PENYAKIT TROFOBLAS GANAS (PGT)

1. Definisi
Penyakit trofoblas ganas (PTG) adalah suatu tumor ganas yang berasal dari
sito dan sinsiotrofoblas yang menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya
dan pembuluh darah sehingga membuat perdarahan. Penyakit PTG dapat didahului
oleh proses fertilisasi (mola hidatidosa, kehamilan ektopik, kehamilan biasa, abortus)
bahkan dapat berupa produk langsung dari hasil konsepsi atau bukan yang didahului
oleh kehamilan. PTG yang didahului proses pembuahan telur dinamakan
khoriokarsinoma dengan kehamilan (gestasional choriocarsinoma) sedang yang
didahului tanpa proses pembuahan telur dinamakan koriokarsinoma tanpa kehamilan
(non gestasional choriocarsinoma) yakni yang berasal dari tumor sel germinal dari
ovarium. Resiko terjadinya PTG yang non metastase 75% didauhului oleh
molahidatidosa lalu sisanya oleh abortus, kehamilan ektopik, atau kehamilan aterm.
Resiko terjadinya PTG yang metastase 50% didahului oleh molahidatidosa, 25% oleh
abortus, 22% oleh kehamilan aterm, dan 3% oleh kehamilan ektopik.
2. Etiologi
Etiologi terjadinya PTG belum jelas diketahui, namun bentuk keganasan
tumor ini merupakan karsinoma epitel korion meskipun pertumbuhan dan
metastasenya meyerupai sarcoma. Pada khoriokarsinoma adalah trofoblas normal
cenderung menjadi invasif dan erosi pembuluh darah berlebih-lebihan. Metastase
sering terjadi lebih dini dan biasanya sering melalui pembuluh darah jarang melalui
getah bening. Tempat metastase yang paling sering adalah paru- paru 75% dan
kemudian vagina 50%. Pada beberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva,
ovarium, hepar, ginjal, dan otak.

3. Patofisiologi
Bentuk tumor trofoblas yang sangat ganas ini dapat dianggap sebagai suatu
karsinoma dari epitel korion, walaupun perilaku pertumbuhan dan metastasisnya
mirip dengan sarkoma. Faktor-faktor yang berperan dalam transformasi keganasan
korion tidak diketahui. Pada koriokarsinoma, kecenderungan trofoblas normal untuk
tumbuh secara invasif dan menyebabkan erosi pembuluh darah sangatlah besar.
Apabila mengenai endometrium, akan terjadi perdarahan, kerontokan dan infeksi
permukaan. Masa jaringan yang terbenam di miometrium dapat meluas keluar ,
muncul di uterus sebagai nodul-nodul gelap irreguler yang akhirnya menembus
peritoneum.
Gambaran diagnostik yang penting pada koriokarsinoma, berbeda dengan
mola hidatidosa atau mola invasif adalah tidak adanya pola vilus. Baik unsur
sitotrofoblas maupun sinsitium terlibat, walaupun salah satunya mungkin predominan.
Dijumpai anplasia sel, sering mencolok, tetapi kurang bermanfaat sebagai kriteria
diagnostik pada keganasan trofoblas dibandingkan dengan pada tumor lain. Pada
pemeriksaan hasil kuretase uterus, kesulitan evaluasi sitologis adalah salah satu faktor
penyebab kesalahan diagnosis koriokarsinoma. Sel-sel trofoblas normal di tempat
plasenta secara salah di diagnosis sebagai koriokarsinoma. Metastasis sering
berlangsung dini dan umumnya hematogen karena afinitas trofoblas terhadap
pembuluh darah. Koriokarsinoma dapat terjadi setelah mola hidatidosa, abortus,
kehamilan ektopik atau kehamilan normal . tanda tersering, walaupun tidak selalu ada,
adalah perdarahan irreguler setelah masa nifas dini disertai subinvolusi uterus.
Perdarahan dapat kontinyu atau intermitten, dengan perdarahan mendadak dan
kadang-kadang masif. Perforasi uterus akibat pertumbuhan tumor dapat menyebabkan
perdarahan intraperitonium. Pada banyak kasus, tanda pertama mungkin adalah lesi
metatatik. Mungkin ditemukan tumor vagina atau vulva. Wanita yang bersangkutan
mungkin mengeluh batuk dan sputum berdarah akibat metastasis di paru.
Pada beberapa kasus, di uterus atau pelvis tidak mungkin dijumpai
koriokarsinoma karena lesi aslinya telah lenyap, dan yang tersisa hanya metastasis
jauh yang tumbuh aktif. Apabila tidak di terapi, koriokarsinoma akan berkembang
cepat dan pada mayoritas kasus pasien biasanya akan meninggal dalam beberapa
bulan. Kausa kematian tersering adalah perdarahan di berbagai lokasi. Pasien di
golongkan beresiko tinggi jiika penyakit lebih dari 4 bulan, kadar gonadotropin serum
lebih dari 40.000 mIU/ml, metastasis ke otak atau hati, tumor timbul setelah
kehamilan aterm, atau riwayat kegagalan kemoterapi, namun menghasil kananagka
kesembuhan tertinggi dengan kemoterapi kombinasi yaitu menggunakan etoposid,
metotreksat, aktinomisin, siklofosfamid, dan vinkristin.

4. Manifestasi Klinis
Gejala Klinis :
1. Rahim membesar
2. Perdarahan dan syok
3. Ekspulsi gelembung mola
4. Anemis dan gejala sekunder.
Anamnesa/ keluhan
1 . Terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih parah dari
kehamilan biasa, seperti:
2 . Kadang ada tanda toksemia gravidarum
3 . Terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, bewarna tengguli tua
atau kecoklatan
4 . Pembesaran uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan seharusnya (lebih besar)
5 . Keluarnya jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada)
yang merupakan diagnosa pasti

Pemeriksaan dalam
Terdapat pembesaran rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin,
terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan cavum vagina, serta
evaluasi keadaan serviks.
a. Inspeksi
1 . Muka dan kadang-kadang badan terlihat pucat kekuning- kuningan yang disebut
muka mola (mola face)
2 . Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat dengan jelas
b . Palpasi
1 . Uterus lebih besar/membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba
lembek
2 . Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballottement juga gerakan janin.
3 . Adanya fenomena harmonica: darah dan gelembung mola keluar dan fundus
uteri turun, lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru
c. Auskultasi
1 . Tidak terdengar bunyi DJJ
2 . Terdengan bising dan bunyi khas
Reaksi kehamilan
Karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologic dan uji imunologik (galli mainini
dan planotest) akan positif setelah pengenceran (titrasi)
a. galli mainini 1/3000 (+) maka suspect mola hidatidosa atau koriokarsinoma
b. galli mainini 1/2000 (+) maka kemungkinan mola atau hamil kembar.

5. Klasifikasi
Klasifikasi klinik penyakit trofoblas ganas ( PTG )
1. PTG non metastasis
2. PTG bermetastasis
a . Prognosis baik
hCG < 100.000 IU/urin 24 jam atau < 40.000 IU/ml serum
Simptom <4 bulan
Tidak ada metastasis di otak, liver
Belum pernah dapat kemoterapi
Bukan berasal dari kehamilan aterm
b. Prognosis buruk
hCG > 100.000 IU/ urin 24 jam atau > 40.000
simptom > 4 bulan
metastasis di otak, liver
gagal dengan khemoterapi sebelumnya
Didahului kehamilan aterm
Koriokarsinoma dapat diklasifikasikan menjadi tiga macam bentuk, yaitu:
a.) Koriokarsinoma Villosum Penyakit ini termasuk ganas tetapi derajat keganasannya
lebih rendah. Sifatnya seperti mola, tetapi dengan daya penetrasi yang lebih besar.
Sel- sel trofoblas dengan villi korialis akan menyusup ke dalam miometrium
kemudian tidak jarang mengadakan perforasi pada dinding uterus dan
menyebabkan perdarahan intra abdominal. Walaupun secara lokal mempunyai
daya invasi yang berlebihan, tetapi penyakit ini jarang disertai metastasis. Invasive
mola berasal dari mola hidatidosa.
b.) Koriokarsinoma Non Villosum Penyakit ini merupakan yang terganas dari
penyakit trofoblas. Sebagian besar didahului oleh mola hidatidosa (83,3%) tetapi
dapat pula didahului abortus atau persalinan biasa masing-masing 7,6%.
Tumbuhnya sangat cepat dan sering menyebabkan metastasis ke organ-organ lain,
seperti paru-paru, vulva, vagina, hepar dan otak. Apabila tidak diobati biasanya
pasien meninggal dalam 1 tahun.
Apabila dibandingkan dengan jenis kanker ginekologik lainnya, koriokarsinoma
mempunyai sifat yang berbeda, misalnya:
Koriokarsinoma mempunyai periode laten yang dapat diukur, yaitu jarak
waktu antara akhir kehamilan dan terjadinya keganasan.
Sering menyerang wanita muda
Dapat sembuh secara tuntas tanpa kehilangan fungsi reproduksi, dengan
pengobatan sitostatika
Dapat sembuh tanpa pengobatan melalui proses regresi spontan.
c.) Koriokarsinoma Klinis
Apabila setelah pengeluaran jaringan mola hidatidosa kadar hCG turun lambat
apalagi menetap atau meningkat, maka kasus ini dianggap sebagai penyakit
trofoblas ganas. Artinya ada sel-sel trofoblas yang aktif tumbuh lagi di uterus atau
di tempat lain (metastasis) dan mengahasilkan hCG. Diagnosis keganasan tidak
ditentukan oleh pemeriksaan histopatologik tetapi oleh tingginya kadar hCG dan
adanya metastasis.

6. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Menurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO)
menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG
termasuk koriokarsinoma adalah:
1. Menetapnya kadar hCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih
(misalnya hari 1,7, 14 dan 21)
2. Kadar hGC meningkat pada selama tiga minggu berturut-turut atau lebih
(misalnya hari 1,7 dan 14)
3. Tetap terdeteksinya hCG sampai 6 bulan pasca evakuasi mola.
4. Gambaran patologi anatomi adalah koriokarsinoma
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Uji Sonde
Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis
servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik
sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola atau koriokarsinoma.
2. Foto rontgen abdomen
Tidak terlihat tulang-tulang janin (pada kehamilan 3-4 bulan)
3. Ultrasonografi
Khusus pada mola akan kelihatan bayangan badai salju dan tidak terlihat janin
(merupakan diagnosa pasti), waspadai juga koriokarsinoma.
Data Klinik Pemeriksaan Diagnostik
1. Perdarahan dalam separo pertama kehamilan
2 . Nyeri perut bagian bawah
3. Toksemia sebelum 24 minggu kehamilan
4. Hiperemesis gravidarum
5. Rahim terlalu besar untuk tanggalnya
6. Tanda tonus jantung janin dan bagian janin
7 . Keluarnya vesikel - ultrasonografi
8. Foto rontgen

7. Penatalaksanaan
a. Kemoterapi
PTG merupakan tumor yang sensitif terhadap obat-obatan kemoterapi, dari hasil
survey menunjukkan bahwa dengan kemoterapi pasien dengan koriokarsinoma
mengalami kesembuhan 90-95%.
Terapi dengan agen single methotrexate or actinomycin D
Terapi ini digunakan untuk koriokarsinoma yang belum bermetastase meluas
ke seluruh tubuh atau dengan skala ringan.
Terapi kombinasi EMACO (etoposide, methotrexate, actinomycin
D,cyclosphosphamide and oncovin) Terapi komplek ini digunakan untuk
koriokarsinoma dengan skala sedang atau berat.
b. Hysterektomi
Biasa dilakukan pada wanita dengan usia 40 tahun atau pada wanita yang memang
menginginkan untuk dilakukan hysterektomi. Hysterektomi juga disarankan pada
infeksi berat dan perdarahan yang tidak terkendali.





DAFTAR PUSTAKA
Broocker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan edisi 31.Jakarta: EGC.
Cunningham, MacDonald,Gant. Gestationnal Trofoblastic Tumors, Willm Obstetric
9th. 1990:746-50.
Coadjane, et al. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Bidan. Jakarta: EGC.
Manjoer , Arif, et al .2002. Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga jilid 1. Jakarta:
Media Aesculapius.
Soekimin. 2005. Penyakit Trofoblas Ganas. Sumatera: Fakultas Kedokteran USU.
Wiknjosastro, Hanifa, et al,. 2005.Ilmu Kandungan edisi kedua. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.