Gerencia Mdica
Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud
Julio, 2012
Dra. Patricia Salas Abarca. Directora Laboratorio Clnico, rea de Salud Tibs-MercedUruca (Cl. Clorito Picado)
Dra. Marlen Campos Calvo. Subdirectora Laboratorio Clnico. Hospital Nacional de Nios
Tabla de contenido
1
2.2
2.3
2.3.1
2.3.2
laboratorio..................................................................................................................... 15
2.3.3
Conclusiones................................................................................................... 16
4.2
4.3
4.4
Objetivos Especficos............................................................................................ 21
4.5
4.6
4.6.1
4.6.2
5
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
7.1
7.2
7.3
8.2
8.3
9.2
10
Anexo 1: Oferta de los servicios de laboratorio clnico por nivel de atencin ............. 43
3.
3.1
3.3
1 Introduccin y Antecedentes
El objetivo de un laboratorio clnico es contribuir al diagnstico y prevencin de
enfermedades, as como en el tratamiento y seguimiento de pacientes, en el control
epidemiolgico y en la salud pblica, por medio de anlisis que se ajusten a los estndares
de calidad, utilizando para ello los conocimientos, mtodos, procedimientos e
instrumentacin actualizados.
En el caso de los laboratorios que tienen bajo su responsabilidad banco de sangre, tambin
tienen otro objetivo que es brindar hemocomponentes, segn los estndares de calidad
establecidos.
La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) est estructurada en tres niveles de
atencin, y en cada nivel existen laboratorios con distinto nivel de capacidad instalada de
acuerdo a la complejidad del centro de salud. La oferta bsica de exmenes de laboratorio
de que dispone la Institucin est compuesta por 463 tipos de exmenes, agrupados en las
siguientes 8 reas de anlisis: qumica clnica, hematologa, microbiologa, inmunologa y
serologa, parasitologa, inmunohematologa y banco de sangre, gentica humana y
diagnstico molecular.
Dependiendo del nivel en que se ubique el laboratorio y de la complejidad del centro de
salud, as variar la cantidad de exmenes que est en capacidad de generar.
Adems, a nivel de las Direcciones Regionales, existe un supervisor responsable de
asesorar y supervisar la gestin tcnico-administrativa que desarrollan los laboratorios de
las reas de salud, hospitales perifricos y hospitales regionales adscritos a su regin.
Finalmente, en el nivel central, perteneciente al rea de Regulacin y Sistematizacin de
los Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento de la Direccin de Desarrollo de
Servicios de Salud, se ubica la Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico, cuyas
funciones principales son disear, asesorar y evaluar la normativa tcnica que regula el
quehacer de los servicios de laboratorio clnico en los diferentes niveles de atencin.
2 Referencia Situacional
2.1 Clasificacin vigente de los laboratorios
El Manual de Normas y Procedimientos Tcnico-Administrativos de los Laboratorios de la
CCSS vigente1, establece 6 tipos de laboratorio, con la siguiente relacin respecto a los
niveles de atencin.
Tabla 1: Clasificacin actual de los laboratorios clnicos de la Institucin
Tipo de
laboratori
o
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
consultas mdicas anuales. Realizan como mnimo las mismas determinaciones del
Laboratorio de categora tipo 3. Corresponde generalmente a Clnicas tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
Cmo se observa en la tabla anterior, esta clasificacin de los laboratorios clnicos hace
referencia a la complejidad de los niveles de atencin cuando an se utilizaba el concepto
de clnicas, por lo que no asimila los cambios que trajo consigo la Reforma del Sector
Salud.
Por otro lado, en el ao 2008 la Direccin de Proyeccin de Servicios de Salud de la CCSS,
llev a cabo un estudio2 que permiti reconocer un vaco importante en el sistema de salud
institucional, a la luz del modelo de atencin vigente, evidenciando diferencias importantes
no solo en nomenclatura, sino tambin en lo que se establece como complejidad, puesto que
la mayora de los establecimientos de salud superan el tipo de especialidades ah definidas.
Dentro de los objetivos que se plantearon se encontraba identificar la propuesta de
fortalecimiento de los establecimientos de salud (nueva clasificacin), segn necesidades
de salud de la poblacin, por perfil epidemiolgico, demogrfico y sus factores
condicionantes.
Dicho estudio logr definir los perfiles de complejidad con visin de largo plazo, de tal
manera que actualmente se hace referencia a reas de Salud tipo 1, 2 y 3, Centro de
Atencin Integral en Salud (CAIS), Hospitales Perifricos, Hospitales Regionales,
Hospitales Nacionales y Hospitales Especializados.
Con base en los cambios anteriormente mencionados sobre la clasificacin de los
establecimientos de salud de la Institucin y al Informe de Auditora de la CCSS ASS-172A-2008: Evaluacin de los procedimientos Tcnico Administrativos en el Servicio de
Laboratorio Clnico de la Clnica Dr. Clorito Picado; se determina que es fundamental la
actualizacin del Manual de Normas y Procedimientos Tcnico- Administrativos de
Laboratorios Clnicos, redefiniendo los niveles de complejidad as como la unidad
funcional de los laboratorios clnicos.
2Perfil
de complejidad por tipo de rea de salud con visin de largo plazo. DPSS, 2008.
El anlisis de la oferta actual presentado en la tabla 2 se realiz con base en el Instructivo para la
Qumica clnica
Hematologa
Microbiologa
Parasitologa
Inmunologa y serologa
Inmuno-hematologa y
banco de sangre
Gentica humana5
Diagnstico molecular
Total
reas
de
Salud
Tipo
1
17%
16%
24%
36%
15%
reas
de
Salud
Tipo
2
17%
16%
24%
36%
15%
reas
de
Salud
Tipo
3
17%
16%
24%
45%
16%
Hospitales
perifricos
Hospitales
regionales
Hospitales
especializados
(excepto
HNN4)
22%
18%
42%
64%
29%
40%
21%
51%
64%
37%
39%
30%
85%
100%
29%
100%
100%
100%
100%
100%
5%
5%
5%
21%
26%
79%
100%
100%
100%
17%
17%
18%
26%
36%
43%
100%
Hospitales
Nacionales
(incluyendo
HNN)
5 Solo
10
6
7
11
Mnima
Mxima
Desviacin
Promedio
Relacin
respecto a las
Tipo 1
49949
156300
313525
192896
646183
328752
1466000
399766
936491
1025000
950720
1471368
408000
4040000
90779
316540
310305
279292
292944
43045
1318011
189801
390560
579638
525765
1004225
358667
2917097
2
3
3
5
2
15
Produccin esperada
Mnima
Mxima
Desviacin
Promedio
Relacin
respecto a las
Tipo 1
2
6
14
4
24
21
72
15
23
23
33
51
22
133
3
6
5
9
10
1
32
7
13
21
20
37
24
104
2
3
3
5
3
14
12
altas al compararlas con los valores promedio (especialmente en el caso de los laboratorios
de reas de salud y hospitales perifricos, donde alcanzan porcentajes cercanos al 50%), ya
que los datos se ven directamente influenciados por algunas variables que no se visualizan
en la tabla, como la disposicin y dispersin de EBAIS desconcentrados, la distribucin del
recurso humano segn su perfil y procesos que ejecuta, el nivel de automatizacin de cada
laboratorio, entre otros.
A pesar de lo anterior, los valores promedio presentados constituyen un punto satisfactorio
entre los laboratorios que hacen ms exmenes con los recursos escasos que disponen, y
entre los que hacen menos con recursos abundantes.
2.3.1 Relacin recurso humano vs produccin
Con base en los datos aportados por los 107 laboratorios clnicos de la CCSS referente al
recurso humano y produccin de exmenes, se construy un modelo de relacin estadstica
entre
stas
dos
variables
relativas.
El
modelo
es
de
tipo
Y=
Totalde exmenes
4000000
Hospitales
Regionales
3500000
y = 28187x - 30742
R = 0,9309
3000000
reas de
Salud 1 y 2
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
0
14
21
28
35
42
49
56
63
70
77
84
91
13
Como se observa en el grfico anterior hay una relacin directa entre la cantidad de recurso
humano que posee un laboratorio y la produccin que este genera. El indicador R2= 0,931
indica que hay una fuerte correlacin positiva entre estas dos variables8.
Con base en la relacin presentada en el cuadro anterior, se podra establecer la cantidad de
recurso humano necesaria para atender una demanda de exmenes determinada de un
laboratorio clnico.
Segn el modelo lineal, se establece la siguiente frmula Y = 28187x-30742+; donde
28187 representa el incremento productivo medio estimado que se espera por cada recurso
humano adicional. La productividad fija est dada por el valor de -30742 (lase menos
30742). La representa perturbaciones aleatorias que se distribuyen normalmente y son
independientes entre s; representa a nivel de exmenes la diferencia entre el valor
pronosticado por la ecuacin y el valor realmente observado. Estos residuos recogen los
efectos que tienen los factores no incluidos en el modelo sobre la variable dependiente
(Exmenes de laboratorio).
Entre los factores no visualizados en el modelo, pero que deben tomarse en cuenta, se
encuentran los siguientes:
Nmero de EBAIS desconcentradas
Distancias desde la sede hasta los EBAIS
Velocidad de los equipos analticos
Infraestructura
Perfil del recurso humano
Distribucin del recurso humano entre los procesos y turnos de trabajo
Del grfico 1 se realiza el siguiente anlisis por tipo de laboratorio:
14
En el caso de las reas de salud en el grfico se puede observar que las mismas
cuentan con una cantidad de recursos humanos mxima de 24, y una produccin
anual mxima de 579,000 exmenes.
Con respecto a los hospitales perifricos se observa una clara similitud con las
reas de Salud tipo 3, en cuanto a disponibilidad de recursos humanos y a
produccin. En el caso de los hospitales especializados, llama la atencin que a
pesar de que cuentan con una mayor cantidad de recursos humanos que los
hospitales perifricos y que las reas de salud tipo 3, su produccin es menor.
Los laboratorios clnicos de hospitales regionales en cambio, se alejan de la
tendencia de las reas de Salud Tipo 3
15
IDEM
16
ASS-172-A-2008
unidades funcionales de acuerdo con el avance tecnolgico actual, entre otras acciones.
Con base en lo anterior, se evidencia la necesidad de revisar y ajustar la organizacin de los
servicios de laboratorio clnico, para los diferentes niveles de atencin de la CCSS con el
fin de facilitar y estandarizar su trabajo, y asegurar la calidad del mismo.
17
3 Marco Normativo
El siguiente listado corresponde al marco legal y normativo que regula el quehacer de los
servicios de laboratorio clnico en los diferentes niveles de atencin.
Ley N 5395. Ley General de Salud. 30 de octubre de 1973.
Ley N 5462. Estatuto Servicios de Microbiologa y Qumica Clnica. 24 de
Diciembre de 1973. Reglamento
Ley N 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud
pblicos y privados. Marzo 2002.
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La
Gaceta N 112 del 29 mayo 1996.
Ley 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre del
2002.
Reglamento de Organizacin y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia
de la Salud. Decreto N 30945-S. La Gaceta N 18 del 27 Enero 2003.
Reglamento de Vertido y Aguas Residuales. Decreto N 26042-S-MINAE. Gaceta
N 117. Jueves 19 de junio de 1997.
Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del
Ministerio de Salud. N 34728 del 28 de mayo 2008.
Norma para la Habilitacin de Laboratorios de Microbiologa y Qumica Clnica N
30700-S. Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002.
18
Agentes
20
21
22
24
5 Conceptualizacin de la disciplina
La conceptualizacin corresponde a la definicin o descripcin del quehacer sustantivo
del servicio de laboratorio clnico en cada nivel de atencin, incluyendo la supervisin
regional y la coordinacin nacional de la disciplina. Permite establecer el alcance, y
establecer el rol de cada nivel.
25
especializada segn la complejidad del centro de salud al que pertenecen, en los escenarios
familiar, escolar, comunitario y laboral
Al igual que los laboratorios de reas de salud, realizan en forma rutinaria un alto
porcentaje de los anlisis que se solicitan en la consulta externa. Tambin realizan anlisis
para pacientes hospitalizados y algunos anlisis relacionados con los servicios de sangre
(banco de sangre) y emergencias.
Adems les corresponde:
Brindar apoyo a la atencin primaria mediante la visita a los EBAIS concentrados y
desconcentrados para la realizacin de anlisis clnicos.
Prestar servicios de laboratorio clnico a los usuarios de los sistemas de medicina
mixta, medicina de empresa y de otros centros de salud de la Institucin.
Servir como unidades de referencia y consultas de laboratorios de niveles inferiores.
27
28
6 Oferta de Servicios
La oferta corresponde al listado de productos o servicios finales que los laboratorios
clnicos de los diferentes niveles de atencin ponen a disposicin de los usuarios, ya sean
externos o internos.
De acuerdo con el Instructivo para la confeccin de informes estadsticos mensuales de
exmenes y procedimientos en laboratorios clnicos, elaborado por la Coordinacin
Nacional de Laboratorio Clnico10 de la CCSS, la oferta total de exmenes de laboratorio de
que dispone la Institucin est compuesta por 463 tipos de exmenes, agrupados en las
siguientes 8 reas de anlisis:
1. Qumica clnica11.
2. Hematologa.
3. Microbiologa12.
4. Inmunologa y serologa.
5. Parasitologa.
6. Inmunohematologa y banco de sangre.
7. Gentica humana.
8. Diagnstico molecular.
Dependiendo del nivel en que se ubique el laboratorio y de la complejidad del centro de
salud, as variar la cantidad de exmenes que est en capacidad de generar.
En el anexo 1 de este documento se presente la oferta de exmenes por tipo de laboratorio.
10
11
Incluye Hormonas
12
29
7 Mapa de procesos
La Caja Costarricense de Seguro Social ha venido trabajando en los ltimos aos en un
enfoque basado en procesos. Con el fin de satisfacer las necesidades de los clientes, de
cumplir con los requerimientos de la Ley de Control Interno (8294) y de mejorar la
eficiencia y eficacia de las operaciones, se ha iniciado la identificacin y levantamiento de
los procesos sustantivos, complementarios y de apoyo por unidad.
Los procesos sustantivos son aquellos que determinan la razn de ser de cada
unidad organizacional.
Gestin tcnica
de laboratorio
clnico
Producto
Final
Informe de
resultados
de los
anlisis de
laboratorio
clnico
Productos
intermedios
Documentaci
n recibida y
citas otorgadas
(cuando
corresponda).
Gestin preMuestras
analtica de
recibidas y/o
laboratorio
tomadas
clnico*
(cuando
corresponda)
Muestras
agrupadas y
distribuidas por
rea analtica
Proceso
Gestin
analtica de
laboratorio
clnico
Informe de
resultados
refrendado
Subprocesos o
procedimientos
Observaciones
*Incluye la recepcin
de
documentos
y
muestras, asignacin de
citas, toma de muestras,
y
distribucin
de
muestras
Qumica clnica
Hematologa
Bacteriologa
Parasitologa
Inmunologa y
serologa
Inmunohematologa
Diagnstico
molecular
Gentica humana
Informe de
resultados
entregado
Casos
especiales en
seguimiento
Donantes
Gestin preseleccionados
analtica de
y productos
servicios de
recolectados
sangre**
oportunamente
Gestin postanaltica de
laboratorio
clnico*
Gestin tcnica
de servicios de
sangre
Hemocomp
onentes
viables para
transfusin
Informe de
*Incluye el refrendo de
resultados, la validacin
clnica, la entrega, el
seguimiento y la
vigilancia
epidemiolgica
**Incluye la promocin
de la donacin, la
seleccin del donante,
la
extraccin
y
fraccionamiento de la
sangre
31
reaccin
adversa a la
transfusin
Hemocompone
ntes
Gestin
disponibles
analtica de
para
servicios de
transfusin o
sangre
procedimiento
teraputico
Hemocompone
ntes preparados
Gestin post- y entregados
analtica de para
servicios de transfusin o
sangre*** procedimientos
teraputicos.
***Incluye la
transfusin y terapia, y
la hemovigilancia
Independientemente del nivel de atencin, todo laboratorio clnico ejecuta los procesos de
gestin pre-analtica, analtica y post-analtica indicados en la tabla anterior. La diferencia
radica en la fase analtica, ya que la oferta de exmenes vara de acuerdo a la cantidad y
complejidad de los subprocesos analticos que cada tipo de laboratorio est en capacidad de
realizar. En la siguiente tabla se identifican con una equis (X) los subprocesos analticos
desagregados que cada tipo de laboratorio clnico ejecuta.
Tabla 9. Subprocesos analticos por tipo de laboratorio.
Subprocesos
Qumica clnica
Hematologa
13
Qumica
Urianlisis
Hemoglobina
glicosilada
Hormonas y drogas
Hematologa bsica
Coagulacin
Citogentica
Laboratori Laboratorio
o reas de
Hospital
Salud
Perifrico
X
X
X
X
Laboratorio Laboratorio
Hospital
Hospital
Regional
Nacional13
X
X
X
X
Laboratorio
Hospital
Especializados
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
32
X14
X
Bacteriologa
Parasitologa
Inmunologa y
serologa
Inmunohematolog
a y Banco de
sangre
Inmunologa
Serologa
Inmunohematologa
Banco de sangre
Afresis
Banco de tejidos
X
X15
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Diagnstico
molecular
Gentica humana
X
X
X
X
X
X
X
X16
X
X
X
X
X
X
X
Total
11
12
X
17
12
Adems de los procesos indicados, todo servicio ejecuta procesos de apoyo con el fin de
garantizar una eficiente conduccin tcnica y administrativa del servicio. En el siguiente
cuadro se presentan dichos procesos.
Tabla 10. Procesos de Apoyo en los Servicios de Laboratorio Clnico.
Producto
Subprocesos o
procedimientos
Conduccin estratgica
de la unidad
Planificacin operativa
Productos intermedios
Metas de la unidad
cumplidas
PAO de la unidad
elaborado
14
Formulacin,
ejecucin, control y
modificacin de
presupuesto
Presupuesto de la unidad
formulado, modificado,
ejecutado y controlados
Gestin local de
recursos humanos
Direccin tcnicoadministrativa de la
unidad
Tramites de recursos
humanos ejecutados
(documentos de
personal)
Algunas de las reas de salud tipo 1 y 2 realizan bacteriologa bsica. Las reas tipo 3 realizan anlisis ms
16
33
Gestin local de
compras
Control Interno
Compras locales
gestionadas (compras por
vale de caja chica, la
liquidacin de fondos de
caja chica, el pago de
viticos.)
Control interno aplicado
(Levantamiento de
procesos, SEVRI,
autoevaluaciones, etc.)
Producto Final
Informe de supervisin
con hallazgos y
Supervisin regional de los
recomendaciones por
servicios de laboratorio clnico
Servicio de Laboratorio
Clnico
Asesora tcnica
Criterios tcnicos emitidos
Documento de
Planificacin operativa y control planificacin y
interno
cumplimiento de metas de
PAO y Control Interno.
Fuente: Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico. rea de Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico
y Tratamiento. 2012
34
Producto
Final
Proceso
Diagnstico de
necesidades de
regulacin de los
servicios de
laboratorio clnico
Producto
Necesidades de los
servicios de
laboratorio clnico
identificadas y
priorizadas.
Documentos de
normalizacin
tcnica elaborados y
socializados
Normalizacin de
(lineamientos
los servicios de
tcnicos,
laboratorio clnico
indicadores,
protocolos, guas de
atencin, manuales
de procedimientos,
herramientas, etc.).
Servicios de
laboratorio
Planes, programas y
Desarrollo de
clnico
proyectos
Regulacin
planes, programas y
regulados y
especficos para el
de los
proyectos
alineados con
mejoramiento de los
servicios de
especficos para los
las polticas y
servicios,
laboratorio
servicios de
lineamientos
formulados e
clnico
laboratorio clnico.
nacionales e
implementados.
institucionales
Servicios de salud,
.
autoridades
institucionales y
Asesora tcnica
entes externos,
sobre la regulacin
asesorados en
de los servicios de
materia de
laboratorio clnico
regulacin de los
servicios de
laboratorio clnico
Servicios de de
Control y
laboratorio clnico
evaluacin
de los diferentes
estratgica de la
niveles de atencin
regulacin de los
alineados con la
servicios de
normativa y
laboratorio clnico
regulaciones
emitidas.
Subprocesos o
procedimientos
Estudio de viabilidad
Priorizacin de
necesidades
Elaboracin de planes de
trabajo
Elaboracin de
documentos de
normalizacin tcnica
Formulacin de planes y
proyectos
Definicin de
mecanismos de
verificacin para el
control del cumplimiento
de normativa emitida.
35
Producto
Subprocesos o
procedimientos
Conduccin estratgica
de la unidad
Productos intermedios
Metas de la unidad
cumplidas
PAO de la unidad
elaborado
Planificacin operativa
Formulacin,
ejecucin, control y
modificacin de
presupuesto
Direccin tcnicoadministrativa de la
unidad
Gestin local de
recursos humanos
Gestin local de
compras
Control Interno
Presupuesto de la unidad
formulado, modificado,
ejecutado y controlados
Tramites de recursos
humanos ejecutados
(documentos de
personal)
Compras locales
gestionadas (compras por
vale de caja chica, la
liquidacin de fondos de
caja chica, el pago de
viticos.)
Control interno aplicado
(Levantamiento de
procesos, SEVRI,
autoevaluaciones, etc.)
37
38
Gerencia Mdica
Direccin de Desarrollo de
Servicios de Salud
Direccin de Red de
Servicios de Salud
Hospitales Nacionales y
Especializados
rea de Regulacin de
Diagnstico y Tratamiento
Direccin Regional de
Servicios de Salud
Servicio de Laboratorio
Clnico
Coordinacin Nacional de
Laboratorio Clnico
Supervisin Regional de
Laboratorio Clnico
Hospitales Regionales
Hospitales Perifricos
reas de Salud
Servicios de
Laboratorio Clnico
Los servicios de laboratorio clnico en las reas de salud, hospitales perifricos, regionales,
nacionales y especializados dependen administrativamente de la Direccin Mdica.
Adems es importante recordar, que las reas de salud, hospitales perifricos y regionales
dependen administrativamente de la Direccin Regional de Servicios de Salud y esta a su
vez de la Direccin de Red de Servicios de Salud, adscrita a la Gerencia Medica.
39
en
el
mbito
de
9.2
Relaciones de coordinacin
17
40
Tabla 13: Relaciones de coordinacin de los Servicios de Laboratorio Clnico por nivel
de atencin.
Servicio de
Laboratorio
Clnico de:
mbito de la coordinacin
Referencia y contrareferencia
Ministerio de Salud
INCIENSA
Servicios internos del rea de Salud
(mdicos, apoyo a diagnstico y
tratamiento, REDES, administrativos)
reas de salud
Organizaciones comunales
Municipalidad y AYA
Ministerio Educacin
Coordinacin Nacional de Laboratorio
Clnico
INCIENSA
Universidades
Hospitales
Vigilancia epidemiolgica
Implementacin, informacin y
seguimiento de lineamientos
institucionales
41
Servicio de
Laboratorio
Clnico de:
Coordinacin
Nacional
mbito de la coordinacin
Emisin, asesora y seguimiento de
lineamientos institucionales
Emisin, asesora y seguimiento de
lineamientos institucionales
Abordaje conjunto de proyectos
interdisciplinarios
42
3. Albmina.
Amino Transferasa).
5. Bilirrubina Directa
6. Bilirrubina Total
32. Triglicridos.
HEMATOLOGA
(2)
muestra)
20. HDL-Colesterol
21. Hemoglobina Glicosilada.
INMUNOLOGA Y SEROLOGA
47. Antiestreptolisina O
(Sangre/Orina/cuantitativa).
cada muestra)
43
Cualitativo.
Cuantitativo.
etc.).
SANGRE
PARASITOLOGA
etc.)
tcnica.
44
cada muestra)
3. Albmina.
fluidos).
5. Bilirrubina Directa
6. Bilirrubina Total
Amino Transferasa).
40.
41. Triglicridos.
12. CPK-Isoenzimas
Transaminasa
Glutmico
Oxalacetica
(TGO/
HEMATOLOGA
lquidos).
(2)
51. Fibringeno.
muestra)
26. HDL-Colesterol
INMUNOLOGIA Y SEROLOGIA
61. Antiestreptolisina O
45
67.
Hormona
Gonadotrofina
Corinica
(Sangre/Orina/cuantitativa).
Cualitativo.
Cuantitativo.
etc.).
INMUNOHEMATOLOGIA
SANGRE
cada uno)
cruzada)
110. Prueba
de antiglobulina
BANCO
humana
DE
(Directo/
PARASITOLOGIA
cada uno)
tcnica.
etc.)
46
2. cido Valproico
4. Albmina.
lquidos).
7. Amikasina
(2)
analizada)
45. Gentamicina.
10. Barbitricos.
11. Benzodiacepinas.
muestra)
15. Canabinoles
50. HDL-Colesterol
16. Carbamacepina.
19. Ceruloplasmina.
55. Opiceos
22. Cocana
24. Colinesterasa
cada muestra)
28. CPK-Isoenzimas
fluidos).
32. Digoxina.
33. Estradiol.
34. Fenobarbital.
67. T 3 Uptake
35. Folidol.
68. T 3 Triyodotironina.
69. T 4 Libre
47
70. T 4, Tetrayodotiroxina.
71. Testosterona.
106.
(Sangre/Orina/cuantitativa).
Amino Transferasa).
74.
Transaminasa
Glutmico
Oxalacetica
(TGO/
Hormona
Gonadotrofina
Corinica
75. Triglicridos.
HEMATOLOGIA
84. Dimero D.
cada uno)
88. Fibringeno.
uno).
antgeno)
cada uno)
99. Antiestreptolisina O
etc.)
48
INMUNOHEMATOLOGIA
sitio anatmico).
SANGRE
cruzada)
159. Prueba
para transfusin
de antiglobulina
BANCO
humana
DE
(Directo/
PARASITOLOGIA
Cualitativo.
Cuantitativo.
tcnica.
169.
Lehismania,
estudios
por...
49
37. Canabinoles
1. Acetaminofen.
39. Carbamacepina.
6. cido Lctico
7. cido Pirvico
44. Ceruloplasmina.
45. Ciclosporina
13. Adrenalina
14. Albmina.
15. Aldolasa.
52. Cocana
54. Colinesterasa
21. Amikasina
59. CPK-Isoenzimas
24. Anfetaminas.
analizada)
27. Barbitricos.
28. Benzodiacepinas.
69. Deoxipiridinolina.
70. DifenilHidantoina.
71. Digoxina.
72. Epinefrinas.
investigado)
73. Estradiol.
74. Etosuximida.
50
75. Fenilalanina
76. Fenitona.
77. Fenobarbital.
78. Folidol.
117. Metadona.
118. Metotrexato.
120. Metahemoglobina
121. Mioglobulinas
124. Noradrenalina.
87. Galactoquinasa.
125. Norepinefrina.
126. Opiceos
lquidos).
130. Osteocalcinina.
132. Oxiesteroide.
(2)
94. Gentamicina.
134. Pptido C.
138. Primidona.
muestra)
potasio (TTKG).
cada muestra)
104. HDL-Colesterol
145. Procainamida.
146. Progesterona
147. Prolactina.
111. Lipasa
51
esfuerzo fsico.
188. Vancomicina
determinacin)
157.
Relacin
Lecitina/
Esfingomielina,
lquido
amnitico. (2)
158.
Relacin
Albmina,
liquido
amnitico. (2)
159.
193. 17-Hidroxiesteroides
194. 17-Ketosteroides.
Respuesta
Kaliurtica/
estimulacin
HEMATOLOGIA
161.
Respuesta
Aldactone
(Antagonismo
de
Aldosterona).
fluidos).
166. Somatomedina C.
celulares. (2)
170. T 3 Uptake
171. T 3 Triyodotironina.
172. T 4 Libre
173. T 4, Tetrayodotiroxina.
175. Tiroglobulina.
176. Teofilina.
178. Testosterona.
215. Dimero D.
179. Tiroglobulina
Amino Transferasa).
183. Triglicridos.
52
264.
(Orina). (2)
230.
Leiden).
Factor
von
Willibrand
Inmunolgico,
Prueba
Diferencial
Hemoglobina/Mioglobina
determinacin.
231. Ferritina.
(Istopos).
232. Fibringeno.
236. Haptoglobinas.
GENETICA HUMANA
INMUNOLOGIA Y SEROLOGIA
252. Plasmingeno.
antignica).
libre y total).
53
330.
(Sangre/Orina/cuantitativa).
301. Antiestreptolisina O
337. Linfocitos B
338. Linfocitos T
309.
Complemento
Srico,
C3/C4-
srico
Hormona
Gonadotrofina
Corinica
(HLA A, B, C.)
(HLA B5,B7,B8).
HLA).
II.
cada uno)
prueba)
54
Cualitativo.
uno).
Cuantitativo.
BACTERIOLOGIA
antgeno)
375. Bacitracina
cada uno)
especie)
antisuero).
etc.)
385. Espermocultivos.
etc.).
cada tincin)
cada
sitio anatmico).
393. Hemocultivos (manual) (3)
INMUNOHEMATOLOGIA
SANGRE
cruzada)
430. Prueba
de antiglobulina
BANCO
humana
DE
(Directo/
55
Rh-Hr), estudios.
para transfusin
438. Lectina A1
439. Lectina H
440.
Glbulos
Rojos
(Filtrados,
Lavados,
reconstituidos).
PARASITOLOGIA
448. Coproparasitolgico, estudio directo.
449. Cryptosporidium, investigaciones por tincin
450. Concentracin de heces para estudios, segn
tcnica.
451. Oxiuros, investigacin de huevecillos
452. Tricomonas, investigacin de exudados
453. Malaria, estudios por serologa
454. Microfilarias, investigacin por
455. Tripanosoma, investigacin por tincin.
456. Pneumocistis carini, investigaciones por...
457. Lehismania, estudios por...
458. Mycrosporidium, estudios por......
56
3. cido Valproico
lquidos).
5. Albmina.
(2)
9. Anfetaminas.
analizada)
muestra)
45. HDL-Colesterol
12. Barbitricos.
13. Benzodiacepinas.
48. Lipasa
17. Canabinoles
18. Carbamacepina.
54. Opiceos
21. Ceruloplasmina.
24. Cocana
26. Colinesterasa
cada muestra)
fluidos).
33. Fenitona.
65. T 3 Uptake
34. Fenobarbital.
66. T 3 Triyodotironina.
35. Folidol.
67. T 4 Libre
68. T 4, Tetrayodotiroxina.
70. Testosterona.
105. Antiestreptolisina O
Amino Transferasa).
73.
Transaminasa
Glutmico
Oxalacetica
(TGO/
74. Triglicridos.
110.
(Sangre/Orina/cuantitativa).
Hormona
Gonadotrofina
Corinica
88. Fibringeno.
90. Haptoglobinas.
uno).
BACTERIOLOGIA
antgeno)
130. Bacitracina
cada uno)
INMUNOLOGIA Y SEROLOGIA
58
etc.)
cada tincin)
141. Estudios por tuberculosis (cultivo)
INMUNOHEMATOLOGIA
SANGRE
cruzada)
177. Prueba
Rh-Hr), estudios.
185. Lectina A1
Cualitativo.
186. Lectina H
187.
Cuantitativo.
reconstituidos).
para transfusin
de antiglobulina
Glbulos
Rojos
BANCO
humana
(Filtrados,
DE
(Directo/
Lavados,
PARASITOLOGIA
especie)
cada
tcnica.
antisuero).
etc.).
59
205.
Prueba
pericial
de
Paternidad.
(5)
HUMANA
203. Tcnicas de PCR (Reaccin en cadena de la
polimerasa). (5)
60
Caja Costarricense
de Seguro Social
Matriz para el levantamiento y documentacin de Procesos.
Servicio
Clnico
Dependencia
de
Laboratorio Unidad
Programtica
Nombre
proceso
de Gestin
Tcnica
Laboratorio Clnico
Clasificacin
proceso
de
de
Cdigo
SLC-001
Complementario de aporte
Inicio
El funcionario designado en ventanilla recibe y atiende al
usuario o su representante.
Alcance
Termina
El Microbilogo, o el funcionario designado por este, refrenda
y entrega los resultados de los anlisis a quin corresponda y
da seguimiento a los casos que lo ameritan.
Objetivo
Responsable:
Director
Clnico
(a)
Participantes
del
Laboratorio
Formularios institucionales
Paciente
Etiquetas adhesivas
62
Sistema de informacin
63
Ley 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre
del 2002.
10
11
13
16
que los resultados obtenidos coinciden con la clnica y datos aportados por el
mdico.
6
66
b. Diagrama de proceso
Nmero
de
Descripcin de la actividad
actividad
Funcionario
designado en
ventanilla
Funcionario
Microbilogo de
designado para la
Laboratorio Clnico o
recepcin, toma y
funcionario
distribucin de
designado por este
muestras
Criterio de Calidad
Inicio
Inicio
Fin
67
Caja Costarricense de
Seguro Social
Matriz para el levantamiento y documentacin de Procesos.
Servicio
Clnico
Nombre de proceso
Clasificacin
proceso
Complementario de aporte
de
de
Laboratorio Unidad
Programtica
Dependencia
SLC-001-01
Inicio
El funcionario designado en ventanilla recibe y revisa los
documentos del usuario o su representante.
Alcance
Termina
El funcionario designado agrupa y distribuye las muestras de
acuerdo a las divisiones, secciones o reas analticas del
Servicio de Laboratorio Clnico.
Objetivo
Responsable:
Participantes
Funcionario
designado
en
ventanilla
(Asistente o Tcnico en Tecnologas de la
Salud)
68
corresponda).
corresponda)
Usuario o cliente
Usuario que requiere anlisis de laboratorio clnico
Insumos requeridos
Formularios institucionales
Sistema de informacin
69
Equipo de laboratorio
70
10
El funcionario designado para toma de muestras ejecuta el subproceso SLC001-01-01 (Toma de muestras). Contina con la actividad 20.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
71
20
lugar
21
22
23
24
25
26
Ley N 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud pblicos y
privados. Marzo 2002.
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta N 112
del 29 mayo 1996.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002.
Ley N 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.
Gaceta N 117.
72
10
Norma para la Habilitacin de Divisiones de Inmuno-hematologa y Banco de Sangre N 30697S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
11
Norma ISO 15189: 2007. Laboratorios Clnicos: Requisitos particulares relativos a la calidad y la
competencia.
12
13
14
15
16
17
18
73
74
75
Nmero de
Descripcin de la actividad
actividad
Funcionario designado
en ventanilla
Funcionario
designado para
toma de muestras
Funcionario
designado para
distribucin de
muestras
Criterio de Calidad
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
SI
NO
A
NO
SI
Muestra
unvoca
identificada
de manera
SI
NO
Fin
76
1.1.1.1
Caja
Hospital o rea de Salud
Costarricense de
Seguro Social
Dependencia
Nombre
proceso
de
Unidad
Programtic
a
Toma de muestras
Cdigo
SLC00101-01
Clasificacin de
Procedimiento
proceso
Inicio
El funcionario designado para la toma de muestras le indica al
usuario que ingrese al cubculo de toma de muestras.
Alcance
Termina
El funcionario designado para la toma de muestras le indica al
usuario que ingrese al cubculo de toma de muestras.
Realizar el proceso de toma de muestras de manera oportuna,
segn los procedimientos y estndares de calidad, con el fin de
facilitar el anlisis de las mismas.
Objetivo
Responsable
Director(a)
Clnico
Participantes
de
Laboratorio
Formularios institucionales
y
o
oficina
Materiales
desechos
disposicin
para
(papel,
Recursos requeridos
final
tinta,
de
y
o
rea
de
distribucin
almacenamiento del Hospital
Proveedura Local
y
o
rea
de
distribucin
almacenamiento del Hospital
Proveedura Local
y
o
Basureros
rea
de
distribucin
almacenamiento del Hospital
Proveedura Local
y
o
78
10
79
11
12
13
14
Ley N 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud
pblicos y privados. Marzo 2002.
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta N
112 del 29 mayo 1996.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 y su
normativa relacionada (2009)
Ley N 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.
Norma ISO 15189: 2007. Laboratorios Clnicos: Requisitos particulares relativos a la calidad
11 y la competencia.
80
16 CCSS. Ao 2011.
Agentes Biolgicos.
Revisin, por parte del funcionario designado para la toma de muestras, que
el nmero de identificacin y nombre coincidan con la solicitud.
Revisin, por parte del funcionario designado para la toma de muestras, que
los datos demogrficos, las condiciones para toma de muestras y la
segregacin de exmenes es la adecuada
Revisin, por parte del funcionario designado para la toma de muestras, que
las muestras tomadas coincidan con los exmenes solicitados
81
b. Diagrama de proceso
Nmero de
Descripcin de la actividad
actividad
Criterio de Calidad
Inicio
1
Inicio
cumplir las
la toma de
NO
SI
SI
NO
10
11
12
13
14
15
Fin
82
Caja Costarricense
de Seguro Social
Dependencia
Nombre
proceso
de
Clasificacin
proceso
de
Unidad
Programtic
a
Cdigo
SLC001-02
Complementario de aporte
Inicio
Alcance
Objetivo
Responsable:
Participantes
83
Funcionario
designado
preparacin de muestras
para
la
Funcionario
designado
por
el
Microbilogo (Asistente en Tecnologas
de la Salud, Tcnico en Tecnologas de la
Salud, Secretaria, Oficinista)
Producto y/o servicio
Informe de anlisis de resultados refrendado
Usuario o cliente
Usuario que requiere anlisis de laboratorio clnico.
Insumos requeridos
Formularios institucionales
rea
de
distribucin
y
almacenamiento del Hospital o
Proveedura Local
Muestras
Paciente
rea
de
distribucin
y
Suministros de oficina (papel, tinta, rotuladores,
almacenamiento del Hospital o
etc.)
Proveedura Local
rea
de
Distribucin
y
almacenamiento del Hospital o
Reactivos e insumos para la realizacin de los
Proveedura Local, Empresa
anlisis
Adjudicataria de Licitaciones
Nacionales
Materiales para disposicin final de desechos
rea
de
distribucin
y
almacenamiento del Hospital o
Proveedura Local
Recursos requeridos
Sistema de informacin
Proveedor del
Informacin
Sistema
de
84
Equipo de laboratorio
rea
de
Distribucin
y
almacenamiento del Hospital o
Proveedura Local, Empresa
Adjudicataria de Licitaciones
Nacionales
85
10
11
12
13
14
15
16
17
86
18
19
20
Ley N 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud
pblicos y privados. Marzo 2002.
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta
N 112 del 29 mayo 1996.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002.
Ley N 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.
10
11
12
13
87
14
15
16
17
18
19
88
89
90
de Seguro
Social
Nombre
proceso
de
Clasificacin
de proceso
Unidad
Programtic
a
SLC-00103
Complementario de aporte
Inicio
El Microbilogo genera el informe de resultados.
Alcance
Termina
El funcionario designado realiza la contabilidad analtica del
Servicio de Laboratorio Clnico.
Objetivo
Responsable:
Participantes
91
resultados
entregado
Usuario o cliente
Usuario que requiere anlisis de laboratorio clnico.
Insumos requeridos
Formularios institucionales
Suministros de oficina
rotuladores, etc.)
(papel,
Recursos requeridos
Sistema de informacin
Equipo
de
oficina (computadoras, Proveedor del Sistema de Informacin,
impresoras, lectores de cdigo de barras, rea de Distribucin y almacenamiento
servidor del SI, etc.)
del Hospital o Proveedura Local
Relacin con otros procesos
SLC-001.
Gestin
Tcnica
de
Laboratorio
Clnico
SLC-001-02 Anlisis de muestras, validacin y refrendo de resultados.
Procesos de Gestin Administrativa (Planificacin, Compras, Recursos Humanos,
Presupuesto)
Proceso
de
Atencin
Mdica
Procesos de Registros de Salud (REDES)
Descripcin de las actividades
1
10
11
12
13
14
15
93
Ley N 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud
pblicos y privados. Marzo 2002.
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta
N 112 del 29 mayo 1996.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002.
Ley N 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.
10
Norma para la Habilitacin de Laboratorios de Microbiologa y Qumica Clnica N 30700S. Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002.
11
12
13
14
15
16
17
94
18
19
95
96
de Seguro
Social
Nombre
proceso
Unidad
Programti
ca
Clasificacin
de proceso
SLC-002
Complementario de aporte
Inicio
El Microbilogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado
por este, seleccionan a los donantes idneos, extrae y realiza el
fraccionamiento de la sangre.
Alcance
Termina
El Microbilogo, o el funcionario designado por este, prepara y
entrega los hemocomponentes, da seguimiento al caso y
elabora informe sobre la reaccin adversa.
Objetivo
Responsable:
97
Solicitud
de
anlisis
(hemocomponentes
o Mdico solicitante
procedimientos teraputico)
Cdula o identificacin con foto
Donante
Etiquetas adhesivas
Sistema de informacin
Equipo de oficina
Equipo de laboratorio
99
10
11
12
100
13
14
15
16
17
18
19
Nmero
de
Descripcin de la actividad
actividad
Inicio
Criterio de Calidad
Inicio
SI
NO
Fin
102
Caja
Hospital
Costarricense de
Seguro Social
Nombre
proceso
Unidad
Programti
ca
Clasificacin
de proceso
SLC-002-01
Complementario de aporte
Inicio
El funcionario designado ejecuta el proceso de promocin de la
donacin (SLC-002-01-01)
Alcance
Termina
El Microbilogo de Banco de Sangre o el funcionario designado
por este, almacena los hemocomponentes bajo la condicin de
cuarentena, segn el procedimiento establecido.
Objetivo
Responsable:
103
Donante
Etiquetas adhesivas
Nacionales
Recursos requeridos
Sistema de informacin
Equipo de oficina
Equipo de laboratorio
Clnico
sangre
donacin
sangre
sangre.
Mdica
10
11
12
13
14
15
16
17
18
106
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Ley 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre
del 2002.
10
11
12
13
Verificacin, por parte del funcionario designado para atencin del donante,
de que el usuario disponga de una identificacin vlida.
Verificacin, por parte del funcionario designado para atencin del donante,
del estatus del donante en el sistema de informacin, ya sea manual o
automatizado.
Verificacin, por parte del funcionario designado para atencin del donante,
de que el donante cumpla con los requisitos para donar hemocomponentes.
la donacin.
109
b. Diagrama de proceso
Nmero
de
actividad
Funcionario
designado para la
promocin de la
donacin
Descripcin de la actividad
Microbilogo de
Funcionario
Banco de Sangre,
designado para la
o funcionario
atencin del
designado por
donante
este
Criterio de Calidad
Inicio
Inicio
SI
NO
5
NO
SI
9
10
NO
SI
11
12
13
110
Nmero
de
actividad
Descripcin de la actividad
Funcionario
designado para la
promocin de la
donacin
Microbilogo de
Funcionario
Banco de Sangre,
designado para la
o funcionario
atencin del
designado por
donante
este
Criterio de Calidad
B
14
15
16
17
18
SI
NO
SI
NO
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
NO
SI
Donante fsicamente estable
Fin
111
1.2.1.1
Caja
Costarricense
Hospital o rea de Salud
de Seguro
Social
Unidad
Programtic
a
Nombre
proceso
Promocin de la donacin
Cdigo
de
Clasificacin
de proceso
SLC-002-0101
Procedimiento
Inicio
Alcance
Objetivo
Responsable:
Participantes
Jefe de la Divisin de
Inmunohematologa y Banco
de Sangre
112
Microbilogo de Banco de
Sangre
Funcionario designado en
Banco de Sangre (Tcnicos
1 y 2 en Tecnologas de la
Salud,
Asistentes,
Promotores)
Producto y/o servicio
Base de datos de donantes, disponible para satisfacer diferentes necesidades de
hemocomponentes.
Usuario o cliente
Banco de Sangre
Insumos requeridos
rea de distribucin y
Suministros de oficina (papel, tinta, rotuladores,
almacenamiento del Hospital
etc.)
o Proveedura Local
Formularios institucionales
rea de distribucin y
almacenamiento del Hospital
o Proveedura Local
en
Material educativo
CCSS
Recursos requeridos
Sistema de informacin
113
Equipo audiovisual
10
Ley 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre
del 2002.
10
11
12
13
Informe de diagnstico
hemocomponentes
planificacin
de
necesidades
de
116
b. Diagrama de proceso
Nmero
de
actividad
Descripcin de la actividad
Criterio de Calidad
Inicio
Asistencia a las
actividades
de
motivacin y promocin, registrada en el
formato establecido.
Inicio
10
Fin
117
Hospital
Unidad
Programti
ca
Clasificacin
de proceso
SLC-002-02
Complementario de aporte
Inicio
El Microbilogo de Banco de Sangre o el funcionario designado
por este, realiza estudios inmunohematolgicos y serolgicos a
las muestras obtenidas del donante, segn el procedimiento
establecido.
Alcance
Termina
El Microbilogo de Banco de Sangre o el funcionario designado
por este, modifica los hemocomponentes obtenidos en condicin
de cuarentena a la condicin de disponibles o en almacn para
ser utilizados.
Analizar, seleccionar y almacenar los hemocomponentes que
cumplen con los estndares de calidad, con el fin de disponer
oportunamente de los mismos cuando sean requeridos por un
usuario.
Objetivo
Responsable:
Director(a)
Clnico
del
Participantes
Laboratorio Jefe de la Divisin de Inmunohematologa y Banco
de Sangre
Microbilogo de Banco de Sangre
118
Hemocomponentes
Donante
Etiquetas adhesivas
Sistema de informacin
Equipo de oficina
Equipo de laboratorio
Clnico
sangre
sangre
sangre
Mdica
120
10
11
12
Ley 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre
del 2002.
10
11
12
122
b. Diagrama de proceso
Nmero
de
actividad
Microbilogo de Banco de
Sangre o funcionario
designado por este
Descripcin de la actividad
Criterio de Calidad
Inicio
Inicio
Hemocomponentes
con
pruebas
positivas o anmalas, analizados para
verificacin o descarte .
NO
SI
NO
SI
10
12
con
11
Hecomponentes
almacenados
de
acuerdo al procedimiento establecido
Fin
123
Hospital
Nombre
proceso
Gestin post-analtica
de
servicios
de Cdigo
sangre
de
Clasificacin
de proceso
SLC-002-03
Complementario de aporte
Inicio
El Microbilogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado
por este, recibe la solicitud de hemocomponentes o
procedimientos teraputicos por parte del Mdico, junto con el
expediente del usuario.
Alcance
Termina
El Microbilogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado
por este, remite el informe sobre reacciones adversas a la
Comisin de Medicina Transfusional del Centro Hospitalario.
Preparar y entregar oportunamente los hemocomponentes
requeridos para realizar las transfusiones y procedimientos
teraputicos, y dar seguimiento a las reacciones adversas, con el
fin de tomar medidas correctivas oportunamente y prevenir
futuras reacciones en el usuario
Objetivo
Responsable: Participantes
Director(a)
Clnico
de
Mdico solicitante
Muestras
Paciente
Etiquetas adhesivas
Recursos requeridos
Sistema de informacin
Equipo de oficina
Equipo de laboratorio
SLC-001
Gestin
Tcnica
de
Laboratorio
SLC-002
Gestin
tcnica
de
servicios
de
SLC-002-01
Gestin
pre-analtica
de
servicios
de
SLC-002-02
Gestin
analtica
de
servicios
de
Proceso
de
Atencin
Procesos de Registros de Salud (REDES)
Clnico
sangre
sangre
sangre
Mdica
126
10
11
12
13
14
15
16
17
receptor.
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
10
11
12
13
129
Formulario de transfusin.
130
b. Diagrama de proceso
Microbilogo de Banco de
Sangre o funcionario designado
por este
Nmero de
Descripcin de la actividad
actividad
Mdico
responsable
Criterio de Calidad
Inicio
1
Inicio
No
A
No
S
No
9
10
Muestra
recolectada
procedimiento.
segn
11
12
No
13
14
131
Nmero de
Descripcin de la actividad
actividad
Microbilogo de Banco de
Sangre o funcionario designado
por este
Mdico
responsable
Criterio de Calidad
B
15
16
17
18
SI
NO
Hemocomponentes
preparados
y
entregados de acuerdo al procedimiento
establecido.
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
No
A
Fin
132
que
son
de Supervisin
de
los Cdigo
Servicios de Laboratorio
Clnico
Clasificacin
de proceso
XXXX
GM- DRXX-SX-001
Proceso Sustantivo
Inicio
El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico programa las
visitas de supervisin a los servicios de Laboratorio Clnico, con
base en la planificacin regional y el plan anual operativo.
Alcance
Termina:
El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico da seguimiento al
informe y a las recomendaciones hechas a los Servicios de
Laboratorio Clnico, y presenta informe al director regional con
copia al director mdico y al servicio supervisado.
133
Objetivo
Responsable:
Participantes
Supervisor Regional de Laboratorio
Clnico
Director(a) Regional
Administracin
Bitcora
Instrumento
gua
de
estandarizada
Informes y documentos solicitados al Director (a) del rea de Salud, Hospital
supervisado (evidencia)
y la Jefatura de la unidad supervisada
Normas, reglamentos y circulares en el
Caja Costarricense del Seguro Social
mbito de la disciplina.
Materiales de oficina
Proveedura
Recursos requeridos
Recurso Humano
Recursos
viticos)
Financieros
Infraestructura y mobiliario
del
informe
Proceso de capacitacin
Descripcin de las actividades
1. Inicio del proceso
135
138
139
140
141
Caja
Costarri
cense
De
Seguro
Social
de
Nombr
e de Regulacin y Sistematizacin de los
proce Servicios de Laboratorio Clnico
so:
Unidad
Programtica: 2904
Cdigo: ARSDT-TS-001
Clasifi
cacin
de Proceso Sustantivo
proce
so:
Inicia:
Identificacin de necesidades de regulacin y sistematizacin en los
Alcan
Servicios de Laboratorio Clnico, de acuerdo a las polticas y lineamientos
ce:
nacionales e institucionales.
Termina:
142
Participantes:
las
de
Recomendaciones de Auditora
Auditora Institucional.
Recursos requeridos:
Recurso humano.
Presupuesto.
DDSS y ARSDT
PAO
Compromisos de Gestin
Formulacin, ejecucin, control y evaluacin
del presupuesto.
Planes
gubernamentales,
lineamientos institucionales.
polticas
144
145
146
Form 4-70-010020
Form 4-70-010211
Movimiento de Personal
Form 4-70-010320
Form 4-70-010380
Form 4-70-010600
Form 4-70-020880
Vale Provisional
Form 4-70-020960
147
Vale de Transporte
Documento de Evaluacin.
Guas de trabajo previamente elaboradas
148
b. Diagrama de proceso
Nmero
de
actividad
Descripcin de la actividad
10
11
Inicio
Personal
Coordinador
Coordinacin
Jefe ARSDT
Nacional
Nacional
No
No
S
13
14
No
No
12
No
S
No
15
16
Fin
149
3.1
Caja Costarricense
de Seguro Social
Diagnstico
de
Necesidades
de
Nombre de
Regulacin y Sistematizacin de los
proceso:
Servicios de Laboratorio Clnico
Unidad
2904
Programtica:
Cdigo:
ARSDTTS-002
Clasificacin
Proceso Sustantivo
de proceso:
Inicia:
Elaboracin del plan de trabajo para la realizacin del Diagnostico de
Necesidades de Regulacin y Sistematizacin para los servicios de
Alcance: Laboratorio Clnico.
Termina:
Documento Diagnstico de Necesidades aprobado.
Elaborar el diagnstico de las necesidades de Regulacin y
Sistematizacin de los servicios de Laboratorio Clnico para el
Objetivo:
establecimiento de acciones estratgicas por parte de la Coordinacin
Nacional.
Responsable:
Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico
Participantes:
Jefe del ARSDT
Equipos de trabajo de la
150
Coordinacin Nacional de
Laboratorio Clnico
Profesionales deLaboratorio
Clnico de los diferentes
niveles de atencin
Personal Administrativo del
ARSDT
Producto y/o servicio:
Diagnstico de necesidades de regulacin y sistematizacin elaborado y aprobado.
Usuario o cliente:
Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico y autoridades institucionales.
Insumos requeridos:
Proveedor(es) del
insumo:
Asamblea
Legislativa,
Leyes, reglamentos, planes gubernamentales, polticas y
Mideplan,
Min.
Salud,
lineamientos nacionales e institucionales relacionados
Gobierno
Central,
con Laboratorio Clnico.
Ministerios, CCSS.
Documentos de Diagnstico
Equipo de trabajo de la
Coordinacin Nacional de
Laboratorio Clnico
Recomendaciones de Auditora
Auditora Institucional.
Equipo de trabajo de la
Normativa tcnica vigente en materia de Laboratorio
Coordinacin Nacional de
Clnico
Laboratorio Clnico
Criterios tcnicos de Laboratorio Clnico, administrativos y
Autoridad competente.
jurdicos..
Materiales de oficina
Recursos requeridos:
Administracin de DDSS y
ARSDT
Proveedor(es) del
151
recurso:
Recurso humano.
Administracin de DDSS y
ARSDT, CGI de Gerencia
Mdica
Presupuesto.
DDSS y ARSDT
ejecucin,
control
evaluacin
del
10
11
153
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
154
22
23
24
25
Form 4-70-01-0020
Form 4-70-01-0211
Movimiento de Personal
Form 4-70-01-0320
Form 4-70-01-0380
Form 4-70-01-0600
Form 4-70-02-0880
Vale Provisional
Form 4-70-02-0960
Vale de Transporte
Documento de Evaluacin.
Documento de Evaluacin.
156
157
Nmero
de
actividad
Descripcin de la actividad
Personal
Coordinador
Coordinacin
Nacional
Nacional
Jefe ARSDT
158
3.2
Caja Costarricense
de Seguro Social
Unidad
Coordinacin Nacional de Laboratorio
Programt 2904
Clnico
ica:
Cdigo:
ARSDTTS-003
Proceso Sustantivo
Inicia:
Alcance:
Objetivo:
Participantes:
Jefe del ARSDT
159
Equipos de trabajo de la
Coordinacin Nacional
de Laboratorio Clnico
Profesionales de llos
servicios de Laboratorio
Clnico
Personal Administrativo
del ARSDT
Producto y/o servicio:
Documento de normalizacin tcnica elaborado y socializado.
Usuario o cliente:
Servicios de Laboratorio Clnico de los establecimientos de salud de la CCSS.
Insumos requeridos:
Proveedor(es) del
insumo:
Asamblea Legislativa,
Leyes, reglamentos, polticas y lineamientos nacionales
Mideplan, Min. Salud,
e institucionales relacionados con la disciplina de
Gobierno
Central,
Laboratorio Clnico
Ministerios, CCSS.
Documentos de Diagnstico
Equipo de trabajo de la
Coordinacin Nacional
de Laboratorio Clnico
Recomendaciones de Auditora
Auditora Institucional.
Equipo de trabajo de la
Normativa tcnica vigente en materia de Laboratorio
Coordinacin Nacional
Clnico
de Laboratorio Clnico
Criterios tcnicos de Laboratorio Clnico, administrativos
Autoridad competente.
y jurdicos.
Materiales de oficina
Recursos requeridos:
Administracin
DDSS y ARSDT
de
Proveedor(es) del
recurso:
160
Recurso humano.
Equipos de oficina
Administracin
de
DDSS y ARSDT, CGI de
Gerencia Mdica
Presupuesto.
DDSS y ARSDT
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
164
165
Nm.
de
activid
ad
Descripcin de la actividad
Grupo de
Personal
Coordinad
Representant Autoridades
Trabajo
Coordinacin
or
Jefe ARSDT es Niveles de correspondie
conformado
Nacional
Nacional
Atencin
ntes
166
3.3
Caja Costarricense de
Seguro Social
Dependencia:
de
Nombre
proceso
Clasificacin
proceso:
de
Unidad
Programtic 2904
a:
Cdigo
ARSDTTS-004
Proceso Sustantivo
Inicia:
Alcance:
Participantes:
167
Equipo de trabajo de la
Coordinacin Nacional de
Laboratorio Clnico
Profesionales
de
los
Servicios de Laboratorio
Clnico
Personal
Administrativo
del ARSDT
Proveedor(es) del
insumo:
Asamblea
Legislativa,
Leyes, reglamentos, polticas y lineamientos
Mideplan, Min. Salud,
nacionales e institucionales relacionados con la
Gobierno
Central,
disciplina de Laboratorio Clnico
Ministerios, CCSS.
Documentos de Diagnstico
Equipo de trabajo de la
Coordinacin Nacional de
Laboratorio Clnico
Recomendaciones de Auditora
Auditora Institucional.
Equipo de trabajo de la
Normativa tcnica vigente en materia de Laboratorio
Coordinacin Nacional de
Clnico
Laboratorio Clnico
Lineamientos tcnicos de Laboratorio Clnico
Autoridad competente.
Autoridad competente.
Materiales de oficina
Administracin de DDSS y
ARSDT
168
Recursos requeridos:
Proveedor(es) del
recurso:
Recurso humano.
Presupuesto
Equipo de cmputo
DDSS
Fotocopiadora
DDSS
Internet
DDSS
Equipo de oficina
DDSS
Fax
DDSS
169
10
11
12
13
171
172
b. Diagrama de proceso
Nm.
de
activid
ad
Grupo de
Trabajo
Descripcin de la actividad
Inicio
Coordina
dor(a)
Jefe ARSDT
Nacional
No
El o la coordinador(a) verifica
si se requiere de una
intervencin planificada o de
una asesora inmediata.
El o la Coordinador(a) Nacional
aprueba el cronograma de
trabajo.
No
S
10
11
13
12
No
Fin
173