1
amp
e. Rawat ruang
perinatologi

2/6/2014
Jam 07.00
S: tidak ada keluhan, bayi menangis
kuat,
O: KU : Baik, gerak aktif
T : 37
0
C, HR : 136 x/mnt, RR : 36
x/mnt, caput seksudenum (+) minimal,
Cephal hematom (-).
Thorax : cor/pulmo : Dalam batas
normal
Abdomen : lien/hepar : dalam batas
normal
Ekstermitas : sianosis -/-, akral dingin -
/-

Terapi lanjut
3/6/2014 S: tidak ada keluhan, bayi menangis
kuat,
O: KU : Baik, gerak aktif
T : 37
0
C, HR : 136 x/mnt, RR : 39
x/mnt, caput seksudenum (-) Cephal
hematom (-).
Thorax : cor/pulmo : Dalam batas
normal
Abdomen : lien/hepar : dalam batas
normal
Ekstermitas : sianosis -/-, akral dingin -
/-

Pasien diperbolehkan
pulang