i
RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE, DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH/SIDA
SANDRA J. BELTRN HIGUERA
PO LPEZ LPEZ
ALEXANDRA SIERRA GARCA
SEGUNDA EDICIN
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
ii
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
iii
RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE, DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH/SIDA
SANDRA J. BELTRN HIGUERA
Infectloga Pediatra
Miembro del Comit Nacional de Prcticas de Inmunizacin
Organizacin Sanitas Internacional
Miembro Titular Asociacin Colombiana de Infectologa
Delegada por Colombia ante la Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica -SLIPE-
Bogot, Colombia
PO LPEZ LPEZ
Infectlogo Pediatra
Director Centro de Estudios en Infectologa Peditrica CEIP
Director Centro de Infectologa peditrica. Clinica de VIH peditrica Mara Camila Medina
Miembro Titular Asociacin Colombiana de Infectologa -ACIN-
Profesor Titular Departamento de Pediatra Universidad del Valle
Jefe de la Sala de Infectologa Peditrica Anhelo de Vida Hospital Universitario del Valle
Miembro Consejo consultivo Sociedad Latinoamericana de Infectologa Peditrica -SLIPE-
Miembro del Comit Nacional de Prcticas de Inmunizacin
Vicepresidente Asociacin Colombiana de Infectologa
Cali, Colombia
ALEXANDRA SIERRA GARCA
Mdico Pediatra
ACIN Asociacin Colombiana de Infectologa
Coordinadora Centro de Infectologa Peditrica. Clnica de VIH peditrica Mara Camila Medina, Cali.
Miembro Sociedad Latinoamericana de Infectologa peditrica -SLIPE-
Investigadora Clnica del Centro de Estudios en Infectologa Peditrica CEIP-
Pediatra Fundacin Valle del Lili, Cali
Profesor Ad honorem Departamento de Pediatra Universidad del Valle
Cali, Colombia
COAUTORES
LINA MARA ECHEVERRI LPEZ, Mdica Referente en VIH/Sida
Centro de Infectologa Peditrica, Clinica de VIH peditrico Mara Camila Medina
ANDRSFELIPEZAPATA MARN, Mdico Referente en VIH/Sida
Centro de Infectologa Peditrica, Clnica de VIH peditrico Mara Camila Medina
LAURA JULIANA VALDERRAMA ORBEGOZO, Psicloga
Centro de Infectologa Peditrica, Clnica de VIH peditrico Mara Camila Medina
- SEGUNDA EDICIN -
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
iv
RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH/SIDA
Beltrn SJ., Lpez P., Sierra A.
piolo@emcali.net.co
Primera edicin: 2009 ISBN 978-958-8404-03-5
Segunda edicin: 2011 ISBN 978-958-8404-11-0
Diseo cartula:
Marcela Lpez y Trino Jos Snchez
Arquitectura interior (ARQUINT COLOMBIA)
Bogot, Colombia
Artes nales:
CENTRO EDITORIAL
www.catorse-scs.com
Comit Editorial Catorse SCS:
Camilo Torres Serna, MD, MSc, MSP, MDU.
Esperanza Ziga, Psic, MSP.
Octavio Giraldo Neira, Psic, MA.
Jaime Rubiano Vinueza, MD, MSc.
Hecho en Cali, Colombia
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
v
GRACIAS A LA VIDA
No me mires con duda,
no te alejes de m,
que nada pasa si me abrazas,
y tu mano me brindas
para continuar
haciendo camino en la vida.
Muchos sueos
motivan mis das,
ser grande y podr
devolverle a la vida
la oportunidad
que cada maana me ofrece
para ver el sol brillar,
aunque las nubes
opaquen su hermosura.
Tengo fortuna,
a pesar de lo que digan,
al sentir alegra por la vida,
ro al ver pasar los das
disfrutando cada uno
como si fuera el ltimo
de mi vida.
Aprecio la compaa
de los que me quieren y cuidan,
como un precioso regalo
que el mundo me ofrece en demasa,
para estar feliz y celebrar la vida,
a pesar de la tristeza
que a veces enturbia mi alegra.
Quiero vivir y ser feliz
para cantarle a la vida.
Loly Garca
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
vi
Prlogo segunda edicin..............................................................................................................
El sndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA) se ha convertido en un problema
de importancia mundial, que no respeta edad, sexo, ni cultura. Un ao despus de
ser observado en adultos se describieron los primeros casos de nios en New York,
San Francisco y Miami. En la actualidad es una de las principales causas de muerte en
pacientes de 1 a 4 aos de edad, as como en adultos jvenes en muchas partes del
mundo, especialmente en pases en va de desarrollo.
En frica se calcula que 250.000 nios estn cont agiados, debido a la alta prevalencia
y transmisin de enfermedad en mujeres en edad reproductiva, secundaria a la trans-
misin heterosexual.
El riesgo de que el SIDA peditrico aumente entre nosotrosesgrande y nosobliga a que
todos los profesionales de la salud tengan un conocimiento lo ms completo posible de
la enfermedad y sus consecuencias a los diferentes niveles.
Con las siguientes recomendaciones sobre abordaje, diagnstico y tratamiento de la
enfermedad en la edad peditrica se quiere brindar al estudiante, al mdico general y
al pediatra un mtodo gil de consulta que le permita tener un conocimiento actuali-
zado de esta calamidad.
Debemos comprender que el conocimiento de la enfermedad se enriquece da a da y
es nuestra obligacin estar atentos a estas innovaciones, que seguramente redundarn
en benecio para la salud de nuestros chicos que padecen una enfermedad que no
merecen.
Los autores.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
vii
Resea Histrica Clnica Infectologa Mara Camilia Medina ........................................................
La Clnica de VIH Peditrico nace el 10 de Julio de 1998 para dar respuesta a la necesi-
dad creciente de dar manejo integral a la poblacin peditrica con diagnstico de VIH y
con el n de unicar criterios para el tratamiento de los nios y de las nias que viven
el VIH/SIDA, quienes asisten a consulta a los diferentes centros asistenciales de Cali.
Inicialmente funcion slo los viernes en la maana, pero con una poblacin cada vez
ms numerosa, se ampla la consulta a atender diariamente, para cubrir la totalidad de
la poblacin vinculada no asegurada y a los pacientes con seguridad social.
Durante los 12 aos se ha atendido a 987 pacientes, entre los cuales, 215 son VIH posi-
tivos y 772 son expuestos perinatales. La Clnica ha tenido un crecimiento continuo en
el ingreso de pacientes VIH (+), con un promedio de 16 pacientes ao y un nmero de
hijos de madres positivas en seguimiento para denir su diagnstico, con un promedio
de 90/ao.
La Clnica inicia el seguimiento de los pacientes nacidos en el H.U.V, dando prioridad
en la atencin segn su lugar de procedencia, teniendo en cuenta la medicacin y
esquema de vacunacin. Tambin se cuenta con la capacidad de brindar apoyo a otras
instituciones que atiendan el parto de una madre VIH (+), en la orientacin del proto-
colo y en algunos casos en el suministro de los medicamentos para el recin nacido,
brindando una oportuna intervencin.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
viii
Glosario de trminos
AIEPI: Atencin integral a las
enfermedades prevalentes
de la infancia.
AZT: Zidovudina.
ATV: Atazanavir.
AUC: rea bajo la curva.
BCG: Bacilo de Calmet te-Guerin.
CDC: Centers for Disease Control.
CMV: Citomegalovirus.
DaPT: Difteria Tosferina acelular
Ttano.
DDI: Didanosina.
DPT: Difteria, Pertusis, Tosferina.
DRV: Darunavir.
EFV: Efavirenz.
EIA: Inmunoensayos
enzimticos.
ETV: Etravirina.
ETS: Enfermedades de
transmisin sexual.
FDA: Food and Drug Administration.
FTC: Emtricitabina.
HSV: Herpes simplex virus.
IL-8: Interleucina.
IDV: Indinavir.
INTR: Nuclesidos de la
transcriptasa reversa.
IP: Inhibidores de la proteasa.
ITRAN: Inhibidores de la
transcriptasa reversa
anlogos de nuclesidos.
ITRANN: Inhibidores de la transcriptasa
reversa no anlogos de
nuclesidos.
IR/ IH: Insuciencia renal/
Insuciencia heptica.
LCR: Lquido cefalorraqudeo.
LPV/RTV: Lopinavir/Ritonovir.
NFV: Nelnavir.
NIL: Neumona Intersticial linfoidea.
NRTI: Inhibidor de transcriptasa
inversa anlogo de nuclesido.
NNRTI: Inhibidor de transcriptasa inversa
no anlogo de nuclesido.
NVP: Nevirapina.
MAC: Micobacterium avium complex.
MMR: Sarampin Paperas Rubeola.
MVC: Maraviroc.
OMS: Organizacin Mundial de la
Salud.
PAR: Prolaxis antirretroviral.
PPD: Derivado protico puricado.
PCR: Reaccin en cadena de
polimerasa.
PCV: Vacuna neumococo conjugada.
PPV: Vacuna neumococo polisacrida.
RMN: Resonancia magntica nuclear.
RTV: Ritonavir.
RX: Radiografa.
SIDA: Sndrome de inmunodeciencia
adquirida.
SQV: Saquinavir.
TAC: Tomografa axial
computalizada.
TAR: Terapia antirretroviral.
TBC: Tuberculosis.
TBL: Tuberculosis latente.
TDF: Tenofovir.
TNF: Factor de necrosis tumoral.
TPV: Tipranavir.
T-20: Enfuvirtide.
SNC: Sistema nervioso central.
SRI: Sndrome de reconstitucin
inmune.
VIH: Virus de inmunodeciencia humana.
VDRL: Venereal Disease Research
Laboratory.
3TC: Lamivudina.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
ix
Contenido....................................................................................
Introduccin .............................................................................................................................................. 1
Transmisin perinatal. Recomendaciones en la gestante con sospecha o infeccin
VIH/SIDA ..................................................................................................................................................... 5
Momentos de la transmisin perinatal del VIH ...................................................................... 5
Enfoque inicial de la prevencin de la transmisin perinatal ........................................... 7
Reglas bsicas a seguir para evitar la transmisin maternofetal del VIH ...................... 8
Intervencin no farmacolgica .................................................................................................... 10
Complicaciones obsttricas .......................................................................................................... 10
Desinfeccin vaginal y transmisin maternofetal ................................................................. 11
Pautas generales del uso de antirretrovirales en la gestante VIH (+)
segn recomendaciones internacionales y nacionales. ...................................................... 11
Resumen de las recomendaciones de manejo, segn los diferentes
escenarios clnicos, para disminuir la transmisin maternofetal ..................................... 12
Va de Nacimiento ............................................................................................................................. 14
Cuidados del Neonato expuesto ................................................................................................. 14
Consideraciones en pases pobres o que no tienen disponibilidad de
frmulas maternizadas .................................................................................................................... 16
Referencias .......................................................................................................................................... 17
Infeccin por VIH/SIDA en la edad peditrica.............................. ................................................. 19
Historia natural ................................................................................................................................... 19
Diferencias en las manifestaciones clnicas nio-adulto .................................................... 19
Referencias .......................................................................................................................................... 20
Clasicacin de la Infeccin VIH/SIDA en pediatra....................................................... ...... 21
Parmetros clnicos ........................................................................................................................... 21
Clasicacin clnica de la infeccin VIH/ Sida ........................................................................... 21
Parmetros inmunolgicos ........................................................................................................... 23
Parmetros virolgicos ................................................................................................................... 26
Referencias .................................................................................................................................... ...... 27
Diagnstico ............................................................................................................................................... 28
Nios menores de 18 meses .......................................................................................................... 29
Lactantes alimentados con leche materna .............................................................................. 30
Metas de la terapia antirretroviral (TAR) ................................................................................... 32
Cundo iniciar la terapia antirretroviral (TAR) ........................................................................ 33
Recomendaciones teraputicas en zonas de difcil acceso y/o escasos recursos ...... 34
Consideraciones importantes en nios ..................................................................................... 35
Eleccin del tratamiento antirretroviral ................................................................................... 35
Referencias ........................................................................................................................................... 38
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
x
Manejo mdico del adolescente con diagnstico de VIH/SIDA ............................................ 39
Aspectos del comportamiento y desarrollo psicosocial en el adolescente .............. 39
Evaluacin del adolescente con diagnstico nuevo de infeccin por VIH. ............... 39
Tratamiento antirretroviral .......................................................................................................... 41
Referencias ........................................................................................................................................ 42
Adherencia al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes........... ........................... 43
Enfoque clnico ................................................................................................................................. 43
Cundo cambiar TAR ....................................................................................................................... 43
Denicin de fracaso teraputico ............................................................................................... 44
Falla clnica ........................................................................................................................................... 45
Falla virolgica .................................................................................................................................... 45
Falla Inmunolgica ........................................................................................................................... 46
Objetivos del cambio de TAR........................................................................................................ 47
Referencias .......................................................................................................................................... 47
Enfoque psicolgico. .............................................................................................................................. 48
Factores relacionados con la adherencia al tratamiento en nios, nias y adolescentes
con VIH/SIDA ..................................................................................................................................... 49
Metodos para la evaluacin de la adherencia ..................................................................... 53
Intervencin y recomendaciones para mejorar la adherencia en nios, nias
y adolescentes con VIH/SIDA. ..................................................................................................... 53
Referencias ....................................................................................................................................... 55
Frmacos antirretrovirales en Pediatra ......................................................................................... 56
Interacciones medicamentosas de farmacos antirretrovirales ....................................... 56
Interacciones farmacolgicas con alimentos ........................................................................ 56
Interacciones ms importantes de los antirretrovirales entre s ................................... 57
Precauciones clnicas en asociacin de antirretrovirales con otros medicamentos 5 8
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos ................................ 59
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucletidos ................................. 63
Inhibidores de la transcriptasa inversa sin anlogos ......................................................... 64
Inhibidores de la proteasa ........................................................................................................... 67
Inhibidores de la entrada y fusin............................................................................................. 74
Complicaciones metablicas de la terapia antirretroviral ................................................ 75
Recomendaciones de manejo en el nio con alteraciones metablicas POSTAR... 76
Alteraciones seas .......................................................................................................................... 76
Referencias ....................................................................................................................................... 77
Resistencia a los antirretrovirales. .................................................................................................. 78
Desarrollo de resistencias ............................................................................................................ 79
Resistencia a medicamentos ....................................................................................................... 79
Referencias ........................................................................................................................................ 84
Cuidado mdico del nio con infeccin VIH/SIDA .................................................................... 85
Aspectos importantes a tener en cuenta ............................................................................... 85
Referencias ....................................................................................................................................... 90
Infecciones oportunistas bajo TAR.................................................................................................. 91
Tuberculosis y VIH ........................................................................................................................... 92
Tuberculosis Latente (TBCL) ........................................................................................................ 94
Complejo Micobacterium aviun ................................................................................................ 99
Indicadores de calidasd) ............................................................................................................... 100
Conclusin ......................................................................................................................................... 101
Referencias ........................................................................................................................................ 123
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
xi
Protocolo de manejo de prolaxis en abuso sexual ................................................................ 124
Denicion de abuso sexual ...................................................................................................... 124
Procesos en la atencion de pacientes con abuso sexual ............................................... 124
Prolaxis para ETS en caso de abuso sexual en preadolescentes .............................. 125
Prolaxis para ETS en caso de abuso sexual en adolescentes ..................................... 125
Tablas
-Tabla 1. Factores que modifican la transmisin vertical de VIH. .............................................. 6
-Tabla 2. Clasificacin de antirretrovirales segn riesgo potencial (FDA). ............................. 9
-Tabla 3. Cuidado del nio expuesto a VIH (0-6 meses). .............................................................. 15
-Tabla 4. Categoras inmunolgicas basadas en CD4 ajustados a edad. ................................ 24
-Tabla 5. Diagnstico de VIH en el menor de 18 meses (resumen del texto). ...................... 29
-Tabla 6. Principios y consideraciones para iniciar o cambiar una TAR .................................. 32
-Tabla 7. Recomendaciones teraputicas en pacientes basadas en CD4 y Carga viral .... 3 3
-Tabla 8. Criterios de CD4 o recuento total de linfocitos para definir Inmunodeficiencia
severa de OMS para Infeccin VIH. ..................................................................................... 34
-Tabla 9. Recomendaciones para el inicio de TARen lactantes y nios infectados por el
VIH, segn etapa clnica y disponibilidad de marcadores inmunolgicos (OMS). 35
-Tabla 10. Recomendacin teraputica en pacientes Naive. ................................................. ..... 36
-Tabla 11. Dosificacin ajustada por peso, de las dos formulaciones peditricas. ................ 70
-Tabla 12. Dosificacin ajustada por peso, de las dos formulaciones peditricas (nios
pretratados o que reciben tratamiento con nevirapina, efavirenz o
fos-amprenavir o NFV) ........................................................................................................... 71
-Tabla 13. Clases de medicamentos y las mutaciones asociadas con ellos. ............................ 80
-Tabla 14. Mutaciones para cada antirretroviral. ............................................................................. 83
-Tabla 15. Bases de datos para la interpretacin de genotipos. ................................................. 84
-Tabla 16. Seguimiento clnico y cuidado mdico en un nio con Infeccin VIH/SIDA ..... 8 6
-Tabla 17. Esquema de vacunacin recomendado para nios con Infeccin VIH/SIDA. ... 9 0
-Tabla 18. Profilaxis para prevenir un primer episodio de Enfermedades oportunistas
en nios e infantes expuestos e infect ados por VIH. ................................................. 102
-Tabla 19. Criterios para descontinuar o reiniciar profilaxis para infecciones oportunistas
en nios infectados con VIH. ............................................................................................... 104
-Tabla 20. Recomendaciones para el tratamiento de Infecciones oportunistas en nios
e infantes expuestos e infectados por VIH ............................................................. ..... 106
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
xii
Figuras
-Figura 1. Probabilidad estimada de SIDA en los primeros 12 meses por edad y CD4(%)
en nios con VIH que no reciben TARo reciben monoterapia con AZT ............... 24
-Figura 2. Probabilidad estimada de MUERTEen los primeros 12 meses por edad y
CD4(%) en nios con VIH que no reciben TARo reciben monoterapia con AZT 2 5
-Figura 3. Tasa de muerte por 100 personas/ao en nios mayores de 5 aos con
infeccin VIH como marcador pronstico ...................................................................... 25
-Figura 4. Probabilidad estimada de desarrollar SIDA en 12 meses por edad y carga viral
en nios con Infeccin VIH sin terapia o con monoterapia con AZT ..................... 26
-Figura 5. Probabilidad estimada de muerte en 12 meses por edad y carga viral en nios
con Infeccin VIH sin terapia o con monoterapia con AZT ....................................... 26
-Figura 6. Mutaciones de los anlogos de timidina. ....................................................................... 81
-Figura 7. Vas de resistencia del AZT y D4T., ...................................................................................... 81
-Figura 8. Complejo de resistencia Q151M ......................................................................................... 82
-Figura 9. Complejo de insercin 69 .................................................................................................. 82
-Figura 10. Procesos en la atencion de pacientes con abuso sexual .......................................... 125
Cuadros
Cuadro 1. Examen fsico del adolescente con VIH/SIDA. ............................................................... 40
Cuadro 2. Pruebas paraclnicas para el adolescente infectado en su valoracin inicial. .. 41
Cuadro 3. Esquema de calicacin para las recomendaciones de prevencin y
tratamiento ................................................................................................................................ 122
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
1
Introduccin................................................................................
Hasta hace pocos aos la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH)
era invariablemente una enfermedad progresiva y mortal, y el mdico se converta
en un espectador de su historia natural, interviniendo sin xito en la mayora de las
ocasiones para tratar las infecciones oportunistas resultado de las fallas del sistema
inmunolgico y de las escasas herramientas disponibles. Desde 1996, con los avan-
ces signicativos en el conocimiento de la enfermedad y su terapia antirretroviral, se
evidenci un giro en las perspectivas de muchos pacientes; se desarrolla da a da
un mejor conocimiento del virus y existen nuevos y mejores medicamentos que han
aumentado la disponibilidad teraputica; losnivelesde carga viral pueden ser monito-
rizados, permitiendo a los mdicos adoptar con rapidez una terapia.
Estos avances han hecho posible tratar ecazmente la infeccin por el VIH y mejorar la
salud y la supervivencia de pacientes que hasta hace pocos aos estaban condenados
a morir tempranamente.
Lamentablemente la investigacin en nioscon infeccin por VIH no va al mismo ritmo
que la desarrollada en adultos. El ofrecimiento de muchos medicamentos en presen-
taciones peditricas tarda mucho y no existen estudios de farmacocintica especcos
para las diferentes edades; es necesario que la industria farmacutica desarrolle su
mayor esfuerzo para garantizar que todos los medicamentos aprobados en adultos
sean ofrecidos simultneamente para su uso en pediatra.
Con el impacto de la epidemia del VIH/SIDA a nivel mundial los esfuerzos y avances
para abordarla incluyen un mejoramiento en el acceso a los programas de diagnstico,
tratamiento y prevencin, tanto a nivel del pas como de la regin, as como un mejo-
ramiento del mtodo en la recoleccin y el clculo de los datos estadsticos que actual-
mente demuestran una tendencia en la reduccin del nmero de nuevas infecciones,
que a su vez provienen de una disminucin en los comportamientos de riesgo.
Sin embargo, la magnitud de la pandemia es tal que cada da se infectan dos personas
por cada una que inicia tratamiento, con 7.000 casos nuevos, y 1000 de ellos son nios
menores de 15 aos, y la coexistencia de tuberculosis que es prevenible y curable,
causa un cuarto de las muertes relacionadas con SIDA.
En la actualidad, los nios y las nias constituyen el eje de las estrategias y las accio-
nes destinadas a prevenir y hacer frente a las consecuencias de la epidemia. Segn
algunas estimaciones, todos los das nacen mas de 1.000 bebs con VIH y muchos
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
2
mueren antes de cumplir los dos aos si no reciben medicamentos. Un alto nmero
de madres siguen perdiendo la vida. Los adolescentes siguen infectndose con el VIH,
porque carecen de los conocimientos necesarios para protegerse, o porque no tienen
acceso a los servicios de prevencin y los que se infectaron al nacer, luchan por conci-
liar su incipiente adultez con su condicin de portadores del virus.
El reporte global de la epidemia del SIDA-2010 de ONUSIDA revel para el 2009:
Un total de 33.3 millones (31.4 - 35.3 millones) de personas viva con el VIH.
Adultos: 30.8 millones (29.2 - 32.6 millones).
Mujeres: 15.9 millones (14.8 - 17.2 millones).
Menores de 15 aos: 2.5 millones (1.6 - 3.4 millones).
Las nuevas infecciones para el ao 2009 fueron 2.6 millones (2.3 2.8 millones):
Adultos: 2.2 millones (2.0- 2.4 millones).
Menores de 15 aos: 370.000 (230.000 - 510.000).
Las defunciones y la distribucin por edad en el ltimo ao fueron 1.8 millones (1.6 2.1 millones):
Adultos: 1.6 millones (1.4 - 1.8 millones).
Menores de 15 aos: 260.000 (150.000 - 360.000).
La prevalencia en adultos, de la infeccin a nivel mundial, se sita en el 0,8% (0,7 0,8%).
frica subsahariana contina siendo la regin donde viven ms personas infectadas
por el virus, con el 69% de las nuevas infecciones, pero la incidencia ha disminuido
en ms del 25% en los ltimos ocho aos, debido a factores como el impacto de los
programas de prevencin y al curso natural de la epidemia.
La epidemia del VIH en Amrica Latina ha cambiado poco en los aos recientes. Se
mantiene estable y su transmisin sigue producindose en poblaciones de mayor riesgo
de exposicin, entre ellas, personas dedicadas a la prostitucin y hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres sin proteccin; situacin que es un factor importante
en las epidemias de Bolivia, Chile, Ecuador y Per y en la mayora de pases de Amrica
Central. Si bien es cierto que las actividades de prevencin en la regin se han enfo-
cado en estas poblaciones en mayor riesgo, la prevalencia en otras poblaciones mino-
ritarias, al igual que en el resto del mundo, ha aumentado ligeramente como es el caso
de usuarios de drogas intravenosas y personas privadas de la libertad.
Nmero estimado de nuevas infecciones por el VIH en Amrica Latina en 2009:
92.000 (70.00-120.000), lo que eleva a 1.4 millones (1.2 millones - 1.6 millones) el
total de personas que viven con el VIH en esta regin.
Fallecimientos: 58.000 personas aproximadamente (43.000 - 70.000).
En Amrica Latina, las estadsticas del rea peditrica revelan:
36.000 (25.000 - 50.000) menores de 15 aos con VIH viven en Centro y Suramrica.
17.000 (8.500 - 26.000) menores de 15 aos con VIH viven en el Caribe.
4.300 (2.600 - 6.500) nuevas infecciones por ao en Centro y Suramrica y 1.900 en el Caribe.
2.700 muertes (1.400 - 4.200) en menores de 15 aos de edad para la regin.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
3
Es indudable que se han logrado grandes avances a nivel mundial, gracias al compro-
miso de gobiernos, industria privada, redes sociales y poblacin en general, como
ejemplo, en el ao 2005, apenas 75.000 nios necesitados menores de 15 aos reci-
bieron tratamiento antirretroviral, hoy la cifra es 356.400 aproximadamente, es decir,
alrededor del 28% de los nios y de las nias que lo requieren. En el 2005, vivan con
el VIH, 5.2 millones de jvenes entre 15 y 24 aos, ahora el nmero de jvenes infec-
tados se calcula en cinco millones. Antes de 2005, los nios de muchos pases del
frica subsahariana que haban perdido a susdosprogenitoresa causa del SIDA, tenan
menos probabilidades de asistir a la escuela, hoy en casi todos los lugares estos nios
tienen ms probabilidades de estar escolarizados
El VIH en las mujeres se transmite, en la mayora de las ocasiones, por contactos con
hombresqueprobablementelo han contrado medianteel consumo dedrogasinyecta-
bles o de hombres que tienen sexo con hombres. La prctica de relaciones sexuales sin
proteccin ocasiona que las cifras de mujeres viviendo con VIH aumenten y por ende
se eleve el riesgo de transmisin a sus productos.
Para Amrica Andina, los programas nacionales de prevencin de la transmisin mater-
noinfantil estn bien estructurados en su organizacin, pero a nivel regional se siguen
enfrentando problemas como el subregistro de casos, la centralizacin de la atencin,
la falta de personal capacitado y la necesidad del fortalecimiento de las campaas de
prevencin en las poblaciones de ms alto riesgo.
Referencias
1. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010.
2. Cervia J. The changing face of HIV infection in children. The PRN Notebook 2004; Vol
9, No. 4. www.prn.org.
3. Corporacin Cientca Peditrica. CALI Organizacin Panamericana de la Salud.
Anlisis de la situacin del VIH peditrico en la regin Andina. 2004 2009.
4. La infancia y el Sida. Quinto Inventario de la situacin 2010. Unicef. Onusida,
Organizacin Mundial de la Salud.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
4
Transmisin perinatal del VIH. Recomendaciones actuales sobre
la prevencin en la gestante con sospecha o infeccin por
VIH/SIDA.....................................................................................
La mayora de los casos peditricos nuevos de VIH/SIDA son debidos a la transmisin
maternoinfantil de la infeccin. Ninguna otra intervencin contra esta epidemia ha
sido tan exitosa como las estrategias para su prevencin. Aunque no son claramente
conocidos los mecanismos exactos de transmisin del virus durante la gestacin, s se
conocen algunos factores asociados y de igual manera se emplean diferentes estrate-
gias para prevenir su transmisin.
Si no se realiza ninguna intervencin, la transmisin natural del VIH de madre a hijo
se calcula en 25% (13 - 43%); la infeccin puede ocurrir durante la gestacin, el parto
o la lactancia materna, y el parto es la situacin que ms aporta transmisin vertical,
con 60 70% de los casos, seguido de la lactancia y la transmisin intrauterina, con
30 40% y 10 %, respectivamente.
Las labores de promocin y las inversiones a favor de los nios han tenido repercusio-
nes positivas, y el objetivo de eliminar prcticamente la transmisin de madre a hijo,
para 2015, parece ser factible. En 2005, por ejemplo, solamente 15% de las mujeres
embarazadas seropositivas en los pases de bajos y medianos ingresos recibieron me-
dicamentos antirretrovirales para la prevencin de la transmisin del VIH a sus hijos;
en 2009, 53% de embarazadas seropositivas recibieron este tipo de medicamentos para
evitar la transmisin.
A pesar de lo anterior, cada avance o cada problema que se logra solucionar va acom-
paado de nuevas dicultades. Existen servicios de prevencin de la transmisin ma-
teroinfantil del VIH, pero no se utilizan plenamente. Se han registrado progresos hacia
la consecucin de las metas, pero no han sido equitativos. Ms nios reciben el diag-
nstico del VIH en sus primeros aos, pero no todos los progenitores o tutores recogen
los exmenes, por lo que muchos nios dejan de recibir tratamiento y corren el riesgo
de morir. Todo esto conrma que la historia de la infancia y el Sida tienen aspectos que
hacen necesario reescribirla.
Las pruebas voluntarias de diagnstico del VIH y la asistencia psicolgica a todas las
mujeres embarazadas representan el punto de partida para la utilizacin de los servi-
cios de prevencin de la transmisin maternofetal del VIH. La proporcin de mujeres
embarazadas a quienes se hicieron pruebas de diagnstico en los pases de bajos y
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
5
medianos ingresos se elev de 7% en 2005 a 26% en 2009. Para nes de 2009, en 27 de
todos los pases de medianos y bajos ingresos, se haba alcanzado la meta del periodo
extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el
VIH-SIDA, jada para 2010, de lograr que 80% de todas las madres gestantes se hicieran
las pruebas de diagnstico del VIH y utilizaran los servicios de apoyo psicolgico. En
America Latina y el Caribe, durante 2009, 57% de las gestantes fueron tamizadas para
VIH, mientras que en 2005 la cifra fue 29%.
Para conquistar el nuevo objetivo de eliminar virtualmente la transmisin, por parte de
ONUSIDA, a mstardar en 2015 (eliminacin virtual signica que menosdel 5%de los
hijos de madres VIH positivas estn infectados) ser imprescindible aplicar plenamen-
te el enfoque global de las Naciones Unidas, que incluye la prevencin primaria del VIH
entre las mujeres en edad de procrear; la prevencin de los embarazos no deseados
entre las mujeres portadoras del virus; la prevencin de la transmisin del virus de las
madres seropositivas a sus recien nacidos; y la prestacin de apoyo, atencin y trata-
miento a las mujeres seropositivas, sus hijos y sus familias.
Momentos de la transmisin perinatal del VIH
El detalle cronolgico de las posibilidades de transmisin vertical da evidencia de la
presencia de tejidos fetales infectados tan temprano como a las doce semanas de vida.
Segn distintos modelos de estudio, la transmisin durante la gestacin es ms fre-
cuente en el ltimo trimestre del embarazo. Se debe tamizar para transmisin intrau-
terina a todos los hijos de madres sin examen serolgico para VIH en el embarazo, con
especial nfasis en aquellas gestaciones de madres seropositivas sin control prenatal,
ausencia de terapia antirretroviral durante la gestacin o con presencia de factores de
riesgo obsttrico, viral, o ambos. Un nio se considera infectado in utero si los resul-
tados de los exmenes virolgicos (PCRpara VIH RNA o DNA) son positivos en las pri-
meras 48 horas de nacido, logrndose identicar cerca del 40% de los nios positivos
con esta prueba. No se debe usar la sangre de cordn umbilical para su diagnstico,
puesto que podra estar contaminada con sangre materna que alterara los resultados
virolgicos. En un estudio prospectivo de 271 nios VIH positivos, usando PCRDNA, se
corrobora esta armacin, ya que el 38% se encontr positivo en las primeras 48 horas
de vida, el 93% fue positivo a los 14 das y 98% lo fue al mes de edad.
La patognesis, en el caso de la infeccin intrauterina, no se comprende bien, pero
parece ser secundaria a diversos procesos como microtransfusiones de sangre materna
que terminaran en la circulacin fetal o infeccin secuencial de las diferentes capas
placentarias, como tambin se asocia al paso transplacentario del virus en condicio-
nes como corioamnionitis, infeccin de clulas trofoblsticas que expresan receptores
CD4.
Es importante mencionar que los factores de riesgo de mayor peso en el proceso de
transmisin intrauterina estn denidos con la presencia de altas cargas virales de VIH
en la madre y el inicio tardo, despus de la semana 28, de la terapia antirretroviral en
la gestante.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
6
La transmisin intraparto es la forma que ms aporta infeccin vertical del VIH. Se
conoce que los partos por va vaginal ofrecen mayor riesgo de infeccin debido a aspi-
racin de secreciones vaginales, adems es conocido que el VIH presenta una compar-
timentalizacin en ciertos uidos, representando esto niveles de carga viral distintos a
los encontrados en sangre materna. Adems, con la infeccin de clulas de placenta,
el contacto con sangre materna y la infeccin ascendente del tracto vaginal, se expli-
cara el riesgo aumentado de transmisin cuando la membranas uterinas se rompen a
ms de cuatro horas antes del parto y tambin con la relacin de mayor probabilidad
de infeccin del primer gemelo en nacer. En pases en va de desarrollo, se ha asociado
la deciencia de vitamina A con un mayor riesgo de infeccin para el recin nacido,
muy probablemente como resultado de la reduccin en las funciones antimicrobianas
de las clulas epiteliales en el aparato gastrointestinal.
Despus del parto, la siguiente fuente de infeccin puede ser la lactancia materna,
particularmente en las mujeres que se han infectado posnatalmente, y que infortuna-
damente representan un fracaso en la estrategia de la prevencin perinatal en una
madre con diagnstico negativo durante el embarazo. Hasido claramente demostrado
el desempeo primordial de la transmisin por la leche materna y se calcula en 27%
(IC 95%: 6 61%), cifra que aumenta a 29% en madres que han adquirido la infeccin
posnatalmente (IC 95%: 16 42%), con mayor riesgo de transmisin en madres con
infeccin recientemente adquirida, debido a la elevada carga viral del sndrome retro-
viral agudo materno, sin embargo, el riesgo existe mientras se presente exposicin a la
leche materna (75% para los primeros seis meses de edad). Se asocian adicionalmente
a esta ruta de transmisin factores como la presencia de macrfagos infectados por
virus con tropismo por correceptores CCR5 en el calostro y en leche temprana, la au-
sencia de IgM anti-VIH e IgA en este lquido y la compartimentalizacin del VIH entre la
sangre y la leche materna, que no hace posible su prediccin por las viremias plasm-
ticas a pesar una adecuada administracin de terapia antirretroviral.
Finalmente, factores ambientales como tabaquismo, alcoholismo, abuso de sustancias
psicoactivas y otros factores socioculturales, pueden afectar la incidencia de transmi-
sin al recin nacido, al estar comprometida la capacidad de compromiso de la gestan-
te con la toma adecuada y responsable de sus medicamentos.
Tabla 1. Factores que modican la transmisin vertical de VIH.
Factores Determinantes
Maternos Ausencia de tratamiento antirretroviral, SIDA en estadios clnicos avanzados, cifras bajas de CD4 y altos
CD8, ETS, tabaquismo, sustancias psicoactivas, deciencia de vitamina A, asusencia de anticuerpos
maternos antiVIH especcos.
Virales Carga viral elevada, VIH-1 frente al VIH-2, tropismo viral por macrfagos y monocitos.
Obsttricos Duracin prolongada de ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado, coriomnionitis,
abruptio placentae, parto vaginal, procedimientos invasivos,
Neonatales Primer gemelo, prematurez.
Posparto Lactancia natural o mixta.
Socioculturales Estigma, discriminacin, menor acceso a servicios de educacin y salud sexual y reproductiva.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
7
Enfoque inicial de la prevencin de la transmisin perinatal
Los mdicos generales, los mdicos ginecoobstetras y dems encargados de los cuida-
dos de la madre durante la gestacin, deben tener como objetivo primordial el diag-
nstico temprano de infeccin por VIH en las gestantes, mediante herramientas de
intervencin como la educacin en salud sexual y reproductiva y una adecuada conse-
jera pre y postest para el tamizaje con prueba de ELISA VIH, para conocer su estatus
serolgico, brindar recomendaciones sobre terapia antirretroviral en casos positivos, el
modo de parto, la evitacin de la lactancia materna e informar sobre el resultado de la
intervencin en su hijo. La prueba de Elisa debe realizarse en el primer control prena-
tal o en el momento del parto si no se ha realizado y debe repetirse durante el tercer
trimestre si la madre tiene factores de riesgo para adquirir la infeccin recientemente,
tales como abuso de sustancias, nuevos compaeros sexuales durante la gestacin o
nuevas ETS. En caso de no tener tamizaje, se solicitar una prueba rpida y si sta es
positiva, se inicia manejo por protocolo sin esperar el resultado de la prueba conrma-
toria, tipo Western Blot VIH 1 2, la cual debe ser obligatoria y no debe ser realizada
con Elisa. De la misma forma, debe realizarse un manejo interdisciplinario entre el
ginecoobstetra y el experto en infeccin por VIH, para obtener el mejor resultado en la
gestante y su producto, teniendo en cuenta que la cesrea y la terapia prolctica con
antirretrovirales pueden, casi por completo, eliminar la transmisin vertical del VIH.
En 1994, con el uso de prolaxis con zidovudina (AZT) intravenosa en el protocolo
076, se alcanz uno de los ms importantes logros en la prevencin de la transmisin
vertical del VIH, reduciendo el riesgo de nuevas infecciones en 70%. Se ha demos-
trado ampliamente que la terapia antirretroviral triple administrada a la madre ante-
natalmente se ha asociado con una disminucin en la transmisin a menos de 2%.
Sin embargo, fallas en el cuidado prenatal (ausencia del tamizaje para VIH/Sida) o su
ausencia en l, la pobre adherencia a la terapia antirretroviral y, de forma importante,
la dicultad para el acceso universal, permiten que en pases en desarrollo sigan
ocurriendo infecciones perinatales que representan oportunidades perdidas y barreras
en la prevencin de nuevas infecciones.
La zidovudina es el pilar fundamental, dentro del arsenal teraputico, en la preven-
cin de transmisin vertical, ya que ha demostrado intervenir en los mecanismos de
infeccin en madre e hijo. En la prolaxis antirretroviral pre e intraparto, debe ser
administrada a toda gestante puesto que disminuye las cargas virales maternas detec-
tables, disminuye la presencia del virus en secreciones vaginales y, de igual modo,
tiene benecio aun en madres con cargas virales inferiores a 1.000 copias/mL. En el
feto, debido a su paso a travs de la barrera placentaria, permite alcanzar concentra-
ciones teraputicas en la circulacin fetal, generando as una prolaxis preexposicin,
lo que conere proteccin durante la exposicin del producto en el parto a microtrans-
fusiones por la actividad uterina y a secreciones vaginales del canal del parto que
entraran en contacto con las mucosas del hijo y que podran ser deglutidas durante
su nacimiento.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
8
Reglas bsicas a seguir para evitar la transmisin maternofetal del VIH
En toda gestacin seropositiva, el mdico debe asumir accionespara disminuir la trans-
misin maternofetal del VIH, as:
1. Consejerasobre laimportanciadel tamizaje parainfeccin por VIH,atodagestante
en etapas tempranas de embarazo.
2. Toda gestante con VIH tiene indicacin de recibir terapia antirretroviral, independien-
temente de su carga viral, incluyendo uno o ms antirretrovirales que atraviesen la
barrera placentaria adecuadamente, iniciando idealmente despus de la semana 12,
si es de recin diagnstico, o antes de la semana 28, ya que es ms efectiva que
aquella que se administra despus de la semana 36. En ausencia de un control
prenatal adecuado, o ante una prueba rpida positiva, debe iniciarse tratamiento
antirretroviral lo ms pronto posible y luego efectuar la prueba conrmatoria.
3. Durante su embarazo, se administrarn antirretrovirales igual que a la mujer no
embarazada, segn los criterios inmunolgicos y clnicos, evitando uso de medica-
mentos con potencial teratognico en el primer trimestre, como el efavirenz (EFV).
4. Evaluacin del grado de inmunodeciencia existente:
a. Carga viral inicial, luego entre las 2 y 6 semanas despus de iniciar o cambiar
esquema antirretroviral, bimensualmente hasta alcanzar la indetectabilidad y
entre las semanas 34 36 para planear el modo de parto.
b. CD4 trimestral. Los CD4 iniciales permitirn planicar la continuidad de la tera-
pia antirretroviral, por necesidad de la salud materna. Los posteriores recuen-
tos de CD4 valorarn la efectividad de la terapia en curso.
5. Los regmenes en combinacin de la terapia antirretroviral, son ms efectivos que
los basados en monoterapia para reducir la transmisin vertical.
6. Siempre que sea posible, se recomienda el uso de zidovudina (AZT) como parte
del esquema de tratamiento materno, excepto si existe resistencia documentada o
intolerancia.
7. Valorar la necesidad de prolaxis contra infecciones oportunistas.
8. Conocer la historia de antirretrovirales previos y su toxicidad e intolerancia presen-
tada en sus esquemas.
9. Conocer las pruebas de resistencias a antirretrovirales previas y se realizarn estas
pruebas en caso de detectarse carga viral positiva.
10. Tamizaje para Hepatitis B y Hepatitis C.
11. Ultrasonido para valorar edad gestacional obsttrica y anatoma y bienestar fetal.
12. Educacin a favor de disminuir factores de riesgo materno, tales como suspender
el consumo de cigarrillo, alcohol y dems sustancias psicoactivas, tratamiento de
infecciones del tracto genital, uso de preservativos mientras est en embarazo.
13. Educacin, refuerzo y vigilancia de la adherencia a la terapia antirretroviral,
mediante una comunicacin cordial, clara y amable, donde queden establecidos
los benecios y riesgos para la madre y el feto de la terapia. La decisin nal sobre
el esquema a utilizar debe ser de la paciente, con un adecuado asesoramiento e
informacin provista por un especialista en el tratamiento de la infeccin por VIH.
14. La administracin de prolaxis intraparto y posparto muestran efectividad si se
hacen en forma conjunta, mientras que solo la parte intraparto sin intervencin en
el neonato, no se demuestra ningn impacto en la transmisin vertical.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
9
15. Toda mujer con infeccin por VIH debe recibir AZT intravenoso intraparto, indepen-
dientemente de su esquema anteparto, para reducir la transmisin vertical. Para
mujeres con resistencia al AZT y que su esquema anteparto no lo incluya, deben
recibirlo, exceptuando aquellas mujeres con hipersensibilidad documentada al AZT.
La zidovudina se administra en infusin continua durante el trabajo de parto o en
el preoperatorio de su cesrea, al menos tres horas antes de la evacuacin, a una
dosis de carga inicial de 2 mg/kg intravenosa, a ser administrada en una hora y
luego continuar en infusin continua de 1 mg/kg/hora. Adems, si previamente
vena tomando otros antirretrovirales en combinacin con AZT, los otros compo-
nentes deben ser administrados por va oral, mientras dure la prolaxis.
16. La nevirapina puede ser parte de la terapia antirretroviral combinada, si el recuento
de CD4 maternos iniciales son menores de 250 clulas, en caso contrario, podr ser
utilizada solo si los benecios superan a los riesgos.
17. La cesrea se considera como el procedimiento de eleccin en la semana 38, espe-
cialmente cuando la ltima carga viral de la semana 36 sea igual o mayor de 1.000
copias/mL. En la paciente que durante el embarazo ha recibido terapia altamente
efectiva y llega al parto con carga viral indetectable, no existe suciente informa-
cin si la cesrea le ofrecera algn benecio, sin embargo, se ha documentado
entre 1.2% y 1.5% de transmisin por parto vaginal en mujeres con terapia antirre-
troviral, adems, el riesgo de transmisin aumenta si el trabajo de parto se llegase
a complicar. Estas razones conllevan a que se discuta con la paciente los riesgos
y benecios de la cesrea, adems la morbilidad asociada al procedimiento. Si
ocurre ruptura de membranas previa a la semana 37, la decisin de cesrea debe
estar basada en la edad gestacional, carga viral, tratamiento antirretroviral actual
y evidencia de infeccin obsttrica, en conjunto con el neonatlogo.
Tabla 2. Clasicacin de antirretrovirales segn riesgo potencial (FDA).
Droga Paso trasplacentario Carcinognesis a largo plazo en animales Categora FDA
ZIDOVUDINA (AZT) S S. Tumores vaginales en roedores. C
LAMIVUDINA (3TC) S No. Embriotoxicidad en conejos. C
DIDANOSINA (ddI) S No. B
ESTAVUDINA (d4T) S S. Tumores hepticos en roedores. C
ABACAVIR(ABC) S S. Tumores genitales y hepticos en roedores. C
TENOFOVIR(TDF) S S. Tumores hepticos en ratones. B
LOPINAVIR/RITONAVIR(LPV/r) S No. C
SAQUINAVIR(SQV) No No. B
ATAZANAVIR(ATV) S S. Tumores hepticos en ratones. B
NELFINAVIR(NFV) No S. Tumores tiroideos en roedores. B
EFAVIRENZ S S. Tumoraciones hepticas y pulmonares en ratones. D
NEVIRAPINA (NVP) S Desconocido. B
A Estudios bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado que exista riesgo para el feto cuando son utilizados
en el primer trimestre de embarazo.
B Existen estudios en animales que no han logrado encontrar riesgo al feto, pero no se han efectuado estudios en mujeres
embarazadas.
C La seguridad en mujeres embarazadas no ha sido determinada, estudios en animales pueden ser positivos para riesgo fetal
o no han sido desarrollados y la droga no debe ser usada a menos que los benecios esperados superen los potenciales
peligros para el feto.
D Existen evidencias de riesgo para el feto, basadas en estudios de investigacin, pero los potenciales benecios del uso de
la droga en embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
10
18. Educacin acerca de la suspensin de la lactancia materna siempre que sea posi-
ble, evitando alimentacin mixta.
19. Brindar consejera sobre planicacin familiar y prevencin de otras ETS.
Debido a la falta de datos en humanos, podra ser til tener en cuenta la clasicacin
FDA de los agentes antirretrovirales, segn su riesgo potencial. Es importante sealar
que estos datos surgen en su mayora de estudios preclnicos in vitro y en modelos
animales, cuyo valor predictivo sobre los efectos en humanos es desconocido.
Intervencin no farmacolgica
La cesrea electiva ha sido usada como una aproximacin no farmacolgica para redu-
cir la transmisin maternofetal. Debido a que durante las contracciones uterinas se
presentan microtransfusiones de aproximadamente 3 mL de sangre de la madre al feto,
se recomienda practicar cesrea electiva antes del inicio del trabajo de parto, cuyos
benecios han sido claramente demostrados en diferentes estudios. En un modelo de
anlisis multivariante, el riesgo de transmisin fue 5 veces menor en caso de cesrea
electiva que en caso de cesrea emergente o de parto vaginal. Los resultados de ste
y otros estudios son coherentes con la observacin de que la mayora de los casos
de transmisin vertical ocurren periparto tras la exposicin del feto a la sangre de la
madre y a las secreciones vaginales o por exposicin a la sangre materna debido a
microheridas en la placenta durante el preparto. Por tanto, la cesrea realizada antes
del inicio del preparto y de la ruptura de membranas puede proporcionar un benecio
claro al disminuir los riesgos de exposicin a los uidos maternos infectados.
Complicaciones obsttricas
Las mujeres infectadas por el VIH tienen un riesgo aumentado de aborto espontneo
que se asocia directamente con el estadio de la enfermedad e inversamente con el
nmero de CD4 y el tiempo de progresin de la infeccin. La introduccin de Terapia
antirretroviral altamente efectiva, se asocia en estudios europeos a un incremento de
la prematuridad. La cohorte suiza describe un aumento de la prematuridad en mujeres
tratadas con terapia antirretroviral, tanto si sta incluye inhibidores de la proteasa (IP)
como si no (OR 2,7 y 2,3, respectivamente). El Grupo Colaborativo Europeo a su vez,
tambin encuentra asociacin entre prematuridad y tratamiento antirretroviral, aun
despus de ajustarlo por nmero de CD4 y uso de drogas ilegales. El mismo grupo,
en un estudio reciente, encuentra una mayor asociacin con prematuridad grave (<34
semanas) cuando el tratamiento se inicia antes del embarazo, siendo el ORigual a 4,41.
Las cohortes americanas, sin embargo, no encuentran diferencia entre las mujeres
tratadas con zidovudina sola y las tratadas con antirretrovirales en el estudio PACTG
185. Tampoco en el WITS(Women and Infants Transmission Study) se encuentran dife-
rencias entre mujeres tratadas, ya sea con zidovudina sola o con terapias combinadas
con o sin IP. En un estudio comparativo reciente entre dos cohortes europeas y una
norteamericana, se asoci el uso de TARcon un riesgo aumentado de parto prematuro
en los grupos europeos, pero no en el norteamericano. Al evaluar compartidamente los
datos de los 19.585 pacientes participantes en la revisin, la heterogeneidad del riesgo
de parto pretrmino entre los grupos desapareci cuando se analiz TARcombinado
frente a terapia dual en la gestante, demostrando que existe un RR de 1.5 de parto
prematuro con el uso de TAR.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
11
El Grupo Colaborativo Europeo report que en 11 pases europeos con 36 hospitales
participantes en el estudio, la preeclampsia es la complicacin del embarazo ms
frecuentemente observada en mujeres con terapia antirretroviral combinada; igual-
mente, encuentra un aumento de la tasa de anormalidades congnitas y fetos muertos
por los hospitales analizados. En contraste, el grupo de Toumala, en la cohorte WITS,
encuentra un descenso del nmero de muertes intrauterinas en mujeres tratadas con
antirretrovirales.
Desinfeccin vaginal y transmisin maternofetal
Se ha planteado la posibilidad de que la desinfeccin del rea vaginal de embarazadas
infectadas por VIH reducira la posibilidad de que sus hijos adquirieran la infeccin. No
se encontraron evidencias por los autores de mltiples estudios comparativos contro-
lados que hicieron uso de la desinfeccin vaginal frente a placebo o ninguna interven-
cin, en la tasa de transmisin intraparto del VIH al neonato, ni se asociaron eventos
adversos en caso de intervencin en la madre o en su recin nacido que se relaciona-
ran con cambios en la morbilidad o mortalidad de madre y recin nacido. Los autores
del metanlisis concluyen que debido al bajo costo y a la simplicidad de la intervencin
se necesitaran estudios aleatorizados a mayor escala poblacional para poder asociar
algn benecio de esta pauta prolctica.
Pautas generales del uso de antirretrovirales en la gestante VIH (+) segn reco-
mendaciones internacionales y nacionales.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en sus recomendaciones en Medicamentos
antirretrovirales para el tratamiento de las gestantes y la prevencin de la infeccin
por VIH en nios en su versin 2010, establece dos escenarios de intervencin tera-
putica para las gestantes, segn la necesidad o no de terapia antirretroviral por su
salud, basados en el recuento de CD4 o el estadio clnico OMScon un rgimen triple de
medicamentos o la opcin de monoterapia desde la semana 14 con AZT.
Por otra parte, las Guas del Instituto Nacional de Salud de EE.UU., de mayo 2010, en
las recomendaciones para el uso de drogas antirretrovirales en la gestante infectada
por VIH, aclara que la recomendacin de su panel es administrar terapia antirretroviral
combinada anteparto, porque son regmenes ms efectivos que las monoterapias, en
la reduccin de la transmisin perinatal. Adems, el uso de monodosis de nevirapina
intraparto no es aconsejable puesto que no se ha encontrado mayor benecio en la
prevencin de la transmisin si se ha administrado un rgimen completo antenatal-
mente, generando el riesgo de resistencias a este medicamento y a su grupo en la
madre, para su posterior tratamiento antirretroviral. El inicio de la terapia en gestantes
positivas, quienes requieren de tratamiento por su propia salud debe ser de inme-
diato, incluyendo aquellas gestantes que se diagnostican durante el primer trimestre,
evitando el uso de efavirenz. Estos esquemas deben ser iniciados, siempre que sea
posible, segn los resultados de pruebas de resistencia, realizadas en el momento del
diagnstico. Para aquellas que no inician terapia por su salud, se aconseja que podra
considerarse iniciar prolaxis despus del primer trimestre, de igual forma, se consi-
dera controversial el uso de monoterapia con AZT para aquellas pacientes con cargas
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
12
viralesmenoresde 1.000 copias.Losmedicamentosrecomendadoscomo primeralnea
por estas guas, son la combinacin de AZT, 3TCy LPV/r o NVP, los regmenes alternati-
vos podran incluir opciones como ABC, Didanosina (ddI), Atazanavir/Ritonavir (ATV/r),
Indinavir/Ritonavir (IDV/r), Saquinavir/Ritonavir (SQV/r) y Nelnavir (NFV).
A pesar de que se han publicado y se llevan a cabo estudios con intervenciones
teraputicas anteparto e intraparto con diversas monoterapias o terapias duales en
evaluaciones de costo/benecio, las combinaciones de medicamentos antirretrovirales
durante la gestacin han demostrado ser mstilesque losregmenesde monoterapia
en la reduccin de la transmisin maternoinfantil y por lo tanto, deben ser el estndar
de tratamiento en estas situaciones. Si bien es cierto que la OMS considera el uso de
monoterapia antenatal en casos muy seleccionados, es bien sabido que esta recomen-
dacin est sugerida para escenarios donde el acceso de las gestantes a los antirretro-
virales es limitado por recursos clnicos, polticas de salud o costos de la intervencin.
Afortunadamente, en Colombia, mediante el Plan Nacional de Salud Pblica, dentro
del marco de la Estrategia de Prevencin de la Transmisin Maternoinfantil del VIH,
tenemos acceso a antirretrovirales para las gestantes; la monoterapia no es conside-
rada una opcin teraputica, independiente de la necesidad de administrar terapia por
salud materna.
Resumen de las recomendaciones de manejo, segn los diferentes escenarios
clnicos, para disminuir la transmisin maternofetal
Mujer embarazada VIH positiva, recibiendo tratamiento antirretroviral:
Continuar tratamiento antirretroviral.
Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especial-
mente durante el primer trimestre.
Evitar combinaciones con conocidos efectos negativos sobre la salud materna
(d4T+ddI).
Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
Si la mujer requiere tratamiento, los medicamentos no deberan suspenderse en el
primer mes.
Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
Programar cesrea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000
copias.
Recin nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Mujer embarazada VIH positiva, sin tratamiento antirretroviral con indicacin para recibirlo:
Se recomienda el examen de resistencia antirretroviral antes del inicio de la terapia
(siempre que sea posible).
AZT debe ser parte del esquema (a menos que haya contraindicacin clara).
Nevirapina puede ser parte del tratamiento si los CD4 son menores de 250. Si los
CD4 son mayores de 250 solo podr ser empleada si los benecios superan los
riesgos.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
13
Si existe indicacin de iniciar tratamiento antirretroviral triple, ste debe ser iniciado
an en el primer trimestre.
Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
Programar cesrea para la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000
copias.
Recin nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Mujer embarazada VIH positiva, quien ha recibido tratamiento antirretroviral en embarazos
anteriores pero en el momento del embarazo no la requiere y no la recibe:
Obtener historia anterior.
Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
Iniciar tratamiento antirretroviral triple, preferiblemente basado en el examen de
resistencia (siempre que sea posible).
Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especial-
mente durante el primer trimestre.
Evitar combinaciones con conocidos efectos negativos sobre la salud materna
(d4T+ddI).
Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
Evaluar la necesidad de continuar tratamiento antirretroviral posparto. Si no hay
indicacin para continuar tratamiento antirretroviral posparto, se deben desconti-
nuar losNo Anlogosde Nuclesidossiete dasantesde suspender losAnlogosde
nuclesidos.
Programar cesrea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000
copias.
Recin nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Mujer VIH positiva en trabajo de parto sin tratamiento antirretroviral:
AZT en infusin continua durante el trabajo de parto.
Recin nacido: 3 dosis de Nevirapina, la primera al nacimiento, la segunda a las 48
horas y la tercera a las 96 horas, combinada con AZT por 6 semanas.
Mujer VIH positiva sin tratamiento y quien no lo requiere. Madres con cargas virales menores
de 1.000 copias:
Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
El tratamiento antirretroviral combinado es recomendado como prolaxis.
Se puede considerar retardar el inicio de la terapia triple hasta el segundo trimestre
del embarazo.
Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratognicas, especial-
mente durante el primer trimestre.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
14
Evitar combinaciones con conocidos efectos negativos sobre la salud materna
(d4T+ddI).
Se recomienda, mientras sea posible, el uso de AZT como parte del esquema de
tratamiento.
El uso de AZT como monoterapia es controvertida, pero pudiese ser considerada,
solo cuando la madre se oponga a la terapia combinada.
Continuar el tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusin continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
Programar cesrea para la semana 38 si la carga viral permanece superior a 1.000
copias.
Recin Nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Va de Nacimiento
Madre infectada, recibiendo terapia antirretroviral con carga viral indetectable:
En este caso, el benecio de la cesrea electiva no es claro ya que el peligro de trans-
misin vertical, en parto vaginal con carga viral indetectable, es menor de 2%.
Madre infectada, quien haba escogido nacimiento por cesrea, pero inicia trabajo de parto:
Iniciar administracin de AZT intravenoso.
Si el nacimiento es inminente, se permitir el parto vaginal, considerndose el
empleo de oxitocina.
Si se espera un trabajo de parto prolongado, se puede considerar operacin ces-
rea. El riesgo de transmisin vertical se incrementa si el tiempo de ruptura de
membranas es mayor de 4 horas.
Cuidados del Neonato expuesto
Los nios nacidos de la madre VIH positiva requieren:
1. Prolaxis antirretroviral (PAR) para prevenir la infeccin por VIH.
2. Evaluacin paraclnica para monitorizar la toxicidad de la PAR.
3. Pruebas virolgicas (Carga viral de ARN por PCRo ADN proviral) para identicar la
presencia o ausencia de la infeccin VIH en el lactante.
4. Proveer recomendaciones de opciones de alimentacin a la leche materna, como son
las frmulas infantiles maternizadas, si el suministro de la misma es asegurado.
5. Seguimiento para instaurar la terapia prolctica para prevenir Neumona por
Pneumocystis jiroveci.
6. Formular su esquema de inmunizacin segn su edad y condicin virolgica.
7. Vigilar el desarrollo psicomotor del recin nacido.
8. Identicar otras afecciones, incluyendo infecciones o toxicidad por medicamentos.
9. Tamizaje a familiares con riesgo de VIH.
10. Soporte y consejo para padres y cuidadores.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
15
11. Educacin de alto nivel con respecto a la enfermedad, opciones, cuidados generales
y especcos y segn los posibles desenlaces, acompaamiento continuo y grupo
de apoyo.
La prevencin del VIH perinatal denitivamente requiere de la coordinacin de los
profesionales que atienden a la madre y al neonato. Si la madre carece de tamizaje
previo, debe realizarse una prueba rpida, que en caso de ser positiva debe conr-
marse con una prueba conrmatoria. El inicio de la prolaxis en el recin nacido no
debera esperar el resultado de la prueba conrmatoria. De igual forma, la Zidovudina
intraparto/neonatal es recomendada, independiente de la resistencia antirretroviral. La
prolaxis consiste en Zidovudina (AZT), cuyas dosis son:
Dosis AZT para recin nacido a trmino: 4 mg/kg va oral cada 12 horas por las
primeras 6 semanas de vida. Si es el caso de administracin intravenosa, la dosis
es de 1.5 mg/kg cada 6 horas.
Dosis AZT para recin nacido prematuro < 35 semanas: 2 mg/ kg va oral cada 12
horas (o 1,5 mg/kg cada 12 horas), incrementando a 2 mg/kg cada 8 horas a las dos
semanas de vida si el recin nacido es mayor de 30 semanas de gestacin al naci-
miento, o a las cuatro semanas de edad si es menor de 30 semanas de gestacin
al nacimiento.
En circunstancias especiales en el recin nacido, se puede considerar utilizar otros
medicamentosantirretrovirales, ademsde la Zidovudina, como prolaxisen conjunto
con el experto en VIH/SIDA. Tales situaciones podran ser:
Tabla 3. Cuidado del nio expuesto a VIH (0-6 meses).
Edad
Neonato 4 ss 6 ss 2 m 3 m 4 m 6 m
Historia Clnica completa x x x x x x x
Valorar riesgo de otras infecciones asociadas x
Prolaxis antirretroviral x x x Si se conrma diagnstico, iniciar TAR.
Prolaxis para P. jiroveci* 6 ss
PCRARN o ADN VIH x x
Hemograma y Perl metablico x x x
Inmunizaciones x x x x
Crecimiento y Desarrollo x x x
Leche de frmula x x x x x x x
Prueba rpida** x
Lactato srico Si hay sntomas clnicos de causa desconocida.
Tamizaje familiar x Si es reciente el diagnstico .
* Se inicia entre 4 a 6 semanas y se suspende cuando se descarta la infeccin por VIH, si el lactante est infectado debe
mantenerse la prolaxis.
** Si el VIH materno es desconocido, si es (+) debe conrmarse con prueba denitiva.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
16
Neonatos hijos de madres que recibieron medidas farmacolgicas adicionales como
el uso de Nevirapina intraparto por supresin viral subptima, a pesar de TAR
anteparto.
Neonatoshijosde madresque slo recibieron medicamentosintraparto,como AZT
y Nevirapina monodosis.
Neonatos hijos de madres que no recibieron intervencin farmacolgica ante o
intraparto.
Neonatos hijos de madres con infeccin VIH resistente.
En caso de ser necesario por las situaciones nombradas, se recomienda el uso de
Lamivudina (3TC) con dosis de 2 mg/kg/dosis cada 12 horas por una semana, mientras
disminuyen los niveles de Nevirapina administrados intraparto.
Consideraciones en pases pobres o que no tienen disponibilidad de frmulas
maternizadas
En pases pobres hay suciente evidencia que sugiere que evitar o descontinuar la
lactancia materna es peligroso para la salud infantil, elevando la mortalidad inherente
a infecciones o desnutricin. Existe evidencia que la administracin de terapia anti-
rretroviral en la madre y la lactancia materna exclusiva por 6 meses se ha reducido en
forma eciente la transmisin de VIH, con tasas de transmisin a los 6 meses de 4%,
riesgo de transmisin que se aumenta en 10 veces cuando se adiciona alimentacin
mixta con slidas y en 18 veces cuando se adiciona alimentacin con bibern.
El estudio Amata, realizado en Ruanda, se administr tratamiento antirretroviral a
todas las gestantes seropositivas desde el segundo trimestre hasta un mes despus
de suspender la lactancia y no se observ diferencia al compararse con la alimentacin
con frmula en trminos de transmisin, desarrollo psicomotor, morbilidad y mortali-
dad. En un estudio realizado en Tanzania se encontr que la tasa de transmisin con
terapia antirretroviral a las 25 semanas fue de 0,9%. Sin embargo, es necesario tener
ms estudios para cuanticar la adquisicin de virus VIH con mutaciones de resistencia
as como la toxicidad que implica la terapia antirretroviral durante la lactancia. Tambin
se ha observado que la leche materna puede ser segura si se hierve y que adems
no pierde susbeneciosinmunolgicos,medidaque hasido aceptadaen lacomunidad
de escasos recursos.
Por tanto, en regiones con pocos recursos se presenta el dilema ya que la diarrea y
otras condiciones como la desnutricin ocupan un importante rengln en la mortali-
dad infantil. Lo ideal es asegurar una alimentacin con frmulas maternizadas acom-
paadas de educacin y en caso de no cumplir a cabalidad este acceso a frmulas
maternizadas debe evitarse el uso combinado de frmulas y leche materna, es una
situacin con resultados desalentadores y en la mayora de los escenarios es peor que
la lactancia materna exclusiva. Deber ser la madre entonces, en conjunto con las ofer-
tas del sistema de salud, quien elija la mejor opcin segn sus caractersticas de vida
y el contexto sociocultural de cada poblacin.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
17
El suministro de frmulas infantiles ya es contemplado por la ley en la mayora de
pases de Amrica Latina, lo que asegura un mejor estado nutricional, siempre acom-
paado obviamente de otras estrategias como AIEPI que optimizan el cuidado de la
poblacin infantil.
Con el objetivo de evitar la transmisin maternoinfantil, la OPS/OMS recomienda evitar
la lactancia materna siempre y cuando esta opcin sea aceptable, factible, asequible,
sostenible y segura (AFASS). En Colombia, segn la Estrategia de Prevencin de la
Transmisin Materno Infantil del VIH, todos los nios hijos de madres con VIH deben
recibir leche de frmula, de manera gratuita, durante los primeros seis meses de vida.
Las madres deben recibir consejera y apoyo por lo menos durante los dos primeros
aos de vida del nio, con el n de asegurar una alimentacin completa, equilibrada,
suciente y adecuada, de igual forma que la consejera debe incluir la informacin de
cmo preparar adecuadamente la leche de frmula.
Referencias
1. Havens P, Waters D. Management of the infant born to another with HIV infection. Pediatr Clin N Am. 2004; 51:909-937.
2. Abrarns E. Mother to child HIV transmission: National and International Progress and Challenge. The PRN Notebook. 2004;
Volume 9, No. 4.
3. Beltrn S. Infeccin VIH en pediatra. Colombia: ACIN Asociacin Colombiana de Infectologa, 2007.
4. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral
Agents in Pediatric HIV Infection. August 16, 2010; pp 1-219. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/
PediatricGuidelines.pdf. Accedido en Ago/16/2010.
5. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use
of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV
Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.
pdf. Accedido en May/24/ 2010.
6. Centers for Disease Control. Caldwell MB, Oxtoby MJ, Simonds RJ, Lindegren ML, Roger MF. Division of HIV/AIDSNational
Center for Infectious Diseases. 1994 Revised Classication System for Human Immunodeciency Virus Infection in Children
LessThan 13yearsof Age.MMWRSeptember 20,1994/43(RR-12);1-10.Disponibleen http://www.cdc.gov/mmwr/preview/
mmwrhtml/00032890.htm. Accedido en Abr/04/2010.
7. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: recommendations for a public
health approachVersin 2010. Disponible en http://www.who.int/hiv/pub/mtct/antiretroviral2010/en/index.html. Accedido
en Ene/15/2011.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
18
8. Wiysonge CS, Shey M, Shang J, Sterne JAC, Brocklehurst P. Vaginal disinfection for preventing mother-to-child transmis-
sion of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003651. DOI: 10.1002/14651858.
CD003651.pub2
9. Barlet t JG, Gallant JE, Pham PA. Medical Management of HIV Infection. Versin 2009-2010. 15th Edition. Disponible en
www.mmhiv.com.
10. Lpez P, Velsquez G. Comit de Infeccin VIH/SIDA ACIN. Gua de manejo de mujeres embarazadas con infeccin por
VIH. Infectio. 1998. 2:118-126.
11. Levy JA.HIVand thePathogenesisof AIDS.American Society Michrobiology Press.Cap.II.HIVTransmission Characteristics
2007.
12. Centers for Disease Control. Zidovudine for the prevention of HIV transmission from other to infant. MMWR1994; 43:285-
287.
13. World Health Organization. Priorit y interventions: HIV/AIDSprevention, treatment and care in the health sector, 2009.
Disponible en http:// www.who.int /hiv/pub/priorit y_interventions_web.pdf. Accedido en Dic/23/2009.
14. World Health Organization. Guidelines on HIV and infant feeding 2010. Principles and recommendations for infant feeding
in the context of HIV infection and a summary of evidence, 2010. Disponible en http://www.who.int /child_adolescent_
health/documents/9789241599535/en/ index.html. Accedido en Ene/15/2011.
15. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA, Whitehouse J, Moye J, Reichelderfer P, Harris DR, Fowler MG,
Mathieson BJ,Nemo GJ.Riskfactorsfor perinatal transmission of human immunodeciency virust ype1in women treated
with zidovudine. Pediatric AIDSClinical Trials Group Study 185 Team. NEJM 1999; August 5:341(6):385393.
16. Townsend C,SchulteJ,ThorneC,DominguezKI,TookeyPA,Cortina-BorjaM,PeckhamCS,BohannonB,Newell ML.Pediatric
Spectrum of HIVDisease Consortium, the European Collaborative Study and the National Study of HIVin Pregnancy and
Childhood. Antiretroviral therapy and preterm delivery apooled analysisof datafrom theUnited Statesand Europe.BJOG
2010; Oct 117(11):1399-410.
17. European Collaborative Study. Pregnancy-related changes in the long term management of HIV-infected women in Europe.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; Nov 10(1):3-8.
18. Toumala RE, Watts DH, Li D, Vajaranant M, Pit t J, Hammill H, Landesman S, Zorilla C, Thompson B. Women and Infants
Transmission Study. J Acquir Immune Dec Syndr 2005; 38(4):449-73.
19. Peltier CA, Ndayisaba GF, Lepage P, Van Griensven J, Leroy V, Pharm CO, Ndimubanzi PC, Courteille O, Arendt V. Amata
Study. Breastfeeding with maternal antiretroviral therapy or formula feeding to prevent HIV postnatal mother-to-child
transmission in Rwanda. J Acquir Immune Dec Syndr 2009; 23:2415-2423.
20. KafulafulaG,Thigpen M,Hoover Det al.Post-weaning gastroenteritisand mortalit y in HIV-uninfected African infant srecei-
ving antiretroviral prophylaxis to prevent MTCTof HIV-1. Presentado en: 14th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections; Feb 25-28, 2007; Los Angeles, CA. Abstract 773.
21. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Franois-Xavier Bagnoud
Center, UMDNJ; The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the
Use of Antirretroviral Agent s in Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. ht tp://aidsinfo.nih.gov.
22. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children convened by the National
ResourceCenterat theFranois-XavierBagnoud Center,UMDNJ.TheHealthResourcesand ServicesAdministration(HRSA);
and the National Institutes of Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection.
November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov.
23. Beltrn S. Infeccin VIH SIDA. En: Guas de Pediatra prctica basadas en la evidencia. Editorial Mdica Panamericana
2003.
24. Mussi-Pinhata M, Freimanis L, Yamamoto A, Korelit z J, Pinto J, Cruz M y cols. (National Institute of Child Health and Human
Development International Site Development Initiative Perinatal Study Group). Infectious Disease Morbidity Among Young
HIV-1 Exposed But Uninfected Infants in Latin American and Caribbean Countries: Pediatrics 2007; 119:e694-e704.
25. Ginsburg AS, Hoblitzelle CH, Sripipatana T, Wilfert C. Provision of care following prevention of mother-to-child HIV trans-
mission services in resource-limited settings. AIDS2007, 21:25292532.
26. Coovadia H, Kindrab G. Breast feeding, HIV transmission and infant survival: balancing pros and cons. Current Opinion in
Infectious Diseases 2008; 21:1115
27. Leroy V, Ekouevi D, Becquet R, Viho I, Dequae-Merchadou L, Tonwe-Gold Bet al. (ANRS1201/1202 DITRAMEPLUSStudy
Group) 18-Month Eectiveness of Short-Course Antiretroviral Regimens Combined with Alternatives to Breastfeeding to
Prevent HIV Mother-to-Child Transmission. February 2008; 3: e1645 www.plosone.org
28. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women
for Maternal Health v and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Nov 2/ 2007. AIDSinfo
Web site (ht tp://AIDSinfo.nih.gov).
29. Naver L, Bohlin AN, Albert J, Flamholc L, Gisslen M, Gyllensten K, and Cols. Prophylaxis and treatment of HIV -1 infection
in pregnancy: Swedish Recommendation 2007. Scandinavian Journal of Infectious diseases 2008; 40:451-61.
30. Perinatal HIVGuidelinesWorking Group.Recommendationsforuseof antiretroviral drugsinpregnant womanformaternal
health and interventions to reduce perinatal HIV transmission in the United States. July 2008.
31. Recomendaciones de la SPNS/gesida/SEGO/AEP para seguimiento de la infeccin por el VIH con relacin con la reproduc-
cin,el embarazo y laprevencin delatransmisin vertical www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/
docs/ Recomendaciones_VIH_embarazoyprevencion_Junio2007.
32. Wisonge SC, Shey MS, Shang JD. Desinfeccin vaginal para prevenir la transmission vertical de la infeccin por VIH.
Biblioteca Cocharane. plus # 3, 2008.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
19
Infeccin por VIH/Sida en la edad peditrica..............................
Historia natural
En la actualidad se distinguen dos formas de presentacin de la infeccin VIH en el
nio:
1. De inicio precoz, las primeras manifestaciones clnicas aparecen en los primeros
meses de vida (entre 4-8 meses), con encefalopata, neumona por P. Jirovenci,
sndrome de desgaste (falla de crecimiento, ebre, hepatoesplenomegalia, diarrea)
e infeccionesbacterianasrecidivantes. El perodo de incubacin escorto, con edad
media de diagnstico de Sida a los 12 meses y tasa de supervivencia baja, con
mortalidad antes de los tres aos.
2. De curso lentamente progresivo, con inicio tardo de los sntomas y entre cuyas
manifestaciones clnicas se destaca neumona intersticial linfoidea, linfadenopa-
tas, hipertroa parotidea e infecciones bacterianas. El perodo de incubacin es
ms prolongado, con edad media del diagnstico tres aos.
En el momento se acepta que en el grupo de inicio precoz, la enfermedad progresa
rpidamente porque el virus es transmitido a travs de la placenta, quiz en el primer
trimestre, lo que le da tan psimo pronstico. El segundo patrn con el curso lenta-
mente progresivo, la enfermedad progresa ms lentamente y puede reejar la infeccin
alrededor del nacimiento.
Diferencias en las manifestaciones clnicas nio-adulto
Aunque muchas de las manifestaciones de la infeccin por VIH en el nio guardan
similitud con las del adulto, existen diferencias que es importante resaltar:
1. Como se ha mencionado, la transmisin en nios, en el 95% de los casos es verti-
cal, por lo tanto, la duracin, la va y la intensidad de la exposicin pueden ser
factores importantes que marquen la velocidad con que se desarrollen los snto-
mas de la infeccin y pueden ser la primera diferencia entre nios y adultos.
2. El grado de alteracin de la inmunidad primaria o el grado de madurez inmuno-
lgica en el momento de la infeccin por VIH es el segundo factor de diferen-
cia entre nios y adultos. Los adultos desarrollan la infeccin despus de haber
organizado un sistema inmunitario experimentado y con capacidad de respuesta;
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
20
tienen linfocitos de memoria y pueden responder a mltiples retos infecciosos.
Por el contrario, el feto o recin nacido infectado sufre una progresiva destruccin
del timo, que es fundamental para el desarrollo de futuras respuestas adecua-
das. Adems, otros componentes del sistema inmunitario son afectados tempra-
namente, por lo que el paciente peditrico puede tener una inmunodeciencia
ms profunda y ms completa que el adulto, abarcando no nicamente inmunidad
celular sino tambin inmunidad humoral, lo que explica la mayor predisposicin
del nio a presentar infecciones bacterianas a repeticin, situacin que no es muy
frecuente en el adulto.
3. La mayora de las infecciones peditricas de carcter oportunista representan una
infeccin primaria, mientras que en los adultos, con mayor probabilidad, es la reac-
tivacin de una infeccin latente, que se maniesta con la depresin del sistema
inmune secundaria a la infeccin VIH. Por el contrario, las infecciones oportunistas
en nios con SIDA son menos frecuentes que en el adulto, pero cuando aparecen
pueden ser ms graves. Ejemplo, con P. jirovenci hay una sobrevida en adultos del
50%, pero slo del 25% en los nios.
4. La diferencia entre la incidencia de otras enfermedades tambin puede relacio-
narse con factores tisulares dependientes de la edad. El sarcoma de Kaposi es raro
en nios. Por el contrario, entre los homosexuales, con la infeccin, el sarcoma de
Kaposi es la enfermedad oportunista neoplsica ms comn. Se puede explicar
este hecho por las diferencias en el nmero y capacidad funcional de las clulas
drmicas u otros factores en los lactantes, comparados con los adultos.
Referencias
1. Beltrn S. Infeccin VIH en pediatra. Colombia: ACIN (Asociacin Colombiana de Infectologa), 2007.
2. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Franois-Xavier Bagnoud
Center, UMDNJ; The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the
Use of Antirretroviral Agent s in Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. ht tp://aidsinfo.nih.gov
3. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children convened by the National
ResourceCenterat theFranois-XavierBagnoud Center,UMDNJ.TheHealthResourcesand ServicesAdministration(HRSA);
and the National Institutes of Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection.
November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov.
4. Lopez P. Sida en Pediatria Precop. 2003; 4:14-27.
5. Lpez P, Caicedo Y, Rubiano L, CortsC, Valencia A, Ramrez O, Sierra A. Echeverri L. Complicacionesmetablicasde tera-
pia antirretroviral en Pediatra. Proximo a publicarse.
6. American Academy of Pediatrics. Human immunodeciency virusinfection. In: Pickering LK, Baker CJ,Long SS, Mcmillan
JA, eds. Red Book 2006. Report of the commit tee on infectiousdiseases. 27 ed. ELKGrove Village, IL: American Academy
of Pediatrics 2006; 396
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
21
Clasicacin de la Infeccin VIH/SIDA en pediatra.....................
Parmetros clnicos
La clasicacin clnica de la Infeccin VIH/Sida en nios no slo es til para clasicar
la enfermedad, sino que en caso de no disponer de CD4 sirve para decidir cundo
iniciar una prolaxiso un cambio de rgimen teraputico; pero evidentemente la etapa
clnica en que se encuentre el nio indica la urgencia con que debe iniciarse la Terapia
antirretroviral (TAR).
Clasicacin clnica de la infeccin VIH/Sida
Categora N:
No sintomtico (Categora 1 de OMS o Asintomtica)
Nios sin signos o sntomas considerados relacionados con infeccin VIH o que slo
presentan una de las condiciones listadas en la categora A. La OMSconsidera dentro
de esta etapa a las linfoadenopatas, contempladas en esta clasicacin como parte
de la Categora A.
Categora A:
Levemente sintomtico (Categora 2 de OMS o Leve)
Nios con 2 o ms de las siguientes condiciones, pero ninguna de las condiciones
listadas en la Categoras B y C:
- Linfadenopata (>0.5 cm en ms de dos sitios; bilateral - un sitio).
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Dermatitis (incluyendo molusco contagioso extenso o infeccin por papilomavirus
que comprometan ms de 5% de la supercie corporal).
- Parotitis
- Infeccin respiratoria superior recurrente o persistente, sinusitis u otitis media.
- Onicomicosis
- Ulceraciones bucales recurrentes.
Categora B:
Moderadamente sintomtico (Categora 3 de OMS o Avanzada)
Nios que presentan condiciones clnicas sintomticas atribuibles a la infeccin VIH,
diferentes a las listadas en las categoras A o C. Dentro de ellas estn las siguientes
condiciones, aunque no se limitan a las mismas:
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
22
- Anemia(<8g/dL),neutropenia(<1,000cels/mm
3
), o trombocitopenia (<100,000 cels/
mm
3
) persistentes ms de 30 das.
- Meningitis bacteriana, neumonia o sepsis (episodio nico).
- Candidiasis orofarngea persistente por ms de dos meses en nios mayores de
seis meses.
- Cardiomiopata
- Infeccin por citomegalovirus (CMV) con inicio antes del mes de edad.
- Diarrea recurrente o crnica.
- Hepatitis
- Estomatitis por Herpes simple virus (HSV) recurrente con ms de dos episodios en
un ao).
- Gingivitis o estomatitis ulcerosa necrosante aguda o periodontitis ulcerosa necro-
sante aguda.
- Bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV con inicio antes de un mes de edad
- Herpes zoster que se presenta al menos en dos episodios diferentes o que compro-
mete ms de un dermatoma.
- Leiomiosarcoma
- Neumona intersticial linfoidea (NIL) o Complejo de hiperplasia pulmonar linfoidea.
- Nefropata
- Leucoplasia pilosa bucal.
- Nocardiosis
- Fiebre por ms de un mes.
- Toxoplasmosis con inicio antes de un mes de edad.
- Varicella diseminada.
Categora C
Severamente sintomtica
9
(Categora 4 de OMS o Grave
11
)
Nios con cualquiera de las condiciones listadas como caractersticas de un Sndrome
de Inmunodeciencia, con excepcin de NIL:
- Infecciones bacterianas serias, mltiples o recurrentes (p.ej., cualquier combinacin
de bacteriemias conrmadas durante dos aos) de los siguientes tipos: sepsis,
neumona, meningitis, infeccin sea o articular o abscesos en rganos internos o
cavidades corporales (excluyendo otitis media, abscesos de piel o mucosas super-
ciales e infecciones relacionadas a catter).
- Candidiasis, esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmones).
- Coccidioidomicosis diseminada (compromiso diferente o adems de pulmonar o
ndulos linfticos cervicales o hiliares.
- Criptococcosis extrapulmonar.
- Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente por ms de un mes.
- Enfermedad por citomegalovirus (CMV) con inicio de los sntomas despus del mes
de edad (en sitios diferentes a hgado, bazo o ndulos linfticos).
- Encefalopata: ms de uno de los siguientes hallazgos progresivos por ms de dos
meses en ausencia de otra enfermedad:
-- Falla en adquirir o prdida de habilidades psicomotoras o capacidades
intelectuales.
-- Alteracin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida o atroa cerebral
demostrada por tomografa axial computada (TAC) o resonancia magntica
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
23
nuclear (RMN) Se requieren imgenes seriadas para nios menores de dos aos
de edad.
-- Dcit motor simtrico manifestado por ms de dos de las siguientes caracters-
ticas: paresia, reejos patolgicos, ataxia o marcha alterada.
- Infeccin por Herpes simplex virus (HSV) causante de lceras mucocutneas que
persisten por ms de un mes; o bronquitis, neumonitis, o esofagitis de cualquier
duracin que afecte a nios mayores de un mes de edad.
- Histoplasmosis diseminada (sitio diferente a pulmn o ganglios cervicales o
pulmonares).
- Sarcoma de Kaposi.
- Linfoma primario en cerebro.
- Linfoma de fenotipo inmunolgico desconocido, de clulas pequeas o grandes, o
no clivadas, o de fenotipo desconocido.
- Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar.
- Especies diferentes de Mycobacterium diseminado (diferente a pulmn o ganglios
linfticos o piel).
- Complejo Mycobacterium avium o M. kansasii diseminado (diferente pulmn, piel
y ganglios linfticos cervicales o pulmonares).
- Neumona por Pneumocystis carinii (ahora Pneumocystis jiroveci).
- Leucoencefalopata progresiva multifocal: Trastorno neurolgico progresivo junto
con lesiones de la sustancia blanca en las pruebas de diagnstico por imgenes
del SNC o resultado positivo en la prueba de reaccin en cadena de la polimerasa
para el Polyomavirus JC (JCV) en el lquido cefalorraqudeo.
- Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente.
- Toxoplasmosis cerebral con inicio en mayores de un mes de edad.
- Sndrome de desgaste: prdida de peso mayor a 10%, cada de ms de dos percen-
tiles P/E en ms de un ao o P/ T < P5 en dos medidas con diferencia a 30 das,
o ebre de ms de 30 das intermitente o constante ms diarrea crnica (p.ej., al
menosdosdeposicionespor da por msde 30 das) o ebre documentada por ms
de 30 das intermitente o constante.
Parmetros inmunolgicos
La edad es un factor muy importante para interpretar los valores de CD4, ya que se
ha observado cmo los nios no infectados presentan una disminucin progresiva en
los valores de CD4 hasta valores de adultos. Igualmente se sabe que el cambio en los
porcentajes de CD4, ms que el nmero absoluto de ellos, es un mejor marcador inmu-
nolgico para identicar la progresin de la infeccin VIH en nios y nos ayuda a tomar
decisionesteraputicasimportantescomo cundo indicar o cambiar un esquema tera-
putico o la necesidad de iniciar prolaxis frente a algn microrganismo oportunista.
Las cifras de CD4 por edad revisadas en 1994 por los CDC se detallan en la tabla 2.
Si hay disponibilidad del recurso, enseguida del diagnstico debe tomarse muestra para
CD4, y repetirse cada 3 a 6 meses, o ms pronto si hay deterioro clnico del paciente.
Los nios con CD4 <1900/mm
3
y CD8 < 900/mm
3
durante los primeros seis meses de vida
se sabe que tienen una progresin ms rpida nios con cifras superiores. Donde no
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
24
hay disponibilidad de CD4, los linfocitos podran sugerir cundo iniciar TARen nios de
ocho aos o ms con clasicacin clnica correspondiente a Categora B o moderada-
mente sintomtica; y en cuanto sea posible, realice o derive para carga viral y CD4.
Tabla 4. Categoras inmunolgicas basadas en CD4 ajustados a edad.
Categora <12 meses 1-5 aos 6-12 aos
Categora inmune N/mm
3
Porcentaje N/mm
3
Porcentaje N/mm
3
Porcentaje
Categora 1: No supresin >1500 >25% >1000 >25% >500 >25%
Categora 2: Supresin moderada 750-1499 15%-24% 500-999 15%-24% 200-499 15%-24%
Categora 3: Supresin severa <750 <15% <500 <15% <200 <15%
Clasicacin Peditrica revisada en 1994. Modicado de 1994 Revised classication system for human immunodeciency virus infection
in children less than 13 years of age. MMWR, 1994; 43 (No. RR-12)
Se sabe que hay una correlacin entre la probabilidad de progresin de la enfermedad
o posibilidad de muerte asociados al porcentaje de CD4 o carga viral. El riesgo de SIDA
al ao es menor del 10% para nios con CD4 >25%, sin embargo, durante el primer ao
de vida el riesgo de Sida aumenta en cuatro veces y el riesgo de muerte en seis veces
con respecto a un nio mayor. Una vez los CD4 caen por debajo de 15% o 20%, todos
los grupos de edad aumentan el riesgo en forma importante (Figuras 1 y 2).
Figura 1. Probabilidad estimada de Sida en los primeros 12 meses por edad y CD4(%)
en nios con VIH que no reciben TARo reciben monoterapia con AZT.
(Extrado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection February 23, 2009. http://AIDSinfo.nih.gov)
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
25
Figura 2. Probabilidad estimada de MUERTE en los primeros 12 meses por edad y CD4(%) en
nios con VIH que no reciben TARo reciben monoterapia con AZT.
(Extrado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Aug 23, 2010. http://AIDSinfo.nih.gov)
De la misma forma, se sabe que el valor predictivo del conteo de CD4 para el riesgo de
muerte o progresin a SIDA en nios mayores de cinco aos es similar al observado en
adultos jvenes, con un aumento del riesgo de mortalidad cuando los CD4 caen por debajo
de 350 clulas/mm
3
(Figura 3), mientras que el riesgo de muerte en nios menores de cinco
aos permanece signicativo cuando los CD4 caen por debajo de 500 clulas/mm
3
.
Figura 3. Tasa de muerte por 100 personas/ao en nios mayores de 5 aos con infeccin VIH
como marcador pronstico - Collaborative Study and HIV-Infected Seroconverting Adults from
the CASCADE Study.
(Extrado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, Aug, 2010. ht tp://AIDSinfo.nih.gov)
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
26
Parmetros virolgicos
La carga viral de los nios infectados perinatalmente diere sustancialmente de los
adultos, ya que se observan cargas virales persistentemente elevadas y que declinan
en grados pequeos durante los primeros aos. Al igual que con CD4 el riesgo de SIDA
o muerte aumenta dramticamente cuando la carga viral es>100.000 copias/mL, parti-
cularmente si se asocia con CD4 <15%. Esta asociacin se observa en las guras 4 y 5.
Figura 4. Probabilidad estimada de desarrollar SIDA en 12 meses por edad y carga viral en
nios con Infeccin VIH sin terapia o con monoterapia con AZT.
(Extrado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, Aug, 2010. ht tp://AIDSinfo.nih.gov)
Figura 5. Probabilidad estimada de muerte en 12 meses por edad y carga viral en nios con
Infeccin VIH sin terapia o con monoterapia con AZT.
(Extrado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, Aug, 2010. ht tp://AIDSinfo.nih.gov)
Se sabe que el riesgo de muerte es dos a tres veces mayor en nios con cargas virales
superiores a 100,000 copias/mL comparadas con aquellos que tienen 10,000 copias/
mL y dicho riesgo se aumenta en ocho a diez veces ms si la carga viral es superior a
1,000,000 copias/mL.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
27
Referencias
1. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Franois-Xavier Bagnoud
Center, UMDNJ; The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the
Use of Antirretroviral Agent s in Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. ht tp://aidsinfo.nih.gov
2. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children convened by the National
ResourceCenterat theFranois-XavierBagnoud Center,UMDNJ.TheHealthResourcesand ServicesAdministration(HRSA);
and the National Institutes of Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection.
November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov
3. CDC: Caldwell MB, Oxtoby MJ, Simonds RJ, Lindegren ML, Rogers MF. Division of HIV/AIDSNational Center for Infectious
Diseases 1994. Revised Classication System for Human Immunodeciency Virus Infection in Children Less Than 13 Years
of Age MMWRSeptember 20,199; 43(RR-12); 1-10.
4. WHO 2006. Who case denitions of HIV for surveillance and revised clinical Staging and immunological Classication of
HIV-related disease in adults and children. August 7 2006
5. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Franois-Xavier Bagnoud
Center, UMDNJ; The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the
Use of Antirretroviral Agent s in Pediatric HIV Infection. Aug 2010. http://aidsinfo.nih.gov
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
28
Diagnstico
8,10
.............................................................................
La prueba de los anticuerpos contra el VIH no puede usarse para diagnosticar en forma
denitiva la infeccin por el VIH en menores de 18 meses; no obstante, puede ser til
para identicar nios de 9 a 12 meses de edad potencialmente no infectados cuando
no han sido amamantados o suspendieron la lactancia materna al menos seis semanas
antes de la realizacin de la prueba de anticuerpos, ya que la mayora de estos nios
pierden los anticuerpos maternos a los 12 meses de edad. El resultado positivo de la
prueba de anticuerpos contra el VIH, en el menor de 18 meses, slo reeja el estado
de infeccin materna debido a la transferencia pasiva de anticuerpos durante el emba-
razo. Por tanto, se precisan anlisis que detecten el virus, su genoma o sus protenas
(pruebas virolgicas) para diagnosticar o excluir denitivamente la infeccin por el
VIH en nios menores de 18 meses (algoritmo). Estas son las pruebas virolgicas que
pueden usarse en los nios:
VIH PCR-ADN: anlisis para detectar secuencias del virus del VIH integradas en el ADN
proviral de las clulas mononucleares perifricas del paciente (AI). Sensibilidad del
93% de los nios infectados (95% CI = 76-97%) a los 14 das de edad y alcanza una
sensibilidad del 96% y una especicidad del 99% para identicar ADN proviral del VIH
en las clulas VIH a los 28 das.
ARN-PCR: anlisis para detectar ARN del VIH (AI) extracelular en el plasma, su
especicidad y sensibilidad son comparables con el VIH ADNPCR, sin embargo,
con niveles de VIH ARN (<10,000 copias/mL) podra no ser reproducible, y esta
prueba bajo esas condiciones debe repetirse antes de considerarla negativa para
infeccin VIH/SIDA. Esta prueba podra ser usada como conrmacin de una
prueba VIH PCR-ADN, teniendo en cuenta que la sensibilidad de esta prueba en
un paciente con TAR es desconocida, y que no se sabe con certeza el efecto de
la TAR materna o la prolaxis neonatal sobre la misma. La prueba virolgica de
ARNtiene la ventaja que es ms sensible para subtipos no Bque la de PCR-ADN.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real permite detectar ARN
o ADN del VIH y varios mtodos automatizados estn disponibles comercialmente.
Esta tcnica es ms barata y fcil de estandarizar en comparacin con los mtodos
previos de PCRy adems proporciona varias ventajas en el diagnstico temprano de
la infeccin por el VIH en nios y en el monitoreo de la ecacia del TAR.
Anlisis para detectar el antgeno p24 (no se recomiendan-CII): baja sensibilidad y
especicidad en los primeros meses de vida.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
29
En los nios a partir de 18 meses, los anlisis de los anticuerpos contra el VIH,
incluidos los anlisis rpidos de anticuerpos (ya sean anlisis rpidos del VIH o
inmunoensayos enzimticos [EIA]), pueden usarse de manera able para diagnosti-
car denitivamente la infeccin por el VIH, de la misma manera que se utilizan en
los adultos.
Tabla 5. Diagnstico de VIH en el menor de 18 meses (resumen del texto).
VIH
DNA
PCR
Examen preferido para el diagnstico de infeccin en nios.
Menores de 18 meses; altamente sensible y especco.
Algunas de las pruebas DNA del VIH disponibles han mejorado su sensibilidad
para la deteccin de la infeccin VIH por subtipos no-B.
VIH
Ag
P24
Menos sensible, se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida.
No se recomienda a esta edad.
Cultivo VIH Alto costo.
Slo se practica en algunos laboratorios.
Requiere cuatro semanas para entregar resultados.
VIH
RNA
PCR
Controvertido en hijos de madre con TARsi niveles <10.000 copias/mL.
Las pruebas de PCRde ARN de VIH detectan ARN viral extracelular en el plasma
y son tan sensibles como las PCRdel ADN de VIH para el diagnstico precoz de la
Infeccin VIH en nios expuestos al VIH.
Nios menores de 18 meses
Las pruebas virolgicas se pueden realizar a partir de las 48 horas de vida, sin embargo,
a esta edad se puede captar slo entre 30 y 40% de los nios infectados. A partir de
la segunda semana de vida se incrementa la sensibilidad a 93% y a la sexta semana
de vida aumenta a 98%. A las cuatro semanas de edad las pruebas virolgicas tienen
una sensibilidad prxima al 96% y podra ser un momento ideal para realizarla. Un
resultado positivo en las pruebas virolgicas realizadas a cualquier edad se considera
diagnstico de la infeccin por el VIH; sin embargo, se preere repetir la prueba en una
muestra separada para conrmar una prueba inicial positiva.
La infeccin puede ser presuntivamente excluida en lactantes no amamantados que
cumplan con alguno de los siguientes criterios:
Dos o ms pruebas virolgicas negativas realizadas, una de ellas al menos a los 14 das
de nacido y la otra obtenida a una edad mayor o igual a un mes. Si la prueba es nega-
tiva, permite no iniciar la prolaxis para PCPo suspenderla en caso de haberse iniciado,
y catalogar a ese lactante como presumiblemente no infectado siempre y cuando no
tenga parmetros clnicos o inmunolgicos (CD4) de infeccin por VIH/SIDA.
Una prueba virolgica negativa obtenida en un nio de dos o ms meses.
Una prueba para anticuerpos anti-VIH negativa obtenida en un nio de seis o ms
meses de edad.
El diagnstico de Infeccin VIH esdenitivamente excluido en un lactante no amaman-
tado con leche materna y sin la presencia de otrosparmetrosclnicoso inmunolgicos
de infeccin VIH, si hay:
Dos o ms pruebas virolgicas negativas, una obtenida en un nio de un mes o ms
de nacido y la otra a una edad de cuatro meses o ms.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
30
Dos pruebas de anticuerpos negativas tomadas en forma separada a una edad de
seis meses o ms.
En ambos casos se recomienda conrmar la serorreversin entre 12 y 18 meses con
una prueba de anticuerpos para VIH.
Lactantes alimentados con leche materna
Debido al porcentaje de transmisin de la infeccin por VIH mediante la leche materna,
una prueba negativa no excluye el diagnstico a menos que hayan pasado ms de
seis semanas de haber suspendido la lactancia materna. Si el nio tiene ms de
nueve meses puede empezarse con una prueba de anticuerpos (mnimo seis semanas
despus de haber suspendido la leche materna si estaba siendo amamantado); si la
prueba es negativa excluye la enfermedad y es ms econmica, si es positiva reeja la
presencia de anticuerpos maternos o una infeccin, ante lo cual se requieren estudios
virolgicos complementarios.
A los 12 meses de edad, la mayora de los nios expuestos al VIH no infectados han
perdido los anticuerpos maternos (el porcentaje de serorreversin es 94.5% aprox.).
Esto debe conrmarse mediante una prueba repetida de determinacin de anticuerpos
a partir de los 18 meses.
Diagnstico de Infeccin VIH en nios.
Algoritmo.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
31
La conrmacin de un resultado positivo en la prueba de anticuerpos debe implicar
un anlisis doble mediante una prueba diferente de determinacin de los anticuerpos
contra el VIH con una prueba de Western blot o IFA.
Monitoreo del laboratorio
7
En nios menores de cinco aos, los porcentajes de CD4 y de la carga viral (ARN viral)
deben ser medidos en lo posible al momento del diagnstico de VIH y al menos cada
tres a seis meses.
Se debe realizar monitoreo ms frecuente de CD4 o carga viral en nios entre seis y
doce meses, aquellos con sospecha de deterioro inmunolgico, virolgico o clnico, para
conrmar un valor anormal, o cuando inicia o cambia la terapia antirretroviral (TAR).
La carga viral debe monitorizarse por el mismo mtodo con el n de evitar las varia-
ciones entre mtodos. La carga viral nos orienta en conjunto con el porcentaje de CD4
en momentos claves como cuando se inicia o se cambia TAR, debido a su clara relacin
con la progresin de la enfermedad o muerte. Debido a que la meta con la Terapia anti-
rretroviral (TAR) es reducir la carga viral a niveles indetectables y normalizar el sistema
inmune, son estos los dos parmetros paraclnicos que ms pueden ayudarnos de una
manera dedigna.
Slo los cambios en al menos dos pruebas repetidas mayores de cinco veces (0.7 log
10
) en
nios menores de dos aos y mayores de tres veces (0.5 log
10
) en mayores de dos aos
deben ser consideradas y correlacionados con cambios biolgicos y clnicos sustanciales;
las variaciones menores pueden ser reejo de la historia natural de la enfermedad.
Tratamiento
4,8,10
La terapia antirretroviral (TAR) ha causado un impacto benco en tasas de sobre-
vida y de muerte por VIH/SIDA o condiciones relacionadas en la poblacin infantil.
Infortunadamente no contamos con presentaciones peditricas de todos los antirretro-
virales o con formas slidas fciles de administrar y de buen sabor; sin embargo, por
estudios farmacocinticos realizados en nios de Malawi conrman que en el caso
de los nios ms pequeos es mejor usar formas farmacuticas lquidas de un solo
medicamento que dividir las formas farmacuticas con combinaciones de dosis jas
para adultos. Se estn realizando esfuerzos por ofrecer combinaciones jas en formas
peditricas para mejorar la adherencia y optimizar los resultados.
La decisin de iniciar TARdebe ir acompaada de la evaluacin del ambiente social del
nio, identicando sus necesidades, educando y aclarando las dudas del paciente, de
la familia o su tutor; asegurando de paso un adecuado apoyo nutricional y psicopeda-
ggico y de una forma consensuada para obtener los mejores resultados.
Para iniciar o cambiar una TARse deben tener ciertos principios y consideraciones,
entre otras:
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
32
Edad del nio.
Severidad de la enfermedad VIH y riesgo de progresin de la enfermedad con base
en CD4 (%), carga viral y condiciones asociadas.
Disponibilidad depresentacionesapropiadas,con buen sabor einformacin farmaco-
cintica en nios, al igual que la continuidad en la administracin de las mismas.
Potencia y complejidad (p.ej., dosicacin, frecuencia y requerimiento de lquidos o
comida).
Efectos adversos a corto y largo plazos.
Efecto del rgimen escogido para una futura opcin teraputica.
Presencia de comorbilidad que afecte TAR, como tuberculosis, hepatitis By Co enfer-
medad renal o heptica crnica.
Probabilidad de adherencia del nio y de su cuidador.
Tabla 6. Principios y consideraciones para iniciar o cambiar una TAR
Antes de decidir el tratamiento antirretroviral, es necesario conocer:
La penetracin de los frmacos en el SNCpara prevenir la
encefalopata:
Entre los anlogos de nuclesidos, AZT, d4T y 3TC
son los que mejor atraviesan barrera hematoenceflica,
junto con abacavir.
De los no anlogos, nevirapina, y entre los IP, indinavir,
lopinavir y ritonavir.
Las caractersticas farmacolgicas de los antirretrovirales
administrados:
Evitar superposicin de toxicidad: combinacin d4T y ddl.
As mismo la combinacin de 2 IPaumenta toxicidad.
La interaccin entre antirretrovirales: Combinaciones AZT/d4T o ddC/3TCson antagnicas
(compiten por misma va fosforilacin).
La mxima ecacia de combinaciones utilizadas, teniendo en
cuenta la potencia frente al VIH segn la actividad celular:
ddI, ddCy 3TCms ecaces en clulas latentes.
AZT y d4T ms activos en clulas activadas.
Metas de la terapia antirretroviral (TAR)
La TARno erradica la infeccin por VIH, debido a la larga vida media de las clulas CD4
latentes. Basados en los estudios clnicos se sabe que el VIH causa una infeccin crnica
que requiere seguimiento y manejo de por vida. Las metas de la TARincluyen:
Reducir la morbimortalidad relacionada con VIH.
Restaurar y preservar la funcin inmune.
Maximizar y asegurar una supresin duradera de la replicacin viral.
Minimizar la toxicidad relacionada con los medicamentos.
Mantener un crecimiento fsico y desarrollo cognitivo normales.
Mejorar la calidad de vida.
Para lograr estas metas se recomienda siempre iniciar con esquemas teraputicos que
contengan tres medicamentos al menos de dos clases distintas de antirretrovirales. En
ocasiones se permite la combinacin de tres medicamentos de la misma clase, p.ej.,
3 NRTI (inhibidores nuclesidos de la trascriptasa reversa).
Deben evitarse los cambios frecuentes de TARporque agotan rpidamente las opciones
teraputicas, a menosque sean indispensablescomo cuando se presenta toxicidad y/o
deterioro clnico inmunolgico o virolgico, para secuenciar los medicamentos de tal
forma que se preserven las opciones teraputicas futuras y se maximice el xito de la
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
33
terapia. Igualmente debe hacerse nfasis especial en la adherencia al tratamiento con
estrategias adecuadas acordes con el entorno sociocultural, y valorar dicha adherencia
antes de realizar un cambio de medicamentos.
Cundo iniciar la terapia antirretroviral (TAR)
Debido a que la progresin de la enfermedad por VIH es ms rpida en nios que
en adultos, las recomendaciones teraputicas son ms agresivas en los primeros. A
pesar de la controversia actual en torno a recomendar la terapia temprana o demorarla
hasta que los estadios clnicos o inmunolgicos lo ameriten (Tabla 8), datos recientes
del estudio de Nios con terapia antirretroviral temprana (CHER) en Surfrica donde
se compara la iniciacin de TARaltamente efectiva en nios asintomticos infectados
perinatalmente con CD4 normales (CD4 >25%) antes de las 12 semanas, comparados
con aquellosen quienesse esperabacumplieran criteriosclnicoso inmunolgicospara
iniciar la TAR, demostr una reduccin de 75% en la mortalidad temprana, en el grupo
de inicio temprano, ocurriendo las muertes en el grupo de inicio tardo en los prime-
ros seis meses. De la misma forma se ha demostrado que los lactantes disminuyen
el riesgo de presentar infecciones oportunistas o de desarrollar encefalopata cuando
se comparan con aquellos que recibieron TAR posterior a los seis meses, adems de
alcanzar ms fcilmente la recuperacin en conteo y porcentaje de CD4.
Tabla 7. Recomendaciones para el inicio de Terapia Antirretroviral en nios infectados por VIH-1.
Edad Categora clnica Carga viral o VIH RNA (copias/mL)
< 12 meses Independiente de los sntomas clnicos, estado inmunolgico o carga viral Tratar (AII)
1-5 aos SIDA o sntomas signicativos relacionados al VIH
a
. Tratar (AI)
CD4 < 25% independiente de sntomas o carga viral. Tratar (AII)
Asintomtico o sntomas leves
b
y
CD4 25% y
ARN VIH 100.000 copias/mL.
Tratar (BII)
Asintomtico o sntomas leves
b
y
CD4 500 c/mm
3
y
ARN VIH > 100.000 copias/mL.
Considere tratar
c
(CIII)
> 5 aos SIDA o sntomas signicativos relacionados al VIH
a
. Tratar (AI)
CD4 < 500 c/mm
3
.
Tratar
CD4 < 350 c/mm
3
. (AI)
CD4 350 500 c/mm
3
. (BII)
Asintomtico o sntomas leves
b
y
CD4 500 c/mm
3
y
ARN VIH 100.000 copias/mL.
Tratar (BII)
Asintomtico o sntomas leves
b
y
CD4 500 c/mm
3
y
ARN VIH < 100.000 copias/mL.
Considere tratar
c
(CIII)
a Categoras Clnicas Cy B del CDC(excepto para la Categora B: episodio nico de infeccin bacteriana seria).
b Categora N o A del CDCo la siguiente de Categora B: episodio nico de infeccin bacteriana seria.
c Datos clnicos y de laboratorio deben ser renovados cada 3 a 4 meses.
Traducido y adaptado de Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 11, 2011.
Debido al alto riesgo y la rpida progresin en los lactantes menores se recomienda la
iniciacin de la TARen todo lactante de menos de 12 meses de edad, independiente de
su estado clnico o porcentaje de CD4 o carga viral.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
34
La Organizacin Mundial de la Salud ha ajustado en cuatro categoras por edad el
recuento de CD4 para denir inmunodeciencia severa, donde tambin se incluye el
criterio de linfocitos para zonas de escasos recursos, teniendo en cuenta que la enfer-
medad grave relacionada con el VIH siempre requiere tratamiento con antirretrovirales,
independientemente de si se han denido los CD4 o no, pero debe ser una prioridad
contar con esta cifra ya que es el porcentaje de CD4 y los cambios en los mismos,
ms que la cifras absolutas de CD4, el ms dedigno y fuerte predictor de progresin,
muerte por edad, o ambas.
Tabla 8. Criterios de CD4 o recuento total de linfocitos para denir Inmunodeciencia severa de
OMS para Infeccin VIH.
Marcador inmunolgico/
edad
<12 meses 12-35 meses 35-59 meses > 5 aos
N/mm
3
% N/mm
3
% N/mm
3
% N/mm
3
%
Inmunodeciencia severa <1500 <25% <750 <20% <350 <15% <200 <15%
Conteo total de linfocitos
(No se cuenta con CD4)
<4000 cel/mm
3
<3000 cel/mm
3
< 2500 cel/mm
3
< 2000 cel/mm
3
Recomendaciones teraputicas en zonas de difcil acceso, escasos recursos o ambos.
Para facilitar el acceso universal al tratamiento con antirretrovirales, la OMS recalca la
importancia de los parmetros clnicos, para que en zonas de difcil acceso los nios,
principalmente los menores de 12 meses, reciban tratamiento aun si en ese momento
no cuentan con los valores de CD4, ya que la mortalidad sin tratamiento puede llegar
a 40%. No se considera necesario para iniciar tratamiento evaluar carga vrica (p.ej., los
valores de ARN del VIH-1 en plasma) antes del tratamiento inicial sino se cuenta con
el recurso fsico o econmico para realizarlo, sin embargo, debe hacerse el esfuerzo de
obtenerlo en cuanto sea posible.
Como ocurre con los adultos infectados por el VIH, el recuento total de linfocitos predice
signicativamente el riesgo de mortalidad en los nios infectados y dene riesgos de
mortalidad similares a los de los umbrales de CD4, sin embargo, estos parmetros no son
conables en menores de seis meses, en quienes la mortalidad es elevada a pesar de los
valoresde CD4 o de linfocitos. Cuando losCD4 no se encuentren disponibles, el recuento
total de linfocitos puede usarse como indicacin de la necesidad de iniciar TARen nios
de ocho aos o menos que padecen una enfermedad en la segunda etapa clnica pedi-
trica de la OMS o categora B.
En los nios mayores de 12 meses con enfermedad clnica avanzada, con afecciones clni-
cas caractersticas como TBC, neumona intersticial linfoctica, trombocitopenia y leuco-
plasia pilosa bucal, los CD4 guan el inicio inmediato o el retraso de la TAR. Si la carga viral
est disponible en conjunto con los porcentajes de CD4, puede orientar si se considera o
se diere el tratamiento. Cuando se diere el tratamiento, el profesional de la salud debe
vigilar de cerca el estado clnico, virolgico e inmunolgico de su paciente.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
35
Tabla 9. Recomendaciones para el inicio de TARen lactantes y nios infectados por el VIH,
segn etapa clnica y disponibilidad de marcadores inmunolgicos (OMS).
Etapa Clnica
Existe
disponibilidad
de CD4
Recomendacin teraputica para la edad (AII)
<12 meses > 12 meses
Grave o 4
Si
Tratar a todos
No
Avanzada o 3
Si
Tratar a todos
Tratar a todos, guindose por los CD4 en los nios que
padezcan tuberculosis, neumona intersticial linfoctica,
leucoplasia pilosa bucal, trombocitopenia.
No Tratar a todos
Moderada o 2
Si Tratar a todos Tratar guindose por los CD4
No Tratar a todos Tratar guindose por el recuento total de Linfocitos
Leve o 1
Si Tratar a todos Tratar guindose por los CD4
No Tratar a todos No tratar
Consideraciones importantes en nios
Los jarabes y las soluciones siguen siendo necesarios para tratar a los lactantes y nios
muy pequeos que no pueden ingerir cpsulas o tabletas enteras, pero tienen de-
ciencias, como disponibilidad limitada, costo elevado, dicultad de almacenamiento,
perodo mximo de almacenamiento reducido, excipientes alcohlicos y sabor poco
agradable. A medida que los nios crecen es preferible administrar formas farma-
cuticas slidas (partes de tabletas ranuradas o preparados de combinacin, pero no
deben ser triturados o distribuido su contenido ya que puede conllevar a dosicacin
insuciente o excesiva en los nios, y esto puede suponer un aumento del riesgo de
aparicin de farmacorresistencia o de toxicidad). La dosicacin en los nios se basa
generalmente en la supercie corporal o el peso y debe ser ajustada a sus cambios
con el crecimiento.
Eleccin del tratamiento antirretroviral
Existen hasta el momento a nivel mundial aproximadamente 22 medicamentos
antirretrovirales aprobados para uso en adultos y adolescentes, y 17 para nios, de los
cuales 15 estn disponibles en presentaciones peditricas. Estos medicamentos estn
clasicadospor categorassegn su mecanismo deaccin:anlogosnuclesidosynucle-
tidosde la transcriptasa reversa (NRTI, NtRTI), anlogosno nuclesidosde la transcriptasa
reversa (NNTRI), inhibidores de la proteasa (IP), inhibidores de entrada (se incluyen los
inhibidoresde fusin y losantagonistasde CCR5) y losinhibidoresde la integrasa. Nuevas
clases de antirretrovirales, como inhibidores de la maduracin, nuevas generaciones de
no nuclosidos y medicamentos potencializadores estn bajo investigacin.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
36
Tabla 10. Regmenes antirretrovirales indicados como Terapia Inicial en nios infectados por VIH-1.
Regmenes preferidos
Nios 14 das y < 3 aos
1
. Dos ITRAN + LPV/r.
Nios 3 aos.
Dos ITRAN + EFV
2
.
Dos ITRAN + LPV/r.
Nios 6 aos. Dos ITRAN + ATV/r.
Dos ITRAN + EFV
2
.
Dos ITRAN + LPV/r.
Regmenes alternativos
Nios de cualquier edad.
Dos ITRAN + NVP
3
.
Nios 6 aos, Dos ITRAN + DRV/r.
Dos ITRAN + fAPV/r.
Regmenes para circunstancias especiales
Dos ITRAN + ATV sin Ritonavir (para terapia inicial de adolescentes 13 aos y peso > 39 kg).
Dos ITRAN + fAPV sin Ritonavir (nios 2 aos).
Dos ITRAN + NFV (nios 2 aos).
AZT + 3TC+ ABC.
Opciones de Dos ITRAN para uso en combinacin con otros medicamentos
Preferido ABC + (3TC o FTC) (nios 3 meses).
TDF + (3TC o FTC) (adolescentes 12 aos y Tanner 4 5 solamente).
AZT + (3TC o FTC).
Alternativo ddI + (3TC o FTC).
TDF + (3TC o FTC) (adolescentes 12 aos y Tanner 3).
AZT + ABC.
AZT + ddI.
Uso en circunstancias especiales d4T + (3TC o FTC).
TDF + (3TC o FTC) (adolescentes 12 aos y Tanner 2).
1 LPV/r no debe ser administrado a neonatos antes de una edad postmenstrual de 42 semanas y una edad postnatal de por lo
menos 14 das. La NVPno se recomienda como primera opcin en el nio menor de 12 meses como era la indicacin anterior.
2 EFV est disponible solo en forma de cpsula y debe ser usado solo en nios 3 aos quienes pesen 10 Kg. La terapia basada
en EFV no se recomienda en adolescentes con vida sexual activa y que puedan quedar embarazadas a menos que se asegure una
adecuada anticoncepcin.
3 NVPno debe ser usada en mujeres postpuberales con CD4 > 250 c/mm
3
, a menos que el benecio supere al riesgo.
Traducido y adaptado de Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use
of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 11, 2011.
La tabla anterior presenta las recomendaciones de TARen pacientes Naive.
Se recomienda una asociacin al menos de tres medicamentos, por lo menos de dos
clases, para el tratamiento inicial de nios, adolescentes y adultos, es la mejor opor-
tunidad de preservar la funcin inmune y postergar la progresin de la enfermedad.
La terapia combinada ha demostrado frenar la progresin de la enfermedad, mejorar
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
37
la sobrevida y demorar el desarrollo de mutaciones virales; pero debido a que debe
ser administrada por muchos aos, la eleccin del tratamiento inicial debe considerar
la adherencia, la complejidad de los esquemas, la coadministracin con alimentos,
el sabor de los medicamentos y la limitacin de usar posteriormente otras clases de
medicamentos antirretrovirales, entendiendo los mecanismos de resistencia y su resis-
tencia cruzada.
La monoterapia o la terapia dual NO es recomendada, excepto en los lactantes con
estado indeterminado durante las primeras seis semanas de vida, para prevenir la
transmisin vertical de VIH, mientras son evaluados para saber si requieren el inicio de
TAR como esquema combinado o la suspensin del medicamento. Los lactantes de seis
semanas o menos, que se identiquen como VIH(+) segn los parmetros diagnsticos
discutidos, y que estn recibiendo quimioprolaxis con AZT, deben ser pasados rpida-
mente a un esquema teraputico combinado o TARcon al menos tres medicamentos,
previo consenso con su cuidador o padre, valorando adecuadamente la posible adhe-
rencia a la terapia.
La combinacin Abacavir - Lamivudina ha demostrado que es tan o ms potentes que
Zidovudine en combinacin con Lamivudina en poblacin de niosy adultos. Abacavir
se ha asociado con reacciones de hipersensibilidad en un nmero reducido de sujetos,
especialmente en ciertos genotipos HLA, particularmente con HLA B.*5701, el cual es
mucho menos frecuente en poblacin hispana. La combinacin Abacavir + Lamivudina
se considera la combinacin preferida cuando se emplean dos NRTI.
Idealmente todo nio hijo de madre VIH con exposicin a antirretrovirales o prolaxis
para prevenir la transmisin vertical debe tener una prueba de resistencia para optimi-
zar el manejo, sin embargo, en nuestros pases no SIEMPREes posible. Es un problema
particular si se ha usado la Nevirapina o la Lamivudina, solas o como componente de
un rgimen de dos medicamentos, para la prevencin de la transmisin materno-infan-
til, porque una nica mutacin puntual se asocia a la resistencia a cada uno de estos
medicamentos.En estudiosrealizados(HIVNET012),luego deadministrar Nevirapinaen
dosisnica,46%de loslactantesinfectadospresentaron mutacionesasociadasaNNRTI
(principalmente la mutacin Y181C, que es posible que no siempre se asocie a resisten-
cia cruzada con el Efavirenz). Segn se ha observado en las madres, estas mutaciones
se pierden con el tiempo pero pueden persistir como subpoblaciones.
Datos recientes de estudios clnicos han evidenciado que la utilizacin de Nevirapina
como parte del esquema para la prevencin de la transmisin materno-infantil, se
asocia a mayor riesgo de falla virolgica cuando se emplea como parte del esquema
teraputico del nio infectado, a pesar de que no se evidencien mutaciones asociadas
a este medicamento.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
38
Referencias
1. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection. August 16, 2010; pp 1-219. Disponible en ht tp://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf. Accedido
en Ago/16/2010.
2. Palumbo P, Violari A, Lindsey J, et al. Nevirapine (NVP) vs lopinavir-ritonavir (LPV/r)-based antiretroviral therapy (ART) in single dose
nevirapine (sdNVP)-exposed HIV-infected infants: preliminary results from the IMPAACT P1060 trial. Paper presented at: 5th International
AIDSSociety (IAS) Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; July 19-22, 2009; Capetown, South Africa. Abstract
LBPEB12.
3. MacLeod IJ, Rowley CF, Thior I, et al. Minor resistant variants in nevirapine-exposed infants may predict virologic failure on nevirapine-
containing ART. J Clin Virol. 2010;48(3):162-167.
4. Abrarns E. Mother to child HIV transmission: National and International Progress and Challenge. The PRN Notebook 2004; Volume 9, No.
4. www.prn.org.
5. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Franois-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ;
The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. ht tp://aidsinfo.nih.gov
6. WorkingGroup onAntirretroviral TherapyandMedical Management of HIV-InfectedChildrenconvenedbytheNational ResourceCenter
at the Franois-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ. The Health Resources and Services Administration (HRSA); and the National Institutes of
Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov
7. WHO. Tratamiento antirretrovrico de la infeccin por el VIH en lactantes y nios en entornos con recursos limitados: hacia el acceso
universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pblica, 2006
8. WHO 2006. Antirretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children in Resource-Limited Settings: Towards Universal Access,
Recommendations for a Public Health Approach WHO, August 7, 2006.
9. WHO 2006. Who case denitions of HIV for surveillance and revised clinical Staging and immunological Classication of HIV-related
disease in adults and children. August 7 2006.
10. Read J and the Committee on Pediatric AIDS. Diagnosis of HIV-1 Infection in Children Younger Than 18 Months in the United States.
Pedaitrics 2007; 120: e1547-e1562.
11. Perinatal HIVGuidelinesWorkingGroup.RecommendationsforUseof Antiretroviral DrugsinPregnant HIV-InfectedWomenforMaternal
Health v and Interventionsto ReducePerinatal HIVTransmission in theUnited States.Nov 2/2007.AIDSinfo Web site(http://AIDSinfo.nih.
gov).
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
39
Manejo mdico del adolescente con diagnstico de VIH/SIDA..........
Partiendo del principio de que laadolescenciaesun perodo de grandescambiospsico-
lgicos y siolgicos, el cuidado de un adolescente con VIH requiere un abordaje clnico
segn su edad y una comprensin adecuada del impacto de su infeccin a largo plazo.
Loscambiosnicosen el desarrollo fsico del adolescente complican laspresentaciones
clnicas, el diagnstico, el tratamiento, el seguimiento y la prevencin de condiciones
propias y tienen un serio impacto en la adherencia del paciente y el acceso a los
servicios de manejo de su infeccin. Esta poblacin, con su tendencia normal a tomar
riesgos y experimentar, est particularmente expuesta a todas las enfermedades de
transmisin sexual (ETS), incluyendo el VIH. La exposicin sexual aporta la mayora de
casos nuevos de VIH/SIDA en adolescentes, quienes muy probablemente han tenido
contacto con un compaero serodesconocido. De igual manera, encontramos muchos
pacientes que adquirieron la infeccin perinatalmente y logran vivir su adolescencia
gracias a los benecios de la terapia antirretroviral.
Aspectos del comportamiento y desarrollo psicosocial en el adolescente
La adolescencia es un perodo de crecimiento y transicin entre la niez y la adultez.
El curso normal del desarrollo del adolescente comprende su individualizacin y sepa-
racin de la familia, que contextualiza el desarrollo de una sexualidad saludable, entre
otros aspectos. Otras reas crticas son la generacin de madurez en sus relaciones
romnticas y de amistad, una ideologa personal y un sistema de valores, el alcance de
un crecimiento fsico, madurez sexual y el logro de su autosuciencia. La adolescencia
se caracteriza tambin por una indiferencia a la autoridad de los padres y un inters
en experimentar nuevas sensaciones, siendo estos factores muy importantes en la
comprensin del riesgo de infectarse por VIH en la adolescencia. Un estudio de reporte
de casos, realizado en EE.UU., encontr que entre 1981 a 1995 el incremento de nuevos
casos de SIDA fue mayor en el grupo de adolescentes comparado con los adultos y los
casospeditricos,hallazgo queapoyael concepto sobrelapoblacin adolescentecomo
un grupo en frecuente exposicin al VIH, que justica intervenciones para el desarrollo
de tcticas en su prevencin.
Evaluacin del adolescente con diagnstico nuevo de infeccin por VIH.
Si bien las pruebas de laboratorio demuestran un deterioro en el sistema inmune,
muchos de estos adolescentes lucen sintomticos o presentan SIDA, aunque tambin
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
40
otros estn asintomticos y saludables. La adolescencia, debido al inicio de la actividad
sexual,es el escenario para encontrar manifestaciones de un sndrome retroviral agudo
comparable al presentado en adultos, muy parecido a cualquier enfermedad viral, con
malestar, ebre, faringitis, linfadenopatas, exantema, dolor abdominal y diarrea, que
en pocos casos requiere de hospitalizacin. Los mdicos deben de estar atentos a este
cuadro clnico en un paciente joven con factores de riesgo para VIH.
Una adecuada valoracin inicial es esencial para medir la presencia de sntomas rela-
cionados con el VIH, la necesidad de prolaxis o tratamiento contra infecciones opor-
tunistas (IO) y otras infecciones, como tambin para establecer un plan de manejo a
largo plazo para mejorar su pronstico basados en una detallada valoracin de sus
condiciones en salud, desarrollo psicolgico y social.
El interrogatorio debe abarcar toda la informacin necesaria que permita denir un
probable momento de infeccin primaria y el tiempo de infeccin transcurrido. El grado
de madurez fsica, cognitiva y emocional se debe valorar mediante el crecimiento
pondoestatural, el desarrollo de caractersticas sexuales, el nivel de escolaridad y
desarrollo social. Es importante indagar amablemente y sin juzgar sobre su salud
sexual y reproductiva, con nfasis en orientacin, prcticas sexuales y mtodos de
prevencin de ETSy embarazo. Se debe obtener informacin acerca de su esquema de
vacunacin. Su situacin familiar debe ser evaluada preguntando por el conocimiento
de su diagnstico por parte de su ncleo familiar, apoyo recibido y participacin de
los integrantes en su dinmica interior. Otros puntos importantes son el conocimiento
de hbitos alimenticios, consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, exposiciones
medioambientales, aspectos mentales como abuso sexual, depresin y suicido, aspec-
tos legales o antecedentes criminales.
El examen fsico de la visita inicial debe estar enfocado en la sintomatologa actual y
debe realizarse peridicamente en su seguimiento (Cuadro 1).
Cuadro 1. Examen fsico del adolescente con VIH/SIDA.
Aspecto general.
Signos vitales, peso, talla, estado nutricional. Tablas de crecimiento y estadio Tanner.
Estado mental.
Agudeza visual, fundoscopia, movimientos extraoculares, conjuntivas y pupilas.
Examen oral en bsqueda de monilias, lceras, leucoplaquia pilosa, condicin odontolgica,
evaluacin de glndulas salivales. Signos de otitis, faringitis, sinusitis.
Signos de neumona o broncoespasmo.
Hepatomegalia, esplenomegalia, dolor abdominal.
Lesiones genitales o anales como eritemas, lceras o condilomas, descargas o dolor plvico
en mujeres.
Examinar piel en bsqueda de acn, seborrea, foliculitis, eczemas, tias, exantemas virales,
petequias y escoriaciones, cabello y uas.
Adenomegalias con su distribucin, tamao y consistencia.
Desgaste muscular.
Evaluacin neuromuscular de fuerza, reflejos, trastornos del movimiento, sensibilidad,
coordinacin y signos de deterioro neurocognitivo.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
41
Las pruebas de laboratorio para solicitar inicialmente estn destinadas a la evaluacin
de otras condiciones que amenacen su salud o que requieren tratamiento inmediato.
Lavaloracin del sistemainmune paradeterminar el riesgo de infeccionesoportunistas
prontamente y para luego considerar el inicio de la TARse debe hacer con el recuento
de CD4, y la carga viral por PCRpara RNA viral, permitir establecer el riesgo de progre-
sin a SIDA o muerte, especialmente si es tomada despus de los primeros seis meses
de infeccin. Otras pruebas metablicas e infecciosas buscarn factores que afecten
las opciones de tratamiento, o coexistencias latentes (Cuadro 2).
Cuadro 2. Pruebas paraclnicas para el
adolescente infectado en su valoracin inicial.
Linfocitos CD4/CD8.
Carga viral por PCRVIH.
Hemograma.
Pruebas de funcin heptica.
Uroanlisis y estudios de funcin renal.
Tamizaje para sfilis.
Tamizaje Gonorrea y Chlamydia, si estn disponibles.
Serologas virales (Citomegalovirus, Virus Epstein-Barr,
Hepatitis A, B y C, Varicela-Zster) y Toxoplasma.
Anticuerpos contra antgeno de superficie Hepatitis B.
Rayos X de trax.
Citologa crvico-uterina
Prueba de tuberculina.
Anlisis toxicolgico, si est disponible.
Valoracin oftalmolgica.
Valoracin odontolgica.
Tratamiento antirretroviral
En adolescentes se recomienda basar la eleccin de TAR y su dosicacin en la clasi-
cacin de madurez sexual (clasicacin de Tanner) ms que por edad. En adolescen-
tes en Fases I, II o III de Tanner, se debe comenzar con la pauta peditrica y deben
vigilarse con particular atencin porque estn en el momento en que se producen los
cambios hormonales asociados al crecimiento puberal. Los adolescentes en fase IV o
V de Tanner son considerados adultos y se les aplican las mismas recomendaciones
y consideraciones especiales que a los adultos. Muchos de los adolescentes, quienes
adquirieron su infeccin verticalmente,tendrn retrasado su desarrollo puberal parasu
edad, por lo que se hace difcil la transicin de medicamentos guiados por el Tanner o
por la edad, de frmulas peditricas a presentaciones de adultos, siendo los parme-
tros de adherencia y de laboratorio los que marcaran el curso del proceso.
Los adolescentes deben ser guiados en la transicin del cuidado mdico de Pediatra a
Adultos, con el apoyo psicolgico necesario y a la discusin abierta de su diagnstico,
adems de las pautas de contracepcin. Recordar que la adherencia al tratamiento es
lo msimportante, por lo que se debe simplicar el esquema, mientrasque siga siendo
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
42
altamente efectivo, y limitar el uso de medicamentos teratognicos como Efavirenz en
el primer trimestre del embarazo, o en mujeres sexualmente activas que no utilicen
mtodos de contracepcin.
Referencias
1. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines
for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 16, 2010; pp 1-219. Disponible
en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf. Accedido: Ago/16/2010.
2. Pizzo PA, Wilfert CM. Pediatric AIDS. The Challenge of HIV Infection in Infants, Children, and
Adolescents. W&W. 3rd edition. 1998.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
43
Adherencia al tratamiento antirretroviral
en nios y adolescentes.............................................................
Enfoque clnico
Es importante recordar que una adherencia deciente produce niveles subteraputicos
de los medicamentos, facilita el desarrollo de resistencia a uno o ms medicamentos,
conlleva una posible resistencia cruzada y compromete la ecacia de la TAR elegida,
con implicaciones claras que limitan esquemas de TARfuturos por cepas multirresis-
tentes. Las estrategias para garantizar la adherencia deben ser discutidas antes de
la iniciacin de la terapia y de nuevo en el momento de cualquier modicacin de la
misma. La adherencia, por tanto, es uno de los ejes del xito del tratamiento.
Para garantizar la adherencia se deben considerar mltiples actores, el paciente, los
cuidadores, los profesionales de la salud, especialmente con entrenamiento en la
enfermedad y el sistema de salud, que debe garantizar el oportuno y adecuado sumi-
nistro de medicamentos y el acceso a exmenes de laboratorio. Las caractersticas de
los medicamentos (mal sabor, mltiples dosis diarias, interferencia con los alimentos,
interacciones medicamentosas) dicultan la adherencia; aspectos que el personal de
salud (mdicos, psiclogos, medio social) debe considerar y entrenar al paciente y a
sus cuidadores para garantizar el xito en el tratamiento. En el siguiente cuadro se
ilustra un formato de los factores que evala la Seccin de Psicologa de la Clnica de
SIDA Peditrico del Hospital Universitario del Valle, en el inicio o en la evaluacin del
tratamiento.
Cundo cambiar TAR
Se considera ante diferentes situaciones:
Respuesta clnica subptima a la terapia o progresin clnica de la enfermedad.
Respuesta virolgica subptima a la terapia o aumento en la carga viral.
Respuesta inmune subptima a la terapia o deterioro inmunolgico.
Intolerancia o toxicidad signicativa a los medicamentos antirretrovirales.
- Toxicidad severa o que compromete la vida suspenda medicacin inmediatamente
y sustituya cuando sea posible.
- Toxicidad moderada contine TARmientras sea posible y valore sustitucin de
agente identicado.
- Toxicidad leve manejo sintomtico, no requiere cambio ni suspensin de
medicacin.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
44
Cuando se cambia un medicamento por toxicidad puede cambiarse un solo medica-
mento, elija uno con diferente perl de seguridad.
- Alteracin signicativa a la adherencia con los medicamentos.
Factores a evaluar en la adherencia en nios con VIH*
Paciente
Familiar Relacin con padres y cuidadores
Biolgico Recuento de CD4 y Carga Viral
Enfermedades concomitantes
Estadio de la enfermedad
Acadmico Relacin con pares y profesores
Rendimiento acadmico
Psicolgico Grado de conocimiento del diagnstico
Estilos de afrontamiento
Depresin / Ansiedad / Fobias / Autoestima
Actividades de ocio y recreacin
Caractersticas sociodemogrcas
Padres o Cuidador
Historia de Salud Adherencia al tratamiento
(En caso de que el paciente viva con sus padres)
Conocimientos frente al VIH/SIDA Postura frente a la enfermedad
Dinmica familiar Habilidades parentales / Estilos de crianza
Estilo de comunicacin
Relacin con otros miembros de la familia
Presencia de otros familiares con enfermedades crnicas
Redes de apoyo
Creencias religiosas
Profesional de la salud Relacin Mdico-Paciente
Habilidades sociales: Comunicacin
Resolucin de problemas
Seguridad Social
Autorizacin de exmenes
Entrega puntual de medicamentos
Caractersticas del
tratamiento
Sabor / Dosicacin / Horario
Cantidad de medicamento
Efectos adversos
Adaptado de: Valderrama L. Psicloga Clnica. SIDA Peditrico Hospital Universitario del Valle, Cali
Denicin de fracaso teraputico
Es la repuesta subptima o la prdida en la respuesta clnica, inmunolgica o viral
previamente sostenida a la terapia antirretroviral. Se caracteriza por la presencia de
sucesos clnicos nuevos o recidivantes que cambian la categorizacin clnica de la
infeccin VIH/SIDA y que puede reejar laprogresin de laenfermedad cuando un nio
sigue tratamiento con antirretrovirales. El fracaso teraputico debe considerarse cuando
surjan sucesos clnicos nuevos o recidivantes de la etapa 3 o 4 en un nio sometido a
tratamiento. No toda falla teraputica requiere un cambio. Cualquier cambio requiere
valorar factores como tratamientos previos, comorbilidades, presencia de virus resis-
tente a medicamentos, estado inmunolgico y clnico actual, capacidad de adherencia
al nuevo esquema y las opciones disponibles para el mismo.
Factores que se asocian a la falla teraputica en nios:
1. Carga viral, CD4 y estado clnico basal previo al inicio del esquema teraputico.
2. Historia de TARprevio o falla en la supresin.
3. No adherencia a TAR.
4. Cambios previos y resistencia viral.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
45
5. Efectos adversos o toxicidad medicamentosa.
6. Niveles subptimos de medicamentos (edad, interacciones o alteraciones en la
absorcin por enfermedades concomitantes).
7. Potencia subptima del esquema elegido.
Falla clnica
La progresin de la enfermedad clnica debe diferenciarse del sndrome de reconstitu-
cin inmunolgica, una afeccin msfrecuente en adultoscon cifrasde CD4 muy bajas
al inicio del tratamiento, quienes luego del inicio de TAR, con el ascenso de los CD4,
presenta un cuadro clnico con sntomas similares a los observados en las infecciones
oportunistas. Usualmente, la presentacion de este cuadro ocurre en los primeros tres
meses posteriores al inicio de TAR, asociados a un incremento progresivo en los CD4 y
con presentaciones atpicas de algunas infecciones oportunistas.
El paciente debe haber recibido al menos seis meses de TAR antes de concluir que
existe una falla teraputica, los siguientes criterios clnicos hacen sospecharla:
1. Deterioro progresivo en el neurodesarrollo: ms de dos hallazgos como alteracin
en el crecimiento cerebral, alteracin de la funcin cognitiva documentados por
pruebas psicomtricas o disfuncin motora.
2. Falla en el crecimiento: cada persistente en el peso y velocidad del crecimiento a
pesar de adecuado soporte nutricional y sin otra explicacin.
3. Infeccin o enfermedad recurrente o severa: Condiciones nuevas o recurrentes
que denan SIDA o categora clnica severa o avanzada en un nio bajo TAR. Si es
posible en correlacin con los parmetros virolgicos e inmunolgicos.
Cuando no se cuenta con los valores de CD4 es preciso un enfoque simplicado para
guiar las decisiones sobre la necesidad de cambiar a un rgimen de segunda lnea, por
lo tanto cualquier signo clnico que evidencie presentacin nueva o recidivante de la
Categora Severa (Clasicacin OMS) es generalmente criterio suciente para considerar
el cambio de tratamiento. En los nios que desarrollan un acontecimiento nuevo o reci-
divante de la Categora Avanzada y que no cuentan con determinaciones de los CD4, se
puede considerar el cambio de rgimen. Sin embargo, se recomienda que los nios con
tuberculosis pulmonar, tuberculosis ganglionar o neumona bacteriana grave recidivante
reciban tratamiento antituberculoso o antibacteriano adecuado antes de cambiar de rgi-
men, realizando una reevaluacin del nio despus de la prueba adecuada del trata-
miento antituberculoso o antibacteriano para determinar la necesidad de cambiar el rgimen
de tratamiento antirretroviral, y si es posible, realizar en cuanto sea posible un conteo de CD4
y carga viral. En los nios que se encuentren bien desde el punto de vista clnico, no se
debe cambiar el rgimen si no se dispone de las determinaciones de los CD4.
Falla virolgica
Debe conrmarse al menos con dos cargas virales:
1. Respuesta viral incompleta a TAR: si son naive o parcialmente tratados se dene
como un descenso menos de 1.0 log10 de la carga viral despus de 8 a 12 semanas
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
46
de terapia, o cargas virales (VIH-ARN) repetidas de ms de 400 copias/mL despus
de seis meses de TAR; sin embargo, hay que tener en cuenta que los nios con
altas cargas virales basales pueden no suprimirse totalmente y pueden no llegar a
estar indetectables en el tiempo.
Si el nio tiene TARprevia se dene como un descenso menos de 1.0 log10 en VIH
ARN despus de seis meses de manejo.
2. Rebote viral: para nios que haban logrado cargas virales indetectables recibiendo
terapia TAR, se dene rebote viral cuando se detectan niveles mayores de 400
copias/mL o cargas virales cerca del nivel de deteccin usando mtodos ultrasensi-
bles despus de 12 meses de TAR. En nios con limitadas opciones de tratamiento
y un ascenso limitado en su carga viral (< 1.000 copias), se puede considerar obser-
vacin estrecha y control virolgico frecuente sin modicacin de tratamiento.
Para nios que han demostrado una respuesta inicial a la terapia TAR, pero persis-
ten con bajos niveles de carga viral, se considera rebote cuando existe un incre-
mento mayor a 0.5 log10 (mayor de tres veces el valor inicial) en el nio mayor de dos
aos o > 0.7 log10 (mayor de cinco veces la carga inicial) en el menor de dos aos.
Falla inmunolgica
Una disminucin en el porcentaje de CD4 es ms dedigna que el conteo absoluto ya
que vara menos con la edad hasta que alcanzan los valores de adultos entre cuatro y
seis aos. En lo posible, debe conrmarse con otro valor.
1. Respuesta inmunolgica incompleta: falla de un nio con compromiso severo de
CD4 (CD4 <15%) con un aumento menor del 5% de CD4 con respecto a la lnea de
base o para un nio de 5 aos o ms que no alcance una mejora >50 cel/mm
3
con
respecto al valor basal en el primer ao de TAR. Se sabe que los nios con compro-
misos severos de CD4, no alcanzan incluso por largo tiempo valores normales.
2. Cada inmunolgica: cada sostenida de 5% del porcentaje de CD4 a cualquier edad
o cada por debajo de la lnea de base en nios mayores de 5 aos.
El recuento total de linfocitos, aunque es til cuando no se tienen las determinaciones
de los CD4 para guiar la decisin del inicio del tratamiento, no debe usarse para evaluar
la respuesta al tratamiento con antirretrovirales, dado que un cambio en el recuento
total de linfocitos es un factor pronstico deciente del xito teraputico y no se asocia
con la presencia de resistencia viral (OMS).
Cuando se va a abordar una falla teraputica, el clnico debe considerar aspectos como
evaluacin de adherencia a medicamentos, intolerancia a medicamentos y aspectos
relacionados con la farmacocintica de los medicamentos que estn condicionando
bajos niveles de los mismos (p.ej., diarrea o vmito, que disminuyen absorcin de
medicamentos, interaccin con comida u otros medicamentos), y si es posible, debe
valorarse la resistencia en si a los medicamentos.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
47
Objetivos del cambio de TAR
1. La meta debe ser alcanzar supresin viral, favorecer adherencia y evitar resistencia
a medicamentos. Debe realizarse la prueba de resistencia (cuando hay disponibi-
lidad) en las primeras cuatro semanas despus de haber suspendido todos los
medicamentos de TAR, con el n de valorar opciones futuras.
2. Cuando lasc0ndicionesdel punto anterior no son posiblesse debe intentar preser-
var la funcin inmune, previniendo progresin clnica y adems tener especial
cuidado en preservar futuras opciones teraputicas.
3. La urgencia de alcanzar la mayor supresin viral depender del estado clnico e
inmunolgico del paciente.
Si es posible, debe cambiarse al menos dos medicamentos basados en pruebas
de resistencia o usar medicamentos de otra clase, considerando la posibilidad de
resistencia cruzada. Un cambio o adicin de un solo medicamento puede ser una
estrategia subptima. El nuevo esquema debe tener mnimo tres medicaciones.
En nios, se debe intentar incluir siempre medicamentos que crucen la barrera
hematoenceflica para mejorar el neurodesarrollo y la ganancia de habilidades
cognitivas. Las pruebas de resistencia son de gran utilidad y deben interpretarse
siempre en conjunto con un especialista en Enfermedades Infecciosas.
Interrupciones programadas y No programadas de TAR
Situaciones en que debe suspenderse la TAR: por ciruga o condiciones como vmito/diarrea.
Sin embargo, si es un perodo prolongado, todos los medicamentos deben ser suspendidos al mismo
tiempo, aunque se sabe que medicamentos con vida media ms larga (hasta 21 das despus de la
suspensin), como los NNRTI, pueden mostrar concentraciones subptimas e incentivar resistencia ya
que funcionara como monoterapia y podra ser una opcin suspender el NNRTI (dos semanas antes si es
Nevirapina y una semana antes si es efavirenz) que los NRTI.
Si la condicin es seria o amenaza la vida deben suspenderse todos los medicamentos inmediatamente.
Si el paciente est recibiendo nevirapina y su suspensin es por ms de dos semanas, debe
nuevamente recibir una terapia de escalonamiento o ascenso de la dosis progresiva por dos semanas ya
que este medicamento induce su propio metabolismo a nivel heptico.
Interrupciones estructuradas de tiempo largo: han sido propuestas para reducir costos y toxicidad con
TARa largo tiempo, asi como estimular la respuesta celular con ciclos on-o, y en situaciones con recursos
limitados, como una opcin para retornar al virus salvaje sin presin para resistencia.
Sin embargo, se han encontrado mltiples fracasos. Actualmente se estn haciendo dos estudios en
nios, en quienes los datos son muy escasos y los resultados en adultos han sido controversiales, por lo que
es una opcin NO recomendada en pediatra.
Referencias
1. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: Franois-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ;
The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. ht tp://aidsinfo.nih.gov
2. WorkingGroup onAntirretroviral TherapyandMedical Management of HIV-InfectedChildrenconvenedbytheNational ResourceCenter
at the Franois-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ. The Health Resources and Services Administration (HRSA); and the National Institutes of
Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
48
Enfoque psicolgico.....................................................................
Hablar de adherencia al tratamiento en nios requiere de cautela y profundiza-
cin, teniendo en cuenta la inuencia de caractersticas propias del menor y de su
cuidador.
Es necesario reconocer que el VIH en los nios presenta mayor rapidez de evolucin,
afecta mltiples rganos y sistemas y puede haber mayor presencia de infecciones
oportunistas, diferencindose en cuanto a tipo y gravedad en comparacin con los
adultos, lo que ocasiona que la adherencia no sea tarea fcil.
1
Este captulo tiene como objetivo brindar herramientas para evaluar e intervenir en la
adherencia al tratamiento en nios y adolescentes que han sido diagnosticados con
VIH; inicialmente se aborda la denicin de adherencia, posteriormente se denen los
factores relacionados, se indican mtodos de evaluacin, y se plantea la intervencin
en fallas de adherencia y las recomendaciones nales.
De esta manera, al hacer referencia al trmino adherencia, diferentes conceptos han
surgido a travs de los aos, especcamente haciendo alusin a la poblacin adulta,
desde conceptos reduccionistas hasta aquellos que tienen en cuenta la voluntad y
papel activo del paciente, es decir, que se ha pasado del modelo del deber ser donde
lo importante era la toma de medicamentos segn prescripcin mdica, a modelos
donde se aborda la adherencia de manera integral.
2,3
La OMSen 2004
4
deni la adherencia al tratamiento como el grado en el que el compor-
tamiento del paciente, la toma de los medicamentos y la introduccin de cambios en el
estilo de vida, responde a las indicaciones o recomendaciones dadas por el profesional
de la salud, enfatizando en la importancia de que el paciente se sienta conforme con su
tratamiento y que participe activamente con los profesionales en su proceso de salud.
4
Villa en 2006
5
dene la adherencia como el acto de tomar medicamentos tal como
estn prescritos dentro de un plan de tratamiento que promueva la colaboracin, la
continuidad y medie la voluntad del paciente. Otra denicin establece la adherencia
como la interaccin entre los servicios de salud y el usuario para el cumplimiento
del tratamiento, con sus indicaciones teraputicas, considerando el papel activo del
paciente y su compromiso en la decisin de iniciar y mantener el tratamiento antirre-
troviral.
6
Por tanto, se puede decir que la adherencia involucra el comportamiento de
la persona, sus pensamientos y sus capacidades para seguir instrucciones mdicas.
7
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
49
Sin embargo, hablar de adherencia en nios implica tener en cuenta tambin el compor-
tamiento de su cuidador, en relacin con la toma de medicamentos segn instrucciones
mdicas y la negociacin con el personal de salud, la realizacin de exmenes y la
emisin de conductas de autocuidado y el control de estados emocionales, desde un
concepto de voluntad y papel activo del paciente, para lograr resultados preventivos o
teraputicos que mejoren la calidad de vida. Estudios revelan que para que exista adhe-
rencia se requiere del compromiso del adulto y del nio e involucrar al nio para que
conozca su tratamiento, y a mayor edad promover la revelacin del diagnstico.
2, 8
Factores relacionados con la adherencia al tratamiento en nios, nias y
adolescentes con VIH/SIDA
Figura 1. Variables relacionadas con la adherencia al tratamiento en nios.
1. Rol del cuidador y sistema familiar
Al hablar de adherencia en los menores, es indispensable hacer referencia a los cuidado-
res y su desempeo sobre el menor, desempeo reejado en sus patrones de crianza,
los conceptos sobre el VIH y los cuidados biopsicosociales, en especial con los nios ms
pequeos, que no conocen su diagnstico, y dependen en gran parte del adulto.
8,9
En estudios realizados
2,10,11
se encontr que lapercepcin de loscuidadoresen relacin
con las problemticas que enfrentan los menores frente al tratamiento son el nmero
de frmacos, la dicultad en la deglucin de las pastas, la necesidad de tomar dosis
en el horario escolar o fuera del domicilio y la interaccin con los medicamentos, y
que las principales dicultades del cuidador frente a la adherencia al tratamiento son
los olvidos, las ocupaciones y la dicultad para brindar el tratamiento. Igualmente, las
estrategias de afrontamiento del cuidador desempean una participacin importante,
como cuando el menor tiene actitudes evasivas para tomar su medicamento por su
sabor o tamao, lo que requiere de asertividad para lograr que el menor pueda tomar
sus medicamentos sin dicultad.
2
Se requiere entonces de la vigilancia y acompaa-
miento de un adulto, especcamente en los nios ms pequeos.
Con losadolescentes,puede generarse mayor autonomafrente alaingestade medica-
mentos, sobre todo si ya conocen su diagnstico; sin embargo, siempre se recomienda
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
50
seguimiento continuo y apoyo, ya que los menores y adolescentes pueden tener
frecuentes olvidos por sus actividades diarias.
12,13
El sistema familiar se convierte en un factor fundamental, varios estudios revelan que
el apoyo familiar, el vnculo con la familia y la estructura de la misma son variables
determinantes en el desarrollo emocional del menor y en la adherencia al tratamiento,
por ello se deben realizar intervenciones permanentes con los cuidadores y profundi-
zar en sus percepciones y actitudes, e intervenir en las repercusiones emocionales al
cuidar a un menor con VIH, ya puede existir cansancio que impida generar un cuidado
ptimo.
3,5,12-15
2. Caractersticas sociodemogrcas
Entre lascaractersticassociodemogrcas, la edad del menor tiene fuerte relacin con
la adherencia, a menor edad menos adherencia, tal vez por el desconocimiento de las
razones de tomar medicamentos y el razonamiento que hace el menor de no perci-
birse enfermo.
7
La escolaridad baja y el nivel de ingresos familiares inestables inuyen
directa o indirectamente con la adherencia.
3,14,16-18
Por otro lado, en diferentes estudios
se ha encontrado que el nmero de hijos en el sistema familiar, el estado civil, la profe-
sin y tener o carecer de un domicilio jo son variables a tener en cuenta.
14
3. Factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento
Entre estos factores se encuentran las principales dicultades para lograr la adherencia
en los menores. La baja percepcin de estar enfermos o la negacin de la infeccin,
conlleva a los menores y a sus cuidadores a considerar que no es necesario la conti-
nuidad del tratamiento o a suspender con facilidad las dosis indicadas
9,13,19
y es solo
ante la presencia de sntomas que aumenta la adherencia al tratamiento.
20
Actualmente estn adisposicin medicamentosantirretroviralesparael control del VIH
en los menores diagnosticados, logrando grandes avances para mejorar sus condicio-
nes de vida, sin embargo, an existen medicamentos cuyas presentaciones no dispo-
nen de cualidades que favorezcan la adherencia,
13
adems de las variables propias del
tratamiento:
Complejidad del rgimen teraputico: a mayor cantidad de frmacos y frecuencia
en la toma diaria, menor adherencia, sobre todo cuando implica la interrupcin
de las actividades diarias y del estilo de vida.
5,12,13,15
Hay olvidos en la toma de
los medicamentos, tal como lo evidencia un estudio realizado donde 45.6% de los
adolescentes tena olvidos y 72.0% no haba tomado su medicacin.
26
Losefectosadversosquepuedan causar losmedicamentosrepercuten en lapercep-
cin que el menor tenga del benecio del medicamento, por tanto, a mayores efec-
tos adversos, mayor resistencia en el menor para tomar los antirretrovirales.
2,11,21
Es
importante informar al familiar y al menor sobre laaccin de losmedicamentosy los
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
51
efectos adversos antes de iniciar el tratamiento para lograr un mayor control sobre
conductas de evitacin e igualmente orientar sobre la importancia de comprender
que los efectos no se logran de manera inmediata.
13,15
El sabor y el tamao son factores que repercuten en la adherencia.
12,22
Estudios
revelan que enmascarar el sabor o la textura de la medicina contribuye a que exista
mayor adherencia.
9
Algunos menores presentan miedo a la deglucin de las pastas, desconan del
medicamento y su efectividad. Es necesario identicar y afrontar estas barreras en
la adherencia antes de iniciar el tratamiento para intervenir en ellas.
3,9,15,23
Lo anterior afecta el estilo de vida del menor y su familia, interriendo en los horarios
y en la vida social, o en casos ms complejos, en los hbitos alimenticios, factores por
los que el paciente abandona el tratamiento.
24
Finalmente, conocer el estado de salud garantiza en algunos casos mayores conduc-
tas de autocuidado y mayor responsabilidad frente al propio tratamiento; en el caso
de menores que no conocen su diagnstico se ha observado mayor resistencia a la
toma de medicamentos, ya que no perciben la importancia de ellos para su salud.
3,14
Se recomienda que la revelacin del diagnstico de VIH sea aproximadamente entre
los 11 y 13 aos, teniendo en cuenta las condiciones cognitivas del menor, su estado
emocional y la situacin social y familiar, y debe hacerse bajo un proceso gradual y con
la intervencin de los cuidadores o familiares y profesionales expertos.
4. Variables psicolgicas en los menores
Es necesario evaluar e intervenir las variables psicolgicas del cuidador y del menor,
se requiere estudiar el historial de tratamientos previos, observar la adherencia que
el menor ha desarrollado hacia stos, o en el caso del adulto, si ha tenido algn tipo
de diagnstico y la postura asumida frente al mismo. Es necesario identicar el estilo
de afrontamiento del cuidador frente al diagnstico, el tratamiento, los efectos secun-
darios, la evolucin y el pronstico de la enfermedad. En los nios tambin se debe
evaluar este aspecto y si es el caso intervenir tempranamente para evitar conductas
de evitacin o pasividad frente al diagnstico.
3,7,13
Por otro lado, varios autores consideran necesario evaluar la presencia de trastornos
depresivos, de ansiedad y estrs u otros tipos de trastornos psiquitricos
3,9
; resulta-
dos de estudios indican que la presencia de morbilidad psquica conlleva a un menor
apoyo social, menor capacidad cognitiva y reduccin en la motivacin para el cuidado
personal, lo cual disminuyen las habilidades para cumplir instrucciones complejas.
14
As mismo, los procesos motivacionales pueden deteriorarse al conocer el estado de
salud, interriendo en la intencionalidad de cumplir con la medicacin.
3
La baja autoestima esotro aspecto a considerar, el menor puede ver afectada su corpo-
ralidad, sobretodo en la adolescencia.
13,15
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
52
La prctica de los comportamientos de adhesin y la percepcin de las consecuen-
cias positivas por parte de guras signicativas del entorno social inmediato, generan
propiedades funcionales, hay aumento de la motivacin al observar las consecuencias
positivas, y por ende, hay mejoramiento de la adherencia al tratamiento.
7
En el caso
especco de los adolescentes, sentirse presionados y percibirse diferentes a los dems
afecta la adherencia, tienen conictos por su independencia con los padres y sus
manifestaciones son en muchos casos de rebelda
9
; adems los adolescentes generan
barreras cuando han tomado los medicamentos desde pequeos.
12
5. Relacin con los profesionales de la salud.
Para el menor, el adolescente y el cuidador, la relacin con el profesional de la salud
es fundamental, la comunicacin, la empata y la conanza brindan la posibilidad de
mejorar las condiciones para garantizar la adherencia.
2
Se requiere entonces que exis-
tan mutuos acuerdos entre el profesional y el paciente.
3
Una relacin asertiva con el profesional de salud contribuye a lograr resultadospreven-
tivos en el menor y su familia. Estudios revelan que los pacientes al tener mayor
conanza con el personal de salud, y cuando se brinda espacios en los controles mdi-
cos para expresar sus inquietudes, tienden a mejorar la adherencia al tratamiento.
15
Igualmente, la condencialidad es un aspecto importante, as como la exibilidad, la
accesibilidad y el suministro de informacin detallada y autntica.
25
6. Factores relacionados con el sistema de salud.
Sin duda, en la adherencia al tratamiento, el sistema de salud en cada pas desempea
una participacin fundamental, ya que son las entidades prestadoras de salud las que
facilitan el acceso a un tratamiento de manera oportuna y eciente.
Entre las principales dicultades con el sistema de salud, estn la irregularidad en el
despacho de medicamentos, el difcil acceso a los lugares de despacho, adems de
las caractersticas propias de la institucin.
3,11
Especcamente en Colombia, podran
citarse dicultades con la entrega de medicamentos incompletos, largas las para
acceder a los medicamentos y demoras en la entrega; as mismo, las caractersticas de
la institucin y la situacin de pobreza se relaciona con una baja adherencia.
3
Desde el gobierno de cada pas, son fundamentales las intervenciones para contribuir
a la regulacin de los procesos internos de cada entidad aseguradora en salud, ya que
es uno de los ejes para contribuir al control del VIH en los pacientes diagnosticados,
y lograr que no existan interrupciones en el despacho de medicamentos, siguiendo
los lineamiento establecidos por la ley, que obliga a garantizar el acceso gratuito a los
medicamentos.
3
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
53
Metodos para la evaluacin de la adherencia
La adherencia cambia con el tiempo, lo que hace necesario evaluarla de manera deta-
llada e integralmente
13
; sta debe realizarse por un equipo multidisciplinario integrado
por personal de salud, psicologa, enfermera y trabajo social.
12,13
En el siguiente cuadro se muestran los principales mtodos de evaluacin de la adhe-
rencia, divididos en mtodos estandarizados y cuanticables y en mtodos de tipo
cualitativo, que implican descripcin por parte del paciente o del cuidador.
MTODOSDEEVALUACIN DELA ADHERENCIA
MTODOSCUANTITATIVOS MTODOSCUALITTIVOS
Sistemas electrnicos de apertura de los envases (MEMS) Autorreporte del menor.
Recuento de medicacin por parte de la entidad que despacha el
medicamento o por personal de enfermera.
Entrevista al cuidador del menor.
Registros de dispensacin. Entrevistas con preguntas abiertas y especcas.
Cuestionarios para medir adherencia: SMAQ Descripcin del tratamiento que se est llevando a cabo.
Escala de Morisky-Green. Reporte de dosis perdidas tanto del menor como del adulto.
Marcadores biolgicos cd4 y carga viral. Entrevistas con familiares.
Informe cuantitativo de dosis omitida. Visitas domiciliarias.
(Ref. 25,13, 915,2)
Se recomienda que en la evaluacin de la adherencia en nios con VIH se utilicen
mtodos cuantitativos y cualitativos porque cuando se realiza con el autoreporte nica-
mente se tiende a sobreestimar y reejar solo el comportamiento reciente.
19
Con los
menores se deben disear estrategias didcticas, basadas en el juego, y siempre la
informacin queseobtengadebepartir del cuidador principal;sepuedecomplementar
con informacin de familiares que conozcan el diagnstico.
La evaluacin inicial que se haga sobre el menor y su familia antes del inicio del trata-
miento es crucial para garantizar la adherencia permanente, as como la evaluacin en
cada control mdico, o cuando se requiera, para detectar posibles fallas que el menor
o su cuidador tengan.
Intervencin y recomendaciones para mejorar la adherencia en nios, nias y
adolescentes con VIH/SIDA.
Las siguientes recomendaciones estn dirigidas a las principales problemticas en los
menores, a las familias, a los profesionales de la salud, centros de salud, y en general,
a los centros de atencin que manejan nios, nias y adolescentes con VIH.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
54
GRUPO RECOMENDACIONES
INFANTES
Los nios entre los 0-10 aos requieren la vigilancia continua de su cuidador frente al tratamiento, se recomienda
intervenir y orientar a la familia en relacin con la organizacin del tiempo, manejo de estados emocionales y
participacin en actividades de ocio y de placer, para que la vigilancia sea un proceso dinmico y continuo.
La mayora de los menores no conocen su estado de salud, se debe hacer un proceso gradual para revelar el diag-
nostico mediante la orientacin de profesionales expertos.
12
Si ocurre depresin, ira, agresividad, rebelda o ansiedad, se debe solicitar la intervencin de psicologa.
Se debe educar al paciente en conceptos bsicos de la enfermedad, basado en metodologas dinmicas y
ajustadas a la edad de cada menor.
ADOLESCENTES
Adolescentes entre 11 y 18 aos es indispensable que conozcan su diagnstico, con excepcin de menores que
tengan dicultades cognitivas o que las variables contextuales no lo permitan. Esto contribuye a la resolucin de
problemas relacionados con la adherencia y al afrontamiento de su enfermedad.
La adherencia se favorece cuando el adolescente est rodeado de la familia, y conoce pares que tienen el diag-
nstico y que han sido adherentes (15).
Debe brindarse informacin clara y detallada sobre el VIH y resolver continuamente preguntas que tengas acerca
de su estado de salud (15).
El trabajo de la adherencia debe ir acompaado y apoyado de las ideas del menor y de sus habilidades.
11
Se recomienda en los adolescentes sistemas recordatorios de alarmas, transportar los medicamentos en pastilleros
y asociar la toma de la medicacin con actividades diarias.
13,19
CUIDADORESDE
NIOSCON VIH
Todo menor con VIH debe ser evaluado junto con su cuidador o representante, y la adherencia debe siempre ser
abordada desde la perspectiva del menor y del cuidador.
Evaluar e intervenir en los patrones de crianza que tiene el cuidador frente al menor y sus estilos de
afrontamiento.
No asumir que la familia comprende perfectamente el tratamiento o las condiciones de salud del menor, es
necesario realizar preguntas que permitan conocer la informacin que tienen los cuidadores.
9
Es necesario preparara a las familias en el caso de efectos secundarios.
Es indispensable asesorar a familias en que deben afrontar su propia enfermedad.
Es necesario crear empata y conanza con los familiares y es til para las familias escuchar lo que les ha servido
a otros.
9
ENFERMEDAD Y
TRATAMIENTO
Se deben minimizar variables relacionadas con la enfermedad y el tratamiento. Se recomienda entrenar a los
menores en la deglucin de pastas en caso de que sea necesario, enmascarar el sabor, marcar las jeringas, hacer
horarios, acompaar los medicamentos con sabores agradables y en lo posible, tener regmenes ajustados a las
actividades diarias.
15
Educacin en relacin con el VIHS/Sida por parte de los profesionales de la salud, interviniendo en conceptos
distorsionados de la enfermedad y en posturas evitativas frente al tratamiento.
PROFESIONALES
DELA SALUD
Como equipo de salud se debe estar en la capacidad para detectar interrogantes que el nio plantea, los proble-
mas vinculares de la familia y debe asesorarse en cuestiones vitales (medicacin, nutricin).
Generar empata, conanza y exibilidad con el paciente y con la famili, y orientar en todo lo relacionado con la
enfermedad y con el estado de salud del menor.
CENTROS
DESALUD
Buscar apoyo de centros mdicos o enfermeros para la administracin de dosis a menores que por razones
familiares o sociales requieren de apoyo externo.
13
CENTROSDE
ATENCIN A
NIOSCON VIH
Programas diseados segn las caractersticas del usuario y sus familias, apoyados por un equipo multidisciplinario
(medicina, pediatra, psicologa, enfermera, trabajo social) y participacin de los usuarios.
2,3
Diseo y ejecucin de grupos de apoyo continuos, de menores y cuidadores, enfocados en la generacin de redes
de apoyo, en la educacin y orientacin en lo relacionado con VIH/SIDA y la calidad de vida de los menores.
21,26
Preferiblemente, los centros de atencin deben contar con material didctico e informativo (videos, folletos,
juegos, bibliografa).
13,20
Se recomienda realizar juntas mdicas conformadas por el equipo de salud que atiende el menor.
20
Si se disponen de recursos, es necesaria la realizacin de visitas domiciliarias para el seguimiento de la
adherencia.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
55
Referencias
1. Gmez I, Escobar MJ, Vicario J, Clemente A, Herreros A. Inuencia de las caractersticas del tratamiento antirretroviral en la adherencia
del paciente peditrico. Farmacia Hospitalaria 2004; 28:31-39.
2. Hernndez H, Mac J. Apoyo psicosocial a nios y nias que viven con VIH/SIDA que se atienden en el sistema pblico de salud.
3. Varela Arvalo MT, Salazar Torres IC, Correa Snchez D. Adherencia al tratamiento en la infeccin por VIH/SIDA. Consideraciones tericas
y metodolgicas para su abordaje. Acta Colombiana de Psicologa 2008; 11:101-113.
4. Organizacin Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la accin, 2004
5. Villa I. Adhesin Teraputica y variables psicolgicas asociadas en pacientes con diagnstico de VIH/SIDA. Mxico: Universidad
Veracruzan, 2006
6. Alvis O, De Coll L, Chumbimune L, Daz C, Daz J, Reyes M. Factores asociados a la no adherencia al tratamiento antirretroviral de gran
actividad en adultos infectados con el VIH/SIDA. Anales de la Facultad de medicina 2009; 70:266-272.
7. Snchez-Sosa JJ, Czares Robles O, Pia Lpez J, Dvila Tapia M. Un modelo psicolgico en los comportamientos de adhesin teraputica
en personas con VIH. Salud Mental 2009; 32:389-397.
8. Ramos J, De Jos MI, Polo R, Fortuny C, Mellado MJ, Muoz-Fernndez M et al. Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/ PNSrespecto al
tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el VIH.
9. Gross E. Adherence to Antiretroviral Therapy for Children, Youth and Families. Franois-Xavier Bagnoud Center of the University of
Medicine and Dentistry of New Jersey, 2004.
10. Pontali E, Feasi M, Toscanini F, Baset ti M, de Gol P, Nuzzolese A. Adherence to combination antiretroviral treatment in children HIVClin
Trials 2001; 2:466-73.
11. White YRG, Pierre RB, Steel-Duncan J, Palmer P, Evans-Gilbert T, Moore J, Rodriguez By Cristhie CDC. Adherence to Antiretroviral Drug
Therapy in Children with HIV/AIDSin Jamaica. West Indian Med 2008; 57:231-236.
12. Xochihua L. Apego al tratamiento antirretroviral en adolescentes. Bol Med Hosp Infant Mex 2009; 66:307-313.
13. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
Pediatric HIVInfection, 2010.
14. Ruiz-Prez I, Labry-Lima A, Prada-Pardal JL, Rodrguez-Bao J, Causse-Prados M, Lpez-Ruz MA, Martn-Rico P, Del Arco-Jimnez A,
Pasquau-Liao J, De la Torre-Lima J, Lpez-Gmez M, Muoz-Roca N, Marcos-Herrero M, Muoz I, Morales-Rojas D. Impacto de los facto-
res demogrcos y psicosociales en la no adherencia a los frmacos antirretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24:373-378.
15. Correa Trujillo DM, Hinestroza Lpez MF, Martnez Parra A, Estrada J. Tesis pregrado Universidad Nacional sede Bogot.
16. Adherence to long-term therapies: evidence for action. En Human immunodeciency virus and acquired immunodeciency syndrome.
Genve: World Health Organization; 2003; pp. 95-106.
17. Puigvents F, Riera M, Delibes C, Pearanda M, De la Fuente L, Boronat A. Estudios de adherencia a los frmacos antirretrovirales. Una
revisin sistemtica. Med Clin (Barc) 2002; 119:130-7.
18. Hernndez M, Matos D, Carvajal A, Lpez M. Programa Nacional de SIDA/ITS. Reglamentacin Tcnica para mejorar la adherencia al
tratamiento antirretroviral en Venezuela, 2008.
19. Valdivia Vadell C, Soler Palacn P, Cabaas Poy MJ, Martin Nalda A, lvarez Roig A, Clemente Bautista S. Evaluacin de la adherencia al
tratamiento antirretroviral en pediatra. IX Curso de Infectologia Peditrica.
20. Pia-LpezJ,SnchezSosaJ.Modelo psicolgico paralainvestigacin deloscomportamientosdeadhesin en personascon VIH.Univ
Psichol 2007; 6:400-406.
21. Ballester R. Aportaciones desde la psicologa al tratamiento de las personas con infeccin por VIH /SIDA. Revista de psicopatologa y
psicologa clnica 2005; 10:53-69.
22. Van Dyke RB, Lee S, Johnson GM, Wiznia A, Mohan K, Stanley K. Reported adherence as a determinant of response to highly active
antiretroviral therapy in children who have human immunodeciency virus infection. Pediatrics 2002; Vol 109 No.4
23. Futterman D, Chabon B, Homan ND. HIV and AIDSin adolescents. Pediatr Clin North Am 2000; 47:171-88.
24. Horne G, Adams O, Wahn V. Pilot study of zidovudine-lamivudine combination therapy in vertically HIV-infected antiretroviral-naive
children. AIDS2000; 12:489-494.
25. Alvis O, De Coll L, Chumbimune L, Diaz C, Diaz J, Reyes M. Factores asociados a la no adherencia al tratamiento antirretroviral de gran
actividad en adultos infectados con el VIH/SIDA. Anales de la Facultad de Medicina 2009; 70:266-272.
26. Murphy D, Sarr M, Durako S, Moscicki AB, Wilson C, Muenz L. Barriers to HAART Adherence Among Human Immunodeciency Virus
Infected Adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:249-255.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
56
Frmacos antirretrovirales en Pediatra.......................................
Interacciones medicamentosas de farmacos antirretrovirales
Seproducelainteraccin medicamentosacuando laaccin deun frmaco puedeprovo-
car modicaciones en la farmacocintica de otros, condicionndose una potenciacin
(aumento) o disminucin de sus efectos.
1
Una de las principales interacciones en la terapia antirretroviral son las producidas
por frmacos que afectan a las isoenzimas del citocromo P450, el cual es un sistema
complejo de isoenzimas altamente denidas en el humano (ms de 30 isoenzimas)
principalmente en hgado e intestino, donde las ms implicadas en el metabolismo
de medicamentosson:CYP1A2,CYP2C9,CYP2C19CYP2D6 y CYP3A4.Algunosfrmacos
actan como inductores o inhibidores de una de estas isoenzimas. Tambin se debe
tener en cuenta que existe variabilidad en la expresin de isoenzimas e implica que un
frmaco sea metabolizado ms lentamente si hay poca disponibilidad de determinada
isoenzima. El riesgo de interaccin aumenta con la administracin concomitante de
frmacoscon estrecho rango teraputico, con medicamentosinductoreso inhibidores
enzimticas, con lo cual se puede llevar a una sobredosicacin o ineciencia terapu-
tica o una adicin o antagonismo de efectos farmacolgicos.
Interacciones farmacolgicas con alimentos
Recomendaciones de administracin de los antirretrovirales ms usados
en relacin con la ingestin de alimentos:
ZIDOVUDINA-LAMIVUDINA-ABACAVIR: se puede administrar independiente de las comidas.
DIDANOSINA:losalimentosdisminuyen su absorcin,debeadministrarsecon estmago
vaco, 30 minutos antes de las comidas o dos horas despus de la mismas. No consu-
mir anticidos.
ESTAVUDINA: no hay diferencia signicativa con o sin alimento.
EMTRICITABINA: se puede administrar independiente de las comidas.
EFAVIRENZ: administrar independiente de la comida pero evitar comidas grasas.
Se recomienda tomar en la noche para disminuir efectos adversos.
NEVIRAPINA: se puede administrar independiente de las comidas.
LOPINAVIR/RITONAVIR: se recomienda tomar con comidas bajas en grasa ya que sta
aumenta el rea bajo la curva hasta en 80%.
FOSAMPRENAVIR: tomar independientes a la comida.
TENOFOVIR: administrar con alimentos ricos en grasa para que aumente su absorcin.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
57
Relacin entre antirretrovirales y citocromo P 450.
CITOCROMO P450 ANTI-RETROVIRALES
Inductores RITONAVIR(1A2, 2C19)
EFAVIRENZ (3A4)
NEVIRAPINA (3A4)
Inhibidores NELFINAVIR(1A2, 3A4)
INDINAVIR(3A4)
AMPRENAVIR(2C19, 3A4)
RITONAVIR(2D6,3A4)
EFAVIRENZ (2C19)
Relacin entre otros medicamentos y citocromo P 450
CITOCROMO P450 MEDICAMENTOS
Inductores RIFAMPICINA
OMEPRAZOL
FENITOINA
FENOBARBITAL
CARBAMAZEPINA
Inhibidores KETOCONAZOL
FLUOXETINA
SERTRALINA
CLARITROMICINA
ERITROMICINA
CIPROFLOXACILO
ITRACONAZOL
ISONIAZIDA
Interacciones ms importantes de los antirretrovirales entre s
Zidovudina:
- Se antagoniza al ser administrado junto con estavudina.
- Evitar coadministracion con rivavirina.
- Al ser coadministrado con interfern se potencializa hematotoxicidad de ambos
frmacos.
Estavudina:
- Evitar coadministracin con DDI por incrementar el riesgo de acidosis lctica.
Didanosina:
- Al coadministrarse con estavudina, aumenta la vida media de la misma.
- Junto con tenofovir aumenta la concentracin mxima de didanosina, por lo cual se
debe ajustar dosis de esta ltima.
- No coadministrar con rivavirina.
Lamivudina:
- Se antagoniza junto con la emtricitabina.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
58
Efavirenz:
- Junto con nevirapina se aumenta riesgo de toxicidad.
- Al ser coadministrado con etravirina, disminuya las concentraciones de esta ltima.
Nevirapina:
- Evitar la combinacin con etravirina.
Lopinavir/Ritonavir:
- Administrar separado a didanosina.
- Ajustar dosis (incremento) al ser coadministrado con nevirapina.
- Ajustar dosis de Lopinavir / Ritonavir al ser coadministrado con Efavirenz.
Precauciones clnicas en asociacin de antirretrovirales con otros medicamentos
Nuclesidos inhibidores de transcriptasa inversa
ZIDOVUDINA Claritromicina
Rifampicina
Trimetropim sulfa
Fenobarbital
Fenitona
cido valproico
Anfotericina B
Fluconazol
Ganciclovir
LAMIVUDINA Trimetropim Sulfa
Anfotericina B
Ribavirina
Furosemida
Tacrolimus
ABACAVIR Rifampicina
Fenobarbital
Fenitona
Ganciclovir
Ribavirina
DIDANOSINA Anfotericina B
Ganciclovir
ESTAVUDINA Isoniazida
Trimetropim Sulfa
Anfotericina B
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
59
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos
NEVIRAPINA Y EFAVIRENZ Fentanilo
Lidocana
Amiodarona
Claritromicina
Eritromicina
Carbamazepina
Fenitoina
Fenobarbital
Acido valproico
Caspofungina
Itraconazol
Fluconazol
Voriconazol
Domperidona
Dexametasona
Prednisolona
Rifampicina
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos
1. Zidovudina (AZT,ZDV, Retrovir)
Formulacin peditrica: solucin 10 mg/mL.
Presentacin e.v.: 20 mL = 200 mg AZT (10 mg/mL).
Otras formulaciones: cpsulas de 100 y 250 mg, y tabletas de 300 mg. Tabletas de
ZDV asociada a lamivudina: Combivir(300 mg ZDV/150 mgLMV) y con abacavir
y lamivudina: Trizivir300 mg ZDV/150 LMV/300 ABC):
Dosicacin:
- Prematuros: 1,5 mg/kg e.v. o 2 mg/kg oral, c/12h desde nacimiento hasta las
2 ss (en neonatos con una edad gestacional > 30 ss) o hasta las 4 ss (en neonatos
con una edad gestacional < 30 ss).
La prolaxis de la transmisin vertical se debe continuar hasta las 6 ss de vida
con 2 mg/kg c/8 horas.
- Neonatos (<6 semanas): v.o. 2 mg/kg c/6h.
Si va oral est contraindicada: e.v. 1.5 mg/kg c/6h.
- Dosis peditricas (6 ss a 12 aos): oral (240 mg/m
2
c/12 h.
Este fue el primer frmaco aprobado para el tratamiento en nios, utilizndose
cada 6-8 horas cuando se administraba en monoterapia o biterapia.
- En circunstancias especiales: puede administrarse v.e. 120 mg/m
2
c/6h en infu-
sin intermitente o 20 mg/m
2
(0,9-1,1 mg/kg) y hora en perfusin continua.
- Adolescentes (>12 aos) y Adultos: 300 mg c/12h.
- Prevencin de la transmisin materno-fetal:
Mujer gestante (>14 semanas): 300 mg c/12h.
Durante trabajo de parto y hasta el nacimiento: 2 mg/kg e.v. administrado en 1h,
seguido de 1 mg/kg/h hasta ligar el cordn umbilical.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
60
Efectos adversos: ms frecuentes, toxicidad hematolgica que incluye anemia,
ganulocitopenia y cefalea; menoscomunes, miopata, miosistisy toxicidad hep-
tica. Se han descrito casos de acidosis lctica, como con la mayora de frmacos
de esta familia; raros: incremento del riesgo de hipospadias, tras exposicin
durante el embarazo.
Consideraciones para su uso: puede administrarse con o sin comida. La granulo-
citopenia y la anemia pueden requerir ajuste de dosis, interrupcin o cambio
del tratamiento o utilizacin de factores estimulantes de colonias granulocitarias
y/o eritropoyetina. En infusin intravenosa intermitente administrar diluido en
glucosa durante 1h. Las dosis de ZDVentre 180-240 mg/m
2
c/12h, deben ser utili-
zadas cuando se combina con otros antirretrovirales.
Ajuste de dosis en Insuciencia Renal (IR): los pacientes con aclaramiento de crea-
tinina >15 mL/min no requieren ajuste de dosis.
Ajuste de dosisen Insuciencia Heptica (IH): una reduccin de dosisde 50%segn
datos farmacocinticos de pacientes con cirrosis y como opcin, una duplicacin
del intervalo entre dosis, parece ser lo adecuado.
2. Lamivudina (3TC, Epivir)
Formulacin peditrica: solucin 10 mg/mL.
Otras presentaciones: Tabletas rasuradas de 150 mg y tabletas de 300 mg. Tabletas
de lamivudina asociada a zidovudina (Combivir300 mg ZDV/150 mg LMV),
tabletas de lamivudina asociada a abacavir: Kivexa(300 mg de LMV/600 mg
abacavir) y tabletas de lamivudina con abacavir y zidovudina: Trizivir(300 mg
ZDV/150 LMV/300 ABC).
Dosicacin:
- Neonatos (<30 das): 2 mg/Kg c/12h.
- Dosis peditricas: 4 mg/Kg c/12h (mx 150 mg c/12h).
Pacientes peditricos >14 Kg utilizar tabletas ajustando dosis/peso.
Es una posibilidad til donde no es fcil conseguir la solucin oral.
Se propone como dosicacin: a) nios entre 14-21 Kg, medio comprimido de
LMV de 150 mg c/12 h; b) pacientes >21 Kg y < 30Kg, medio comprimido por la
maana y 1 por la noche, y c) nios > 30 Kg, un comprimido c/12 horas.
- Adolescentes 16 aos/Adultos: <50 Kg, 4 mg/Kg c/12h (mx 150 mg c/12h).
50 Kg, 150 mg c/12h o 300 mg c/24h.
Efectos adversos. Ms frecuentes, cefalea, fatiga y nusea; disminuyen con el
tiempo, anorexia, diarrea, erupcin cutnea y dolor abdominal. Menos frecuentes
pero potencialmente ms graves, pancreatitis (descrita en nios con enferme-
dad avanzada y con tratamientos coadyuvantes), neuropata perifrica, neutro-
penia, elevacin de las enzimas hepticas y redistribucin grasa. Se han descrito
casos de acidosis lctica. En pacientes coinfectados por el VHBpueden presentar
exacerbaciones cuando se interrumpe o retira el tratamiento.
Consideraciones: no tiente restricciones dietticas; se aconseja realizar pruebas
diagnsticas para descartar infeccin por VHB, pues pacientes con hepatitis B
pueden presentar un brote de la hepatitis si interrumpen el tratamiento.
Ajuste de dosis en IR/IH: reducir dosis en pacientes con insuciencia renal (aclara-
cin de creatinina <50 mL/minuto). No hay datos especcos en pediatra.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
61
3. Estavudina (d4T, Zerit)
Formulacin peditrica: solucin 1 mg/mL.
Otras presentaciones: cpsulas de 15, 20, 30 y 40 mg.
Dosicacin:
- Neonatos (recin nacidos hasta 13 das): 0,5 mg/kg c/12h.
- Dosis peditricas (14 das y peso < 30 kg): 1 mg/kg c/12h.
- Adolescentes (30 kg) y Adultos: <60 kg: 30 mg c/12h. 60 kg: 40 mg c/12h.
Efectos adversos: frecuentes, cefalea, molestias gastrointestinales, erupcin cut-
nea y lipoatroa; menos comunes, neuropata perifrica, pancreatitis, lipodistro-
a/lipoatroa y acidosis lctica. La combinacin con ddI incrementa el riesgo de
acidosis lctica:
Consideraciones: puede tomarse con comidas o en ayunas.
Ajuste de dosis en IR/IH: se recomienda en pacientes con insuciencia renal segn
aclaracin de creatinina. No existen datos especcos en pediatra.
4. Didanosina (ddI, Videx)
Formulacin peditrica: polvo para reconstituir en solucin oral, con una correcta
dilucin en 200 mL de agua. Conseguida la disolucin se aadirn 200 mL de
Almaxsolucin (como tampn), obtenindose nalmente 400 mL de didano-
sina en solucin a la concentracin de 10 mg/mL.
Varias formulaciones: actualmente slo disponible en cpsulas con cubierta ent-
rica que permiten la administracin del frmaco una vez al da con la siguiente
dosicacin: 125 mg, 200 mg, 250 y 400 mg. En caso de disponer de la formula-
cin clsica en tabletas tamponadas, debe tomarse la dosis requerida repartida
en dos tabletas (p.ej., 100 mg c/12h, 2 tabletas de 50 c/12h) para asegurar la
suciente cantidad de tampn alcalino y asegurar una adecuada absorcin.
Dosicacin:
- Neonatos/lactantes (2 semanas - 8 meses): la dosis adecuada durante las prime-
ras semanas de vida (2 semanas-4 meses) sera 50 mg/m
2
c/12h, debido a las
variaciones farmacocinticas de los nios ms pequeos, luego de esta edad la
dosis recomendada por el fabricante sera 100 mg/m
2
c/12h.
- Dosis peditricas (> 8 meses): el rango de dosis es 90-150 mg/m
2
c/12h y en la
prctica es 100 mg/m
2
c/12h. Dosis ms altas tenan su indicacin en nios con
encefalopata para garantizar niveles cuando el frmaco era utilizado en mono-
terapia. En nios desde 3 aos, hasta los 21 aos, los resultados del PACTG1021
apoyan la administracin de ddI en una sola dosis al da de 240 mg/m
2
(dosis
mxima 400 mg) pudiendo utilizar cpsulas con cubierta entrica en pacientes
con capacidad para tragar.
- Adolescentes y adultos: la dosis de solucin oral en pacientes con peso <60 kg
es 125 mg/12 horas (dosis diaria de 250 mg/da) y pacientes con peso > 60 kg es
200 mg/12 horas (dosis total de 400 mg/da). Aunque puede administrarse cada
24 horas, hay menos informacin sobre su efectividad.
ddI en cpsulas de liberacin retardada: >60 kg, 400 mg/da; <60 kg, 250 mg/da.
ddI en combinacin con Tenofovir: en adolescentes o adultos las dosis de ddI en
formulacin en cpsulas deben ser disminuidas, administrando 250 mg/da en
pacientes con peso > 60 kg y 200 mg en los de peso inferior. No hay informacin
en menores de edad.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
62
Efectos adversos: ms frecuentes, diarrea, dolor abdominal, nusea y vmitos;
menos frecuentes, Neuropata perifrica (con dosis elevadas), alteraciones hidro-
electrolticas, hiperuricemia, pancreatitis y acidosis lctica.
Consideraciones para su uso: tabletas o solucin oral al estar tamponados pueden
interferir en la absorcin de otros frmacos.
Administrar en ayunas, 30 minutos antes o dos horas despus; ddI en cpsulas
de liberacin retardada junto con tenofovir administrar en ayunas o con comida
ligera. La solucin oral debe mantenerse en nevera, y se mantiene activa hasta
30 das despus de su preparacin.
Ajuste de dosis en IR/IH: sin datos especcos en pediatra*, aunque siguiendo las
recomendaciones para adultos, deberan disminuirse las dosis en pacientes con
insuciencia renal segn la aclaracin de creatinina.
* Aunque las cpsulas no estn indicadas en menores de 18 aos, las caractersti-
cas del frmaco permiten su administracin una vez al da.
5. Abacavir (ABC, Ziagen)
Formulacin peditrica: solucin 20 mg/mL.
Otras presentaciones: Tabletas de 300 mg y 600 mg.
Presentacionesde ZDVasociaday lamivudina(300 mg ZDV/150 mg LMVy 300 mg
ABC) (Trizivir), y tabletas de 300 mg lamivudina y 600 mg abacavir (Kivexa).
Dosicacin:
- Neonatos y lactantes < 3meses: no hay dosis establecidas y no est aprobado.
- Nios > 3 meses: 8 mg/Kg c/12h (mximo 300 mg c/12h).
- Adolescentes: ajuste por peso (dosis mxima 300 mg c/12 horas) o dosis adulto,
300 mg c/12h). La informacin de un nico estudio sobre la administracin una
vez al da en adolescentes (600 mg c/24 h) tiene buenos resultados.
- Adultos: 300 mg c/12h o 600 mg c/24h.
Efectos adversos: ms comunes, nusea, vmito, ebre, cefalea, diarrea, erupcin
cutnea y anorexia; menos comn, reaccin de Hipersensibilidad al frmaco,
pero es potencialmente grave hasta en 5% de los pacientes (la tasa vara segn
etnia/raza). La reaccin de hipersensibilidad es un sndrome con afectacin
multiorgnica, con 2 o ms de los siguientes signos o sntomas, ebre, erupcin
cutnea-rash, manifestaciones gastrointestinales como vmitos, diarrea o dolor
abdominal, sntomas constitucionales como malestar, fatiga o dolor y manifesta-
ciones respiratorias como disnea, tos o faringitis. Tambin se dan alteraciones de
laboratorio como elevacin de enzimas hepticos, de la creatin fosfoquinasa (CPK)
o de la creatinina, linfopenia y la presencia de inltrados pulmonares. La reaccin
de hipersensibilidad puede presentarse sin manifestaciones cutneas y por lo
general ocurre durante las primeras 6 semanas de tratamiento. Pacientes en los
que se sospeche una reaccin de hipersensibilidad deben suspender inmediata-
mente el tratamiento y no deber ser reintroducido, dado que puede ocasionar
hipotensin y muerte. Recientemente se ha documentado el riesgo de presentar
una reaccin de hipersensibilidad con la presencia del alelo HLA-B*5701. Antes
de iniciar tratamiento con abacavir, los pacientes peditricos y adultos deben ser
testados para el alelo HLA-B5701, el cual contraindicara su uso.
Consideraciones para su uso: puede tomarse junto con alimentos o en ayunas. La
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
63
familia y el paciente adolescente deben ser advertidos de los sntomas de una
reaccin de hipersensibilidad y cmo actuar ante ella.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.
6. Emtricitabina (FTC, Emtriva)
Formulacin peditrica: solucin 10 mg/mL.
Otras presentaciones: cpsulas de 200 mg, tabletas de emtricitabina asociada con
tenofovir: Truvada(200 mg FTC + 300 mg TDF).
Dosicacin:
- Nios >3 meses: 6 mg/kg c/24h, mx 240 mg de la solucin oral.
Pacientes con ms de 33 kg pueden tomar 1 cpsula de 200 mg, equivalente a la
dosis mxima de solucin oral.
- Adolescentes (<18 aos)/Adultos: 200 mg c/24h en cpsulas, o 240 mg c/24 h de
la solucin oral.
En adolescentes y adultos existe una preparacin que asocia emtricitabina o FTC
con tenofovir: Truvada, y tiene limitada su indicacin en pacientes con insu-
ciencia renal (aclaracin de creatinina <30 mL/minuto o en hemodilisis).
Efectos adversos: poco frecuentes, cefalea, insomnio, diarrea, nusea, erupcin
cutnea y pigmentacin de palmas y plantas (pacientes no caucsicos); infre-
cuente pero potencialmente grave, neutropenia y acidosis lctica.
Consideraciones para su uso: no tiente restricciones dietticas, se aconseja realizar
pruebas diagnsticas para descartar infeccin por VHB, los pacientes con hepati-
tis B pueden presentar un brote de la hepatitis si interrumpen el tratamiento.
La solucin oral puede mantenerse en la nevera o a temperatura ambiente < 25C
si se consume antes de 3 meses.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.*
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucletidos
1. Tenofovir (TDF, Viread)
Presentaciones: Tabletas de 300 mg.
En investigacin: tabletas de 75 mg y polvo para reconstituir.
En el mercado: tabletas de emtricitabina con tenofovir, Truvada(FTC 200 mg/
Tenofovir 300 mg).
Pronto se comercializa combinacin efavirenz, emtricitabina y tenofovir; Atripla
(efavirenz 600 mg/emtricitabina 200 mg/ Tenofovir 300 mg).
Dosicacin:
- Neonatos y nios <18 aos: su uso no est indicado.
En fase de investigacin: la dosis 8 mg/kg/da en nios de 2 a 8 aos en suspen-
sin y a partir de 8 aos: 175-210 mg/m
2
(6 mg/kg) 1/da (dosis mx. 300 mg).
- Adolescentes (>18 aos)/Adultos: 300 mg una vez al da.
Deben ajustarse las dosis cuando se asocia a ddI.
Efectos adversos: nuseas, diarrea, vmito y atulencia; menos frecuentes: acidosis
lctica, en experimentacin animal se ha descrito osteomalacia, disminucin de
la densidad sea, toxicidad renal con disminucin del aclaramiento de creatinina,
glucosuria, proteinuria, calciuria e hipofosfatemia.
Consideraciones de uso: ingesta no dependiente de las comidas; la coadministracin
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
64
con ddI en cpsulas puede ser en ayunas o con una comida ligera. Si la formula-
cin del ddI es en tabletas, ste slo permite su administracin en ayunas. Los
pacientes con hepatitis B pueden presentar exacerbacin de su hepatitis cuando
interrumpen el tratamiento con tenofovir.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.*
Inhibidores de la transcriptasa inversa sin anlogos
1. Efavirenz (EFV, Sustiva)
Formulacin peditrica:slo disponibleparaestudio solucin peditrica,no comer-
cializada, concetracin 30 mg/mL.
Otras presentaciones: cpsulas duras 50, 100, 200 mg y tabletas de 600 mg. En
combinacin con tenofovir y emtricitabina: Atripla(efavirenz 600 mg/emtricita-
bina 200/tenofovir 300).
Dosicacin:
- Neonatos: su uso no est autorizado y no se conocen las dosis adecuadas.
- Dosis peditricas: no se conocen dosis adecuadas en nios de menos de 3 aos.
Administrar 1/da dosis en funcin del peso, segn la siguiente tabla:
Peso corporal
(Kg)
Dosis mxima
recomendada
de EFV (mg)
10 a <15 200
15 a <20 250
20 a <25 300
25 a <32.5 350
32.5 a <40 400
>40 600
La combinacin de efavirenz, emtricitabina y tenofovir (Atripla) no utilizar en
pacientes con peso <40 Kg porque las dosis de efavirenz son excesivas.
- Adolescentes (>40 Kg)/Adultos: 600 mg una vez al da.
Cuando se utiliza asociado a amprenavir, fos-amprenavir o atazanavir, estos inhi-
bidores de la proteasa deben ir potenciados con ritonavir.
Las dosis de Lpinavir/ritonavir deben ajustarse en pacientes que adems tomen
efavirenz (ver Lopinavir/ritonavir).
La dosis de maraviroc en pacientes en tratamiento con efavirenz es de 600 mg,
junto a los 600 mg de efavirenz.
Efectos adversos: ms frecuente, erupcin cutnea, elevacin de las enzimas
hepticas y alteraciones de SNC (somnolencia, insomnio, pesadillas, confusin,
dicultad para la concentracin, amnesia, agitacin, despersonalizacin, euforia,
y alucinaciones), mejor identicadas en adolescentes y adultos. En experimen-
tacin animal se han descrito malformaciones graves de SNC, por lo cual est
contraindicada durante el embarazo (Clase D FDA).
Consideraciones de uso: se aconseja administrar en ayunas, las comidas grasas
incrementan la absorcin del frmaco. Debe tomarse justo antes de acostarse, al
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
65
menos durante las primeras 2-4 semanas de iniciado el tratamiento, para minimi-
zar los efectos sobre SNC. La cpsulas pueden ser abiertas y disueltas en lquido
o mezcladas con algo de alimento (el sabor recuerda la pimienta).
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.*
2. Nevirapina (NVP, Viramune)
Formulacin peditrica: suspensin 10 mg/mL.
Otras presentaciones: tabletas de 200 mg.
Dosicacin:
- Iniciar tratamiento con dosis bajas y en forma progresiva alcanzar la dosis
mxima. Habitualmente se administra la mitad de la dosis diaria durante los
primeros 14 das y a partir de las dos semanas se pasa a la dosis total si no
aparece eritema cutneo u otros efectos adversos.
- Neonatos/nios (< 2 meses): 5 mg/kg (algunos estudios sugieren que 4 mg sera
suciente) o 120 mg/m
2
c/24h durante 14 das, seguido de 120 mg/m
2
c/12h
durante otros 14 das y despus 200 mg/m
2
c/12h.
Dosis peditricas: iniciar terapia con 150 mg/m
2
c/24h (mx 200 mg) durante los
primeros 14 das. Si no aparece exantema ni otros efectos indeseables, aumentar
a 150-200 mg/m
2
c/12h (mx 200 mg c/12h).
Nios ms jvenes (< 8 aos) suelen requerir dosis mayores (200 mg/m
2
c/12h).
La dosicacin por kg de peso slo debe utilizarse como opcin, puesto
que ha demostrado que este clculo con la supercie corporal produce una
infradosicacin.
- Menores de 8 aos: la dosis establecida es 7 mg/kg c/12h.
- En nios >8 aos: la dosis es 4 mg/kg c/12h. En ambos casos se iniciar con dosis
de 4 mg/kg (mx 200 mg) 1/da durante los primeros 14 das, y si no aparece rash
u otros indeseables se aumenta la dosis a 7 mg/ kg c/12 horas (mx 200 mg/12
h) en < 8 aos y a 4 mg/kg c/12 horas (mximo 200 mg) en nios de 8 aos o
ms.
- Adolescentes/Adultos: 200 mg c/12 horas. Iniciar con 200 mg c/24h los primeros
14 das.
Deben ajustrase las dosis de lopinavir7r cuando se coadministra con nevirapina.
La dosis de maraviroc cuando se administra con nevirpaina es 300 mg.
Efectos adversos: no se han descrito cuando se utiliza en dosis nica para pro-
laxis de la transmisin vertical. La erupcin cutnea es el efecto secundario
ms frecuente asociado con nevirapina (exantema toxoalrgico) que en casos
raros evoluciona a sndrome de Stevens-Johnson y Necrlisis epidrmica txica).
Relativamente frecuentes son ebre, nuseas, alteracin de la funcin heptica,
y elevacin de las transaminasas (ms probable en pacientes coinfectados por
VHC o VHC). Si hay manifestaciones graves, la nevirapina se retira de forma de-
nitiva. Se han descrito casos de hepatotoxicidad, con evolucin fetal. Los efectos
graves suelen presentarse dentro de las 12 primeras semanas de tratamiento con
el frmaco. La toxicidad de nevirapina es ms frecuente en mujeres y en pacien-
tes coinfectados por VHB o VHC, con recuento de CD4 >250/mm
3
en mujeres y
> 400/mm
3
en hombres.
Consideraciones para su uso: no presenta restricciones dietticas. Puede admi-
nistrase junto con ddI. Si el paciente presenta exantema durante los primeros
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
66
14 das de tratamiento no se aumentar la dosis de nevirapina hasta resolucin
del cuadro cutneo; si el paciente presenta otros sntomas asociados al rash
ebre, lesiones orales, conjuntivitis, etc.) se interrumpir de forma inmediata y
denitiva la administracin de nevirapina.
Si se interrumpe la administracin de nevirapina durante ms de 7 das, se reini-
ciar administrando la dosis inicial durante 14 das.
Dado que la mayora de las reacciones txicas (2/3) ocurren las primeras 12
semanas, es importante informar al paciente de la necesidad de un estrecho
control con monitorizacin de la funcin heptica y estos controles deben ser
incluidos en todos los pacientes que reciben este frmaco.
La formulacin en solucin debe ser agitada antes de su uso, y no requiere
refrigeracin.
Interacciones: consultar las tablas.
Dosis en insuciencia renal: los pacientes con aclaramiento de creatinina > 20 mL/
min no requieren ajuste de dosis. No hay recomendaciones especcas para
pacientes con aclaramiento de creatinina < 20 mL/min o en hemodilisis.
Pacientes en hemodilisis deben recibir una dosis adicional de NVP posthemo-
dilisis, con ellos existe riesgo de acmulo de los metabolitos de NVP, aunque se
desconoce el posible signicado clnico.
En pacientes con insuciencia renal en hemodilisis, la dosis del frmaco ser
administrada despus de la dilisis.
Dosis en insuciencia heptica: NVP no debe ser administrada a pacientes con
insuciencia heptica grave y debe ser utilizada con mucha precaucin con insu-
ciencia heptica moderada, por riesgo de acmulo del frmaco.
3. Etravirina (ETR, TMC-125, Intelence)
Presentaciones: tabletas de 100 mg.
Dosicacin:
- Neonatos y lactantes: no aprobado su uso en pacientes de este grupo de edad.
- Pacientes peditricos: no autorizado en menores de 18 aos. En estudio con
pacientes entre 6-18 aos, dosis de 5,2 mg/kg c/12 horas.
- Adultos: 200 mg dos veces al da.
Efectos adversos: entre los ms frecuentes, erupcin cutnea (rash) y nuseas. El
rash suele ser leve o moderado y aparece generalmente en la segunda semana
de tratamiento, y se resuelve en 1-2 semanas sin necesidad de interrumpirlo. Los
pacientes con antecedente de haber presentado rash con otros no anlogos no
parecen tener ms riesgo de presentar erupcin cutnea con etravirina; entre los
menos frecuentes: presentacin de sndrome de Stevens-Johnson, reaccin de
hipersensibilidad, eritema multiforme (0,1% de los pacientes en ensayos clnicos
con etravirina), que obligan a la retirada del frmaco.
Interacciones: etravirina es un inductor del CYP3A4 e inhibidor de las cadenas
CYP2C9 y CYP2C19.
No puede coadministrarse con tipranavir/r, fosamprenavir/r, atazanavir/r y otros
inhibidores de la proteasa no potenciados con ritonavir.
Consideraciones: debe tomarse junto con alimentos, en ayunas su absorcin se
ve disminuida en forma importante. Aun cuando las tablet as pueden disolverse,
debe asegurase la completa ingesta de la disolucin.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
67
Inhibidores de la proteasa
1. Atazanavir (ATZ, Reyataz)
Presentaciones: cpsulas de 100 mg, 150 mg y 200 mg.
Dosicacin:
- Neonatos: no tiene indicacin peditrica y est contraindicado en nios menores
de 3 meses por riesgo de hiperbilirrubinemia.
- Dosis peditricas: su uso no est aprobado en nios, se encuentra en investiga-
cin (PACTG1020A).
Las dosis establecidas en la primera fase de este ensayo fueron:
310 mg/m
2
/da de ATZ + 100 mg/m
2
/da de ritonavir en pacientes entre 91 das y 13
aos cuando se utiliza la presentacin disponible en el ensayo Fase I/II en polvo.
205 mg/m
2
/da de ATZ con la misma dosis de ritonavir, en mayores de 2 aos
cuando se utiliza la presentacin en cpsulas.
En pacientes mayores de 2 aos sin tratamiento previo con IP, las dosis estable-
cidas de ATZ (sin ritonavir) en cpsulas son 520 mg/m
2
/da para pacientes con
2 a 12 aos, y 620 mg/m
2
/da para nios mayores de 13 aos.
- Adolescentes (>16 aos)/Adultos: en pacientes que nunca han realizado trata-
miento antirretroviral, 400 mg c/24h (2 cpsulas de 200 mg). Aunque la infor-
macin disponible de los ensayos clnicos en curso determinan que esta dosis
podra ser insuciente.
- En pacientes previamente tratados debe administrarse en combinacin con rito-
navir ATV/RTV 300/100 mg c/24h (2 cpsulas de ATV de 150 mg/1 cpsula de
ritonavir), con comida. En adolescentes no hay informacin de dosis de ATV no
potenciado.
Slo puede administrarse con tenofovir y efavirenz si se asocia a ritonavir.
Efectos adversos: ms comunes, elevacin asintomtica de la bilirrubina indi-
recta (30% de los pacientes), ictericia (10%), cefalea, ebre, artralgias, depresin,
insomnio, discinesias, nuseas, vmitos, diarrea y parestesias; menos frecuen-
tes: prolongacin del intervalo PRdel EKg, alteracin de la conduccin auriculo-
ventricular, por lo general bloqueos de primer grado. Puede presentarse erupcin
cutnea y redistribucin de la grasa corporal.
Consideraciones de uso: la administracin con alimentos aumenta la absorcin del
frmaco. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con alteraciones del ritmo
cardiaco o que precisen otros frmacos que bloqueen la conduccin (bloqueantes
canales de calcio, betabloqueantes, digoxina, verapamil).
Pacientes que utilicen anticidos o ddI tamponado, deben tomar ATZ dos horas
antes o una hora despus de estos frmacos.
Los pacientes con hepatitis B o hepatitis C, o con antecedente de elevacin de
las transaminasas, tienen mayor riesgo de presentar exacerbacin tras inicio del
tratamiento.
Interacciones: consultar las tablas.
Ajuste de dosis en IR/IH: administrarse con precaucin en pacientes con insu-
ciencia heptica moderada y est contraindicado en pacientes con insuciencia
heptica grave. No existen datos especcos en pediatra.*
2. Darunavir (TMC114, Prezista)
Formulacin peditrica: no disponible; en ensayo clnico, tabletas de 75 mg.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
68
Presentacines: tabletas de 300 mg; prximamente de 600 mg en Colombia.
Dosicacin:
- Neonatos y lactantes: no est aprobado su uso, y no se dispone de informacin
de dosis para este grupo de edad.
- Pacientes peditricos de 6-18 aos: dosis no establecidas; en ensayo clnico (TMC114-
212), la dosis para este grupo es: con peso entre 20 kg y <30 kg, 375 mg darunavir
y 50 ritonavir c/12h; entre 30 y <40 kg, 450 mg darunavir/60 mg de ritonavir c/12 h,
y en nios con peso mayor 40 kg, 600 mg darunavir/100 mg ritonavir c/12 h.
- Adultos y adolescentes (>18 aos): 600 mg darunavir junto con 100 mg RTV, c/12 h,
debe tomarse con comida.
Efectos adversos: entre los ms frecuentes destacan diarrea, nusea, vmito, dolor
abdominal, cefalea y fatiga; menos comn, rash que puede incluir eritema multi-
forme y sndrome de Stevens-Johnson, ebre y elevacin importante de las tran-
saminasas, as como alteraciones del metabolismo lipdico; raras son inicio de
diabetes mellitus, hiperglicemia, cetoacidosis, exacerbacin de diabetes mellitus
preexistente y sangrado espontneo en hemoflicos.
3. Fosamprenavir (Telzir)
Formulacin peditrica: comercializada en suspensin 50 mg/mL.
Otras presentaciones: tabletas de 700 mg.
Dosicacin:
- Neonatos: su uso no est autorizado en este grupo de edad.
- Dosis peditricas (pacientes de 2 a 18 aos): las dosis vienen determinadas en
funcin de si el paciente ha realizado tratamiento con IP o no. En pacientes
peditricos no est indicada la administracin del frmaco en una nica dosis
diaria (QD).
Pacientes peditricos sin tratamiento previo:
- Nios entre 2-5 aos: 30 mg/kg cada 12 horas (dosis mx. 1400 mg/12 horas).
- Nios > 6 aos: 30 mg/kg de f-APV, cada 12 horas (dosis mx. 1400 mg c/12h) o
18 mg/kg (mx. 1400 mg) + 3 mg/kg RTV (mx. 100 mg), c/12 horas.
Pacientes pretratados:
- Nios entre 2 aos y 5 aos: dosis an no establecidas.
- Nios >6 aos: dosis de 18 mg f-APV + 3 mg/Kg de ritonavir, cada 12 horas.
- Adolescentes/Adultos:
Pacientes naive:
f-APV1400 mg c/12h (sin ritonavir), o
f-APV/RTV1400/100 mg c/24h, o
f-APV/RTV 700/100 mg c/12h.
Pacientes pretratados con IP, la pauta recomendada es f-APV/RTV 700/100 mg
c/12h (en ellos no se recomienda la administracin en dosis nica diaria).
Nota: La administracin de la pauta de adultos en <18 aos, 2 tabletas de f-APV
c/12 horas, requiere que el menor tenga ms de 47 kg. Cuando se coadministra
con ritonavir, la pauta de dos tabletas de f-APV + 1 cpsula de ritonavir, ha de
administrase cuando el peso del menor sea > 39 kg, aunque puede administrarse
ritonavir en cpsulas (100 mg), cuando el peso del nio sea >33 kg.
La posologia de f-APV asociado a ritonavir no precisa ser ajustada cuando se
asocia a maraviroc y efavirenz.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
69
Efectos adversos: ms frecuentes, vmitos, nuseas, diarrea, parestesias persona-
les, cefalea, erupcin cutnea y dislipemias; el Sx. Stevens-Jonhson se ha descrito
en menos del 1% de los pacientes).
Interacciones: ver tablas.
Consideraciones de uso: APV y fos-amprenavir son derivados de las sulfonamidas y
deben utilizarse con precaucin en pacientes con alergia a esta familia de frma-
cos. No precisa de ingesta determinada y debe ser administrado al menos 1 hora
antes o despus de la toma de un anticido o ddI taponado.
Ajuste de dosis en IR/IH: no hay datos especcos en pediatra y no se recomienda
su uso asociado con ritonavir en pacientes con insuciencia heptica.*
Consideraciones: los pacientes peditricos deben tomar la solucin de f-amprenavir
junto a las comidas.
4. Indinavir (IND, Crixivan)
Formulacin peditrica: no disponible.
Formulacin: nica formulacin en cpsulas de 200 mg.
Dosicacin:
- Neonatos: contraindicado debido a la posible aparicin de hiperbilirrubinemia.
- Dosis peditricas: el uso no est aprobado. En investigacin: 500 mg/m
2
c/8h, en
nios de 4 a 15 aos.
- Adolescentes/Adultos: 800 mg c/8h. En combinacin con ritonavir, las dosis son
de 800 mg de IDV + 100 200 mg de ritonavir, c/12 horas
Efectos adversos: ms frecuentes, nuseas, dolor abdominal, cefalea, sabor met-
lico, discinesias e hiperbilirrubinemia asintomtica; hasta 4% de los pacientes
puede presentar nefrolitiasis o urolitiasis por depsitos de cristales de IDV, cuya
frecuencia es mucho ms alta en la edad peditrica (29%) que en el adulto
(12,4%). Menos comn: redistribucin de grasa. Raras: Inicio de diabetes mellitus
o exacerbacin de la misma, hiperglicemia, sangrado espontneo en hemoflicos,
anemia hemoltica y hepatitis.
Interacciones: ver tablas.
Consideraciones de uso: administrarse con estmago vaco, en ayunas (1 hora
antes o 2 horas despus de las comidas). Permite su administracin con una
comida ligera. Cuando se asocia con ritonavir no es preciso realizar restricciones
dietticas.
Es necesario tomar agua o lquidos en abundancia para minimizar el riesgo de
nefrolitiasis.
Si se administra con ddI debe separarse la administracin de ambos frmacos
(1 hora).
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.*
5. Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV, Kaletra)
Formulacin peditrica: solucin 400/100 mg en 5mL (1 mL-80 mg LPV y 20 mg RTV),
que contiene 42,4% de alcohol en su volumen. Tabletas peditricas de 100 mg de
LPV/25 mg de RTV.
Otras formulaciones: Presentacin en tabletas: 200 mg LPV/50 mg RTV).
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
70
Dosicacin:
- Neonatos/nios: el uso de lopinavir/ritonavir en este grupo de edad no est auto-
rizado, se encuentra en investigacin en nios menores de 6 meses a una dosis
de LPV/r 300/75 mg/m
2
de supercie corporal cada 12 horas. La dosicacin es
diferente segn si se asocia a LPV/RTV NVP, EFV o APV.
- Nios que reciben LPV/r no asociado con NVP, EFV o APV: la dosis debe ser ajus-
tada a la supercie corporal* (habitualmente la forma de calcular las dosis es:
230/57.5 mg /m
2
de LPV/r c/12h (mx 400/100 mg c/12h).
*SC = peso (kg) x Talla (cm)/3600.
- Dosis peditricas 6 meses a 12 aos:
7 a <15 kg: 12/3 mg/kg de LPV/r c/12h
15-40 kg: 10/2.5 mg/kg de LPV/r c/12h
>40 kg: 400/100 mg/kg de LPV/r c/12h
NOTA: aunque lasAUCcon dosisde 230 mg/m2LPc/12 horasen pacientespeditri-
cos es equivalente a la alcanzada con la dosis estndar en adultos, los niveles
plasmticos son signicativamente inferiores, por lo que algunos pediatras utili-
zan dosis ms elevadas del frmaco (250 mg/m
2
/12h).
Tabla 11. Dosicacin ajustada por peso, de las dos formulaciones peditricas.
Peso paciente Volumen solucin oral Tabletas peditricas
7-10 Kg 1,25 mL No
+10 y -15 Kg 1,75 mL No
15-20 Kg 2,25 mL 2, o 1 tab 200 mg
>20-25 Kg 2,77 mL 2, o 1 tab 200 mg
>25-30 Kg 3,5 mL 3 o 2 tab 100 mg + 1 tab 200 mg
>30-35 Kg 4 mL 3 o 2 tab 100 mg + 1 tab 200 mg
>35-40 Kg 4,75 mL 4 o 2 tab 200 mg
> 40 Kg 5 mL 4 o 2 tab 200 mg
- Adolescentes >12 aos/Adultos: 400/100 mg LPV/r c/12h (5 mL solucin oral),
siempre con estmago lleno), o 2 tabletas con comida c/12 horas.
- Adultos (>18 aos) no tratados antes: 800 mg/LPV/200 RTV (4 tabletass de
200LPV/50 RTV o 10 mL de la solucin oral, una vez.
No indicado en nios y adolescentes.
- Nios que reciben LPV/r asociado con NVP, EFV o f-APV o nios pretratados con IP:
debido a las interacciones con estos frmacos o posiblemente por presentar una
susceptibilidad reducida a LPV/r, se requieren dosismayoresde LPV/r, 300/75 mg/
m
2
de LPV/r c/12h (mx 600/150 mg c/12h).
- Dosis peditricas en pacientes de 6 meses a 12 aos: (ver datos previos a Tabla 1)
7 a <15 kg: 13/3 mg/kg de LPV/r c/12h
15 a <45 kg: 11/2.5 mg/kg de LPV/r c/12h
>45 kg: 533/133 mg/kg de LPV/r c/12h.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
71
Tabla 12. Dosicacin ajustada por peso, de las dos formulaciones peditricas (nios pretratados
o que reciben tratamiento con nevirapina, efavirenz y/o fos-amprenavir o NFV)
Peso paciente Volumen solucin oral Tabletas peditricas
7-10 Kg 1,5 mL No
+10 y -15 Kg 2,0 mL No
15-20 Kg 2,5 mL 2 tab 100 mg o 1 tab 200 mg c/12 hs
>20-25 Kg 3,25 mL 2 o 1 tab 200 mg
>25-30 Kg 4,0 mL 3 o 2 tab 100 mg + 1 tab 200 mg
>30-35 Kg 4,5 mL 3 o 2 tab 100 mg + 1 tab 200 mg
>35-40 Kg 5,0 mL 4 o 2 tab 200 mg
>40-45 Kg 5,75 mL 4 o 2 tab 200 mg
>45 Kg 6,5 ml 3 tab 200 mg
- Adolescentes >12 aos/Adultos: 533/133 mg LPV/r c/12h (6,5 mL) de la solucin
oral, c/12 horas junto con ingesta. En pacientes sin tratamiento previo no es
preciso el ajuste de dosis, si se utilizan las tabletas (2 tab c/12 h). Para pacientes
pretratados con posible disminucin de la susceptibilidad del virus al frmaco
se recomienda dosis de 600 mg LPV/150 mg RTV) (3 tab c/12 h). Pacientes que
asocian a su esquema teraputico nevirapina, efavirenz o amprenavir/f-APV, no
est indicada la administracin del frmaco c/24 horas.
Para pacientes que asocian LPV/RTV con saquinavir (cpsulas), la dosis de
Saquinavir es 1000 mg j+ 400 mg LPV/100 RTV, c/12 horas.
Efectos adversos: entre los ms frecuentes se encuentran diarrea, cefalea, aste-
nia, nuseas y vmitos, alteraciones de los lpidos y sndrome de redistribucin
grasa.
Consideraciones: administrar con comida. Las comidas ricas en grasa incrementan
la absorcin de LPV/RTV, en especial de la formulacin lquida (peditrica). Si ddI
forma parte del tratamiento ser ingerido 1 hora antes o 2 horas despus de LPV/
RTV.
Es necesario mantener la solucin oral o las cpsulas refrigeradas, que permiten
no obstante su conservacin a temperatura ambiente (< 25C) durante 2 meses.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.*
6. Nelnavir (NFV, Viracept)
Formulacin peditrica: polvo 50 mg/g (c/gramo contiene 11,2 mg de fenilalanina).
Otras presentaciones: tabletas de 250 mg que disuelven sin dicultad, y es la
forma que en la prctica clnica se administra el frmaco a los nios.
Nota: recientemente fueron retirados del mercado por determinarse que partidas
del frmaco contenan niveles de etil-metano-sulfonato (EMS), sustancia que en
experimentacin animal ha demostrado efectos carcinognicos, embriognicos y
mutagnicos. Actualmente no se dispone de este frmaco y no debera ser admi-
nistrado sin claricar los problemas detectados.
Dosicacin:
- Neonatos: en estudio PACTG 353 con 40 mg/kg c/12h en nios de hasta 6 ss se
observ una elevada variabilidad interindividual en los niveles plasmticos. En
el ensayo clnico PENTA 7, la dosis establecida de nelnavir en este grupo fue
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
72
50-75 mg/kg c/12 horas. En el mismo ensayo europeo de tratamiento en < 12 ss,
las dosis establecidas de nelnavir fueron:
En lactantes < 1 ao: 75 mg/kg c12 horas.
En >1 ao: 60 mg/kg c/12 horas.
- Dosis peditricas (2 a 13 aos): 45-55 mg/kg c/12h o 25-35 mg/kg c/8h.
En la prctica clnica se ajustan las dosis a: 55-60 mg/kg c/12 horas y se adminis-
tra c/12 horas.
- Adolescentes/Adultos: 750 mg c/8h o 1250 mg c/12h.
Efectos adversos: ms caracterstico, diarrea; menos frecuentes: astenia, dolor
abdominal, erupcin cutnea y alteraciones de los lpidos; menos comunes:
descompensacin de enfermedad heptica, redsistribucin grasa; raros: inicio o
descompesnacin de diabetes mellitus, hiperglicemia, sangrado en hemoflicos,
aumento de las transaminasas
Consideraciones: debe administrarse con comida, puede ser ligera; si se administra
con ddI, nelnavir debe ingerirse 2 h antes o 1 h despus del primero. La presen-
tacin en polvo puede ser disuelta con leche, agua, an, helado, siendo estable
durante 6 horas, y no mezclarse con zumos o comidas cidos porque empeora el
sabor. Las tabletas pueden disolverse asegurando que el paciente tome toda la
disolucin. Pueden machacarse y el polvo ser disuelto en an o crema.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.*
7. Ritonavir (RTV, Norvir)
Formulacin peditrica: la solucin oral 80 mg/mL contiene 43% de etanol.
Otras presentaciones: cpsulas de 100 mg
Dosicacin:
- Neonatos/nios: en menores de 1 mes no est autorizado, se encuentra en
investigacin (PATG-354) una dosis de 450 mg/m
2
de RTV cada 12 horas.
- Dosis neonatal: 400 mg/m
2
c/12 horas en investigacin.
- Dosis peditricas (> 1 mes): 350-400 mg/m
2
c/12h (no exceder 600 mg por toma).
Para minimizar nuseas y vmitos iniciar la terapia con 250 mg/m
2
c/12h y aumen-
tar la dosis de forma escalonada, cada 2 o 3 das a intervalos de 50 mg/m
2,
hasta
400 mg/m
2
c/12h. Si no se tolera la dosis mxima, utilizar la mxima dosis tole-
rada o valorar la utilizacin de otro IP.
- Adolescentes/Adultos: 600 mg c/12h. Iniciar terapia con 300 mg c/12h y aumentar
de forma escalonada durante 5 das para minimizar la aparicin de nuseas y
vmitos.
- Ritonavir asociado con otros IP: se utiliza en la actualidad como frmaco adyu-
vante para mejorar la farmacocintica de otros inhibidores de la proteasa. Las
dosis varan entre 100-400 mg c/12 o 24 horas.
Efectos adversos: los propios de la mayora de IP, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea,
dolor abdominal, anorexia, parestesias periorales y alteraciones de los lpidos.
Consideraciones de uso: la administracin del frmaco con comida incrementa la
absorcin del mismo y disminuye los efectos adversos gastrointestinales. Si se
administra con ddI dejar dos horas entre la toma de ambos frmacos.
Se recomienda guardar las cpsulas en nevera (2-8C). La refrigeracin no es
precisa una vez abierto el recipiente si se mantiene a temperatura ambiente
(< 25C) y se consumen en los 30 das siguientes. La formulacin en solucin no
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
73
precisa refrigeracin, debe almacenarse a temperatura entre 20-25C, y agitarse
antes de su uso.
Se recomienda iniciar tratamiento a dosis bajas con incremento progresivo de
la dosis. En nios puede mezclarse con leche, chocolate, tableta de chocolate,
crema de chocolate o vainilla, an o helado. Antes de la administracin pueden
ofrecerse zumos concentrados y muy fros o hielo con el n de disminuir la
capacidad de apreciar el sabor del frmaco administrado despus. Puede optarse
tambin por cubrir la cavidad oral de crema de chocolate (Nocillao Nutella) o
administrar alimentos de sabor fuerte despus de la ingesta de ritonavir (queso,
jarabe de manzana, chicles, etc.).
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.*
8. Saquinavir (SQV, Invirase)
Presentacin: cpsulas de gel duras 200 mg (Invirase), tabletas recubiertas de
500 mg (Invitase 500).
Dosicacin:
- Neonatos/nios: el uso de saquinavir en este grupo de edad no est autorizado.
Dosis peditricas: no se conoce la dosis adecuada. En los ensayos clnicos realiza-
dos con una dosicacin de 50 mg/kg c/8h, no se alcanzaron niveles sucientes
de SQV. Se encuentra en investigacin en combinacin con RTV, NFV o LPV/r. No
se recomienda la utilizacin de saquinavir como IP nico en nios.
- Adolescentes(>16aos)/Adultos:SQVen combinacin con ritonavir:1000mg SQV+
100 mg RTV, c/12 horas. Debe administrase 2 horasdespusde una comida abun-
dante.SQVslo debe ser utilizado en combinacin con RTVo LPV/RTV.Saquinavir
en combinacin con lopinavir/r: 1000 mg Invirase+400 mg/100 Lopinavir/r, 2/da.
Efectos adversos: diarrea, molestias abdominales, cefalea, nusea, parestesias,
erupcin cutnea y alteraciones de los lpidos.
Consideraciones de uso: administrado durante la comida o hasta dos horas despus
incrementa la absorcin. Puede condicionar fotosensibilidad, que deber evitarse
con protectores o evitando la exposicin de la piel.
Invirase y Fortovase no son equivalentes.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.*
9. Tripanavir (TPV, Aptivus)
Presentacin: cp de 250 mg. En estudio formulacin en solucin 100 mg/mL.
Dosicacin:
- Neonatos: no aprobado para este grupo de edad.
- Dosis peditricas: en estudio (PACTG1051/BI-1182.14), ensayo en fase II en pacien-
tes de 2 a 18 aos, estudio de dos dosis de tripanavir asociado con ritonavir,
290 mg/m
2
TPV/ 115 mg/m
2
RTVc/12 h y 375 mg/m
2
de tipranavir + 150 mg/m
2
c/12
h, siendo esta ltima la que ha dado niveles equivalentes a la dosis establecida
para adultos.
- Adolescentes (>13 aos y peso >50 kg/Adultos): Tripanavir 500 mg asociado a
200 mg RTV c/12h.
Efectos adversos: diarrea, nuseas, fatiga, cefalea, erupcin cutnea, elevacin de
enzimas hepticas, colesterol y triglicridos; menos comn: redistribucin grasa,
hepatitis y descompensacin de enfermedad heptica subyacente. Raros diabetes,
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
74
hiperglicemia, exacerbacin diabetes, sangrado en hemoflicos. Utilizarse con
precaucin en pacientes con riesgo de sagrado, que utilicen anticoagulantes o
elevadas dosis de vitamina E.
Consideraciones para su uso: dar con alimentos o una comida ligera para incre-
menta la absorcin. Tripanavir esun derivado de lassulfonamidasy debe tenerse
en cuenta en personas con alergia a estos frmacos. Las cpsulas deben mante-
nerse refrigeradas a temperatura ambiente (> 25C) y ser utilizadas antes de 2 m.
Dado que puede producir alteracin heptica, los pacientes en tratamiento con
este frmaco debern seguir controles bioqumicos frecuentes.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.*
Inhibidores de la entrada y fusin
1. Enfuvirtide (T-20, Fuzeon)
Presentaciones: Viales de polvo liolizado (108 mg enfuvirtide) para reconstituir
con 1,1 mL de agua destilada, 90 mg/mL de enfuvirtide.
Dosicacin:
- Neonatos y nios <6aos: no est aprobado en nios menores de 6 aos.
- Dosis peditricas/Adolescentes (6-16 aos): 2 mg/kg (mx 90 mg) c/12h, s.c.
- Adolescentes (>16 aos)/Adultos: 90 mg c/12h s.c.
Efectos adversos: ms frecuentes: reacciones locales en sitio de inyeccin (dolor,
eritema, molestias, ndulos, quistes, induracin y equimosis, entre otros), no
suelen persistir ms de 3-7 das; menos frecuentes, aumento de la frecuencia de
neumona.
Consideraciones para su uso: tener en cuenta las indicaciones del fabricante en
relacin con la reconstitucin y administracin del frmaco. Una correcta disolu-
cin del vial puede necesitar ms de 45 minutos, no agitar el vial. Ya reconsti-
tuido puede conservarse 24 h en nevera. Debe ser administrado s.c. mas no i.m.
La aplicacin de hielo, calor local o masaje minimiza las reacciones y favorece la
dispersin de la dosis en el lugar de inyeccin.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especcos en pediatra.*
2. Maraviroc (MVC, Celsentri):
Presentacines: tabletas de 150 y de 300 mg.
Dosicacin:
- Neonatos: no aprobado.
- Dosis pediatricas: dosis sin establecer en pacientes menores de 16 aos, no
estando por ello indicado en menores de esta edad.
- Adolescentes (>16 aos y adultos): ver siguiente cuadro.
Cuando se administra junto con inhibidores de la CYP3A4 (con o sin inductores de la misma
concomitantemente), incluyndose todos los IP, excepto tipranavir, delavirdina, ketoconazol,
itraconazol y claritromicina.
150 mg 2/da
Cuando se administra junto con otros frmacos que no son potentes inhibidores o inductores de
la CYP3A4 como: nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa, enfuvirtide, tipranavir/r y
nevirapina.
300 mg 2/da
Cuando se administra con potentes inductores de la CYP3A4 como efavirenz, rifampicina,
carbamacepina, fenobarbital y fenitona (con o sin inhibidores de la CYP3A4).
600 mg 2/da
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
75
Efectos adversos: frecuentes, tos, ebre, infecciones de vas altas, exantema (erup-
cin cutnea), sntomas muscoloesquelticos, dolor abdominal y discinesias;
menos frecuentes pero ms graves, manifestaciones cardiovasculares (cardiopa-
ta isqumica, angina, infarto de miocardio, insuciencia cardiaca), fallo hep-
tico o cirrosis, ictericia colosttica, meningitis vrica, miositis, osteonecrosis y
rabdomiolisis.
Ajuste de dosis en IR/IH: hay poca informacin y no son especcos en pediatra.*
Consideraciones: la absorcin se reduce con comidas grasas, pero no es preciso
realizar restricciones dietticas.
El frmaco slo es activo en pacientes infectados por el VIH cuya poblacin de
virus utilice el co-receptor CCR5, por tanto se recomienda realizar un estudio de
tropismo viral a los pacientes antes de prescribir el frmaco, que no resultar
activo si su poblacin de VIH presenta tropismo dual CCR5/CXCR4 o CXCR4.
3. Raltegravir (MK-0518, RAL, Isentress)
Presentaciones: Tabletas de 400 mg.
Dosicacin:
- Neonatos y menores de 2 aos: no hay dosis establecidas, ni en estudio.
- Dosis peditricas: en curso ensayo clnico fase I/II, de bsqueda de dosis en
nios (IMPAACT P1066), en pacientes entre 2 y 18 aos.
- Adolescentes (>16 aos)/ Adultos: 400 mg cada 12 horas.
Efectos adversos: nuseas, cefalea, discinesias, diarrea, fatiga y prurito; menos
frecuentes, dolor abdominal y en pacientes coinfectados hay empeoramiento de
las alteraciones de laboratorio basales; raros, elevacin de la creatinina, miopa-
ta, rabdomiolisis, son alteraciones que deben ser controladas cuando la medica-
cin asociada a RAL pueden producir tambin estas alteraciones.
Complicaciones metablicas de la terapia antirretroviral
El desarrollo de la terapia antirretroviral altamente efectiva (TAR) ha transformado
la infeccin del VIH en una infeccin crnica, y el manejo clnico se ha vuelto ms
complejo, incluyendo el tratamiento no solo de la infeccin en si, como tambin de
las complicaciones metablicas secundarias al tratamiento antirretroviral. Los nios
infectados con el VIH conllevan un reto importante en esta rea ya que seguramente
vivirn mayor tiempo con la infeccin y con su terapia. Se han descrito alteraciones
del metabolismo de los lpidos sanguneos, distribucin grasa, resistencia a la insulina,
toxicidad mitocondrial y compromiso seo, con riesgo vascular y dislipidemia asociados
a TAR, con pocos trabajos en poblacin peditrica.
Las alteraciones metablicas en nios VIH positivos con terapia TARestn en proceso
de ser descritas, a medida que estos grupos de pacientes aumentan en nmero y
en tiempo de seguimiento, especialmente en pases en vas de desarrollo, donde la
transmisin vertical contina siendo un problema importante. El grupo de la clnica de
VIH peditrico del Hospital Universitario del Valle realiz un estudio comparativo entre
nios con TARy un grupo control, para determinar las posibles complicaciones meta-
blicas en el grupo con TAR. Como hallazgos ms relevantes fueron la alta prevalencia
de hipertrigliceridemia y la fraccin de colesterol HDL anormalmente bajo. Se encontr
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
76
una modicacin del efecto del esquema de tratamiento con IP y la edad sobre los
valoresde colesterol total y colesterol LDL. En cuanto al metabolismo seo, se encontr
una mayor disminucin de la densidad sea en el grupo VIH positivo, con respecto al
grupo VIH negativo.
En conclusin, observamos con este estudio que los nios VIH positivos tienen altera-
ciones en el metabolismo de los lpidos, similares a las descritas en el adulto con la
infeccin, con el agravante de tener mayor tiempo de exposicin, y por lo tanto mayo-
res posibilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares asociadas. Se encontr
una prdida de la densidad sea progresiva con el tiempo de exposicin e indepen-
diente de la edad, que seguramente es de origen multifactorial, incluyendo efectos de
la infeccin como del tratamiento.
Los hallazgos descritos presentan nuevos interrogantes sobre las alteraciones meta-
blicas en nios infectados con el VIH en tratamiento TAR, e incitan a proseguir en el
entendimiento de los mecanismos por los cuales estos fenmenos ocurren.
Recomendaciones de manejo en el nio con alteraciones metablicas POSTAR
No existe ninguna terapia ecaz especca, se debe revisar y mantener una dieta equi-
librada, hbitos saludables con la prctica de ejercicio fsico habitual, adems existen
recomendaciones sobre la TARa elegir:
1. Cambio de IP por nevirapina o efavirenz: el cambio a nevirapina se asocia con
aumento de HDL-colesterol, lo que se traduce en una disminucin en el riesgo de
trastornos cardiovaculares, especialmente en adultos.
2. Cambio de IPpor abacavir: la combinacin de AZT- 3TC- abacavir puede ser consi-
derada en situaciones especiales.
3. Retirada de d4T: diversos estudios han demostrado mayor riesgo de lipoatroa con
el uso de d4T y mayor riesgo de toxicidad mitocondrial con la combinacin de d4T
y ddI, por lo que esta combinacin debe ser evitada.
4. Nuevos frmacos que producen menos alteraciones lipdicas, llamados usualmente
en la literatura anglosajona lipid-friendly, p.ej., los nuevos IP atazanavir y tiprana-
vir y el NRTI, tenofovir, cuyo uso en pediatra est restringido.
5. Interrupcin estructurada de la terapia: su uso no est recomendado en pediatra.
Hay estudios en adultos que muestra algn benecio lipdico, debindose ajustar
el riesgo-benecio.
Alteraciones seas
En el momento no existe consenso sobre el manejo de lasalteracionesseasen pacien-
tes peditricos con TAR. Algunos trabajos las han asociado con el empleo de IP, por lo
que se puede considerar la opcin de sustituirlos. El empleo de vitamina D y Ca no ha
demostrado un benecio en la terapia de este tipo de alteraciones. Algunos trabajos en
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
77
adultos demuestran que la asociacin de Ca, vitamina D y bifosfonatos, como alendro-
nato y palmidronato, incluso la hormona del crecimiento, ha resultado til en revertir
estas alteraciones en nios; sin embargo, su uso en nios no est demostrado.
Referencias
1. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children:
Franois-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ; The Health Resources and Services Administration;
The National Institutes of Health. Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric
HIV Infection. February 23, 2009. http://aidsinfo.nih.gov.
2. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children
convened bytheNational ResourceCenter at theFranois-Xavier Bagnoud Center,UMDNJ.The
Health Resources and Services Administration (HRSA); and the National Institutes of Health
(NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. November 3,
2005. http://aidsinfo.nih.gov
3. Natu S, Daga S. Antiretroviral Therapy in Children: Indian Experience. Indian Pediatrics 2007;
44:339-43.
4. WHO. Tratamiento antirretrovrico de la infeccin por el VIH en lactantes y nios en entornos
con recursos limitados: hacia el acceso universal. Recomendaciones para un enfoque de
salud pblica, 2006
5. WHO 2006. Antirretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children in Resource-Limited
Settings: Towards Universal Access, Recommendations for a Public Health Approach WHO,
August 7, 2006.
6. Dosicacin en pediatra de los frmacos antirretrovirales. Mayo 2008. www.interaccioneshiv.
com/tabla2.asp-168k
7. Ito K, Iwatsubo T, kanamitsu Sy cols. Prediction of Pharmacokinetic alterations causes by
drug-drug interactions<. <metabolic Interaction in the liver. Pharmacol Rev 1998; 50:387-411.
8. Pedro E. Interacciones medicamentosas. www.campusesther.org.
9. HIV Drug-Drug interactions: www.hivguidelines.org
10. Drug-Drug interactions: www.hiv-druginteractions.org
11. FortunyC,GonzlezR,Polo R.RecomendacionesCEVIHP/SEIP/AEP/PNSrespecto al tratamiento
antirretroviral en nios y adolescentes infectados por VIH. Marzo 2008. http://www.msc.es/
ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/SIDA/docs/guiasAntirretroviral_ninosAdolescentes
2008.pdf
12. WHO. Antiretroviral Therapy For hiv infection in Infants And children: Towards universal Access
Recommendations For a public health approach, 2007
13. Lpez P, Caicedo Y, Rubiano L, Corts C, Valencia A, Ramrez O, Sierra A, Echeverri L.
Alteraciones metablicas con terapia antirretroviral altamente efectiva en nios positivos
para VIH. Revista Infectio 2009; Vol.13 No. 4.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
78
Resistencia a los antirretrovirales..............................................
En la actualidad, el VIH/SIDA es una enfermedad crnica tratable. El desarrollo de resis-
tencia a los diferentes antirretrovirales es, desde la aparicin de los primeros medica-
mentos, un tema de mayor importancia y complejidad.
Desde la aparicin del AZT, como medicamento antirretroviral, los resultados al princi-
pio alentadores se evidenciaron insucientes para contener por tiempo prolongado al
virus. La aparicin de nuevos medicamentos en el armamentario teraputico y la tera-
pia antirretroviral (TARo HAART) logr dar verdaderas esperanzas para el tratamiento
efectivo, pero su sostenibilidad a travs del tiempo se ve amenazada por la aparicin
de resistencia a los medicamentos, que puede ser cruzada a todo el grupo teraputico
(Inhibidores de transcriptasa, proteasa, etc.).
DIFINICIONES
Resistencia
antirretroviral
Necesidad de concentracines superiores del medicamento para inhibir la replicacin viral, comparado con un virus
salvaje.
2
Resistencia
primaria
Presencia de virus mutantes en pacientes sin experiencia previa a los medicamentos.
Resistencia
secundaria
Presencia de virus resistentes en pacientes recibiendo tratamiento antirretroviral.
Mutaciones
primarias
Mutaciones que aparecen primero ante la presin antirretroviral, contribuyen en mayor medida a la resistencia
farmacolgica, tienen mayor importancia clnica.
2
Mutaciones
secundarias
Aparecen posteriormente ante la presin antirretroviral y tienen menor impacto clnico en la resistencia, y aparecen
generalmente para compensar y mejorar la capacidad replicativa del virus cuando coexisten con las primarias.
Genotipo
Prueba basada en la amplicacin por PCR(reaccin en cadena de la polimerasa) y el anlisis de la secuencia de la
transcriptasa inversa, la proteasa y la integrasa.
3
Fenotipo
Implica tambin la amplicacin por PCRde la transcriptasa inversa, proteasa e integrasa o de otras secuencias de
genes del paciente, y la insercin de stos en un virus de laboratorio. Este virus se expone a diferentes concentracio-
nes de medicamentos y se compara con un virus referente. La concentracin de medicamento que puede inhibir el
50% de la replicacin se calcula y se compara con la de referencia (siendo lo ideal que sea lo ms cercano a 1).
3
Resistencia
genotpica
Mutaciones en la secuencia gentica de los blancos del medicamento, bien sea la transcriptasa inversa o la proteasa,
entre otros. Conocidos por afectar la sensibilidad de un medicamento, p.ej., la M184V se conoce por conferir resis-
tencia al 3TCy FTC2.
Resistencia
fenotpica
Prdida de cinco a ocho veces de la susceptibilidad al medicamento antirretroviral medida como la concentracin
inhibitoria 50 (IC50)2.
Fenotipo
virtual
Fenotipo calculado a partir de las mutaciones presentes en el genotipo, inferidas a partir de bases de datos que
correlacionan genotipos y fenotipos.
La aparicin de resistencia a los antirretrovirales se convierte as en una de las prin-
cipales causas de fracaso teraputico, limitando las opciones futuras de tratamiento
y complicando signicativamente el manejo de los pacientes con esta patologa,
1
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
79
especialmente en el caso de los nios que recibirn tratamiento por mayor tiempo y
que enfrentan los problemas de adherencia propios de la edad, diferencias de farma-
cocintica y farmacodinamia que los hacen ms susceptibles a desarrollar mutaciones
que les coneran resistencias.
Desarrollo de resistencias
La replicacin viral se lleva a cabo a una velocidad extraordinaria. Se estima la tasa de
replicacin del VIH entre 1010-11 nuevos viriones por da.
4
. El virus carece de prueba
de lectura por lo que se producen mutaciones espontaneas en cada ciclo replicativo.
5
Adems de la tasa de error, tambin pueden ocurrir muchas recombinaciones por ciclo
entre los genomas diploides de cada virin.
6,7
Estas mutaciones pueden tener efectos deletreos para el virus y llevarlo a la extin-
cin, o hacerlo ms apto para sobrevivir el ataque de los antirretrovirales. El virus
salvaje es el predominante antes del inicio de la terapia, pero posterior al inicio del
tratamiento, variantes del virus ms aptas pueden predominar ante la presin. Si la
presin del tratamiento antirretroviral no escompleta, estasvariantespueden volverse
predominantes y traducirse en falla virolgica.
2,3
Las mutaciones asociadas a la resistencia a los medicamentos se pueden detectar
por la secuenciacin directa del gen pol de la poblacin del RNA viral en plasma.
8
Sin
embargo,laspruebasdisponiblesen laactualidad no detectan lasespeciesminoritarias
(existentes por debajo del umbral de 20 a 30%), lo que signica que la mutacin debe
presentarse en una mayor proporcin para poder ser detectada por el genotipo.
3
Tambin debe tenerse en cuenta que para que el genotipo pueda secuenciarse, se
debe tener una carga viral por encima de las 1000 copias y si se quiere detectar las
variantes resistentes al medicamento se debe mantener la terapia al momento de la
toma, pues una vez retirados los medicamentos, el virus salvaje (ms apto) vuelve a
predominar y las especies resistentes quedan ocultas. No se recomienda tomar prue-
bas de resistencia cuando han pasado ms de dos semanas sin la presin del trata-
miento farmacolgico.
3
Indicaciones para pruebas de resistencia
3,9
Todos los nios y nias Naive al tratamiento.-
Antes del cambio de tratamiento en todas las fallas virolgicas.
Carga viral mayor de 1000 copias
Pacientes expuestos a protocolo de PTMI
Resistencia a medicamentos
Existen en el momento seis grupos de medicamentos para el tratamiento del virus, los
inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos, inhibidores de la trans-
criptasa inversa no anlogos de nuclesidos, inhibidores de proteasa, inhibidores de
fusin, inhibidores de integrasa e inhibidores de correceptores.
3
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
80
Tabla 13. Clases de medicamentos y las mutaciones asociadas con ellos.
Medicamentos Mutaciones
NRTI
M41L,K65R,67N/G,T69D/N,K70E/R,L74I/V,V75M/T/S,Y115F,Q151M,M184V/
I,L210W,T215Y/F/C/D/E/S/I/V,K219Q/E.
NNRTI
L100I,K101E/P,K103N,V106A/M,E138K,V179F,Y181C/I/V,Y188L/C,G190A/
S,P225H,M230L,318F.
PI
L23I,L24I,D30N,V32I,I47V/M,G48M/V,I50L/V,F53L/Y,I54V/L/M/A/T/S,Q58E,G73C/
S/T/A,T74P,L76V,V82A/T/F/L/S/M/C,N83D,I84V/A/C,85V,N88D/S,L89V,L90M.
Adaptado de Bennet D, Camacho R, Otelea D, Kuritzkes D, Fleury H, Kiuchi M et al. Drug resistance
Mutations for survaillance of transmitted HIV-1 Drug resistance 2009 Update. PLoSONE4(3): e4724.
Doi:10.10.1371/journal.pone.0004424
La aparicin de resistencia en nios puede ocurrir por estar bajo un rgimen de trata-
miento a dosis subteraputicas, por exposicin a antirretrovirales en el protocolo de
prevencin de la transmisin maternoinfantil,
10
por el uso de regmenes inadecuados,
por la mala adherencia al tratamiento o problemas de absorcin o farmacocintica del
medicamento, pobre seguimiento de la efectividad del tratamiento y por el retraso del
cambio de un esquema que falla.
11,12
Con respecto a la resistencia transmitida, segn estudio de Diaz-Granados et al, la
frecuencia de resistencia al VIH-1 en pacientes no previamente expuestos a tratamiento
antirretroviral en Colombia, es similar al encontrado en otras reas de Latinoamrica
(1.8-6.6%)
9
, la prevalencia de resistencia genotpica en embarazadas Naive a trata-
miento antirretroviral se estima entre 2.3-25%.
13
Aunque son cifras relativamente bajas
por ahora, a medida que mejore el acceso al TAR, las resistencias primarias se harn
cada vez ms frecuentes en toda la poblacin, por lo tanto tambin lo ser para las
gestantes y sus hijos infectados.
El esquema inicial tambin puede tener un impacto en el futuro del tratamiento por
la seleccin de mutaciones que aparecern tras su fallo. Al momento de elegir el
esquema inicial se debe tener en cuenta que la poblacin peditrica tendr un mayor
tiempo de tratamiento y se debe tener un plan para el adecuado rescate.
Hay evidencia de estudios realizados en adultos que muestran que las mutaciones
primarias para IP son raras despus de una falla virolgica al tratamiento con IP refor-
zado, en contraste con los IP no reforzados,
14,15
motivo por el cual los tratamientos
basados en IP no reforzados han desaparecido de las guas de manejo. Hay evidencia
de que los IP reforzados utilizados como primera lnea de tratamiento pueden tener
menores tasas de resistencia al IPy a los ITRAN utilizados en el esquema (ACTG5142).
16
Por su parte, los esquemas de inicio ms utilizados en el mundo en la poblacin pedi-
trica se basan en no nuclesidos (NVP o EFV), la mayora de pacientes fallando a estos
esquemas tendrn alta resistencia al 3TC y a los no nuclesidos.
17
La mayora de las resistencias son sustituciones de un aminocido en la secuencia de
las protenas virales. Un ejemplo de ello es la sustitucin de metionina por valina en la
posicin 184: por eso se denomina a esta resistencia M184V. Por otro lado, tambin se
pueden presentar inserciones o deleciones de uno o ms aminocidos como el complejo
de insercin 69 (T69SSS) que conere resistencia cruzada a todos los ITRAN2.
Recomendaciones para el abordaje, diagnstico y tratamiento de nios, nias y adolescentes con VIH/SIDA
81
Hay dos mecanismos de resistencia a los ITRAN, uno es el aumento del retiro del
anlogo a la cadena de DNA proviral en formacin, permitiendo as la continuacin de
la transcripcin. Este es el mecanismo de accin de las TAMS2.
Figura 6. Mutaciones de los anlogos de Timidina.
TAMS
M41L, D67N, K70R,L210W,
T215Y/T,K129P/ E/N
Ms de 4:
Resistencia cruzada a AZT, TDF, D4T,
DDI Y ABC
El otro mecanismo de resistencia es la disminucin de la anidad de la transcriptasa
inversa por el anlogo de nuclesido (medicamento), permitiendo as la incorporacin
a la cadena de los nuclesidos naturales. Este es el mecanismo de resistencia de la
mutacin M184V, K65R, L74V.
El signicado de cada mutacin y la relacin entre ellas es compleja, un ejemplo de
esto es que la mutacin M184V por si sola no disminuye la sensibilidad al ABC y al ddI,
pero en presencia de TAMSsi compromete la efectividad de estos dos medicamentos.
Por otro lado la misma mutacin M184V revierte en cierto modo la resistencia produ-
cida por la M41L y la T215Yal AZTy al D4T, aunque este efecto se disminuye al acumular
ms mutaciones.
La mutacin M184V es usualmente la primera que aparece en un tratamiento que
contenga 3TC o FTC, pero por el gran efecto que tiene en la capacidad replicativa del
virus es til mantenerla en pacientes altamente experimentados con pocas opciones
teraputicas.
Figura 7. Vas de resistencia del AZT y D4T.
AZT O D4T
FACTORES
DESCONOCIDOS
41L
10W
215Y
67N
70R
219Q
Como vemos en la gura 7, ante factores desconocidos el virus puede tomar dos vas
de resistencia ante el AZT y el D4T: aparicin de mutaciones que le coneren alta
resistencia al AZT y cruzada a todos los de la clase, o resistencia al AZT, pero menor
resistencia cruzada al grupo.
Beltrn SJ, Lpez P, Sierra A.
82
Tambin el viruspuededesarrollar mecanismosderesistenciaconocidoscomo comple-
jos de multirresistencia, que le coneren resistencia cruzada a todo el grupo de inhibi-
dores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesido. (Figuras 8 y 9).
Figura 8. Complejo de resistencia Q151M
AZT + DDI
A151M
F116Y
A62V
V75I
F77L