Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN KASUS

EPIDURAL HEMATOM













Oleh:
Dini Hariyati Maulida Syakur
H1A 008 022



Pembimbing:
dr. Bambang Priyanto, Sp.BS



DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN / SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2013
1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. L N S
Usia : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mantang
Status : Menikah
RM : 500604
Tanggal MRS : 26 Desember 2012
Tanggal pemeriksaan : 26 Desember 2012

B. PRIMARY SURVEY
Airway dengan kontrol servikal (C-spine control) :
Look : Paten, jejas pada daerah servikal (-), terpasang orofaringeal tube dan
sungkup masker dengan O
2
5 lpm dan nasogastrik tube.

Listen : Suara ngorok (+)
Feel : Hembusan udara napas dari hidung dan mulut (+)
Tindakan yang dilakukan : bebaskan jalan napas, Jaw thrust, suction mulut dan
pemasangan orofaringeal tube, pemasangan collar brace.
Breathing : Pergerakan dinding dada simetris, RR: 24 x/menit, teratur, retraksi
(-), tipe pernapasan torako-abdominal.
Circulation : Nadi radialis teraba, kuat angkat, teratur, N: 108 x/menit, TD:
110/70 mmHg.
Tindakan yang dilakukan: resusitasi cairan intravena dengan menggunakan
larutan elektrolit isotonik hangat misalnya Ringer laktat atau normal saline 1,5
ml/KgBB/jam yaitu 1,5 ml x 75 Kg = 112,5 ml/jam.
Dissability : GCS E1VxM4, refleks pupil langsung +/+, pupil anisokor,
berukuran 2 mm/3 mm. Refleks fisiologis (+/+), Refleks patologis
(-/-).
Exposure : tampak v. appertum di regio frontal sinistra sepanjang 2 cm
(telah terjahit), V. exoriatum multipel di regio frontal, tampak
2

hematom pada palpebra superior dan inferior sinistra. Tampak v.
exoriatum pada regio ekstremitas superior dan dorsum pedis.

C. SECONDARY SURVEY
1. Anamnesis (Heteroanamnesis)
a. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dalam kondisi kesadaran menurun sejak 1,5 jam sebelum masuk
rumah sakit. Pasien terjatuh dari sepeda motor karena tidak bisa menghindari
lubang, sekitar 6,5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien berobat ke
puskesmas terdekat dalam kondisi sadar dan diperbolehkan pulang. Keluhan
nyeri kepala, disertai muntah dan kejang sejak 3,5 jam sebelum masuk rumah
sakit. Muntah terjadi sebanyak 2 kali, muntahan yang keluar berisi makanan
dan tidak bercampur darah.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Cedera kepala sebelumnya (-), operasi otak sebelumnya (-), riwayat epilepsi (-
), riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-), riwayat kencing manis (-), riwayat
sakit jantung (-).
d. Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), sakit jantung (-),
perdarahan yang sulit sembuh (-), epilepsi (-).
3

2. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Koma
GCS : E
1
V
x
M
4

Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 108 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi napas : 24 x/menit, teratur, tipe pernapasan torako-abdominal
Temperatur axila : 37,9
o
C
Berat badan : 75 Kg
Produksi Urin : 25 cc/jam

Pemeriksaan Fisik Umum
a. Kepala
Kepala : cephalhematom (-), tampak v. appertum di regio frontal sinistra
sepanjang 2 cm (telah terjahit), v. Exoriatum multipel di regio
frontal.
Mata : tampak hematom pada palpebra superior dan inferior sinistra,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung
+/+, pupil anisokor dengan diameter 2mm/3mm, bentuk bulat.
Hidung : deformitas (-), rhinorrhea -/-
Telinga : otorrhea -/-, battle sign (-)
b. Leher
Jejas (-), deformitas tulang belakang leher (-), depresi tulang spinosum (-).
c. Thoraks
Inspeksi : bentuk dan ukuran thorax normal, pergerakan dinding dada
kanan dan kiri simetris, iktus kordis tidak tampak, jejas (-)
Palpasi : pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-
), krepitasi (-), iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula
sinistra
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : cor S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
pulmo suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

4

d. Abdomen
Inspeksi : distensi (-), jejas (-), pergerakan aktif (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Supel (+), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
e. Ekstremitas atas
Kanan : jejas (+), hematome (-), deformitas (-),pergerakan kurang aktif (+),
edema (-), akral hangat (+)
Kiri : jejas (+), hematome (-), deformitas (-), pergerakan aktif (+), edema
(-), akral hangat (+)
f. Ekstremitas bawah :
Kanan : jejas (-), hematome (-), deformitas (-), pergerakan kurang aktif (-),
edema (-), akral hangat (+).
Kiri : jejas (+) pada daerah dorsum pedis, hematome (-), deformitas (-),
pergerakan aktif (+), edema (-), akral hangat (+).

II. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E
1
V
x
(mayo)M
4

Kesadaran : Koma
a. Pemeriksaan Saraf kranialis
Nervus kranialis I : Sulit dievaluasi
Nervus kranialis II : Sulit dievaluasi
Nervus kranialis III, IV, VI : Posisi bola mata tepat ditengah, refleks
cahaya langsung +/+, pupil anisokor dengan
diameter 2mm/3 mm, bentuk bulat.
Nervus kranialis V : Refleks kornea (+)
Nervus kranialis VII : Tidak dapat dievaluasi
Nervus kranialis VIII : Sulit dievaluasi
Nervus kranialis IX : Sulit dievaluasi
Nervus kranialis X : Sulit dievaluasi
Nervus kranialis XI : Tidak dapat dievaluasi
Nervus kranialis XII : Tidak dapat dievaluasi
b. Rangsangan meningeal
Kaku Kuduk : Tidak dapat dievaluasi
5

Kernig sign : Tidak dapat dievaluasi
Brudzinski I : Tidak dapat dievaluasi
c. Motorik
Motorik Superior Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Pergerakan Kurang
aktif
Aktif Kurang
aktif
Aktif
Kekuatan sde sde sde Sde
Tonus Otot dbn dbn dbn dbn
Bentuk otot dbn dbn dbn dbn

d. Pemeriksaan refleks fisiologis
Refleks patella : +/+
Refleks biseps : +/+
Refleks triseps : +/+
Refleks tendon achilles : +/+
e. Pemeriksaan Refleks patologis
Refleks hoffman : -/-
Refleks trommer : -/-
Refleks wartenberg : -/-
Refleks mayer : -/-
Refleks babinski : -/-
Refleks chaddock : -/-
Refleks gordon : -/-
Refleks oppenheim : -/-
Refleks gonda : -/-
Refleks schaefer : -/-

D. RESUME
Pasien, laki-laki, usia 24 tahun datang ke UGD RSUP-NTB dengan keluhan
penurunan kesadaran sejak 1,5 jam sebelum masuk rumah sakit setelah terjatuh dari
sepeda motor karena tidak bisa menghindari lubang jalan yang berada didepannya 6,5
jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala (+), muntah (+) sebanyak 2 kali
6

disertai dengan kejang (+) dan penurunan kesadaran. Riwayat keluar darah dari
telinga dan hidung disangkal.
Pemeriksaan fisik: keadaan umum lemah, kesadaran koma, GCS E
1
V
x
M
4
, tekanan
darah 110/70 mmHg, Nadi 108 x/menit, teratur, kurang kuat angkat, frekuensi napas
24 x/menit, teratur, tipe pernapasan torako-abdominal, suhu 37,9
o
C, urine output 25
cc/jam. Didapatkan adanya hematom pada palpebra superior dan inferior sinistra,
refleks cahaya langsung +/+, pupil anisokor, dengan diameter 2 mm/3 mm, bentuk
bulat, rhinorrhea (-), otorrhea (-). Pemeriksaan saraf kranialis lain sulit dievaluasi.
Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, hemiparese dekstra.
Problem list:
Trauma
Penurunan kesadaran
Kejang
Muntah
Takikardi (nadi: 108 x/menit)
Subfebris (T: 37,9
o
C)
Urine output 25 cc/jam
Pupil anisokor
Hemiparese dextra

E. DIAGNOSIS KERJA
1. Cedera Otak Berat (GCS: E
1
V
x
M
4
)
2. Peningkatan tekanan intrakranial
Kesadaran menurun
Kejang (+)
Muntah (+)
Nyeri kepala (+)
Pupil anisokor
Hemiparese dextra (+)
3. Takikardi, subfebris, urine output 25 cc/jam (dapat disebabkan karena dehidrasi)



7

F. DIAGNOSIS BANDING
Peningkatan tekanan intrakranial e.c: DD: - Epidural hematome
- Subdural hematome
- Subarachnoid hemorrhage
- Edema cerebri
G. PLANNING
1. Diagnostik
- Rontgen: skull AP/lateral, thoraks, servikal
- CT-scan kepala
- Pemeriksaan darah lengkap, GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, HbsAg
2. Terapi
- O
2
mask 8 lpm
- Atasi dehidrasi: pemberian resusitasi cairan intravena dengan menggunakan
larutan elektrolit isotonik hangat misalnya Ringer laktat atau normal salin,
dosis rehidrasi tergantung dari derajat dehidrasinya, pasien termasuk
mengalami dehidrasi berat yang ditandai dengan adanya gangguan
hemodinamik (berupa takikardi, oligouri) sehingga perkiraan defisit cairan
adalah 10% BB (10% x 75 Kg = 7,5 L = 7500 ml)
Cara pemberian:
a. 50% dari 7,5 L (3750 ml) diberikan dalam 8 jam pertama dan 50% sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya, atau
b. Agar gangguan hemodinamik cepat teratasi, maka 1 jam pertama
diberikan RL 20cc/KgBB (20cc x 75 Kg = 1500 cc) dan dimonitoring.
Bila kondisi pasien telah stabil, diberikan larutan elektrolit isotonik (RL atau
normal salin dengan dosis rumatan: 1,5 ml/KgBB/jam (1,5 ml x 75 Kg = 112,5
ml/jam)
- Menurunkan tekanan intrakranial: inf. Manitol 20%: dosis awal 0,2 1
gr/KgBB; dosis pemeliharaan 0,25-0,5 gr/KgBB setiap 4-6 jam, dosis awal
yang diberikan adalah 37,5-75 gr = 187,5 375 cc
- Antibiotik: ceftriaxone (dosis 50 mg 100 mg/kgBB/hari dibagi menjadi 1-2
dosis, sediaan 1 gr/vial). Pada pasien ini, berat badan 75 kg, maka diberikan
ceftriaxone dengan dosis 3750-7500 mg dibagi 1-2 dosis, maka dapat
diberikan 2 g/12 jam.
- Analgetik: ketorolac 3% (1 mg/KgBB/6 jam, sediaan 30 mg/ml)
8

- Neuroprotektor: piracetam 3 gr (dosis 1,2 4,8 g/hari terbagi dalam 2 atau 3
dosis, sediaan 200 mg/ml)
- Apabila timbul kejang, dapat diberikan fenitoin 10-15 mg/kgBB (yang
diberikan secara intravena dengan pemberian tidak lebih cepat dari 50
mg/menit), maintenance 5-10 mg/kgBB/hari.
3. Monitoring
- Keluhan
- Vital sign
- Status neurologis
4. Edukasi
- Diagnosis
Pasien tersebut mengalami trauma pada kepala setelah terjatuh dari sepeda
motor karena menghindari lubang yang ada didepannya, hal ini menyebabkan
terjadinya kerusakan atau patahnya tulang tengkorak. Kerusakan atau patahnya
tulang tengkorak dan benturan akibat trauma tersebut dapat menyebabkan
robek atau pecahnya pembuluh darah pada bagian kepala yang terkena trauma,
hal tersebut dapat menyebabkan terkumpulnya darah diantara tulang tengkorak
dan lapisan luar pembungkus otak.
- Terapi:
Setelah dipastikan benar terjadi perdarahan pada otak dengan pemeriksaan
radiologi, maka akan dilakukan terapi. Tindakan yang akan dilakukan yaitu
tindakan berupa pemberian obat-obatan atau tindakan operasi, tergantung dari
luasnya perdarahan yang terjadi. Tindakan terapi medikamentosa dengan
pemberian obat-obatan akan dilakukan bila perdarahan yang terjadi berukuran
kecil ( 1 cm) yaitu pasien akan diberikan terapi obat-obatan dan diobservasi.
Namun jika perdarahan yang kecil tersebut berkembang menjadi lebih besar,
maka harus dilakukan tindakan operasi. Tindakan operasi juga harus
dilakukan jika terjadi perdarahan yang luas (> 1 cm) dan terdapat kelainan
neurologis. Tujuan dari operasi yaitu untuk menghilangkan bekuan darah
sehingga dapat menurunkan tekanan didalam kepala dan mencegah
terkumpulnya darah kembali di ruang antara tulang tengkorak dan lapisan luar
pembungkus otak (ruang epidural). Langkah-langkah operasi yang akan
dilakukan yaitu, kepala akan dilubangi dengan menggunakan alat khusus,
kemudian dilakukan pembersihan darah yang terkumpul diruang antara tulang
9

tengkorak dan lapisan luar pembungkus otak, kemudian akan dipasang drain
untuk mengalirkan sisa darah yang masih terkumpul ruang anatara tulang
tengkorak dan lapisan pembungkus otak (ruang epidural) agar tidak terjadi
reakumulasi darah dianatara tulang tengkorak dan lapisan pembungkus otak
(ruang epidural). Perlu dilakukan pemantauan jumlah darah yang ada pada
drain tersebut.
- Prognosis
Bila terkumpulnya darah diantara tulang tengkorak dan lapisan pembungkus
otak tidak disertai cedera otak lainnya, pengobatan dini biasanya dapat
menyembuhkan penderita dengan sedikit atau tanpa kelainan saraf (defisit
neurologis)

H. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

I. Hasil Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 September 2012
Hb : 15,7 g/dl
HCT : 46,0 %
RBC : 5,17 x 10
6
/l
WBC : 20,12 x 10
3
/ l
PLT : 278 x 10
3/
l
BT : 300
CT : 600
GDS : 180 mgl/dl

Kreatinin : 0,6 mgl/dl
Ureum : 19 mgl/dl
SGOT : 28 mgl/dl
SGPT : 31 mgl/dl
Na
+
: 133 mmol/L
Ka
+
: 3,7 mmol/L
Cl
-
: 108 mmol/L



10

J. Hasil CT-scan kepala



Gambar 1. CT Scan kepala yang di tunjuk dengan anak panah warna merah
menunjukan gambaran Epidural hematom berupa gambaran hiperdens homogen
berbentuk bikonveks diantara tabula interna dan duramater.
11

TINJAUAN PUSTAKA

A. Cedera Otak
1. Definisi
Pasien yang mengalami cedera otak adalah seseorang yang mengalami trauma yang
mengakibatkan gangguan fisiologis pada fungsi otak, yang setidaknya menimbulkan
satu dari manifestasi berikut (Key et.al, 1993):
1. Periode kehilangan kesadaran
2. Hilangnya memori tentang kejadian segara sebelum atau setelah kecelakaan
3. Setiap perubahan pada status mental pada saat kecelakaan (misalnya merasa
termangu, disorientasi atau bingung) dan
4. Defisit neurologis fokal

2. Mekanisme dan patofisiologi
Cedera otak dapat terjadi akibat benturan langsung atau tidak langsung pada
kepala. Benturan dapat dibedakan dari macam kekuatannya, yakni kompresi,
akselerasi dan deselerasi (perlambatan). Sulit dipastikan kekuatan mana yang paling
berperan. Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa
fraktur tulang tengkorak. Cedera difus dapat menyebabkan gangguan fungsional saja,
yakni gegar otak atau cedera struktural yang difus (Sjamsuhidajat, 2005).
Terdapat beberapa bentuk fraktur tulang kepala, yaitu linear, stelata, komunitif,
dan impresi, sedangkan jenis fraktur terbagi menjadi fraktur terbuka dan tertutup
Fraktur linear merupakan yang terbanyak dari semua fraktur tulang kepala, yaitu
sekitar 80% dan umumnya tidak memerlukan tindakan khusus. Akan tetapi, bila ada
fraktur, kewaspadaan perlu ditingkatkan karena bila trauma cukup kuat, mungkin
terdapat cedera otak primer atau hematom epidural (Sjamsuhidajat, 2005).
Rambut kepala dan tengkorak merupakan unsur pelindung bagi jaringan otak
terhadap benturan pada kepala. Bila terjadi benturan, sebagian tenaga benturan akan
diserap atau dikurangi oleh unsur pelindung tersebut. Sebagian tenaga benturan
dihantarkan ke tengkorak yang relatif memiliki elastisitas, yakni tengkorak mampu
sedikit melekuk ke arah dalam. Tekanan maksimal terjadi pada saat benturan dan
beberapa milidetik kemudian diikuti dengan getaran-getaran yang berangsur mengecil
hingga reda. Pukulan yang lebih kuat akan menyebabkan terjadinya deformitas
tengkorak dengan lekukan yang sesuai dengan arah datangnya benturan dimana
12

besarnya lekukan sesuai dengan sudut datangnya arah benturan. Bila lekukan melebihi
batas toleransi jaringan tengkorak, tengkorak akan mengalami fraktur. Fraktur
tengkorak dapat berbentuk sebagai garis lurus, impresi/depresi, diastase sutura atau
fraktur multiple disertai fraktur dasar tengkorak (Kasan, 2002).
Dari tempat benturan, gelombang kejut disebarkan ke semua arah. Gelombang
ini mengubah tekanan jaringan, dan bila tekanan cukup besar, akan terjadi kerusakan
jaringan otak di tempat benturan, disebut coup, atau di tempat yang berseberangan
dengan datangnya benturan (contracoup) (Sjamsuhidajat, 2005).
Mekanisme kerusakan otak pada cedera otak dapat dijelaskan sebagai berikut (Kasan,
2002):
a. Kerusakan jaringan otak langsung oleh impresi atau depresi tulang tengkorak
sehingga timbul lesi coup (cedera di tempat benturan)

Gambar 4. Lesi di tempat benturan (Coup)

b. Perbedaan massa dari jaringan otak dan dari tulang kepala menyebabkan perbedaan
percepatan getaran berupa akselerasi, deselerasi dan rotasi. Kekuatan gerak ini
dapat menimbulkan cedera otak berupa kompresi, peregangan dan pemotongan.
Benturan dari arah samping akan mengakibatkan terjadinya gerakan atau gesekan
antara massa jaringan otak dengan bagian tulang kepala yang menonjol atau
bagian-bagian yang keras seperti falk dengan tentoriumnya maupun dasar
tengkorak dan dapat timbul lesi baik coup maupun contra coup. Lesi coup berupa
kerusakan berseberangan atau jauh dari tempat benturan misalnya di dasar
tengkorak. Benturan pada bagian depan (frontal), otak akan bergerak dari arah
antero-posterior, sebaliknya pada pukulan dari belakang (occipital), otak bergerak
dari arah postero-anterior sedangkan pukulan di daerah puncak kepala (vertex),
Impresi Fraktur
Coup Contusio
Epidural Hematom
Subdural Hematom
13

otak bergerak secara vertikal. Gerakan-gerakan tersebut menyebabkan terjadinya
coup dan contra coup.

Gambar 5. Mekanisme cedera kepala

c. Bila terjadi benturan, akan timbul gelombang kejut (shock wave) yang akan
diteruskan melalui massa jaringan otak dan tulang. Gelombang tersebut
menimbulkan tekanan pada jaringan, dan bila tekanan cukup besar akan
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan otak melalui proses pemotongan dan
robekan. Kerusakan yang ditimbulkan dapat berupa : Intermediate coup, contra
coup, cedera akson yang difus disertai perdarahan intraserebral

Gambar 8. Intermediate coup

d. Perbedaan percepatan akan menimbulkan tekanan positif di tempat benturan dan
tekanan negatif di tempat yang berlawanan pada saat terjadi benturan. Kemudian
disusul dengan proses kebalikannya, yakni terjadi tekanan negatif di tempat
benturan dan tekanan positif di tempat yang berlawanan dengan akibat timbulnya
gelembung (kavitasi) yang menimbulkan kerusakan pada jaringan otak (lesi coup
dan contra coup).
Coup Cont.
ICH
Bridging Vein Rupture
Tekanan Negatif
(Buble Soap)
SDH, Contra Coup, Cont.
Contra Coup
ICH
SDH
Intermediate Coup
14

Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa. Meskipun
hanya seberat 2% dari berat badan orang dewasa, otak menerima 20% dari curah
jantung. Sebagian besar, yakni 80% dari glukosa dan oksigen tersebut dikonsumsi
oleh substansia kelabu (Sjamsuhidajat, 2005).
Cedera otak yang terjadi langsung akibat trauma disebut cedera primer. Proses
lanjutan yang sering terjadi adalah gangguan suplai untuk sel, yaitu oksigen dan
nutrien, terutama glukosa. Kekurangan oksigen dapat terjadi karena berkurangnya
oksigenasi darah akibat kegagalan fungsi paru, atau karena aliran darah otak menurun,
misalnya akibat syok. Oleh karena itu, pada cedera otak harus dijamin bebasnya jalan
napas, gerakan napas yang adekuat, dan hemodinamik tidak terganggu sehingga
oksigenasi tubuh cukup (Sjamsuhidajat, 2005).
Gangguan metabolisme jaringan otak akan menyebabkan udem yang dapat
mengakibatkan hernia melalui foramen tentorium, foramen magnum atau herniasi di
bawah falks serebrum (Sjamsuhidajat, 2005).
Jika terjadi hernia, jaringan otak yang bersangkutan akan mengalami iskemia
sehingga dapat menimbulkan nekrosis atau perdarahan yang menimbulkan kematian
(Sjamsuhidajat, 2005).
3. Gejala klinis
Gejala klinis ditentukan oleh derajat cedera dan lokasinya. Derajat cedera otak
kurang lebih sesuai dengan tingkat gangguan kesadaran penderita. Trauma kepala
dapat digolongkan menurut derajat koma glasgow (skor Glasgow, GCS), yaitu ringan
bila skor total adalah 13-15, sedang bila skor 9-12, dan berat bila skor 3-8. Lokasi
cedera otak primer dapat ditentukan pada pemeriksaan klinis (Sjamsuhidajat, 2005).
Gejala cedera otak mungkin persisten atau tidak persisten, dalam variasi
rentang waktu tertentu setelah terjadi suatu peristiwa neurologis. Pasien dengan
cedera otak ringan dapat menunjukkan gejala emosional, kognitif, perilaku dan fisik
yang persisten, gejala ini dapat timbul secara tersendiri atau kombinasi, yang dapat
menghasilkan kecacatan secara fungsional. Gejala ini biasanya terdapat dalam salah
satu kategori berikut, dan merupakan bukti tambahan bahwa cedera otak ringan telah
terjadi, yaitu (Key et.al, 1993):
a. Gejala fisik cedera otak (misalnya, mual, muntah, pusing, sakit kepala, penglihatan
kabur, gangguan tidur, cepat lelah, lemah, dan lain-lain) yang tidak dapat
diperhitungkan dari cedera perifer atau penyebab lainnya;
15

b. Defisit kognitif (misalnya melibatkan perhatian, konsentrasi, persepsi, memori,
bicara/bahasa, atau fungsi pelaksana) yang tidak bisa sepenuhnya diperhitungkan
dari keadaan emosi atau penyebab lainnya.
c. Perubahan perilaku dan atau perubahan dalam derajat respon emosional (misalnya
iritabilitas, cepat marah, tidak dapat mengontrol diri atau emosi yang labil) yang
tidak dapat diperhitungkan dari reaksi psikologis terhadap stres fisik atau stres
emosional atau penyebab lainnya.

4. Diagnosis
Glasgow Coma Scale (GCS) digunakan sebagai pengukur secara klinis beratnya
cedera otak. Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefinisikan sebagai koma atau
cedera otak berat. Pasien dengan nilai GCS 9-12 dikategorikan sebagai cedera otak
sedang, dan pasien dengan nilai GCS 13-15 dikategorikan sebagai cedera otak ringan.
Dalam penilaian GCS, jika terdapat asimetri ekstremitas kanan/kiri maka yang
dipergunakan adalah angka respon motorik terbaik sebagai pengukuran karena hal ini
adalah alat prediksi yang lebih cocok. Namun respon motorik pada kedua sisinya
harus dicatat (Fildes et.al., 2008).

Tabel 2. Glasgow Coma Scale (GCS)

Cedera otak ringan ditandai oleh pasien sadar penuh dan dapat berbicara namun
dengan riwayat disorientasi, amnesia atau kehilangan kesadaran sesaat. Skor GCS
16

antara 13-15. Pada cedera otak sedang, mereka umumnya masih mampu menuruti
perintah sederhana, namun biasanya tampak bingung atau mengantuk dan dapat
disertai defisit neurologis fokal seperti hemiparesis. Sebanyak 10-20 % dari pasien
cedera otak sedang mengalami perburukan dan jatuh dalam koma. Untuk alasan
tersebut maka pemeriksaan neurologis secara berkala diharuskan dalam mengelola
pasien ini. Pasien dengan cedera otak berat tidak mampu melakukan perintah
sederhana walaupun status kardiopulmonernya tetap stabil (Fildes et.al., 2008).
Survei sekunder sangat penting pada pasien dengan cedera otak ringan. Catat
mekanisme cedera, adanya kehilangan kesadaran, termasuk lamanya durasi pasien
tidak memberikan respon, adanya kejang dan derajat kesadaran. Pastikan apakah ada
amnesia sebelum (retrograde) dan sesudah (antegrade) kecelakaan. Tentukan berat-
ringannya nyeri kepala dan catat waktu yang dibutuhkan pasien untuk kembali
menjadi GCS 15 dengan cara pemeriksaan berkala/serial (Fildes et.al., 2008).
Pemeriksaan CT scan harus dilakukan secepat mungkin, segera setelah
hemodinamik distabilkan. Pemeriksaan CT scan ulang harus diulang bila terjadi
perburukan status klinis pasien secara rutin 12-24 jam setelah trauma bila dijumpai
gambaran kontusio otak atau hematom pada CT scan awalnya (Fildes et.al., 2008).
Pemeriksaan CT-scan adalah pemeriksaan yang dianjurkan. CT scan harus
dilakukan pada semua pasien cedera otak yang gagal kembali menjadi GCS 15 dalam
waktu 2 jam setelah cedera, adanya kecurigaan fraktur tulang tengkorak terbuka,
adanya tanda-tanda klinis fraktur basis kranii, adanya muntah lebih dari 2 kali episode
maupun pada pasien berusia lebih dari 65 tahun. Pemeriksaan CT scan juga harus
dipertimbangkan pada pasien disertai kehilangan kesadaran lebih dari 5 menit,
amnesia retrograde lebih dari 30 menit, hebatnya mekanisme cedera, nyeri kepala
berat atau adanya defisit neurologis fokal akibat cedera otak (Fildes et.al, 2008).
Hasil pemeriksaan CT scan yang bermakna antara lain pembengkakan kulit
kepala atau perdarahan subgaleal di tempat benturan. Retak atau garis fraktur tampak
lebih jelas pada CT scan bone window, walaupun kadang dapat tampak juga CT
scan soft tissue windows. Penemuan terpenting dalam CT scan kepala adalah
adanya perdarahan intrakranial, kontusio dan pergeseran garis tengah (efek massa)
(Fildes et.al., 2008).
Septum pelusidum yang terletak di anatara kedua ventrikel lateralis harus
terletak di garis tengah. Garis tengah dapat ditarik dari krista galli di bagian anterior
ke falx cerebri yang berinsersi di protuberensia occipitalis interna (inion) dibagian
17

posterior. Derajat pergeseran septum pelusidum menjauhi sisi perdarahan harus
dicatat dan dihitung menurut skala yang tertera disampaing hasil CT scan (Fildes
et.al., 2008).
Bila CT scan tidak ada, foto polos dapat digunakan untuk cedera kepala tumpul
dan tajam. Jika foto polos kepala (schedel) dilakukan carilah gambaran: (1) Fraktur
linear atau depresi, (2) Posisi glandula pineal di garis tengah (bila ada kalsifikasi), (3)
Batas air-udara di daerah sinus, (4) Pneumosefal, (5) Fraktur tulang wajah, (6) Benda
asing. Harus diingat, pemeriksaan foto polos tidak boleh sampai menunda transfer
pasien ke rumah sakit rujukan (Fildes et.al, 2008).
Bila terdapat abnormalitas pada gambaran CT scan atau masih terdapat gejala
neurologis yang abnormal, pasien harus dibawa ke rumah sakit dan dikonsulkan ke
ahli bedah saraf (Fildes et.al., 2008).

Tabel 3. Indikasi CT scan pada cedera otak ringan (Fildes et.al., 2008).
CT scan diperlukan pada cedera otak ringan (antara lain: adanya riwayat pingsan,
amnesia, disorientasi dengan GCS 13-15) dan pada keadaan berikut:
Faktor risiko tinggi perlu tindakan bedah
saraf:
- Nilai GCS < 15 pada 2 jam setelah cedera
- Dicurigai ada fraktur depres atau terbuka
- Adanya tanda-tanda fraktur dasar tulang
tengkorak (mis: perdarahan di membran
timpani, racoon eyes, rinorhea dan
otorhea, battle sign.
- Muntah (lebih dari 2 kali episode)
- Usia lebih dari 65 tahun
Faktor risiko sedang perlu
tindakan bedah saraf
- Amnesia sebelum cedera (lebih
dari 30 menit)
- Mekanisme cedera berbahaya
(mis: pejalan kaki tertabrak
kendaraan bermotor,
penumpang terlempar dari
kendaraannya, jatuh dari
ketinggian lebih dari 3 kaki atau
5 anak tangga)

5. Tatalaksana
Penderita harus menjalani rawat inap bila skor GCS kurang dari 15, serta
terdapat gangguan neurologik, gangguan faal vital, dan fraktur tulang kepala. Rawat
inap mempunyai dua tujuan, yakni observasi (pemantauan) dan perawatan. Observasi
18

dimaksudkan untuk menemukan sedini mungkin penyulit atau kelainan lain yang
tidak segera memberi tanda atau gejala (Sjamsuhidajat, 2005).
Setelah ditentukan fungsi vital, kesadaran, dan status neurologik, harus
diperhatikan kesembilan aspek perawatan berikut ini. Pemberian cairan dan elektrolit
disesuaikan dengan kebutuhan. Harus dicegah terjadinya hidrasi berlebihan dan
hiponatremia yang akan memperberat udem otak. Pemasangan kateter kandung kemih
diperlukan untuk memantau keseimbangan cairan dan menjaga supaya tempat tidur
tetap bersih dan kering (Sjamsuhidajat, 2005).
Pencegahan terhadap pneumonia hipostatik dilakukan dengan fisioterapi paru,
mengubah secra berkala posisi berbaring, dan mengisap timbunan sekret. Kulit
diusahakan tetap bersih dan kering untuk mencegah dekubitus. Anggota gerak
digerakkan secara pasif untuk mencegah kontraktur dan hipotrofi. Kornea harus terus-
menerus dibasahi dengan larutan asam borat 2% untuk mencegah keratitis. Keadaan
gelisah dapat disebabkan oleh perkembangan massa didalam tengkorak, kandung
kemih yang penuh, atau nyeri. Setelah ketiga hal tersebut dapat dipastikan dan diatasi,
baru boleh diberikan sedatif. Mengikat penderita hanya akan menambah kegelisahan
yang justru akan menaikkan tekanan intrakranial (Sjamsuhidajat, 2005).
Kejang harus segera diatasi karena akan menyebabkan hipoksia otak dan
kenaikan tekanan darah serta memperberat udem otak (Sjamsuhidajat, 2005).
Hipertermi dapat timbul pada hari pertama pasca trauma karena gangguan pada
hipotalamus, batang otak, atau dehidrasi. Kenaikan suhu badan setelah hari kedua
dapat disebabkan oleh dehidrasi, infeksi paru, infeksi saluran kemih, atau infeksi luka.
Reaksi transfusi dapat juga menimbulkan demam. Pemakaian antibiotik yang
berlebihan dapat menyebabkan tumbuhnya kuman yang resisten, menyebabkan kolitis
pseudomembranosa, mengundang terjadinya sepsis (Sjamsuhidajat, 2005).
Jika pasien asimptomatik, sadar, neurologis normal, observasi diteruskan selama
beberapa jam dan diperiksa ulang. Bila kondisi tetap normal, dikatakan pasien aman
dan dapat dipulangkan. Pasien boleh pulang tetapi harus diobservasi oleh keluarga/
penjaganya setidak-tidaknya 24 jam berikutnya. Bila dalam pengawasan didapatkan
nyeri kepala bertambah, penurunan kesadaran, atau terdapat defisit neurologis fokal,
maka pasien dibawa segera kembali ke unit gawat darurat (Fildes et.al., 2008).
19


6. Komplikasi
Dapat terjadi penyulit yang gejala dan tandanya baru tampak beberapa lama
pascatrauma, dianataranya (Sjamsuhidajat, 2005):
- Gangguan neurologik
Dapat berupa anosmia, gangguan visus, strabismus, cedera nervus fasialis,
gangguan pendengaran atau keseimbangan, disartri dan disfagia. Kadang terdapat
afasia atau hemipareis.
- Sindrom pascatrauma
Biasanya sindrom pascatrauma terjadi pada trauma kepala yang tergolong ringan
dengan GCS awal diatas 12 atau pingsan yang tidak lebih dari 20 menit. Sindrom
tersebut berupa keluhan nyeri kepala, kepala terasa berat, mudah lupa, daya
konsentrasi menurun, cemas dan mudah tersinggung. Tidak didapatkan kelainan
neurologik. Keluhan tersebut pada umumnya berlangsung hingga 2-3 bulan
pascatrauma walaupun kadang jauh lebih lama.
- Sindroma psikis pascatrauma
Sindroma psikis pascatrauma agak jarang ditemukan. Meliputi penurunan
inteligensia, baik verbal maupun perilaku, gangguan berpikir, rasa curiga serta
sikap bermusuhan, cemas, menarik diri dan depresi. Yang paling menonjol adalah
gangguan daya ingat. Faktor utama timbulnya gangguan neuropsikiatrik ini ialah
beratnya trauma.
- Ensefalopati pascatrauma
Istilah ensefalopati dipakai bila terdapat fokus patologik yang tersebar diotak.
Gambaran klinis tampak sebagai demensia, penurunan kesiagaan dan tanda
neurologik lain. Ensefalopati pascatrauma yang khas didapat pada petinju. Gejala
terdiri atas tanda piramidal, ekstrapiramidal dan vestibuloserebelar.
- Epilepsi pascatrauma
Epilepsi pascatrauma biasanya terjadi karena cedera vertikal.
- Hidrosefalus pascatrauma
Hidrosefalus pascatrauma, jarang ditemukan dan timbul secara perlahan-lahan.
Biasanya kelainan ini ditemukan pada ensefalopati pascatrauma. Gejala yang
tampak ialah trias yang terdiri dari demensia, ataksia dan inkontinensia urin.
- Koma vigil.
20

Penderita dengan trauma kepala berat dapat berakhir dalam keadaan korteks
serebrum tidak berfungsi lagi. Semua rangsangan dari luar masih dapat diterima,
tetapi tidak disadari. Penderita biasanya dalam keadaan menutup mata dan
terdapat siklus bangun dan tidur. Penderita dapat bersuara, gerakan ototnya lemah
atau tidak ada sama sekali.
7. Prognosis
Sebagain besar pasien cedera otak ringan pulih sempurna. Kurang lebih 3%
mengalami perburukan dengan hasil gangguan neurologis hebat apabila tidak
terdeteksi lebih dini. Pasien ini dapat memiliki gejala sisa yang menetap seperti nyeri
kepala kronik, gangguan tidur dan ingatan (Fildes et.al., 2008).
Sebanyak 10-20% dari pasien cedera otak sedang mengalami perburukan dan
jatuh dalam koma (Fildes et.al., 2008).

B. Epidural Hematom
1. Definisi
Epidural hematoma (EDH) adalah adanya darah di ruang epidural, yaitu ruang
potensial anatara tabula interna tulang tengkorak dan duramater (Sadewo, 2011).
2. Patofisiologi
Fraktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama a. Meningea media
yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater
dan tulang di permukaan dalam os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan
hematom epidural. Desakan oleh hematom akan melepaskan duramater lebih lanjut dari
tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. Hematom epidural tanpa cedera lain
biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media (Sjamsuhidajat, 2005).
Hematom yang luas didaerah temporal menyebabkan tertekannya lobus temporalis
otak ke arah berlawanan dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus
(unkus dan sebagian dari girus hipokampus) mengalami herniasi di bawah tepi tentorium.
Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenali oleh
tim medis (Price & Wilson, 2006).
21


Gambar 1.1 Ilustrasi epidural hematom dengan efek akut massa dan kompresi ipsilateral cerebral peduncle
yang menyebabkan herniasi unkus (Mahadevan & Garmel, 2005).

Tekanan herniasi unkus pada sirkulasi arteria ke formasio retikularis medulla
oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini juga terdapat nuclei saraf
cranial III (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan
ptosis kelopak mata. Tekanan pada jaras kortikospinalis ascendens pada area ini
menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral (yaitu, berlawanan dengan
tempat hematom), refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan babinski positif (Price &
Wilson, 2006).
Bagian otak yang sering mengalami herniasi melalui insisura tentorial adalah sisi
medial lobus temporal yang disebut unkus. Herniasi unkus juga menyebabkan penekanan
traktus kortikospinal (piramidalis) yang berjalan di midbrain/otak tengah. Traktus
piramidalis atau traktus motorik menyilang garis tengah menuju sisi berlawanan pada
level foramen magnum, sehingga penekanan pada traktus ini menyebabkan paresis otot-
otot sisi tubuh kontralateral (hemiparese kontralateral). Dilatasi pupil ipsilateral disertai
hemiparese kontralateral dikenal sebagai sindrom klasik herniasi unkus (John et.al, 2008)
Dengan makin meluasnya hematom, seluruh isi otak akan terdorong kearah yang
berlawanan sehingga terjadi peningkatan tekanan intrakranial, termasuk kekakuan
deserebrasi dan gangguan tanda vital dan fungsi pernapasan (Price & Wilson, 2006).
Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar
hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin
penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam,
penderita akan merasakan nyeri kepala yang progresif memberat, kemudian kesadaran
berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar
22

setelah terjadi kecelakaan disebut lucid interval. Fenomena lucid interval terjadi karena
cedera primer yang ringan pada epidural hematom. Kalau pada subdural hematom cedera
primernya hampir selalu berat atau epidural hematom dengan trauma primer berat tidak
terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah
mengalami fase sadar (Sjamsuhidajat, 2005).
3. Gejala dan tanda klinis
Epidural hematom dapat menimbulkan gejala penurunan kesadaran, adanya
interval lusid selama beberapa jam dan kemudian terjadi defisit neurologis berupa
hemiparesis kontralateral dan dilatasi pupil ipsilateral. Gejala lain yang ditimbulkan
antara lain sakit kepala, muntah, kejang dan hemi-hiperrefleks (Sadewo, 2011).
Gejala dan tanda yang tampak bervariasi, tetapi penderita hematom epidural yang
khas memiliki riwayat cedera kepala dengan periode tidak sadar dalam waktu pendek,
diikuti oleh periode lusid. Namun demikian, perlu diperhatikan bahwa interval lusid
merupakan tanda diagnostik yang dipercaya pada hematom epidural. Pertama, interval
lusid mengkin berlalu tanpa diketahui, terutama bila hanya sekejap saja. Kedua,
penderita dengan cedera otak berat tambahan dapat tetap berada dalam keadaan stupor
(Price & Wilson, 2006).
Hematom epidural pada fase awal tidak menunjukkan gejala atau tanda. Setelah
hematom bertambah besar baru akan terlihat tanda pendesakan dan peningkatan tekanan
intrakranial. Penderita akan mengalami sakit kepala, mual, dan muntah diikuti dengan
penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor,
yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai
maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi negatif.
Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardia. Pada tahap akhir, kesadaran
menurun sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai
akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda
kematian (Sjamsuhidajat, 2005).
Ciri khas hematom epidural murni adalah terdapatnya interval bebas antara saat
terjadinya trauma dan tanda pertama yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa
jam. Jika hematom epidural disertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval
bebas tidak terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur (Sjamsuhidajat,
2005).


23

4. Diagnosis
Diagnosis didasarkan pada gejala klinis serta pemeriksaan penunjang seperti foto
rontgen kepala. Adanya garis fraktur menyokong diagnosis hematom epidural bila sisi
fraktur terletak ipsilateral dengan pupil yang melebar. Garis fraktur juga dapat
menunjukkan lokasi hematom (Sjamsuhidajat, 2005).
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah(Sadewo, 2011):
a. Foto polos kepala (skull x-ray). Dari foto polos kepala dapat ditemukan fraktur, dan
umumnya fraktur ditemukan pada usia < 30 tahun.
b. CT scan kepala. Gambaran klasik hematom epidural pada CT scan adalah gambaran
hiperintensitas bikonveks (84%). Namun dapat juga ditemukan gambaran
hiperintens yang berbentuk garis atau bulan sabit. Hematom epidural biasanya
memiliki intensitas yang homogen, berbatas tegas dan menyatu dengan tabula
interna. Lebih dari 95% hematom epidural terdapat unulateral dan 90-95% terdapat
di supratentorial. Morfologi hematom epidural adalah gambaran bikonveks atau
lentiformis ektra aksial pada tempat terjadinya cedera, tidak menyebrang sutura
kecuali terdapat diastasis sutura atau fraktur, tidak menyebrang falks dan tentorium
dan menekan parenkim otak dan subarachnoid mater. Dari CT-scan kepala dapat
juga ditemukan fraktur tulang tengkorak (85-95%).


Gambar 1.2. Epidural hematom pada daerah frontal dan sedikit pergeseran garis tengah
(midline shift) (Stone & Humphries, 2006).

c. MRI kepala. Gambaran MRI yang didapat bervariasi tergantung onset trauma dan
letak perdarahan.
24

Pemeriksaan penunjang yang paling baik digunakan pada pasien trauma adalah CT scan
kepala.
5. Tatalaksana
Tatalaksana EDH dibagi menjadi 2, yaitu tatalaksana medikamentosa dan operatif.
Tatalaksanan medikamentosa diberikan jika terdapat EDH subakut atau kronik yang
berukuran kecil ( 1 cm ketebalan) dan gejala dan tanda neurologis yang minimal. Pada
keadaan tersebut, pasien dirawat dan diobservasi dengan CT scan, follow up 1 minggu
kemudian jika secara klinis stabil. Pada 50% kasus, EDH yang kecil akan berkembang
menjadi lebih besar dan diperlukan terapi operatif (Sadewo, 2011). Penatalaksanaan
dilakukan segera dengan cara trepanasi dengan tujuan melakukan evakuasi hematom dan
menghentikan perdarahan (Sjamsuhidajat, 2005). Managemen operatif diindikasikan jika
terdapat (Sadewo, 2011):
a. EDH simptomatik
b. EDH akut asimptomatik tetapi ketebalan > 1 cm
c. EDH pada pasien anak
Tujuan dilakukan operasi adalah untuk menghilangkan bekuan darah sehingga
dapat menurunkan tekanan intrakranial, hemostasis dan mencegah reakumulasi darah di
ruang epidural (Sadewo, 2011)
6. Prognosis
Bila hematoma epidural tidak disertai cedera otak lainnya, pengobatan dini
biasanya dapat menyembuhkan penderita dengan sedikit atau tanpa defisit neurologik.
Intervensi bedah harus dikerjakan dini sebelum penekanan pada jaringan otak
menimbulkan kerusakan otak. Mortalitas tetap tinggi meskipun diagnosis dan
pengobatan dilakukan dini, yaitu karena trauma dan gejala sisa berat yang menyertainya
(Prince & Wilson).
25

PEMBAHASAN

Kenaikan tekanan intrakranial yang terjadi secara cepat disebabkan oleh perdarahan
arteri atau udem otak akut. Perdarahan sebanyak 100 ml sudah dapat mematikan karena
penambahan volume sebesar ini secara mendadak di dalam rongga tengkorak akan
meningkatkan tekanan intrakranial sampai mengimbangi tekanan sistolik sehingga peredaran
darah didalam jaringan otak terhenti. Selain itu, batang otak akan terjepit di dalam foramen
magnum, atau terjadi herniasi otak di tentorium.
Nyeri kepala adalah keluhan yang tidak khas yang dapat terjadi baik pada peningkatan
tekanan intrakranial maupun akibat peradangan otak dan selaputnya. Penurunan kesadaran
merupakan tanda penting dari kenaikan tekanan intrakranial yang mendadak. Tanda kelainan
neurologik, seperti diplopia, pupil mata anisokor, dan gangguan sensorik maupun motorik
merupakan tanda tekanan intrakranial meninggi. Mual dan muntah merupakan gejala yang
sering ditemukan (Sjamsuhidajat, 2005).
Pada kasus ini, didapatkan gejala berupa penurunan kesadaran, interval lusid, nyeri
kepala, muntah (+) 2 kali, yang menunjukkan adanya peningkatan tekanan intrakranial pada
pasien. Hal ini juga didukung oleh hasil pemeriksaan fisik, dimana didapatkan GCS E
1
V
x
M
4
,
refleks cahaya langsung +/+, pupil anisokor, dengan diameter 2 mm/3 mm, bentuk bulat dan
hemiparese dekstra. Pada pasien kemungkinan terjadi peningkatan tekanan intrakranial yang
menyebabkan herniasi unkus. Tekanan herniasi unkus pada sirkulasi arteria ke formasio
retikularis medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini juga terdapat
nuclei saraf cranial III (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil.
Bagian otak yang sering mengalami herniasi melalui insisura tentorial adalah sisi medial
lobus temporal yang disebut unkus. Herniasi unkus juga menyebabkan penekanan traktus
kortikospinal (piramidalis) yang berjalan di midbrain/otak tengah. Traktus piramidalis atau
traktus motorik menyilang garis tengah menuju sisi berlawanan pada level foramen magnum,
sehingga penekanan pada traktus ini menyebabkan paresis otot-otot sisi tubuh kontralateral
(hemiparese kontralateral) (Price & Wilson, 2006; John et.al, 2008)
Peningkatan tekanan intrakranial dapat disebabkan oleh banyak hal, pada kasus ini
kemungkinkan penyebab peningkatan tekanan intrakranialnya adalah karena adanya
penambahan masa intrakranial akibat trauma berupa epidural hematom (EDH), hal ini
didukung oleh manifestasi klinis berupa adanya penurunan kesadaran, adanya interval lusid
selama beberapa jam dan kemudian terjadi defisit neurologis berupa hemiparesis kontralateral
dan dilatasi pupil ipsilateral, dan gejala lainnya seperti sakit kepala, muntah, kejang.
26

Pasien juga mengalami peningkatan suhu (37,9
o
C). Hipertermia dapat timbul pada hari
pertama pasca trauma karena gangguan pada hipotalamus, batang otak atau dehidrasi. Pasien
ini juga mengalami takikardi (nadi 108 kali/menit). Penyebab umum dari takikardia adalah
kenaikan suhu tubuh, rangsangan jantung oleh saraf simpatis, dan keadaan toksik pada
jantung. Frekuensi denyut jantung meningkat kira-kira 10 kali permenit, menaikkan suhu
tubuh satu derajat Fahrenheit (18 kali per derajat Celsius) sampai suhu tubuh mencapai kira-
kira 105
o
F (40,5
o
C); diatas suhu ini frekuensi jantung dapat menurun karena melemahnya
otot jantung secara progresif sebagai akibat dari demam. Demam menyebabkan takikardia,
karena kenaikan suhu akan meningkatkan derajat metabolisme nodus sinus, yang selanjutnya
langsung meningkatkan eksitabilitas dan kecepatan irama.
Penilaian keadaan pasien dan prioritas terapi didasarkan pada jenis perlukaan, tanda
vital dan mekanisme trauma. Pengelolaan pasien berupa primary survey yang cepat kemudian
resusitasi, Secondary survey dan akhirnya terapi definitif. Selama primary survey keadaan
yang mengancam nyawa harus dikenali dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. Hal ini
berpatokan pada A, B, C, D, E. Airway dan kontrol servikal dengan jaw thrust atau head tilt
chin lift. Bila pasien tidak sadar dan ditemukan adanya suara mengorok dapat dilakukan
pemasangan oro-pharingeal tube. Pasien dengan gangguan keasadaran atau GCS sama atau
kurang dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway definitif. Pada breathing didapatkan
hasil pergerakan dinding dada simetris, RR: 24 x/menit, teratur, retraksi (-), tipe pernapasan
torako-abdominal. Hal ini menunjukkan tidak ada masalah pada komponen ventilasi
(breathing). Pada circulation nadi radialis teraba, kuat angkat, teratur, N: 108 x/menit, TD:
110/70 mmHg. Kemungkinan takikardi yang terjadi disebabkan karena terjadi pula
peningkatan suhu. Hipertermia dapat timbul pada hari pertama pasca trauma karena gangguan
pada hipotalamus, batang otak atau dehidrasi. Maka, tindakan yang dilakukan adalah dengan
pemberian cairan intravena dengan menggunakan larutan elektrolit isotonik hangat misalnya
Ringer laktat atau normal saline. Cairan jenis ini mengisi volume intravaskular dalam waktu
singkat dan juga menstabilkan volume vaskular dengan cara menggantikan kehilangan cairan
penyerta yang hilang ke ruang interstisial atau intravaskular. Kemudian dilakukan penilaian
pada disability dan exposure.
Rencana diagnostik yang dilakukan adalah dengan melakukan pemeriksaan Rontgen:
skull AP/lateral, thoraks, servikal, CT-scan kepala, pemeriksaan darah lengkap, GDS, ureum,
kreatinin, SGOT, SGPT, HbsAg. Setelah dipastikan benar terjadi perdarahan pada otak
dengan pemeriksaan radiologi, maka akan dilakukan terapi. Tindakan yang akan dilakukan
yaitu tindakan berupa pemberian obat-obatan atau tindakan operasi, tergantung dari luasnya
27

perdarahan yang terjadi. Tindakan terapi medikamentosa yaitu pasien akan diberikan terapi
obat-obatan dan diobservasi. Namun jika perdarahan yang kecil tersebut berkembang menjadi
lebih besar, maka harus dilakukan operasi. Tindakan operasi juga harus dilakukan jika terjadi
perdarahan yang luas (> 1 cm) dan terdapat kelainan neurologis. Tujuan dari operasi yaitu
untuk menghilangkan bekuan darah sehingga dapat menurunkan tekanan didalam kepala dan
mencegah terkumpulnya darah kembali di ruang antara tulang tengkorak dan lapisan luar
pembungkus otak (ruang epidural).
Pada pasien ini diberikan terapi medikamentosa berupa pemberian infus manitol,
antibiotik, analgetik, anti kejang, dan neuroprotektor. Terapi operatif dilakukan pada pasien
karena terjadi perdarahan yang luas (> 1 cm) dan terdapat kelainan neurologis.
Terapi berupa pemberian O
2
mask 8 lpm, Untuk menurunkan tekanan intrakranial yang
terjadi pada pasien, maka perlu diberikan manitol, sediaan yang tersedia yaitu cairan manitol
dengan konsentrasi 20%. Dosis yang diberikan 0,25-1 g/KgBB diberikan secara bolus
intravena. Manitol dosis tinggi jangan diberikan pada pasien yang hipotensi, karena manitol
merupakan diuretik osmotik yang potensial. Adanya perburukan neurologis yang akut, seperti
terjadinya dilatasi pupil, hemiparesis maupun kehilangan kesadaran saat pasien dalam
observasi merupakan indikasi kuat untuk diberikan manitol. Pada keadaan tersebut pemberian
bolus manitol (1 g/KgBB) harus diberikan secara cepat (dalam waktu 5 menit) dan pasien
segera dibawa ke CT scan ataupun langsung ke kamar operasi bila lesi penyebabnya sudah
diketahui. Dilakukan pemberian antibiotik profilaksis, analgetik dan neuroprotektor. Apabila
timbul kejang, dapat diberikan fenitoin 10-15 mg/kgBB (yang diberikan secara intravena
dengan pemberian tidak lebih cepat dari 50 mg/menit), maintenance 5-10 mg/kgBB/hari.
Dilakukan monitoring keluhan, vital sign dan status neurologis. Setelah pemberian terapi
tersebut keadaan pasien membaik yang terlihat dengan nilai GCS yang meningkat, tanda-
tanda peningkatan tekanan intrakranial berkurang yaitu diantaranya adalah kesadaran yang
mulai membaik, kejang (-), muntah (-), pupil isokor, namun masih terdapat hemiparese
dextra.
28

DAFTAR PUSTAKA

Fildes, John., Meredith, J Wayne., et.al. 2008. Advanced Trauma Life Support for Doctor
(ATLS) Student Course Manual. 8
th
edition. United states: American College of
Surgeons Committee on Trauma
Kasan, Umar. 2002. Cidera Otak / Cidera Kepala (Brain injury / head injury). Available
from:
http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=cedera%20otak&source=web&cd=1&cad=
rja&ved=0CCcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fimages.neurosurg.multiply.multiplycont
ent.com%2Fattachment%2F0%2FSZQ%40KQoKCDUAAGkRGyM1%2FCEDERA%
2520KEPALA.DOC%3Fkey%3Dneurosurg%3Ajournal%3A9%26nmid%3D19874711
1&ei=D5a5UIWkIoTqrQem9oCYCw&usg=AFQjCNHnOjVayvMsQR6zcc7Yl3Ca-
v2LAg (Accessed at: 2012, January 11
th
)
Key, Thomas et.al., 1993. Definition of Mild Traumatic Brain Injury Developed by the Mild
Traumatic Brain Injury Committee of the Head Injury Interdisciplinary Special Interest
Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine. Available from
http://www.acrm.org/pdf/TBIDef_English_Oct2010.pdf (Accessed at: 2012, January
11
th
)
Mahadevan, S V., Garmel, Gus M., 2005. An Introduction to Clinical Emergency Medicine.
Cambridge: Cambridge University Press
Prince, Sylvia., Wilson, Lorraine. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.
Jakarta: EGC
Sadewo, Wismaji dkk. 2011. Sinopsis Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: Sagung Seto
Sjamsuhidajat R., de Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC