CAP TULO 46

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Mareo
Es un trmino inespecfico que engloba un amplio
grupo de sntomas que incluyen desde la visin borro-
sa, la inestabilidad, sensacin de mecerse, el vrtigo,
balanceo, etc. Por lo que se ha propuesto denominarlo
como sndrome de mareo del anciano (1). Es uno de los
motivos de consulta geritrica, neurolgica y otorrinola-
ringolgica ms frecuente. En el paciente geritrico, la
prevalencia comunicada oscila entre el 13 y el 38% (2).
Diversos factores convierten al mareo en un snto-
ma difcil de evaluar y tratar. Se puede corresponder
con mltiples procesos y sintomatologas, predomi-
nantemente benignas y tambin malignas. La descrip-
cin que hace el paciente de lo que ocurre puede ser
francamente difcil de entender, complicando su valo-
racin. Precisar la etiologa, resulta a menudo pro-
blemtico, pues en la mitad de las ocasiones son ml-
tiples las causas potenciales y en muchos casos exige
un abordaje multidisciplinario (3).
En los ancianos el mareo persistente se asocia a
un mayor riesgo de cadas y deterioro funcional, as
como a angustia y retraimiento de las actividades
sociales.
Clasificacin
Segn un enfoque de orientacin sintomtica se
puede clasificar (4):
Vrtigo: sensacin de movimiento, habitualmen-
te rotatorio.
Presncope: sensacin de cada inminente o
desmayo.
Desequilibrio: sensacin de inestabilidad en la
marcha, sin percepcin de giro de objetos.
Mareo inespecfico: en l se engloban los no
incluidos en grupos anteriores, como el mareo
psicgeno y el multisensorial.
Mareo mixto: cuando coexisten dos o ms de
los previos.
Mareo fisiolgico (cinetosis): es el provocado
por los movimientos. Aparece en personas
sanas.
Fisiopatologa
El control postural se mantiene por el funciona-
miento integrado de los rganos de la visin, el siste-
ma vestibular y el sistema propioceptivo que informan
al sistema motor, a travs de los sistemas de control
cerebeloso y extrapiramidal. Sobre ellos actan facto-
res cardiovasculares, respiratorios, metablicos y psi-
colgicos.
El sistema vestibular est compuesto por el receptor
perifrico que lo forman los canales semicirculares, el
utrculo y el sculo. Los canales semicirculares en
nmero de tres a cada lado, superior, posterior y hori-
zontal, presentan en un extremo una dilatacin, la cres-
ta ampular, que es el receptor de las aceleraciones
angulares de la cabeza al desplazarse la endolinfa.
Las mculas otolticas contenidas en el utrculo y en
el sculo, sensibles a la accin de la gravedad, infor-
man de la posicin de la cabeza en el espacio y de la
aceleracin lineal.
Los nervios vestibulares atraviesan el conducto
auditivo interno, alcanzan los ncleos vestibulares del
bulbo y desde all se originan fibras directas al cerebe-
lo, sustancia reticulada, ncleos grises y oculomoto-
res, que intervienen en las adaptaciones posturales y
de los ojos. Otras, a travs del tlamo, alcanzan la cor-
teza parietal e intervienen en el conocimiento de la
posicin y desplazamiento de la cabeza (5).
El sistema auditivo, constituido por el pabelln auri-
cular, conducto auditivo externo, membrana timpni-
ca, cadena de huesecillos del odo medio y el odo
interno, transmite las vibraciones sonoras hasta el
canal coclear, donde se encuentra el rgano de Corti.
Las clulas ciliadas internas y externas convierten el
impulso mecnico en un estmulo elctrico. A este
nivel se origina el nervio coclear, que discurre por el
conducto auditivo interno y, tras atravesar el ngulo
pontocerebeloso, terminar en los ncleos dorsal y
ventral del pednculo cerebeloso inferior. Desde all
parten vas hacia los cuerpos geniculados y desde
aqu a la circunvolucin temporal, donde est situada
el rea auditiva primaria. La va auditiva establece
sinapsis con la formacin reticulada, que interviene en
actividades reflejas. La sintomatologa que estudia-
MAREOS Y VRTIGOS
Florentino Prado Esteban
M. Cruz Macas Montero
M. Teresa Guerrero Daz
Anglica Muoz Pascual
M. Victoria Hernndez Jimnez
Bernardo Riva Garca
mos en el presente captulo se debe en muchos
casos a la interrelacin de estos dos sistemas (6).
El envejecimiento afecta a todo el organismo, y el
grado de afectacin de los distintos rganos y siste-
mas (tabla 1), junto con las enfermedades intercurren-
tes, pueden condicionar la aparicin de mareo en la
poblacin anciana. Con la edad aumentan las pato-
logas que alteran la visin, la audicin, el aparato
locomotor y sistema musculotendinoso, el tronco
cerebral, los nervios perifricos, la columna cervical, el
aparato cardiocirculatorio, neuroendocrino, metabli-
co, el estado psicoafectivo, etc.
No hay que olvidar, sobre todo en la poblacin
anciana, que son muchos los frmacos que pueden
ser causa de inestabilidad crnica (tabla 2).
Vrtigo
Es un sntoma que consiste en una falsa percep-
cin de movimiento; el paciente nota que l o el
entorno se desplazan sin que en realidad exista
movimiento alguno. Por ser una sensacin subjeti-
va, es preciso que el paciente se encuentre cons-
ciente, lo que elimina del concepto vrtigo otras
468
TRATADO
deGERIATRA para residentes
Tabla 1. Cambios fisiolgicos con la edad en relacin con mareos y vrtigos
Sistema visual Alteracin de la acomodacin y contraste.
Engrosamiento del cristalino.
Prdida de clulas nerviosas.
Sistema auditivo Produccin de cerumen ms seco.
Prdida de elasticidad de la membrana timpnica.
Cambios degenerativos en los huesecillos del odo.
Atrofia de clulas cocleares.
Descenso de neuronas auditivas.
Sistema vestibular Alteracin de la conductividad nerviosa.
Prdida de clulas nerviosas.
Sistema propioceptivo Disminucin de conduccin de nervios perifricos.
Tabla 2. Frmacos productores de mareo y vrtigo
Afectacin vestibular-ototxica Antibiticos: aminoglucsidos, eritromicina, quinolonas.
Antiarrtmicos (quinidina).
Antiparasitarios (clonidina, mefloquina, quinina).
AINE (salicilatos, indometacina).
Diurticos de asa (furosemida, cido etacrnico).
Antineoplsicos (clormetina, vinblastina, cisplatino).
Solventes y productos qumicos (alcoholes, mercurio, propilenglicol, aceites minerales).
Sales de oro.
Afectacin cerebelosa Antiepilpticos.
Benzodiazepinas.
Antidepresivos.
Opiceos.
Neurolpticos.
Alcohol y drogas de sntesis.
Fenciclidina.
Tolueno.
Quimioterpicos.
situaciones que a veces se confunden con l; ictus,
sncopes, lipotimias (7). El vrtigo es un sntoma no
excluyente, esto es, se acompaa de otros snto-
mas en funcin de la patologa que lo origina y son
stos los que orientan su posible etiologa. Suele ser
de inicio brusco y generalmente se acompaa de
sntomas vegetativos e indica afectacin del sistema
vestibular (8, 9).
Es necesario diferenciar si es de origen central o
perifrico (tabla 3).
1. Perifrico: sospecha ante afectacin audiol-
gica.
2. Central: presencia de sntomas o signos de
afectacin neurolgica; menos frecuente que el
perifrico, se da en el 20% de los ancianos.
Son muchas las causas que pueden originar vrtigo
tanto de origen perifrico como central (tabla 4).
Sndromes vestibulares perifricos
Vrtigo posicional paroxstico
Es el ms frecuente de los vrtigos de origen
perifrico en ancianos. Supone del 10 al 20% de
pacientes que refieren mareo. El 60% son idiopticos,
con un pico de incidencia posterior a los 60 aos. El
desprendimiento de origen traumtico o infeccioso de
las otoconias de las mculas utricular y sacular y su
depsito en los canales semicirculares (canalolitiasis)
o en la cresta ampular del canal semicircular (cupulo-
litiasis) es la causa de este cuadro. Con los cambios
de posicin, y debido a la variacin en la densidad de
la cpula, originada por la cupulolitiasis o canalolitia-
sis en relacin a la endolinfa, se desencadena una
respuesta no adecuada al estmulo de forma que el
paciente recibe una informacin no congruente de los
diferentes conductos semicirculares; este conflicto de
informacin es percibido como una sensacin de
rotacin, vrtigo. Clnicamente se caracteriza por epi-
sodios bruscos de vrtigo de corta duracin desen-
cadenados por el cambio postural. Estos episodios
alternan con perodos de remisin, aunque en los
estadios iniciales algunos pacientes presenten inesta-
bilidad, inseguridad o incluso desequilibrio. El
diagnstico se establece en funcin de los criterios
clnicos y el desencadenamiento del cuadro en la
maniobra de Dix-Hallpike. La observacin de las
caractersticas del nistagmo desencadenado en las
diferentes maniobras nos permite establecer el canal
afectado. Es un proceso benigno, por lo que hay que
tranquilizar al paciente. El tratamiento consiste en
469
Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos
Tabla 3. Diferencias entre vrtigo perifrico y central
Perifrico Central
Comienzo. Brusco. Insidioso.
Intensidad. Marcada. Leve.
Sntomas vegetativos. Intensos. Moderados.
Sntomas auditivos Frecuentes. Raros.
(hipoacusia, acfenos).
Marcha. Lateropulsin hacia lado hipofuncionante. Inestabilidad con pulsin variable.
Nistagmo. Unidireccional, horizontal, agotable. Uni/bidireccional, variable, no agotable.
Sntomas neurolgicos. Ausentes. Posibles.
Tabla 4. Etiologa del vrtigo
Perifrico Central
Vrtigo posicional benigno. Hematoma cerebeloso.
Laberintitis aguda. Neurinoma del acstico.
Sndrome de Ramsay-Hunt. Insuficiencia vertebrobasilar.
Neuronitis vestibular. Infarto troncoenceflico o cerebeloso.
Enfermedad de Menire. Esclerosis mltiple.
Traumatismo. Jaqueca de arteria basilar.
Frmacos (aminoglucsidos, salicilatos, quinina). Epilepsia del lbulo temporal.
maniobras de reposicin canalicular, maniobras de
Semont, Epley, McClure, ejercicios de Brandt Daroff,
con el objeto de devolver los otolitos al utrculo. Los
sedantes vestibulares suelen ser poco eficaces. Rara
vez precisa tratamiento quirrgico.
Laberintitis aguda
Puede ser de causa infecciosa, virica o bacteriana,
o bien de etiologa txica, traumtica o autoinmune.
Se caracteriza por un cuadro de vrtigo intenso
acompaado de hipoacusia neurosensorial. El cuadro
ms grave es el de la laberintitis bacteriana supurati-
va, secundaria a otitis media con fstula perilinftica.
La causa ms frecuente de fstula es el colesteatoma.
Neuronitis vestibular
Se cree que es debido a una afectacin vrica del
nervio vestibular (neuritis) o del epitelio neurovestibular
(neuronitis). Probablemente menos comn en los
ancianos que en los jvenes, se caracteriza por un
ataque de vrtigo brusco, sin clnica auditiva, de 5 a
24 horas de duracin, acompaado de un intenso
cortejo vegetativo. Alrededor del 50% de estos
pacientes refiere una infeccin de vas respiratorias
superiores en las semanas previas. Puede aparecer en
epidemias, afectando a miembros de la misma familia
sobre todo en primavera e inicios del verano.
Una forma especial es el sndrome de Ramsay-Hunt
(Herpes zoster tico), que es ms frecuente en ancia-
nos. Presente en un 16% de los pacientes con SIDA,
tpicamente est caracterizado por la trada de parlisis
facial, otalgia y vesculas en el pabelln auricular y pared
posterior del conducto auditivo externo (rea de Ram-
say-Hunt), mucosa oral y farngea y tercio posterior de
la lengua. El vrtigo, hipoacusia de carcter neurosen-
sorial irreversible y acfenos estn presentes en algunos
pacientes. Se considera una polineuropata craneal con
afectacin de los pares craneales V, VII, VIII, IX y X.
El tratamiento de las neuronitis es sintomtico,
debiendo informar al paciente que se trata de un pro-
ceso benigno y autolimitado. Se pueden utilizar
sedantes vestibulares, antiemticos y rehabilitacin
vestibular. Algunos autores tambin recomiendan en
casos seleccionados el uso de esteroides (10). El tra-
tamiento con aciclovir, famciclovir y valaciclovir mejora
la recuperacin, recomendndose emplear uno de los
dos ltimos debido a su mejor absorcin por va oral.
El famciclovir presenta la ventaja de disminuir la dura-
cin de la neuralgia postherptica.
Enfermedad de Menire
El excesivo acmulo de endolinfa origina una dis-
tensin del espacio endolinftico que produce la rup-
tura del laberinto membranoso y la mezcla de endo-
linfa con perilinfa. La enfermedad es bilateral en un
10 a un 30% de los casos. La clnica se caracteriza
por vrtigo episdico, hipoacusia, acfenos y sensa-
cin de ocupacin en el odo afecto. Los pacientes
normalmente presentan sensacin de inestabilidad y
mareo durante das despus del ataque agudo de
vrtigo. En la fase temprana, la prdida de audicin
es completamente reversible, pero en estadios ms
tardos persiste una prdida residual. La Asociacin
Americana de Otorrinolaringologa y el HNS han esta-
blecido unos criterios para el diagnstico definitivo
de esta enfermedad (11). El tratamiento de los episo-
dios vertiginosos es similar a la neuronitis vestibular.
El tratamiento de fondo incluye dieta hiposdica,
diurticos (tiacidas), vasodilatadores y eventualmen-
te infiltracin transtimpnica de esteroides, gentami-
cina (laberintectoma qumica), o quirrgico; seccin
del nervio vestibular, drenaje del saco endolinftico o
laberintectoma; en este caso la intervencin conlleva
una prdida completa de la audicin en el odo ope-
rado.
Traumatismos craneoenceflicos.
Pueden producir los siguientes tipos de vrtigo:
a) Vrtigo posicional postraumtico, similar al vr-
tigo posicional paroxstico benigno.
b) Sndrome vestibular postraumtico (conmocin
laberntica). Debido a la contusin del encfalo
sobre la cavidad craneal como a la contusin
por la hiperextensin del tronco debida a la
movilidad cerebral, originando un trastorno difu-
so del SNC, hemorragias y edema. Estas mis-
mas lesiones pueden producirse en el laberinto
membranoso, dando lugar a una disfuncin del
sistema neurovestibular. Cursa con cefalea,
inestabilidad crnica, irritabilidad, falta de con-
centracin, prdida de iniciativa, insomnio.
c) Vrtigo secundario a fractura del peasco. Apa-
rece fundamentalmente en las fracturas trans-
versales de peasco, se acompaa de hipoa-
cusia neurosensorial severa y en un 50% de los
casos asocia una parlisis facial perifrica. por
afectacin de los nervios facial y estatoacstico
(VIII par). Suele tener caractersticas no posicio-
nales y es persistente. El tratamiento es similar
al de la neuronitis vestibular.
Frmacos ototxicos
La poblacin anciana es ms susceptible a los efec-
tos ototxicos de algunos frmacos debido a la poli-
farmacia y a la existencia previa de lesiones del siste-
ma vestibular y/o auditivo. Los txicos incluyen:
antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina y eritromi-
470
TRATADO
deGERIATRA para residentes
cina), diurticos (cido etacrnico y furosemida), anti-
comiciales, salicilatos y quinina. Algunas sustancias,
como el alcohol, tambin provocan toxicidad vestibu-
lar y cerebelosa (tabla 2).
Sndromes vestibulares centrales
Enfermedad cerebrovascular
La vascularizacin del laberinto, VIII par y tronco
cerebral se originan en el sistema vertebrobasilar. El vr-
tigo es un sntoma predominante en la insuficiencia cir-
culatoria del territorio de la arteria basilar, infrecuente en
el de la cerebral posterior y raro en el de la cerebral
anterior. El vrtigo rara vez es el nico sntoma de un
accidente isqumico transitorio (AIT), habitualmente se
acompaa de otros dficits neurolgicos, como disar-
tria, hemiparesia facial, ceguera transitoria, diplopia o
alteracin de conciencia. Cuando un AIT se presenta
slo como vrtigo, debera sospecharse una arritmia.
Episodios de mareo que continan durante ms de seis
semanas sin clnica neurolgica, raramente se deben a
etiologa vascular. El tratamiento es etiolgico, valoran-
do la prescripcin de antiagregacin o anticoagulacin.
Alteracin cerebelosa
El infarto y la hemorragia cerebelosa, se pueden
presentar como vrtigo, inestabilidad, nuseas, vmi-
tos, nistagmus y ataxia del tronco. Puede confundirse
con alteracin del laberinto vestibular, neuronitis vesti-
bular. La clave diagnstica se encuentra en el hallazgo
de signos cerebelosos ipsilaterales, incluyendo un nis-
tagmus de paresia de la mirada; el paciente es inca-
paz de mantener la mirada conjugada alejada de la
lnea media, de forma que se desencadena un nistag-
mus cuyo componente lento est dirigido hacia el cen-
tro y con fase rpida hacia la periferia. En los pacien-
tes con infarto cerebeloso este nistagmus en ms
rpido hacia el lado de la lesin. Tras un intervalo de
24 a 96 horas, algunos pacientes desarrollan una dis-
funcin progresiva de tronco secundaria a compresin
de tronco por el edema cerebeloso.
Tratamiento segn etiologa y/o hemorrgica y com-
plicaciones.
Neurinoma del acstico
Tumor de caractersticas histopatolgicas benignas
que se origina de las clulas de Schwann del nervio
vestibular en el conducto auditivo interno. Debuta con
hipoacusia neurosensorial y acfenos. Debe sospe-
charse en pacientes con prdida progresiva de la
audicin unilateral. Es ms frecuente la inestabilidad
que el vrtigo, porque el lento crecimiento del tumor
permite la compensacin central. Suele ser un snto-
ma tardo, al igual que la parlisis facial y el nistagmus.
Se puede asociar el signo de Hitselberger, que con-
siste en una hiperestesia o hipoestesia en la zona de
Ramsay-Hunt. Por afectacin del trigmino se produ-
ce la disminucin e incluso desaparicin del reflejo
corneal. En fases muy avanzadas puede aparecer
hipertensin intracraneal, con cefalea, vmitos en
escopeta y edema de papila. Su tratamiento es quirr-
gico, la reseccin completa es curativa y asequible en
tumores menores de 2 cm. La radiociruga este-
reotxica es una opcin teraputica en pacientes no
candidatos a ciruga con tumores pequeos o tras
resecciones parciales.
Neoplasias del tronco cerebral y cerebelo
Tumores intracraneales como gliomas, meduloblas-
tomas, astrocitomas, ependimomas, tumores deriva-
dos de la glndula pineal, linfomas, metstasis, pue-
den originar clnica de vrtigo. Tratamiento segn el
tipo de tumor.
Migraa vertebrobasilar
Tambin se denomina migraa de la arteria basilar,
migraa de Bickerstaff o migraa sincopal. Suele cur-
sar con cefaleas de predominio occipital, pulstiles,
asociadas a nuseas, vmitos y fotofonofobia, prece-
dida de aura; sta tiene una duracin entre 5-60 minu-
tos, y puede manifestarse como sntomas visuales,
vrtigo, disartria, debilidad bilateral, parestesias bilate-
rales, ptosis, nistagmo, acfenos, prdida auditiva e
incluso alteracin de conciencia.
Tratamiento con frmacos de la familia de los trip-
tanes.
Crisis epilpticas parciales
Los cuadros vertiginosos pueden formar parte de
crisis parciales simples, pero en la mayora de los
casos son sensaciones inespecficas de inestabilidad,
mareo o visin borrosa, que preceden a una crisis par-
cial compleja o generalizada. Las verdaderas auras
vertiginosas, consistentes en giros de objetos, son
muy poco frecuentes y estn originadas por focos epi-
leptgenos situados en la parte posterior del lbulo
temporal superior. Se trata con anticomiciales.
Presncope
El paciente lo describe como la sensacin de cada
inminente o desmayo. Se relaciona con el ortostatis-
mo. Se desencadena al estar de pie y mejora con el
decbito. Suele ir precedido de prdromos como
sudoracin, palidez, visin borrosa o acfenos. Son
cuadros muy limitados en el tiempo, de segundos de
duracin. Principalmente se debe a alteracin del flujo
471
Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos
cerebral, con disminucin del aporte de nutrientes,
como oxgeno o glucosa. Normalmente indica una
alteracin cardiovascular como hipotensin ortostti-
ca, disminucin del dbito cardaco (IAM, arritmias,
etc.), crisis vasovagales, hipoxia, hipoglucemia, etc.
Desequilibrio
Es la sensacin de inestabilidad en la marcha sin
percepcin de giro de objetos, que desaparece al sen-
tarse o acostarse. Suele deberse a alteraciones del
sistema vestibular, auditivo, propioceptivo, cerebeloso,
visual, extrapiramidal, afectacin del aparato locomo-
tor, patologa del sistema nervioso central, e incluso
frmacos, como antidepresivos o anticolinrgicos.
Mareo inespecfico
En l se incluyen el mareo psicgeno y el multisen-
sorial:
Mareo psicgeno. Poco frecuente en el ancia-
no. Se produce como consecuencia de un sn-
drome de hiperventilacin, descendiendo los
niveles de dixido de carbono en la sangre, lo
que provoca vasoconstriccin y disminucin del
flujo cerebral. Suele acompaarse de tetania,
parestesias peribucales y en la zona distal de
las extremidades. El tratamiento consiste en
psicoterapia, antidepresivos o ansilolticos.
Mareo multisensorial. Muy frecuente en los
ancianos. Suele ser debido a la afectacin de
diversos sistemas; alteraciones del sistema
vestibular, visual, propioceptivo, neuromuscu-
lar, esqueltico y tambin factores iatrogni-
cos. El tratamiento se basa en tratar la etio-
loga desencadenante, por ejemplo, la
diabetes mellitus.
Evaluacin del paciente
Anamnesis
Es la principal herramienta diagnstica. Tres cuartas
partes de los casos se pueden diagnosticar con la his-
toria clnica (figura 1).
Es necesario interrogar al paciente sobre los
siguientes aspectos (12, 13):
1. Curso temporal. Valorar inicio, duracin y fluc-
tuaciones en el tiempo. El vrtigo posicional
paroxstico dura segundos, la isquemia verte-
brobasilar normalmente minutos, el sndrome
de Menire, horas, y el infarto laberntico o la
neurolaberintitis viral, das.
2. Factores precipitantes. Los episodios de vrtigo
que aparecen al mirar hacia arriba o al darse la
vuelta en la cama sugieren vrtigo posicional;
los desencadenados al toser, estornudar o con
las maniobras de Valsalva orientan hacia una
posible fstula perilinftica.
3. Sntomas asociados. La asociacin de acfe-
nos e hipoacusia indican origen perifrico y par-
ticipacin de la cclea. El cortejo de nuseas,
vmitos, sudoracin y palidez sugieren enfer-
medad laberntica.
4. Factores asociados. Enfermedades como la
diabetes mellitus favorecen la lesin del sistema
vestibular. Enfermedades respiratorias pueden
producir neurolaberintitis virales. Traumatismos
craneales si han daado el sistema vestibular
dejan como secuela vrtigo posicional paroxs-
tico. Frmacos ototxicos y otras medicaciones
que se instauraron hacia el inicio de los snto-
mas se deben investigar. La patologa psicoa-
fectiva tambin debe descartarse.
Exploracin fsica
Nos ayudar a confirmar el diagnstico. Debe ser
completa, incluyendo tensin arterial, frecuencia
cardaca y respiratoria, temperatura y saturacin de
oxgeno. Ante sospecha de hipotensin ortosttica
se deben medir la tensin arterial y el pulso, prime-
ro tras cinco minutos en decbito supino y en
segundo lugar despus de unos minutos en ortosta-
tismo. Un descenso 20% en la presin arterial pos-
tural media (suma de un tercio de la sistlica ms
dos tercios de la diastlica), sugiere hipotensin
ortosttica.
Se har especial hincapi en el sistema nervioso,
cardiovascular, locomotor y los aspectos psiquitri-
cos. Explorar el arco de movilidad del cuello, en posi-
cin de pie. La disminucin del arco puede deberse
bien a alteracin cervical o ser secundaria a disfun-
cin vestibular.
Exploracin auditiva
Una primera apreciacin la obtendremos al obser-
var si oye la palabra hablada. En condiciones norma-
les la voz cuchicheada se oye a 6 m.
Se debe realizar una otoscopia para detectar tapo-
nes de cerumen, cuerpos extraos, otitis, colesteato-
ma, etc., como responsables del vrtigo.
Frotando los dedos delante de los pabellones auri-
culares, observaremos si existe diferencia de audicin
entre ambos. En condiciones normales la duracin de
la percepcin de la conduccin area es tres veces
superior a la sea.
La lesin del rgano de la audicin se manifiesta
por una hipoacusia. A veces puede asociar acfenos,
tipo zumbido o silbido. La hipoacusia puede ser de
dos tipos: de transmisin o conduccin y de percep-
472
TRATADO
deGERIATRA para residentes
cin (denominada tambin neurgena, sensitiva o
neurosensorial). Para diferenciarlas se utilizan las
siguientes pruebas:
Test de Weber
Tras golpear el diapasn de 512 VD en su base, se
coloca en el vrtex. Es indiferente si el sonido se per-
cibe en la lnea media. En la hipoacusia neurosensorial
el sonido se lateraliza hacia el odo de mejor audicin
mientras que en la hipoacusia de conduccin se late-
raliza hacia el odo que peor oye.
Test de Rinne
Tras golpear el diapasn en su base, se coloca
sobre la apfisis mastoides; cuando el sonido cesa, se
coloca delante del conducto auditivo, preguntndole
al paciente si percibe algn sonido. El test es positivo
si, despus de dejar de orlo por va sea (diapasn en
473
Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos
Figura 1. Valoracin del paciente con mareo
MAREO
Anamnesis
Exploracin
Enfermedad
cardiovascular
y/o respiratoria
Alteracin
vestibular
Alteracin
del SNC y SNP
o Locomotor
Enfermedad
psiquitrica
Dficit sensoriales
auditivos, visuales
Enfermedad
metablica
Efecto
Farmacolgico
Constantes habituales, Sistema nervioso, Aparato cardiovascular, Sistema locomotor,
Exploracin auditiva y vestibular, Fondo de ojo, ECG, Rx trax, Tets psicolgicos,
Pruebas de provocacin.
Tratamiento especfico/seguimiento.
Diagnstico inaclarado o mala respuesta teraputica.
Idioptico
Cardaco,
respiratorio SNP
Pruebas calricas.
Audiograma.
Electr onistagmografa.
T AC, RMN.
Potenciales evocados.
Electr omiograma.
SNC
Ecocar diograma.
Holter .
Prueba de esfuerzo.
Remitir a car diologa.
Espir ometra.
T AC/RMN.
Potenciales
evocados.
EEG.
Remitir a
neurologa
o ORL.
Psiquitrico
Continuar
monitorizacin.
Tets psicomtricos
Remitir a psiquiatra.
Completar estudio con pruebas especiales.
Vrtigo, Desequilbrio, Presncope, Inespecfico, Mixto.
mastoides), el paciente percibe sonido cuando est
frente al conducto auditivo externo (va area). Es posi-
tivo en el odo sano y en la hipoacusia neurosensorial,
donde es mejor la conduccin por va area que por
va sea. Es negativo en la hipoacusia de conduccin,
donde ocurre lo contrario.
Audiometra
Es una tcnica subjetiva mediante la cual se realiza
una valoracin cuantitativa y cualitativa de la hipoacu-
sia, a travs del estudio de la agudeza auditiva para
cada tipo de frecuencia. La ms empleada es la audio-
metra tonal.
Examen vestibular
El nistagmo es una oscilacin ocular involuntaria,
rtmica y bifsica. Esta alteracin del movimiento y
mantenimiento de la mirada conjugada tiene dos
componentes: una fase lenta o de iniciacin, debi-
da a disfuncin del sistema vestibular y otra fase
rpida de correccin de origen cortical cerebral,
que trata de llevar los ojos a la posicin inicial y es
la que define el nistagmo (nistagmo en resorte).
Cuando las dos fases son lentas se denomina nis-
tagmo pendular (14).
Por la direccin puede ser horizontal, vertical, rota-
torio u oblicuo. El horizontorrotatorio es el ms fre-
cuente, Segn la etiologa, puede ser fisiolgico o
patolgico. El fisiolgico aparece en sujetos normales
con los movimientos de rotacin. El patolgico, que es
el ms frecuente, puede ser de origen perifrico, por
afectacin del sistema vestibular, o central por afecta-
cin troncocerebral o del cerebelo.
El nistagmo en resote puede ser de origen perifrico
(nervio vestibular o laberinto) o central. El pendular es
siempre de origen central (troncocerebral y cerebelo).
El examen del nistagmo debe incluir la motilidad
ocular, agudeza visual, campimetra, reflejos pupilares
y oftalmoscopia. A veces se asocia a alteraciones
visuales, como disminucin de agudeza visual, diplo-
pia, cefalea, vrtigo u otros trastornos neurolgicos.
Exploramos el nistagmus patolgico segn la fija-
cin de la mirada, posiciones de los ojos y de la cabe-
za. En ocasiones es de gran utilidad disponer de unas
gafas de Frenzel, que debido a que utilizan cristales de
gran aumento (+ 20 dioptras) evitan la fijacin ocular y
permiten poner de manifiesto nistagmos (fundamen-
talmente de origen vestibular), que no se haran paten-
tes con el ojo desnudo.
Tipos de nistagmus
a) Nistagmus espontneo. Aparece con la mirada
al frente. Puede ocurrir por alteracin del siste-
ma vestibular perifrico o central.
Si es perifrico se inhibe parcialmente con la
fijacin de la mirada. Empleando unas gafas
de Frenzell y, por lo tanto, evitando la fija-
cin, observaremos con ms facilidad este
nistagmo. Es tpico de los nistagmus vesti-
bulares su aumento en ausencia de fijacin.
Aumenta el nistagmus cuando la mirada se
dirige en la direccin del componente rpi-
do, la mirada en la direccin opuesta tiene
efectos contrarios. Son nistagmos horizon-
torrotatorios.
El nistagmus central no se inhibe con la fija-
cin de la mirada. La magnitud del nistag-
mus aumenta en la direccin del compo-
nente rpido, pero, al cambiar la direccin
de la mirada, a menudo cambia la direccin
del nistagmus. Las lesiones a nivel del tron-
co del encfalo o cerebelo producen este
tipo de nistagmus. Un nistagmus vertical
puro u horizontal puro es secundario a una
patologa central.
b) Fisiolgico: aparece ante postura extrema de
la mirada horizontal, por fatiga de los mscu-
los recto interno y externo. Se agota rpida-
mente.
c) Inducido. Se provoca ante estmulos rotatorios,
trmicos y optocinticos.
d) Posicional: surge al colocar la cabeza en una
posicin determinada, o bien, al movilizarla. Se
explora con las maniobras de Dix-Hallpike; el
paciente pasa rpidamente desde la posicin
de sentado a decbito con la cabeza inclinada
hacia un lado.
Reflejos vestbulo-espinales
Prueba de los ndices o de Brany: el paciente,
sentado con la espalda apoyada, los brazos
extendidos y los dedos ndices estirados hacia
el explorador, permanece con los ojos cerra-
dos. Se debe observar si desva los brazos de
forma constante hacia un lado, lo que indicara
lesin vestibular de ese lado.
Prueba de Romberg: el paciente en bipedesta-
cin, con los pies juntos y ojos cerrados, regis-
tramos cualquier tendencia a caer o a oscilar,
comparando la maniobra con los ojos abiertos.
Los pacientes con lesin vestibular no pueden
sostener esta postura.
Maniobra de Babinsky-Weil: el paciente da
alternativamente cinco pasos hacia adelante y
cinco hacia atrs durante medio minuto. Si exis-
te trastorno vestibular, se pone de manifiesto
una trayectoria en forma de estrella.
Pruebas de coordinacin cerebelosa: pruebas
del ndice-nariz, nariz-dedo-nariz, taln-rodilla y
de las palmas alternas.
474
TRATADO
deGERIATRA para residentes
Marcha en tndem: consiste en caminar con un
pie detrs del otro, valora la integridad de la fun-
cin vestibular, siempre que estn intactas la
funcin propioceptiva y cerebelosa.
Pruebas de provocacin
La hiperventilacin puede originar vrtigo o
mareo en muchos ancianos sin tener sintoma-
tologa. Debido a los potenciales riesgos de
cada, no es aconsejable su realizacin en la
poblacin anciana.
La maniobra de Dix-Hallpike consiste en pasar
al paciente de la posicin de sentado a decbi-
to supino con la cabeza inclinada hacia la dere-
cha y hacia la izquierda. La positividad se obtie-
ne cuando aparece nistagmus, y en ocasiones
vrtigo, con una duracin de 10-30 segundos.
Test de Halmagy. Sirve para identificar un dficit
vestibular uni o bilateral, aun cuando se haya
producido una compensacin central. El pa-
ciente mantiene fija la mirada en un punto, le
giramos lentamente la cabeza hacia un lado
para volver rpidamente a la posicin de parti-
da. En circunstancias normales los ojos perma-
necen estables. En dficits unilaterales las des-
viaciones lentas de los ojos al hacer el retorno
brusco del giro de la cabeza no son simtricas,
apareciendo unas pequeas sacudidas rpidas
(sacadas) que baten hacia el lado sano cuando
se retorna a la posicin de reposo tras el giro
hacia el lado lesionado. Cuando el dficit es
bilateral aparecen en ambos giros.
Evocado por la mirada. Se solicita al paciente
que mire con un ngulo superior a 30 hacia la
derecha-izquierda y hacia arriba-abajo, mante-
niendo la posicin ms de 5 segundos. Si apa-
rece de 3 a 5 pulsaciones, el nistagmus es
patolgico.
Evaluacin de laboratorio y pruebas especializadas
Las pruebas ms complejas deben realizarse en
funcin de la posible orientacin diagnstica obtenida
de la anamnesis y la exploracin fsica.
1. Se debe obtener un sistemtico de sangre con
recuento sanguneo, bioqumica completa,
pruebas de funcin tiroidea, vitamina B
12
y sero-
loga lutica.
2. Realizar un ECG, monitorizacin Holter, ecocar-
diograma, ergometra, masaje del seno carot-
deo, estudio posturogrfico, electroencefalo-
grama, potenciales evocados, etc.
3. La TAC o la RM cerebral deben realizarse cuan-
do con los antecedentes y la exploracin fsica
se sospeche lesin cerebral.
4. El estudio instrumental del sistema oculomotor
y de los reflejos visiovestibuloocular, vestbulo
ocular, cervicoocular y el estudio del nistagmus
tras la estimulacin del vestbulo en condicio-
nes fisiolgicas (pruebas rotatorias) o no fisiol-
gicas (pruebas calricas) se lleva a cabo
mediante la videonistagmografa (registro en
vdeo del nistagmus y estudio de sus carac-
tersticas: velocidad de fase lenta, direccin,
duracin...).
Las pruebas calricas, valoran el estado del
laberinto posterior. Consiste en medir las
caractersticas del nistagmus inducido tras
irrigacin durante 40 segundos de ambos
conductos auditivos externos, con agua
caliente (44 grados) o con fra (30 grados).
Slo se puede realizar en pacientes con tm-
pano ntegro. El estudio de las velocidades
de las fases lentas del nistagmus mediante
anlisis computerizado nos informa de la
respuesta de cada vestbulo, permitindo-
nos conocer el estado de respuesta de
cada uno.
En las pruebas rotatorias se utilizan una
serie de estmulos rotatorios, fisiolgicos,
controlados para provocar el nistagmus. Se
produce nistagmus en el sentido del giro, y
en sentido contrario en el momento de la
parada. No permite explorar ambos laberin-
tos por separado. El estudio de las veloci-
dades de las fases lentas del nistagmus
mediante anlisis computerizado nos infor-
ma de la respuesta global del sistema vesti-
bular y en funcin de los resultados obteni-
dos deberemos realizar una prueba calrica
para conocer el estado individual de cada
laberinto.
La electronistagmografa mediante electro-
dos colocados alrededor de los ojos registra
los movimientos oculares, observando el
nistagmo durante las pruebas de provoca-
cin. Es una tcnica hoy superada por la
videonistagmografa.
La craneocorporografa registra fotogrfica-
mente los movimientos de la cabeza y el
cuerpo y permite el estudio del equilibrio
tanto esttico, prueba de Romberg, como
dinmico, prueba de Unterberger. La pos-
turografa y estatoquinesimetra computeri-
zadas permiten el estudio de la postura
corporal de forma esttica o dinmica
mediante el registro de la actividad tnica
muscular. En la posturografa computariza-
da. El paciente, con los ojos cerrados, de
pie sobre una plataforma sincronizada con
sus movimientos, se registran las oscilacio-
475
Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos
nes. Nos permite evaluar la va vestibular, con otras
combinaciones de pruebas se exploran el componen-
te visual y propioceptivo del equilibrio.
Pronstico
En un alto porcentaje el mareo se resuelve en das
o meses, aunque en uno de cada cuatro pacientes
puede manifestarse de forma crnica o recurrente.
Los secundarios a trastornos psiquitricos suelen ser
los que tienen ms tendencia a persistir. El mareo per-
sistente se asocia a mayor riesgo de cadas y conlleva
mayor ansiedad y limitacin en las actividades diarias,
aunque no es predictor de mortalidad.
Tratamiento
El 50% se resuelven de forma espontnea y en
otros casos cuando se corrigen las causas desenca-
denantes. Dirigir el tratamiento a una causa concreta.
La etiologa suele ser multifactorial; por tanto, la
teraputica ms eficaz es la que mejora uno o ms
factores desencadenantes (tabla 5). Debe ser indivi-
dualizado. Si es transitorio, se deben tratar los snto-
mas agudos asociados; si es recurrente, tratar de pre-
venirlo; si es permanente, desarrollar estrategias como
la rehabilitacin vestibular. Intentar reducir al mnimo el
nmero de frmacos (15, 16).
Se aconseja reposo en cama mientras dure la crisis.
Sedantes vestibulares, se utilizarn slo cuando
los sntomas sean intensos e incapacitantes, a
la dosis mnima necesaria y retirarlos lo ms
precozmente posible, porque retrasan la recu-
peracin vestibular y generan parkinsonismo en
ancianos. Se suelen usar ortopramidas (Sulpiri-
de), fenotiacinas (tietilperacina), antihistamnicos
(dimenhidrinato, prometacina) y calcioantago-
nistas (cinarizina, flunarizina).
Ansiolticos, tratamiento coadyuvante, como
benzodiazepinas (diazepan, lorazepan, clona-
zepan).
Antiemticos, como la domperidona o la meto-
clopramida.
Restriccin de sal y/o diurticos en pacientes
con enfermedad de Menire, o incluso valorar la
posibilidad de ciruga otorrinolaringloga.
476
TRATADO
deGERIATRA para residentes
Tabla 5. Etiologa y tratamiento de mareos y vrtigos
Sistema alterado Etiologa Historia clnica Exploracin Posibles intervenciones
Visin.
Audicin.
Columna vertebral
cervical.
Tronco cerebral.
Catarata, glaucoma,
degeneracin
macular.
Presbiacusia, otitis.
Artritis degenerativa o
inflamatoria.
Espondilosis.
Traumatismos.
Accidente isqumico
transitorio; infarto del
tronco cerebral;
insuficiencia
vertebrobasilar.
Dificultades en la
visin. Uso de lentes.
Hipoacusia en uno o
ambos odos.
Dificultad para or en
situaciones sociales.
Dolor cervical.
Aparece al girar la
cabeza. Antecedente
de lesin por
latigazo.
Sntomas
neurolgicos:
alteraciones del
lenguaje, visuales,
motoras o sensitivas.
Los hallazgos pueden
ser transitorios o
permanentes.
Anomala en la
agudeza visual,
contraste y
estereopscopia.
Anormalidad en
prueba del susurro o
audiometra.
Alteracin de pruebas
de Rinne o Weber.
Reduccin del arco
de movilidad del
cuello, signos de
radiculopata y/o
mielopata. Torpeza
con movimientos
delicados. Marcha
con ligera
espasticidad.
Depender del nivel
de la lesin.
Potenciales
evocados.
Pruebas de imagen.
Adecuada iluminacin.
Lentes correctoras.
Medicacin para el
glaucoma. Ciruga.
Audfonos.
Rehabilitacin auditiva.
Tratamiento de la
enfermedad
subyacente.
Ejercicios cervicales o
de equilibrio.
Valorar ciruga.
Antiagregacin.
Anticoagulacin.
Rehabilitacin de la
marcha.
477
Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos
Tabla 5. Etiologa y tratamiento de mareos y vrtigos (continuacin)
Sistema alterado Etiologa Historia clnica Exploracin Posibles intervenciones
Nervios perifricos.
Cardiocirculatorio.
Neuroendocrino.
Metablico.
Otros.
Estado psicoafectivo
(mareo psicgeno).
Sistema vesticular.
Sistema auditivo.
Cerebelo (SNC)
(por frmacos).
Diabetes.
Dficit de B
12
.
Hipotiroidismo.
Sfilis.
Causas
desconocidas.
Arritmias cardacas,
lesiones valvulares,
insuficiencia cardaca,
isquemia miocrdica,
mixoma,
miocardiopata
hipertrfica. Vasculitis.
EPOC. Trastornos
tiroideos. Diabetes.
Trastornos renales.
Anemia. Enfermedad
Parkinson. Episodio
vasovagal.
Deshidratacin.
Depresin. Ansiedad.
Ataques de pnico.
Frmacos (tabla 5):
Ototxicos.
Vrtigo posicional
benigno.
Enfermedad
Menire.
Dificultad en la
marcha.
En superficies
irregulares o
inclinadas que
empeora en la
oscuridad.
Variable, depende de
la etiologa especfica.
Sntomas de la
enfermedad
subyacente.
Sntomas somticos
mltiples parestesias,
calambres, tetania.
Dificultad de
concentracin.
Inestabilidad
constante. Sntomas
asociados (sueo,
apetito).
Nmero total, dosis
y tiempo de
prescripcin de todos
los medicamentos.
Recordar frmacos
de dispensacin sin
receta. Confusin.
Debilidad. Ataxia.
Es el vrtigo ms
frecuente. Episodios
de corta duracin,
desencadenados por
los cambios de
posicin o
movimientos ceflicos.
Hipoacusia
fluctuante, acfenos,
vrtigo y sensacin
de plenitud aural. Es
bilateral en el 25% de
casos. Catstrofes
otolticas de Tumarkin
(episodios bruscos de
cadas).
Deterioro de la
sensibilidad
propioceptiva.
Marcha en estepaje.
EMG.
Potenciales
evocados.
Auscultacin
cardaca, ECG,
ecocardiograma.
Holter. Ergometra.
Coronariografa.
Gammagrafa de
percusin.
Signos de la
enfermedad
subyacente.
El mareo puede
reproducirse
mediante
hiperventilacin.
Resultados positivos
en los tests de
ansiedad y/o
depresin.
Audicin. Postura.
Marcha.
Nistagmo con Dix-
Hallpike.
Nistagmo horizonto-
rotatorio. Hipoacusia
neurosensorial.
Tratamiento del
trastorno subyacente.
Ayuda en la marcha y
calzado adecuado.
Iluminacin suficiente
Fisioterapia especfica.
Variable, depende de
la etiologa especfica.
Tratamiento de la
enfermedad
subyacente. Medias de
compresin gradual.
Reponer prdidas
hidroelectrolticas.
Levantarse lentamente.
Psicoterapia.
Antidepresivos.
Ansiolticos.
Eliminar, sustituir o
reducir el
medicamento
responsable si es
posible.
Reducir los restantes
frmacos a la dosis
mnima.
Patologa benigna
Maniobra de Epley.
Maniobra de Semont.
Ejercicios de Brandt-
Daroff.
Dieta hiposdica,
Diurticos (tiacidas).
Vasodilatadores.
Ciruga.
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Ejercicios de rehabilitacin vestibular, Indicados
en aquellos pacientes con dficits establecidos y
no fluctuantes Consisten en movimientos de la
cabeza y los ojos en posicin sentada o de pie;
tambin comprenden ejercicios de equilibrio
dinmico, as como ejercicios para mejorar la
estabilidad al caminar durante los movimientos
de la cabeza. Esto es mejorar la interaccin
visio-vestibular y vestbulo-espinal. Los ejercicios
pueden empeorar el vrtigo al principio, pero
con el tiempo (semanas o meses) el relacionado
con el movimiento mejora, debido probable-
mente a un mecanismo de adaptacin central.
Educacin del paciente
Recordar a los pacientes que eviten los medica-
mentos de venta libre que puedan exacerbar el vr-
tigo.
Si se detecta hipotensin ortosttica deben apren-
der a levantarse despacio. Realizar ejercicios de cerrar
la mano y de drenaje linftico antes de levantarse.
Utilizar medias de compresin. Evitar duchas o
baos con agua demasiado caliente y situaciones de
deshidratacin.
Instruir a los pacientes sobre actividades que deben
evitar, como mirar hacia arriba, estirarse o inclinarse
478
TRATADO
deGERIATRA para residentes
Tabla 5. Etiologa y tratamiento de mareos y vrtigos (continuacin)
Sistema alterado Etiologa Historia clnica Exploracin Posibles intervenciones
Neuronitis vestibular.
Vrtigo
postraumtico.
Laberintitis.
Infarto lateral bulbar.
Wallemberg.
Infartos
y hemorragias
cerebelosas.
Neurinoma
del acstico.
Epilepsia.
Probable etiologa
viral. Vrtigo de
comienzo brusco de
das de evolucin.
Cortejo vegetativo
intenso.
Ramsay-Hunt; otalgia
intensa.
Antecedente de
traumatismo.
Infeccin otolgica
asociada. Hipoacusia.
Vrtigo, ataxia,
Horner ipsilateral,
hipoestesia cruzada,
hemiparesia y
piramidalismo
contralateral facial.
Vrtigo, vmitos,
ataxia truncal y de la
marcha.
Hipoacusia unilateral,
Episodios aislados
de vrtigo,
Inestabilidad.
Se acompaan
de otros sntomas
neurolgicos.
En Ramsay-Hunt.
Vesculas.
Parlisis facial.
Hipoacusia.
En el caso de
colesteatoma; signo
de la fistula (se
desencadena el
vrtigo al presionar
sobre el trago o
meter presin positiva
en conducto auditivo
externo).
Nistagmo central.
Pruebas de imagen
como RMN.
Nistagmo central.
RMN.
Audiometra.
Potenciales
evocados. Reflejo
corneal. Pruebas
de imagen RNM.
EEG.
Reposo en cama.
Sedantes vestibulares.
Antiemticos.
Analgsicos.
Antiinflamatorios
(corticoides).
Rehabilitacin
vestibular. Valciclovir.
Famciclovir.
Similar a la neuronitis
vestibular.
Analgsicos.
Antibioterapia.
Ciruga.
Segn etiologa
especfica.
Segn etiologa.
Tratamiento quirrgico.
Anticomiciales.
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hacia abajo. No les conviene evitar determinados
movimientos, como girar la cabeza hacia los lados.
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Sndromes geritricos. Mareos y vrtigos