Lab Oratorio

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL
Gerencia Mdica
Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud
Organizacin funcional de los servicios de

Laboratorio Clnico en los tres niveles de atencin
rea de Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico y

Tratamiento
Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico
Julio, 2012
Participantes en la elaboracin del documento
Dra. Patricia Salas Abarca. Directora Laboratorio Clnico, rea de Salud Tibs-MercedUruca (Cl. Clorito Picado)
Dra. Marlen Campos Calvo. Subdirectora Laboratorio Clnico. Hospital Nacional de Nios
Dra. Elans Ortiz Segura. Laboratorio Clnico. Hospital Nacional de Nios
Dr. Jos Luis Salas Oviedo. Asistente de Area de Regulacin y Sistematizacin de de

Laboratorio Clnico. Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud
Dra. Ana Lorena Torres Rosales. Asistente de Area de Regulacin y Sistematizacin de de

Laboratorio Clnico. Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud.
Ing. Andrey Mora Bermdez. Area de Regulacin y Sistematizacin. Direccin de

Desarrollo de Servicios de Salud
Dra. Vilma Carvajal Gutirrez. Area de Regulacin y Sistematizacin. Coordinadora

Laboratorios Clnicos Direccin de Desarrollo de Servicios de Salud
Se permite la reproduccin, traduccin total o parcial del contenido de este

documento sin fines de lucro; siempre que se cite la fuente y se enve un ejemplar del
documento que cit esta fuente a la Coordinacin Nacional de Laboratorios Clnicos
de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Tabla de contenido
1
Introduccin y Antecedentes .......................................................................................... 6
Referencia Situacional .................................................................................................... 7

2.1
Clasificacin vigente de los laboratorios ................................................................ 7
2.2
Oferta de exmenes de laboratorio ......................................................................... 9
2.3
Recurso humano y produccin esperada............................................................... 11
2.3.1
Relacin recurso humano vs produccin ........................................................ 13
2.3.2
Relacin de produccin y recurso humano entre los diferentes tipos de
laboratorio..................................................................................................................... 15
2.3.3
Conclusiones................................................................................................... 16
Marco Normativo ......................................................................................................... 18
Marco Estratgico Institucional .................................................................................... 20

4.1
Aporte a la Misin Institucional ........................................................................... 20
4.2
Aporte a la Visin Institucional. ........................................................................... 20
4.3
Objetivo General de la disciplina .......................................................................... 21
4.4
Objetivos Especficos............................................................................................ 21
4.5
Estrategias de la disciplina .................................................................................... 22
4.6
Polticas de Funcionamiento ................................................................................. 23
4.6.1
4.6.2
5
Poltica General .............................................................................................. 23

Polticas Especficas ....................................................................................... 23
Conceptualizacin de la disciplina ............................................................................... 25

5.1
reas de Salud ...................................................................................................... 25
5.2
Hospitales Perifricos ........................................................................................... 25
5.3
Hospitales Regionales ........................................................................................... 26
5.4
Hospitales Nacionales Generales .......................................................................... 27
5.5
Hospitales Especializados ..................................................................................... 27
5.6
Supervisin regional ............................................................................................. 27
5.7
Coordinacin Nacional ......................................................................................... 28
Oferta de Servicios ....................................................................................................... 29
Mapa de procesos ......................................................................................................... 30

3
7.1
I, II y III Nivel de atencin .................................................................................. 31
7.2
Nivel regional: Supervisin regional .................................................................... 34
7.3
Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico .................................................... 35
Levantamiento de procesos y aplicacin de SEVRI ..................................................... 36

8.1
I, II y III Nivel de atencin .................................................................................. 36
8.2
Nivel regional: Supervisin regional .................................................................... 37
8.3
Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico .................................................... 38
Ubicacin de la disciplina en la Organizacin Institucional ........................................ 39

9.1
Relaciones de autoridad ........................................................................................ 39
9.2
Relaciones de coordinacin .................................................................................. 40
10
Anexo 1: Oferta de los servicios de laboratorio clnico por nivel de atencin ............. 43
10.1 reas de Salud ...................................................................................................... 43

10.2 Hospitales Perifricos ........................................................................................... 45
10.3 Hospitales Regionales ........................................................................................... 47
10.4 Hospitales Nacionales ........................................................................................... 50
10.5 Hospitales Especializados ..................................................................................... 57
1.
PROCESOS DE REAS DE SALUD Y HOSPITALES ............................................ 61

1.1
Macroproceso: Gestin tcnica de laboratorio clnico.......................................... 61
1.1.1 Proceso: Gestin pre-analtica de laboratorio clnico ........................................... 68

1.1.1.1
Procedimiento: Toma de muestras ................................................................ 77
1.1.2 Proceso: Gestin analtica de laboratorio clnico.................................................. 83

1.1.3 Proceso: Gestin post-analtica de laboratorio clnico.......................................... 91
1.2
Macroproceso: Gestin tcnica de servicios de sangre......................................... 97
1.2.1 Proceso: Gestin pre-analtica de laboratorio clnico ......................................... 103

1.2.1.1
Procedimiento: Promocin de la donacin .................................................. 112
1.2.2 Proceso: Gestin analtica de servicios de sangre............................................... 118

1.2.3 Proceso: Gestin post-analtica de servicios de sangre....................................... 124
2.
PROCESOS SUPERVISIN REGIONAL ............................................................... 133

2.1
3.
Proceso: Supervisin de los servicios de Laboratorio Clnico........................... 133
PROCESOS COORDINACIN NACIONAL .......................................................... 142
3.1
Macroproceso: Regulacin y sistematizacin de los servicios de Laboratorio
Clnico ........................................................................................................................... 142

3.1
Proceso: Diagnstico de necesidades de regulacin de los servicios de Laboratorio
Clnico ........................................................................................................................... 150

3.2
Proceso: Normalizacin de los servicios de Laboratorio Clnico ....................... 159
3.3
Proceso: Asesora tcnia en materia de Laboratorio Clnico .............................. 167
1 Introduccin y Antecedentes
El objetivo de un laboratorio clnico es contribuir al diagnstico y prevencin de
enfermedades, as como en el tratamiento y seguimiento de pacientes, en el control
epidemiolgico y en la salud pblica, por medio de anlisis que se ajusten a los estndares
de calidad, utilizando para ello los conocimientos, mtodos, procedimientos e
instrumentacin actualizados.
En el caso de los laboratorios que tienen bajo su responsabilidad banco de sangre, tambin
tienen otro objetivo que es brindar hemocomponentes, segn los estndares de calidad
establecidos.
La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) est estructurada en tres niveles de
atencin, y en cada nivel existen laboratorios con distinto nivel de capacidad instalada de
acuerdo a la complejidad del centro de salud. La oferta bsica de exmenes de laboratorio
de que dispone la Institucin est compuesta por 463 tipos de exmenes, agrupados en las
siguientes 8 reas de anlisis: qumica clnica, hematologa, microbiologa, inmunologa y
serologa, parasitologa, inmunohematologa y banco de sangre, gentica humana y
diagnstico molecular.
Dependiendo del nivel en que se ubique el laboratorio y de la complejidad del centro de
salud, as variar la cantidad de exmenes que est en capacidad de generar.
Adems, a nivel de las Direcciones Regionales, existe un supervisor responsable de
asesorar y supervisar la gestin tcnico-administrativa que desarrollan los laboratorios de
las reas de salud, hospitales perifricos y hospitales regionales adscritos a su regin.
Finalmente, en el nivel central, perteneciente al rea de Regulacin y Sistematizacin de
los Servicios de Apoyo al Diagnstico y Tratamiento de la Direccin de Desarrollo de
Servicios de Salud, se ubica la Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico, cuyas
funciones principales son disear, asesorar y evaluar la normativa tcnica que regula el
quehacer de los servicios de laboratorio clnico en los diferentes niveles de atencin.
El presente documento tiene como objetivo fortalecer la organizacin de los Servicios de

Laboratorio Clnico en los diferentes niveles de atencin de la Institucin, con el fin de que
trabajen de forma eficiente, estandarizada y con calidad, de manera alineada con las
polticas contenidas en el modelo de atencin integral en salud.
2 Referencia Situacional
2.1 Clasificacin vigente de los laboratorios
El Manual de Normas y Procedimientos Tcnico-Administrativos de los Laboratorios de la
CCSS vigente1, establece 6 tipos de laboratorio, con la siguiente relacin respecto a los
niveles de atencin.
Tabla 1: Clasificacin actual de los laboratorios clnicos de la Institucin
Tipo de
laboratori
Relacin con niveles de atencin
o
Tipo 2
Tipo 3
Corresponde a Laboratorios clnicos de Clnicas y reas de salud de consulta externa.

Est destinado a Clnicas de Consulta externa y reas de Salud de mayor
complejidad. Por lo general corresponden a Clnicas tipo 3.
Programado para Clnicas de Consulta externa que realizan un alto volumen de
Tipo 4
consultas mdicas anuales. Realizan como mnimo las mismas determinaciones del
Laboratorio de categora tipo 3. Corresponde generalmente a Clnicas tipo 4
Tipo 5
Destinado a Hospitales tanto Regionales como Perifricos. Sirven como Unidades de

Referencia y consultas de Laboratorios de niveles inferiores.
Tipo 6
Corresponde a Laboratorios de Hospitales Nacionales Especializados
Tipo 7
Corresponde a Laboratorios de Hospitales Nacionales Generales
Fuente: Manual de Normas y Procedimientos Tcnico-Administrativos de los Laboratorios de la CCSS (2002)
Manual de Normas y Procedimientos Tcnico- Administrativos de los Laboratorios. Seccin de
Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. CCSS. Julio 2006.
Cmo se observa en la tabla anterior, esta clasificacin de los laboratorios clnicos hace
referencia a la complejidad de los niveles de atencin cuando an se utilizaba el concepto
de clnicas, por lo que no asimila los cambios que trajo consigo la Reforma del Sector
Salud.
Por otro lado, en el ao 2008 la Direccin de Proyeccin de Servicios de Salud de la CCSS,
llev a cabo un estudio2 que permiti reconocer un vaco importante en el sistema de salud
institucional, a la luz del modelo de atencin vigente, evidenciando diferencias importantes
no solo en nomenclatura, sino tambin en lo que se establece como complejidad, puesto que
la mayora de los establecimientos de salud superan el tipo de especialidades ah definidas.
Dentro de los objetivos que se plantearon se encontraba identificar la propuesta de
fortalecimiento de los establecimientos de salud (nueva clasificacin), segn necesidades
de salud de la poblacin, por perfil epidemiolgico, demogrfico y sus factores
condicionantes.
Dicho estudio logr definir los perfiles de complejidad con visin de largo plazo, de tal
manera que actualmente se hace referencia a reas de Salud tipo 1, 2 y 3, Centro de
Atencin Integral en Salud (CAIS), Hospitales Perifricos, Hospitales Regionales,
Hospitales Nacionales y Hospitales Especializados.
Con base en los cambios anteriormente mencionados sobre la clasificacin de los
establecimientos de salud de la Institucin y al Informe de Auditora de la CCSS ASS-172A-2008: Evaluacin de los procedimientos Tcnico Administrativos en el Servicio de
Laboratorio Clnico de la Clnica Dr. Clorito Picado; se determina que es fundamental la
actualizacin del Manual de Normas y Procedimientos Tcnico- Administrativos de
Laboratorios Clnicos, redefiniendo los niveles de complejidad as como la unidad
funcional de los laboratorios clnicos.
2Perfil
de complejidad por tipo de rea de salud con visin de largo plazo. DPSS, 2008.
2.2 Oferta de exmenes de laboratorio

Independientemente del nivel de atencin, los laboratorios realizan los mismos procesos, la
diferencia radica en los subprocesos relacionados con la fase analtica, ya que la oferta de
exmenes vara segn el nivel. Por ejemplo:
Los laboratorios de reas de salud realizan principalmente anlisis de qumica
clnica, hematologa, bacteriologa, parasitologa y serologa.
Los laboratorios de hospitales regionales, perifricos y especializados realizan
anlisis de qumica clnica, hematologa, bacteriologa, parasitologa, inmunologa y
serologa, y algunos de los anlisis correspondientes a inmunohematologia y banco
de sangre.
Los laboratorios de hospitales nacionales realizan los anlisis de mayor
complejidad, que incluyen a todas las reas analticas.
En la siguiente tabla se presenta el porcentaje de anlisis que estn en capacidad de realizar
los laboratorios de los diferentes niveles de atencin, respecto a la oferta total de la
Institucin3.
El anlisis de la oferta actual presentado en la tabla 2 se realiz con base en el Instructivo para la
confeccin de informes estadsticos mensuales de exmenes y procedimientos en laboratorios clnicos,

vigente hasta el ao 2010.
Tabla 2. Porcentaje de exmenes que estn en capacidad de realizar los laboratorios

en los diferentes niveles de atencin, en relacin con la oferta total institucional
Qumica clnica
Hematologa
Microbiologa
Parasitologa
Inmunologa y serologa
Inmuno-hematologa y
banco de sangre
Gentica humana5
Diagnstico molecular
Total
reas
de
Salud
Tipo
1
17%
16%
24%
36%
15%
reas
de
Salud
Tipo
2
17%
16%
24%
36%
15%
reas
de
Salud
Tipo
3
17%
16%
24%
45%
16%
Hospitales
perifricos
Hospitales
regionales
Hospitales
especializados
(excepto
HNN4)
22%
18%
42%
64%
29%
40%
21%
51%
64%
37%
39%
30%
85%
100%
29%
100%
100%
100%
100%
100%
5%
5%
5%
21%
26%
79%
100%
100%
100%
17%
17%
18%
26%
36%
43%
100%
Hospitales
Nacionales
(incluyendo
HNN)
Fuente: Servicios de laboratorio clnico de la CCSS (2010).
Para facilitar la lectura de la tabla anterior se presenta el siguiente ejemplo respecto a la

primera fila relacionada con qumica clnica:
del total de exmenes de qumica clnica que se pueden llevar a cabo en la Institucin, las
reas de salud tipo 1 y 2 estn en capacidad realizar 17% de ese total, las reas de salud
tipo 3 el 18%, los hospitales perifricos el 22%, los hospitales regionales el 40% , los
hospitales especializados un 39% y los hospitales nacionales pueden generar el 100% de
la oferta en qumica clnica.
Debe mencionarse que el Hospital Nacional de Nios es un hospital especializado, cuya
oferta de exmenes asemeja a la de un hospital nacional general, sin embargo su
produccin es inferior a la de dichos centros.
HNN = Hospital Nacional de Nios

el Hospital Nacional de Nios realiza exmenes de gentica humana.
5 Solo
10
En la tabla 2 se observan patrones que permiten
realizar una agrupacin de los
laboratorios, ubicndolos en tres categoras:

o reas de salud tipo 1, tipo 2, y tipo 3: con una oferta de exmenes bsica.
o
Hospitales regionales, perifricos y especializados: con una oferta

intermedia.
o Hospitales nacionales: con una oferta completa.
2.3 Recurso humano y produccin esperada

En el ao 2010, la Subrea de Laboratorios Clnicos realiz un diagnstico de la situacin
de los laboratorios de cuatro regiones del pas (Chorotega, Brunca, Pacfico Central y
Huetar Norte). Como resultado se logr caracterizar la situacin actual de los laboratorios
de la reas de salud tipo 1, tipo 2, hospitales perifricos y hospitales regionales, en cuanto a
disposicin de recurso humano, capacidad instalada, demanda de exmenes, produccin
real, entre otras variables6.
Con el fin de complementar el diagnstico de estas 4 regiones, y de contar con informacin
no slo sobre los laboratorios clnicos de las regiones perifricas del pas, sino tambin
sobre los de la Gran rea Metropolitana, incluyendo hospitales nacionales y especializados;
se dise y aplic un instrumento para obtener informacin de todos los laboratorios de la
Institucin.
Dentro de los datos recopilados mediante dicho instrumento, se encuentra: disponibilidad
de recursos humanos, produccin, poblacin de atraccin, nmero de EBAIS concentrados,
desconcentrados, entre otros.
El 100% de los laboratorios de la Institucin7 enviaron la informacin solicitada, y el 92%
entreg la informacin de forma completa y correcta. Luego de depurar la informacin
para realizar los anlisis estadsticos pertinentes, se trabaj con el 86% de los laboratorios,
6
7
Diagnstico situacional de los servicios de laboratorio en cuatro regiones de la CCSS. 2010.

Excluyendo la compra de servicios.
11
lo cual corresponde a un porcentaje representativo para respaldar los resultados de los

anlisis.
En las siguientes tablas se presentan los datos de produccin esperada para el 2011 y de la
cantidad de recurso humano disponible en los diferentes tipos de laboratorio analizados.
Tabla 4: Produccin esperada de los laboratorios clnicos de la CCSS para el ao2011
Laboratorio de centro de
salud tipo:
reas de Salud Tipo 1
Hospitales Perifricos
Hospitales Regionales
Hospitales Especializados
Hospitales Nacionales
Mnima
Mxima
Desviacin
Promedio
Relacin
respecto a las
Tipo 1
49949
156300
313525
192896
646183
328752
1466000
399766
936491
1025000
950720
1471368
408000
4040000
90779
316540
310305
279292
292944
43045
1318011
189801
390560
579638
525765
1004225
358667
2917097
2
3
3
5
2
15
Produccin esperada
Tabla 5: Recurso humano actual de los laboratorios clnicos de la CCSS

Laboratorio de centro de
salud tipo:
Hospitales Especializados
Hospitales Nacionales
Mnima
Mxima
Desviacin
Promedio
Relacin
respecto a las
Tipo 1
2
6
14
4
24
21
72
15
23
23
33
51
22
133
3
6
5
9
10
1
32
7
13
21
20
37
24
104
2
3
3
5
3
14
Cantidad de Recurso Humano
Como se observa en las tablas 4 y 5, las cantidades promedio de produccin esperada y de

recurso humano actual, evidencian que los laboratorios de cada nivel de atencin o centro
de salud presentan diferencias significativas, por lo cual requieren una caracterizacin
diferente.
Como puede observarse en el cuadro anterior, la distribucin de los datos es muy amplia, lo
que denota una gran variabilidad; por lo tanto las desviaciones estndar presentadas son
12
altas al compararlas con los valores promedio (especialmente en el caso de los laboratorios
de reas de salud y hospitales perifricos, donde alcanzan porcentajes cercanos al 50%), ya
que los datos se ven directamente influenciados por algunas variables que no se visualizan
en la tabla, como la disposicin y dispersin de EBAIS desconcentrados, la distribucin del
recurso humano segn su perfil y procesos que ejecuta, el nivel de automatizacin de cada
laboratorio, entre otros.
A pesar de lo anterior, los valores promedio presentados constituyen un punto satisfactorio
entre los laboratorios que hacen ms exmenes con los recursos escasos que disponen, y
entre los que hacen menos con recursos abundantes.
2.3.1 Relacin recurso humano vs produccin
Con base en los datos aportados por los 107 laboratorios clnicos de la CCSS referente al
recurso humano y produccin de exmenes, se construy un modelo de relacin estadstica
entre
stas
dos
variables
relativas.
El
modelo
es
de
tipo
Y=
o+1X1+1X2+1X3+..kXk1 y aplicando el modelo se obtiene el siguiente grfico:

Grfico 1: Relacin de la produccin de exmenes con la cantidad de recurso humano
disponible en los laboratorios clnicos de la CCSS
4500000
Hospitales
Nacionales
Totalde exmenes
4000000
Hospitales
Regionales
3500000
y = 28187x - 30742
R = 0,9309
3000000
reas de
Salud 1 y 2
2500000
2000000
1500000
1000000
reas de Salud 3, Hospitales

Perifricos y Especializados
500000
0
0
14
21
28
35
42
49
56
63
70
77
84
91
98 105 112 119 126 133 140
Total de recurso humano
13
Como se observa en el grfico anterior hay una relacin directa entre la cantidad de recurso
humano que posee un laboratorio y la produccin que este genera. El indicador R2= 0,931
indica que hay una fuerte correlacin positiva entre estas dos variables8.
Con base en la relacin presentada en el cuadro anterior, se podra establecer la cantidad de
recurso humano necesaria para atender una demanda de exmenes determinada de un
laboratorio clnico.
Segn el modelo lineal, se establece la siguiente frmula Y = 28187x-30742+; donde
28187 representa el incremento productivo medio estimado que se espera por cada recurso
humano adicional. La productividad fija est dada por el valor de -30742 (lase menos
30742). La representa perturbaciones aleatorias que se distribuyen normalmente y son
independientes entre s; representa a nivel de exmenes la diferencia entre el valor
pronosticado por la ecuacin y el valor realmente observado. Estos residuos recogen los
efectos que tienen los factores no incluidos en el modelo sobre la variable dependiente
(Exmenes de laboratorio).
Entre los factores no visualizados en el modelo, pero que deben tomarse en cuenta, se
encuentran los siguientes:
Nmero de EBAIS desconcentradas
Distancias desde la sede hasta los EBAIS
Velocidad de los equipos analticos
Infraestructura
Perfil del recurso humano
Distribucin del recurso humano entre los procesos y turnos de trabajo
Del grfico 1 se realiza el siguiente anlisis por tipo de laboratorio:
Entre ms cercano a 1 es el valor de R2 hay mayor correlacin.
14
En el caso de las reas de salud en el grfico se puede observar que las mismas
cuentan con una cantidad de recursos humanos mxima de 24, y una produccin
anual mxima de 579,000 exmenes.
Con respecto a los hospitales perifricos se observa una clara similitud con las
reas de Salud tipo 3, en cuanto a disponibilidad de recursos humanos y a
produccin. En el caso de los hospitales especializados, llama la atencin que a
pesar de que cuentan con una mayor cantidad de recursos humanos que los
hospitales perifricos y que las reas de salud tipo 3, su produccin es menor.
Los laboratorios clnicos de hospitales regionales en cambio, se alejan de la
tendencia de las reas de Salud Tipo 3
y de los hospitales perifricos y
especializados, conformando un grupo de laboratorios con una produccin

significativamente mayor, a pesar de que su plantilla de recursos humanos no supera
ni en un 50 % a la de los hospitales perifricos y especializados.
Por su parte, los laboratorios de hospitales nacionales renen caractersticas
evidentemente diversas con respecto al resto de laboratorios de la Institucin,
sobresaliendo por su especializacin y produccin significativamente mayor, en
coherencia con la plantilla de recursos humanos superior.
2.3.2 Relacin de produccin y recurso humano entre los diferentes tipos de laboratorio
Adems del anlisis realizado en el apartado 3.3.1, se trat de identificar un factor que
relacionara la produccin y recurso humano entre los diferentes tipos de laboratorio. Para
esto se hizo una comparacin de los resultados de los diferentes tipos de laboratorio
respecto a los laboratorios de las reas de salud tipo 1(columna 6 de las tablas 4 y 5).
Como se observa hay una relacin en la conformacin de los diferentes tipos de laboratorio,
en cuanto a la cantidad de recurso humano y la produccin esperada, es decir, ambos
elementos varan en un mismo factor entre niveles.
15
De acuerdo con lo anterior, la cantidad de recurso humano y produccin esperada de un

laboratorio de rea de salud tipo 2 es el doble de las de tipo1, las de un rea de salud tipo 3
y las de un hospital perifrico son el triple que las de una rea tipo 1, las de un hospital
regional son 5 veces las de un rea de salud tipo 1.
En el caso de los hospitales especializados, aunque su cantidad de recurso humano es el
triple que la de un rea de salud tipo 1 (semejante a un rea de salud tipo 3 o a un hospital
perifrico) su cantidad de produccin se asemeja al de un rea de salud tipo 2.
Esta diferencia en la productividad de un laboratorio de hospital especializado respecto al
de un laboratorio de hospital perifrico o de rea de salud tipo 3, puede deberse a que su
demanda es mucho menor, y por ende al disponer mayor cantidad de recurso humano, su
capacidad podra estar siendo subutilizada. No obstante debe reconocerse que por el tipo de
poblacin que atienden estos servicios, la toma de muestras para realizar algunos exmenes
conlleva ms tiempo de lo normal debido a las condiciones de los usuarios; esto tambin
afecta la productividad.
Finalmente, con respecto a los laboratorios de hospitales nacionales su produccin es
aproximadamente 15 veces mayor que la de un laboratorio de rea de salud tipo 1 y su
cantidad de recurso humano es aproximadamente 14 veces ms.
2.3.3 Conclusiones
Con el anlisis anterior se ha concluido que actualmente los servicios de laboratorio clnico
desarrollan sus funciones y procesos sin responder a un modelo organizacional
estandarizado; es decir cada laboratorio es diferente de los dems en variables como las
siguientes: cantidad y perfiles del recurso humano, equipamiento, infraestructura, mtodos
de trabajo, entre otras9.
A pesar de que cada servicio hace su mejor esfuerzo con los recursos disponibles, se
presenta gran variabilidad en formas de trabajo y productividad, por lo que no se puede
IDEM
16
garantizar la misma calidad de servicio, ni eficiencia en los diferentes establecimientos de

salud de la Institucin
Asimismo, existen dos informes de la Auditora de la CCSS, a los que la Coordinacin
Nacional de Laboratorio Clnico debe dar respuesta:
AO-095-R-2001: Evaluacin contrataciones de Servicios de Laboratorios Clnicos con

terceros en distintos centros mdicos de la Caja Costarricense de Seguro Social, en el
cual una de las recomendaciones es: Realizar un estudio tendiente a determinar la
capacidad resolutiva de los Laboratorios clnicos de la Institucin, en funcin de la
capacidad instalada de los mismos, instancia que procura conocer en realidad la
cantidad y tipos de exmenes que se pueden practicar en los Centros Mdicos de la
Caja.
ASS-172-A-2008
Evaluacin de Procedimientos Tcnico Administrativos en el
Servicio de Laboratorio de la Clnica Dr. Clorito Picado, en el cual se recomienda

uniformar las actividades de los Laboratorios
clnicos, actualizar el concepto de
unidades funcionales de acuerdo con el avance tecnolgico actual, entre otras acciones.
Con base en lo anterior, se evidencia la necesidad de revisar y ajustar la organizacin de los
servicios de laboratorio clnico, para los diferentes niveles de atencin de la CCSS con el
fin de facilitar y estandarizar su trabajo, y asegurar la calidad del mismo.
17
3 Marco Normativo
El siguiente listado corresponde al marco legal y normativo que regula el quehacer de los
servicios de laboratorio clnico en los diferentes niveles de atencin.
Ley N 5395. Ley General de Salud. 30 de octubre de 1973.
Ley N 5462. Estatuto Servicios de Microbiologa y Qumica Clnica. 24 de
Diciembre de 1973. Reglamento
Ley N 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud
pblicos y privados. Marzo 2002.
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La
Gaceta N 112 del 29 mayo 1996.
Ley 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre del
2002.
Reglamento de Organizacin y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia
de la Salud. Decreto N 30945-S. La Gaceta N 18 del 27 Enero 2003.
Reglamento de Vertido y Aguas Residuales. Decreto N 26042-S-MINAE. Gaceta
N 117. Jueves 19 de junio de 1997.
Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del
Ministerio de Salud. N 34728 del 28 de mayo 2008.
Norma para la Habilitacin de Laboratorios de Microbiologa y Qumica Clnica N
30700-S. Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002.
18
Norma para la Habilitacin de Divisiones de Inmuno-hematologa y Banco de

Sangre N 30697-S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
Norma ISO 15189: 2007. Laboratorios Clnicos: Requisitos particulares relativos a
la calidad y la competencia.
Poltica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS. Artculo 2 sesin #8139
celebrada el 22 de marzo del 2007.
Manual de Normas y Procedimientos Tcnico- Administrativos de los Laboratorios.
Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. CCSS.
Julio 2006.
Manual de Bioseguridad Laboratorios Clnicos. Seccin de Laboratorios Clnicos.
Direccin Tcnica de Servicios de Salud. Junio 2003.
Manual para la Implementacin de la Gestin de Calidad en los Laboratorios
Clnicos de la CCSS. Ao 2011.
Instructivo para el Manejo de la Cadena de Fro en los Laboratorios Clnicos.
Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. Enero
2002.
Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Clnicas y otros
Agentes
Biolgicos. Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de

Salud. Mayo 2002.
Perfil del personal tcnico de Laboratorios Clnicos. Sub-rea de Clasificacin y
Valoracin de Puestos. Direccin Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia
Divisin Administrativa. CCSS.
Informe de Auditora ASS-172-A-2008, Evaluacin de procedimientos Tcnico
Administrativos en el Servicio de Laboratorio de la Clnica Dr. Clorito Picado, U. P.
2213. Direccin Regional de Servicios de Salud Central Norte. 11 Setiembre 2008.
19
4 Marco Estratgico Institucional

El marco estratgico establece el rumbo y campo de accin de una organizacin, y da
coherencia y claridad al trabajo de los funcionarios. Est constituido por la Misin, la
Visin, los Valores, las Polticas y los Objetivos Estratgicos.
En el caso de lo servicio de laboratorio clnico, este se debe regir por la misin visin,
valores y objetivos estratgicos de la CCSS. Sin embargo es importante establecer cul va a
ser el aporte de estos servicios para que La Caja puede cumplir con ese marco estratgico.
4.1 Aporte a la Misin Institucional

Misin de la CCSS:
Proporcionar los servicios de salud en forma integral al individuo, la familia y la
comunidad, y otorgar la proteccin econmica, social y de pensiones, conforme la
legislacin vigente, a la poblacin costarricense.
Aportes de los servicios de laboratorio clnico a la misin institucional:
Brindar servicios de laboratorio clnico para el diagnstico y tratamiento, bajo el
enfoque de atencin integral de la salud a la poblacin costarricense, mediante tecnologa
de punta y personal altamente capacitado, garantizando equidad, oportunidad, eficiencia,
calidad y calidez en la atencin.
4.2 Aporte a la Visin Institucional.

Visin de la CCSS:
Seremos una Institucin articulada, lder en la prestacin de los servicios integrales de
salud, de pensiones y prestaciones sociales en respuesta a los problemas y necesidades de
la poblacin, con servicios oportunos, de calidad y en armona con el ambiente humano.
20
Aportes de los servicios de laboratorio clnico a la visin institucional:

Seremos una red de laboratorios clnicos articulados, con competencia tcnica y lderes
en la prestacin de servicios en microbiologa y qumica clnica, para el apoyo al
diagnstico y tratamiento, en respuesta a los problemas y necesidades de salud de la
poblacin.
4.3 Objetivo General de la disciplina

Ofrecer servicios de laboratorio clnico de acuerdo con estndares de calidad, para el apoyo
de la atencin integral de la salud de la poblacin, mediante la consolidacin de una red de
laboratorios clnicos articulados y con competencia tcnica.
4.4 Objetivos Especficos

1. Ofrecer servicios de microbiologa, qumica clnica y banco de sangre de acuerdo
con la oferta establecida institucionalmente, garantizando resultados confiables y
reproducibles, as como hemocomponentes y otros tejidos acordes con los
estndares nacionales e internacionales.
2. Estandarizar los procesos y procedimientos de trabajo por nivel de atencin, con el
fin de que se preste el servicio de forma articulada, eficiente y eficaz.
3. Definir los lineamientos y normativa tcnica para regular los servicios de
laboratorio clnico en los diferentes niveles de atencin.
4. Disear sistemas e instrumentos estandarizados para facilitar la gestin tcnicoadministrativa de los servicios de laboratorio clnico en los diferentes niveles de
atencin.
5. Supervisar y evaluar estratgicamente la gestin tcnica de los laboratorios clnicos
en los diferentes niveles de atencin, con el fin de asegurar el cumplimiento de la
normativa institucional y la mejora continua en la prestacin de los servicios.
21
4.5 Estrategias de la disciplina

Desarrollo de un proyecto integral para fortalecer la organizacin funcional de los
servicios de laboratorio clnicos en los tres niveles de atencin de la Institucin.
Estandarizacin de los procesos, procedimientos, instructivos y herramientas de
trabajo de los servicios de laboratorio clnico, de acuerdo con su nivel de
complejidad.
Establecimiento, definicin e implementacin de un sistema de gestin de la calidad
en los laboratorios clnicos de la Caja Costarricense de Seguro Social, considerando
lo dispuesto en Lay General de Salud, La Ley 5462:l Estatuto de los Servicios de
Microbiologa y Qumica Clnica, Decreto Ejecutivo 30571: Reglamento General de
Habilitacin de Establecimientos de Salud y Afines, Normas 30700-S para la
Habilitacin de Laboratorios Clnicos de Microbiologa, Ley 8292: Ley General de
Control Interno y la Norma ISO 15189:2008 (Requisitos particulares relativos a la
calidad y la competencia) y en la normativa institucional y nacional vigente.
Desarrollo e implementacin de un sistema de informacin institucional para los
laboratorios clnicos, articulado con los procesos estandarizados, oferta de servicios
y sistema de gestin de calidad.
Socializacin y sensibilizacin del personal de los servicios de laboratorio clnico
con respecto a la implementacin del sistema de gestin de calidad y la
organizacin funcional de los servicios de laboratorio clnico.
Monitoreo y seguimiento de la normativa tcnica emitida para garantizar la
implementacin y la permanencia del sistema de gestin de calidad, para el
aseguramiento de la calidad de los servicios brindados a los usuarios
22
4.6 Polticas de Funcionamiento

Las polticas de funcionamiento son guas bsicas y escritas que determinan la accin
administrativa de una unidad organizacional, sealando los lmites generales dentro de los
cuales se deben realizar las actividades de conformidad con los procesos establecidos.
Su interpretacin efectiva estimula los criterios para el ejercicio eficaz de la autoridad,
promueven la accin y establecen el marco que orienta el desarrollo de la organizacin y la
conducta de los funcionarios.
4.6.1 Poltica General
Los servicios de laboratorio clnico de la CCSS se comprometen a:
Demostrar competencia tcnica de acuerdo con la Ley 8279 Sistema Nacional para
la Calidad
Ofrecer anlisis clnicos confiables y reproducibles,
Brindar hemocomponentes y otros tejidos, conforme a los estndares nacionales e
internacionales,
Garantizar tiempos de respuesta acorde con los compromisos establecidos,
Enfocarse en la mejora continua de la calidad, garantizando la seguridad del
paciente.
Para lograr el propsito anterior, el personal del laboratorio se guiar por los principios y
valores institucionales.
4.6.2 Polticas Especficas
1. Los servicios de laboratorio clnico de las reas de salud, hospitales perifricos,
hospitales regionales, hospitales nacionales y hospitales especializados
ofrecern servicios de laboratorio clnico y servicios de sangre, de acuerdo con
la oferta establecida institucionalmente, garantizando resultados confiables y
23
reproducibles, as como hemocomponentes y otros tejidos acordes con los

estndares nacionales e internacionales.
2. Los servicios de laboratorio clnico de las reas de salud, hospitales perifricos,
hospitales regionales, hospitales nacionales y hospitales especializados debern
implementar y cumplir con la normativa tcnica, guas e instrumentos
estandarizados emitidos por la Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico.
3. La Supervisin Regional de Laboratorio Clnico realizar la supervisin de los
laboratorios de las reas de salud y hospitales adscritos a su regin, utilizando
los instrumentos estandarizados institucionalmente para la disciplina,
garantizando el cumplimiento de la normativa institucional, la competencia
tcnica y la mejora continua de la calidad.
4. La Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico desarrollar la normativa
tcnica, guas e instrumentos que requieren los servicios de laboratorio de la
Institucin, con participacin del personal de los diferentes niveles de atencin,
de manera que se garantice su aplicabilidad e implementacin oportuna.
5. La Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico establecer las polticas y
lineamientos para alinear la gestin tcnica de los laboratorios clnicos de los
diferentes niveles de atencin con las prioridades institucionales, as como con
la normativa y lineamientos nacionales e internacionales.
24
5 Conceptualizacin de la disciplina
La conceptualizacin corresponde a la definicin o descripcin del quehacer sustantivo
del servicio de laboratorio clnico en cada nivel de atencin, incluyendo la supervisin
regional y la coordinacin nacional de la disciplina. Permite establecer el alcance, y
establecer el rol de cada nivel.
5.1 reas de Salud

Los laboratorios clnicos de las reas de salud de la CCSS realizan en forma rutinaria un
alto porcentaje de los anlisis que se solicitan en la consulta externa.
Su apoyo al diagnstico y tratamiento, as como en la prevencin y promocin de la salud,
se ajusta a la oferta segn la complejidad de las reas de salud tipo 1, tipo 2 y tipo 3, en los
escenarios familiar, escolar, comunitario y laboral.
Los laboratorios de reas de salud tipo 1 forman parte del primer nivel de atencin,
mientras que los de reas tipo 2 y 3 pertenecen al segundo nivel de atencin.
Adems les corresponde:
Dar respuesta a la solicitud de anlisis de carcter urgente, provengan o no del
servicio de urgencias.
Brindar apoyo a la atencin primaria mediante la visita a los EBAIS concentrados y
desconcentrados para la realizacin de anlisis clnicos.
Prestar servicios de laboratorio clnico a los usuarios de los sistemas de medicina
mixta, medicina de empresa y de otros centros de salud de la Institucin.
5.2 Hospitales Perifricos

Los laboratorios clnicos de los hospitales perifricos de la CCSS estn ubicados en el
segundo nivel de atencin. Su apoyo al diagnstico y tratamiento se ajusta a la oferta
25
especializada segn la complejidad del centro de salud al que pertenecen, en los escenarios
familiar, escolar, comunitario y laboral
Al igual que los laboratorios de reas de salud, realizan en forma rutinaria un alto
porcentaje de los anlisis que se solicitan en la consulta externa. Tambin realizan anlisis
para pacientes hospitalizados y algunos anlisis relacionados con los servicios de sangre
(banco de sangre) y emergencias.
Adems les corresponde:
Brindar apoyo a la atencin primaria mediante la visita a los EBAIS concentrados y
desconcentrados para la realizacin de anlisis clnicos.
Prestar servicios de laboratorio clnico a los usuarios de los sistemas de medicina
mixta, medicina de empresa y de otros centros de salud de la Institucin.
Servir como unidades de referencia y consultas de laboratorios de niveles inferiores.
5.3 Hospitales Regionales

Los laboratorios clnicos de los hospitales regionales de la CCSS estn en capacidad de
realizar aproximadamente un 36% del total de exmenes definidos en la oferta institucional,
en atencin a la demanda de los servicios de consulta externa, hospitalizacin y
emergencias, segn la complejidad del centro de salud al que pertenecen.
Adems le corresponde brindar apoyo a la red de la siguiente forma:
Mediante la realizacin de anlisis clnicos a usuarios de reas de salud que no
disponen de laboratorio clnico.
Mediante la realizacin de anlisis para los usuarios de los sistemas de medicina
mixta y medicina de empresa y otros centros de salud de la Institucin.
Sirviendo como unidades de referencia y consultas de laboratorios de reas de salud
y hospitales perifricos.
26
5.4 Hospitales Nacionales Generales

Los laboratorios clnicos de los hospitales nacionales generales de la CCSS se ubican en el
tercer nivel de atencin y son los de mayor complejidad. Este grupo est constituido por los
laboratorios clnicos de los hospitales San Juan de Dios, Caldern Guardia y Mxico, los
cuales son cabeza de las tres redes de servicios de la Caja.
Estn en la capacidad de realizar la totalidad de los anlisis contemplados en la oferta
institucional, pero su labor sustantiva es el apoyo al diagnstico, seguimiento, tratamiento y
terapia, mediante la realizacin de exmenes especializados y de referencia, as como
procedimientos teraputicos que no se realizan en los dems tipos de laboratorios.
5.5 Hospitales Especializados

Los laboratorios clnicos de los hospitales especializados de la CCSS realizan exmenes de
apoyo al diagnstico y tratamiento en grupos de poblacin especficos, tales como
pacientes psiquitricos, pacientes adultos mayores, pacientes que requieren rehabilitacin,
pacientes mujeres en edad reproductiva y nios.
En el caso del laboratorio clnico del Hospital Nacional de Nios, adems de ser un hospital
especializado funciona como hospital nacional, por lo que su oferta es mayor comparada
con los otros hospitales especializados. Como parte de su oferta, adems apoya al
seguimiento y terapia de los pacientes.
5.6 Supervisin regional

La supervisin regional de laboratorio clnico tiene como objetivo fortalecer la gestin
administrativa y tcnico-operativa de los servicios de laboratorio clnico en el mbito local
y regional, por medio de la supervisin y asesora a dichas unidades, garantizando el
cumplimiento de la normativa institucional. Entre sus funciones principales se tienen las
siguientes:
27
1. Realizar las actividades de supervisin, evaluacin y control del funcionamiento

tcnico y administrativo de los laboratorios clnicos adscritos a la Regin, con base
en un plan de trabajo pre-establecido, que comprenda visitas a los servicios in situ y
aplicacin de instrumentos estandarizados.
2. Elaborar informes tcnicos y recomendaciones de mejora, de acuerdo con los
resultados de las actividades de supervisin, evaluacin y control efectuados a los
laboratorios clnicos adscritos a la Regin y comunicarlos a su superior inmediato,
la Coordinacin Nacional y al correspondiente Director de Laboratorio.
3. Dar seguimiento al grado de cumplimiento de los planes de mejora realizados por
los laboratorios clnicos adscritos a la Regin, como resultado de las
recomendaciones emitidas a raz de las actividades de supervisin realizadas.
5.7 Coordinacin Nacional

La Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico es parte del rea de Regulacin y
Sistematizacin de Diagnstico y Tratamiento de la Direccin de Desarrollo de Servicios
de Salud, adscrita a la Gerencia Mdica.
Es responsable de la elaboracin, control y evaluacin estratgica de la normativa tcnica
para regular, estandarizar y direccionar los servicios de Laboratorio Clnico en los tres
niveles de atencin de la Institucin, en coherencia con el modelo de atencin integral en
salud y alineado con los estndares nacionales e internacionales.
Tambin le corresponde el desarrollo de planes, proyectos y sistematizaciones (manuales
de procedimiento, instrumentos operativos, etc.) en Laboratorio Clnico para mejorar
continuamente la atencin integral en los establecimientos de salud.
Finalmente le corresponde la asesora tcnica y la coordinacin estratgica con los
establecimientos de salud, autoridades institucionales y otras organizaciones externas,
nacionales e internacionales, en relacin con el quehacer de los laboratorios clnicos.
28
6 Oferta de Servicios
La oferta corresponde al listado de productos o servicios finales que los laboratorios
clnicos de los diferentes niveles de atencin ponen a disposicin de los usuarios, ya sean
externos o internos.
De acuerdo con el Instructivo para la confeccin de informes estadsticos mensuales de
exmenes y procedimientos en laboratorios clnicos, elaborado por la Coordinacin
Nacional de Laboratorio Clnico10 de la CCSS, la oferta total de exmenes de laboratorio de
que dispone la Institucin est compuesta por 463 tipos de exmenes, agrupados en las
siguientes 8 reas de anlisis:
1. Qumica clnica11.
2. Hematologa.
3. Microbiologa12.
4. Inmunologa y serologa.
5. Parasitologa.
6. Inmunohematologa y banco de sangre.
7. Gentica humana.
8. Diagnstico molecular.
Dependiendo del nivel en que se ubique el laboratorio y de la complejidad del centro de
salud, as variar la cantidad de exmenes que est en capacidad de generar.
En el anexo 1 de este documento se presente la oferta de exmenes por tipo de laboratorio.
10
Actualizado a diciembre del 2010.
11
Incluye Hormonas
12
Incluye Bacteriologa y Micologa en laboratorios de mayor complejidad.
29
7 Mapa de procesos
La Caja Costarricense de Seguro Social ha venido trabajando en los ltimos aos en un
enfoque basado en procesos. Con el fin de satisfacer las necesidades de los clientes, de
cumplir con los requerimientos de la Ley de Control Interno (8294) y de mejorar la
eficiencia y eficacia de las operaciones, se ha iniciado la identificacin y levantamiento de
los procesos sustantivos, complementarios y de apoyo por unidad.
Los procesos sustantivos son aquellos que determinan la razn de ser de cada
unidad organizacional.
Son aquellos que por competencia tcnica son
responsabilidad nica de la unidad organizacional. Son los que representan el mayor

valor agregado para el cliente-usuario y que son clave para cumplir con la misin y
visin institucional.
Los procesos complementarios son aquellos que no siempre se deben realizar, pero
que cuando se realizan, aaden valor al producto o proceso sustantivo.
Los procesos de apoyo son aquellos que permiten conducir las acciones y gestionar
los recursos administrativos, logsticos y tecnolgicos para la correcta ejecucin de
las funciones, productos y procesos sustantivos y complementarios.
Para comprender el enfoque de procesos es necesario recordar que un proceso es un
conjunto de actividades que utiliza recursos, y que se gestiona con el fin de permitir que los
elementos de entrada se transformen en resultados. (ISO, 2000). Adems, un producto el
resultado final que queremos obtener de un proceso.
De acuerdo con el nivel de detalle de los procesos, puede incluirse un macroproceso (ofrece
una visin general del quehacer del servicio o unidad, en el mismo se interrelacionan los
procesos sustantivos de la unidad) o subprocesos (conjunto de actividades que tienen una
secuencia lgica y que se ejecutan para generar un producto intermedio, cuya funcionalidad
es parte de un proceso ms grande).
Finalmente debe recordarse que un procedimiento es una forma especificada para llevar a
cabo una actividad o un proceso. (ISO, 2000)
30
A continuacin se presenta la estructura por productos y procesos para los servicios de

laboratorio clnico en los diferentes niveles de atencin.
7.1 I, II y III Nivel de atencin

Tabla 8. Procesos Estandarizados para los Servicios de Laboratorio Clnico.
MATRIZ DE PROCESOS SUSTANTIVOS

Macroproceso
Gestin tcnica
de laboratorio
clnico
Producto
Final
Informe de
resultados
de los
anlisis de
laboratorio
clnico
Productos
intermedios
Documentaci
n recibida y
citas otorgadas
(cuando
corresponda).
Gestin preMuestras
analtica de
recibidas y/o
laboratorio
tomadas
clnico*
(cuando
corresponda)
Muestras
agrupadas y
distribuidas por
rea analtica
Proceso
Gestin
analtica de
laboratorio
clnico
Informe de
resultados
refrendado
Subprocesos o
procedimientos
Observaciones
*Incluye la recepcin
de
documentos
y
muestras, asignacin de
citas, toma de muestras,
y
distribucin
de
muestras
Qumica clnica
Hematologa
Bacteriologa
Parasitologa
Inmunologa y
serologa
Inmunohematologa
Diagnstico
molecular
Gentica humana
Informe de
resultados
entregado
Casos
especiales en
seguimiento
Donantes
Gestin preseleccionados
analtica de
y productos
servicios de
recolectados
sangre**
oportunamente
Gestin postanaltica de
laboratorio
clnico*
Gestin tcnica
de servicios de
sangre
Hemocomp
onentes
viables para
transfusin
Informe de
*Incluye el refrendo de
resultados, la validacin
clnica, la entrega, el
seguimiento y la
vigilancia
epidemiolgica
**Incluye la promocin
de la donacin, la
seleccin del donante,
la
extraccin
y
fraccionamiento de la
sangre
31
reaccin
adversa a la
transfusin
Hemocompone
ntes
Gestin
disponibles
analtica de
para
servicios de
transfusin o
sangre
procedimiento
teraputico
Hemocompone
ntes preparados
Gestin post- y entregados
analtica de para
servicios de transfusin o
sangre*** procedimientos
teraputicos.
***Incluye la
transfusin y terapia, y
la hemovigilancia
Fuente: Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico. rea de Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico

y Tratamiento. 2012
Independientemente del nivel de atencin, todo laboratorio clnico ejecuta los procesos de
gestin pre-analtica, analtica y post-analtica indicados en la tabla anterior. La diferencia
radica en la fase analtica, ya que la oferta de exmenes vara de acuerdo a la cantidad y
complejidad de los subprocesos analticos que cada tipo de laboratorio est en capacidad de
realizar. En la siguiente tabla se identifican con una equis (X) los subprocesos analticos
desagregados que cada tipo de laboratorio clnico ejecuta.
Tabla 9. Subprocesos analticos por tipo de laboratorio.
Subprocesos
Qumica clnica
Hematologa
13
Qumica
Urianlisis
Hemoglobina
glicosilada
Hormonas y drogas
Hematologa bsica
Coagulacin
Citogentica
Laboratori Laboratorio
o reas de
Hospital
Salud
Perifrico
X
X
X
X
Laboratorio Laboratorio
Hospital
Hospital
Regional
Nacional13
X
X
X
X
Laboratorio
Hospital
Especializados
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Incluido el Hospital Nacional de Nios
32
X14
X
Bacteriologa
Parasitologa
Inmunologa y
serologa
Inmunohematolog
a y Banco de
sangre
Inmunologa
Serologa
Inmunohematologa
Banco de sangre
Afresis
Banco de tejidos
X
X15
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Diagnstico
molecular
Gentica humana
X
X
X
X
X
X
X
X16
X
X
X
X
X
X
X
Total
11
12
X
17
12

y Tratamiento. 2012
Adems de los procesos indicados, todo servicio ejecuta procesos de apoyo con el fin de
garantizar una eficiente conduccin tcnica y administrativa del servicio. En el siguiente
cuadro se presentan dichos procesos.
Tabla 10. Procesos de Apoyo en los Servicios de Laboratorio Clnico.
MATRIZ PROCESOS DE APOYO

Proceso
Producto
Subprocesos o
procedimientos
Conduccin estratgica
de la unidad
Planificacin operativa
Gestin tcnicoadministrativa de la Unidad

realizada con calidad,
eficiencia y eficacia.
Productos intermedios
Metas de la unidad
cumplidas
PAO de la unidad
elaborado
14
Formulacin,
ejecucin, control y
modificacin de
presupuesto
Presupuesto de la unidad
formulado, modificado,
ejecutado y controlados
Gestin local de
recursos humanos
Direccin tcnicoadministrativa de la
unidad
Tramites de recursos
humanos ejecutados
(documentos de
personal)
Algunas de las reas de salud tipo 1 y 2 realizan bacteriologa bsica. Las reas tipo 3 realizan anlisis ms
especficos como campo oscuro, coprocultivos, espermocultivos, micologa entro otros.

15
En el caso de las reas de salud se realiza nicamente Grupos sanguneos
16
nicamente el Hospital de Nios
33
Gestin local de
compras
Control Interno
Compras locales
gestionadas (compras por
vale de caja chica, la
liquidacin de fondos de
caja chica, el pago de
viticos.)
Control interno aplicado
(Levantamiento de
procesos, SEVRI,
autoevaluaciones, etc.)
7.2 Nivel regional: Supervisin regional

Tabla 11. Procesos Estandarizados para la Supervisin Regional de Microbiologa y
Qumica Clnica.
Proceso
Producto Final
Informe de supervisin
con hallazgos y
Supervisin regional de los
recomendaciones por
servicios de laboratorio clnico
Servicio de Laboratorio
Clnico
Asesora tcnica
Criterios tcnicos emitidos
Documento de
Planificacin operativa y control planificacin y
interno
cumplimiento de metas de
PAO y Control Interno.
y Tratamiento. 2012
34
7.3 Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico

Tabla 12. Procesos Estandarizados para la Coordinacin Nacional de Laboratorio
Clnico.
Macroproc
eso
Producto
Final
Proceso
Diagnstico de
necesidades de
regulacin de los
servicios de
laboratorio clnico
Producto
Necesidades de los
servicios de
laboratorio clnico
identificadas y
priorizadas.
Documentos de
normalizacin
tcnica elaborados y
socializados
Normalizacin de
(lineamientos
los servicios de
tcnicos,
laboratorio clnico
indicadores,
protocolos, guas de
atencin, manuales
de procedimientos,
herramientas, etc.).
Servicios de
laboratorio
Planes, programas y
Desarrollo de
clnico
proyectos
Regulacin
planes, programas y
regulados y
especficos para el
de los
proyectos
alineados con
mejoramiento de los
servicios de
especficos para los
las polticas y
servicios,
laboratorio
servicios de
lineamientos
formulados e
clnico
laboratorio clnico.
nacionales e
implementados.
institucionales
Servicios de salud,
.
autoridades
institucionales y
Asesora tcnica
entes externos,
sobre la regulacin
asesorados en
de los servicios de
materia de
laboratorio clnico
regulacin de los
servicios de
laboratorio clnico
Servicios de de
Control y
laboratorio clnico
evaluacin
de los diferentes
estratgica de la
niveles de atencin
regulacin de los
alineados con la
servicios de
normativa y
laboratorio clnico
regulaciones
emitidas.
Subprocesos o
procedimientos
Estudio de viabilidad
Priorizacin de
necesidades
Elaboracin de planes de
trabajo
Elaboracin de
documentos de
normalizacin tcnica
Formulacin de planes y
proyectos
Definicin de
mecanismos de
verificacin para el
control del cumplimiento
de normativa emitida.
35
MATRIZ PROCESOS DE APOYO

Proceso
Producto
Subprocesos o
procedimientos
Conduccin estratgica
de la unidad
Productos intermedios
Metas de la unidad
cumplidas
PAO de la unidad
elaborado
Planificacin operativa
Formulacin,
ejecucin, control y
modificacin de
presupuesto
Direccin tcnicoadministrativa de la
unidad
Gestin tcnicoadministrativa de la Unidad

realizada con calidad,
eficiencia y eficacia.
Gestin local de
recursos humanos
Gestin local de
compras
Control Interno
Presupuesto de la unidad
formulado, modificado,
ejecutado y controlados
Tramites de recursos
humanos ejecutados
(documentos de
personal)
Compras locales
gestionadas (compras por
vale de caja chica, la
liquidacin de fondos de
caja chica, el pago de
viticos.)
Control interno aplicado
(Levantamiento de
procesos, SEVRI,
autoevaluaciones, etc.)

y Tratamiento. 2012
8 Levantamiento de procesos y aplicacin de SEVRI

Como parte de los requerimientos del control interno se ha trabajado en el levantamiento de
los procesos y en la aplicacin del Sistema Especfico de Valoracin de Riesgos
Institucional (SEVRI). Para ambas herramientas la Institucin defini una plantilla, con el
fin de que se realicen de forma estandarizada.
8.1 I, II y III Nivel de atencin

En el caso de los servicios de laboratorio clnico de las reas de salud y hospitales, hasta la
fecha se han levantado los siguientes procesos.
36
SLC-001Gestin tcnica de laboratorio clnico

o SLC-001-01Gestin pre-analtica de laboratorio clnico
SLC-001-01-01Toma de muestras
o SLC-001-01Gestin analtica de laboratorio clnico
o SLC-001-01Gestin post-analtica de laboratorio clnico
SLC-002-01 Gestin tcnica de servicios de sangre
o SLC-002-01Gestin pre-analtica de servicios de sangre
SLC-002-01-01 Promocin de la Donacin
o SLC-002-01Gestin analtica de servicios de sangre
o SLC-002-01Gestin post-analtica de servicios de sangre
Adems se desarroll el SEVRI de cada macroproceso (Laboratorio Clnico y Banco de
Sangre), en el cual se consideran riesgos de los diferentes procesos indicados.
En el anexo 2 de este documento se presentan las plantillas de los procesos indicados, as
como el SEVRI de los macro-procesos.
8.2 Nivel regional: Supervisin regional

En el caso de la supervisin regional de laboratorio clnico a la fecha se levant el proceso
de Supervisin y se le aplic el SEVRI al mismo. En el anexo 2 de este documento se
presentan la plantilla de levantamiento del proceso de supervisin, as como el SEVRI
aplicado al mismo.
37
8.3 Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico

Hasta la fecha la Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico ha levantado y aplicado el
SEVRI a los siguientes procesos:
DDSS-ARSDT-LC-01 Regulacin de los servicios de laboratorio clnico
o DDSS-ARSDT-LC-01-01 Diagnstico de necesidades de regulacin de los
o DDSS-ARSDT-LC-01-02 Normalizacin de los servicios de laboratorio
clnico
o DDSS-ARSDT-LC-01-03 Asesora tcnica sobre la regulacin de los
En el anexo 2 de este documento se presentan la plantilla con el levantamiento de los
procesos indicados, as como el SEVRI aplicado a los mismos.
38
9 Ubicacin de la disciplina en la Organizacin Institucional

En la siguiente figura se visualiza donde se ubica la disciplina o cada servicio en los
diferentes niveles de atencin de la Institucin.
Gerencia Mdica
Direccin de Desarrollo de
Servicios de Salud
Direccin de Red de
Servicios de Salud
Hospitales Nacionales y
Especializados
rea de Regulacin de
Diagnstico y Tratamiento
Direccin Regional de
Servicios de Salud
Servicio de Laboratorio
Clnico
Coordinacin Nacional de
Laboratorio Clnico
Supervisin Regional de
Laboratorio Clnico
reas de Salud
9.1 Relaciones de autoridad
Servicios de
Laboratorio Clnico
Los servicios de laboratorio clnico en las reas de salud, hospitales perifricos, regionales,
nacionales y especializados dependen administrativamente de la Direccin Mdica.
Adems es importante recordar, que las reas de salud, hospitales perifricos y regionales
dependen administrativamente de la Direccin Regional de Servicios de Salud y esta a su
vez de la Direccin de Red de Servicios de Salud, adscrita a la Gerencia Medica.
39
Por su parte los hospitales nacionales y especializados dependen administrativamente

directamente de la Gerencia Mdica.
En el caso de la Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico, esta forma parte del rea
de Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico y Tratamiento de la Direccin de
Desarrollo de Servicios de Salud (DDSS), adscrita a la Gerencia Mdica.
De acuerdo con el Manual de Organizacin de la Gerencia Mdica17 la DDSS ejerce
autoridad tcnica-funcional
en
el
mbito
de
su competencia para los diversos
establecimientos de salud de la Institucin.

Esto quiere decir que la Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico tiene autoridad
tcnica- funcional sobre todos los servicios de laboratorio clnico de los diferentes niveles
de atencin, incluyendo laboratorios especializados y de investigacin. Esta autoridad la
ejerce por medio de la normativa, asesora y evaluacin estratgica que le corresponde
realizar.
9.2
Relaciones de coordinacin
En el siguiente cuadro se presentan las relaciones de coordinacin que desarrollan los

servicios de laboratorio clnico tanto al interno del establecimiento de salud al cual
pertenecen, como con otras dependencias institucionales y externas.
17
CCSS (2008) Actualizacin del Anlisis General Evaluativo de la Reestructuracin Organizacional de la

Gerencia Mdica y la elaboracin de los Manuales de Organizacin Especficos de las Direcciones Adscritas.
San Jos, Costa Rica.
40
Tabla 13: Relaciones de coordinacin de los Servicios de Laboratorio Clnico por nivel
de atencin.
Servicio de
Laboratorio
Clnico de:
Unidad (es) o dependencia(s) con la (s)

que coordina
mbito de la coordinacin
Servicios de Laboratorio Hospitales
Referencia y contrareferencia
Ministerio de Salud
Reporte y seguimiento de casos
INCIENSA
Servicios internos del rea de Salud
(mdicos, apoyo a diagnstico y
tratamiento, REDES, administrativos)
reas de salud
Organizaciones comunales
Municipalidad y AYA
Ministerio Educacin
Coordinacin Nacional de Laboratorio
Clnico
INCIENSA
Universidades
Hospitales
Servicios de Laboratorio de otros

Hospitales
Servicios de Laboratorio de reas de
Salud
Servicios internos del Hospital (mdicos,
apoyo a diagnstico y tratamiento,
REDES, administrativos)
Clnico
Realizacin de pruebas para la vigilancia

epidemiolgica
Garantizar la continuidad tcnicooperativa y de gestin del Laboratorio y de
los otros servicios
Temas relacionados con la prevencin y
promocin de la salud
Implementacin, informacin y
seguimiento de lineamientos
institucionales
Realizacin de pruebas para la vigilancia
epidemiolgica
Docencia y referencia de anlisis
Colaboracin en el proceso analtico
Contrareferencia y seguimiento de casos
los otros servicios
institucionales
Supervisores regionales del Ministerio de

Salud
Supervisin
Regional
Vigilancia epidemiolgica

Clnico
institucionales
Unidades internas de la Regin

(Direccin, supervisores de otras
disciplinas, administracin)

los otros servicios
41
Servicio de
Laboratorio
Clnico de:
Coordinacin
Nacional
Unidad (es) o dependencia(s) con la (s)

que coordina
Servicios de Laboratorio de reas de
Salud y Hospitales
Supervisores Regionales de
Microbiologa
Coordinaciones Nacionales de otras
disciplinas
Comisiones intra (Gerencia
Administrativa- Recursos Humanos,
CENDEISS, Gerencia LogsticaCompras, Presidencia Ejecutiva) e
interinstitucionales (Ministerio de SaludINCIENSA, CNE, MOPT, MEP, UCR,
OPS)
mbito de la coordinacin
Emisin, asesora y seguimiento de
lineamientos institucionales
Emisin, asesora y seguimiento de
lineamientos institucionales
Abordaje conjunto de proyectos
interdisciplinarios
Temas de carcter nacional relacionados

con Microbiologa
Fuente: Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico, rea de Regulacin y

Sistematizacin de Diagnstico y Tratamiento. CCSS, 2012.
42
10 Anexo 1: Oferta de los servicios de laboratorio clnico por

nivel de atencin
10.1 reas de Salud
QUIMICA CLINICA
28. Sangre oculta (Prueba de Guayaco-heces y otros

fluidos).
1. cido rico (Suero, Orina/24 horas).
29. Sodio (Suero, Orina/24 horas).
2. Aclaramiento Endgeno de la Creatinina.
30. Transaminasa Glutmico Piruvico (TGP/ Alanina
3. Albmina.
Amino Transferasa).
4. Amilasa (Suero, Orina/2h/24hrs).
31. Transaminasa Glutmico Oxalacetica (TGO/
5. Bilirrubina Directa
Aparato Amino Transf.)
6. Bilirrubina Total
32. Triglicridos.
7. Calcio (Suero, Orina/24 hrs.)

8. CK- Creatina Kinasa
HEMATOLOGA
9. Cloruros (Suero /Orina minutada/24 hrs.). (uno por
33. Urobilingeno, (Heces/ Orinas).
cada muestra minutada)
34. Cuantificacin de Leucocitos (Manual).
10. Colesterol total
35. Cuantificacin de Plaquetas.
11. CPK-Creatina Fosfo Kinasa.
36. Cuantificacin de Reticulocitos.
12. Creatinina (Suero, otros fluidos)
37. Diferencial Leucocitario (Manual).
13. Cuerpos Cetnicos (Suero, Orina)
38. Espermogramas, (Estudios) (uno por cada estudio).
14. Fsforo (Suero, Orina)
39. Estudios por Hematozoarios.
15. Fosfatasa Alcalina
40. Hematocrito (capilar).
16. General de Orina (Fsico-Qumico-Microbiolgico).
41. Hemoglobina total. (mtodo manual).
(2)
42. Hemograma (Automatizado).
17. Glucosa (Suero, Orina y otros fluidos)
43. Morfologa de Glbulos Rojos.
18. Glucosa (2 horas pospandrial/Glucocola)
44. Tiempo de Protrombina (TP).
19. Glucosa (Curva de Tolerancia) (uno por cada
45. Tiempo de Tromboplastina Parcial (TPT).
muestra)
46. Velocidad de Eritrosedimentacin (VSG).
20. HDL-Colesterol
21. Hemoglobina Glicosilada.
INMUNOLOGA Y SEROLOGA
22. Nitrgeno Ureico (Suero y otros fluidos).
47. Antiestreptolisina O
23. pH (Orinas/ Heces).
48. Esporotricina, prueba.
24. Pigmentos Biliares (Orina).
49. Factor reumatoide (Cualitativo y cuantitativo). (uno
25. Porfobilingeno (Cuantitativo y Cualitativo). (uno
por cada uno)
por cada una)
50. Hormona Gonadotrofina Corinica
26. Potasio (Suero, Orina minutada/24 horas). (una por
(Sangre/Orina/cuantitativa).
cada muestra)
51. Leishmanina, prueba.
27. Protenas Totales.
52. Monotest (Mononucleosis infecciosa).
43
53. Paratifoidea A (titulacin).
70. Prueba Sensibilidad a los Antibiticos (PSA).
54. Paratifoidea B (titulacin).
Cualitativo.
55. Parvovirus B 19 (IgG e IgM). (uno por cada uno)
71. Prueba Sensibilidad a los Antibiticos (PSA)
56. Protena C Reactiva (Cualitativo y Cuantitativo).
Cuantitativo.
57. Proteus OX19 (Titulacin).
72. Tamizaje de orina (qumica reactiva).
58. Tifoideo H, titulacin
73. Tamizaje de orina (Sedimento).
59. Tifoideo O, titulacin
74. Tinciones (Gram, Giemsa, Ziehl-Neelsen, China,
60. Tuberculina, prueba.
etc.).
61. VDRL (uno por cada dilucin)

INMUNOHEMATOLOGIA Y BANCO DE
BACTERIOLOGA
SANGRE
62. Blastosporas, identificacin (2)
75. Grupo Sanguneo ABO y Rh, segn tcnica.
63. Coprocultivos (2)

64. Exudados por cultivo (abscesos, uretrales, farngeos,
PARASITOLOGA
etc.)
76. Coproparasitolgico, estudio directo.
65. Estudios por hongos (microscopa y cultivo). (2)
77. Concentracin de heces para estudios, segn
66. Identificacin Bacilos Gram Negativos.
tcnica.
67. Identificacin Bacilos Gram Positivos.
78. Oxiuros, investigacin de huevecillos
68. Identificacin Cocos Gram Negativos.
79. Tricomonas, investigacin de exudados
69. Identificacin Cocos Gram Positivos.
80. Malaria, estudios por serologa
44
10.2 Hospitales Perifricos

QUIMICA CLINICA
cada muestra)
3. Albmina.
fluidos).
37. Sustancias Reductoras (heces).
38. Sustancias No Reductoras (heces).
8. CK- Creatin Kinasa
Amino Transferasa).
40.
Aspartato Amino Transf.)
11. CPK-Creatin Fosfo Kinasa.
41. Triglicridos.
12. CPK-Isoenzimas
42. Troponina I y T (uno por cada una).
Transaminasa
Glutmico
Oxalacetica
(TGO/

15. Deshidrogenasa Lctica y otros.
HEMATOLOGA
17. Fosfatasa cida.
19. Fructuosa (Liquido seminal).
20. Gases Sanguneos y pH (Arteriales, Venosos y otros
48. Eosinfilos (Moco Nasal).
lquidos).
(2)
51. Fibringeno.
22. Globulinas, cuantitativo (LCR)
muestra)
26. HDL-Colesterol
28. Magnesio (Suero, Orina).

INMUNOLOGIA Y SEROLOGIA
59. Antigeno Prosttico Especfico (PSA)
60. Antgeno Prosttico Especfico (PSA) Libre.
por cada una)
62. Chagas, (Tripanosoma cruzi). Serologa. (2)
45
63. Dengue, serologa (IgG e IgM). (uno cada uno)
94. Hemocultivos (manual) (3)
65. Factor reumatoide (Cualitativo y cuantitativo). (uno
por cada uno)
66. HbsAg (Antgeno Australia).
67.
Hormona
Gonadotrofina
Corinica
99. Liquido Cefalorraqudeo, investigacin de,
100. Lquido pleural, investigacin de,
101. Lquido sinovial, investigacin de,
69. Leptospira, Serologa.
Cualitativo.
Cuantitativo.
104. Sfilis, estudio por, (incluye campo oscuro).
74. Proteina C Reativa (Cualitativo y Cuantitativo).
etc.).
108. Urocultivos. (cultivo) y conteo colonias

80. Virus Hepatitis A. (IgM y Total).
INMUNOHEMATOLOGIA
81. Virus Hepatitis B. (Core M, Core Total). (uno por
SANGRE
cada uno)
109. Prueba de compatibilidad. (una por cada prueba
82. Virus Hepatitis B e (Ac y Ag). (uno por cada uno)
cruzada)
83. Virus Hepatitis B s (Ag y Ac). (uno por cada uno)
110. Prueba
84. Virus Hepatitis C. (tamizaje y confirmacin) (uno
Indirecto). (una cada uno).
por cada uno)
85. VIH (tamizaje y confirmacin). (uno por cada uno).
112. Preparacin de Sangre Total para transfusin
de antiglobulina
BANCO
humana
DE
(Directo/
86. Antgenos bacterianos, estudios. (uno por cada

antgeno)
PARASITOLOGIA
87. Beta lactamasa, oxidasa, catalasa y otras (uno por
cada uno)
114. Cryptosporidium, investigaciones por tincin
tcnica.
90. Exudados por cultivo (abcesos, uretales, farngeos,
etc.)
91. Esterilidad, estudios por cultivo de,
119. Lehismania, estudios por...
93. Estudios por tuberculosis (cultivo)
46
10.3 Hospitales Regionales

QUIMICA CLINICA
37. Fosfatasa cida.
2. cido Valproico
40. FSH (Hormona Folculo Estimulante).
4. Albmina.
41. GH- Somatotropina (Hormona de Crecimiento).
5. Alfa Feto Protenas (AFP)
lquidos).
7. Amikasina
43. Gama Glutamil Transpeptidasa
8. Amonio (Suero, Orina).
9. Antidepresivos Triciclicos. (uno por cada droga
(2)
analizada)
45. Gentamicina.
10. Barbitricos.
11. Benzodiacepinas.
muestra)
15. Canabinoles
50. HDL-Colesterol
16. Carbamacepina.
17. Catecolamina, fraccin.
52. LH (Hormona Luteinizante).
18. Catecolamina, total.
19. Ceruloplasmina.
55. Opiceos
56. Paraquat (Orina /Sangre)
22. Cocana
24. Colinesterasa
por cada una)
25. Cortisol (Orina).
26. Cortisol (Libre).
cada muestra)
28. CPK-Isoenzimas
62. Salicilatos (Cualitativo en Orina).
fluidos).
32. Digoxina.
33. Estradiol.
34. Fenobarbital.
67. T 3 Uptake
35. Folidol.
68. T 3 Triyodotironina.
69. T 4 Libre
47
70. T 4, Tetrayodotiroxina.
71. Testosterona.
106.
72. TSH (Hormona Estimulante Tiroides).
Amino Transferasa).
74.
Transaminasa
Glutmico
Oxalacetica
(TGO/
Hormona
Gonadotrofina
Corinica
110. Parainfluenza 1 y 2 / Inmunofluorescencia.
75. Triglicridos.
111. Parainfluenza 3 / Inmunofluorescencia.
78. VAM (Acido VanilMandlico).

HEMATOLOGIA
79. Clulas LE (Fagocitosis).
117. Rubola (IgG e IgM). (uno por cada uno)
120. Toxoplasma / Inmunofluorescencia
84. Dimero D.
cada uno)
88. Fibringeno.
por cada uno)
128. Virus Influenza / Inmunofluorescencia.
129. VIH (tamizaje y confirmacin). (uno por cada
uno).

BACTERIOLOGIA
96. Adenovirus/ Inmunofluorescencia.
antgeno)
cada uno)
100. Citomegalovirus / Inmunofluorescencia.
133. Campylobacter, investigaciones por,
etc.)
104. Factor reumatoide (Cualitativo y cuantitativo).
(uno por cada uno)
48

139. Hansen (baciloscopa) estudios por (uno por cada
INMUNOHEMATOLOGIA
sitio anatmico).
SANGRE
141. Hemocultivos (automatizado)
cruzada)
159. Prueba
162. Preparacin de hemoderivados (plasma, plaquetas)
para transfusin
de antiglobulina
BANCO
humana
DE
(Directo/
149. Lquido abdominal, investigacin de,

PARASITOLOGIA
Cualitativo.
Cuantitativo.
tcnica.
152. Rotavirus, estudios por latex.
169.
Lehismania,
estudios
por...

etc.).
49
10.4 Hospitales Nacionales

QUIMICA CLINICA
37. Canabinoles
1. Acetaminofen.
38. Cambio Ab. 450 nm, Lquido amnitico.
2. Acidez titulable (AT).
39. Carbamacepina.
3. Acidificacin urinaria, prueba.
40. Carga aguda de NH4CL
4. cido Delta Amino Levulnico.
41. Carga crnica de NH4CL (3 das).
5. cido fenil Pirvico
6. cido Lctico
7. cido Pirvico
44. Ceruloplasmina.
45. Ciclosporina
9. cido rico (Fraccin excrecin (RTAu).
46. Citrato (Orina)
10. cido Valproico
11. cidos Biliares (suero)
13. Adrenalina
49. Cloruros en Sudor
14. Albmina.
50. Cloruros (Reabsorcin Tubular Distal).
15. Aldolasa.
51. Cobre (Suero, Orina).
16. Alfa 1 Antitripsina.
52. Cocana
18. Aluminio (Suero).
54. Colinesterasa
55. Coproporfirinas Cuantitativas (Orina 24 horas).
20. Aminocidos (Cromatografa).
21. Amikasina
23. Anlisis de cristales (Luz polarizada).
59. CPK-Isoenzimas
24. Anfetaminas.
analizada)
62. D-Xilosa (Orina). (uno por cada muestra)
26. Azcares (Cromatografa).
63. Dehidroandrosterona Sulfato (SO4-B-HEA).
27. Barbitricos.
64. Delta 4 Androstenediona.
65. Densidad Refractomtrica (Orina).
29. Beta 2 Micro globulina.
30. Bicarbonato (Orina)
67. Depuracin de agua libre.
68. Depuracin de Cloruros.
69. Deoxipiridinolina.
70. DifenilHidantoina.
34. Calcio inico
71. Digoxina.
35. Calculo Renal, Anlisis. (uno por cada analito
72. Epinefrinas.
investigado)
73. Estradiol.
36. Cadmio (Suero).
74. Etosuximida.
50
75. Fenilalanina
113. Lpidos (Electroforesis).
76. Fenitona.
114. Litio (Suero).
77. Fenobarbital.
78. Folidol.
116. Melanina (Orina).
117. Metadona.
80. Fsforo (Reabsorcin Tubular).
118. Metotrexato.
81. Fosfatidil Glicerol en Lquido amnitico).
119. Mercurio (Orina).
82. Fosfatasa cida.
120. Metahemoglobina
121. Mioglobulinas
84. Fosfatasa Alcalina, Isoenzimas.
122. Mucopolisacaridos (Orinas)
124. Noradrenalina.
87. Galactoquinasa.
125. Norepinefrina.
88. Galactosa 1-PUT
126. Opiceos
89. GH- Somatotropina (Hormona de Crecimiento).
127. Osmolalidad (Suero y Orina/ Osmmetro).
128. Osmolal (Brecha).
lquidos).
129. Osmolal (Depuracin).
91. Gama Glutamil Transpeptidasa
130. Osteocalcinina.
92. Gastrina Srica.
131. Oxalato (Orina).
132. Oxiesteroide.
(2)
94. Gentamicina.
134. Pptido C.
96. Glucgeno eritrocitario
137. Plomo (Suero/ Orina 24 horas).
138. Primidona.
139. Porfirina (Orina).
muestra)
100. Glucosa, orina (Umbral de Reabsorcin)
por cada una)
101. Gradiente de Concentracin Transtubular de
potasio (TTKG).
cada muestra)
102. Gradiente CO2 orina: suero (UB. pCO2).
142. Protenas Bence-Jones
103. Grasas en Heces (Sudn-Cualitativo).
104. HDL-Colesterol
144. Protenas (Electroforesis).
145. Procainamida.
106. Homocistena (hemocistena)
146. Progesterona
107. Insulina (Tolerancia).
147. Prolactina.
148. Prueba de APT, jugo gstrico. (2)
109. Lactosa, Curva de Tolerancia.
149. Prueba de Glucagn
110. LDL-Colesterol, Prueba especfica (no calculada).
150. Prueba de la Espuma (Shake-Test de Clements).
111. Lipasa
151. Prueba de Concentracin y Dilucin (Petrisina).
112. Lpidos totales
152. Prueba de estimulacin beta 2 adrenrgica.
51
153. Prueba estimulacin LRH.
154. Prueba de variacin de la Kalemia durante
esfuerzo fsico.
187. Uroporfirinas (Cuantitativo/ Cualitativo).
155. Pruebas Metablicas (Orina). (uno por cada
188. Vancomicina
determinacin)
189. VAM (Acido VanilMandlico).
156. Prueba Renal en Sangre (Reninas).
190. Vitamina B12, (Cuantificacin).
157.
Relacin
Lecitina/
Esfingomielina,
lquido
amnitico. (2)
158.
Relacin
192. 17-OH Progesterona.

Surfactante/
Albmina,
liquido
amnitico. (2)
159.
191. Zinc (Suero).
193. 17-Hidroxiesteroides
194. 17-Ketosteroides.
Respuesta
Kaliurtica/
estimulacin
mineralocorticoide (Fluorinefe). (2)
HEMATOLOGIA
160. Respuesta infusin salina.
195. cido Flico.
161.
Respuesta
Aldactone
(Antagonismo
de
196. Alfa Naftil Butirato Esterasa.
Aldosterona).
197. Anticoagulante circulante.
162. Respuesta a la estimulacin uricosurica.
198. Anticoagulante lpico.
163. Salicilatos (Cualitativo en Orina).
199. Antitrombina III, factor de anticoagulacin.
164. Salicilatos (Cuantitativo en sangre).
200. Cloroacetato Esterasa
201. Capacidad Fijacin Hierro Srico.
fluidos).
202. CD4/CD8 Linfocitos. Marcadores linfociticos
166. Somatomedina C.
celulares. (2)
204. Citologas (LCR, y otros fluidos).
205. Citologas (Ganglios y otras masas).
170. T 3 Uptake
206. Citometra de flujo (Estudios). (uno por estudio).
172. T 4 Libre
208. Cuantificacin de Folatos.
209. Cuantificacin Hemoglobina A2. (2)
174. Tamizaje Neo (TSH, Fenilalanina, Leucina, 17-
210. Cuantificacin Hemoglobina Fetal. (2)
OHP, Galactosa y otras).
211. Cuantificacin de Cuerpos Lamelares.
175. Tiroglobulina.
176. Teofilina.
177. Telepptido Carbono Terminal Colgeno I
178. Testosterona.
215. Dimero D.
179. Tiroglobulina
216. Drepanocitos (Induccin).
Amino Transferasa).
182. Transaminasa Glutmico Oxalacetica (TGO/
220. Factor II, determinacin.
221. Factor V, determinacin.
183. Triglicridos.
222. Factor IX, determinacin.
184. Tripsina en heces.
223. Factor IX, Potencia de concentracin.
52
224. Factor VII, determinacin.
262. Prueba de Viscosidad Relativa.
225. Factor VIII, Potencia de concentracin.
263. Prueba de Inulina.
226. Factor X, determinacin.
264.
227. Factor XI, determinacin.
(Orina). (2)
228. Factor XII, determinacin.
265. Prueba Solubilidad Hemoglobina S.
229. Factor XIII, determinacin cualitativo.
266. Resistencia Protena C Activada (Factor V
230.
Leiden).
Factor
von
Willibrand
Inmunolgico,
Prueba
Diferencial
Hemoglobina/Mioglobina
determinacin.
267. Sobrevida de Glbulos Rojos y masa eritrocitica
231. Ferritina.
(Istopos).
232. Fibringeno.
233. Fosfatasa cida (con y sin tartrato) en leucocitos.
269. Tiempo de Sangrado (TS).
234. Fosfatasa Alcalina Leucocitaria.
235. Fragilidad Globular (Osmtica).
271. Tiempo de Caolin.
236. Haptoglobinas.
272. Tincin de PAS (cido Perydico de Schiff).
273. Tincin Sudn Negro B.
274. Tincin para Peroxidasas (Mieloperoxidasas).
239. Hemoglobina libre (plasma).
275. Tincin Oil Red O.
240. Hemoglobina, electroforesis.

242. Heparina, Determinacin de Niveles.
GENETICA HUMANA
243. Hierro (Suero, Orina, Mdula sea).
277. Cariotipo en estudio por X-Frgil. (5)
244. 5 Pirimidin nucleotidasa.
278. Cariotipo en Mdula sea. (5)
245. Inhibidor coagulacin factor IX
279. Cariotipo en Sangre Perifrica. (5)
246. Inhibidor coagulacin factor VIII.
280. Cromosmicos, estudios. (5)
247. Inhibidor activador plasmingeno (PAI-1).
281. Sincronizacin Banda G(+) (5)
248. Inseminacin Artificial, estudios. (uno por cada

determinacin)
249. Mielograma (Mdula sea).
282. Adenovirus/ Inmunofluorescencia.
283. Anti DNP.
251. Patrones de Agregacin Plaquetaria.
284. Anticuerpos antifosfolpidos.
252. Plasmingeno.
285. Anticuerpos antimocrosomas (AAM).
253. Porfirias (Estudios).
286. Anticuerpos antitiroglobulinicos (AAT).
254. Producto Degradacin Fibringeno (PDF).
287. Anticuerpos citotxicos.
255. Protamina (Monmero de Fibrina).
288. Antgeno especifico de Ovario, CA-125
256. Proteina C, factor de anticoagulacin (funcional y
289. Antgeno especfico de Mama, CA-15-3
antignica).
290. Antgeno especfico Gastrointestinal CA-19-19
257. Protena S, factor de anticoagulacin (funcional,
291. Antgeno CA-72-4
libre y total).
292. Antgeno Carcino-Embrionario.
258. Prueba de confirmacin anticoagulante lpico.
259. Prueba de Hartman (Lisis por Sacarosa).
260. Prueba de HAM
295. Anticuerpos Antilisosomas.
261. Prueba de Glicerlolisis.
296. Anticuerpos Antimembrana basal glomerular
53
297. Anticuerpos Antimitocondria.
330.
298. Anticuerpos Antimsculo cardiaco.
299. Anticuerpos Antimusculo liso.
331. Inmunoglobulinas (electroforesis).
300. Anticuerpos Antineuntrfilos (ANCA).
332. Inmunoglob. A, E, G, M (cualitativo
cuantitativo). (una por cada una)
302. Brucella, titulacin.
333. Islotes pancreticos.
303. Cardiolipina (IgG e IgM).
304. Clulas parietales, determinacin de anticuerpos.
305. Citomegalovirus (IgG e IgM). (uno por cada uno)
336. Linfocitos, aislamiento.
306. Citomegalovirus / Inmunofluorescencia.
337. Linfocitos B
307. Citomegalovirus /Antgeno.
338. Linfocitos T
308. Complejos inmunes, estudios.
309.
Complemento
Srico,
C3/C4-
srico
Hormona
Gonadotrofina
Corinica
340. Micoplasma neumona (Anticuerpos IgG e IgM).
(automatizado) (uno cada uno)
(uno por cada uno)
310. Cultivo mixto de Linfocitos.
341. NBT (Azul de Nitrotolueno).
312. DNA, Anticuerpos (Inmunofluorescencia).
314. Epstein-Barr, (IgM y Total). (5)
316. Estimulacin Blastica anti-linfocitaria.
317. Estudios febriles (Sarampin, Dengue, leptospira).
(uno cada uno)
349. RNP, determinacin de anticuerpos.
318. Estudios inmunolgicos por histocompatibilidad
350. Rosetas T y B. (2)
(HLA A, B, C.)
351. Rubola (IgG e IgM). (uno por cada uno)
319. Estudios inmunolgicos por histocompatibilidad
352. SM, determinacin de anticuerpos.
(HLA B5,B7,B8).
353. SSA, determinacin de anticuerpos.
320. Estudios histocompatibilidad DR3/DR4, Antgeno.
354. SSB, determinacin de anticuerpos.
321. Estudios/ Espondolitis anquilosante (HLA B 27).
322. Estudios de Histocompatibilidad completos (Tipeo
HLA).
357. Toxoplasma, (IgG e IgM). (uno por cada uno)
323. Estudios de Histocompatibilidad por PCR. Clase
II.
(uno por cada uno)
325. FTA abs.
326. Hep 2, Anticuerpos antinucleares por substrato.
cada uno)
328. Helicobacter pylori (IgG e IgM). (uno por cada
prueba)
329. Histoplasmina, prueba.
por cada uno)

366. Virus Herpes (Antgeno por Inmunofluorescencia)
54
367. Virus Herpes (IgG por Inmnunofluorescencia).
368. Virus Herpes (Anticuerpos IgM).
370. Virus Linfotrpicos (HTLV I/II).
405. Niveles de antibiticos /Bacteriologa.
371. Virus respiratorios (Adeno/Parainf/Influenza/RSV)
Cualitativo.
uno).
373. Viscosidad Srica.
Cuantitativo.
BACTERIOLOGIA
408. PSA mycobacterium (estudio de resistencia).
409. Recuento Bacterias en Agua.
antgeno)
410. Recuento Bacterias en Aire.
375. Bacitracina
411. Recuento Bacterias en Alimentos.
cada uno)
413. Serologa por Escherichia coli enteropatgena.
414. Serologa por estreptococos. (uno por cada
378. Bordetella (estudio por frotis-IFA).
especie)
415. Serologa por hemofilos. (uno por cada especie)
380. Clostridium difficile, estudios por ltex.
416. Serologa por listerias.
381. Concentracin Mnima Bactericida, estudios.
417. Serologa por salmonelas. (uno por
382. Concentracin Mnima Inhibitoria, estudios.
antisuero).
418. Serologa por shigelas. (uno por cada antisuero).
419. Serologa por vibrios. (uno por cada antisuero).
etc.)
385. Espermocultivos.
387. Estudios por Anaerobios (Tincin y cultivo). (2)
388. Estudios por Anaerobios (Cromatografa).
etc.).
424. Ttulos inhibitorios mnimos
390. Estudio por hongos (tinciones especiales). (1 por
425. Ttulos bactericidas mnimos.
cada tincin)
426. Ulceras corneales (Queratitis), microscopa.
392. Hansen (baciloscopa) estudios por (uno por cada
428. Vibrio chloreae, pruebas presuntivas.
cada
sitio anatmico).
INMUNOHEMATOLOGIA
SANGRE
cruzada)
430. Prueba
399. Lavado Bronquial, estudios para,
400. Liquido asctico, investigacin de,
432. Absorciones, estudios.
de antiglobulina
BANCO
humana
DE
(Directo/
55
433. Factores (Duffy, Kell, Kidd, Lewis, MN, P, Ss,
Rh-Hr), estudios.
434. Estudios de anticuerpos por panel, segn tcnica
para transfusin
435. Eluidos, estudios.
443. Plasmafreisis, procedimientos.
436. Estudios por anticuerpos calientes.
444. Eritrofresis, procedimientos.
437. Estudios por anticuerpos fros (crioaglutininas).
445. Leucofresis, procedimientos.
438. Lectina A1
446. Plaquetofresis, procedimientos.
439. Lectina H
447. Recoleccin clulas tallo (totipotenciales).
440.
Glbulos
Rojos
(Filtrados,
Lavados,
reconstituidos).
PARASITOLOGIA
tcnica.
454. Microfilarias, investigacin por
455. Tripanosoma, investigacin por tincin.
456. Pneumocistis carini, investigaciones por...
458. Mycrosporidium, estudios por......
BIOLOGIA MOLECULAR E IDENTIFICACION

HUMANA
459. Tcnicas de PCR (Reaccin en cadena de la
polimerasa). (5)
460. Carga Viral (VIH). (3)
461. Carga Viral (Hepatitis C). (3)
462. Pruebas de Identificacin Humana (5)
463. Prueba pericial de Paternidad. (5)
56
10.5 Hospitales Especializados

QUIMICA CLNICA
1. Acetaminofen.
3. cido Valproico
lquidos).
5. Albmina.
(2)
9. Anfetaminas.
analizada)
muestra)
11. Azcares (Cromatografa).
45. HDL-Colesterol
12. Barbitricos.
48. Lipasa
49. Lpidos totales
50. Lpidos (Electroforesis).
17. Canabinoles
51. Litio (Suero).
18. Carbamacepina.
54. Opiceos
21. Ceruloplasmina.
24. Cocana
por cada una)
26. Colinesterasa
cada muestra)
fluidos).
33. Fenitona.
65. T 3 Uptake
34. Fenobarbital.
35. Folidol.
67. T 4 Libre
69. Tamizaje Neo (TSH, Fenilalanina, Leucina, 17-
OHP, Galactosa y otras).
70. Testosterona.
106. Epstein-Barr, (IgM y Total). (5)
Amino Transferasa).
(uno por cada uno)
73.
Transaminasa
Glutmico
Oxalacetica
(TGO/
108. FTA abs.
74. Triglicridos.
110.
Hormona
Gonadotrofina
Corinica

HEMATOLOGA
78. Citologas (LCR, y otros fluidos).
80. Cuantificacin Hemoglobina A2. (2)
81. Cuantificacin Hemoglobina Fetal. (2)
119. RNP, determinacin de anticuerpos.
122. Toxoplasma, (IgG e IgM). (uno por cada uno)
88. Fibringeno.
89. Fragilidad Globular (Osmtica).
90. Haptoglobinas.
127. Virus respiratorios (Adeno/Parainf/Influenza/RSV)
uno).

BACTERIOLOGIA
95. Producto Degradacin Fibringeno (PDF).
antgeno)
130. Bacitracina
98. Tincin de PAS (cido Perydico de Schiff).
99. Tincin Sudn Negro B.
cada uno)
100. Tincin para Peroxidasas (Mieloperoxidasas).

134. Concentracin Mnima Bactericida, estudios.
135. Concentracin Mnima Inhibitoria, estudios.
102. Antgeno Carcino-Embrionario.
58
171. Ttulos inhibitorios mnimos
etc.)
172. Ttulos bactericidas mnimos.
173. Ulceras corneales (Queratitis), microscopa.
140. Estudio por hongos (tinciones especiales). (1 por
175. Vibrio chloreae, pruebas presuntivas.
cada tincin)
INMUNOHEMATOLOGIA
SANGRE
cruzada)
177. Prueba
148. Lavado Bronquial, estudios para,
179. Absorciones, estudios.
149. Liquido asctico, investigacin de,
180. Factores (Duffy, Kell, Kidd, Lewis, MN, P, Ss,
Rh-Hr), estudios.
181. Estudios de anticuerpos por panel, segn tcnica
182. Eluidos, estudios.
183. Estudios por anticuerpos calientes.
154. Niveles de antibiticos /Bacteriologa.
184. Estudios por anticuerpos fros (crioaglutininas).
185. Lectina A1
Cualitativo.
186. Lectina H
187.
Cuantitativo.
reconstituidos).
157. Recuento Bacterias en Agua.
158. Recuento Bacterias en Aire.
159. Recuento Bacterias en Alimentos.
para transfusin
190. Plasmafreisis, procedimientos.
de antiglobulina
Glbulos
Rojos
BANCO
humana
(Filtrados,
DE
(Directo/
Lavados,
161. Serologa por Escherichia coli enteropatgena.

162. Serologa por estreptococos. (uno por cada
PARASITOLOGIA
especie)
163. Serologa por hemofilos. (uno por cada especie)
164. Serologa por listerias.
165. Serologa por
salmonelas. (uno por
cada
tcnica.
antisuero).
166. Serologa por shigelas. (uno por cada antisuero).
167. Serologa por vibrios. (uno por cada antisuero).
197. Microfilarias, investigacin por
198. Tripanosoma, investigacin por tincin.
199. Pneumocistis carini, investigaciones por...
etc.).
59
201. Mycrosporidium, estudios por......
204. Pruebas de Identificacin Humana (5)
202. BIOLOGIA MOLECULAR E IDENTIFICACION
205.
Prueba
pericial
de
Paternidad.
(5)
HUMANA
203. Tcnicas de PCR (Reaccin en cadena de la
polimerasa). (5)
60
Anexo 2: Levantamiento de Procesos -Laboratorio Clnico

1. PROCESOS DE REAS DE SALUD Y HOSPITALES
1.1
Macroproceso: Gestin tcnica de laboratorio clnico

Gerencia Mdica
Caja Costarricense
Hospital o rea de Salud
de Seguro Social
Matriz para el levantamiento y documentacin de Procesos.
Servicio
Clnico
Dependencia
de
Laboratorio Unidad
Programtica
Nombre
proceso
de Gestin
Tcnica
Laboratorio Clnico
Clasificacin
proceso
de
de
Cdigo
SLC-001
Complementario de aporte
Inicio
El funcionario designado en ventanilla recibe y atiende al
usuario o su representante.
Alcance
Termina
El Microbilogo, o el funcionario designado por este, refrenda
y entrega los resultados de los anlisis a quin corresponda y
da seguimiento a los casos que lo ameritan.
Objetivo
Realizar anlisis de laboratorio clnico que se ajusten a los

estndares de calidad, con base en los conocimientos,
mtodos, procedimientos y mediante tecnologa actualizada,
con el fin de contribuir al diagnstico y tratamiento de los
problemas de salud de los usuarios de los servicios de salud.
61
Responsable:
Director
Clnico
(a)
Participantes
del
Laboratorio
Microbilogo Qumico Clnico

Funcionario designado en ventanilla (Asistente o
Tcnico en Tecnologas de la Salud)
Funcionario designado para la recepcin, toma,
y distribucin de muestras (Microbilogo o
Tcnico en Tecnologas de la Salud)
Funcionario designado para la preparacin,
anlisis, validacin, refrendo y entrega de
resultados (Microbilogo o Tcnico en
Tecnologas de la Salud)
Producto y/o servicio

Informe de resultados de los anlisis de laboratorio clnico
Usuario
Usuario que requiere anlisis de laboratorio clnico.
Insumos requeridos
Proveedor(es) del insumo
Formularios institucionales
rea de distribucin y almacenamiento del

Hospital o Proveedura Local
Instrucciones a los usuarios para los

Servicio de Laboratorio Clnico
diferentes anlisis
Muestras
Paciente
Etiquetas adhesivas
Proveedor del Sistema de Informacin o

Proveedura Local
Insumos para toma de muestras

(frascos recolectores, tubos para
toma de muestras, portaobjetos, etc.)
62
Suministros de oficina (papel, tinta, rea de distribucin y almacenamiento del

rotuladores, etc.)
rea de Distribucin y almacenamiento del
Reactivos para la realizacin de los
Hospital o Proveedura Local, Empresa
anlisis
Adjudicataria de Licitaciones Nacionales
Materiales para disposicin final de rea de distribucin y almacenamiento del
desechos
Recursos requeridos
Proveedor(es) del recurso
Sistema de informacin
Proveedor del Sistema de Informacin
Equipo de oficina (computadoras, Proveedor del Sistema de Informacin,

impresoras, lectores de cdigo de rea de Distribucin y almacenamiento del
barras, servidor del SI, etc.)
Equipo de laboratorio

Relacin con otros procesos

SLC-001-01
Gestin
pre-analtica
del
laboratorio.
SLC-001-02
Gestin
analtica
del
laboratorio
SLC-001-03
Gestin
post-analtica
del
laboratorio
SLC-001-04
Gestin
tcnica
de
servicios
de
sangre.
Procesos de Gestin Administrativa (Planificacin, Compras, Recursos Humanos,
Presupuesto)
Proceso
de
Atencin
Mdica
Procesos de Registros de Salud (REDES)
Descripcin de las actividades
1
Inicio del proceso
El funcionario designado en ventanilla recibe y atiende al usuario o su

representante
El funcionario designado recibe, toma y distribuye las muestras del usuario,

segn corresponda. Ver proceso SLC-001-01 (Gestin pre-analtica del
laboratorio).
63
El Microbilogo, o el funcionario designado por este, prepara las muestras,

las analiza y valida los resultados. Ver proceso SLC-001-02 (Gestin
analtica del laboratorio)
El Microbilogo, o el funcionario designado por este, refrenda y entrega los

resultados de los anlisis a quin corresponda y da seguimiento a los casos
que lo ameritan. Ver proceso SLC-001-03 (Gestin post-analtica del
laboratorio).
Fin del proceso
Normativa relacionada con el proceso

1

Ley N 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios

de salud pblicos y privados. Marzo 2002.
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con

discapacidad. La Gaceta N 112 del 29 mayo 1996.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre
del 2002.
Reglamento de Organizacin y Funcionamiento del Sistema Nacional de

Vigilancia de la Salud. Decreto N 30945-S. La Gaceta N 18 del 27 Enero
2003.
Reglamento de Vertido y Aguas Residuales. Decreto N 26042-S-MINAE.

Gaceta N 117. Jueves 19 de junio de 1997.
Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento

del Ministerio de Salud. N 34728 del 28 de mayo 2008.
10
Norma para la Habilitacin de Laboratorios de Microbiologa y Qumica

Clnica N 30700-S. Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002.
11
Norma para la Habilitacin de Divisiones de Inmuno-hematologa y Banco de

Sangre N 30697-S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
12 Norma ISO 15189: 2007. Laboratorios Clnicos: Requisitos particulares

64
relativos a la calidad y la competencia.
13
Poltica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS. Artculo 2 sesin

#8139 celebrada el 22 de marzo del 2007.
Manual de Normas y Procedimientos Tcnico- Administrativos de los

14 Laboratorios. Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de
Servicios de Salud. CCSS. Julio 2006.
15
Manual de Bioseguridad Laboratorios Clnicos. Seccin de Laboratorios

Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. Junio 2003.
16
Manual para la Implementacin de la Gestin de Calidad en los Laboratorios

Clnicos de la CCSS. Ao 2011.
Instructivo para el Manejo de la Cadena de Fro en los Laboratorios Clnicos.

17 Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud.
Enero 2002.
18 Agentes Biolgicos. Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de
Servicios de Salud. Mayo 2002.
Perfil del personal tcnico de Laboratorios Clnicos. Sub-rea de
19 Clasificacin y Valoracin de Puestos. Direccin Corporativa de Recursos
Humanos. Gerencia Divisin Administrativa. CCSS.
Controles asociados al proceso
1
Revisin, por parte del encargado de ventanilla, de que la toda la informacin

de la solicitud est completa, segn el procedimiento de recepcin de
documentos, asignacin de citas y entrega de muestras.
Verificacin, por parte del Microbilogo o el funcionario designado por este,

de que las condiciones de la muestra son aptas de acuerdo con los
requerimientos del anlisis.

de que las muestras se distribuyan de acuerdo con el rea que le
corresponda.

de que los resultados del control de calidad de los insumos, equipos,
instrumentos y mtodos, son satisfactorios.
Revisin, por parte del Microbilogo o el funcionario designado por este, de

65
que los resultados obtenidos coinciden con la clnica y datos aportados por el
mdico.
6
Registro de entrega de reporte de examen.
Formularios relacionados con el proceso

1
Solicitud y resultados de anlisis clnicos. Cdigo 4-70-03-0460
Solicitud de exmenes (Pruebas especiales) Cdigo 4-70-06-2060
Instrucciones a los usuarios para los diferentes anlisis (sin cdigo)
Resultado Anlisis General de Orina. Cdigo 4-70-06-1920
Divisin de Parasitologa. Cdigo 4-70-06-0740
66
b. Diagrama de proceso
Nmero
de
Descripcin de la actividad
actividad
Funcionario
designado en
ventanilla
Funcionario
Microbilogo de
designado para la
Laboratorio Clnico o
recepcin, toma y
funcionario
distribucin de
designado por este
muestras
Criterio de Calidad
Inicio
Inicio del Proceso
Recibe y atiende al usuario o su representante.
Recibe, toma y distribuye las muestras del usuario

segn corresponda. Ver proceso SLC-001-01 (Gestin
preanaltica del laboratorio).
Que la documentacin est completa y sea

correcta.
Que las muestras entregadas cumplan con los
requerimientos segn el anlisis solicitado.
Que todas las muestras se distribuyan de
acuerdo con el rea que le corresponda.
Prepara las muestras, las analiza y valida los resultados

Ver proceso SLC-001-02 (Gestin analtica del
laboratorio)
Resultados del control de calidad de los

insumos, equipos, instrumentos y mtodos,
son satisfactorios
Refrenda y entrega los resultados de los anlisis a quin

corresponda y da seguimiento a los casos que lo
ameritan. Ver proceso SLC-001-03 (Gestin
postanaltica del laboratorio).
Que los resultados obtenidos coinciden con la

clnica y datos aportados por el mdico.
Fin del proceso.
Inicio
Fin
67
1.1.1Proceso: Gestin pre-analtica de laboratorio clnico

Gerencia Mdica
Caja Costarricense de
Seguro Social
Servicio
Clnico
Nombre de proceso
Gestin pre-analtica del

Cdigo
laboratorio
Clasificacin
proceso
de
de
Laboratorio Unidad
Programtica
Dependencia
SLC-001-01
Inicio
El funcionario designado en ventanilla recibe y revisa los
documentos del usuario o su representante.
Alcance
Termina
El funcionario designado agrupa y distribuye las muestras de
acuerdo a las divisiones, secciones o reas analticas del
Servicio de Laboratorio Clnico.
Objetivo
Recibir las solicitudes, gestionar las muestras y, cuando

corresponda, otorgar las citas e instruir a los usuarios que
requieren anlisis por parte del laboratorio clnico, con el fin de
agilizar el proceso y realizar los anlisis de manera oportuna.
Responsable:
Participantes
Director de Laboratorio Clnico
Funcionario
designado
en
ventanilla
(Asistente o Tcnico en Tecnologas de la
Salud)
68
Funcionario designado para toma de

muestras (Microbilogo o Tcnico en
Tecnologas de la Salud)
Funcionario designado para la distribucin de
muestras (Asistente o Tcnico en Tecnologas
de la Salud)
Documentacin
recibida
y
citas
otorgadas
(cuando
Muestras
recibidas
y/o
tomadas
(cuando
Muestras agrupadas y distribuidas por rea analtica
corresponda).
corresponda)
Usuario o cliente
Usuario que requiere anlisis de laboratorio clnico
Insumos requeridos


diferentes anlisis
Etiquetas
adhesivas
disponibilidad)
Muestras
(segn Proveedor del Sistema de Informacin o

Proveedura Local
Paciente

desechos
rotuladores, etc.)
Recursos requeridos
Equipo de oficina (computadoras, Proveedor del Sistema de Informacin, rea

impresoras, lectores de cdigo de de Distribucin y almacenamiento del Hospital
barras, servidor del SI, etc.)
o Proveedura Local
69
Reloj marcador (segn disponibilidad)


SLC-001.Gestin Tcnica de Laboratorio Clnico
SLC-001-01-01 Toma de muestras
SLC-001-02 Gestin analtica del laboratorio
Presupuesto)
Proceso de Atencin Mdica
Validacin de Derechos
1
Inicio del proceso
El funcionario designado en ventanilla recibe y revisa los documentos del

usuario o su representante.
La solicitud y datos demogrficos del usuario estn completos de manera

correcta? Si la respuesta es negativa contina con la actividad 4, si la respuesta
es afirmativa contina con la actividad 5.
El funcionario designado en ventanilla solicita al usuario o su representante que

realice los ajustes en la documentacin aportada y la vuelva a presentar.
Finaliza el proceso.
Se debe asignar cita al usuario? Si la respuesta es afirmativa contina con la

actividad 6, si la respuesta es negativa contina con la actividad 7.
El funcionario designado en ventanilla asigna cita al usuario segn los criterios

establecidos por el Servicio de Laboratorio Clnico.
El funcionario designado en ventanilla genera la documentacin interna para las

divisiones, secciones o reas analticas del laboratorio segn los anlisis
solicitados y entrega al usuario lo correspondiente.
70
El funcionario designado en ventanilla entrega y explica las indicaciones y

requisitos previos para la toma de muestras, al usuario o su representante, en
forma escrita y verbal.
Se requiere tomar muestras o recibir muestras del usuario? Si se requiere

tomar muestras contina con la actividad 10, si se requiere recibir muestras
contina con la actividad 11.
10
El funcionario designado para toma de muestras ejecuta el subproceso SLC001-01-01 (Toma de muestras). Contina con la actividad 20.
11
El funcionario designado en ventanilla verifica que los datos de la muestra

recibida coincidan con los de la solicitud.
12
La identificacin de la muestra coincide con la de la solicitud? Si la respuesta

es negativa continua con la actividad 13, si la respuesta es afirmativa contina
con la actividad 14.
13
El funcionario designado en ventanilla realiza la correccin en la identificacin de

la muestra y contina el proceso.
14
El funcionario designado en ventanilla verifica los criterios pertinentes de

aceptacin de la muestra segn el procedimiento establecido para cada tipo de
muestra.
15
Las muestras cumplen con los criterios establecidos? Si la respuesta es

negativa continua con la actividad 16, si la respuesta es afirmativa contina con
la actividad 18.
16
El funcionario designado en ventanilla rechaza la muestra y luego la descarta

siguiendo los lineamientos establecidos en las normas de bioseguridad.
17
El funcionario designado en ventanilla brinda las indicaciones pertinentes para

que el usuario o su representante vuelva a presentar la muestra. Finaliza el
proceso.
18
La solicitud o la muestra no han sido identificadas previamente? Si la respuesta

es afirmativa contina con la actividad 19, si la respuesta es negativa contina
19
El funcionario designado en ventanilla, una vez aceptada la muestra, asigna

identificacin univoca a la misma, segn el procedimiento definido en cada
71
20
El funcionario designado en ventanilla traslada la muestra(s) al

establecido por el Servicio de Laboratorio Clnico para su distribucin.
lugar
21
El funcionario designado para la distribucin recibe las muestras en el lugar

establecido por el Servicio de Laboratorio Clnico.
22
El funcionario designado para la distribucin verifica que los datos de la muestra

recibida coincidan con los de la solicitud.
23
Los datos de identificacin de la muestra coinciden con los de la solicitud? Si la

respuesta es negativa contina con la actividad 24, si la respuesta es afirmativa
24
El funcionario designado rechaza la muestra y sigue el procedimiento para hacer

la correccin segn lo establecido en el Servicio de Laboratorio Clnico. Finaliza
el proceso.
25
El funcionario designado agrupa y distribuye las muestras de acuerdo a las

divisiones, secciones o reas analticas del Servicio de Laboratorio Clnico.
26
Fin del proceso.

1
Ley N 5462. Estatuto Servicios de Microbiologa y Qumica Clnica. 24 de Diciembre de 1973.

Reglamento
Ley N 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud pblicos y
privados. Marzo 2002.
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta N 112
del 29 mayo 1996.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002.
Ley N 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo 2002.

Jueves 19 de junio de 1997.
Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de

Salud. N 34728 del 28 de mayo 2008.
Gaceta N 117.
72
Norma para la Habilitacin de Laboratorios de Microbiologa y Qumica Clnica N 30700-S.

Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002.
10
Norma para la Habilitacin de Divisiones de Inmuno-hematologa y Banco de Sangre N 30697S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
11
Norma ISO 15189: 2007. Laboratorios Clnicos: Requisitos particulares relativos a la calidad y la
competencia.
12
Poltica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS. Artculo 2 sesin #8139 celebrada el 22

de marzo del 2007.
13
Manual de Normas y Procedimientos Tcnico- Administrativos de los Laboratorios. Seccin de

Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. CCSS. Julio 2006.
14
Manual de Bioseguridad Laboratorios Clnicos. Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin

Tcnica de Servicios de Salud. Junio 2003.
15
Manual para la Implementacin de la Gestin de Calidad en los Laboratorios Clnicos de la

CCSS. Ao 2011.
16
Instructivo para el Manejo de la Cadena de Fro en los Laboratorios Clnicos. Seccin de

Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. Enero 2002.
17

Agentes Biolgicos.
Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. Mayo 2002.
18
Perfil del personal tcnico de Laboratorios Clnicos. Sub-rea de Clasificacin y Valoracin de

Puestos. Direccin Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia Divisin Administrativa. CCSS.

1
Revisin, por parte del funcionario designado en ventanilla, que la solicitud y

datos demogrficos vengan completos correctamente.
Revisin, por parte del funcionario designado en ventanilla, que la muestra y la

solicitud tengan el mismo nmero de expediente.
Revisin, por parte del funcionario designado en ventanilla, que la muestra

cumpla con los criterios pertinentes de aceptacin (volumen, apariencia, etc.).
Separacin, por parte del funcionario designado en ventanilla, de la

documentacin interna por unidad funcional (seccin, divisin o rea analtica).
Revisin, por parte del funcionario designado para la distribucin, de que

identificacin de la muestra coinciden con los de la solicitud
73

1
Documentacin interna (Vales o guas internas por seccin, divisin o rea

analtica)
Solicitud blanca. Cdigo 4-70-06-2010
Solicitud de miscelneos. Cdigo 4-70-06-1400
Registro de envo de muestras. (sin cdigo)
74
75
Nmero de
actividad
Funcionario designado
en ventanilla
Funcionario
designado para
toma de muestras
Funcionario
designado para
distribucin de
muestras
Criterio de Calidad
15
Las muestras cumplen con los criterios establecidos?
16
Rechaza la muestra y luego la descarta siguiendo los lineamientos

establecidos en las normas de bioseguridad.
17
Brinda las indicaciones pertinentes para que el usuario o su

representante vuelva a presentar la muestra
18
La solicitud o la muestra no han sido identificadas previamente?
19
Asigna identificacin univoca a la misma, segn el procedimiento

definido en cada Servicio de Laboratorio Clnico.
20
Traslada la muestra(s) al lugar establecido por el Servicio de

Laboratorio Clnico para su distribucin.
21
Recibe las muestras en el lugar establecido por el Servicio de

Laboratorio Clnico.
22
Verifica que los datos de la muestra recibida coincidan con los de

la solicitud.
23
Los datos de identificacin de la muestra coinciden con los de la

solicitud?
24
Rechaza la muestra y sigue el procedimiento para hacer la

corrreccin segn lo establecido en el Servicio de Laboratorio
Clnico.
25
Agrupa y distribuye las muestras de acuerdo a las secciones,

divisiones o reas analticas del Servicio de Laboratorio Clnico.
26
Fin del proceso
Que las muestras cumplan con los

criterios de aceptacin segn el
anlisis solicitado
SI
NO
A
NO
SI
Muestra
unvoca
identificada
de manera
SI
NO
Todos los datos de identificacin de

la muestra coinciden con los de la
solicitud.
Muestras distribuidas oportunamente

a la seccin del Laboratorio
correspondiente.
Fin
76
1.1.1.1
Procedimiento: Toma de muestras

Gerencia Mdica
Caja
Costarricense de
Seguro Social

Dependencia
Nombre
proceso
de
Unidad
Programtic
a
Toma de muestras
Cdigo
SLC00101-01
Clasificacin de
Procedimiento
proceso
Inicio
El funcionario designado para la toma de muestras le indica al
usuario que ingrese al cubculo de toma de muestras.
Alcance
Termina
El funcionario designado para la toma de muestras le indica al
usuario que ingrese al cubculo de toma de muestras.
Realizar el proceso de toma de muestras de manera oportuna,
segn los procedimientos y estndares de calidad, con el fin de
facilitar el anlisis de las mismas.
Objetivo
Responsable
Director(a)
Clnico
Participantes
de
Laboratorio
Funcionario designado para la toma de

muestras (Tcnico o Diplomado en Tecnologas
de la Salud)
77

Muestras obtenidas.
Usuario o cliente
Usuario que requiere la toma de muestras.
Insumos requeridos

rea
de
distribucin
almacenamiento del Hospital
Proveedura Local
y
o

diferentes anlisis
Etiquetas adhesivas (segn disponibilidad)

o Proveedura Local
Insumos para toma de muestras (agujas,

rea
de
distribucin
frascos recolectores, tubos para toma de
muestras, portaobjetos, bistur, algodn,
Proveedura Local
alcohol, etc.)
Suministros de
rotuladores, etc.)
oficina
Materiales
desechos
disposicin
para
(papel,
Recursos requeridos
final
tinta,
de
y
o
rea
de
distribucin
Proveedura Local
y
o
rea
de
distribucin
Proveedura Local
y
o
Cubculo para toma de muestras
Direccin o administracin del centro
Mobiliario (mesa y sillas)
Direccin o administracin del centro
Basureros
rea
de
distribucin
Proveedura Local
y
o
78

SLC-001.
Gestin
Tcnica
de
Laboratorio
Clnico
SLC-001.01 Recepcin de documentos, asignacin de citas y gestin de
muestrasAtencin
al
usuario
y
gestin
de
muestras.
SLC-001.02
Anlisis
de
muestras
y
validacin
de
resultados
Proceso
de
Atencin
Mdica
1
Inicio del proceso
El funcionario designado para la toma de muestras le indica al usuario que

ingrese al cubculo de toma de muestras.
El funcionario designado verifica los datos demogrficos, el cumplimiento de

las condiciones para la toma de muestra y la segregacin de los exmenes
solicitados.
Los datos demogrficos, las condiciones para toma de muestras y la

segregacin de exmenes es la adecuada? Si la respuesta es negativa
contina con la actividad 5, si la respuesta es afirmativa contina con la
actividad 6.
El funcionario designado le indica al usuario que regrese a la ventanilla para

que gestione las correcciones. Finaliza el proceso
El funcionario designado explica al usuario el procedimiento que se le va a

realizar para la toma de muestra.
El funcionario designado realiza la toma de muestras de acuerdo con el o los

anlisis solicitados, con base en el procedimiento establecido por el Servicio
de Laboratorio Clnico,
El funcionario designado verifica que las muestras tomadas coincidan con

los anlisis solicitados.
Las muestras tomadas coinciden con los anlisis solicitados? Si la

respuesta es negativa contina con la actividad 10, si la respuesta es
afirmativa contina con la actividad 11.
10
El funcionario designado sigue el procedimiento para hacer la correccin

segn lo establecido en el Servicio de Laboratorio Clnico.
79
11
El funcionario designado rotula las muestras con la identificacin unvoca

con datos del usuario o adhiere etiquetas.
12
El funcionario designado descarta los materiales contaminados en los

contenedores correspondientes, segn las normas de bioseguridad.
13
El funcionario designado le da las instrucciones pertinentes al usuario y le

indica que puede retirarse.
14
El funcionario designado traslada la muestra(s) al lugar establecido por el

Servicio de Laboratorio Clnico para su distribucin.
15 Fin del proceso

1
Ley N 5462. Estatuto Servicios de Microbiologa y Qumica Clnica. 24 de Diciembre de

1973 y su Reglamento.
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta N
112 del 29 mayo 1996.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 y su
normativa relacionada (2009)
Reglamento de Vertido y Aguas Residuales. Decreto N 26042-S-MINAE. Gaceta N 117.

Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de

Salud. N 34728 del 28 de mayo 2008.

Norma para la Habilitacin de Divisiones de Inmuno-hematologa y Banco de Sangre N
10 30697-S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
Norma ISO 15189: 2007. Laboratorios Clnicos: Requisitos particulares relativos a la calidad
11 y la competencia.
80
12 Norma de infecciones intrahospitalarias. CCSS, 2007.

Poltica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS. Artculo 2 sesin #8139 celebrada
13 el 22 de marzo del 2007.
Manual de Normas y Procedimientos Tcnico- Administrativos de los Laboratorios. Seccin
14 de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. CCSS. Julio 2006.
15 Tcnica de Servicios de Salud. Junio 2003.
16 CCSS. Ao 2011.
17 Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. Enero 2002.

Agentes Biolgicos.
18 Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. Mayo 2002.
Perfil del personal tcnico de Laboratorios Clnicos. Sub-rea de Clasificacin y Valoracin
19 de Puestos. Direccin Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia Divisin Administrativa.

CCSS.

1
Revisin, por parte del funcionario designado para la toma de muestras, que
el nmero de identificacin y nombre coincidan con la solicitud.
los datos demogrficos, las condiciones para toma de muestras y la
segregacin de exmenes es la adecuada
las muestras tomadas coincidan con los exmenes solicitados
Identificacin unvoca de la muestra con datos del usuario.
Separacin de muestras por tipo de examen, utilizando tapas de diferente

color para los frascos o tubos.

1
Documentacin interna (Vales o guas internas por Divisin o Seccin)
81
Nmero de
actividad
Funcionario designado para la toma

de muestras
Criterio de Calidad
Inicio
1
Indica al usuario que ingrese al cubculo de toma de

muestras.
Verifica los datos demogrficos, el cumplimiento de

las condiciones para la toma de muestra y la
segregacin de los exmenes solicitados.
Los datos demogrficos, las condiciones para toma

de muestras y la segregacin de exmenes es la
adecuada?.
Inicio
Inicio del Proceso
Realiza la toma de muestras de acuerdo con el o los

anlisis solicitados, con base en el procedimiento
establecido por el Servicio de Laboratorio Clnico
Verifica que las muestras tomadas coincidan con los

anlisis solicitados.
Las muestras tomadas coinciden con los anlisis

solicitados?
cumplir las
la toma de
Explica al usuario el procedimiento que se le va a

realizar para la toma de muestra.
NO
Indica al usuario que regrese a la ventanilla para que

gestione las correcciones.
Cada usuario deben

condiciones previas a
muestras
SI
Cada muestra identificada segn tipo de

examen por color en la tapa del tubo
SI
Todas las muestras coniciden con los

exmenes solicitados.
NO
10
Sigue el procedimiento para hacer la corrreccin segn

lo establecido en el Servicio de Laboratorio Clnico.
11
Rotula las muestras con la identificacin unvoca con

datos del usuario o adhiere etiquetas.
Muestras por usuario y por da, con

identificacin nivoca, para garantizar la
trazabilidad.
12
Descarta los materiales contaminados en los

contenedores correspondientes, segn las normas de
bioseguridad.
Materiales contaminados descartados

segn las normas de bioseguridad.
13
Da las instrucciones pertinentes al usuario y le indica

que puede retirarse.
14
Traslada la muestra(s) al lugar establecido por el

Servicio de Laboratorio Clnico para su distribucin.
15
Fin del proceso
Fin
82
1.1.2 Proceso: Gestin analtica de laboratorio clnico

Gerencia Mdica
Caja Costarricense
de Seguro Social

Dependencia
Nombre
proceso
de
Clasificacin
proceso
de
Unidad
Programtic
a
Gestin analtica del laboratorio
Cdigo
SLC001-02
Inicio
Alcance
El funcionario designado para la preparacin de muestras, en

las diferentes divisiones, secciones o reas analticas del
laboratorio, revisa la identificacin de la muestra y la
documentacin asociada.
Termina
El Microbilogo, o el funcionario designado por ste, genera
el informe de resultados.
Objetivo
Realizar anlisis de laboratorio clnico que se ajusten a los

estndares de calidad, utilizando para ello los conocimientos,
mtodos, procedimientos y tecnologa adecuada, con el fin
de contribuir al diagnstico y tratamiento de los usuarios.
Responsable:
Participantes
Director (a) del Laboratorio Clnico
83
Funcionario
designado
preparacin de muestras
para
la
Funcionario
designado
por
el
Microbilogo (Asistente en Tecnologas
de la Salud, Tcnico en Tecnologas de la
Salud, Secretaria, Oficinista)
Informe de anlisis de resultados refrendado
Usuario o cliente
Insumos requeridos
rea
de
distribucin
y
almacenamiento del Hospital o
Proveedura Local
Muestras
Paciente
Etiquetas adhesivas (segn disponibilidad)
Proveedor del Sistema de

Informacin o Proveedura Local
rea
de
distribucin
y
Suministros de oficina (papel, tinta, rotuladores,
etc.)
Proveedura Local
rea
de
Distribucin
y
Reactivos e insumos para la realizacin de los
Proveedura Local, Empresa
anlisis
Adjudicataria de Licitaciones
Nacionales
Materiales para disposicin final de desechos
rea
de
distribucin
y
Proveedura Local
Recursos requeridos
Proveedor del
Informacin
Sistema
de
84

Equipo de oficina (computadoras, impresoras,
Informacin, rea de Distribucin
lectores de cdigo de barras, servidor del SI,
y almacenamiento del Hospital o
etc.)
Proveedura Local
rea
de
Distribucin
y
Proveedura Local, Empresa
Adjudicataria de Licitaciones
Nacionales

SLC-001.
Gestin
Tcnica
de
Laboratorio
Clnico
SLC-001-01
Gestin
pre-analtica
del
laboratorio
SLC-001-03
Gestin
post-analtica
del
laboratorio
Presupuesto)
Proceso
de
Atencin
Mdica
1
Inicio del proceso
El funcionario designado para la preparacin de muestras, en las

diferentes divisiones, secciones o reas analticas del laboratorio, revisa la
identificacin de la muestra y la documentacin asociada.
Los datos de identificacin de la muestra coinciden con los de la solicitud?

Si la respuesta es negativa contina con la actividad 4, si la respuesta es
El funcionario designado rechaza la muestra y sigue el procedimiento para

hacer la correccin segn lo establecido en el Servicio de Laboratorio
Clnico. Finaliza el proceso.
El funcionario designado analiza que las caractersticas de la muestra

cumplan con los requisitos para los anlisis solicitados.
Las caractersticas de la muestras cumplen con los requisitos para los

anlisis solicitados? Si la respuesta es negativa contina con la actividad 7,
si la respuesta es afirmativa contina con la actividad 8.
85
El funcionario designado rechaza la muestra, anota la caracterstica de

incumplimiento y la reporta segn procedimiento establecido por el Servicio
de Laboratorio Clnico (Ver criterios de rechazo en los procedimientos
analticos por tipo de anlisis). Finaliza el proceso.
El funcionario designado realiza la preparacin de muestras segn el

anlisis solicitado, con base en el procedimiento establecido por el
El Microbilogo, o el funcionario designado por ste, verifica que se

disponga los insumos y reactivos necesarios para realizar los anlisis
solicitados.
10
Se dispone de los insumos y reactivos necesarios para realizar los

anlisis? Si la respuesta es negativa contina con la actividad 11, si la
respuesta es afirmativa contina con la actividad 12.
11
El Microbilogo, o el funcionario designado por ste, realiza las acciones

correctivas segn el procedimiento establecido por el Servicio de
Laboratorio Clnico y contina el proceso.
12
El Microbilogo, o el funcionario designado por ste, ejecuta el protocolo

de control de calidad establecido para el sistema analtico.
13
El Microbilogo, o el funcionario designado por ste verifica, previamente

a analizar las muestras y al menos una vez al da, que las condiciones
ambientales, desempeo de los equipos y resultados del control de calidad
cumplan con los estndares establecidos.
14
Las condiciones ambientales, desempeo de los equipos y resultados del

control de calidad cumplen con los estndares establecidos? Si la
15
El Microbilogo, o el funcionario designado por ste, realiza las acciones

correctivas segn el procedimiento establecido por el Servicio de
Laboratorio Clnico y contina el proceso.
16
El Microbilogo, o funcionario designado por ste, analiza la muestra de

acuerdo al procedimiento tcnico establecido para el anlisis solicitado,
conforme al sistema analtico del Servicio de Laboratorio Clnico.
17
El Microbilogo revisa si los resultados obtenidos son congruentes con el

procedimiento realizado.
86
18
Los resultados obtenidos son congruentes con el procedimiento

realizado? Si la respuesta es negativa contina con la actividad 19, si la
respuesta es afirmativa finaliza el proceso. Contina con el proceso de
gestin post-analtica (SLC-001-03).
19
El Microbilogo realiza las acciones correctivas segn procedimiento

establecido por el Servicio de Laboratorio Clnico y regresa a la actividad
16.
20
Fin del proceso

1

1973. Reglamento
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta
N 112 del 29 mayo 1996.
Reglamento de Organizacin y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la

Salud. Decreto N 30945-S. La Gaceta N 18 del 27 Enero 2003.
Reglamento de Vertido y Aguas Residuales. Decreto N 26042-S-MINAE. Gaceta N 117.

Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio

de Salud. N 34728 del 28 de mayo 2008.
10

11

30697-S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
12
Norma ISO 15189: 2007. Laboratorios Clnicos: Requisitos particulares relativos a la

calidad y la competencia.
13
Poltica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS. Artculo 2 sesin #8139 celebrada

el 22 de marzo del 2007.
87
14
Manual de Normas y Procedimientos Tcnico- Administrativos de los Laboratorios. Seccin

de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. CCSS. Julio 2006.
15

Tcnica de Servicios de Salud. Junio 2003.
16

CCSS. Ao 2011.
17

18
Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Clnicas y otros Agentes Biolgicos.

Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. Mayo 2002.
19
Perfil del personal tcnico de Laboratorios Clnicos. Sub-rea de Clasificacin y Valoracin

de Puestos. Direccin Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia Divisin
Administrativa. CCSS.

1

que las condiciones ambientales, desempeo de los equipos y resultados
del control de calidad cumplen con los estndares establecidos.

que se disponga de los insumos necesarios para realizar el anlisis.

que los resultados obtenidos estn de acuerdo a los criterios establecidos y
a la informacin aportada en la solicitud.

1
88
89
90
1.1.3 Proceso: Gestin post-analtica de laboratorio clnico

Gerencia Mdica
Caja
Costarricense
de Seguro
Social

Dependencia
Nombre
proceso
de
Clasificacin
de proceso
Unidad
Programtic
a
Gestin post-analtica del laboratorio Cdigo
SLC-00103
Inicio
El Microbilogo genera el informe de resultados.
Alcance
Termina
El funcionario designado realiza la contabilidad analtica del
Objetivo
Emitir, validar, refrendar y entregar el informe de resultados de

los anlisis de laboratorio realizados, y dar seguimiento a los
casos que lo ameritan, con el fin de contribuir oportunamente al
diagnstico y tratamiento de los usuarios.
Responsable:
Participantes
Director (a) del Laboratorio Clnico
91
Funcionario designado para la entrega de

resultados
Informe
de
Casos especiales en seguimiento
resultados
entregado
Usuario o cliente
Insumos requeridos
rea de distribucin y almacenamiento

del Hospital o Proveedura Local
Suministros de oficina
rotuladores, etc.)
(papel,
tinta, rea de distribucin y almacenamiento

Recursos requeridos
Equipo
de
oficina (computadoras, Proveedor del Sistema de Informacin,
impresoras, lectores de cdigo de barras, rea de Distribucin y almacenamiento
servidor del SI, etc.)
SLC-001.
Gestin
Tcnica
de
Laboratorio
Clnico
SLC-001-02 Anlisis de muestras, validacin y refrendo de resultados.
Presupuesto)
Proceso
de
Atencin
Mdica
1
Inicio del proceso
El Microbilogo genera el informe de resultados.

92
El Microbilogo verifica si los resultados obtenidos son congruentes con

la informacin clnica aportada en la solicitud o en el histrico de
resultados del usuario (cuando se disponga).
Los resultados obtenidos son congruentes con la informacin clnica

aportada en la solicitud y en el histrico de resultados del usuario? Si la
El Microbilogo realiza las acciones correctivas segn procedimiento

establecido por el Servicio de Laboratorio Clnico y finaliza el proceso.
Se requiere confirmar los resultados? Si la respuesta es negativa

contina con la actividad 7, si la respuesta es afirmativa regresa a la
actividad 16 del proceso SLC-001-02 (Gestin analtica del laboratorio) y
realiza nuevamente el anlisis.
El Microbilogo refrenda el informe de resultados.
El Microbilogo, o el funcionario designado por ste, entrega los

resultados de los anlisis de laboratorio clnico a quin corresponda.
El informe de resultados est alterado o es no concluyente? Si la

respuesta es afirmativa contina con la actividad 10, si la respuesta es
negativa contina con la actividad 12.
10
El Microbilogo realiza las coordinaciones con el clnico responsable, y

ejecuta las acciones necesarias para que se le de seguimiento al caso.
11
El Microbilogo registra las acciones realizadas como seguimiento a los

resultados alterados.
12
El funcionario designado genera la lista de los anlisis de laboratorio

clnico realizados durante el da.
13
El funcionario designado entrega la lista junto con los informes de

resultados de exmenes al archivo clnico y solicita sello, firma y fecha de
recibido.
14
El funcionario designado realiza la contabilidad analtica del Servicio de

Laboratorio Clnico.
15
Fin del proceso
93

1

1973. Reglamento
Ley N 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta
N 112 del 29 mayo 1996.
Reglamento de Organizacin y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la

Salud. Decreto N 30945-S. La Gaceta N 18 del 27 Enero 2003.
Reglamento de Vertido y Aguas Residuales. Decreto N 26042-S-MINAE. Gaceta N

117. Jueves 19 de junio de 1997.
Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio

de Salud. N 34728 del 28 de mayo 2008.
10
Norma para la Habilitacin de Laboratorios de Microbiologa y Qumica Clnica N 30700S. Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002.
11

30697-S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
12
Norma ISO 15189: 2007. Laboratorios Clnicos: Requisitos particulares relativos a la

calidad y la competencia.
13
Poltica de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS. Artculo 2 sesin #8139

celebrada el 22 de marzo del 2007.
14
Manual de Normas y Procedimientos Tcnico- Administrativos de los Laboratorios.

Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud. CCSS. Julio
2006.
15
Manual de Bioseguridad Laboratorios Clnicos. Seccin de Laboratorios Clnicos.

Direccin Tcnica de Servicios de Salud. Junio 2003.
16
Manual para la Implementacin de la Gestin de Calidad en los Laboratorios Clnicos de

la CCSS. Ao 2011.
17

94
18

Agentes
Biolgicos. Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios de Salud.
Mayo 2002.
19
Perfil del personal tcnico de Laboratorios Clnicos. Sub-rea de Clasificacin y

Valoracin de Puestos. Direccin Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia Divisin
Administrativa. CCSS.

1
Revisin, por parte del Microbilogo del informe de resultados.
Realizacin de pruebas confirmatorias, por parte del Microbilogo o el

funcionario designado por este, cuando un resultado est alterado o sea
no concluyente.
Registro de los exmenes de laboratorio entregados (lista, bitcora, etc.).
Identificacin y seguimiento, por parte del Microbilogo, a los casos

alterados o no concluyentes.

1
95
96
1.2 Macroproceso: Gestin tcnica de servicios de sangre

Gerencia Mdica
Caja
Costarricense
Hospital
de Seguro
Social

Dependencia
Nombre
proceso
Unidad
Programti
ca
de Gestin tcnica de servicios de

Cdigo
sangre
Clasificacin
de proceso
SLC-002
Inicio
El Microbilogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado
por este, seleccionan a los donantes idneos, extrae y realiza el
fraccionamiento de la sangre.
Alcance
Termina
El Microbilogo, o el funcionario designado por este, prepara y
entrega los hemocomponentes, da seguimiento al caso y
elabora informe sobre la reaccin adversa.
Objetivo
Responsable:
Brindar hemocomponentes que se ajusten a los estndares de

calidad, con base en los conocimientos, mtodos,
procedimientos y mediante tecnologa actualizada, con el fin de
contribuir al diagnstico y tratamiento de los problemas de salud
de los usuarios de los servicios de salud.
Participantes
97
Director (a) del Laboratorio Microbilogo

Clnico
Sangre
Qumico Clnico de Banco de
Funcionarios designados en Banco de Sangre

(Asistente o Tcnico en Tecnologas de la Salud,
Secretaria)
Hemocomponentes de calidad disponibles para transfusin o procedimiento
teraputico
Usuario
Usuario que requiere hemocomponentes o procedimiento teraputico.
Insumos requeridos
Instructivos para educacin del

Servicios de Laboratorio Clnico
donante
Consentimiento del donante
Solicitud
de
anlisis
(hemocomponentes
o Mdico solicitante
procedimientos teraputico)
Cdula o identificacin con foto
Donante
Etiquetas adhesivas

Proveedura Local

(agujas, bolsas para donacin, rea de distribucin y almacenamiento del
tubos de ensayo, portaobjetos, Hospital o Proveedura Local
jeringas, algodn, jabn, etc.)
rotuladores, etc.)
Reactivos para la realizacin de los rea de Distribucin y almacenamiento del
anlisis inmunohematolgicos y Hospital o Proveedura Local, Empresa
serolgicos.
98

desechos
Recursos requeridos
Equipo de oficina
Proveedor del Sistema de Informacin, rea

de Distribucin y almacenamiento del


SLC-001
Gestin
tcnica
de
laboratorio
clnico.
SLC-002-01
Gestin
pre-analtica
de
servicios
de
sangre
SLC-002-02
Gestin
analtica
de
servicios
de
sangre
SLC-002-03
Gestin
post-analtica
de
servicios
de
sangre
Presupuesto)
Proceso
de
Atencin
Mdica
1
Inicio del proceso
El Microbilogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este,

selecciona a los donantes idneos, extrae y realiza el fraccionamiento de
la sangre. Ver proceso SLC-002-01 (Gestin pre-analtica de servicios de
sangre).
El Microbilogo de Banco de Sangre, o el personal designado por este,

analiza, selecciona y almacena los hemocomponentes que cumplen con
los estndares de calidad. Ver proceso SLC-002-02 (Gestin analtica de
servicios de sangre).
Hay solicitud de hemocomponentes o se requiere realizar procedimiento

teraputico? Si la respuesta es afirmativa contina con la actividad 5 si la
respuesta es negativa finaliza el proceso.
99
El Microbilogo, o el funcionario designado por este, prepara y entrega los

hemocomponentes, da seguimiento al caso y elabora informe sobre la
reaccin adversa. Ver proceso SLC-002-03 (Gestin post-analtica de
servicios de sangre).
Fin del proceso

1

Ley N 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los

servicios de salud pblicos y privados. Marzo 2002.

Ley 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo

2002.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04

Setiembre del 2002.

Gaceta N 117. Jueves 19 de junio de 1997.
Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de

Funcionamiento del Ministerio de Salud. N 34728 del 28 de mayo 2008.
Norma para la Habilitacin de Laboratorios de Microbiologa y Qumica

Clnica N 30700-S. Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre
2002.
10
Norma para la Habilitacin de Divisiones de Inmuno-hematologa y Banco

de Sangre N 30697-S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre
2002.
11
Norma ISO 15189: 2007. Laboratorios Clnicos: Requisitos particulares

12

100
13

Laboratorios. Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de
14

15
Manual para la Implementacin de la Gestin de Calidad en los

Laboratorios Clnicos de la CCSS. Ao 2011.
16
Instructivo para el Manejo de la Cadena de Fro en los Laboratorios

Clnicos. Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica de Servicios
de Salud. Enero 2002.
17

Agentes Biolgicos. Seccin de Laboratorios Clnicos. Direccin Tcnica
de Servicios de Salud. Mayo 2002.
18
Perfil del personal tcnico de Laboratorios Clnicos. Sub-rea de

Clasificacin y Valoracin de Puestos. Direccin Corporativa de Recursos
Humanos. Gerencia Divisin Administrativa. CCSS.
19
Estndar para Bancos de Sangre y Servicios Transfusionales de la AABB.

1
Verificacin, por parte del Microbilogo de Banco de Sangre o el

funcionario designado por este, de que los donantes seleccionados son
aptos para donar hemocomponentes.

funcionario designado por este, de que los hemocomponentes
almacenados sean viables para transfusin o procedimiento teraputico.
Reporte de reacciones adversas a la transfusin de hemocomponente por

parte del Microbilogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por
este.

1

101
Material educativo y material para la promocin
Entrevista al donante (sin cdigo)
Boleta de autoexclusin (sin cdigo)
Solicitud de hemocomponentes. Cdigo 4-70-05-0540
Reporte de reacciones adversas a la transfusin de hemocomponentes.

Formulario 1318.
Boleta de envo de hemocomponentes (entrega de sangre). Cdigo 4-7006-0760.

Microbilogo de
Banco de Sangre o
funcionario
designado por este
Nmero
de
actividad
Inicio
Criterio de Calidad
Inicio
Inicio del proceso
Selecciona a los donantes idneos, extrae y realiza el

fraccionamiento de la sangre. Ver proceso SLC-002-01
(Gestin preanaltica de servicios de sangre).
Que los donantes seleccionados, aptos

para donar hemocomponentes.
Analiza, selecciona y almacena los hemocomponentes

que cumplen con los estndares de calidad.Ver proceso
SLC-002-02 (Gestin analtica de servicios de sangre).
Que los hemocomponentes almacenados

sean viables para transfusin o terapia
Hay solicitud de hemocomponenetes o procedimiento

teraputico?
Fin del proceso.
SI
Prepara y entrega los hemocomponentes, da

seguimiento al caso y elabora informe sobre la reaccin
adversa. Ver proceso SLC-002-03 (Gestin postanaltca
de servicios de sangre).
NO
Que las reacciones adversas que se

presenten cuenten con el informe y el
seguimiento respectivo
Fin
102
1.2.1 Proceso: Gestin pre-analtica de laboratorio clnico

Gerencia Mdica
Caja
Hospital
Costarricense de
Seguro Social

Dependencia
Nombre
proceso
Unidad
Programti
ca
de Gestin pre-analtica de servicios

Cdigo
de sangre
Clasificacin
de proceso
SLC-002-01
Inicio
El funcionario designado ejecuta el proceso de promocin de la
donacin (SLC-002-01-01)
Alcance
Termina
El Microbilogo de Banco de Sangre o el funcionario designado
por este, almacena los hemocomponentes bajo la condicin de
cuarentena, segn el procedimiento establecido.
Objetivo
Responsable:
Promover la donacin, seleccionar donantes, extraer y fraccionar

la sangre, con el fin de disponer oportunamente de
hemocomponentes de calidad para atender necesidades de los
usuarios.
Participantes
Director(a) del Laboratorio Jefe de la Divisin de Inmunohematologa y Banco

Clnico
de Sangre
103
Funcionario designado para la promocin de la

donacin.
Funcionario designado para la atencin del donante
Secretaria)
Microbilogo de Banco de Sangre o funcionario
designado por este (Asistente o Tcnico en
Tecnologas de la Salud, Secretaria)
Donaciones captadas y sangre fraccionada oportunamente
Usuario o cliente
Usuarios que requieren hemocomponentes o procedimiento teraputico
Insumos requeridos
Instructivos para educacin del donante Servicios de Laboratorio Clnico

Consentimiento del donante
Solicitud de anlisis (hemocomponentes

Mdico solicitante
o procedimientos teraputico)
Cdula o identificacin con foto
Donante
Etiquetas adhesivas

Proveedura Local

(agujas, bolsas para donacin, tubos de rea de distribucin y almacenamiento
ensayo, portaobjetos, jeringas, algodn, del Hospital o Proveedura Local
jabn, etc.)
Suministros de oficina (papel, tinta, rea de distribucin y almacenamiento
rotuladores, etc.)
Reactivos para la realizacin de los rea de Distribucin y almacenamiento
anlisis
inmunohematolgicos
y del Hospital o Proveedura Local,
serolgicos.
Empresa Adjudicataria de Licitaciones
104
Nacionales
Recursos requeridos
Equipo de oficina
Proveedor del Sistema de Informacin,

rea de Distribucin y almacenamiento

del Hospital o Proveedura Local,
Nacionales

SLC-001
Gestin
Tcnica
de
Laboratorio
SLC-002
Gestin
tcnica
de
servicios
de
SLC-002-01-01
Promocin
de
la
SLC-002-02
Gestin
analtica
de
servicios
de
SLC-002-03
Gestin
post-analtica
de
servicios
de
Proceso
de
Atencin
Clnico
sangre
donacin
sangre
sangre.
Mdica

1
Inicio del proceso
El funcionario designado ejecuta el proceso de promocin de la donacin

(SLC-002-01-01)
El funcionario designado para la atencin del donante, recibe al usuario y

solicita documento de identificacin.
La identificacin del donante es vlida? Si la respuesta es negativa

actividad 6.
El funcionario designado rechaza al donante y le indica la razn. Fin del

proceso.
105
El funcionario designado entrega al donante el documento de entrevista y lo

instruye sobre su llenado.
El funcionario designado recibe el documento de entrevista del donante y lo

registra en el sistema de informacin disponible (ya sea manual o
automatizado).
Se dispone de una base de datos de donantes automatizada? Si la

El funcionario designado verifica en la base de datos el estatus del donante.
10
El donante tienen antecedentes que le den la condicin de diferido (no

apto) para el acto de donacin? Si la respuesta es afirmativa contina con
la actividad 11, si la respuesta es negativa contina con la actividad 12.
11
El funcionario designado rechaza al donante y le indica la razn. Fin del

proceso.
12
El funcionario designado realiza la entrevista personal al donante.
13
El funcionario designado, a partir de la entrevista realizada, verifica si el

usuario cumple los requisitos para donar sangre.
14
El usuario cumple los requisitos para donar sangre? Si la respuesta es

negativa contina con la actividad 15, si la respuesta es afirmativa contina
15
El funcionario designado rechaza al donante, le indica la razn y define su

estatus en el sistema de informacin (diferido temporal o diferido
permanentemente). Finaliza el proceso.
16

realiza la evaluacin fsica del donante, segn procedimiento establecido.
17
El Microbilogo, o el funcionario designado por este, realiza los anlisis de

laboratorio para determinar si el usuario es apto para la donacin.
18
Los resultados de la evaluacin fsica y de los anlisis de laboratorio

indican que el usuario es apto para la donacin? Si la respuesta es
negativa para uno o para los dos casos contina con la actividad 19, si la
respuesta es afirmativa para los dos casos contina con la actividad 20.
106
19

rechaza al donante, le indica la razn y define su estatus en el sistema de
informacin (diferido temporalmente). Finaliza el proceso
20

realiza la venopuncin y recoleccin de sangre segn el procedimiento
establecido, y gestiona el refrigerio del donante.
21
El Microbilogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este,

identifica (etiqueta) la sangre con el nmero asignado en el registro de
donadores.
22

valora al usuario para determinar si presenta reacciones adversas a la
donacin.
23
El usuario presenta reacciones adversas a la donacin? Si la respuesta es

afirmativa contina con la actividad 24, si la respuesta es negativa contina
24

realiza las acciones para la asistencia bsica del donante o la coordinacin
respectiva para su atencin mdica.
25
El Microbilogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, le

indica al donante que puede retirarse.
26

realiza el fraccionamiento de la sangre, segn el procedimiento establecido
27

almacena los hemocomponente bajo la condicin de cuarentena, segn el
procedimiento establecido.
28
Fin del proceso.

1


107

del 2002.

2002.


10

11

12

13
Estndar para Bancos de Sangre y Servicios Transfusionales de la AABB

1
Verificacin, por parte del funcionario designado para atencin del donante,
de que el usuario disponga de una identificacin vlida.
del estatus del donante en el sistema de informacin, ya sea manual o
automatizado.
de que el donante cumpla con los requisitos para donar hemocomponentes.
Verificacin, por parte del funcionario designado en Banco de Sangre, de

que el donante cuente con condiciones fsicas y de salud apropiadas para
108
la donacin.
Identificacin de los hemocomponentes con el nmero asignado en el

registro de donadores, por parte del Microbilogo de Banco de Sangre o del
funcionario designado por este.
Verificacin, por parte del Microbilogo de Banco de Sangre o del

funcionario designado por este, de la estabilidad fsica del donante
despus de la donacin.

1
Entrevista al donante (sin cdigo)
109
Nmero
de
actividad
Funcionario
designado para la
promocin de la
donacin
Microbilogo de
Funcionario
Banco de Sangre,
designado para la
o funcionario
atencin del
designado por
donante
este
Criterio de Calidad
Inicio
Inicio del proceso
Ejecuta el proceso de promocin de la donacin (SLC-002-01-01)
Recibe al usuario y solicita documento de identificacin.
La identificacin del donante es vlida?
Inicio
Donante identificado por medio de un

documento de identifcacin vlido
SI
NO
5
Rechaza al donante y le indica la razn. .
Entrega al donante el documento de entrevista y lo instruye sobre su

llenado.
Recibe el documento de entrevista del donante y lo registra en el

sistema de informacin disponible (ya sea manual o automatizado).
Se dispone de una base de datos de donates automatizada?
Que el documento dea entrevista se llene

de forma completa.
NO
SI
9
Verifica en la base de datos el estatus del donante.
10
El donante tienen antecedentes que le den la condicin de diferido (no

apto) para el acto de donacin?
NO
Donante con condiciones fsicas y de

salud apropiadas para la donacin.
SI
11
Rechaza al donante y le indica la razn.
12
Realiza la entrevista personal al donante.
13
A partir de la entrevista realizada, verifica si el donante cumple los

requisitos para donar sangre.
110
Nmero
de
actividad
Funcionario
designado para la
promocin de la
donacin
Microbilogo de
Funcionario
Banco de Sangre,
designado para la
o funcionario
atencin del
designado por
donante
este
Criterio de Calidad
B
14
El donante cumple los requisitos para donar sangre. ?
15
Rechaza al donante, le indica la razn y define su estatus en el sistema

de informacin (diferido temporal o diferido permanentemente).
16
Realiza la evaluacin fsica del donante, segn procedimiento

establecido.
17
Realiza los anlisis de laboratorio para determinar si el usuario es apto

para la donacin.
18
Donante cumple con los requisitos para

donar sangre.
Los resultados de la evaluacin fsica y de los anlisis de laboratorio

indican que el usuario es apto para la donacin?
SI
NO
Donante con condiciones fsicas y de

salud apropiadas para la donacin.
Donante con exmenes de laboratorio

para verficar idoneidad realizados
SI
NO
19
Rechaza al donante, le indica la razn y define su estatus en el sistema

de informacin (diferido temporalmente).
20
Realiza la venopuncin y recoleccin de sangre segn el procedimiento

establecido, y gestiona el refrigerio del donante.
21
Identifica (etiqueta) la sangre con el nmero asignado en el registro de

donadores.
22
Valora al usuario para determinar si presenta reacciones adversas a la

donacin.
23
El usuario presenta reacciones adversas a la donacin?
24
Realiza las acciones para la asistencia bsica del donante o la

coordinacin respectiva para su atencin mdica.
25
Le indica al donante que puede retirarse.
26
Realiza el fraccionamiento de la sangre, segn el procedimiento

establecido.
27
Almacena los hemocomponente bajo la condicin de cuarentena, segn

el procedimiento establecido.
28
Fin del proceso
Donante que no cumple con requisitos

registrado con estatus correspondiente
Hemocomponentes identificados con el

nmero asignado en el registro de
donadores.
NO
SI
Donante fsicamente estable
Fin
111
1.2.1.1
Procedimiento: Promocin de la donacin

Gerencia Mdica
Caja
Costarricense
de Seguro
Social

Dependencia
Unidad
Programtic
a
Nombre
proceso
Promocin de la donacin
Cdigo
de
Clasificacin
de proceso
SLC-002-0101
Procedimiento
Inicio
Alcance

por este, analiza y planifica las necesidades de
hemocomponentes, de acuerdo a la prevalencia de los diferentes
grupos sanguneos y el contexto epidemiolgico nacional.
Termina
por este, ejecuta acciones para determinar oportunidades de
mejora en la captacin de donantes.
Objetivo
Promocionar la donacin de hemocomponentes con el fin de

satisfacer las necesidades de los usuarios.
Responsable:
Participantes
Director(a) de Laboratorio Clnico
Jefe de la Divisin de
Inmunohematologa y Banco
de Sangre
112
Microbilogo de Banco de
Sangre
Funcionario designado en
Banco de Sangre (Tcnicos
1 y 2 en Tecnologas de la
Salud,
Asistentes,
Promotores)
Base de datos de donantes, disponible para satisfacer diferentes necesidades de
hemocomponentes.
Usuario o cliente
Banco de Sangre
Insumos requeridos
rea de distribucin y
Suministros de oficina (papel, tinta, rotuladores,
etc.)
o Proveedura Local
rea de distribucin y
o Proveedura Local
Instrucciones a los usuarios para los diferentes Profesionales

anlisis
Microbiologa
en
Material educativo
CCSS
Recursos requeridos

Informacin

Equipo de oficina (computadoras, impresoras de Informacin,
rea
de
cdigo de barras, lectores de cdigo de barras, Distribucin
y
servidor del SI, etc.)
o Proveedura Local
113
Equipo audiovisual

Informacin,
rea
de
Distribucin
y
o Proveedura Local

SLC-001
Gestin
Tcnica
de
Laboratorio
Clnico
SLC-002
Gestin
tcnica
de
servicios
de
sangre
SLC-002-01
Gestin
pre-analtica
de
servicios
de
sangre
SLC-002-02
Gestin
analtica
de
servicios
de
sangre
SLC-002-01
Gestin
post-analtica
de
servicios
de
sangre
Presupuesto)
Proceso de Atencin Mdica
1
Inicio del proceso

analiza y planifica las necesidades de hemocomponentes, de acuerdo a la
prevalencia de los diferentes grupos sanguneos y el contexto
epidemiolgico nacional.

desarrolla actividades a nivel educativo para concientizar sobre la
importancia de la donacin de hemocomponentes. Como parte de esta
actividad, se debe coordinar con las unidades de promocin de la salud y
comunicacin institucional.

realiza acciones para promocionar la donacin de hemocomponentes a
nivel de la poblacin.

identifica (capta) donantes potenciales en los diferentes escenarios
(universitario, laboral, instituciones pblicas y empresas privadas, etc.)

sistematiza la informacin de los donantes captados, segn se trate de
habituales o nuevos, el grupo sanguneo al que pertenecen, la ubicacin
geogrfica y la frecuencia de donacin.
114

operacionaliza la donacin. Ver procesos SLC-BS-001 Seleccin del
donante y SLC- BS- 002 Obtencin y procesamiento de
hemocomponentes.

ejecuta estrategias para el mantenimiento y fidelizacin de los donantes.

ejecuta acciones para determinar oportunidades de mejora en la captacin
de donantes.
10
Fin del proceso

1



del 2002.

2002.


10

115
11

12

13
Manual Tcnico de Bancos de Sangre (AABB)

1
Informe de diagnstico
hemocomponentes
planificacin
de
necesidades
Base de datos de donantes
de
Registros de asistencia a las actividades de motivacin y promocin

1
Instrucciones a los donantes
116
Nmero
de
actividad
Microbilogo de Banco de Sangre o

funcionario designado por este
Criterio de Calidad
Inicio
Inicio del proceso
Analiza y planifica las necesidades de hemocomponentes,

de acuerdo a la prevalencia de los diferentes grupos
sanguneos y el contexto epidemiolgico nacional.
Desarrolla actividades a nivel educativo para concientizar

sobre
la
importancia
de
la
donacin
de
hemocomponentes.
Sistematiza la informacin de los donantes captados,

segn se trate de habituales o nuevos, el grupo sanguneo
al que pertenecen, la ubicacin geogrfica y la frecuencia
de donacin.
Operacionaliza la donacin. Ver procesos SLC-BS-001

Seleccin del donante y SLC- BS- 002 Obtencin y
procesamiento de hemocomponentes.
Ejecuta estrategias para el mantenimiento y fidelizacin de

los donantes.
Asistencia a las
actividades
de
motivacin y promocin, registrada en el
formato establecido.
Identifica (capta) donantes potenciales en los diferentes

escenarios (universitario, laboral, instituciones pblicas y
empresas privadas, etc.)
Informe de diagnstico y planificacin de

necesidades
de
hemocomponentes
realizado oportunamente y segn el
formato establecido.
Realiza acciones para promocionar la donacin de

hemocomponentes a nivel de la poblacin.
Inicio
Determina oportunidades de mejora en la captacin de

donantes.
10
Fin del proceso
Base de datos de donantes ordenada y

completa.
Fin
117
1.2.2Proceso: Gestin analtica de servicios de sangre

Gerencia Mdica
Caja
Costarricense de
Seguro Social
Hospital

Dependencia
Nombre
proceso
Unidad
Programti
ca
de Gestin analtica de servicios de

Cdigo
sangre
Clasificacin
de proceso
SLC-002-02
Inicio
por este, realiza estudios inmunohematolgicos y serolgicos a
las muestras obtenidas del donante, segn el procedimiento
establecido.
Alcance
Termina
por este, modifica los hemocomponentes obtenidos en condicin
de cuarentena a la condicin de disponibles o en almacn para
ser utilizados.
Analizar, seleccionar y almacenar los hemocomponentes que
cumplen con los estndares de calidad, con el fin de disponer
oportunamente de los mismos cuando sean requeridos por un
usuario.
Objetivo
Responsable:
Director(a)
Clnico
del
Participantes
Laboratorio Jefe de la Divisin de Inmunohematologa y Banco
de Sangre
Microbilogo de Banco de Sangre
118
Funcionario designado en Banco de Sangre

Secretaria)
Hemocomponentes de calidad seleccionados y disponibles para transfusin o
procedimiento teraputico
Usuario o cliente
Usuario que requiere el hemocomponentes o procedimiento teraputico.
Insumos requeridos
Hemocomponentes
Donante
Etiquetas adhesivas

Proveedura Local

(bolsas para donacin, tubos de rea de distribucin y almacenamiento
ensayo,
portaobjetos,
jeringas, del Hospital o Proveedura Local
algodn, jabn, etc.)
rotuladores, etc.)
Reactivos para la realizacin de los
anlisis
inmunohematolgicos
y
serolgicos.
Nacionales
Recursos requeridos
Equipo de oficina


Nacionales
119

SLC-001
Gestin
Tcnica
de
Laboratorio
SLC-002
Gestin
tcnica
de
servicios
de
SLC-002-01
Gestin
pre-analtica
de
servicios
de
SLC-002-03
Gestin
post-analtica
de
servicios
de
Proceso
de
Atencin
Clnico
sangre
sangre
sangre
Mdica

1
Inicio del proceso

realiza estudios inmunohematolgicos y serolgicos a las muestras
obtenidas del donante, segn el procedimiento establecido.
Los resultados de los estudios indican que el producto donado es seguro

para transfundir (es decir que no hay peligro de transmisin de agentes
infecciosos, bajo las condiciones de trabajo y limitantes propias de los
mtodos)? Si la respuesta es negativa contina con la actividad 4, si la

localiza los hemocomponentes con pruebas positivas o dudosas.
El Microbilogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este

realiza pruebas de verificacin o descarte del producto, segn el
procedimiento establecido

da seguimiento al caso del donante para confirmacin de resultados.
La verificacin de resultados indic que el donante presenta alguna

situacin dudosa (infeccin transmisible por sangre)? Si la respuesta es
afirmativa contina con la actividad 8 y si es negativa contina con la 11

descarta el producto donado, segn el procedimiento establecido

define el estatus del donante (diferido temporal o permanentemente) en el
sistema de informacin, ya sea manual o automatizado.
120
10

gestiona la referencia mdica. Finaliza el proceso.
11

modifica los hemocomponentes obtenidos en condicin de cuarentena a la
condicin de disponibles o en almacn para ser utilizados.
12
Fin del proceso.

1



del 2002.

2002.


#8139 celebrada el 22 de marzo del 2007
10

11

12

121

13
Verificacin, por parte del Microbilogo de Banco de Sangre o del

funcionario designado por este, del cumplimiento de los criterios
inmunohematolgicos y serolgicos requeridos para aceptar los
hemocomponentes
Rechazo o descarte, por parte del Microbilogo de Banco de Sangre o del

funcionario designado por este, de los hemocomponentes con pruebas
positivas o dudosas.
Verificacin, por parte de la Jefatura del Servicio,

de que los
hemocomponentes sean almacenados de acuerdo al procedimiento
establecido.

2
122
Nmero
de
actividad
Sangre o funcionario
designado por este
Criterio de Calidad
Inicio
Realiza estudios inmunohematolgicos y serolgicos a las muestras

obtenidas del donante, segn el procedimiento establecido.
Los resultados de los estudios indican que el producto donado es

apto para transfundir (es decir que no hay peligro de transmisin de
agentes infecciosos, bajo las condiciones de trabajo y limitantes propias
de los mtodos)?
Inicio
Inicio del proceso
La verificacin de resultados indic que el donante presenta alguna

situacin dudosa (infeccin transmisible por sangre)?
Hemocomponentes
con
pruebas
positivas o anmalas, analizados para
verificacin o descarte .
Da seguimiento al caso del donante para confirmacin de resultados.
NO
Realiza pruebas de verificacin o descarte del producto, segn el

procedimiento establecido
Hemocomponentes cumplen con los

criterios
inmunohematolgicos
y
serolgicos requeridos
SI
Localiza los hemocomponentes con pruebas positivas o dudosas.
Producto donando con estudios para

determinar idoneidad
NO
SI
Descarta el producto donado, segn el procedimiento establecido.
Define el estatus del donante (diferido temporal o permanentemente) en

el sistema de informacin, ya sea manual o automatizado.
10
Modifica los hemocomponentes obtenidos en condicin de cuarentena a

la condicin de disponibles o en almacen para ser utilizados.
12
Fin del proceso.
con
Gestiona la referencia mdica. Finaliza el proceso
11
Donante no idneo registrado

estatus correspondiente
Hecomponentes
almacenados
de
acuerdo al procedimiento establecido
Fin
123
1.2.3Proceso: Gestin post-analtica de servicios de sangre

Gerencia Mdica
Caja
Costarricense
de Seguro
Social
Hospital

Dependencia
Servicio de Laboratorio Unidad

Programtica
Clnico
Nombre
proceso
Gestin post-analtica
de
servicios
de Cdigo
sangre
de
Clasificacin
de proceso
SLC-002-03
Inicio
por este, recibe la solicitud de hemocomponentes o
procedimientos teraputicos por parte del Mdico, junto con el
expediente del usuario.
Alcance
Termina
por este, remite el informe sobre reacciones adversas a la
Comisin de Medicina Transfusional del Centro Hospitalario.
Preparar y entregar oportunamente los hemocomponentes
requeridos para realizar las transfusiones y procedimientos
teraputicos, y dar seguimiento a las reacciones adversas, con el
fin de tomar medidas correctivas oportunamente y prevenir
futuras reacciones en el usuario
Objetivo
Responsable: Participantes
Director(a)
Clnico
de
Laboratorio Jefe de la Divisin de Inmunohematologa y Banco

de Sangre
124
Microbilogo de Banco de Sangre
Funcionario designado en Banco de Sangre (

Asistente o Tcnico en Tecnologas de la Salud,
Secretaria)
Hemocomponentes preparados y entregados para transfusin o procedimientos
teraputicos.
Reacciones adversas identificadas y en seguimiento
Usuario o cliente
Usuario que requiere hemocomponentes o procedimiento teraputico
Insumos requeridos
Solicitud de hemocomponentes
procedimientos teraputicos

o
Mdico solicitante
Muestras
Paciente
Etiquetas adhesivas

Proveedura Local
Insumos para toma de muestras rea de distribucin y almacenamiento

(agujas, jeringas, tubos de ensayo, etc.) del Hospital o Proveedura Local
rotuladores, etc.)
Reactivos para la realizacin de los del Hospital o Proveedura Local,
anlisis
Nacionales
Materiales de transfusin
rea de distribucin y almacenamiento

Recursos requeridos

125
Equipo de oficina


Nacionales
SLC-001
Gestin
Tcnica
de
Laboratorio
SLC-002
Gestin
tcnica
de
servicios
de
SLC-002-01
Gestin
pre-analtica
de
servicios
de
SLC-002-02
Gestin
analtica
de
servicios
de
Proceso
de
Atencin
Clnico
sangre
sangre
sangre
Mdica

1
Inicio del proceso

recibe la solicitud de hemocomponentes o procedimientos teraputicos
(afresis, crio preservacin, etc.) por parte del Mdico, junto con el

verifica los datos del paciente y revisa que la informacin de la solicitud
coincida con la indicacin mdica en el expediente.
Los datos del paciente vienen completos y la informacin de la solicitud

coincide con la indicacin mdica en el expediente? Si la respuesta es
negativa contina con la actividad 5, si la respuesta es afirmativa contina
con la actividad 6.

devuelve la solicitud y se comunica con el servicio respectivo para que
realice las correcciones. Finaliza el proceso.
126
El Servicio dispone de sistema de informacin automatizado? Si la


verifica el historial de resultados de los anlisis de grupos sanguneos y de
transfusiones del paciente.
El paciente dispone de pruebas pre-transfusionales realizadas en las

ltimas 72 horas? Si la respuesta es negativa contina con la actividad 9, si
la respuesta es afirmativa localiza la muestra respectiva y contina con la
actividad 11.
La solicitud viene acompaada de la muestra? Si la respuesta es negativa

actividad 11.
10

realiza la toma de la muestra, segn el procedimiento establecido.
11

verifica la identificacin de la muestra.
12
La identificacin de la muestra coincide con los datos de la solicitud (viene

completa, correcta y legiblemente rotulada)? Si la respuesta es negativa
actividad 14.
13

gestiona el reemplazo de la muestra.
14

ingresa los datos de la muestra al sistema, ya sea manual o automatizado,
y asigna nmero de registro consecutivo a la solicitud.
15

realiza estudios inmunohematolgicos al receptor de acuerdo con la
solicitud.
16

selecciona y reserva los hemocomponentes aptos para el receptor de
acuerdo con los criterios de los estudios inmunohematolgicos realizados y
segn el procedimiento establecido.
17

realiza pruebas para determinar la compatibilidad hemocomponente127
receptor.
18
Las pruebas de compatibilidad estn negativas? Si la respuesta es

afirmativa regresa a la actividad 16, para continuar la bsqueda de
hemocomponentes, en caso contrario contina con la actividad 19.
19

prepara y entrega los hemocomponentes para transfusin o procedimiento
teraputico.
20
El mdico responsable realiza la trasfusin o procedimiento teraputico.
21

recibe el reporte de reaccin adversa a la transfusin, por parte del o los
profesionales responsables del paciente.
22
Se report alguna reaccin adversa a la transfusin o procedimiento

teraputico? Si la respuesta es negativa contina con la actividad 23, si la
23

archiva el reporte de reaccin adversa segn el procedimiento establecido
y finaliza el proceso.
24

solicita la devolucin del hemocomponente(s).
25

realiza los anlisis de sangre y orina para estudiar reacciones
transfusionales, segn el procedimiento establecido.
26

realiza el informe de reaccin adversa a la transfusin.
27

remite el informe a la Comisin de Medicina Transfusional del centro
hospitalario.
28
Fin del proceso

1

128

3
Ley N 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los

servicios de salud pblicos y privados. Marzo 2002.

Ley 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N 96, Mayo

2002.
Ley General de Control Interno. Ley N 8292. Gaceta 169 del 04

Setiembre del 2002.

2002.


#8139 celebrada el 22 de marzo del 2007
10

11

12

13

funcionario designado por este, de los datos del paciente y de que la
informacin de la solicitud coincida con la indicacin mdica en el
expediente.

funcionario designado por este, del historial de resultados de los anlisis
de grupos sanguneos y de transfusiones del paciente.
129
Verificacin por parte del Microbilogo del Banco de Sangre de la

realizacin de pruebas pretransfusionales en las ltimas 72 horas
Ingreso de los datos de la muestra al sistema, ya sea manual o

automatizado, y asignacin de nmero de registro consecutivo a la
solicitud, por parte del Microbilogo de Banco de Sangre, o el funcionario
designado por este.

funcionario designado por este, que los hemocomponentes seleccionados
cumplan con los criterios de los estudios inmunohematolgicos realizados,
conforme al tipo de paciente.

funcionario designado por este, de la compatibilidad hemocomponentesreceptor.
Verificacin, por parte de la Jefatura del Servicio, que los

hemocomponentes sean preparados y entregados segn el procedimiento
establecido.
Reporte de entrega del informe de reaccin post-transfusional en el

tiempo y forma preestablecida

1
Reporte de reacciones adversas a la transfusin de hemocomponentes.

Formulario 1318.
Formulario de transfusin.
Instrucciones a los analistas de los diferentes procedimientos (sin cdigo)
130
Sangre o funcionario designado
por este
Nmero de
actividad
Mdico
responsable
Criterio de Calidad
Inicio
1
Inicio del proceso
Recibe la solicitud de hemocomponentes o procedimientos teraputicos

(afresis, criopreservacin, etc.) por parte del Mdico, junto con el
Verifica los datos del paciente y revisa que la informacin de la solicitud

coincida con la indicacin mdica en el expediente.
Los datos del paciente vienen completos y la informacin de la solicitud

coincide con la indicacin mdica en el expediente.?
Devuelve la solicitud y se comunica con el servicio respectivo para que

realice las correcciones.
El Servicio dispone de sistema de informacin automatizado?
Verifica el historial de resultados de los anlisis de grupos sanguneos y de

transfusiones del paciente.
El paciente disponde de pruebas pre-trasnfusionales realizadas en las

ltimas 72 horas?
Inicio
Datos del paciente completos y la

informacin de la solicitud coincide con
la indicacin mdica en el expediente
Usuarios con pruebas pretansfusionales

de las ltimas 72 horas no se les
realizan nuevas pruebas
No
A
No
S
No
9
La solicitud viene acompaada de la muestra?

No
10
Realiza la toma de la muestra, segn el procedimiento establecido.
Muestra
recolectada
procedimiento.
segn
11
Verifica la identificacin de la muestra.
Identificacin de la muestra coincide con

la identificacin del paciente.
12
La identificacin de la muestra coincide con los datos de la solicitud (viene

completa, correcta y legiblemente rotulada)?
No
13
Gestiona el reemplazo de la muestra.
14
Ingresa los datos de la muestra al sistema, ya sea manual o automatizado, y

asigna nmero de registro consecutivo a la solicitud.
Solicitudes registradas en el sistema de

informacin
131
Nmero de
actividad
Sangre o funcionario designado
por este
Mdico
responsable
Criterio de Calidad
B
15
Realiza estudios inmunohematolgicos al receptor de acuerdo con la

solicitud.
16
Selecciona y reserva los hemocomponentes aptos para el receptor de

acuerdo con los criterios de los estudios inmunohematolgicos realizados y
segn el procedimiento establecido.
Hemocomponentes seleccionados que

cumplan con los criterios de los estudios
inmunohematolgicos
realizados,
conforme al tipo de paciente.
17
Realiza pruebas para determinar la compatibilidad hemocomponentereceptor.
Usuarios con pruebas pretransfusionales

realizadas para determinar compatibilidad
18
Las pruebas de compatibilidad estn negativas?
SI
NO
Hemocomponentes
preparados
y
entregados de acuerdo al procedimiento
establecido.
19
Prepara y entrega los hemocomponentes para transfusin o procedimiento

teraputico.
20
Realiza la trasfusin o procedimiento teraputico.
21
Recibe el reporte de reaccin adversa a la transfusin, por parte del o los

profesionales responsables del paciente.
22
Se report alguna reaccin adversa a la transfusin o procedimiento

teraputico?
23
Archiva el reporte de reaccin adversa segn el procedimiento establecido y

finaliza el proceso.
24
Solicita la devolucin del hemocomponente(s).
Todos los hemocomponentes

generaron
reaccin
adversa,
retirados.
25
Realiza los anlisis de sangre y orina para estudiar reacciones

transfusionales, segn el procedimiento establecido.
Pruebas realizadas de acuerdo con los

procedimientos establecidos.
26
Realiza el informe de reaccin adversa a la transfusin.
Todos los casos de reaccin adversa a la

transfusin o procedimiento teraputico
son informados a la Comisin de
Medicina Transfusional del centro
27
Remite el informe a la Comisin de Medicina Transfusional del centro

hospitalario.
Informe entregado en tiempo y forma

preestablecida
28
Fin del proceso
Todos los reportes de reaccin adversa a

la
transfusin
o
procedimiento
teraputico se revisan.
No
A
Fin
132
que
son
2. PROCESOS SUPERVISIN REGIONAL
2.1 Proceso: Supervisin de los servicios de Laboratorio Clnico

Gerencia Mdica
Caja
Costarricense
de Seguro
Social
Direccin Regional de Servicios de Salud
Matriz para el levantamiento y documentacin de

Procesos.
Dependencia Direccin Regional de Unidad
Servicios de Salud XXXX Programtica
Nombre
proceso
de Supervisin
de
los Cdigo
Servicios de Laboratorio
Clnico
Clasificacin
de proceso
XXXX
GM- DRXX-SX-001
Proceso Sustantivo
Inicio
El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico programa las
visitas de supervisin a los servicios de Laboratorio Clnico, con
base en la planificacin regional y el plan anual operativo.
Alcance
Termina:
El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico da seguimiento al
informe y a las recomendaciones hechas a los Servicios de
Laboratorio Clnico, y presenta informe al director regional con
copia al director mdico y al servicio supervisado.
133
Fortalecer la gestin administrativa y tcnico-operativa de los

servicios de Laboratorio Clnico en el mbito local y regional, por
medio de la supervisin y asesora a dichas unidades, garantizando
el cumplimiento de la normativa institucional.
Objetivo
Responsable:
Participantes
Supervisor Regional de Laboratorio
Clnico
Director(a) Regional
Director Mdico y Administrador del

Hospital o rea de Salud supervisada
Jefe, coordinador (ra) y funcionarios
(as) de los Servicios de Laboratorio
Clnico supervisados
Administrador(a) regional
Informe de resultados de supervisin con plan remedial para los servicios de
Laboratorio
Clnico
supervisados.
Informe de seguimiento al plan remedial.
Usuario o cliente
Director y personal de los servicios de Laboratorio Clnico, Director Regional y
Director de rea de Salud u Hospital supervisado.
Insumos requeridos
P.G. L. (Plan de Gestin Local de la

Regin)
Direccin Regional
Programacin de visitas de supervisin
Supervisor (a) Regional de Laboratorio

Clnico y Director Regional.
Frmula solicitud de viticos y boleta
Administracin
Bitcora
Supervisor (a) Regional de Laboratorio

Clnico
Instrumento
gua
de
supervisin ARSDT- DDSS

134
estandarizada
Informes y documentos solicitados al Director (a) del rea de Salud, Hospital
supervisado (evidencia)
y la Jefatura de la unidad supervisada
Normas, reglamentos y circulares en el
Caja Costarricense del Seguro Social
mbito de la disciplina.
Materiales de oficina
Proveedura
Recursos requeridos
Recurso Humano
Recursos
viticos)
Financieros
rea de Gestin del Recurso Humano

(presupuesto,
Direccin Regional y Administracin
Infraestructura y mobiliario
Equipo de cmputo y audiovisual
Apoyo logstico (transporte o vehculo)

Formulacin de PAO
Solicitud y Pago de Viticos,
Programacin de Transportes
Suministros
Proceso de elaboracin
estadstico mensual
del
informe
Proceso de capacitacin
1. Inicio del proceso
135
2. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico elabora el cronograma de

supervisin a los servicios de Laboratorio Clnico, con base en la planificacin
regional y el plan anual operativo. Debe garantizarse que cada Servicio sea
supervisado in situ al menos una vez al ao y en el caso de los servicios que
presenten
mayores debilidades deben realizarse visitas de seguimiento
adicionales de acuerdo a la capacidad instalada y prioridades identificadas
(tomando elementos tales como produccin, productividad y perfil epidemiolgico).
3. El supervisor (a) de Laboratorio Clnico solicita aprobacin del cronograma de
visitas al Director Regional.
4. El Director Regional revisa el cronograma de supervisin.
5. El Director Regional aprueba el cronograma de supervisin?. Si la respuesta
es afirmativa contina con la actividad 6, si la respuesta es negativa regresa a la
actividad 2.
6. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico traslada el cronograma de
trabajo a las direcciones mdicas y jefaturas de los servicios de Laboratorio
Clnico, de las unidades programticas.
7. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico solicita a la administracin
regional el transporte y el trmite de viticos para las supervisiones.
8. La Administracin de la Direccin Regional, analiza las solicitudes de
transporte y viticos para las visitas de supervisin.
9. La administracin autoriza el transporte y los viticos para supervisin? Si la
respuesta es negativa contina con la actividad 10, si la respuesta es afirmativa
10. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico reprograma o suspende la
visita y finaliza el proceso.
11. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico se traslada al Servicio de
Laboratorio Clnico del hospital o rea de salud que va supervisar.
12. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico se entrevista con el Director
(a) Mdico.
13. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico se rene con la Jefatura del
Servicio y expone el objetivo de la supervisin.
14. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico aplica el instrumento o gua
de supervisin estandarizada para los servicios de Laboratorio Clnico.
136
15. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico solicita y verifica la evidencia

(documentos) sobre las respuestas dadas a las preguntas contenidas en el
instrumento.
16. El supervisor (a) de Laboratorio Clnico
propicia un espacio de
retroalimentacin con los involucrados en la conduccin del proceso y expone los
hallazgos ms relevantes encontrados.
17. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico solicita a la Jefatura del
Servicio que revise el instrumento aplicado, y que selle y firme el mismo, o la hoja
resumen segn corresponda.
18. El supervisor (a) regional expone los datos ms relevantes de la supervisin al
Director Mdico de la unidad en forma verbal el propio da de la supervisin.
19. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico procesa los datos y analiza
la informacin recopilada, identificando fortalezas y debilidades del servicio
supervisado.
20. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico elabora el informe de
resultados de supervisin y lo entrega al Director Regional
21. El Director (a) Regional revisa y entrega los informes de supervisin al Director
Mdico con copia a la Jefatura del Servicio supervisado.
22. La Direccin y Jefatura del servicio supervisado elaboran un plan remedial de
acuerdo a los resultados del informe de supervisin, y lo envan al Director
Regional con copia al supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico
23. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico finaliz el cronograma de
supervisin? Si la respuesta es afirmativa contina con la actividad 24, si la
respuesta es negativa regresa a la actividad 7.
24. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico da seguimiento al plan
remedial firmado por el Director Mdico y el Administrador para verificar la
ejecucin de las recomendaciones hechas a los Servicios de Laboratorio Clnico.
25. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico prepara y entrega informe de
seguimiento al Director Regional, con copia al Director Mdico y Jefatura del
servicio supervisado.
26. El supervisor (a) Regional de Laboratorio Clnico, anualmente entrega a la
Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico, el informe ejecutivo del
cumplimiento de las regulaciones vigentes, identificando debilidades, fortalezas y
nmero de supervisiones efectuadas a los servicios de la regin visitados.
137
27. La Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico consolida y analiza los

informes ejecutivos de supervisin regional. De acuerdo con la capacidad
instalada de la Coordinacin Nacional, podra realizar visitas a los servicios para
recolectar o verificar informacin.
28. La Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico prepara un informe sobre la
situacin nacional de los servicios de Laboratorio Clnico y lo entrega a las
autoridades institucionales correspondientes.
29. La Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico planifica y da seguimiento a
las acciones prioritarias a implementar.
30. Fin del proceso
1. Ley General de Salud, 1973.
2. Ley General de Control Interno, 8292- ao 2002.
3. Ley General de Administracin Pblica.
4. Ley General de Hospitales
5. Ley General de Contratacin Administrativa
6. Normativa de la Caja Costarricense del Seguro Social.
7. Normativa especfica de cada disciplina
8. Plan Estratgico Regional.
1. Cronograma de visitas de supervisin
2. Bitcoras de las visitas de supervisin
3. Informe de resultados de supervisin y plan remedial
4. Informe de seguimiento al plan remedial
138
5. Informe consolidado regional y nacional con los resultados de la supervisin.

1. Boleta de Viticos
2. Vale de transporte
3. Cuadros Estadsticos.
139
140
141
3. PROCESOS COORDINACIN NACIONAL
3.1 Macroproceso: Regulacin y sistematizacin de los servicios de

Laboratorio Clnico
Gerencia Mdica - DDSS
Caja
Costarri
cense
rea Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico y Tratamiento

(ARSDT)
De
Seguro
Social
Matriz para el levantamiento y documentacin de Procesos .

Depen
Coordinacin
Nacional
dencia
Laboratorio Clnico
:
de
Nombr
e de Regulacin y Sistematizacin de los
proce Servicios de Laboratorio Clnico
so:
Unidad
Programtica: 2904
Cdigo: ARSDT-TS-001
Clasifi
cacin
de Proceso Sustantivo
proce
so:
Inicia:
Identificacin de necesidades de regulacin y sistematizacin en los
Alcan
Servicios de Laboratorio Clnico, de acuerdo a las polticas y lineamientos
ce:
nacionales e institucionales.
Termina:
142
Logro de los resultados esperados.

Fortalecer los servicios de atencin integral de la salud a las personas,
mediante la asesora, regulacin, sistematizacin, articulacin y
Objeti
fortalecimiento de la red, transformando la organizacin y
vo:
funcionamiento de los servicios de Laboratorio Clnico, de modo que
respondan a las polticas y lineamientos nacionales e institucionales.
Responsable:
Participantes:
Coordinador(a) Nacional de Laboratorio

Jefatura del ARSDT
Clnico
Equipo
de
trabajo
de
Coordinacin
Nacional
Laboratorio Clnico
las
de
Profesionales de Laboratorio Clnico

Personal Administrativo
Producto y/o servicio:

Servicios de Laboratorio Clnico regulados y sistematizados, de acuerdo a las
polticas y los lineamientos definidos.
Usuario o cliente:
Servicios de Laboratorio Clnico de la CCSS y autoridades institucionales
Insumos requeridos:
Proveedor(es) del insumo:
Leyes, reglamentos, polticas y lineamientos Asamblea Legislativa, Mideplan, Min.

nacionales e institucionales relacionados Salud, Gobierno Central, Ministerios,
con Laboratorio Clnico.
CCSS.
Documentos de Diagnstico
Equipo de trabajo de la Coordinacin

Nacional de Laboratorio Clnico
Recomendaciones de Auditora
Auditora Institucional.
Normativa tcnica vigente de Laboratorio Equipo de trabajo de la Coordinacin

Clnico
Nacional de Laboratorio Clnico
143
Criterios tcnicos de Laboratorio Clnico,

Autoridad competente.
administrativos y jurdicos..
Administracin de DDSS y ARSDT
Recursos requeridos:
Proveedor(es) del recurso:
Recurso humano.
Gerencia Mdica, DDSS y ARSDT
Equipos y suministros de oficina
Administracin de DDSS y ARSDT,

CGI de Gerencia Mdica
Presupuesto.
DDSS y ARSDT

Anlisis Situacin Integral de Salud.
PAO
Compromisos de Gestin
Formulacin, ejecucin, control y evaluacin
del presupuesto.
Planes
gubernamentales,
lineamientos institucionales.
polticas

1- Inicio del proceso
2. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico, junto con su equipo profesional

de apoyo, identifican las necesidades de regulacin y sistematizacin para los
servicios de su competencia, de acuerdo a las polticas y lineamientos nacionales
e institucionales.
144
3. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico junto con su equipo profesional

de apoyo verifican si se requiere elaborar o readecuar polticas o lineamientos
institucionales en el campo de su competencia. Si no, se pasa al punto 5.
de apoyo realizan y/o coordinan la formulacin de polticas y lineamientos
institucionales para los servicios de su competencia, con la aprobacin del Jefe del
ARSDT.
de apoyo verifican si los planes de regulacin y sistematizacin son coherentes
con las polticas y lineamientos nacionales e institucionales.
de apoyo adecan los planes de regulacin y sistematizacin a las polticas y
lineamientos nacionales e institucionales vigentes, con la aprobacin del Jefe del
ARSDT.
de apoyo analizan si se requiere desarrollar planes, proyectos y/o documentos de
normalizacin para los servicios de su disciplina. Si no, se pasa al punto 9.
de apoyo desarrollan planes, proyectos y/o documentos de normalizacin para los
servicios de su competencia, con la aprobacin del Jefe del ARSDT.
de apoyo analizan si se requiere desarrollar planes y proyectos de sistematizacin
para los servicios de su disciplina. Si no, se pasa al punto 11.
10. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico junto con su equipo
profesional de apoyo desarrollan planes, proyectos y/o documentos de
sistematizacin para los servicios de su competencia, con la aprobacin del Jefe
del ARSDT.
de apoyo brindan asesora tcnica a los servicios de su disciplina, autoridades
institucionales y/o a entidades externas, con la aprobacin del Jefe del ARSDT.
12. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico, junto con su equipo
profesional de apoyo, verifican si se brind la asesora tcnica programada a los
servicios de su disciplina, a las autoridades institucionales y/o a entidades
externas. Si no, se pasa al punto 11.
145

de apoyo realizan el control, evaluacin estratgica y seguimiento del plan o
proyecto que se est desarrollando, con la aprobacin del Jefe del ARSDT.
14. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico, junto con el Jefe del ARSDT,
verifican si se lograron los resultados esperados mediante las actividades
desarrolladas. Si se lograron, se pasa al punto 16.
15. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico, junto con el Jefe del ARSDT,
definen e implementan las acciones correctivas y/o de mejoramiento continuo del
proceso, y se pasa al punto 13.
16- Fin del proceso.
Ley Constitutiva de la CCSS, N# 5395 (1973)
Ley Nacional de Salud
Ley de Control Interno 8292, 2002.
Ley y Reglamento del Colegio Profesional de Laboratorio Clnico
Plan Estratgico 2007-2012 (2007)
Plan Institucional de Promocin de la Salud 2008-2012
Plan Anual Operativo.(2010)
Normas y Procedimientos para La Preparacin y Publicacin de los Concursos de
los Profesionales de Laboratorio Clnico
Normas y perfiles para la clasificacin y valoracin de puestos profesionales
Instructivo para la elaboracin de Manuales.
Reglamento a las polticas de capacitacin y formacin de CCSS
Otra normativa existente vinculada
1. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico verifica si se deben elaborar o
readecuar las polticas o lineamientos institucionales en materia de su disciplina.
146
2. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico verifica que las necesidades de

regulacin y sistematizacin sean coherentes con las polticas y lineamientos
nacionales e institucionales.
readecuar planes, proyectos y/o documentos de normalizacin para los servicios
de su disciplina
readecuar planes, proyectos y/o documentos de sistematizacin para los servicios
de su disciplina
5. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico verifica si se requiere brindar
asesora tcnica a los servicios de su disciplina, a autoridades institucionales y/o a
entidades externas, en materia de su disciplina
6. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico junto con el Jefe del ARSDT
verifican si se lograron los resultados esperados mediante las actividades
desarrolladas.

Accin de Personal
Form 4-70-010020
Disfrute y/o pago de Vacaciones
Form 4-70-010211
Movimiento de Personal
Form 4-70-010320
Orden de pago Viticos
Form 4-70-010380
Solicitud compra por caja chica
Form 4-70-010600
Vale de caja chica
Form 4-70-020880
Vale Provisional
Form 4-70-020960
147
Vale de Transporte
Documento de Evaluacin.
Guas de trabajo previamente elaboradas
148
Nmero
de
actividad
Identifican las necesidades de regulacin y

sistematizacin para los servicios de su
competencia, de acuerdo a las polticas y
lineamientos nacionales e institucionales.
Se requiere elaborar o readecuar polticas o

lineamientos institucionales en el campo de su
disciplina?
Realizan y/o coordinan la formulacin de

polticas y lineamientos institucionales para los
servicios de su competencia, con la aprobacin
del Jefe del ARSDT.
Son los planes de regulacin y sistematizacin

coherentes con las polticas y lineamientos
nacionales e institucionales?
Se adecan los planes de regulacin y

sistematizacin a las polticas y lineamientos
nacionales e institucionales vigentes, con la
aprobacin del Jefe del ARSDT.
Se requiere desarrollar planes, proyectos y/o

documentos de normalizacion para los servicios
de su disciplina?
Desarrollan planes, proyectos y/o documentos de

normalizacin para los servicios de su
competencia, con la aprobacin del Jefe del
ARSDT.
Se requiere desarrollar planes, proyectos y/o

documentos de sistematizacion para los
servicios de su disciplina?
10
Desarrollan planes, proyectos y/o documentos de

sistematizacin para los servicios de su
competencia, con la aprobacin del Jefe del
ARSDT.
11
Inicio
Inicio del proceso
Personal
Coordinador
Coordinacin
Jefe ARSDT
Nacional
Nacional
Brindan asesora tcnica a los servicios de su

disciplina, autoridades institucionales y/o a
entidades externas, con la aprobacin del Jefe
del ARSDT.
El Coordinador Nacional verifica que las

necesidades de regulacin y sistematizacin
sean coherentes con las polticas y
lineamientos nacionales e institucionales.
No
El Coordinador Nacional verifica si se deben

elaborar o readecuar planes, proyectos y/o
documentos de sistematizacin para los
servicios de su disciplina
No
S
Se brind la asesora tcnica programada?

B
13
El Coordinador Nacional de la correspondiente

disciplina verifica si se brind la asesora
tcnica programada
Realizan el control, evaluacin estratgica y

seguimiento del plan o proyecto que se est
desarrollando, con la aprobacin del Jefe del
ARSDT.
14

elaborar o readecuar planes, proyectos y/o
documentos de normalizacion para los
servicios de su disciplina
No
No
12

elaborar o readecuar las polticas o
lineamientos institucionales en materia de su
disciplina.
No
Se lograron los resultados esperados mediante

las actividades desarrolladas?
S
No
15
Definen e implementan las acciones correctivas

y/o de mejoramiento continuo del proceso
16
Fin del Proceso.
El Coordinador Nacional junto con el Jefe del

ARSDT verifican si se lograron los resultados
esperados
mediante
las
actividades
desarrolladas.
Fin
149
3.1
Proceso: Diagnstico de necesidades de regulacin de los

servicios de Laboratorio Clnico
Caja Costarricense
de Seguro Social
rea Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico y Tratamiento

(ARSDT)

Procesos.
Dependencia:

Clnico
Diagnstico
de
Necesidades
de
Nombre de
Regulacin y Sistematizacin de los
proceso:
Unidad
2904
Programtica:
Cdigo:
ARSDTTS-002
Clasificacin
Proceso Sustantivo
de proceso:
Inicia:
Elaboracin del plan de trabajo para la realizacin del Diagnostico de
Necesidades de Regulacin y Sistematizacin para los servicios de
Alcance: Laboratorio Clnico.
Termina:
Documento Diagnstico de Necesidades aprobado.
Elaborar el diagnstico de las necesidades de Regulacin y
Sistematizacin de los servicios de Laboratorio Clnico para el
Objetivo:
establecimiento de acciones estratgicas por parte de la Coordinacin
Nacional.
Responsable:
Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico
Participantes:
Jefe del ARSDT
Equipos de trabajo de la
150
Laboratorio Clnico
Profesionales deLaboratorio
Clnico de los diferentes
niveles de atencin
Personal Administrativo del
ARSDT
Diagnstico de necesidades de regulacin y sistematizacin elaborado y aprobado.
Usuario o cliente:
Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico y autoridades institucionales.
Insumos requeridos:
Proveedor(es) del
insumo:
Asamblea
Legislativa,
Leyes, reglamentos, planes gubernamentales, polticas y
Mideplan,
Min.
Salud,
lineamientos nacionales e institucionales relacionados
Gobierno
Central,
con Laboratorio Clnico.
Ministerios, CCSS.
Equipo de trabajo de la
Laboratorio Clnico
Normativa tcnica vigente en materia de Laboratorio
Clnico
Laboratorio Clnico
Criterios tcnicos de Laboratorio Clnico, administrativos y
jurdicos..
Administracin de DDSS y
ARSDT
Proveedor(es) del
151
recurso:
Recurso humano.
Gerencia Mdica, DDSS y

ARSDT
Equipos y suministros de oficina
ARSDT, CGI de Gerencia
Mdica
Presupuesto.
DDSS y ARSDT

Macroproceso de Regulacin y Sistematizacin de
Diagnstico y Tratamiento
Proceso de Normalizacin de los servicios de diagnstico
y tratamiento.
Proceso de Desarrollo de planes, programas y proyectos
especficos para los servicios de diagnstico y
tratamiento.
Proceso de Asesora tcnica sobre la regulacin de los
servicios de diagnstico y tratamiento.
Proceso de Control y evaluacin estratgica de la
regulacin de los servicios diagnstico y tratamiento.
PAO
Formulacin,
presupuesto.
ejecucin,
control
evaluacin
del

1
Inicio del proceso
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico junto con su equipo

profesional de apoyo elaboran el plan de trabajo para la realizacin
del Diagnostico de Necesidades de Regulacin y Sistematizacin
para los servicios de su disciplina.
152

profesional de apoyo identifican las polticas y lineamientos
nacionales e institucionales vigentes para determinar las que tienen
relacin con la elaboracin de la regulacin y sistematizacin de su
disciplina.

profesional de apoyo identifican las necesidades planteadas por los
servicios de su disciplina.
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico, junto con su equipo

profesional de apoyo determinan si la informacin recopilada es la
requerida para elaborar el listado de necesidades de regulacin y
sistematizacin. Si lo es, pasa al punto 7.

profesional de apoyo recopilan la informacin faltante para completar
el estudio de necesidades.

profesional de apoyo integran la informacin y elaboran un listado de
necesidades de regulacin y sistematizacin.
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico verifica que el listado

de necesidades detectadas sea congruente con las polticas y
lineamientos nacionales e institucionales. Si no lo es, se pasa al punto
3.

profesional de apoyo aplican el Instructivo de Viabilidad a las
necesidades identificadas. Las que no son viables, se excluyen del
proceso.
10
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico verifica que se haya

aplicado el Instructivo de Viabilidad a las necesidades identificadas. Si
no se aplic, se pasa al punto 9.
11

profesional de apoyo aplican el Instructivo de Anlisis de Polticas y
Lineamientos, para verificar si se requiere que las autoridades
respectivas elaboren o readecen polticas o lineamientos nacionales
e institucionales para las necesidades identificadas de regulacin y
sistematizacin. Si no se requiere, se pasa al punto 17.
153
12
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico solicita al Jefe del

ARSDT su criterio en cuanto a gestionar ante las autoridades
superiores la formulacin o modificacin de polticas y lineamientos
institucionales para la necesidad identificada. Si el Jefe de ARSDT
considera que no es necesario hacer la gestin, se pasa al punto 17.
13
La Jefatura del ARSDT gestiona ante las autoridades competentes la

formulacin o modificacin de polticas y lineamientos nacionales e
institucionales para la necesidad identificada.
14

profesional de apoyo realiza el seguimiento de la gestin ejecutada
ante las autoridades competentes. Si la autoridad competente dio
respuesta a la solicitud, se pasa al punto 16.
15
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico gestiona ante la

autoridad competente la respuesta a la solicitud planteada. Si no se
obtiene respuesta en el plazo establecido institucionalmente, se
contina con el punto 17.
16

profesional de apoyo, ajustan el listado de necesidades de acuerdo a
los resultados de la gestin realizada de formulacin o modificacin
de polticas y lineamientos nacionales e institucionales
17

profesional de apoyo aplican el Subproceso de Priorizacin a las
necesidades de regulacin y sistematizacin identificadas.
18
El Coordinador Nacional verifica que la priorizacin elaborada haya

sido realizada siguiendo el procedimiento establecido en el
Subproceso de Priorizacin. Si no lo es, se pasa al punto 17.
19

profesional de apoyo, elaboran el documento de Diagnostico de
Necesidades
20
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico verifica el

cumplimiento del Plan de Trabajo establecido. Si se cumpli, se pasa
al punto 22.
21

profesional de apoyo ejecutan las actividades pendientes establecidas
en el Plan de Trabajo y se pasa al punto 19.
154
22
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico enva a la jefatura del

ARSDT el documento Diagnstico de Necesidades,
para su
aprobacin.
23
La Jefatura del ARSDT revisa el documento Diagnstico de

Necesidades. Si emite recomendaciones, se pasa al punto 19.
24
La Jefatura del ARSDT devuelve a la Coordinacin Nacional de

Laboratorio Clnico el documento de Diagnstico de Necesidades
aprobado, para que se proceda a su implementacin.
25
Fin del proceso.

Ley y Reglamento del Colegio Profesional de Laboratorio Clnico.
Normas y Procedimientos para la Preparacin y Publicacin de los Concursos de los
Profesionales de Laboratorio Clnico.
Normas y Perfiles para la Clasificacin y Valoracin de Puestos Profesionales
Reglamento a las polticas de capacitacin y formacin de la CCSS
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico determina si la informacin recopilada
es la requerida para elaborar el listado de necesidades de regulacin y sistematizacin
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico verifica que el listado de necesidades
155
detectadas sea congruente con las polticas y lineamientos nacionales e institucionales.
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico verifica que se haya aplicado el

Instructivo de Viabilidad a las necesidades identificadas.
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico verifica si se requiere que las
autoridades respectivas elaboren o readecen polticas o lineamientos nacionales e
institucionales para las necesidades identificadas de regulacin y sistematizacin.
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico realiza el seguimiento de la gestin
ejecutada ante las autoridades competentes.
El Coordinador Nacional Laboratorio Clnico verifica que la priorizacin elaborada haya
sido realizada siguiendo el procedimiento estalecido en el Subpreceso de Priorizacin.
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico verifica el cumplimiento del Plan de
Trabajo establecido.
Accin de Personal
Form 4-70-01-0020
Disfrute y/o pago de Vacaciones
Form 4-70-01-0211
Movimiento de Personal
Form 4-70-01-0320
Orden de pago Viticos
Form 4-70-01-0380
Solicitud compra por caja chica
Form 4-70-01-0600
Vale de caja chica
Form 4-70-02-0880
Vale Provisional
Form 4-70-02-0960
Vale de Transporte
156
157
Nmero
de
actividad
Personal
Coordinador
Coordinacin
Nacional
Nacional
Jefe ARSDT
158
3.2
Proceso: Normalizacin de los servicios de Laboratorio Clnico

Caja Costarricense
de Seguro Social
rea Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico y

Tratamiento (ARSDT)

Procesos.
Dependencia:
Nombre
proceso:
Clasificacin
de proceso:
Unidad
Programt 2904
Clnico
ica:
de Normalizacin de los Servicios de

Laboratorio Clnico
Cdigo:
ARSDTTS-003
Proceso Sustantivo
Inicia:
Alcance:
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico junto con su

equipo profesional de apoyo elaboran un plan de trabajo para
actualizar o elaborar un documento de normalizacin tcnica,
con base en el Listado de Necesidades Priorizadas.
Termina:
Documento de normalizacin socializado.
Objetivo:
Elaborar lineamientos tcnicos: indicadores, protocolos, guas

de atencin, manuales de procedimientos y otros instrumentos y
herramientas para la gestin de los servicios de Laboratorio
Clnico, de acuerdo con las polticas nacionales e institucionales
vigentes.
Responsable:
Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico
Participantes:
Jefe del ARSDT
159
Equipos de trabajo de la
Coordinacin Nacional
de Laboratorio Clnico
Profesionales de llos
servicios de Laboratorio
Clnico
Personal Administrativo
del ARSDT
Documento de normalizacin tcnica elaborado y socializado.
Usuario o cliente:
Servicios de Laboratorio Clnico de los establecimientos de salud de la CCSS.
Insumos requeridos:
Proveedor(es) del
insumo:
Asamblea Legislativa,
Leyes, reglamentos, polticas y lineamientos nacionales
Mideplan, Min. Salud,
e institucionales relacionados con la disciplina de
Gobierno
Central,
Laboratorio Clnico
Ministerios, CCSS.
Clnico
Criterios tcnicos de Laboratorio Clnico, administrativos
y jurdicos.
Administracin
DDSS y ARSDT
de
Proveedor(es) del
recurso:
160
Recurso humano.
Gerencia Mdica, DDSS

y ARSDT
Equipos de oficina
Administracin
de
DDSS y ARSDT, CGI de
Gerencia Mdica
Presupuesto.
DDSS y ARSDT

Macroproceso de Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico y Tratamiento
Proceso de Diagnstico de necesidades de regulacin de los servicios de
diagnstico y tratamiento.
Proceso de Desarrollo de planes, programas y proyectos especficos para los
Proceso de Asesora tcnica sobre la regulacin de los servicios de diagnstico y
tratamiento.
Proceso de Control y evaluacin estratgica de la regulacin de los servicios
PAO
Formulacin, ejecucin, control y evaluacin del presupuesto.

1
Inicio del proceso

profesional de apoyo elaboran un plan de trabajo para actualizar o
elaborar un documento de normalizacin tcnica, con base en el Listado
de Necesidades Priorizadas.
161
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico enva a la Jefatura del

ARSDT el plan de trabajo para su aval administrativo.
La Jefatura avala el plan de trabajo? En caso afirmativo continua con la

actividad 7, en caso contrario con la actividad 5.
La Jefatura del ARSDT comunica la fundamentacin al Coordinador

Nacional de Laboratorio Clnico, para que realice los ajustes en el plan.

profesional de apoyo, analiza la fundamentacin emitida por la Jefatura
del ARSDT y hace los ajustes pertinentes. Se regresa a la actividad 3.

profesional de apoyo, conforman un grupo de trabajo, para elaborar el
documento borrador.
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico junto con el grupo de

trabajo conformado, desarrollan las sesiones de trabajo para la
recopilacin y anlisis de informacin pertinente para elaborar el
documento de normalizacin tcnica.
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico junto con su grupo de

trabajo elaboran el documento borrador, segn se trate de: lineamientos,
guas, protocolos, indicadores, manuales, herramientas, etc., con base
en el instructivo para elaboracin de instrumentos de normalizacin
tcnica.
10

profesional de apoyo valida el documento borrador con representantes
de los diferentes niveles de atencin.
11

profesional de apoyo, incorporan al documento las observaciones o
recomendaciones obtenidas.
12
El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico enva a la Jefatura del

ARSDT el documento final para su revisin y aprobacin administrativa.
13
La Jefatura del ARSDT aprueba el documento sin hacer

observaciones? En caso afirmativo contina con la actividad 15, en caso
contrario con la 14.
14
La Jefatura del ARSDT indica al Coordinador Nacional las observaciones

o recomendaciones y se continua con la actividad 11.
162
15
La Jefatura del ARSDT enva el documento a las autoridades

correspondientes para su aval y oficializacin.
16
Las autoridades correspondientes devuelven el documento a la Jefatura

del ARSDT con su aprobacin, desaprobacin u observaciones a ser
incluidas.
17
Las autoridades correspondientes hicieron observaciones a ser

incluidas en el documento de normalizacin tcnica? En caso afirmativo
contina con la actividad 14, en caso contrario con la 18
18
Las autoridades correspondientes aprobaron la normalizacin tcnica

propuesta? En caso afirmativo contina con la actividad 20, en caso
contrario con la 19.
19
La Jefatura del ARSDT informa a la Coordinacin Nacional de

Laboratorio Clnico las razones de la no aprobacin y se contina con la
actividad 22.
20
La Jefatura del ARSDT instruye a la Coordinacin Nacional de

Laboratorio Clnico para que proceda a la socializacin de la normativa
aprobada.
21
La Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico procede a la

socializacin del documento de normalizacin tcnica aprobado.
22
Fin del proceso.

Plan Institucional de Promocin De La Salud 2008-2012
Normas y Procedimientos para la Preparacin y Publicacin de los Concursos de
los Profesionales de Laboratorio Clnico.
163
Normas y Perfiles para la Clasificacin y Valoracin de Puestos Profesionales

Reglamento a las Polticas de Capacitacin y Formacin de la CCSS
1. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico enva a la jefatura del ARSDT el
plan de trabajo para su aval administrativo. La Jefatura del ARSDT revisa el plan
de trabajo. Si tiene recomendaciones, comunica la fundamentacin al Coordinador
Nacional de Laboratorio Clnico.
2. El Coordinador Nacional de Laboratorio Clnico enva a la Jefatura del ARSDT
el documento final para su revisin y aprobacin. La jefatura del ARSDT analiza el
documento final. Si no est de acuerdo, emite sus recomendaciones para su
modificacin.
3. La Jefatura del ARSDT enva el documento a las autoridades correspondientes
para su aval, y si ste no fue avalado, ordena se archive el documento, si contiene
recomendaciones, ordena su incorporacin, y si fue aprobado, ordena su
socializacin.
Instructivo de elaboracin de planes de trabajo
Listado de necesidades priorizadas
Gua para elaborar documentos de normalizacin tcnica
164
165
Nm.
de
activid
ad
Grupo de
Personal
Coordinad
Representant Autoridades
Trabajo
Coordinacin
or
Jefe ARSDT es Niveles de correspondie
conformado
Nacional
Nacional
Atencin
ntes
166
3.3
Proceso: Asesora tcnia en materia de Laboratorio Clnico

Caja Costarricense de
Seguro Social
rea Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico y

Tratamiento (ARSDT)

Coordinacin
Nacional
Laboratorio Clnico
Dependencia:
de
Nombre
proceso
de Asesora tcnica en materia de

Laboratorio Clnico
Clasificacin
proceso:
de
Unidad
Programtic 2904
a:
Cdigo
ARSDTTS-004
Proceso Sustantivo
Inicia:
Alcance:
El o la Coordinador(a) Nacional de Laboratorio Clnico o su

grupo de trabajo recibe una peticin de asesora planteada de
acuerdo a los procedimientos institucionales, o detectada en
algn proceso de la disciplina.
Termina:
Los(as) funcionarios(as) responsables confeccionan y envan
el informe final al Coordinador (a) Nacional de Laboratorio
Clnico.
Brindar asesora tcnica en el campo de Laboratorio Clnico a
personal de la disciplina, as como a autoridades internas y
Objetivo:
externas, para el fortalecimiento de la atencin integral de la
salud.
Responsable:
Participantes:
167
Coordinador(a) Nacional de Laboratorio Clnico
Laboratorio Clnico
Profesionales
de
los
Servicios de Laboratorio
Clnico
Personal
Administrativo
del ARSDT

Asesora tcnica en materia de Laboratorio Clnico brindada
Usuario o cliente:
Supervisores regionales, Jefes de los servicios de hospitales nacionales y
especializados y Servicios de la disciplina de Laboratorio Clnico as como a las
autoridades internas y de otras instituciones
Insumos requeridos:
Proveedor(es) del
insumo:
Asamblea
Legislativa,
Leyes, reglamentos, polticas y lineamientos
Mideplan, Min. Salud,
nacionales e institucionales relacionados con la
Gobierno
Central,
disciplina de Laboratorio Clnico
Ministerios, CCSS.
Laboratorio Clnico
Clnico
Laboratorio Clnico
Lineamientos tcnicos de Laboratorio Clnico
Criterios tcnicos de Laboratorio Clnico
ARSDT
168
Proveedor(es) del
recurso:
Recurso humano.

ARSDT
Presupuesto

ARSDT
Equipo de cmputo
DDSS
Fotocopiadora
DDSS
Internet
DDSS
Equipo de oficina
DDSS
Fax
DDSS

Macroproceso de Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico y Tratamiento
Proceso de Diagnstico de necesidades de regulacin de los servicios de
Proceso de Normalizacin de los servicios diagnstico y tratamiento.
Proceso de Control y evaluacin estratgica de la regulacin de los servicios
Proceso de Desarrollo de planes, programas y proyectos especficos para los
PAO
Formulacin, ejecucin, control y evaluacin del presupuesto.
1
Inicio del proceso
169
El o la Coordinador(a) Nacional de Laboratorio Clnico o su grupo de

trabajo recibe una peticin de asesora planteada de acuerdo a los
procedimientos institucionales, o detectada en algn proceso de la
disciplina.
El o la Coordinador(a) Nacional de Laboratorio Clnico analiza la

peticin planteada o detectada y determina si se requiere de una
intervencin planificada o si se emite la asesora inmediatamente.
El o la Coordinador(a) Nacional de Laboratorio Clnico determin que

se requiere de una intervencin planificada? En caso afirmativo, se
pasa a la actividad 6, de lo contrario se pasa a la actividad 5.
El o la Coordinador(a) Nacional de Laboratorio Clnico o su grupo de

trabajo brinda la asesora inmediatamente y se pasa al Fin del
proceso.
El o la Coordinador(a) Nacional de Laboratorio Clnico con base al

anlisis realizado determina estrategias y acciones (reuniones, oficios,
visitas, entre otros) para resolver la necesidad y asigna a los
responsables de su ejecucin.
Los(as) funcionarios(as) responsables con base en la programacin

de la Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico elaboran el
cronograma de trabajo para la ejecucin de las estrategias y
actividades definidas y lo presentan al Coordinador(a) Nacional de
Laboratorio Clnico.
El o la Coordinador (a) Nacional de Laboratorio Clnico aprueba el

cronograma de trabajo? Si la respuesta es afirmativa se pasa a la
actividad 9, si no, se pasa a la actividad 7.
El o la Coordinador (ra) Nacional de Laboratorio Clnico enva a la

Jefatura del ARSDT el cronograma de trabajo para el aval respectivo.
10
La Jefatura del ARSDT da el aval correspondiente al cronograma de

trabajo? En caso afirmativo, se pasa a la actividad 11. En caso
contrario, se pasa a la actividad 6.
11
Los (as) funcionarios (as) responsables realizan la asesora con base

al cronograma de trabajo aprobado.
12
Los (as) funcionarios (as) responsables confeccionan y envan el

informe final al Coordinador(a) Nacional de Laboratorio Clnico.
13
Fin del proceso.

170

Constitucin Poltica
Ley General de Administracin Pblica No. 6227
Ley Constitutiva de la CCSS
Ley General Nacional de Salud 5398
Normas explicitas de la disciplina
Plan Anual Operativo.(2012 -2013)
Normas y Procedimientos para la Preparacin y Publicacin de los Concursos de
los Profesionales de Laboratorio Clnico.
Normas y Perfiles Funcionales para la Clasificacin y Valoracin de Puestos
Profesionales
Reglamento a las Polticas de Capacitacin y Formacin de CCSS
El o la Coordinador(a) Nacional de Laboratorio Clnico verifica si se requiere de
una intervencin planificada o de una asesora inmediata.
El o la Coordinador(a) Nacional de Laboratorio Clnico aprueba el cronograma de
trabajo.
La Jefatura del ARSDT avala el cronograma de trabajo planteado.
171
Instrumentos del Proceso de Control y Evaluacin.

Instrumentos para informe de reuniones, giras y talleres.
172
Nm.
de
activid
ad
Grupo de
Trabajo
Recibe una peticin de asesora planteada de

acuerdo a los procedimientos institucionales,
o detectada en algn proceso de la disciplina.
Analiza la peticin planteada o detectada y

determina si se requiere de una intervencin
planificada o si se emite la asesora
inmediatamente.
Inicio
INICIO DEL PROCESO
Coordina
dor(a)
Jefe ARSDT
Nacional
Determin que se requiere de una

intervencin planificada? En caso afirmativo,
se pasa a la actividad 6, de lo contrario se
pasa a la actividad 5.
Brindan la asesora inmediatamente y se pasa

al Fin del proceso.
No
Elaboran el cronograma de trabajo para la

ejecucin de las estrategias y actividades
definidas y lo presentan al Coordinador(a)
Nacional.
Determina estrategias y acciones (reuniones,

oficios, visitas, entre otros) para resolver la
necesidad y asigna a los responsables de su
ejecucin.
El o la coordinador(a) verifica
si se requiere de una
intervencin planificada o de
una asesora inmediata.
Aprueba el cronograma de trabajo? Si la

respuesta es afirmativa, se pasa a la actividad
9, si no, se pasa a la actividad 7.
El o la Coordinador(a) Nacional
aprueba el cronograma de
trabajo.
No
S
Enva a la Jefatura del ARSDT el cronograma

de trabajo para el aval respectivo.
10
Da el aval correspondiente al cronograma de

trabajo? En caso afirmativo, se pasa a la
actividad 11. En caso contrario se pasa a la
actividad 6.
11
Confeccionan y envan el informe final al

Coordinador(a) Nacional.
13
FIN DEL PROCESO.
Realizan la asesora con base al cronograma

de trabajo aprobado.
12
La Jefatura del ARSDT avala el

cronograma
de
trabajo
planteado.
No
Fin
173

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CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

Organizacin funcional de los servicios de

rea de Regulacin y Sistematizacin de Diagnstico y

Participantes en la elaboracin del documento

Dra. Elans Ortiz Segura. Laboratorio Clnico. Hospital Nacional de Nios

Dr. Jos Luis Salas Oviedo. Asistente de Area de Regulacin y Sistematizacin de de

Dra. Ana Lorena Torres Rosales. Asistente de Area de Regulacin y Sistematizacin de de

Ing. Andrey Mora Bermdez. Area de Regulacin y Sistematizacin. Direccin de

Dra. Vilma Carvajal Gutirrez. Area de Regulacin y Sistematizacin. Coordinadora

Se permite la reproduccin, traduccin total o parcial del contenido de este

Introduccin y Antecedentes .......................................................................................... 6

Referencia Situacional .................................................................................................... 7

Clasificacin vigente de los laboratorios ................................................................ 7

Oferta de exmenes de laboratorio ......................................................................... 9

Recurso humano y produccin esperada............................................................... 11

Relacin recurso humano vs produccin ........................................................ 13

Relacin de produccin y recurso humano entre los diferentes tipos de

Marco Normativo ......................................................................................................... 18

Marco Estratgico Institucional .................................................................................... 20

Aporte a la Misin Institucional ........................................................................... 20

Aporte a la Visin Institucional. ........................................................................... 20

Objetivo General de la disciplina .......................................................................... 21

Estrategias de la disciplina .................................................................................... 22

Polticas de Funcionamiento ................................................................................. 23

Poltica General .............................................................................................. 23

Conceptualizacin de la disciplina ............................................................................... 25

reas de Salud ...................................................................................................... 25

Hospitales Perifricos ........................................................................................... 25

Hospitales Regionales ........................................................................................... 26

Hospitales Nacionales Generales .......................................................................... 27

Hospitales Especializados ..................................................................................... 27

Supervisin regional ............................................................................................. 27

Coordinacin Nacional ......................................................................................... 28

Oferta de Servicios ....................................................................................................... 29

Mapa de procesos ......................................................................................................... 30

I, II y III Nivel de atencin .................................................................................. 31

Nivel regional: Supervisin regional .................................................................... 34

Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico .................................................... 35

Levantamiento de procesos y aplicacin de SEVRI ..................................................... 36

I, II y III Nivel de atencin .................................................................................. 36

Nivel regional: Supervisin regional .................................................................... 37

Coordinacin Nacional de Laboratorio Clnico .................................................... 38

Ubicacin de la disciplina en la Organizacin Institucional ........................................ 39

Relaciones de autoridad ........................................................................................ 39

Relaciones de coordinacin .................................................................................. 40

10.1 reas de Salud ...................................................................................................... 43

PROCESOS DE REAS DE SALUD Y HOSPITALES ............................................ 61

Macroproceso: Gestin tcnica de laboratorio clnico.......................................... 61

1.1.1 Proceso: Gestin pre-analtica de laboratorio clnico ........................................... 68

Procedimiento: Toma de muestras ................................................................ 77

1.1.2 Proceso: Gestin analtica de laboratorio clnico.................................................. 83

Macroproceso: Gestin tcnica de servicios de sangre......................................... 97

1.2.1 Proceso: Gestin pre-analtica de laboratorio clnico ......................................... 103

Procedimiento: Promocin de la donacin .................................................. 112

1.2.2 Proceso: Gestin analtica de servicios de sangre............................................... 118

PROCESOS SUPERVISIN REGIONAL ............................................................... 133

Proceso: Supervisin de los servicios de Laboratorio Clnico........................... 133

PROCESOS COORDINACIN NACIONAL .......................................................... 142

Macroproceso: Regulacin y sistematizacin de los servicios de Laboratorio

Clnico ........................................................................................................................... 142

Proceso: Diagnstico de necesidades de regulacin de los servicios de Laboratorio

Clnico ........................................................................................................................... 150

Proceso: Normalizacin de los servicios de Laboratorio Clnico ....................... 159

Proceso: Asesora tcnia en materia de Laboratorio Clnico .............................. 167