Sndrome convulsivo.

Una crisis o convulsin es una alteracin paroxstica de la actividad motora y/o de la

conducta limitada en el tiempo tras una actividad elctrica anormal en el cerebro. La
mayor parte de las crisis en los nios se debe a trastornos somticos que se originan
fuera del cerebro, tales como fiebre elevada, infeccin, sncope, traumatismo craneal,
hipoxia, toxinas o arritmias cardacas. Otros episodios, como los espasmos del sollozo y
el reflujo gastroesofgico, pueden producir fenmenos que simulan crisis comiciales. En
pocos casos tambin se presentan seudocrisis de origen psiquitrico. Menos de un tercio
de las convulsiones en los nios son causadas por epilepsia, un trastorno en el que las
crisis se originan de forma recurrente en el cerebro. Para establecer una clasificacin
epidemiolgica, se considera que el paciente sufre una epilepsia cuando tiene dos o ms
crisis primarias con un intervalo de tiempo superior a 24 horas.

Epidemiologa.

A nivel mundial se describe una prevalencia de 6,2/1000 de poblacin con una incidencia
anual 0,7/1000. Segn estimaciones, la prevalencia de convulsiones recurrentes no
febriles en nios menores de 10 aos vara entre 5,2 a 8,1/1000 y para la edad de 40, es
de 1,7 a 1,9/1000. Los que desarrollan sntomas de epilepsia lo hacen antes de los 20
aos. En el Ecuador, la prevalencia de epilepsia es de 7 a 12 por 1000, que es similar a la
de los pases desarrollados, lo cual no necesariamente quiere decir que el riesgo de
padecer epilepsia sea similar. A diferencia de lo que ocurre en pases desarrollados, la
mayor frecuencia se halla en los grupos de edad de la adolescencia y la edad media de la
vida, debido posiblemente a que existen enfermedades ms prevalentes en estos grupos
de edad, tales como las enfermedades infecciosas y parasitarias, que constituyen un
factor de riesgo para la epilepsia.

Fisiopatologa.

Para el proceso de epileptognesis se requiere de la presencia de un grupo de neuronas
epilpticas de la sustancia gris de la corteza o del tronco cerebral, la existencia de
desinhibicin, circuitos que permitan la sincronizacin multisinptica y capacidad de
propagar las descargas epilpticas para inducir una convulsin clnica por reclutamiento
de miles de neuronas que disparan sincrnicamente por periodos prolongados. la neurona
epilptica tiene las propiedades de tener un aumento de la excitabilidad elctrica y la
capacidad de mantener una descarga paroxstica en forma autnoma. En el
electroencefalograma se observa una espiga como resultado de la despolarizacin
prolongada de un importante nmero de neuronas y clnicamente se correlaciona con el
componente tnico de la convulsin; y, seguido por una onda lenta inducida por un
potencial de hiperpolarizacin e inhibicin neuronal que se observa como el componente
clnico de la convulsin. No se conoce los mecanismo por los cuales las neuronas
propagan la actividad elctrica anormal; as tampoco, como existe la limitacin y trmino
del proceso convulsivo.

Clasificacin.

Es importante clasificar el tipo de crisis por varias razones. El tipo de crisis puede
proporcionar una clave que determine la causa del trastorno convulsivo. Asimismo, con la
definicin precisa de las crisis se puede establecer una base slida que permita realizar
un pronstico y elegir el tratamiento ms adecuado. La clasificacin internacional de las
convulsiones epilpticas es



La epilepsia en nios tambin se ha clasificado en sndromes.



Abordaje clnico.

Las convulsiones pueden tener variadas formas clnicas de presentacin y pueden estar
originadas por distintas causas. La evaluacin de la primera crisis en un nio durante una
posible crisis o poco despus de la misma debe incluir una valoracin de la va
respiratoria, la ventilacin y la funcin cardaca, as como la medicin de la temperatura,
presin arterial y concentracin de glucosa. Para la evaluacin precisa de la primera
crisis, el mdico debe investigar las causas potencialmente letales de convulsiones, como
la meningitis, sepsis sistmica, traumatismo craneal accidental y no accidental e ingestin
de drogas y otras sustancias txicas. La historia debe tratar de definir los factores que
pueden haber causado las convulsiones y proporcionar una descripcin detallada de la
crisis y del estado poscrtico del nio. El primer paso en la evaluacin consiste en
determinar si la crisis es parcial o generalizada. Las crisis focales se pueden caracterizar
por sntomas motores o sensitivos como un fuerte giro de la cabeza y los ojos hacia un
lado, movimientos clnicos unilaterales que comienzan en la cara o las extremidades, o
un trastorno sensitivo como parestesias o dolor localizado en un rea especfica. Las
crisis tnicas se caracterizan por un aumento del tono o rigidez y las crisis atnicas se
caracterizan por flacidez o ausencia de movimiento durante el episodio. Las crisis clnicas
consisten en una contraccin y relajacin muscular rtmica y las mioclonas se describen
ms exactamente como contracciones en forma de sacudidas de un msculo. Deben
registrarse la duracin de la crisis y el estado del nivel de con- ciencia (mantenido o
afectado). En la historia clnica se debe recoger si la crisis iba precedida de un aura y de
la conducta anormal del nio inmediatamente antes de la misma. El aura que ms suelen
experimentar los nios consiste en un malestar o dolor epigstrico y una sensacin de
temor. Adems, deben tenerse en cuenta la postura del paciente, la presencia y la
distribucin de la cianosis, las vocalizaciones, la prdida del control esfinteriano (en
especial de la vejiga urinaria) y el estado poscrtico (incluyendo sueo, cefalea y
hemiparesia).

Crisis febriles.

Es el trastorno convulsivo ms frecuente durante la infancia; suelen tener un pronstico
excelente aunque tambin pueden indicar la presencia de un proceso infeccioso agudo
subyacente serio como una sepsis o una meningitis bacteriana. Las crisis febriles
dependen de la edad y no son muy comunes antes de los 9 meses ni despus de los 5
aos de edad. Un historial de antecedentes familiares de convulsiones febriles en los
hermanos y los padres sugiere una predisposicin gentica. En algunas familias, se ha
demostrado un patrn de herencia autosmico dominante.

Una convulsin febril simple se suele asociar a una temperatura central que aumenta con
rapidez hasta, o por encima de los 39 C. La crisis suele ser generalizada de inicio y de
carcter tnico-clnico, puede durar entre unos segundos y raramente supera los 15
minutos, le sigue un breve perodo poscrtico de somnolencia y ocurre una sola vez en 24
horas. La crisis febril se describe como atpica o complicada cuando la duracin es
superior a 15 minutos, cuando aparecen convulsiones repetidas en un mismo da o
cuando el paciente presenta una actividad convulsiva focal o hallazgos neurolgicos
focales durante el perodo poscrtico. Algunos nios tienen un trastorno crnico con
recurrencia de las crisis durante los episodios febriles. stas no se consideran crisis
febriles, pero suele ser referidas como crisis coincidiendo con fiebre.
Alrededor del 30-50% de los nios tiene alguna crisis recurrente con episodios febriles
posteriores y una pequea minora sufre numerosas crisis recurrentes. Las crisis febriles
no se asocian con disminucin de la capacidad intelectual evolutivamente, y la mayora de
los nios con crisis febriles slo tiene incrementado ligeramente el riesgo de padecer una
epilepsia que la poblacin general. Durante la evaluacin en la fase aguda, la tarea ms
importante del mdico consiste en determinar la causa de la fiebre y descartar una
encefalitis o una meningitis. Si existe cualquier duda en relacin con la posibilidad de
meningitis, es necesario realizar una puncin lumbar y examinar el lquido cefalorraqudeo
(LCR). Se debe considerar especialmente la realizacin de una puncin lumbar en los
nios menores de 12 meses, y se debe valorar entre los 12 y los 18 meses de edad,
sobre todo si las crisis son complicadas y persiste afectacin del nivel de consciencia
despus de un breve perodo poscrtico. El electroencefalograma (EEG) no est indicado
tras una convulsin febril simple, aunque puede resultar til para evaluar a los pacientes
con crisis complicadas o caractersticas atpicas u otros factores de riesgo que puedan ser
indicativos de una epilepsia posterior.

El tratamiento de rutina de un lactante normal con convulsiones febriles breves simples
incluye una investigacin exhaustiva de la causa de la fiebre as como apoyo y educacin
de los padres. Los antipirticos no han demostrado eficacia para evitar la recurrencia de
las crisis febriles, pero la utilizacin de medidas activas para controlar la fiebre, incluyendo
el uso de antipirticos, puede ayudar a mejorar el estado general del nio. El tratamiento
de primera lnea para las crisis que se prologan ms de 5 minutos es una benzodiazepina,
siempre que en el centro se disponga de un soporte ventilatorio adecuado. La profilaxis
prolongada con antiepilpticos para prevenir las convulsiones febriles recurrentes es una
medida controvertida y no se recomienda en la mayora de los nios.

Crisis primarias.

Primera crisis.

Aunque la aparicin de una crisis en un nio sin un estmulo primario como, por ejemplo,
fiebre elevada se suele considerar como factor indicativo de un trastorno convulsivo
crnico o epilepsia, menos de la mitad de estos nios desarrollar una segunda crisis. Es
conveniente realizar una historia clnica detallada para confirmar los posibles
antecedentes familiares de epilepsia, un trastorno neurolgico previo o antecedentes de
convulsiones con fiebre, lo que puede aumentar la probabilidad de recurrencia. Al igual
que sucede con las crisis febriles, las pruebas de laboratorio para electrlitos sricos, la
deteccin toxicolgica selectiva o las pruebas metablicas en orina y suero se deben
elegir basndose en las circunstancias individuales y no de forma rutinaria. Se debe
evaluar la glucosa srica en la primera convulsin afebril. En el nio que presenta una
primera crisis no febril, la puncin lumbar tiene un valor limitado y debe utilizarse sobre
todo cuando existe la sospecha de una posible meningitis, encefalitis, sepsis, hemorragia
subaracnoidea o enfermedad desmielinizante. Se recomienda la realizar un EEG como
parte de la evaluacin neurodiagnstica del nio con una aparente primera crisis primaria,
ya que resulta til para el diagnstico del episodio, para predecir el riesgo de recurrencia y
para la identificacin de anomalas focales y/o sndromes epilpticos especficos.

Crisis recurrentes.

Dos crisis primarias con ms de 24 horas de separacin sugieren la presencia de un
trastorno epilptico cerebral que conducir a futuras recurrencias. Es importante realizar
una evaluacin exhaustiva para localizar la causa de las crisis, as como para valorar la
necesidad de tratamiento con frmacos antiepilpticos y calcular el potencial de respuesta
al mismo y la remisin de las crisis en el futuro. La historia clnica puede proporcionar
informacin importante acerca del tipo de crisis. Las crisis que aparecen a primera hora
de la maana o en estado de somnolencia, en concreto durante la fase inicial del sueo,
son frecuentes en la epilepsia infantil. Un cambio de personalidad o un deterioro cognitivo
prolongados pueden sugerir un trastorno degenerativo del SNC, mientras que los
sntomas constitucionales, entre los que se incluyen vmitos y retraso ponderoestatural,
podran indicar un trastorno metablico primario o una lesin estructural. Es esencial
obtener los detalles de la medicacin antiepilptica previa y la respuesta del nio al
tratamiento y determinar si se han prescrito frmacos que pueden aumentar la frecuencia
de las crisis.

El EEG est indicado en todos los casos de epilepsia y es til para de- terminar el tipo de
epilepsia y el pronstico. La determinacin de los electrlitos sricos, incluidos el calcio y
el magnesio, no se recomienda de forma rutinaria. La puncin lumbar debe considerarse
en los nios con crisis repetidas junto con alteraciones del desarrollo neurolgico. Puede
ser til para detectar una disminucin de la concentracin de glucosa en el LCR en el
defecto del transportador de glucosa, y en otros trastornos metablicos como alteraciones
de los aminocidos, neurotransmisores o cofactores, o bien, como factor indicativo de
infeccin crnica. Est indicado realizar un estudio de neuroimagen con RM en la
evaluacin de los nios con epilepsia de diagnstico reciente.

Crisis parciales.

Las crisis parciales suponen una gran proporcin de las crisis infantiles, hasta un 40% en
algunas series. Este tipo de crisis puede clasificarse en simples y complejas; en las
simples el nivel de conciencia se mantiene, mientras que ste se ve alterado en los
pacientes con crisis complejas.

Crisis parciales simples (CPS).

El sntoma ms frecuente de las CPS es la actividad motora. Los movimientos se
caracterizan por ser clnicos o tnicos asincrnicos y tienden a afectar a la cara, el cuello
y las extremidades. Las crisis versivas que consisten en un giro de cabeza y movimientos
oculares conjugados son muy frecuentes en las CPS. Los automatismos no aparecen en
este tipo de crisis, aunque algunos pacientes presentan un aura (p. ej., malestar torcico y
cefalea) que puede ser la nica manifestacin de la crisis. Los nios tienen dificultad para
describir el aura y con frecuencia se refieren a ella como sentirse extraos o notar que
algo se mueve dentro de ellos. La crisis se prolonga durante 10-20 segundos. Durante la
crisis el paciente se mantiene consciente y puede expresarse verbalmente, lo cual
constituye la caracterstica distintiva de las CPS. Adems, el episodio no se sigue de un
fenmeno poscrtico. Las CPS pueden confundirse con tics; sin embargo, stos se
caracterizan por un encogimiento de hombros, parpadeo y muecas faciales que afectan
fundamentalmente a la cara y los hombros. Los tics pueden suprimirse brevemente, pero
las crisis parciales no pueden controlarse. El EEG en los pacientes con CPS puede
mostrar puntas u ondas agudas de forma unilateral o bilateral, o bien un patrn de puntas
multifocales.

Crisis parciales complejas (CPC),

Una CPC puede comenzar como una crisis parcial simple con o sin aura seguida de una
alteracin de la conciencia, o puede debutar con disminucin del nivel de conciencia. Un
tercio de los nios con CPS y CPC puede tener un aura caracterizada por sensaciones
desagradables y vagas, malestar epigstrico o temor. La presencia de aura siempre indica
un inicio focal de la crisis. Debido a que las crisis parciales son difciles de documentar en
lactantes y nios, su asociacin con CPC puede estar subestimada. La alteracin del
estado de conciencia en lactantes y nios puede ser difcil de apreciar. Puede existir un
breve episodio de mirada fija o un cese o pausa sbitos de la actividad, que pueden pasar
inadvertidos por los padres. Adems, en la mayora de los casos el nio es incapaz de
comunicar o describir los episodios de alteracin de la conciencia. Por ltimo, los perodos
de alteracin del nivel de conciencia pueden ser breves e infrecuentes y nicamente un
profesional con experiencia o un EEG pueden ser capaces de identificar el episodio
anmalo.

Los automatismos son una manifestacin frecuente de las CPC en los lactantes y nios,
observndose en el 50-75% de los casos; cuanto mayor sea el nio, mayor ser la
presencia de automatismos. stos aparecen despus de la prdida de conciencia y
pueden persistir en la fase poscrtica, aunque el nio no los recuerda. La conducta
automtica que puede observarse en los lactantes se caracteriza por automatismos
alimentarios, como movimientos de chupeteo, masticacin o deglucin y salivacin
excesiva. En nios de mayor edad, la conducta automtica puede consistir en
automatismos gestuales semivoluntarios, incoordinados y sin planificar como pellizcar o
tirar de la ropa o de las sbanas, frotar o abrazar objetos y caminar o correr sin rumbo de
forma repetitiva y como asustado.

La propagacin de la descarga paroxstica durante las CPC puede dar lugar a una
generalizacin secundaria con convulsiones tnico-clnicas. Durante la extensin de la
descarga paroxstica por todo el hemisferio puede observarse un giro de cabeza, una
postura distnica o movimientos tnicos o clnicos de las extremidades y la cara, incluido
el parpadeo en un ojo. La duracin media de una CPC es de 1-2 minutos, notablemente
ms prolongada que la de una CPS o una crisis de ausencia.

En pacientes con CPC, en el EEG intercrtico se pueden observar ondas agudas o puntas
focales y puntas multifocales en el lbulo temporal anterior. Aproximadamente un 20% de
los lactantes y nios con CPC tiene un EEG intercrtico de rutina normal. En estos
pacientes, el estudio de EEG con privacin de sueo, el EEG con electrodos cigomticos,
el registro EEG prolongado o el estudio vdeo-EEG en el paciente hospitalizado sin
tratamiento anticomicial, son tcnicas que pueden utilizarse para incrementar la
identificacin de las puntas y ondas agudas.

Epilepsia parcial benigna con puntas centrotemporales
(EPBC).

La EPBC es una forma frecuente de epilepsia parcial en la infancia que tiene un
pronstico excelente. Las manifestaciones clnicas, los hallazgos del EEG (foco rolndico)
y la ausencia de una lesin neuropatolgica especfica son rasgos caractersticos que
diferencian claramente la EPBC de las CPC. La EPBC aparece entre los 2 y los 14 aos
de edad, con un pico de inicio a los 9-10 aos. Con frecuencia existen antecedentes
familiares de epilepsia. Las crisis suelen ser parciales y los signos motores y los sntomas
somatosensitivos se localizan con frecuencia en la zona facial. Los sntomas orofarngeos
incluyen contracciones tnicas y parestesias de la lengua, entumecimiento unilateral de la
mejilla (sobre todo en la enca), ruidos guturales, disfagia y salivacin excesiva. Las
contracciones tnico-clnicas unilaterales de la parte inferior de la cara suelen acompaar
a los sntomas orofarngeos, as como los movimientos clnicos o las parestesias en las
extremidades ipsolaterales. Puede haber afectacin del nivel de conciencia y la crisis
parcial generalizarse de forma secundaria.

El patrn electroencefalogrfico es diagnstico en la EPBC y se caracteriza por la
presencia de un foco persistente de puntas localizado en el rea centrotemporal o
rolndica con una actividad de fondo normal. Los antiepilpticos son necesarios en los
pacientes con crisis frecuentes pero no se deben prescribir sistemticamente despus de
la primera crisis. El frmaco de eleccin es la carbamazepina y debe mantenerse al
menos durante 2 aos o hasta los 14-16 aos de edad, momento en el que generalmente
se suele producir una remisin espontnea de la EPBC.

Crisis generalizadas.

Crisis de ausencias.

Las crisis de ausencia (petit mal) simples (tpicas) se caracterizan por un cese sbito de la
actividad motora o del habla, con aspecto facial inexpresivo y movimientos de parpadeo.
Estas crisis, poco frecuentes en menores de 5 aos, son ms prevalentes en nias, no se
acompaan de aura, raramente duran ms de 30 segundos y no se siguen de un estado
poscrtico. Estas caractersticas permiten diferenciar las crisis de ausencia de las crisis
parciales complejas. Los nios con crisis de ausencia pueden presentar numerosas crisis
en un da, mientras que los que sufren crisis parciales complejas suelen tenerlas
espordicamente. El paciente no pierde el tono corporal, pero la cabeza puede
experimentar una ligera cada hacia delante. Inmediatamente despus de la crisis,
reanuda su actividad previa sin que haya signos de afectacin poscrtica. Las crisis de
ausencia simples pueden acompaarse de un automatismo de conducta. La
hiperventilacin durante 3-4 minutos produce siempre una crisis de ausencia. El EEG
muestra las descargas tpicas de punta-onda generalizada 3 ciclos/segundo. Las crisis de
ausencia complejas (atpicas) tienen un componente motor asociado que consiste en
movimientos mioclnicos de la cara, los dedos de las manos o las extremidades y, en
ocasiones, existe una prdida del tono corporal. Estas crisis producen descargas en el
EEG atpicas de punta- onda a 2-2,5 ciclos/segundo.

Crisis tnico-clnicas generalizadas.

Estas crisis son bastante frecuentes y pueden seguir a una crisis parcial de inicio focal
(generalizacin secundaria) o ser primariamente generalizadas. Pueden acompaarse de
un aura, lo que sugiere un origen focal de la descarga epilptica. Es importante preguntar
sobre la presencia del aura, ya que su existencia y lugar de origen pueden indicar el rea
de afectacin patolgica. El paciente pierde la conciencia de forma sbita y en algunos
casos emite un grito agudo e intenso. Hay revulsin ocular, la musculatura corporal
presenta contracciones tnicas y el paciente rpidamente se pone ciantico por la apnea.
La fase clnica de la crisis se pone de manifiesto con contracciones clnicas rtmicas que
se alternan con la relajacin de todos los grupos musculares. La fase clnica decrece al
final de la crisis, que suele durar pocos minutos; los pacientes suelen sus- pirar cuando la
crisis cede bruscamente. Durante la crisis, el nio puede morderse la lengua pero
raramente vomita. La prdida del control esfinteriano, sobre todo vesical, es frecuente
durante las crisis tnico-clnicas generalizadas. En la fase poscrtica, en un principio el
nio est semicomatoso y suele permanecer en un estado de sueo profundo de 30
minutos a 2 horas. Si se explora al paciente durante la crisis o en estado poscrtico, puede
mostrar ataxia de tronco, hiperreflexia, clonus y signo de Babinski. La fase poscrtica se
asocia con frecuencia a vmitos y a una cefalea bifrontal aguda.

Epilepsias mioclnicas de la infancia.

Este trastorno se caracteriza por crisis repetitivas consistentes en contracciones
musculares breves y en ocasiones simtricas con prdida del tono corporal y des- plome
o cada hacia delante, lo que puede causar lesiones en la cara y boca. Las epilepsias
mioclnicas incluyen un grupo heterogneo de trastornos con distintas causas y
pronsticos variables. Sin embargo, se pueden identificar al menos cinco subgrupos
diferentes, que representan el amplio espectro de las epilepsias mioclnicas en la
poblacin peditrica.

Mioclonas benignas del lactante. Estas mioclonas comienzan durante el perodo de
lactante y consisten en agrupaciones de movimientos mioclnicos localizados en el cuello,
tronco y extremidades. La actividad mioclnica puede confundirse con los espasmos
infantiles; sin embargo, el EEG es normal en los pacientes con mioclonas benignas. El
pronstico es bueno, con un desarrollo normal y desaparicin de las mioclonas hacia los
2 aos de edad. El tratamiento antiepilptico no est indicado.

Epilepsia mioclnica tpica de la infancia precoz. Los nios que presentan este tipo de
epilepsia son normales antes del inicio de las crisis, no han presentado problemas durante
la gestacin ni el parto y no presentan alteraciones del desarrollo psicomotor. La edad
media de inicio es alrededor de los 2 aos, aunque los lmites varan entre los 6 meses y
los 4 aos. La frecuencia de crisis mioclnicas es variable; pueden aparecer varias veces
al da o el nio puede estar libre de ellas durante semanas. Algunos pacientes sufren
convulsiones febriles o crisis afebriles tnico-clnicas generalizadas que preceden al inicio
de la epilepsia mioclnica. El EEG muestra complejos punta-onda rpida a 2,5 Hz, con
una actividad de base normal en la mayora de los casos. Al menos un tercio de los nios
tiene antecedentes familiares de epilepsia, lo que sugiere una etiologa gentica en
algunos casos. El pronstico a largo plazo es relativamente favorable.

Epilepsias mioclnicas complejas. Son un grupo heterogneo de trastornos con un
pronstico uniformemente malo. Es tpico que aparezcan crisis focales o tnico-clnicas
generalizadas durante el primer ao de vida que preceden a la epilepsia mioclnica. Las
crisis generalizadas se asocian con frecuencia a infecciones de las vas respiratorias
superiores y fiebre baja y suelen desencadenar un estatus epilptico. Una tercera parte de
estos pacientes presenta alteraciones del desarrollo psicomotor. En estos nios es
frecuente encontrar antecedentes de encefalopata hipxico-isqumica en el perodo
perinatal y signos de afectacin piramidal as como extrapiramidal y microcefalia. Algunos
nios presentan una combinacin de crisis mioclnicas y tnicas frecuentes; si existen
descargas de punta-onda lenta intercrticas en el EEG el trastorno convulsivo se
denomina sndrome de Lennox- Gastaut. Este sndrome se caracteriza por la trada de
crisis intratables de varios tipos, EEG con punta-onda lenta durante el estado de vigilia y
retraso mental. Los pacientes con epilepsia mioclnica compleja presentan de forma
habitual descargas de punta-onda lenta intercrtica y las crisis son refractarias a los
frmacos antiepilpticos. El tratamiento con cido valproico o benzodiazepinas puede
reducir la frecuencia o la intensidad de las crisis. La dieta cetgena se debe considerar en
pacientes cuyas crisis no se pueden controlar con antiepilpticos.

Epilepsia mioclnica juvenil (sndrome de Janz). Suele comenzar entre los 12-16 aos
de edad y constituye aproximadamente el 5% de las epilepsias. Los pacientes presentan
con frecuencia espasmos mioclnicos al despertar, por lo que les resulta difcil realizar
ciertas tareas como peinarse o cepillarse los dientes. Debido a que las mioclonas tienden
a remitir al avanzar la maana, la mayora de los pacientes no solicita consejo mdico en
esta fase y algunos niegan los episodios. El EEG muestra un patrn de punta-onda
irregular a 4-6 ciclos/segundo que aumenta con la estimulacin luminosa intermitente. La
exploracin neurolgica es normal y la mayora responde en gran medida al valproato,
que pasa a ser necesario de por vida. La supresin del tratamiento produce una elevada
frecuencia de recurrencia de las crisis.

Epilepsias mioclnicas progresivas. Este grupo heterogneo de trastornos genticos
poco frecuentes presenta un pronstico grave. Entre ellos se incluye la enfermedad de
Lafora, la epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas, la sialidosis tipo 1, la
ceroidolipofuscinosis, la forma neuroptica juvenil de la enfermedad de Gaucher y la
distrofia neuroaxonal infantil.

Espasmos infantiles.

Suelen aparecer a los 4-8 meses de edad y se caracterizan por breves contracciones
simtricas del cuello, tronco y extremidades. Se pueden identificar al menos tres tipos de
espasmos infantiles: flexores, extensores y mixtos. Los espasmos flexores aparecen en
salvas, agrupados, y consisten en una flexin sbita del cuello, brazos y piernas sobre el
tronco, mientras que los extensores producen una extensin del tronco y las extremidades
y son la forma menos frecuente de espasmos infantiles. Los espasmos mixtos consisten
en una flexin en ciertas salvas y una extensin en otras, y son el tipo ms frecuente de
espasmos infantiles. Las salvas de crisis pueden durar unos minutos, con breves
intervalos entre los espasmos. El espasmo puede estar precedido o seguido de un grito,
que puede confundirse con un clico en algunos casos. Los espasmos aparecen durante
el sueo o la vigilia, pero tienen cierta tendencia a manifestarse mientras los pacientes se
quedan dormidos o justo al despertar. El patrn EEG que ms se asocia a los espasmos
infantiles es el denominado hipsarritmia y consiste en un trazado catico de actividad de
ondas lentas de alto voltaje, bilaterales y asincrnicas o un patrn de hipsarritmia
fragmentada.

Los espasmos infantiles se suelen clasificar en dos grupos: criptognicos y sintomticos.
Un nio con espasmos criptognicos tiene antecedentes de una gestacin y nacimiento
sin incidencias, as como un desarrollo neurolgico normal antes del inicio de las crisis. La
exploracin neurolgica y la TC y RM craneales son normales, y no existen factores de
riesgo asociados. Los espasmos sin- tomticos se relacionan directamente con factores
prenatales, perinatales y posnatales. Los factores prenatales y perinatales incluyen la
encefalopata hipxico-isqumica con leucomalacia periventricular, las infecciones
congnitas, errores innatos del metabolismo, sndromes neurocutneos como la
esclerosis tuberosa, anomalas de la citoarquitectura, como la lisencefalia y
esquizencefalia y la prematuridad. Entre los trastornos posnatales se encuentran
infecciones del SNC, traumatismos craneales (especialmente hematoma subdural y
hemorragia intraventricular) y encefalopata hipxico-isqumica. Los lactantes con
espasmos criptognicos tienen un buen pronstico, mientras que los que presentan la
forma sintomtica tienen un 80-90% de riesgo de sufrir retraso mental. La ACTH y los
glucocorticoides exgenos suprimen la sntesis de CRH, lo que puede explicar su eficacia
en el tratamiento de los espasmos infantiles.

Sndrome de Landau-Kleffner (SLK).

Se trata de un trastorno poco frecuente de causa desconocida. Suele aparecer en
varones y la edad media de comienzo son los 5 aos y medio. En ocasiones, el SLK se
confunde con el autismo, ya que ambos trastornos se asocian a una alteracin de la
funcin del lenguaje. El SLK se caracteriza por una prdida de las habilidades lingsticas
en un nio previamente normal. Al menos un 70% tiene un trastorno convulsivo asociado.
La regresin del lenguaje puede ser sbita, o bien puede producirse de forma progresiva y
continuada. La afasia puede ser sensitiva o motora, la agnosia auditiva puede ser tan
grave que el nio llegue a ignorar todos los sonidos habituales. La audicin es normal
pero los problemas de conducta, como la irritabilidad y la falta de atencin, son muy
frecuentes. Las crisis comiciales pueden ser focales o tnico-clnicas generalizadas,
ausencias atpicas, parciales complejas y en ocasiones mioclnicas. Predominan las
descargas punta-onda de gran amplitud que tienden a ser bitemporales, aunque tambin
pueden ser multifocales o generalizadas. En estadios avanzados de la enfermedad, los
hallazgos EEG pueden ser normales. El cido valproico es el antiepilptico de eleccin;
sin embargo, en algunos nios es necesaria una combinacin de cido valproico y
clobazam para controlar las crisis. Si las crisis y la afasia persisten, debe considerarse
realizar un ensayo con esteroides. Es necesario iniciar la logoterapia y mantener el
tratamiento durante varios aos ya que la mejora de la funcin del lenguaje se produce
durante un perodo prolongado. Algunos centros aconsejan un procedimiento quirrgico
(transeccin subpial) cuando fracasa el tratamiento mdico.

Tratamiento.

El mdico debe tener en cuenta que toda convulsin es un sntoma por si mismo y no una
enfermedad. Debe investigar las enfermedades que puedan ser relevantes para este
sntoma. Y esto incluye malformaciones congnitas cerebrales, dao cerebral adquirido,
infecciones del sistema nervioso central, neoplasias y factores genticos.

Se deben tener en cuenta los factores precipitantes o condicionantes de una convulsin:
sueo, periodo menstrual, hiperventilacin, fotoestimulacin, trastornos emocionales,
hipertermia, combinacin de sueo con cafena y alcohol, y suspensin brusca de la
medicacin anticonvulsivante.

Los principios bsicos para el inicio del tratamiento anticonvulsivante:

1. Seleccin de la droga basado en el tipo de crisis.
2. Iniciar con monoterapia.
3. Las modificaciones de drogas realizarlas de cada 5 a 7 das.
4. Una vez logrado un control clnico, mantener la terapia en forma continua, diaria y por
un largo periodo.



Benzodiazepinas.

Ejercen su actividad anticomicial unindose a un lugar especfico del receptor de GABA
que aumenta la frecuencia de apertura del canal del cloro sin afectar al momento ni a la
duracin de dicha apertura. Los frmacos diazepam y lorazepam se utilizan por va IV en
el tratamiento inicial del estatus epilptico. El gel rectal de diazepam ha demostrado ser
un tratamiento eficaz y seguro para el control inmediato de una crisis convulsiva en nios
y se encuentra disponible en cnulas con dosis de 2,5, 5 y 10 mg. El midazolan, por va
oral o nasal, tambin es efectivo en la fase aguda. El clonazepam es til para el
tratamiento del sndrome de Lennox-Gastaut y para las crisis mioclnicas, acinticas y de
ausencia. La vida media de su eliminacin es de 18-50 horas. Puede incrementar la
concentracin srica de fenitona cuando se utilizan de forma conjunta, y puede potenciar
una depresin del SNC cuando el clonazepam se combina con otros frmacos depresores
del SNC. Se presenta en comprimidos de 0,5 y 2 mg. El nitrazepam es til para el
tratamiento de las crisis mioclnicas. Su vida media es de 18-57 horas y puede
incrementar la depresin del SNC cuando se utiliza asociado con otros frmacos
depresores. Se presenta en comprimidos de 5 y 10 mg. El clobazam est indicado como
tratamiento adyuvante en las crisis parciales complejas. Su vida media es de 10- 30 horas
y puede aumentar los niveles sricos de carbamazepina, fenitona, fenobarbital y cido
valproico cuando se asocia a estos frmacos. Se presenta en comprimidos de 10 mg.

Carbamazepina.

Este frmaco es eficaz en el tratamiento de las crisis tnico-clnicas generalizadas y de
las crisis parciales. Acta de forma similar a la fenitona al reducir la descarga repetitiva
sostenida de las neuronas mediante el bloqueo de los canales dependientes de sodio y
disminuyendo la captacin de calcio dependiente de la despolarizacin. De forma
excepcional puede producir leucopenia significativa (<1.000 neutrfilos/ml3) y
hepatotoxicidad, sobre todo durante los primeros 3-4 meses de tratamiento. Por ello, debe
realizarse mensualmente un hemograma completo, con frmula y recuento de leucocitos y
concentracin srica de ASAT y ALAT durante este perodo. La carbamazepina se
presenta en suspensin con 20 mg/ml, en comprimidos masticables de 100 y 200 mg y en
comprimidos de liberacin controlada (LC) de 200 y 400 mg. Su semivida es de 8-20
horas y debe administrarse dos o tres veces al da.

Etosuximida.

Proporciona una accin anticomicial mediante el bloqueo de los canales de calcio
asociados al circuito talamocortical. Es un frmaco eficaz en el tratamiento de la epilepsia
con ausencias tpicas y tiene una semivida de 60 horas. Cuando se utiliza asociado con
fenobarbital o primidona, puede disminuir los niveles sricos de estos antiepilpticos. Est
disponible en solucin con 50 mg/ml y en cpsulas de 250 mg.

Gabapentina.

Este antiepilptico se utiliza como frmaco asociado en pacientes con crisis parciales
complejas refractarias y crisis tnico-clnicas secundariamente generalizadas. El
mecanismo de accin deriva de una unin del frmaco a las membranas neuronales
(sinapsis de glutamato) y un aumento del recambio cerebral del GABA. La semivida
plasmtica de la gabapentina es de 5-7 horas. El frmaco se absorbe rpidamente en el
tracto gastrointestinal, no se une a las protenas plasmticas y no es metabolizado. La
gabapentina no presenta interacciones farmacolgicas importantes y casi no presenta
efectos adverso. Se recomienda en nios a partir de los 12 aos de edad y se presenta en
cpsulas de 100, 300 y 400 mg.

Fenobarbital y primidona.

Se trata de antiepilpticos relativamente seguros y especialmente eficaces en las crisis
tnico-clnicas generalizadas. No obstante, alrededor del 25% de los nios presenta
cambios de conducta graves con estos frmacos. Los pacientes con trastornos
neurolgicos corren un mayor riesgo. Adems, existen evidencias de que el fenobarbital
puede influir de forma adversa en el rendimiento cognitivo de los nios tratados a largo
plazo. El cido valproico interfiere con el metabolismo del fenobarbital, lo que causa un
aumento de los niveles plasmticos de ste y toxicidad a pesar de que se mantengan las
dosis diarias habituales. El fenobarbital acta sobre el receptor de GABA al aumentar la
duracin de la apertura de los canales de cloro. La semivida plasmtica es de 48-150
horas. Se presenta en solucin con 4 mg/ml, en comprimidos de 15, 30, 60 y 100 mg y en
ampollas de 30 y 120 mg/ml. La primidona est comercializada en suspensin con 50
mg/ml y en comprimidos de 125 y 250 mg. La semivida plasmtica de la primidona es de
10-21 horas. El fenobarbital se administra dos veces al da y la primidona tres. Con estos
antiepilpticos no es preciso realizar pruebas sanguneas rutinarias.

Fenitona.

La fenitona acta reduciendo la descarga repetitiva sostenida de neuronas aisladas
mediante el bloqueo de los canales de sodio y la reduccin de la captacin de calcio
dependiente de la despolarizacin. Se utiliza en las crisis tnico-clnicas generalizadas
primarias y secundariamente generalizadas, en las crisis parciales y en el estatus
epilptico. Su vida media plasmtica es de 7-42 horas. Presenta diversas interacciones
farmacolgicas y puede aumentar o disminuir los niveles de otros antiepilpticos utilizados
de forma concomitante. La fenitona se presenta en suspensin con 6 y 25 mg/ml, en
comprimidos masticables de 50 mg, en cpsulas de 100 mg y en ampollas de 100 mg/2
ml y 250 mg/5 ml.

cido valproico.

Se trata de un antiepilptico de amplio espectro. Acta bloqueando los canales de sodio
dependientes de voltaje y aumenta la conductancia de potasio dependiente de calcio. La
vida media de eliminacin es de 6-16 horas. Este frmaco es til para el tratamiento de
muchos tipos de crisis, entre las que se incluyen las crisis tnico-clnicas generalizadas,
las ausencias, las ausencias atpicas y las crisis mioclnicas. Se asocia a trastornos
gastrointestinales leves, alopecia, temblor e hiperfagia. Un cuadro similar al sndrome de
Reye y una hepatotoxicidad irreversible son dos efectos secundarios poco frecuentes pero
graves del valproato. Para reducir el riesgo de hepatotoxicidad mortal se recomienda la
realizacin de una serie de pruebas de deteccin selectiva de trastornos metablicos
subyacentes en nios menores de 2 aos con un trastorno convulsivo de causa
desconocida antes de iniciar el tratamiento con cido valproico. El cido valproico se
presenta en forma de jarabe con 50 mg/ml, cpsulas de 250 y 500 mg y comprimidos de
125, 250 y 500 mg.

ACTH.

Es el frmaco de eleccin para el tratamiento de los espasmos infantiles, pero no hay un
acuerdo unnime sobre la dosis y la duracin del tratamiento. La prednisona presenta el
mismo grado de eficacia. Una pauta teraputica consiste en administrar 20 U/da por via
intramuscular (i.m.) de ACTH durante 2 semanas y si no se observa respuesta, la dosis se
incrementa a 30 y posteriormente a 40 U/da i.m. durante 4 semanas ms. Si no se
consiguen controlar las crisis, la ACTH se sustituye por prednisona oral, 2 mg/kg/24 horas
durante 2 semanas. Si las crisis persisten, la prednisona se administrar durante 4
semanas ms. Los efectos secundarios de la ACTH pueden ser hiper- glucemia,
hipertensin arterial, anomalas electrolticas, trastornos gastrointestinales, infecciones
(incluyendo neumona por Pneumocystis carinii) y constriccin cerebral transitoria
observada en la TC.

Dieta cetgena.

Esta medida teraputica debe considerarse en nios con crisis refractarias, sobre todo los
que sufren una epilepsia mioclnica compleja y convulsiones tnico-clnicas asociadas.
Con la dieta se restringe la cantidad de hidratos de carbono y protenas y la mayor parte
de las caloras se aporta en forma de grasas. Algunos nios mayores de 2-3 aos no
toleran esta dieta grasa y poco apetitosa. Aunque el mecanismo de accin de la dieta
cetgena se desconoce, algunos datos muestran que ejerce su efecto anticonvulsivo en
relacin con el aumento de la concentracin srica de -hidroxibutirato y acetoacetato
procedentes de la cetosis. El uso de cido valproico est contraindicado en asociacin
con la dieta cetgena, ya que aumenta el riesgo de hepatotoxicidad.

Ciruga.

La ciruga debe considerarse en nios con crisis refractarias que no responden a los
antiepilpticos. Algunos nios, sobre todo aquellos que tienen crisis focales, son
candidatos a la ciruga. Aunque la historia clnica y la exploracin neurolgica pueden
sugerir un origen focal de la actividad comicial, el EEG es fundamental para detectar la
localizacin y la extensin de las descargas epileptgenas. El registro prolongado con
monitorizacin vdeo-EEG, que puede ser necesario con frecuencia, es esencial para
localizar de forma precisa el rea epileptgena. Suele ser til disminuir o suprimir los
antiepilpticos en el paciente hospitalizado para aumentar la probabilidad de registrar la
actividad epileptgena crtica e intercrtica.

Estatus epilptico.

Se define como una crisis convulsiva continua de duracin superior a los 20-30 minutos o
la aparicin de convulsiones continuas entre las cuales no se recupera la conciencia. El
estatus epilptico puede clasificarse como generalizado (tnico-clnico, de ausencias) o
parcial (simple, complejo o con generalizacin secundaria), siendo ms frecuente el
estatus epilptico con crisis tnico-clnicas generalizadas. Esta situacin es una urgencia
mdica y debe ser tratada por personal experto de forma organizada para reducir la
mortalidad y morbilidad asociadas.

Etiologa.

Existen tres subtipos principales de estatus epilptico en los nios: crisis febriles
prolongadas, estatus epilptico idioptico, en el que las crisis se desarrollan en ausencia
de una lesin subyacente del SNC, y estatus epilptico sintomtico, donde las crisis
aparecen como consecuencia de un trastorno neurolgico o una anomala metablica
subyacentes. Una crisis febril que dura ms de 30 minutos, especialmente en un nio
menor de 3 aos, es la causa ms frecuente de estatus epilptico. El grupo idioptico
incluye a pacientes epilpticos en los que el estatus epilptico se produce cuando se
suspende bruscamente la medicacin (especialmente benzodiazepinas y barbitricos) y
han experimentado un estatus epilptico. Los pacientes que reciben la medicacin de
forma irregular o que realizan un tratamiento inadecuado tienen ms probabilidades de
desarrollar un estatus epilptico. Un estatus epilptico tambin puede ser la forma de
presentacin inicial de una epilepsia. La privacin de sueo y las infecciones tienden a
hacer ms susceptibles al estatus a los pacientes epilpticos. La mortalidad y morbilidad
entre los pacientes con crisis febriles prolongadas y estatus epilptico idioptico son
bajas. Otras causas de estatus epilptico pueden ser anomalas electrolticas,
hipocalcemia, hipoglucemia, intoxicacin farmacolgica, sndrome de Reye, intoxicacin
por plomo, hiperpirexia extrema y tumores cerebrales, sobre todo del lbulo frontal.

Fisiopatologa.

La relacin entre el pronstico neurolgico y la duracin del estatus epilptico se
desconoce tanto en nios como en adultos. Los nios parecen tener mayor resistencia al
dao neuronal durante el estatus epilptico que los adultos. La muerte celular puede ser
el resultado de una liberacin excesiva del neurotransmisor excitatorio glutamato y una
estimulacin excesiva de los receptores del glutamato, proceso denominado
excitotoxicidad. Entre las reas ms vulnerables del cerebro se incluyen el hipocampo,
la amgdala, el cerebelo, el rea cortical medial y el tlamo. La concentracin neuronal de
calcio, cido araquidnico y prostaglandinas aumenta y puede provocar la muerte celular.
La actividad convulsiva generalizada prolongada puede producir una disfuncin del
sistema nervioso autnomo con hipotensin y shock, as como acidosis lctica,
mioglobinuria, aumento de los niveles de cido lctico y necrosis tubular aguda. Varias
investigaciones han demostrado que las convulsiones son ms difciles de detener y que
las posibilidades de lesin neuronal aumentan cuando las crisis se mantienen tras un
perodo de transicin que vara entre 20 y 60 minutos en animales durante la actividad
convulsiva constante.

Tratamiento.

El tratamiento inicial de los pacientes comienza con la valoracin de los sistemas
respiratorio y cardiovascular. Si es posible, el nio debe trasladarse a una unidad de
cuidados intensivos. Se asegura la permeabilidad de la va respiratoria y se registran el
pulso, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la presin arterial. Se debe colocar una
sonda nasogstrica y canalizar una va venosa. Se extrae sangre para determinacin de
hemograma, electrlitos (incluidos calcio, fsforo y magnesio), glucosa, creatinina, lactato
y los niveles de antiepilpticos cuando est indicado. Se deben obtener muestras de
sangre y orina para estudios metablicos y toxicolgicos. Hay que realizar una gasometra
en sangre arterial y se debe monitorizar la saturacin de oxgeno (SaO2) con un oxmetro.
El examen del LCR es imprescindible si se considera la posibilidad de meningitis o
encefalitis a no ser que existan contraindicaciones para el procedimiento.

Debe llevarse a cabo una exploracin fsica y neurolgica simultneas para valorar los
siguientes aspectos: evidencia de traumatismos; edema de papila, fontanela anterior a
tensin o signos neurolgicos de lateralizacin que sugieren un aumento de la presin
intracraneal (PIC); manifestaciones de sepsis o meningitis; hemorragias retinianas que
pueden indicar un hematoma subdural; respiracin de Kussmaul y deshidratacin que
sugieren acidosis metablica o respiraciones irregulares indicativas de disfuncin del
tronco del encfalo; signos de retraso ponderoestatural, olor corporal peculiar o una
pigmentacin anormal del pelo que sugieren un error congnito del metabolismo, y
contraccin o dilatacin de las pupilas que sugieren txicos o frmacos como causa del
estatus epilptico. Una vez controladas las crisis debe realizarse una exploracin
completa. Las pruebas complementarias adicionales, incluidos los estudios
neurorradiolgicos, dependen de los hallazgos fsicos y neurolgicos y de la historia
clnica, as como del tipo y la frecuencia de las crisis.

Los frmacos siempre deben administrarse por va intravenosa (IV) en el tratamiento del
estatus epilptico. En principio puede utilizarse una benzodiazepina (diazepam,
lorazepam o midazolam), ya que resulta eficaz para el control inmediato de las crisis
tnico-clnicas prolongadas en la mayora de los nios. El diazepam debe administrarse
por va IV directamente en vena (no en la va) a una dosis de 0,1-0,3 mg/kg con una
frecuencia no superior a 2 mg/minuto y hasta un mximo de tres dosis. Tambin se puede
administrar el diazepam en forma de gel por va rectal fuera del marco del hospital, o en el
hospital cuando no se dispone de una va intravenosa. La dosis utilizada es de 0,2-0,5
mg/kg. El midazolam por va oral o va nasal (0,5 mg/kg) es otra opcin cuando no se
dispone de un acceso venoso y puede ser administrado con seguridad por los equipos de
medicina de emergencias antes de llegar al hospital. Puede producir depresin
respiratoria e hipotensin, en especial si se administra con un barbitrico. Despus de la
administracin de diazepam o lorazepam se dispone de varias opciones para continuar el
tratamiento. Cuando la actividad convulsiva cesa despus del tratamiento con diazepam o
lorazepam, o si las crisis continan se administra inmediatamente fenitona. La dosis de
carga de la fenitona es de 15 hasta 30 mg/kg i.v. (administrada en incrementos de 10
mg/kg) con una frecuencia de 1 mg/kg/minuto.

Si el estatus epilptico no se controla con las estrategias anteriores, el mdico debe
adoptar una serie de decisiones teraputicas importantes, ya que es probable que haya
sobrepasado el perodo de transicin. Otras posibilidades de tratamiento farmacolgico
posterior incluyen la perfusin de diazepam, el coma barbitrico, el paraldehdo o la
anestesia general. En esta fase generalmente el paciente se encuentra sedado y puede
mostrar signos de depresin respiratoria, por lo que se requiere la intubacin y ventilacin
asistida adicionales.

El tratamiento anticomicial despus de un estatus epilptico es controvertido. Sin duda
alguna se debe mantener un antiepilptico a largo plazo en los nios con un trastorno
neurolgico progresivo o con antecedentes de crisis recurrentes antes del inicio del
estatus epilptico. Sin embargo, es poco probable que despus de un estatus epilptico
idioptico sea necesario un perodo prolongado de tratamiento anticomicial,
especialmente cuando la causa es una crisis febril prolongada. En este caso el
tratamiento antiepilptico se mantiene de forma arbitraria durante 3 meses y se puede
suspender si el nio contina asintomtico.

Pronstico.

El estatus epilptico produce trastornos que pueden suponer una amenaza para las
funciones fisiolgicas; la frecuencia de mortalidad se aproxima al 5%. El mayor nmero de
muertes se produce dentro del grupo sintomtico, en el que la mayor parte de los casos
presenta un trastorno del SNC grave y mortal conocido antes del inicio del estatus
epilptico. El hecho de que las secuelas a largo plazo como la hemipleja, sndromes
extrapiramidales, retraso mental y epilepsia sean ms frecuentes en nios menores de 1
ao tras un estatus epilptico se relaciona con el hecho de que este grupo de edad tiene
una mayor probabilidad de presentar un trastorno del SNC subyacente que los nios
mayores. No obstante, el debate sobre si el estatus epilptico prolongado puede daar el
cerebro, tal y como se ha demostrado en experimentos animales, sigue abierto. El estatus
epilptico febril en un nio con afectacin neurolgica constituye un factor de riesgo para
el desarrollo posterior de crisis febriles y no febriles, sin embargo, el status febril en un
nio sano no incrementa el riesgo de crisis.

Bibliografa.

KLIEGMAN R. BEHRMAN R. JENSON H. STANTON B. Nelson Tratado de Pediatra. 18a
ed. Madrid: Elsevier Saunders; 2012. p. 2457-2470

MENEGHELLO J. FANTA E. PARS E. PUGA T. Pediatra de Meneghello, 4ta ed. Buenos
Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1997. p. 2182-2199

http://www.medicosecuador.com/revecuatneurol/vol10_n1-
2_2001/perfil_de_la_epilepsia_en_en_el_ecuador.htm

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs999/es/

http://www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/conferencias/epilepsia-4.html