Anda di halaman 1dari 38

BAB I

PENDAHULUAN
Dalam praktik keperewatan di rumah sakit, cukup banyak dijumpai di instalasi gawat
darurat, pasien datang sebagai korban gigitan binatang. Luka yang ditimbulkan dapat
bervariasi dari ringan sampai berat, dari tidak berbahaya hingga ke taraf yang mematikan.
Gigitan binatang dapat berupa gigitan anjing dan ular yang merupakan kasus terbanyak yang
cukup mengkhawatirkan, kemudian disusul oleh gigitan oleh serangga dan binatang lain.
Dewasa ini ilmu pengobatan semakin berkembang, namun masih banyak orang yang
belum merasakan perkembangan tersebut dikarenakan ketidaktahuannya. Oleh karena itu
dalam referat ini saya akan membahas mengenai penanganan dan pencegahan gigitan
binatang, khususnya anjing dan ular,. Sumber data yang saya gunakan dalam penyusunan
referat ini berasal dari beberapa jurnal elektronik dan hasil penelitian yang telah ada
sebelumnya, yang kemudian saya kombinasikan supaya lebih mudah untuk dipahami
mengenai halhal yang penting dan utama.
makalah ini dibuat dengan harapan dapat berguna bagi kepentingan umum dan
meningkatkan kewaspadaan serta pengetahuan masyarakat mengenai penanganan dalam hal
luka akibat gigitan binatang, sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas
dalam kasus gigitan binatang.
1
BAB II
GIGITAN BINATANG
!"#
Gigitan adalah masalah yang sangat umum dan dapat menyebabkan nyeri yang
signifikan dan dapat cepat berlanjut menjadi infeksi dan kekakuan di tangan. $engobatan dini
dan tepat adalah kunci untuk meminimalkan potensi masalah dari gigitan.
%etika binatang menggigit, bakteri dari mulutnya mencemari luka. &akteri ini
kemudian dapat tumbuh dalam luka dan menyebabkan infeksi. 'asil infeksi beragam dari
ketidaknyamanan yang ringan sampai komplikasi yang mengancam jiwa.
&anyak faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan infeksi, termasuk jenis dan
lokasi, kondisi kesehatan yang merusak kekebalan !seperti diabetes, penyakit pembuluh
darah, kanker, '()# yang sudah ada pada pribadi yang mengalami luka gigitan,
keterlambatan dalam pengobatan, kehadiran benda asing dalam luka !seperti potongan gigi#,
dan jenis hewan yang menggigit individu.
2.1 GIGITAN ANJING
*. +$(D+,(OLOG(
!-#
%urangnya standar pelaporan di banyak negara membuat perkiraan akurat tentang
kejadian gigitan mamalia sulit untuk ditentukan. &ergantung pada keterangan lokal, kisaran
hewan yang menimbulkan gigitan sangat luas dan termasuk kucing besar !harimau, singa,
macan tutul#, anjing liar, hyena, serigala !+urasia#, buaya, dan reptil lainnya. Seperti di
*merika Serikat, gigitan paling banyak adalah dari anjing domestik. Di negara berkembang,
gigitan mamalia !terutama oleh gigitan anjing, kucing, rubah, sigung, dan rakun# membawa
resiko tinggi infeksi rabies.
2
&. &*'*.* G(G(/*0 *01(0G
Gigitan anjing biasanya menimbulkan luka tipe crushing karena gigi mereka bulat dan
rahang kuat. *njing dewasa dapat mengerahkan tekanan -22 pon per inci persegi !psi#, dan
beberapa anjing besar mampu mengerahkan tekanan 342 psi. %ekuatan yang ekstrim tersebut
dapat merusak struktur yang lebih dalam seperti tulang, pembuluh darah, tendon, otot, dan
saraf.
Gambar ". Luka $ada /angan %iri *kibat Serangan *njing $itbull.
Gigitan pada tangan umumnya memiliki risiko tinggi untuk infeksi karena pasokan
darah yang relatif miskin, banyak struktur di tangan, dan pertimbangan anatomis yang
membuat pembersihan luka yang sulit memadai. Secara umum, semakin baik pasokan
pembuluh darah dan semakin mudah luka dibersihkan !contoh, laserasi vs tusukan#, semakin
rendah risiko infeksi.
&akteri umum yang terlibat dalam infeksi luka gigitan meliputi5
o Staphylococcus species
o Streptococcus species
o Eikenella species
o Pasteurella species
o Proteus species
o Klebsiella species
o Haemophilus species
o Enterobacter species
o D6- or Capnocytophaga canimorsus
o Bacteroides species
3
o Moraxella species
o Corynebacterium species
o Neisseria species
o Fusobacterium species
o Preotella species
o Porphyromonas species
!7#
8abies adalah penyakit virus akut yang menyebabkan encephalomyelitis di hampir
semua hewan berdarah panas termasuk manusia. *gen penyebab ditemukan di beberapa
hewan domestik dan hewan liar, dan ditularkan ke hewan lain dan ke manusia melalui kontak
dekat dengan air liur mereka !yaitu gigitan, goresan, jilatan pada kulit yang rusak dan selaput
lendir#. Di daerah perkotaan, penyakit terutama ditularkan oleh anjing, yang bertanggung
jawab untuk sekitar 94: kasus gigitan hewan. ,anusia adalah akhir dari infeksi dan
karenanya tidak memainkan peran apa pun dalam penyebarannya ke host baru.
;. G+1*L* %L(0(S
!3#
,asa inkubasi rabies 94: antara 73 bulan, masa inkubasi bisa bervariasi antara <
hari hingga < tahun, hanya ": kasus dengan inkubasi "< tahun. %arena lamanya inkubasi
kadangkadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadinya gigitan. $ada anakanak masa
inkubasi biasanya lebih pendek daripada orang dewasa. Lamanya masa inkubasi
dipengaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan, lokasi luka gigitan !jauh dekatnya ke
sistem saraf pusat#, derajat patogenitas virus dan persarafan daerah luka gigitan. Luka pada
kepala inkubasi -43= hari, dan pada ekstremitas 3><= hari.
,anifestasi klinis rabies dapat dibagi menjadi 3 stadium5 !"# prodromal non spesifik,
!-# ensefalitis akut yang mirip dengan ensefalitis virus lain. !7# disfungsi pusat batang otak
yang mendalam yang menimbulkan gambaran klasik ensefalitis rabies, dan !3# koma rabies
yang mendalam.
4
$eriode prodromal biasanya menetap selama " sampai 3 hari dan ditandai dengan
demam, sakit kepala, malaise, mialgia, mudah terserang lelah !fatigue#, anoreksia, nausea,
dan vomitus, nyeri tenggorokan dan batuk yang tidak produktif.
Gejala prodromal yang menunjukkan rabies adalah keluhan parestesia dan?atau
fasikulasi pada atau sekitar tempat inokulasi virus dan mungkin berhubungan dengan
multiplikasi virus dalam ganglion dorsalis saraf sensoris yang mempersarafi area gigitan.
Gejala ini terdapat pada 42: sampai =2: pasien.
Stadium prodormal dapat berlangsung hingga "2 hari, kemudian penyakit akan
berlanjut sebagai gejala neurologik akut yang dapat berupa furious atau paralitik.
6ase ensefalitis biasanya ditunjukkan oleh periode aktivitas motorik yang berlebihan,
rasa gembira, dan gelisah. ,uncul rasa bingung, halusinasi, combatieness, penyimpangan
alur pikiran yang aneh, spasme otot, meningismus, posisi opistotonik, kejang, dan paralisis
fokal. .ang khas, periode penyimpangan mental yang diselingi dengan periode lucid tapi
bersama dengan berkembangnya penyakit, periode lucid menjadi lebih pendek sampai
pasien akhirnya menjadi koma. 'iperestesi, dengan sensitivitas yang berlebihan terhadap
cahaya terang, suara keras, sentuhan, bahkan rangsangan oleh udara sering terjadi. $ada
pemeriksaan fisis, suhu tubuh naik hingga 32,>@;. *bnormalitas sistem saraf otonom
meliputi dilatasi pupil yang ireguler, lakrimasi meningkat, salivasi, dan berkeringat berlebih.
1uga terdapat tanda paralisis motor neuron bagian atas dengan kelemahan, meningkatnya
refleks tendo profunda, dan respon ekstensor plantaris. $aralisis pita suara biasa terjadi.
,anifestasi disfungsi batang otak segera terjadi setelah mulainya fase ensefalitis.
/erkenanya saraf kranialis menyebabkan diplopia, dan kesulitan menelan yang khas.
Gabungan salivasi yang berlebihan dan kesulitan menelan menimbulkan gambaran
tradisional Afoaming at the mouthB. 'idrofobia, tampak pada sekitar 42: kasus. $asien
menjadi koma dengan terkenanya pusat respirasi oleh virus, yang akan menimbulkan
kematian apneik. ,enonjolnya disfungsi batang otak dini membedakan rabies dari
ensefalitis virus lainnya. Daya tahan hidup ratarata setelah mulainya gejala adalah 3 hari,
dengan maksimum -2 hari, kecuali diberikan tindakan bantuan artifisial.
D. $+0*0G*0*0 $+8/*,*
5
!7#
$erlakuan pasca pajanan adalah melalui tiga cabang pendekatan. %etiganya
mempunyai peranan yang sama penting dan harus dilakukan.
,anagemen luka
(munisasi pasif
(munisasi aktif
Pembersihan luka
Sejak virus rabies memasuki tubuh manusia melalui gigitan atau goresan, sangat
penting untuk menghapus sebanyak mungkin air liur dan juga virus dari luka seperti yang
dimungkinkan oleh pembersihan luka yang efisien, yang seharusnya tidak mengakibatkan
trauma tambahan. %arena virus rabies dapat bertahan dan bahkan berkembang biak pada
tempat gigitan untuk waktu yang lama, pembersihan luka harus dilakukan bahkan jika
pasien terlambat melaporkan.
'al ini dapat dilakukan dengan pencucian yang menyeluruh yang dilakukan cepat dan
lembut dengan sabun atau deterjen dan pembilasan luka dengan air mengalir selama "2
menit. 1ika sabun dan deterjen tidak segera tersedia, cuci dengan air yang mengalir minimal
"2 menit. 'indari menyentuh langsung luka dengan tangan kosong. ,engingat pentingnya
langkah tersebut, klinik anti rabies seharusnya memiliki fasilitas mencuci luka.
$enerapan tanah, cabe, oli, dll adalah tidak perlu dan malah merusak. Dalam kasus
dengan tanah, cabe, minyak dll yang telah diterapkan pada luka, cukup cuci lembut dengan
sabun atau deterjen untuk menghilangkan bahan asing, khususnya minyak, harus dilakukan
dan segera diikuti dengan pembilasan dengan jumlah air yang berlebih selama "2 menit.
$erlu dicatat bahwa pencucian luka dengan segera adalah prioritas. 0amun, korban
tidak boleh kehilangan makna dari pembersihan luka, selama ada luka yang belum
tersembuhkan yang dapat dicuci bahkan jika pasien terlambat melaporkan. ,anfaat
maksimal dari mencuci luka diperoleh ketika luka segar segera dibersihkan. ,enjahit luka
harus dihindari sedapat mungkin. 1ika tidak dapat dihindari, jahitan longgar harus diterapkan
setelah pengobatan lokal yang memadai bersama dengan infiltrasi serum anti rabies yang
tepat.
6
%auterisasi dari luka tidak lagi dianjurkan karena meninggalkan bekas luka yang
sangat buruk, dan tidak memberi keuntungan tambahan bila dibandingkan dengan mencuci
luka dengan air dan sabun. (njeksi tetanus toksoid harus diberikan kepada individu yang
tidak diimunisasi. Cntuk mencegah sepsis pada luka, prosedur pemberian antibiotik yang
sesuai dapat direkomendasikan.
Setelah mencuci menyeluruh dan pengeringan luka, salah satu agen kimia yang
tersedia harus diterapkan5 Savlon !dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan#,
Dettol !dalam pengenceran sesuai yang direkomendasikan#, yodium povidone, alkohol dll.
Type ! "n#a"# $i#h a suspe"# r
"n!irme% rabi% %mes#i" r $il%
animal& r animal una'ailable !r
bser'a#in
(. /ouching or feeding of animals
Licks on intact skin

((. 0ibbling of uncovered skin ,inor
scratches or abrasions without
bleeding
Licks on broken skin

(((. Single or multiple transdermal
bites or scratches ;ontamination
of mucous membrane with saliva
!i.e. licks#

(e"mmen%e% #rea#men#.

0one, if reliable case history is available
*dminister vaccine immediately. Stop
treatment if animal remains healthy
throughout an observation period of "2
days or if animal is killed humanely and
found to be negative for rabies by
appropriate laboratory techniDues
*dminister rabies immunoglobulin and
vaccine immediately. Stop treatment if
animal remains healthy throughout an
observation period of "2 days or if animal
is killed humanely and found to be
negative for rabies by appropriate
laboratory techniDues.
7
*. +Eposure to rodents, rabbits and hares seldom, if ever, reDuires specific anti
rabies treatment
&. (f an apparently healthy dog or cat in or from a lowrisk area is placed under
observation, the situation may warrant delaying initiation of treatment
;. /his observation period applies only to dogs and cats. +Ecept in the case of
threatened or endangered species, other domestic and wild animals suspected as
rabid should be killed humanely and their tissues eEamined using appropriate
laboratory techniDues
)ur"e 5 Guidelines for posteEposure treatment in =th 8eport of the F'O
+Epert ;ommittee on 8abies,
F'O /echnical report Series =-3, "99-
/abel ". $anduan F'O untuk $enanganan $aska $ajanan 8abies
D.$+0GO&*/*0
!-#
/opik ini adalah salah satu hal yang paling kontroversial dalam perawatan luka,
karena mengingat bahwa perawatan luka yang tepat !inspeksi, debridemen, irigasi,
penutupan, jika diindikasikan# lebih mengurangi infeksi dibandingkan dengan pemberian
antibiotik. Secara umum, luka berisiko rendah tidak memerlukan profilaksis antibiotik.
0amun, terapi ini direkomendasikan untuk luka yang berisiko tinggi !misalnya, gigitan
kucing yang berupa tusukan, gigitan ke tangan, cedera hancur yang besar, keterlambatan
pelaporan luka, kesehatan umum yang buruk#.
/ujuan dari terapi awal adalah untuk mengatasi staphylococci, streptococci, anaerob,
dan spesies $asteurella. *ntibiotik profilaksis dapat diberikan untuk 7 4 hari saja. /erapi
oral lini pertama adalah amoksisilin dan klavulanat. Cntuk infeksi risiko tinggi, dosis
pertama antibiotik intravena dapat diberikan !yaitu, ampisilinsulbaktam, tikarsilin
klavulanat, piperasilintaGobactam, atau carbapenem#. %ombinasi terapi oral lainnya
termasuk cefuroEime ditambah klindamisin atau metronidaGole, fluoroDuinolone ditambah
klindamisin atau metronidaGol, sulfamethoEaGole dan trimethoprim ditambah klindamisin
8
atau metronidaGole, penisilin ditambah klindamisin atau metronidaGol, amoksisilin ditambah
klindamisin atau metronidaGol dan aGitromisin yang kurang efektif atau doksisiklin ditambah
klindamisin atau metronidaGol. 1ika luka terinfeksi, rangkaian antibiotik dianjurkan "2 hari
atau lebih.
*+,
Imunisasi pasi! men--unakan Imun-lbulin rabies
*ntirabies serum ? +8(G5 Serum antirabies memberikan kekebalan pasif dalam bentuk
antibodi antirabies siap pakai untuk selama tahap awal infeksi. *ntirabies serum !*8S#
memiliki sifat mengikat virus rabies, sehingga mengakibatkan hilangnya infektivitas virus.
Sebuah versi dimurnikan dari serum antirabies yang disebut sebagai e!uine rabies
immunoglobulins !+8(G# sekarang juga tersedia.
Human "abies #munoglobulin !'8(G#5 '8(G bebas dari efek samping yang dihadapi
pada serum heterolog, dan karena waktu paruh yang lebih lama, maka cukup diberikan
dalam setengah dosis +8(G. Serum antirabies harus selalu disimpan dalam suhu kamar !-2
-4
o
;# sebelum digunakan.
Dosis (munoglobulin rabies5 Dosis +8(G serum adalah 32 iu per kg berat badan pasien
dan diberikan setelah pengujian sensitivitas, sampai maksimum 7222 iu. *8S yang
diproduksi di (ndia mengandung 722 iu, per ml. Dosis dari imunoglobulin rabies manusia
!'8(G# adalah -2 iu badan per kg berat badan !,aksimum "422 i.u.#. '8(G tidak
memerlukan pengujian sensitivitas sebelumnya. $ersiapan '8(G tersedia pada konsentrasi
"42 iu per ml. Dalam %ategori ((( dari gigitan hewan, serum antirabies setelah uji sensitifitas
diinfiltrasikan dalam dan di sekitar luka bahkan jika lesi telah mulai menyembuh, diikuti
dengan pemberian vaksin antirabies.
/oleransi dan efek samping5 Dengan '8(G, mungkin ada nyeri sementara di tempat
suntikan dan peningkatan singkat suhu tubuh yang tidak memerlukan pengobatan apapun.
8eaksi kulit sangat jarang. '8(G tidak boleh diberikan secara intravena karena ini dapat
menghasilkan gejalagejala syok, terutama pada pasien dengan sindrom defisiensi antibodi.
Dengan antiserum yang berasal dari kuda, shock anafilaksis dapat terjadi dan dengan
demikian pengujian sensitivitas adalah wajib sebelum memberikan +8(G. /es kulit dapat
dilakukan sesuai petunjuk yang diberikan produsen dalam produk.
1ika tidak, sebagai pedoman umum imunoglobulin heterolog dapat diencerkan "5"2 pada
9
garam fisiologis steril dan 2,"2,- ml dapat diberikan intradermal di fleksor lengan bawah.
Suntikan intradermal dengan larutan garam fisiologis yang setara dapat digunakan sebagai
kontrol. &acaan yang dibuat "4 menit kemudian dapat dianggap positif jika eritema !H >
mm#, odema lokal atau didapati reaksi sistemik dan kontrol negatif.
Sebuah tes kulit negatif tidak boleh meyakinkan dokter bahwa tidak ada reaksi anafilaksis
akan terjadi. ,ereka yang mengelola +8(G harus selalu siap untuk mengobati reaksi
anafilaksis awal dengan adrenalin. Dosisnya adalah 2,4 ml o !2," persen solusi !" dalam
"222, "mg?ml# untuk orang dewasa dan 2,2" ml ? kg berat badan untuk anakanak,
disuntikkan subkutan atau (,. 1ika pasien sensitif terhadap +8(G, '8(G harus digunakan.
1ika imunoglobulin tidak diberikan saat vaksinasi dimulai, dapat diberikan sampai hari
ketujuh setelah pemberian dosis pertama vaksin. Di luar hari ketujuh, (munoglobulin 8abies
!8(G# tidak diindikasikan karena respon antibodi terhadap vaksin rabies anti dianggap telah
terjadi.
(munoglobulin tidak boleh diberikan dalam jarum suntik yang sama atau di lokasi
anatomi yang sama seperti vaksin.
Tissue .ul#ure /a""ines *T./s,
/elah ada peningkatan penggunaan )aksin %ultur 1aringan !/;)s# di (ndia. /iga jenis
vaksin yang saat ini tersedia adalah5
'uman diploid cell strain vaccine !'D;)#
$urifed chick embryo cell vaccine !$;+;#
$urified )ero cell vaccine !$)8)#
Seperti yang direkomendasikan oleh %omite *hli F'O dalam 8abies !"99-#,
rangkaian untuk profilaksis pasca pajanan harus terdiri dari lima suntikan !'arian 2, 7, <, "3
dan -=#. (njeksi keenam !D92# harus dipertimbangkan sebagai opsional, tapi harus
dipertimbangkan untuk orangorang yang kekebalannya kurang, dan pada usia ekstrem dan
pada terapi steroid. 'ari 2 menunjukkan hari injeksi pertama.
10
Dosis vaksin per injeksi adalah " ml untuk 'D;) dan vaksin $;+; dan 2,4 ml untuk
$)8) terlepas dari usia dan berat. Dosis $)8) yang diproduksi oleh $asteur (nstitute of
(ndia, ;oonoor adalah " ml per injeksi.
(ndikasi5 Semua kasus gigitan hewan, terlepas dari keparahan paparan, memerlukan
jumlah suntikan dan dosis per injeksi yang sama. %ategori ((( membutuhkan administrasi
imunoglobulin rabies seperti yang dibahas sebelumnya
Situs inokulasi5 Filayah deltoideus sangat ideal untuk inokulasi vaksin ini. Daerah
gluteal tidak dianjurkan karena lemak hadir di wilayah ini dan memperlambat penyerapan
antigen dan karenanya merusak generasi kekebalan yang optimal.
+fek samping dengan vaksin kultur jaringan5 vaksin kultur jaringan ini secara luas
diterima setidaknya sebagai vaksin rabies yang reaktogenik yang tersedia saat ini. &erbagai
penelitian sekarang menunjukkan bahwa efek samping dapat bersifat umum atau alergi.
8eaksi samping yang umum termasuk lengan sakit, sakit kepala, malaise, mual, demam dan
edema lokal di tempat suntikan. $engobatan simtomatik mungkin diperlukan.
$ergeseran dari satu merek ke merek /;) lain juga tidak dianjurkan, sebagaimana
literatur mendukung bahwa kekebalan yang baik yang terbaik dicapai dengan merek yang
sama.
0en-ella pa1anan yan- #er1a%i se#elah pr!ilaksis pra pa1anan men--unakan T./
1ika seseorang yang divaksinasi terkena rabies setelah profilaksis prapajanan yang
direkomendasikan, pembersihan luka yang baik harus dilakukan dan dua dosis (, )aksin
%ultur 1aringan diberikan pada hari ke 2 dan 7. $engobatan dengan 8(G tidak diperlukan.
$rofilaksis prapajanan mungkin ditawarkan kepada kelompok risiko tinggi seperti
petugas laboratorium yang menangani virus dan bahan yang terinfeksi, dokter dan para
medis yang mengobservasi kasus anjing gila, dokter hewan, pawang binatang dan
penangkap, sipir satwa liar, petugas karantina dan wisatawan dari daerah bebas rabies untuk
daerah endemis rabies. (munisasi prapajanan harus tiga dosis (, penuh /;) diberikan pada
11
hari 2, < dan -= atau 2, -= dan 4> diikuti dengan booster pada satu tahun dan kemudian
booster setiap tiga tahun.
Pen%eka#an kepa%a pasien yan- membu#uhkan Imun-lbulin (abies ke#ika #i%ak a%a
yan- #erse%ia
Dalam keadaan di mana tidak ada imunoglobulin tersedia proritas lebih besar harus
diberikan untuk pembersihan luka yang baik diikuti dengan jadwal vaksin kultur jaringan
dengan dosis ganda pada hari 2 pada - lokasi intramuskuler yang berbeda !2 hari - dosis,
masingmasing di deltoid kiri dan kanan, 7, <, "3 dan -= hari#.
0ana1emen paparan he$an -i-i#an pa%a $ani#a hamil %an ibu menyusui
%ehamilan dan menyusui bukanlah kontraindikasi untuk vaksinasi rabies. $rofilaksis
pasca kejadian terhadap rabies mempunyai prioritas di atas pertimbangan lainnya karena
merupakan prosedur penyelamatan hidup. Selain itu, vaksin rabies tidak memiliki efek
buruk pada janin, ibu, dan jalannya kehamilan. Oleh karena itu pengobatan lengkap pasca
pajanan harus diberikan tergantung pada kategori pajanan.
6. $+0;+G*'*0
!7#
,eskipun hewan yang tidak divaksinasi lebih mungkin menularkan rabies, hewan
yang telah divaksinasi juga dapat melakukannya jika vaksinasi hewan tidak efektif untuk
alasan apapun. 8isiko anjing yang terinfeksi rabies sangat berkurang jika tampak sehat dan
ada dikonfirmasi sejarah vaksinasi dengan minimal dua imunisasi dengan vaksin rabies
ampuh dalam dua tahun terakhir.
2.2 GIGITAN ULA(
!4#
Sejak Gaman kuno, ular telah disembah, ditakuti, atau dibenci di *sia Selatan. %obra
muncul dalam banyak kisah dan mitos dan dianggap suci oleh umat 'indu dan &uddha.
12
Sayangnya, ular tetap menjadi kenyataan yang menyakitkan dalam kehidupan seharihari
jutaan warga desa di wilayah ini.
!>#
Clar berbisa kebanyakan termasuk dalam famili ;olubridae, tetapi pada umumnya
bisa yang dihasilkannya bersifat lemah. ;ontoh ular yang termasuk famili ini adalah ular sapi
!$aocys carinatus#, ular tali !%endrelaphis pictus#, ular tikus atau ular jali !Ptyas korros#, dan
ular serasah !Sibynophis geminatus#. Clar berbisa kuat yang terdapat di (ndonesia biasanya
masuk dalam famili +lapidae, 'ydropiidae, atau )iperidae. +lapidae memiliki taring pendek
dan tegak permanen. &eberapa contoh anggota famili ini adalah ular cabai !Maticora
intestinalis#, ular weling !Bungaruscandidus#, ular sendok !Na&a sumatrana#, dan ular king
kobra !'phiophagus hannah#.)iperidae memiliki taring panjang yang secara normal dapat
dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. *da
dua subfamili pada )iperidae, yaitu )iperinae dan ;rotalinae. ;rotalinae memiliki organ
untuk mendeteksi mangsa berdarah panas !pit organ#, yang terletak di antara lubang hidung
dan mata. &eberapa contoh )iperidae adalah ular bandotan !(ipera russelli#, ular tanah
!Calloselasma rhodostoma#, dan ular bangkai laut !)rimeresurus albolabris#.
*. +$(D+,(OLOG(
!4#
Gigitan ular adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling diabaikan
di masyarakat pedesaan miskin yang tinggal di daerah tropis. %arena salah pelaporan yang
serius, beban sebenarnya dari gigitan ular tidak diketahui. *sia Selatan adalah wilayah dunia
yang terkena paling parah, karena kepadatan penduduk yang tinggi, kegiatan pertanian luas,
banyak spesies ular berbisa, dan kurangnya program fungsional pengendalian gigitan ular.
Gigitan ular adalah cedera pekerjaan yang mempengaruhi petani, pekebun, peternak,
dan nelayan. gaya huni terbuka dan praktek tidur di lantai juga mengekspos orang untuk
tergigit dari ular nokturnal.
(ndia memiliki jumlah tertinggi kematian akibat gigitan ular di dunia dengan 74,222
42,222 orang meninggal per tahun menurut Organisasi %esehatan Dunia !F'O#. Di
$akistan, 32.222 gigitan dilaporkan setiap tahun, yang menghasilkan sampai dengan =.-22
korban jiwa. Di 0epal, lebih dari -2.222 kasus enenoming terjadi setiap tahun, dengan
".222 kematian dicatat. Di Sri Lanka, sekitar 77.222 korban gigitan ular berbisa setiap
tahunnya dilaporkan dari rumah sakit pemerintah. Sebuah survei dilakukan di -" pos dari >4
13
distrik administratif &angladesh memperkirakan kejadian tahunan sebesar 3,7 per "22.222
populasi dan -2: kasus kematian. 0amun, data epidemiologi yang ada tetap terfragmentasi
dan dampak sebenarnya dari gigitan ular sangat mungkin dianggap remeh.
!<#
%eracunan dari gigitan ular adalah masalah seluruh dunia dan mengakibatkan sekitar
72.222 kematian tahunan. Di *merika Serikat, antara 32.222 dan 42.222 orang digigit ular
setiap tahun, dari =.222 sampai "2.222 berasal dari ular berbisa, "4 yang yang fatal.
Di ;osta 8ica, sebuah negara dengan berbagai macam ular berbisa hampir <22 orang digigit
ular setiap tahun, dengan "2 sampai "4 kematian. Bothrops asper menyumbang lebih dari
42: dari gigitan ular dan sebagian besar kematian.
&. $O/+0S( &*'*.*
!4#
/erdapat keyakinan bahwa gigitan ular pasti menghasilkan keracunan. 0amun,
gigitan oleh ular yang tidak berbisa yang umum dan gigitan oleh spesies berbisa tidak selalu
disertai dengan suntikan racun !gigitan kering#. Selain itu, gejala yang berhubungan dengan
panik atau stres kadangkadang meniru gejala enenoming awal, dokter mungkin memiliki
kesulitan dalam menentukan apakah enenoming terjadi atau tidak. %etika enenoming
terjadi, dapat dengan cepat mengancam jiwa. &isa ular adalah campuran kompleks dari
racun dan enGim, yang masingmasing mungkin bertanggung jawab untuk satu atau lebih
tindakan beracun yang berbeda.
!=#
Gigitan ular biasanya dikategorikan menurut tindakan utama dari racun mereka ke
sitotoksik, haemotoksik dan neurotoksik. 0amun, banyak ular menyuntikkan berbagai
senyawa beracun yang dapat menyebabkan lebih dari satu jenis sindrom.
!>#
/idak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. &eberapa spesies ular
tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. 0amun, beberapa ular berbisa dapat
dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa
terancam. &eberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil,
dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.
14
Gambar -. &ekas Gigitan Clar.
!*# Clar tidak berbisa tanpa bekas taring, !&# Clar berbisa dengan bekas taring
)i!a# Bisa& Ge1ala& %an Tan%a Gi-i#an Ular
&erdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa
hem#ksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darahI bisa
neur#ksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otakI dan bisa si##ksik, yaitu
bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan. /idak semua ular berbisa pada waktu menggigit
menginjeksikan bisa pada korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang
diinjeksikan ke tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi
kaku, dan kepala menjadi pening. Gejala dan tandatanda gigitan ular akan bervariasi sesuai
spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan
tandatanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring !*ang marks#, nyeri lokal,
pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi
lokal, dan nekrosis jaringan !terutama akibat gigitan ular dari famili )iperidae#.
!=#
,ulut ular dan gigitannya memiliki sangat sedikit mikroorganisme, dan racun
memiliki sifat antibakteri. %etika infeksi terjadi, organisme yang bertanggung jawab
biasanya Gramnegatif +nterobacteriaceae. Gas gangren dan tetanus belum dijelaskan dalam
penelitian gigitan ular di *frika selatan.
!<#
Dalam penelitian di ;osta 8ica, infeksi bakteri awal adalah hal biasa. ,ulut ular ini
sangat dijajah oleh banyak bakteri, akibatnya jaringan terluka memungkinkan proliferasi
bakteri. *rroyo dkk. menemukan kejadian yang tinggi dari kuman anaerob, termasuk
15
Clostridium spp dan organisme aerobik, seperti ulgaris Proteus+ Morganella morganii+
Proteus mirabilis+ Proidencia spp+ Klebsiella spp+ Pseudomonas spp+ dan Escherichia coli
pada rongga mulut ular berbisa !Bothrops asper+ ,achesis mutasi+ Crotalus durissus# .
&olaJos dan &runker melaporkan konsentrasi bakteri anaerobik dan aerobik 7 E "2-3 ;6C ?
ml dalam racun B- asper dan C- durissus durissus. (nformasi ini berguna untuk memilih
terapi antibakteri yang sesuai.
8acun ular )iperidae terdiri dari protein beracun termasuk myotoEins, antikoagulan,
clothing toxins, nephrotoxins, dan neurotoksin. %ombinasi dari efek racun dapat membuat
keadaan patofisiologi yang kompleks ditandai dengan efek lokal segera dan berbagai
gangguan sistemik yang mungkin terjadi segera atau ditunda.
!=#
Sebagian besar pasien yang mengalami komplikasi berat perlu beberapa bentuk
intervensi medis aktif. %omplikasi yang paling umum dari gigitan ular adalah haemotoxicity
!49:#, biasanya melibatkan trombositopenia yang signifikan !didefinisikan sebagai
trombosit K 42 L "2
9
?l#, administrasi antivenom diperlukan. ,ekanisme trombositopenia
akut tidak sepenuhnya dipahami, tetapi antivenom cepat membalikkan efek dan lebih disukai
untuk penggantian trombosit.
!4#
,asalah yang sering dilupakan adalah mengenai spesies nonenomous atau sedikit
berbisa. ,ereka mewakili sebagian besar ular hidup, dan mungkin disalah artikan sebagai
ular berbisa dan ? atau terlibat dalam gigitan ular di *sia Selatan
;. G+1*L* %L(0(S
*2,
Ter%apa# lima sin%rm s#an%ar klinik3
a# Enenoming Lokal !pembengkakan dll# dengan perdarahan ? gangguan pembekuan
!)iperidae#
b# Enenoming Lokal !dll pembengkakan# dengan gangguan perdarahan ? pembekuan,
shock atau cedera akut ginjal dan nuroparalysis,
c# Enenoming Lokal !pembengkakan dll# dengan kelumpuhan.
d# %elumpuhan dengan enenoming lokal minimal atau tidak ada, dan
e# %elumpuhan dengan urin berwarna coklat tua dan cedera ginjal akut
16
!<#
4lasi!ikasi nilai kera"unan5
Grade 2. /idak adanya tanda atau gejala, administrasi antivenom tidak diperlukanI
Grade ". 8ingan pembengkakan lokal, nyeri, dan eritema, tidak ada manifestasi
sistemikI temuan laboratorium normalI antivenom dosis awal 3 sampai 4 botolI
Grade -. Sedang pembengkakan progresif di sekitar lokasi gigitan dan satu atau
lebih manifestasi sistemikI temuan laboratorium abnormal, seperti penurunan
hematokrit atau trombositI antivenom dosis awal > sampai "2 botolI
Grade 7. $arah manifestasi sistemik Ditandai dan perubahan signifikan dalam
temuan laboratoriumI antivenom dosis awal "" botol atau lebih.
Sebuah gangguan koagulasi diidentifikasi karena kehadiran dari5 hematuria, tes guaiac
tinja positif, perdarahan gusi atau situs tertusuk, kelainan koagulasi, atau ? dan
trombositopenia. "ussell iper dapat menyebabkan gagal ginjal akut dan neurotoksisitas.
%etika ular ;oral menggigit, bisa ini diperkenalkan ke dalam jaringan subkutan dan
disebarluaskan oleh pembuluh limfatik dan darah. Saat mencapai sambungan
neuromuskuler, racun menghasilkan depolari.ing blok sinaptik dengan konsekuensi flaccid
paralysis. Salah satu tandatanda pertama toksisitas adalah ptosis, diikuti oleh
ophthalmoplegia, diplopia, disarthria, dan kelemahan otot.
!4#
Diantara ular +lapidae, gigitan oleh N- na&a dan N- kaouthia dapat menyebabkan
pembengkakan lokal yang signifikan dan kadangkadang nekrosis luas jaringan ekstremitas
yang digigit, sedangkan gigitan oleh kraits atau ular laut biasanya tidak menyebabkan tanda
tanda enenoming lokal dan dapat hampir tanpa rasa sakit. 8acun ;obra terutama berisi
postsynaptic neurotoksin, yang mengikat dan memblok reseptor asetilkolin di sambungan
neuromuskuler, sementara racun %rait mengandung racun presynaptic yang merusak ujung
saraf.
Otot luar mata sangat sensitif terhadap blokade neuromuskuler, yang mengakibatkan
terkulainya kelopak mata atas !ptosis bilateral#, merupakan tanda awal dari kelumpuhan
yang sering diamati. $asien sering tidak dapat menjulurkan lidah mereka di luar gigi seri dan
mungkin hadir dengan kesulitan berbicara atau menelan. %elemahan tungkai, hilangnya
refleks tendon dalam, dan pupil melebar. Setelah mencapai kelumpuhan diafragma dan otot
17
otot interkostal, korban biasanya meninggal karena kegagalan pernafasan jika mereka tidak
berventilasi memadai.
%eracunan oleh kobra, kraits dan di beberapa daerah oleh "ussell iper sering
menyebabkan kelumpuhan progresif yang bersifat menurun. ,encari tanda patah leher, yang
disebabkan oleh kelumpuhan dari otototot fleksor leher, harus menjadi bagian dari penilaian
klinis rutin pasien. Dalam hal ini meskipun pengobatan dengan antivenom, neuroparalysis
berlangsung selama lima hari, tapi tanpa perkembangan menuju kegagalan pernafasan
Gigitan oleh ularular berbisa di daerah ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan
lokal, neuroparalysis, pendarahan sistemik, myotoEicity umum, gagal ginjal akut, atau
kombinasi kompleks dari ini.
D. $+0*0G*0*0 $+8/*,*
!<#
8ekomendasi penanganan pertama untuk gigitan ular termasuk membersihkan
daerah gigitan dengan sabun dan air dan memfiksasi anggota tubuh yang terluka supaya
tidak bergerak. Dianjurkan mengangkut korban ke rumah sakit terdekat untuk administrasi
antivenom sesegera mungkin
!4#
%orban gigitan harus diyakinkan, anggota tubuh yang digigit difiksasi dengan bidai
darurat atau selempang, dan pasien diangkut. &erjalan merupakan kontraindikasi, karena
kontraksi otot memudahkan penyerapan racun.
*5,
Pena#alaksanaan 4era"unan Akiba# Gi-i#an Ular
Langkahlangkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah5
". $ertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum
korban dibawa ke rumah sakit. 'al ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain
yang ada di tempat kejadian. /ujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat
penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum
mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang
membahayakan. %emudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis. ,etode
pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemasI imobilisasi
!membuat tidak bergerak# bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau
18
menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau
kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah
beningI pertimbangkan pressure/immobilisation pada gigitan +lapidaeI hindari gangguan
terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan
pendarahan lokal.
-. %orban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan
senyaman mungkin. 'indari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan
penyerapan bisa.
7. $engobatan gigitan ular
$ada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. ,etode
penggunaan torniket !diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah#, insisi
!pengirisan dengan alat tajam#, pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang
digigit, pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus dihindari karena tidak terbukti
manfaatnya.
3. /erapi yang dianjurkan meliputi5
a. &ersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air steril.
b. Cntuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan
lebar M "2 cm, panjang 34 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang
tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan.
&ungkus rapat dengan perban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan
jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu.
19

Gambar 7. (mobilisasi &agian /ubuh ,enggunakan $erban.
$enggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran darah dan pelepasan
torniket dapat menyebabkan efek sistemik yang lebih berat.
c. $emberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan
nafasI penatalaksanaan fungsi pernafasanI penatalaksanaan sirkulasiI penatalaksanaan
resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan
shock, shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi yang tibatiba
memburuk akibat terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot
rangka, serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal.
d. $emberian suntikan antitetanus, atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka
diberikan satu dosis toksoid tetanus.
e. $emberian suntikan penisilin kristal sebanyak - juta unit secara intramuskular.
f. $emberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat mati?panik.
g. $emberian serum antibisa. %arena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein, maka
sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Di (ndonesia,
antibisa bersifat polivalen, yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular.
20
!9#
Literatur menyimpulkan bahwa imobilisasi tekanan efektif dalam kasus gigitan ular
elapid jika dilakukan dengan benar. 1angkauan tekanan yang dianjurkan H 32 mm'g dan
K<2 mm 'g untuk tungkai atas,H 44 dan K<2 mm 'g di tungkai bawah. Sebuah estimasi
bidang praktis di atas adalah pembalut ketat dan nyaman di mana masih dapat dilalui jari.
$erban tidak boleh diterapkan terlalu ketat untuk menjadi tourniDuet karena hal ini akan
menyebabkan nekrosis jaringan. Oleh banyak penulis, penekanan tidak dianjurkan untuk
gigitan nonelapide. Gigitan di mana ada rasa sakit dan pembengkakan lokal mungkin terkait
dengan racun yang terjebak di situs lokal yang mungkin diperburuk oleh imobilisasi
tekanan.
!4#
$erawatan tradisional popular meliputi mantra, sayatan, upaya untuk menghisap
racun dari situs gigitan, dan penerapan jamu atau batu ular. Langkahlangkah tradisional
sangat kontraindikasi karena mereka tidak efektif dan dalam kebanyakan kasus merugikan.
Sebagai contoh, torniket tidak dapat dengan aman dibiarkan dalam waktu lama tanpa risiko
kerusakan lokal yang parah termasuk iskemia, nekrosis dan gangren.
$ada tahun "9<9, Sutherland dkk. merekomendasikan metode tekananimobilisasi
sebagai metode bantuan alternatif pertama yang efektif. ,enurut penulis, anggota badan
yang digigit harus terikat kuat dengan balutan krep, mulai distal di sekitar jarijari kaki atau
ibu jari dan bergerak ke proksimal. ,eskipun teknik ini telah banyak dipromosikan di
*ustralia, kemanjurannya masih kontroversial. Sebagai contoh, sebuah penelitian terbaru di
*ustralia menunjukkan bahwa perban krep jarang dihasilkan tekanan yang optimal
dibandingkan dengan perban elastici.ed. Dalam sebuah penelitian di (ndia, tekanan
imobilisasi ditemukan menjadi sulit diterapkan dengan benar meskipun sebelumnya
dilakukan pelatihan intens oleh penyedia layanan. Dalam penelitian di *ustralia, pelatihan
itu meningkatkan kemampuan peserta untuk menerapkan perban elastici.ed, dan dalam
sebuah penelitian di $apua 0ugini, peserta yang tinggal di wilayah di mana gigitan ular yang
umum sangat berhasil dalam memperoleh dan mempertahankan kemampuan dengan benar
dalam menerapkan tekananimobilisasi !D. Filliams, komunikasi pribadi#. ,etode ini,
bagaimanapun, kontraindikasi untuk gigitan viper dan kobra karena dapat meningkatkan
kerusakan jaringan lokal dan dapat berkontribusi menunda transportasi korban ke pusat
pengobatan.
21
+. /(0D*%*0 L*01C/*0
!4#
(dentifikasi spesies ular sangat penting untuk manajemen klinis yang optimal,
karena memungkinkan dokter untuk memilih pengobatan yang tepat, mengantisipasi
komplikasi, dan oleh karena itu untuk memperbaiki prognosis.
!=#
*dministrasi

antivenom merupakan hal terpenting dalam memperlakukan gigitan
ular yang mengancam kehidupan atau cedera tungkai yang berat. Dosis yang diberikan
berkaitan dengan jenis gigitan ular dan jumlah racun yang disuntikkan, dan tidak pada berat
badan pasien. (ni berarti bahwa dosis tidak perlu dikurangi pada anak.
!4#
(munoterapi adalah satusatunya pengobatan spesifik untuk keracunan gigitan ular.
*ntivenom dihasilkan oleh fraksinasi plasma yang diperoleh dari hewan yang diimunisasi,
biasanya kuda. ,ereka dapat berupa monovalen atau polivalen, tergantung pada jumlah
spesies !tunggal atau ganda# sesuai dengan venom yang digunakan untuk imunisasi.
,eskipun antivenom monovalen sering dianggap lebih berkhasiat, produksi antivenom
polivalent lebih disukai di banyak negara karena identifikasi spesies ular umumnya tidak
mungkin bagi dokter yang waktu tersebut hadir.
!=#
%eputusan menggunakan antivenom tidak boleh dianggap enteng, dan dokter harus
menimbang risiko dan keuntungan. $emahaman tentang karakteristik dari keduanya, yaitu
racun dan antivenom adalah yang terpenting. &isa ular dapat menyebabkan reversibel
!koagulopati misalnya, seperti trombositopenia# dan irreversibel !pembengkakan parah
misalnya dengan nekrosis dan kematian jaringan# cedera. *ntivenom digunakan secara
berkala dapat mencegah perkembangan cedera dari menjadi parah atau mengancam hidup,
dan dapat menyelamatkan jiwa dalam kasus neurotoksisitas akut. Di sisi lain adalah dampak
negatif dari antivenom tersebut. Dalam semua kasus dimana antivenom yang akan diberikan,
klinisi yang hadir harus memiliki peralatan resusitasi penuh dan obatobatan di tangan untuk
mengelola anafilaksis. .
!4#
+fek samping dapat dikelola secara efisien dan murah oleh, obat
obatan yang banyak tersedia !misalnya antihistaminics, corticoids, adrenalin#
!<#
%eparahan dari keracunan bervariasi dan penilaian klinis keparahan adalah alat
penting dalam menentukan pengobatan yang tepat. %eparahan tergantung pada beberapa
faktor
22
". 1umlah racun yang disuntikkan. Bothrops asper menyuntikkan sejumlah besar
racun dibandingkan dengan spesies lain, sering mengakibatkan kematianI
-. Situs anatomi gigitan. Gigitan ini lebih parah ketika melibatkan kepala atau badan.
7. &erat, tinggi, dan kondisi umum korban. *nakanak biasanya lebih parah terkena
karena berhubungan dengan volumenya yang lebih kecil dibandingkan dengan
dosis racun.
!9#
Dosis yang direkomendasikan untuk keracunan adalah "2 botol !protokol gigitan ular
(ndia dan protokol F'O *sia /enggara#. 1adwal dosis antiular polivalen venin !*S)#
didasarkan pada perkiraan teoritis jumlah racun yang disuntikkan dan dosis *S) yang
diperlukan untuk menetralkan dosis ini. (ndikasi penggunaan adalah untuk haemotoEicitas
yang signifikan, neurotoksisitas dan tandatanda lokal. *drenaline efektif dalam mencegah
reaksi alergi antiular yang disebabkan venin.
!4#
,anajemen dari gigitan ular berbisa tidak terbatas pada administrasi antivenom.
Dalam kasus keracunan neurotoksik, ventilasi buatan dan manajemen jalan nafas sangat
penting untuk menghindari sesak napas pada pasien dengan kelumpuhan pernapasan. %asus
pemulihan sempurna dari kelumpuhan neuromuskuler parah tanpa antivenom telah
dilaporkan setelah ventilasi buatan yang lama
Obatobat antikolinesterase seperti edrophonium dapat mengatasi sebagian blokade
oleh neurotoksin postsynaptic dan telah menunjukkan keberhasilan baik dalam keracunan
gigitan kobra. &eberapa kasus penggunaan antikolinesterase sukses juga dilaporkan dalam
keracunan gigitan %rait di (ndia, tetapi saat ini belum ada pengobatan untuk menghentikan
penghancuran ujung saraf oleh racun %rait presinaptik bila proses degenerasi telah dimulai.
(nfeksi bakteri dapat berkembang di lokasi gigitan, terutama jika luka telah ditoreh
atau dirusak oleh instrumen nonsteril, dan mungkin memerlukan pengobatan antibiotik.
0amun, saat ini tidak ada data pendukung penggunaan sistematis antibiotik. Sebuah dosis
booster tetanus toksoid harus diberikan apabila tidak disapati adanya koagulopati. 0ekrosis
pada anggota tubuh yang digigit mungkin memerlukan operasi dan cangkok kulit, terutama
dalam kasus gigitan ular kobra. 1ika jaringan nekrotik tidak dihapus, infeksi bakteri sekunder
dapat terjadi. %ulit bengkak, pucat dan dingin tegang dengan nyeri yang parah dapat
menunjukkan tekanan intracompartmental meningkat pada anggota badan yang terkena.
23
0amun, fasciotomi jarang dibenarkan. Secara khusus, dapat menjadi bencana bila dilakukan
sebelum koagulasi telah dipulihkan.
!<#
6asciotomi adalah wajib pada semua pasien dengan sindrom kompartemen. &anyak
penulis melaporkan bahwa perlu kehatihatian sebelum melakukan intervensi invasif seperti
fasciotomi, yang dapat mengakibatkan komplikasi lebih lanjut. /eknik Doppler dianjurkan
untuk mengevaluasi aliran darah di daerah yang terkena dampak dan pengukuran tekanan
kompartemen. 1ika tekanan yang lebih dari 72mm'g, operasi harus dilakukan. &ila puls
oksimetri Lokal dibawah "2 mm O
-
dibandingkan dengan bagian lain dari tubuh juga
indikator operasi. %arena tingkat kontaminasi tinggi bakteri pada gigitan ular, fasciotomi
dini dapat menghindari komplikasi lebih lanjut atau bahkan mencegah kehilangan anggota
tubuh. Dalam penelitian retrospektif, fasciotomi awal secara signifikan mempersingkat
rawat inap. Di sisi lain, infeksi sekunder adalah umum pada pasien yang terlambat dilakukan
fasciotomy atau mereka yang tidak melakukan prosedur ini. ,enariknya, tingkat keparahan
dari gigitan ular tidak berkorelasi dengan waktu rawat inap.
.urren#ly prpse% #rea#men# an%
#heir likely beni!i#
Hem#6i"
Likely # be bene!i"ial an%
re"mmen%e% !r #rea#men#
*nti snake venom !optimum dosage
unknown#
*drenaline, 6irst aid and rapid
transport
Likely # be bene!i"ial nly in
"er#ain "n%i#ins
;orticosteroids !anaphylaEis#
*ntibiotics !cellulitis#
Dialysis !renal failure#
&lood?component /ransfusion
!coagulopathy#
Likely # be harm!ul7ine!!e"#i'e
Hem#6i"
Unlikely # be bene!i"ial
*ntihistaminic Drugs
Unkn$n e!!e"#i'eness
8outine
24
(ncisions
Neur#6i"
Likely # be bene!i"ialan%
re"mmen%e% !r #rea#men#
*nti snake venom !optimum dosage
unknown#, 6irst aid and rapid
transport, pressure immobiliGation
Likely # be bene!i"ial nly in
"er#ain"n%i#ins
,echanical ventilation !respiratory
failure#
*ntibiotics !cellulitis#
Likely # be harm!ul7ine!!e"#i'e
(ncisions
Neur#6i"
Unlikely # be bene!i"ial
Cnknown
Unkn$n e!!e"#i'eness
0eostigmine
transfusion therapy
!9#
/abel -. $enanganan +fektif 'emotoksik dan 0eurotoksik
6. $+0;+G*'*0
!4#
&anyak gigitan dapat dihindari dengan mendidik penduduk beresiko. /idur di
ranjang !bukan di lantai# dan di bawah kelambu mengurangi risiko gigitan malam di 0epal.
Sampah, gundukan rayap, dan kayu bakar, yang menarik ular, dapat dihapus dari sekitar
tempat tinggal manusia. Cpaya dapat dilakukan untuk mencegah perkembangbiakan tikus di
wilayah domestik dan peridomestic. *tap jerami, dan lumpur dan dinding jerami disukai
tempat persembunyian ular dan harus sering diperiksa. Gigitan &anyak terjadi ketika orang
berjalan tanpa alas kaki atau hanya memakai sandal tanpa sengaja menginjak ular.
,enggunakan obor ? lampu senter sambil berjalan di jalan setapak di malam hari, dan
mengenakan sepatu bot dan celana panjang selama kegiatan pertanian, secara signifikan
dapat mengurangi kejadian gigitan.
2.+ GIGITAN HE8AN LAIN
25
!"2#
&anyak gigitan dan sengatan yang terselesaikan tanpa diobati atau dikelola dengan
obat dan perawatan diri, dan hanya sedikit disajikan untuk perawat kesehatan profesional
!';$#. 0amun banyak perawatan diri memiliki dasar bukti yang miskin dan beberapa
benarbenar dapat membuat keadaan lebih buruk, sementara langkah pragmatis sederhana
lainnya yang bisa meredakan gejala tidak dipraktekkan secara luas.
*. +$(D+,(OLOG(
!""#
Gigitan dan sengatan serangga mempunyai prevalensi yang sama di seluruh dunia.
Dapat terjadi pada iklim tertentu dan hal ini juga merupakan fenomena musiman, meskipun
tidak menutupkemungkinan kejadian ini dapat terjadi disekitar kita. $revalensinya sama
antara pria dan wanita.&ayi dan anakanak labih rentan terkena gigitan serangga dibanding
orang dewasa. Salah satufaktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit ini yaitu terjadi pada
tempattempat yang banyak serangga, seperti di perkebunan, persawahan, dan lainlain.
&. $O/+0S( &*'*.*
*12,
8espon terhadap sengatan dan gigitan yang berpotensi mengancam kehidupan
Anaphylaxis
(ni adalah reaksi alergi terhadap suatu Gat yang berkontak
dengan tubuh. Sengatan lebah adalah salah satu penyebab paling
umum. *nafilaksis dapat berkembang dalam beberapa detik dan bisa
berakibat fatal.
Gambar 3. *nafilaksis
Gambar 4. &anyak Gigitan
&anyak gigitan
26
Sementara satu sengatan tidak mungkin menyebabkan masalah pada skala besar untuk
orang dewasa sehat, beberapa sengatan yang sekaligus dapat menimbulkan respon berbahaya.
+fek dari racun
&eberapa racun membunuh selsel di sekitar bekas gigitan atau sengatan, menjadi
lambat untuk sembuh, dan meninggalkan bekas yang dalam. Dalam kasus yang jarang
mereka bisa berakibat fatal. 8acun lain mempengaruhi sistem saraf dan memerlukan obat
antiracun atau mereka mungkin berakibat fatal.
..
*1+,
GEJALA 4LINI)
LocaliGed $ain
Swelling
8edness
(tching
0umbness
&urning
/ingling sensation
&reathlessness
Feakness
D. PENANGANAN PE(TA0A
!"2#
$engobatan Segera Sengatan
Segera setelah sengatan, khususnya sengatan lebah, sengat mungkin tertinggal di situ
dan harus disingkirkan. 0aluri alami adalah untuk mencoba untuk memegang sengat, dengan
kuku jari atau pinset, untuk menariknya keluar. 0amun mencengkeram sengat bisa menekan
racun lebih ke dalam kulit dan harus dihindari. ,enggores kulit, dengan alat bermata tajam
atau kuku adalah teknik penyingkiran terbaik.
27
Obat tradisional untuk sengatan serangga, terutama sengatan lebah dan tawon, sangat
beragam dan setidaknya beberapa memiliki alur logika yang dangkal. ,isalnya cuka
dianjurkan untuk sengatan tawon karena racun bersifat basa dan soda bikarbonat telah
digunakan untuk mengobati sengatan lebah karena racun bersifat asam. 0amun racun dari
sengatan tawon dan lebah disuntikkan di bawah kulit dan setelah beberapa menit menyebar
jauh ke dalam jaringan, sehingga cairan yang dioleskan sangat tidak mungkin untuk
menetralisirnya.
Cntuk membantu mencegah infeksi, memandikan daerah ini bermanfaat dan
menerapkan es akan membantu untuk mematikan rasa sakit dan mengurangi pembengkakan.
0aluri untuk menggaruk situs harus dilawan karena hal ini akan meningkat gatal dan
pembengkakan dan meningkatkan kemungkinan infeksi.
1ika ada tandatanda reaksi alergi terhadap sengatan !kesulitan bernapas misalnya atau
gejala sistemik#, maka perhatian medis segera sangat diperlukan
!""#
(mobilisasi penekanan untuk gigitan dan sengatan
,etode imobilisasi tekanan berguna untuk beberapa gigitan dan sengatan, tetapi tidak
semua. (ni sangat ideal untuk ular berbisa *ustralia dan untuk labalaba jaring corong dan
gurita cincin biru. 'al ini juga dapat membantu jika korban mengalami reaksi alergi yang
parah terhadap racun.
,etode imobilisasi tekanan dirancang untuk memperlambat gerakan racun melalui
sistem limfatik. Sistem limfatik adalah jaringan tabung yang mengalirkan cairan !getah
bening# dari jaringan tubuh dan bermuara kembali ke dalam aliran darah.
,embalut luka dengan kuat cenderung memeras pembuluh getah bening di dekatnya, yang
membantu mencegah racun dari meninggalkan situs tusukan. 1ika *nda tidak punya perban
di tangan, penggunaan apa pun yang tersedia, termasuk pakaian, stoking atau handuk.
$erbanlah luka secara tegas namun tidak terlalu ketat hingga dapat menyebabkan mati rasa,
kesemutan atau perubahan warna pada ekstremitas.
(mobilisasi anggota badan adalah cara lain untuk memperlambat penyebaran racun,
kadangkadang hingga selama berjamjam. 'al ini karena sistem limfatik bergantung pada
28
gerakan otot untuk memeras getah bening melalui pembuluh. Gunakam bidai jika perlu.
Secara umum, cobalah untuk tetap tenang dan meyakinkan pasien. Selalu mencari bantuan
medis segera.
1angan menggunakan tourniDuet atau menginsisi luka
Di masa lalu, tourniDuet ketat direkomendasikan sebagai metode terbaik untuk
memotong aliran darah dan mencegah peredaran racun ke seluruh tubuh. (ni tidak lagi
disarankan. 1angan menginsisi luka untuk melepaskan racun atau mencoba mengisap racun
dari luka. 1angan memberikan alkohol pada orang yang terkena.
Penan-anan per#ama un#uk -i-i#an %an sen-a#an makhluk %ara#
". Lebah
'apus sengat dengan menggeser atau menggoreskan kuku jari *nda di atasnya,
daripada menariknya. ;uci daerah tersebut dan terapkan es untuk mengurangi bengkak.
1ika orang tersebut memiliki alergi terhadap gigitan lebah, mereka dapat jatuh ke dalam
keadaan syok anafilaksis yang mengancam jiwa. Satusatunya pengobatan adalah
suntikan adrenalin. ,engimobilisasikan orang tersebut, menerapkan tekanan untuk
gigitan dan mencari bantuan medis segera.
-. Labalaba jaring corong
Segera mencari bantuan medis. $erban luka dengan tegas. Gunakan perban kedua
untuk membungkus lengan atau kaki dan bidai anggota badan yang terkena. *ntivenom
diperlukan.
7. Labalaba punggung merah
;uci daerah yang terkena dengan baik dan menenangkan rasa sakit dengan
icepacks atau air es. 1angan perban daerah tersebut.
29
3. %utu
1ika kutu telah membenamkan ke dalam kulit, pegang belakang kepalanya
dengan pinset halus, sedekat mungkin dengan kulit. /arik perlahan langsung keluar
dengan tekanan yang mantap, pastikan anda menarik seluruh tubuh. Setelah
penyingkiran kutu, mencuci situs dengan air sabun yang hangat lalu antiseptik ringan.
,enutup situs dengan perban selama -3 jam. Simpan kutu yang sudah disingkirkan
untuk tujuan identifikasi jika kondisi orang itu semakin memburuk. 1angan gunakan
spirtus, alkohol atau hal lain untuk membunuh kutu sebelum mengeluarkannya karena
dapat menyebabkan kutu untuk menyuntikkan racun lebih lanjut. Dalam kasus kutu
pelumpuh *ustralia, dibutuhkan antivenom dan mungkin juga suntikan anti tetanus.
,enyingkirkan %utu
$engetahuan bahwa kutu dapat menularkan penyakit Lyme sekarang tersebar
luas, dan dengan adanya anggapan yang kurang berdasar yaitu serangga menggali ke
dalam kulit, menyebabkan beberapa upaya ekstrem untuk mengambil kutu tersebut.
,etode tradisional digunakan untuk mendorong kutu untuk NmundurN dengan
sendirinya !misalnya mentega, petroleum jelli, alkohol, atau memegang api di
dekatnya# tidak efektif, sehingga penghapusan fisik diperlukan.
%utu harus ditarik dengan pinset halus dengan mencengkeram erat serangga
pada kulit dan menariknya lurus ke atas. Gerakan memutar harus dihindari karena ini
meningkatkan kemungkinan bahwa mulutnya akan tertinggal di kulit. Orang yang
melakukan penarikan kutu harus melindungi kulit mereka dari cairan kutu yang dapat
dilepaskan dalam proses. Setelah menyingkirkan kutu, tempat gigitan kutu harus
dibersihkan dan diobati dengan antiseptik.
Orang dengan gigitan kutu tidak perlu diuji secara rutin untuk penyakit Lyme,
namun jika terdapat demam atau ruam, orang tersebut disarankan untuk mendapatkan
nasihat medis.
4. +uropean wasps
&ersihkan daerah yang terkena dengan sabun dan air hangat. Gunakan kantong
es untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. Gunakan obat penghilang rasa
30
sakit dan krim. Faspada untuk tandatanda anafilaksis, yang merupakan reaksi alergi
jenis parah dan mengancam nyawa. $embengkakan yang berkepanjangan di lokasi
sengatan dapat diredakan dengan antihistamin.
Per#ln-an per#ama 9 -i-i#an %an sen-a#an %ari makhluk lau#
". Gurita cincin biru
Gigitan dapat menyebabkan kelumpuhan, segera cari bantuan medis. *nda
mungkin perlu untuk memulai ;$8 !resusitasi kardiopulmoner#. &ahkan jika usaha
*nda tampaknya siasia, lanjutkan ;$8 sampai bantuan medis tiba.
-. &oE jellyfish
Segera mencari bantuan medis. 'entikan sengatan tentakel dengan
menuangkan cuka diatasnya. (mmobilisasi anggota tubuh dan perban tegas. *nda
mungkin perlu untuk memulai ;$8 !resusitasi kardiopulmoner#. *ntivenom tersedia.
7. Cburubur
;uci tentakel dengan air. Gunakan icepacks atau krim anestesi untuk
mengurangi rasa sakit.
3. Stonefish
Segera mencari bantuan medis. ,andikan daerah yang tersengat dalam air
hangat. *ntivenom tersedia. Suntikan tetanus mungkin dibutuhkan.
!"3#
1ika orang tersebut memang memiliki gejala alergi parah !anafilaksis#5
". $anggil 9""
;arilah bantuan darurat jika orang tersebut mengalami gejalagejala atau
riwayat reaksi alergi parah !anafilaksis#, bahkan jika tidak ada gejala5
%esulitan bernapas atau mengi
31
8asa tercekik di tenggorokan atau perasaan bahwa saluran udara tertutup
Suara serak atau kesulitan berbicara
,ual, sakit perut, atau muntah
/akikardia
%ulit yang gatal, membengkak, atau merah
%ecemasan atau pusing
'ilangnya kesadaran
-. (nject +pinefrin Segera
1ika orang tersebut memiliki direncanakan untuk tindakan anafilaksis dari
dokter untuk menyuntikkan epinefrin dan tindakan darurat lainnya, ikutilah intruksi
tersebut. 1ika tidak, jika orang tersebut membawa sebuah obat epinefrin atau tersedia
epinefin5
Suntikkan epinefrin jika orang tersebut tidak mampu melakukannya sendiri
1ika orang tersebut memiliki sejarah anafilaksis, jangan menunggu tandatanda
reaksi parah untuk menyuntikkan epinefrin.
,embaca dan mematuhi petunjuk pasien dengan hatihati.
Suntikkan epinefrin ke dalam otot luar paha. 'indari suntik ke pembuluh darah
atau otot pantat.
1angan menyuntikkan obat ke tangan atau kaki, yang dapat menyebabkan
kerusakan jaringan. 1ika ini terjadi, beritahukan staf gawat darurat.
Orang tersebut mungkin membutuhkan lebih dari satu injeksi jika tidak ada
perbaikan setelah yang pertama. Cntuk orang dewasa, suntikkan lagi setelah "2
sampai -2 menit. Cntuk anak, suntikkan lagi setelah 4 sampai 72 menit.
7. Lakukan 81$ jika terjadi apneu
32
3. $astikan ada orang yang menemani korban, bila sewaktuwaktu terjadi reaksi
anafilaksis
E. TINDA4AN LANJUTAN
!""#
1ika anda bisa dan jika itu aman untuk melakukannya5 menangkap binatang atau
serangga untuk tujuan identifikasi, dalam hal antivenom diperlukan. 0amun, penting untuk
tidak membuang waktu melakukan hal ini jika tidak perlu.
*1:,
Tin%akan lan1u#an Pen-ba#an Gi-i#an %an )en-a#an
8eaksi Lokal %ecil
0yeri dan pembengkakan lokal yang terbaik diobati dengan kompres dingin dan, jika
diperlukan, analgetik oral !ibuprofen atau parasetamol#. Gatal lokal dapat intens dan bisa
diobati dengan kortikosteroid topikal atau cromatiton potensi rendah !hidrokortison ":#.
Dalam beberapa kasus gatal mungkin cukup parah untuk mengganggu tidur dan dalam kasus
seperti antihistamin sedatif oral dapat membantu untuk malam hari.
$engobatan dengan antihistamin topikal umumnya tidak dianjurkan karena dapat
menyebabkan sensitisasi lokal dan mereka memiliki khasiat terbatas. ;alamine lotion yang
sering digunakan untuk kondisi kulit gatal tetapi tidak efektif dalam sengatan dan lotion
kering pada kulit itu sendiri dapat menyebabkan gatalgatal meningkat pada beberapa orang.
8eaksi Lokal &esar
%adangkadang reaksi lokal terhadap gigitan dan sengatan bisa menyebabkan sakit
parah dan pembengkakan yang meluas di luar lingkungan lesi sekitarnya. %adangkadang,
reaksi akhir dapat terjadi setelah beberapa jam dengan ruam kulit !urtikaria# dan ? atau reaksi
sakit seperti serum dengan pembengkakan dan nyeri sendi.
Dalam kebanyakan kasus reaksi tersebut dapat diobati gejalanya dengan5
*nalgesia sederhana untuk rasa sakit !parasetamol atau ibuprofen#
Sebuah antihistamin oral nonsedatif untuk membantu gatal di siang hari
33
Sebuah antihistamin sedatif pada malam hari jika gatal mengganggu tidur
8eaksi lokal yang parah mungkin memerlukan perhatian medis, terutama jika
pembengkakan lokal berat atau terdapat gejala sistemik yang menonjol dan dalam kasus di
mana gejala progresif dari lokal ke yang lebih parah. Setiap terdapat kesulitan bernapas atau
hipotensi memerlukan perhatian medis yang mendesak untuk mencegah anafilaksis.
8ujukan tidak diperlukan bila reaksi ringan dan lokal. 0amun, jika gigitan serangga
atau sengatan telah menyebabkan reaksi lokal yang parah atau gejala umum, maka rujukan ke
klinik alergi harus dipertimbangkan. &eberapa kelompok alergi merekomendasikan rujukan
ke klinik alergi jika ada reaksi kulit lokal yang besar, dengan kemerahan dan pembengkakan
lebih dari "2 cm. 0amun kebijakan rujukan lokal mungkin berbeda tergantung pada
ketersediaan sumber daya.
Pemberian an#ibi#ik
$eranan antibiotik sebagai profilaksis pada gigitan hewan masih kontroversi, namun
pendapat ahli menyarankan agar pemberian antibiotik hanya dilakukan pada pasien dengan
luka resiko tinggi saja. (ndikasi yang disarankan untuk pemberian antibiotik dapat dilihat
pada tabel -. %ombinasi amoEicillin dan clavulanic acid merupakan obat pilihan utama oleh
karena efektif melawan $. multicoda, Streptococcus, Staphylococcus, dan bakteri anaerob.
;ephalosporin spektrum luas atau kombinasi trimethorprim dan sulfamethoEaGole ditambah
clindamycin merupakan rekomendasi obat alternatif untuk pasien yang alergi terhadap
penicillin.
/abel 7. (ndikasi $emberian *ntibiotik
". Gigitan pada kaki dan tangan
-. Gigitan yang menembus dermis
7. %eterlibatan otot, tendon, atau tulang dan penetrasi pada rongga sendi
3. %ecurigaan adanya benda asing yang masih tertinggal
4. Luka tusukan yang dalam dan gigitan dengan crush injury atau edema
>. /anda infeksi dalam -3 jam
<. $asien dengan resiko infeksi tinggi seperti pasien immunocompromised,
dan resiko tinggi terhadap endocarditis
34
;. PEN.EGAHAN
!""#
*da berbagai serangga dan hewan yang dapat mentransfer penyakit dengan berbagai
tingkat kontak, sehingga sedapat mungkin, hindari menangani binatang yang mungkin
membawa penyakit, dan melindungi dari sengatan serangga dengan penolak serangga dan
pakaian yang sesuai. 1ika *nda digigit atau disengat serangga atau hewan, terapkan
pertolongan pertama dan kemudian mencari pengobatan medis sesegera mungkin.
!-#
Dengan akal sehat, anda dapat menurunkan risiko digigit binatang5
'indari kontak dan interaksi dengan hewan yang tidak dikenal. &ahkan hewan
yang muncul ramah bisa menggigit jika diprovokasi.
1angan makan atau mencoba untuk menangkap atau bermain dengan hewan liar
seperti tupai, musang, atau tikus.
1angan mengganggu binatang ketika sedang makan atau merawat anaknya.
'atihati ketika OagresifO bermain dengan binatang. &ahkan anjing keluarga bisa
menggigit pemiliknya karena kecelakaan saat bermain.
1angan menempelkan jari *nda ke dalam kandang untuk hewan, misalnya di toko
hewan peliharaan, kebun binatang, atau pameran anjing.
BAB III
4E)I0PULAN
35
Gigitan binatang dapat terjadi hampir pada setiap individu, dan akibatnya dapat
bermanifestasi ringan sampai dengan mematikan. /erdapat caracara tradisional ataupun
caracara yang dipercaya dapat mengatasi gigitan binatang, namun maah menyebabkan
bertambah parahnya kondisi luka dan individu, sehingga cara tersebut sebaiknya tidak
dilakukan. $ada prinsipnya terdapat tiga hal yang sebaiknya dilakukan5 $encucian luka,
penanganan dengan medikasi !serum, imunoglobulin, vaksin, antibiotik, simptomatik# dan
nonmedikasi, serta mencari pertolongan medis.
$roritas utama yang harus dilakukan pada hampir seluruh kasus gigitan binatang yaitu
pencucian luka dengan air mengalir dan sabun, kemudian dilanjutkan dengan pemberian
antiseptik. $enanganan lanjutan dapat disesuaikan berdasar etiologi dan kondisi korban.
%asus gigitan binatang dapat dihindarkan apabila masyarakat, khususnya mereka yang
memiliki risiko tinggi menjadi korban, mematuhi anjurananjuran yang sudah ada.
D*6/*8 $CS/*%*
36
". 'and P *rm ;onditions. *merican Socciety for Surgery of /he 'and. Diunduh dari5
http5??www.assh.org?$C&L(;?'*0D;O0D(/(O0S?$ages?*nimal&ites.aspE. Diakses5
72 *pril -2"-.
-. Garth *$. *nimal &ites in +mergency ,edicine. Diunduh dari5
http5??emedicine.medscape.com?article?<>==<4overview. Diakses5 72 *pril -2"-.
7. 0ational Guidelines for ,anagement of *nimal &ites. Diunduh dari5
http5??rabies.org.in?rabiesjournal?rabies2<?guidelines.htm. Diakses5 72 *pril -2"-.
3. /icoalu *O1. 8abies. Diunduh dari5 http5??www.scribd.com?doc?=9=7<7=7?8eferat
8abies. Diakses5 72 *pril -2"-.
4. *lirol +, Sharma S%, &awaskar 'S, %uch C, ;happuis 6. Snake &ite in South *sia5 *
8eview. Diunduh dari5 http5??www.plosntds.org?article?info:7*doi
:-6"2."7<":-6journal.pntd.2222>27Qs<. Diakses5 72 *pril -2"-.
>. Sentra (nformasi %eracunan 0asional &adan $O,. $enatalaksanaan %eracunan akibat
Gigitan Clar &erbisa. Diunduh dari5
http5??www.pom.go.id?public?siker?desc?produk?8acunClar&erbisa.pdf. Diakses5 72 *pril
-2"-.
<. *)(L**GR+8O ,L, )*L)+8D+ %, GC/(S88+T 1, $*8US ,,, 6*(0G+T(;'/
(. )+0O,OCS S0*%+&(/+S (0 ;'(LD8+0 *0D *DOL+S;+0/S5 * "-.+*8
8+/8OS$+;/()+ 8+)(+F. 1. )enom. *nim. /oEins vol.< no." &otucatu -22".
Diunduh dari5 http5??www.scielo.br?scielo.phpVscriptWsciXartteEtPpidWS2"23
<972-22"222"2222>. Diakses5 72 *pril -2"-.
8. Food D, Febb ;, De,eyer 1. Severe snakebites in northern %waTulu0atal5 treatment
modalities and outcomes. S*,1, S. *fr. med. j. vol.99 no."" ;ape /own 0ov. -229.
Diunduh dari5 http5??www.scielo.org.Ga?scielo.phpVpidWS2-4>
94<3-22922""222-3PscriptWsciXartteEt. Diakses5 72 *pril -2"-.
9. /oEicology Special interest group Department of )ellore ,edicine ;hristian ,edical
;ollege. (nterventions for snake bites 5 *n overview of current research evidence from
South *sia. Diunduh dari5 http5??www.cochranesacn.org?toEicology?files?Summary
:-2of:-2evidence:-2Snake:-2envenomation.pdf. Diakses5 72 *pril -2"-.
37
"2. %ennedy 1. Self ;are of (nsect &ites and Stings. Selfcare of (nsect &ites and Stings.
Self;are -2""I-!3#5"""""3. Diunduh dari5
http5??www.selfcarejournal.com?view.article.phpVidW"2244. Diakses5 72 *pril -2"-.
"". &ites and stings first aid. Diunduh dari5
http5??www.betterhealth.vic.gov.au?bhcv-?bhcarticles.nsf?pages?&itesXandXstingsXfirstXai
d. Diakses5 72 *pril -2"-.
"-. (nsect &ites and Stings. Diunduh dari5 http5??www.firstaid.ph?everydayfirstaid?insect
bitesandstings.html. Diakses5 72 *pril -2"-.
"7. (nsect &ites and Stings 6irst *id and +mergency /reatment Guide. Diunduh dari5
http5??www.medindia.net?patients?6irstaidX(nsectbites.htm. Diakses5 72 *pril -2"-.
"3. 6irst *id P +mergencies. Diunduh dari5 http5??firstaid.webmd.com?allergyinsectsting
treatment. Diakses5 72 *pril -2"-.
15. &laylock 8S. /he identification and syndromic management of snakebite in South *frica.
S* 6am $ract -224I3<!9#5 3=47. Diunduh dari5
http5??www.safampract.co.Ga?indeE.php?safpj?article?download?7"2?7"2. Diakses5 72 *pril
-2"-.
">. SC&D(/ $+0G+0D*L(*0 TOO0OS(S %+,+0/+8(*0 %+S+'*/*0 8(. 6LOF
;'*8/ $+0*/*L*%S*0**0 %*SCS G(G(/*0 '+F*0
/+8S*0G%*?8*&(+S. Diunduh dari5
http5??www.pppl.depkes.go.id?Xasset?Xdownload?6lowX;hartX8abies.pdf. Diakses5 72
*pril -2"-.
"<. D+$*8/+,+0 %+S+'*/*0 8.(. D(8+%/O8*/ 1+0D+8*L $$, P $L .
$+/C01C% $+8+0;*0**0 D*0 $+0*/*L*%S*0**0 %*SCS G(G(/*0
'+F*0 /+8S*0G%* ? 8*&(+S D( (0DO0+S(*. Diunduh dari5
http5??www.depkes.go.id?downloads?$etunjuk:-28abies.pdf. Diakses5 72 *pril -2"-.
38