SEGUROS CARACAS de LIBERTY MUTUAL, C.A.

Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el No. 13

RIF: N J-00038923-3
(Caracas Venezuela)


PLIZA DE SEGURO MDICO COLECTIVO
Liberty Salud



Basndose en las declaraciones del Asegurado y del Tomador, SEGUROS CARACAS de
LIBERTY MUTUAL, C.A, Sociedad Mercantil, domiciliada en Caracas, inscrita originalmente
por ante el Registro de Comercio que se llevaba en el Juzgado de Primera Instancia en lo
Mercantil del Distrito Federal, el 12 y 19 de mayo de 1943, bajo los Nmeros 2134 y 2193,
modificado sus Estatutos en diversas oportunidades, la ltima de las cuales se encuentra inscrita
por ante el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y
Estado Miranda, el 09 de julio de 1999, bajo el N 16, Tomo 189-A Sgdo., inscrita ante la
Superintendencia de Seguros, bajo el No 13, representada en este acto por su Presidente
ROBERTO SALAS , Venezolano, mayor de edad, domiciliado en Caracas, titular de la cdula
de identidad de Venezolano N V-4.350.641 emite la presente pliza mediante la cual se obliga
al pago de las indemnizacionescorrespondientes que justifique el Asegurado, el Tomador o
el Beneficiario, de conformidad con las Condiciones Generales y Particulares siguientes, as
como las contenidas en el Cuadro-Recibo de la Pliza y cualquier anexo que forme parte
integrante de la misma.















CONDICIONES GENERALES

CLUSULA 1: OBJETO DEL SEGURO
Mediante la presente Pliza, la Empresa de Seguros se compromete a amparar los beneficios
indicados en las Condiciones Particulares y Anexos, y a indemnizar los gastos mdicos en que
incurra el Asegurado producto de accidentes sufridos o enfermedades contradas durante la
vigencia de la misma, hasta la Suma Asegurada contratada indicada en el Cuadro-Recibo de
la Pliza y sujeta a las Condiciones Generales y Condiciones Particulares de la Pliza.
CLUSULA 2: COMIENZO DEL SEGURO
La Empresa de Seguros asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha
de la celebracin del contrato de seguro, lo cual se producir una vez que el Tomador notifique
su consentimiento a la proposicin formulada por la Empresa de Seguros o cuando sta participe
su aceptacin a la solicitud efectuada por el Tomador, a partir del medioda de la fecha indicada
en el Cuadro-Recibo, segn corresponda, siempre y cuando el Tomador hubiere pagado la
Prima correspondiente dentro de los 15 das continuos y siguientes a la fecha de entrega del
Cuadro-Recibo o nota de cobertura provisional, de lo contrario el presente contrato quedar
nulo y sin efecto.
En todo caso, la vigencia de la Pliza se har constar en el Cuadro-Recibo, con indicacin de
la fecha en que se emita, la hora y da de su iniciacin y vencimiento.
CLUSULA 3: DEFINICIONES
A los efectos de esta Pliza, los trminos que seguidamente aparecen, tendrn el significado
indicado:
EMPRESA DE SEGUROS: Seguros Caracas de Liberty Mutual, C.A, quien asume los riesgos
cubiertos en las Condiciones Particulares y Anexos de la Pliza.
TOMADOR: Persona Jurdica que contrata el Seguro y se obliga a pagar la Prima a la Empresa
de Seguros.
ASEGURADO TITULAR: Es la persona a nombre de quien se emite cada certificado conforme
a lo indicado por el Tomador de esta Pliza. Es quien ejerce los derechos de su grupo asegurado
ante la Empresa de Seguros.
ASEGURADO: Se entender como tal, a los efectos de esta Pliza, todas aquellas personas
inscritas que se indican en los Certificados, que tiene un fin comn con el Tomador distinto a
slo el inters de asegurarse, y que estn expuestas a los riesgos cubiertos sealados en las
Condiciones Particulares y Anexos de la Pliza.
CUADRO-RECIBO: Documento donde se indican los datos particulares de la Pliza, como son:
Nmero de la Pliza, nombre del Tomador, identificacin completa de la Empresa de Seguros,
de su representante y domicilio principal, direccin del Tomador, direccin de cobro, nombre
del intermediario de seguros, Suma Asegurada, monto de la Prima, perodo de vigencia,
deducible y firmas de la Empresa de Seguros y del Tomador.





CERTIFICADO: Es el documento emitido por la Empresa de Seguros, en atencin a la solicitud
formulada individualmente, que certifica la aceptacin e inscripcin de la (s) persona (s) en el
Seguro Colectivo. La Empresa de Seguros emitir y facilitar al Tomador, para su entrega a
cada Asegurado Titular, un Certificado individual de Inscripcin, en el que se indican, entre
otros datos, los familiares inscritos y los beneficios a que cada uno tiene derecho en virtud de
esta Pliza. El Certificado Individual de cada Asegurado Titular, debe interpretarse como una
simple constancia de inscripcin que le otorga derecho a l y a los Asegurados inscritos a recibir
los beneficios de la presente Pliza y no como un instrumento contractual.

INDEMNIZACION: Entindase por indemnizacin para los efectos de la presente Pliza, la
suma que reembolsar la Empresa de Seguros al Asegurado, suma que debe cumplir con las
siguientes condiciones:

a) Que el motivo de la reclamacin est cubierto por la cobertura de la Pliza.

b) Que sea motivo de reembolso por gastos efectivamente incurridos, facturados y debidamente
cancelados por el Asegurado durante la vigencia de la Pliza y que no excedan de la Suma
Asegurada contratada e indicada en el Cuadro-Recibo.

SUMA ASEGURADA: Es el lmite mximo de responsabilidad de la Empresa de Seguros y
est indicado en el Cuadro-Recibo.
DEDUCIBLE: Cantidad indicada en el Cuadro-Recibo que deber asumir el Asegurado y en
consecuencia no ser pagada por la Empresa de Seguros en caso de ocurrencia de un Siniestro
cubierto por la Pliza. El Deducible se aplicar una vez por persona asegurada, por cada evento,
durante la vigencia de la Pliza.
PRIMA: Es la nica contraprestacin pagadera en dinero por el Tomador a la Empresa de
Seguros.
SINIESTRO: Es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligacin de indemnizar
por parte de la Empresa de Seguros.
CONDICIONES PARTICULARES: Aquellas que contemplan aspectos concretamente relativos
al riesgo que se asegura.
RIESGO: Es el suceso futuro e incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del
Tomador o del Asegurado, y cuya materializacin da origen a la obligacin de la Empresa de
Seguros.
DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DE LA PLIZA: Las Condiciones Generales, las
Condiciones Particulares, la Solicitud o Cuestionario de Seguro, el Cuadro-Recibo y los Anexos
que se emitan para complementarla o modificarla.

CLUSULA 4: VIGENCIA DE LA POLIZA
La Empresa de Seguros asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha
de la celebracin del Contrato de Seguro, lo cual se producir una vez que el Tomador notifique
su consentimiento a la proposicin formulada por la Empresa de Seguros o cuando sta participe





su aceptacin a la solicitud efectuada por el Tomador, segn corresponda.
En todo caso, la vigencia de la Pliza se har constar en el Cuadro-Recibo, con indicacin de
la fecha en que se emita, la hora y da de su iniciacin y vencimiento.
Las partes podrn, por acuerdo expreso, convenir en que el efecto del contrato se retrotraiga
a la fecha en que se present la solicitud o se formul la proposicin.

CLUSULA 5: RENOVACIONES
La vigencia de esta Pliza es por el trmino de la primera Prima pagada, a contar de la fecha
de comienzo de la Pliza y el pago de las Primas subsiguientes, a su vencimiento, renovar
la vigencia por los perodos a que corresponda cada pago de acuerdo a lo previsto en la presente
Clusula.
El contrato se entender renovado automticamente al finalizar el ltimo da de duracin del
perodo de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el Tomador pague la Prima
correspondiente al nuevo perodo del seguro, de acuerdo a lo establecido en la Clusula 10:
Plazo de Gracia de las Condiciones Particulares de la presente Pliza, entendindose que
la renovacin no implica un nuevo contrato, sino la prrroga del anterior.
La prrroga no proceder si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar,
mediante una notificacin escrita a la otra parte dirigida al ltimo domicilio que conste en el
Cuadro-Recibo, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipacin a la
conclusin del perodo de seguro en curso.

CLUSULA 6: PRIMAS
El Tomador debe la Prima desde el momento de la celebracin del contrato, y es exigible por
parte de la Empresa de Seguros al momento de la entrega, del Cuadro-Recibo o de la Nota
de Cobertura Provisional, dentro de los 15 das continuos y siguientes a la fecha de la entrega
de cualquiera de los documentos mencionados anteriormente deber pagar la Prima. En caso
de que la Prima no sea pagada en el lapso establecido o se haga imposible su cobro por causa
imputable al Tomador, el presente contrato quedar nulo y sin efecto alguno.
El pago de la Prima solamente conserva en vigor la Pliza por el tiempo al cual corresponde
dicho pago, segn se haga constar en el Cuadro-Recibo.
Las Primas pagadas en exceso, ya sea al momento de la suscripcin o al momento de ocurrir
el Siniestro, no darn lugar a responsabilidad alguna por parte de la Empresa de Seguros por
dicho exceso, sino nica y exclusivamente al reintegro sin intereses de dichas Primas.
CLUSULA 7: EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD
La Empresa de Seguros no estar obligada al pago de la indemnizacin en los siguientes
casos:
1. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario en caso de muerte o cualquier persona
que obre por cuenta de stos, presenta una reclamacin fraudulenta o engaosa, o




si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engaosos o dolosos para
sustentar un Siniestro o para derivar otros beneficios.
2. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario en caso de muerte, actan con culpa
grave o si el Siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado
o del Beneficiario. No obstante, la Empresa de Seguros estar obligada al pago de
la indemnizacin si el Siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes
legales de socorro o en tutela de intereses comunes con la Empresa de Seguros en
lo que respecta a la Pliza.
3. Si el Tomador o el Asegurado acta con dolo o si el Siniestro ha sido ocasionado
por dolo del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario.
4. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su alcance
para aminorar las consecuencias del Siniestro, siempre que este incumplimiento se
produjera con la manifiesta intencin de perjudicar o engaar a la Empresa de
Seguros.
5. Si el Siniestro se inicia antes de la vigencia del contrato y contina despus de que
los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta de la Empresa de Seguros.
6. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario en caso de muerte no cumpliere con
las obligaciones establecidas en la Clusula 12: Reclamaciones y la Clusula 13:
Deberes en caso de Siniestro de las Condiciones Particulares, a menos que compruebe
que la misma dej de realizarse por una causa extraa no imputable.
7. Cuando el pago de la Prima se hubiera realizado con posteridad a la fecha de
ocurrencia de un Siniestro, la Empresa de Seguros no tendr responsabilidad alguna,
salvo que se efecte dentro del plazo establecido en la Clusula 2: Comienzo del
Seguro de las Condiciones Generales de la Pliza o dentro del plazo de gracia
estipulado en la Clusula 10: Plazo de Gracia de las Condiciones Particulares de
la Pliza.
8. En caso de omisin, ocultamiento de informacin o reticencia en las declaraciones
suministradas por el Asegurado o por terceras personas que obren por cuenta de
ste en la presentacin de Siniestros con el propsito de ocultar o disimular la
reclamacin de un procedimiento no amparado por la presente Pliza.
9. Otras exoneraciones de responsabilidad establecidas en las Condiciones Particulares
y Anexos de la presente Pliza.

CLUSULA 8: CADUCIDAD

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perdern todo derecho a ejercer accin judicial contra
la Empresa de Seguros o convenir con sta el Arbitraje previsto en la Clusula 16 de las Condiciones
Generales, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se seala a continuacin:

a) En caso de rechazo del Siniestro, un (1) ao contado a partir de la fecha de notificacin del
rechazo.




b) En caso de inconformidad con el pago de la indemnizacin, un (1) ao contado a partir de
la fecha en que la Empresa de Seguros hubiere efectuado el pago.
En todo caso, el plazo de caducidad siempre ser contado desde el momento en que haya un
pronunciamiento por parte de la Empresa de Seguros.
A los efectos de esta Clusula se entender iniciada la accin judicial una vez que sea consignado
el libelo de demanda por ante el tribunal competente.

CLUSULA 9: TERMINACIN DEL CONTRATO
El Contrato de Seguro se dar por terminado si el Tomador conoce que a la Empresa de Seguros
le fuere cancelada la autorizacin para operar en el ramo de que se trate. En este caso la
terminacin del contrato tendr efecto a partir del da hbil siguiente al de la recepcin por parte
de la Empresa de Seguros de su comunicacin escrita, o de cualquier fecha posterior que
seale en la misma. La Empresa de Seguros, dentro de los quince (15) das continuos siguientes,
deber poner a disposicin del Tomador la parte proporcional de la Prima, deducida la comisin
pagada al intermediario de seguros, correspondiente al perodo que falte por transcurrir.

CLUSULA 10: MODIFICACIONES
Toda modificacin a las condiciones de la Pliza entrar en vigor una vez que el Tomador
notifique su consentimiento a la proposicin formulada por la Empresa de Seguros o cuando
sta participe su aceptacin a la solicitud de modificacin propuesta por el Tomador.
Las modificaciones se harn constar mediante anexos, debidamente firmados por un representante
de la Empresa de Seguros y el Tomador, los cuales prevalecern sobre las Condiciones
Particulares y stas sobre las Condiciones Generales de la Pliza.
Si la modificacin requiere pago de Prima adicional se aplicar lo dispuesto en la Clusula 4:
Vigencia de la Pliza, y Clusula 6: Primas de estas Condiciones Generales.
Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prorrogar o modificar la Pliza o de rehabilitar
la Pliza suspendida, si la Empresa de Seguros no rechaza la solicitud dentro de los diez (10)
das hbiles de haberla recibido.
La modificacin de la Suma Asegurada requerir aceptacin expresa de la otra parte. En caso
contrario, se presumir aceptada por la Empresa de Seguros con la emisin del recibo de Prima,
en el que se modifique la Suma Asegurada, y por parte del Tomador mediante comunicacin
escrita o por el pago de la diferencia de Prima correspondiente, si la hubiere.

CLUSULA 11: ANEXOS
Solamente los funcionarios autorizados de la Empresa de Seguros tendrn facultad para extender
Anexos a la presente Pliza. Para que tengan validez y puedan considerarse parte integrante
de la Pliza, los Anexos a que se hace referencia en la misma, deben ser emitidos por la Oficina
de la Empresa de Seguros, en formularios impresos debidamente sellados y firmados por uno
de sus funcionarios autorizados y, si fuera el caso, el Tomador deber pagar la Prima
correspondiente contra la entrega del Cuadro-Recibo.




Los anexos de la Pliza que modifiquen sus condiciones para su validez debern estar firmados
por la Empresa de Seguros y el Tomador. En caso de discrepancia entre lo indicado en los
Anexos y en la Pliza, prevalecer lo sealado en el Anexo debidamente firmado.

CLUSULA 12: AVISOS
Todo aviso o comunicacin que una parte deba dar a la otra respecto a la Pliza deber hacerse
mediante comunicacin escrita o telegrama, con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal
o sucursal de la Empresa de Seguros o a la direccin del Tomador o del Asegurado que conste
en la Pliza, segn sea el caso.
Las comunicaciones entregadas al Productor de Seguros producen el mismo efecto que si hubieren
sido entregadas al Tomador.

CLUSULA 13: DECLARACIONES FALSAS EN LA SOLICITUD
El Tomador o Asegurado Titular tienen el deber, antes de la celebracin del contrato, de declarar
con exactitud a la Empresa de Seguros, de acuerdo con el cuestionario que sta le proporcione
o los requerimientos que le indique, todas las circunstancias por l conocidas que puedan influir
en la valoracin del riesgo.
La Empresa de Seguros deber participar en un lapso de cinco (5) das hbiles que ha tenido
conocimiento de un hecho no declarado que puede influir en la valoracin del riesgo, y podr
ajustarlo o resolver el contrato mediante comunicacin dirigida al Tomador, en el plazo de un
(1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reserv o declar con inexactitud
el Tomador o Asegurado Titular. En caso de resolucin sta se producir a partir del dcimo
Asegurado Titular. En caso de resolucin sta se producir a partir del dcimo
sexto (16) da siguiente a su notificacin, siempre y cuando la devolucin de la Prima
correspondiente se encuentre a disposicin del Tomador en la caja de la Empresa de Seguros.
Correspondern a la Empresa de Seguros las Primas relativas al perodo en curso en el momento
en que haga esta notificacin.
Si el Siniestro sobreviene antes de que la Empresa de Seguros haga la participacin a la que
se refiere el prrafo anterior, la prestacin de sta se reducir proporcionalmente a la diferencia
entre la Prima convenida y la que se hubiese establecido de haberse conocido la verdadera
entidad del riesgo.
La Empresa de Seguros no podr resolver la Pliza si el hecho que ha sido objeto de reserva
o inexactitud ha desaparecido antes del Siniestro. Si la reserva o inexactitud se refiere slo a
uno o varios asegurados, el contrato subsistir con todos sus efectos respecto al resto de los
asegurados si ello fuera tcnicamente posible.

CLUSULA 14: FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE
Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador o del Asegurado Titular,
debidamente probadas, sern causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza
que la Empresa de Seguros de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho
en otras condiciones, quedando limitada la obligacin de la Empresa de Seguros nicamente
a reintegrar sin intereses la Prima pagada, desde la emisin o renovacin, lo que sea ms
reciente. Si la inexactitud se refiere a uno o varios asegurados, el contrato subsistir con todos




sus efectos respecto al resto de los asegurados si ello fuera tcnicamente posible.

CLUSULA 15: RECHAZO DEL SINIESTRO
La Empresa de Seguros deber notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o a los Beneficiarios
en caso de muerte dentro de un plazo que no podr exceder de treinta (30) das hbiles y
siguientes, contados a partir de la fecha en que la Empresa de Seguros haya recibido el ltimo
recaudo, salvo por causa extraa no imputable a la Empresa de Seguros, as causas de hecho
y de derecho que a su juicio justifican el rechazo total o parcial de la indemnizacin solicitada.

CLUSULA 16: ARBITRAJE
Las partes podrn someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten
en la interpretacin, aplicacin y ejecucin de la Pliza. La tramitacin del arbitraje se ajustar
a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Cdigo de
Procedimiento Civil.
El Superintendente de Seguros actuar directamente o a travs de los funcionarios que designe
como rbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas
partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretacin, aplicacin y ejecucin
de la Pliza. Las partes fijarn el procedimiento a seguir; en caso contrario se aplicar el
procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje. En este caso, la decisin deber
ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30) das hbiles una vez finalizado el lapso
probatorio. El laudo arbitral ser de obligatorio cumplimiento.

CLUSULA 17: OTROS SEGUROS
El Tomador o el Asegurado Titular debe notificar a la Empresa de Seguros la tenencia o
contratacin de cualquier otro Seguro de Salud a su nombre o el de cualquier persona inscrita
en esta Pliza.
Cuando el Asegurado se encuentre amparado por varios Seguros de Hospitalizacin, Ciruga
y Maternidad que estn obligados a pagar la indemnizacin sobre un mismo Siniestro, el
Asegurado escoger el orden en que presentar las reclamaciones.
Queda expresamente entendido que La Empresa de Seguros slo responder como mximo
hasta la cantidad establecida como Suma Asegurada y de acuerdo a las Condiciones Generales
y Particulares de esta Pliza, indemnizando en funcin de la cobertura contratada, previa
deduccin de lo pagado por las otras Plizas, no excediendo en ningn caso el ciento por ciento
(100%) de los gastos incurridos y cubiertos por sta Pliza, sujeto al Costo Razonable indicado
en la Clusula 3: literal a) Gastos Cubiertos de las Condiciones Particulares de la presente
Pliza. En este caso se deber presentar el finiquito y las facturas originales indemnizadas por
las otras empresas de seguros.

CLUSULA 18: SUBROGACION DE DERECHOS

La Empresa de Seguros queda subrogada de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto
indemnizado, en los derechos y acciones del Asegurado o del Beneficiario en caso de muerte
contra los terceros responsables.




Salvo el caso de dolo, la subrogacin no se efectuar si el Siniestro hubiese sido causado por
los descendientes, por el cnyuge, por la persona con quien mantenga unin estable de hecho,
por otros parientes del Asegurado o personas que convivan permanentemente con l o por las
personas por la que debe responder civilmente.
El Asegurado o Beneficiario en caso de muerte no podr, en ningn momento, renunciar a sus
derechos de recobrar de otras personas los daos y prdidas que stas le hubiesen ocasionado,
so pena de perder todo derecho a indemnizacin bajo la Pliza.
En caso de Siniestro, el Asegurado o Beneficiario en caso de muerte est obligado a realizar

necesarios, con el objeto de que la Empresa de Seguros ejerza los derechos que le correspondan
por subrogacin, sean antes o despus del pago de la indemnizacin.
a expensas de la Empresa de Seguros los actos que sta razonablemente le exija o que sean
CLUSULA 19: DOMICILIO ESPECIAL
Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Pliza, las
partes eligen como domicilio especial, nico y excluyente de cualquier otro, la ciudad donde
se celebr el Contrato de Seguro, a cuya Jurisdiccin declaran someterse las partes.
CONDICIONES PARTICULARES

CLUSULA 1: DEFINICIONES PARTICULARES SALUD COLECTIVO
MEDICO: Cualquier persona natural que est legalmente autorizado para ejercer la medicina
de acuerdo a las Leyes del Pas donde ejerza su actividad profesional.
El trmino Mdico no incluye a: Dentista (odontlogo, ortodoncista), Quiroprctico,
Optmetra, Podiatra o cualquier otro profesional cuya especialidad no est reconocida
por la Federacin Mdica Venezolana.
INSTITUCION HOSPITALARIA: Institucin Pblica o Privada legalmente autorizada para
mantener instalaciones permanentes de asistencia mdica a pacientes internados, que tenga
mdicos en forma regular y permanente, que suministre en forma continua servicio de enfermera
y que preste servicio de Hospitalizacin, Asistencia Mdica Quirrgica a personas lesionadas
o enfermas.
No sern considerados para los efectos de esta Pliza, los lugares de descanso para ancianos,
Centros para tratamiento de drogadictos, alcohlicos o afectados por cualquier enfermedad
infecto contagiosa o de desrdenes, enfermedades mentales, ni lugares donde se proporcionen
tratamientos naturistas.

ACCIDENTE: Es todo suceso repentino, imprevisto y externo, que ocurra durante la vigencia
de la Pliza, que cause lesiones corporales, y cuyo origen sea externo al cuerpo del Asegurado
y fuera de su control.
ENFERMEDAD CONGENITA: Se entienden como enfermedades congnitas todas las alteraciones
y desviaciones del estado fisiolgico de una o varias partes del cuerpo humano que existan
desde la fecha de nacimiento o antes del mismo.




TRATAMIENTO: Conjunto de medidas ordenadas por un mdico que se ponen en prctica para
la curacin o alivio de una enfermedad o lesin.

GASTO MEDICO CUBIERTO: Son los gastos generados por concepto de tratamiento mdico
o quirrgico de enfermedades o accidentes amparados por la Pliza, e incluye los gastos por
concepto de servicios hospitalarios, honorarios profesionales, exmenes paraclnicos, medicinas
y suministros.

GASTO NO CUBIERTO: Son todos aquellos gastos no amparados bajo la cobertura de la
presente Pliza.

MEDICAMENTE NECESARIO: Conjunto de medidas o procedimientos suministrados por un
mdico o institucin hospitalaria que se ponen en prctica para el tratamiento, curacin o alivio
de una enfermedad, que implique una mejora funcional en la salud fsica del Asegurado, bajo
las siguientes caractersticas:
a) Que sean apropiados al diagnstico o tratamiento de la enfermedad o lesin consecuencia
de un accidente, padecido por el Asegurado.
b) Que sean congruentes con las normas prcticas mdicas o profesionales aceptadas.
c) Que el nivel de servicio o suministro sea el ms idneo y que pueda ser proporcionado sin
peligro para el Asegurado.

EDAD ALCANZADA: Corresponde a la edad que haya alcanzado el Asegurado a la fecha de
comienzo de la vigencia de la Pliza.

BENEFICIARIO EN CASO DE MUERTE: La designacin del Beneficiario en caso de muerte
debe ser hecha por el Asegurado Titular a travs de los formularios que dispone la Empresa
de Seguros para tal fin, en la oportunidad de la celebracin del Contrato de Seguro la cual
puede ser, una persona natural o jurdica, a favor de quien se ha establecido la indemnizacin
que estar a cargo de la Empresa de Seguros.
A falta de designacin del Beneficiario en caso de muerte, inexactitud o error en el nombre de
dicho Beneficiario que haga imposible su identificacin, la prestacin convenida se pagar en
partes iguales a los herederos legales del Asegurado.

CLUSULA 2: BENEFICIOS

Los beneficios que amparan la presente Pliza de Salud son vlidos nicamente para
las personas inscritas en el seguro.

Los beneficios bajo este Seguro sern pagados al recibirse prueba satisfactoria de que
una persona asegurada ha incurrido en gastos cubiertos, mdicamente necesarios, en
relacin con, o como resultado de un accidente ocurrido durante la vigencia de la Pliza
o de una de las enfermedades cubiertas, tal como se definen stos trminos en la presente
Pliza, y estando sujeto a todas las dems condiciones, exclusiones, y limitaciones
establecidas en la Pliza.




La Empresa de Seguros indemnizar el ciento por ciento (100%) de los Gastos Cubiertos
mdicamente necesarios, sujeto al Costo Razonable indicado en la Clusula 3: literal a)
Gastos Cubiertos de las Condiciones Particulares de la presente Pliza, que excedan
de la suma deducible vigente a la fecha de ocurrencia del evento, y hasta por la cantidad
mxima establecida como Suma Asegurada indicada en el Cuadro-Recibo, por la
hospitalizacin y/o la intervencin quirrgica y/o tratamiento mdico, que reciba cada
Asegurado inscrito en el Cuadro-Recibo durante la vigencia de la Pliza, por cada
enfermedad o consecuencias a la salud producto de un accidente, hasta el termino de
la anualidad del Seguro vigente, sujeto a los trminos y condiciones establecidos en la
El monto total a indemnizar al que tenga derecho cada Asegurado est sujeto al mximo
establecido como Suma Asegurada reflejada en el Cuadro-Recibo, sujeto al Costo
Razonable descrito en la Clusula 3: literal a) Gastos Cubiertos, y a lo sealado en la
Clusula 4: Exclusiones Temporales de las Condiciones Particulares.
Pliza.
CLUSULA 3: GASTOS CUBIERTOS
Los gastos cubiertos segn la presente Pliza, son los costos razonables, usuales y
acostumbrados, mdicamente necesarios, utilizados para el tratamiento mdico,
intervencin quirrgica con o sin hospitalizacin, servicios hospitalarios, medicinas,
suministros y equipos especiales, requeridos para el tratamiento de enfermedades o
lesiones primarias que origina la hospitalizacin o el tratamiento y sus complicaciones
en el curso de la misma, sin que la indemnizacin exceda de los montos mximos por
la enfermedad primaria, segn la Suma Asegurada sealada en el Cuadro-Recibo.
Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales debidamente
canceladas por el Asegurado y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas
en la Pliza. Queda adems entendido que:
a) Se entiende por Costo Razonable el promedio calculado por la Empresa de Seguros
de los gastos mdicos quirrgicos y hospitalarios de clnicas ubicadas en una misma
rea geogrfica, que sean de la misma categora o equivalente a aquella donde fue
atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervencin o tratamiento
igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las Condiciones de esta
Pliza se encuentran cubiertos. Dicho promedio ser calculado sobre la base de las
estadsticas que tenga la Empresa de Seguros de los gastos facturados en el mes
calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurri en dichos
gastos, incrementado segn el I.P.C. del Banco Central de Venezuela registrado en el
mismo mes. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el Gasto Razonable
ser el monto facturado.
b) El mdico tratante o cirujano debe estar legalmente autorizado para el ejercicio de
la medicina y tener una especialidad reconocida por la Federacin Mdica Venezolana.
El beneficio de ciruga es aplicable en todo caso de operacin quirrgica en forma
ambulatoria o con hospitalizacin, ordenada y llevada a cabo por un cirujano
debidamente facultado, y representa los gastos en que incurra el Asegurado por
concepto de pago de honorarios mdicos, de cirujano y hasta un mximo de dos (2)
ayudantes y el anestesilogo que participen en la (s) intervencin (es) quirrgica (s)
relacionada (s) con la enfermedad o el accidente tratado.





Estos honorarios, con los dems beneficios cubiertos globalmente, estn sujetos
al lmite mximo de la Suma Asegurada establecida en el Cuadro-Recibo.
En caso de tratamiento ambulatorio, los honorarios mdicos sern indemnizados
contra la presentacin de facturas originales totalmente canceladas por el Asegurado
y debidamente identificadas con el nombre del mdico, su especialidad, Nmero de
Registro de Informacin Fiscal (RIF), nmero del Ministerio de Salud y Desarrollo
Social (M.S.D.S.), Cdula de Identidad e indicacin del servicio mdico efectuado.
c) Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripcin mdica especfica, ser
necesarias para el tratamiento de la enfermedad o lesin que causa el reclamo del
Asegurado, y ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el
expendio de productos farmacuticos, y para su indemnizacin debern presentarse
los correspondientes rcipes originales de prescripcin. Los suministros y material
mdico quirrgico, sern indemnizados contra la presentacin del detalle de consumo
suministrado por la institucin hospitalaria, utilizados y necesarios para el tratamiento
de la enfermedad o lesin que causa el reclamo del Asegurado.
El servicio de enfermera particular para estar amparado, debe ser prestado dentro
de la institucin hospitalaria, siempre que sea ordenado por el mdico tratante en
virtud de la enfermedad o lesin que origina la hospitalizacin, de la gravedad del
paciente y de la necesidad de atencin especializada. La enfermera debe ser profesional
graduada y legalmente facultada para ejercer la profesin, y no tener parentesco con
el Asegurado inscrito en la Pliza, dentro del segundo grado de consanguinidad o
afinidad, ni convivir con ste.

d) La hospitalizacin debe haberse efectuado en una institucin hospitalaria debidamente
registrada y autorizada como tal. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren
exclusivamente al servicio de habitacin corriente, distinta a habitaciones especiales
o de lujo, suites, semisuites, dichos gastos incluyen la alimentacin del paciente
conforme a la prescripcin facultativa y hasta por el mximo del costo de la habitacin
privada corriente en la institucin hospitalaria, adicionalmente estn cubiertos los
gastos por: uso de telfono (llamadas locales), admisin, uso de la televisin del
cuarto ocupado por el Asegurado hospitalizado y el costo de pernoctas del
acompaante, cuando ocupe la misma habitacin del paciente Asegurado.

e) Estn cubiertos los servicios hospitalarios o clnicos suministrados por la institucin
hospitalaria en virtud del tratamiento mdico o intervencin quirrgica amparada y
otorgada al Asegurado, no considerndose entre stos el costo correspondiente al
Servicio de Analgesia Post-operatoria, los costos administrativos de la institucin
hospitalaria, que se trasladan al paciente, como son: gastos de cobranza, limpieza,
microfilm, historias clnicas, estacionamiento, miscelneos, impuestos y otros costos
no definidos, ni relacionados con el tratamiento de la afeccin declarada.

f) Estn cubiertos los gastos por concepto de prtesis oculares, cadera, miembros
superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vas digestivas, derivaciones
ventriculoperitoneales, marcapasos cardacos, as como las dentales, auditivas,
testiculares y de mamas, que podran ser requeridas por la prdida de rganos o
miembros, como consecuencia de enfermedades y/o accidentes sufridos por el




Asegurado, que hayan sido diagnosticados, tratados y amparados durante la vigencia
de la Pliza y cuya indicacin mdica sea de carcter, uso e instalacin permanente.
Es requisito indispensable que para gozar del beneficio establecido en el presente
literal, La Empresa de Seguros deber suministrar la prtesis requerida de acuerdo
a la disponibilidad y/o existencia de la misma en la Red de Proveedores de suministros
mdicos-quirrgicos de La Empresa de Seguros; en caso que no exista disponibilidad
de la prtesis requerida en la Red de Proveedores de suministros de La Empresa de
Seguros, el Asegurado podr adquirir la prtesis requerida siempre y cuando exista,
previa aprobacin del monto del gasto por parte de La Empresa de Seguros, sujeto
al Costo Razonable indicado en el literal a) de la presente Clusula.
g) Estn cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopdicos, silla
de ruedas manual, y camas especiales, as como equipos para la administracin de
oxgeno, respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parlisis
respiratoria, y en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos
especiales. Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso de acuerdo
al criterio del mdico tratante supere el costo de adquisicin, la Empresa de Seguros
podr efectuar la compra de los mismos y una vez culminado el proceso de
rehabilitacin del Asegurado o su utilizacin, se deber efectuar la devolucin de los
mismos a la Empresa de Seguros, dentro de los treinta (30) das continuos y siguientes.
Estn cubiertos Los gastos incurridos para la adquisicin de muletas, de miembros
y ojos artificiales, y de silla de ruedas manual que se requieran para uso permanente.

h) Pruebas, quimioterapia, radioterapia, anlisis y exmenes, fluoroscopias, radiografas,
istopos radioactivos, electrocardiogramas, ultrasonidos, metabolismo, exmenes
de sangre y otros similares, que guarden relacin con la causa u origen del tratamiento
o de la hospitalizacin, se consideran cubiertos en caso de haber sido expresamente
ordenados por un mdico y se requieran en el diagnstico o tratamiento de una
enfermedad o lesin amparada por sta Pliza.

i) La cobertura que ofrece la presente Pliza, se extiende tambin a tratamientos dentales
que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante la
vigencia del seguro, debidamente notificado y comprobado por el Asegurado a la
Empresa de Seguros en el momento de su ocurrencia a travs de informes de
especialistas y radiografas de la lesin sufrida al momento de ocurrencia del evento,
siempre que el accidente se encuentre amparado bajo las Condiciones Generales
y Particulares de esta Pliza y que los gastos globales que se originen por un
tratamiento o intervencin se realicen como mximo dentro de los noventa (90) das
continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del mismo.

j) Si en el curso de una misma hospitalizacin o intervencin quirrgica, el Asegurado
es atendido por dos o ms cirujanos, o si se efectan dos o ms operaciones, stas
sern consideradas como una sola a los efectos de la indemnizacin y si se presentan
accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por
la enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalizacin o que requieran nueva
hospitalizacin, la indemnizacin en ningn caso exceder, por cada Asegurado, del
lmite mximo establecido como Suma Asegurada en el Cuadro-Recibo. En caso de




dos o ms cirugas practicadas durante el mismo acto quirrgico, la Empresa de
Seguros pagar de la siguiente manera: el 100% de la de mayor costo, 50% del costo
de la siguiente, 25% del costo de cada una de las subsiguientes, sin exceder en
ningn caso de la Suma Asegurada.

k) Gastos para intervenciones quirrgicas cuya atencin sea bajo la modalidad de
ciruga ambulatoria, (permanencia en la institucin hospitalaria inferior a 24 horas) siempre
y cuando la institucin hospitalaria a la que acuda el Asegurado est debidamente
calificada para tal fin.

l) Gastos por atencin mdica recibida en Hospitales Pblicos e Institutos de Beneficencia,
los cuales sern pagados exclusivamente contra la presentacin de facturas y soportes
que demuestren la cancelacin de los gastos incurridos y siempre que estn cubiertos
por esta Pliza.

m) Gastos por concepto de rehabilitacin, practicada por profesionales autorizados en
la materia y destinada a la recuperacin de la capacidad fsica perdida a consecuencia
de una enfermedad o accidente sufrido por el Asegurado, siempre y cuando el mismo
haya sido amparado bajo la cobertura de la presente Pliza, previa aprobacin por
parte del Departamento Mdico de la Empresa de Seguros el cual, de acuerdo al tipo
de lesin, determinar el numero de sesiones y el monto mximo a indemnizar.
n) Intervencin quirrgica de tipo reconstructiva originada por un proceso maligno del
rgano afectado o por lesin sufrida debido a un accidente ocurrido durante la
vigencia de la Pliza, debidamente notificado y comprobado por el Asegurado a la
Empresa de Seguros para ser indemnizado bajo la misma, la intervencin quirrgica
a que de lugar, deber ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) das continuos
y siguientes a la ocurrencia de dicho evento.
o) Gastos de ambulancia terrestres dentro del territorio nacional, siempre que hayan
sido previamente autorizados por parte del Departamento Mdico de la Empresa de
Seguros.
CLUSULA 4: EXCLUSIONES TEMPORALES
Todos los Asegurados inscritos en el Seguro tienen derecho a gozar de las coberturas y
beneficios establecidos en esta Pliza, siempre que la enfermedad, hospitalizacin y/o
la intervencin quirrgica y/o tratamiento mdico, no se encuentren indicados en la
Clusula 6 "Exclusiones", de las Condiciones Particulares de la presente Pliza, de
acuerdo a lo siguiente:
a) Enfermedades y/o anomalas congnitas o hereditarias y secuelas de eventos ocurridos
con anterioridad, tendrn cobertura despus de diez y ocho (18) meses contados
desde la fecha de comienzo de la Pliza, la inclusin de un Asegurado, aumento de
la Suma Asegurada o cambio de Plan, segn sea el caso. Esta exclusin no ser
vlida para los hijos nacidos durante la vigencia de la Pliza, siempre y cuando el
parto haya sido amparado por un Anexo de Maternidad contratado con esta Pliza,
o la madre haya estado asegurada por lo menos dos aos de forma consecutiva bajo
la cobertura de la presente Pliza y el Asegurado solicite la inclusin del mismo a




la Empresa de Seguros y pague la Prima correspondiente la cual ser exigible dentro
de los treinta (30) das siguientes a la fecha de nacimiento.

b) Enfermedades adquiridas, sean stas conocidas por el Asegurado, con anterioridad
a la fecha de: comienzo de la Pliza, o la inclusin de un Asegurado, aumento de
Suma Asegurada solicitada por el Tomador, cambio de Plan, tendrn cobertura
despus de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de comienzo de la Pliza,
la inclusin de un Asegurado, aumento de la Suma Asegurada o cambio de Plan,
segn sea el caso.

c) Tendrn cobertura despus de diez y ocho (18) meses contados desde la fecha de:
Comienzo de la Pliza, la inclusin de un Asegurado, aumento de la Suma Asegurada
o cambio de Plan, segn sea el caso las siguientes enfermedades y sus consecuencias:
catarata, sinusopatias, hipertrofia de cornetes, septodesviacin nasal, EBPOC, diabetes
mellitus y sus complicaciones, aneurisma, malformacin arterio-venosa, sndrome
varicoso y sus complicaciones, hemorroides, hipertensin arterial con repercusin
a rgano blanco, cardiopata isqumica, ateroesclerosis, arritmia cardaca, enfermedad
cerebro-vascular, enfermedad ulcero-pptica, litiasis de vas biliares y sus complicaciones,
enfermedad diverticular y sus complicaciones, osteoartrosis, osteoporosis, Patologa
de ligamentos y meniscopata en rodilla, sndrome de compresin radicular, sndrome
de los recesos laterales, estenosis del canal medular, hernias, sndrome del tnel del
carpo, enfermedad D` Quervain (tratamiento quirrgico), amigdalitis, adenoiditis,
litiasis de vas urinarias y sus complicaciones, insuficiencia renal crnica, hiperplasia
prosttica benigna, varicocele, fmosis, parafmosis, enfermedad inflamatoria pelviana,
quistes de ovario, poliposis endometrial, fibromatosis uterina, prolapso genital,
incontinencia urinaria al esfuerzo, tumores slidos benignos mayores de un (01) cm,
cura operatoria de Miopa hipermetropa superior a cinco (5) Dioptras siempre y
cuando el caso sea evaluado y aprobado por el Departamento Mdico de la Empresa
de Seguros antes de efectuarse la operacin, tratamiento quirrgico de patologas
tumorales de las glndulas mamarias y de mamas supernumerarias mdicamente
necesarios, previa aprobacin por parte del Departamento Mdico de la Empresa de
Seguros.
Si un accidente agrava el curso de una enfermedad, las consecuencias sern
consideradas como una enfermedad y no como un accidente para los efectos de esta
Clusula.

CLUSULA 5: INDISPUTABILIDAD
Esta Pliza ser indisputable, en lo que respecta a enfermedades y anomalas
congnitas o hereditarias, para enfermedades adquiridas y secuelas de eventos,
sean estas conocidas por el Asegurado, ocurridos con anterioridad a la fecha de
comienzo de la Pliza, inclusin del mismo, despus de diez y ocho (18) meses de estar
la cobertura vigente ininterrumpidamente, contados estos a partir de la fecha de
comienzo de la Pliza, inclusin del Asegurado, segn sea el caso, siempre que la
enfermedad, hospitalizacin y/o la intervencin quirrgica y/o tratamiento mdico,
no se encuentren indicados en la Clusula 6: Exclusiones, de las Condiciones
Particulares de la presente Pliza.




CLUSULA 6: EXCLUSIONES

La Empresa de Seguros no pagar las indemnizaciones por los gastos incurridos en
relacin con:

a) Chequeos y control ginecolgico, tratamiento y control de la menopausia, tratamientos
pre y post natales, Embarazo y sus resultantes: parto, aborto, operacin cesrea, y
cualquier complicacin de la maternidad.

b) Los daos intencionalmente infligidos a s mismo, los casos de suicidio, o tentativas
de suicidio, ya sea en estado de cordura o prdida de la razn.

c) Daos y lesiones ocasionados en: Servicio Militar o Naval de cualquier pas en tiempo
de guerra o cualquier acto relacionado con ella (haya habido declaracin de guerra
o no, motines, acto de terrorismo, insurrecciones, guerra civil, guerra intestina,
conmocin civil, levantamiento militar, insubordinacin militar, insurreccin, rebeliones,
huelgas, tumultos, disturbios populares o alteracin del orden pblico y cualquier
hecho que las leyes califiquen como delitos contra la seguridad del interior del Estado.

d) Viajes areos del Asegurado cuando se encuentre como piloto.

e) Tratamiento de la dependencia del alcohol, drogas estupefacientes y psicotrpicas
y sus complicaciones, agudas o crnicas, etilismo, as como los accidentes ocurridos
bajo la influencia del alcohol o de drogas y las consecuencias y/o enfermedades
originadas por el consumo de alcohol o el uso de drogas.

f) Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clnicas, estacionamiento,
miscelneos, y otros costos no definidos, ni relacionados con el tratamiento de la
afeccin declarada.

g) Atencin mdica, estudios, tratamientos y hospitalizaciones por alteraciones hormonales
con repercusin en el crecimiento y/o desarrollo.
h) Enfermedades y tratamiento dentales y periodontolgicos, tratamiento quirrgico de
distonas miofaciales por mal posicin dentara y/o anomalas de crecimiento de
maxilares, tratamiento de cualquier ndole de la articulacin temporo-maxilar.
i) Tratamientos de trastornos funcionales de la conducta (neurosis, depresin, angustia,
fobias, ansiedad, psicosis, otros) y deficiencias mentales. Demencia.
j) Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participacin activa del Asegurado
en rias, actos delictivos, alteraciones de orden pblico, prcticas de deportes de
alto riesgo como son: carreras, lucha, pesca, submarinismo, paracaidismo, vuelo en
caros, vuelo a vela, artes marciales, boxeo, hipismo o toda competencia peligrosa;
cualquier gasto relacionado como consecuencia de algn accidente ocurrido
en la prctica de este tipo de deporte y sus consecuencias.

k) Exmenes de la vista, vicios de refraccin, cirugas o tratamientos para corregir
defectos de refraccin visual (miopa, hipermetropa, salvo lo establecido en la




Clusula 4: aparte c) Exclusiones Temporales de las Condiciones Particulares de
la presente Pliza, astigmatismo, presbicia), anteojos, queratoplastias, queratotomas,
queratomileusis, lentes de contacto o lentes intraoculares que no correspondan a
patologa comprobadas de catarata.

l) Ciruga cosmtica o plstica, salvo lo establecido en la Clusula 3: aparte n) "Gastos
Cubiertos" de las Condiciones Particulares de la presente Pliza.

m) Mastoplastia reductora o de aumento con fines estticos o funcionales, y las
complicaciones que se presenten de la intervencin quirrgica primaria o de la
enfermedad. Tratamiento mdico y/o quirrgico de las siguientes patologas de las
glndulas mamarias: Displasia, adenosis, enfermedad qustica, enfermedad
fibroqustica, mazoplasia, mastopata esclero-qustica, enfermedad de Reclus,
ginecomastia.

n) Gastos de transporte, distintos a ambulancias terrestres previamente autorizada por
parte de la Empresa de Seguros.

o) Cobro de honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado
por un mdico o enfermera que tenga parentesco con el Asegurado o un familiar del
Asegurado, dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con
stos.

p) Enfermera privada para el cuidado del paciente, fuera de un centro hospitalario.

q) Radiacin nuclear o sus consecuencias.

r) Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), Infeccin por Virus de Inmuno-
deficiencia Humana (VIH), sus consecuencias y complicaciones.

s) Tratamientos quirrgicos o no quirrgicos para la obesidad o reduccin de peso.

t) Exmenes con fines de diagnstico o controles con o sin hospitalizacin cuando no
haya enfermedad o no guarden relacin con la enfermedad de base que origin la
atencin mdica, chequeos mdicos generales y tratamientos desensibilizantes para
alergias. Estados gripales y aplicacin de vacunas. Tratamientos no aceptados por
la Federacin Mdica Venezolana, como son: acupuntura, medicina naturista, ho-
meoptica.

u) Gastos con ocasin de tratamientos quirrgicos o no quirrgicos para fertilizacin,
implante o retiro de mtodos anticonceptivos, esterilizacin, disfuncin erctil,
enfermedad de Peryronie, cambio de sexo, impotencia o frigidez y las complicaciones
que se deriven de ellos.
v) Tratamiento para la terapia ocupacional, educacional o del lenguaje. Tratamientos
fisioteraputicos, salvo lo establecido en la Clusula 3: aparte m) Gastos Cubiertos
de las Condiciones Particulares de la presente Pliza.
w) Enfermedades de transmisin sexual, sus consecuencias y complicaciones.




x) Enfermedades decretadas como epidmicas por el organismo competente en cualquier
parte del pas.

y) Lesiones causadas por: terremotos, temblor de tierra, tifn, huracn, tornado,
cicln, u otra convulsin de la naturaleza o perturbacin atmosfrica.

z) Prtesis o aparatos ortopdicos, mecnicos o bioelctricos, salvo lo establecido en
la Clusula 3: aparte g) Gastos Cubiertos, de las Condiciones Particulares de la
presente Pliza. Tratamientos ortopdicos, adquisicin de botas, bragueros, plantillas
u otros equipos ortopdicos.

aa) Tratamientos mdicos o quirrgicos sobre rganos sanos con fines profilcticos.

bb) Si la hospitalizacin, tratamientos mdicos o intervencin quirrgica se debiese a
alguna enfermedad o por un tratamiento o intervencin no cubierto segn las
condiciones de la presente Pliza, y la misma presentare alguna complicacin, el
caso ser considerado a los efectos de este Seguro, como un caso de enfermedad
no amparado bajo la cobertura de la presente Pliza.

cc) No se consideran gastos cubiertos los que genere el acompaante, del Asegurado
hospitalizado, por concepto de alimentacin y otros diferentes al mencionado en el
inciso d) de la Clusula 3: Gastos Cubiertos.

CLUSULA 7: ACCIDENTES A VARIAS PERSONAS ASEGURADAS

En caso que dos o ms personas incluidas como Asegurados en la presente Pliza
incurran en Gastos Cubiertos, como consecuencia de un mismo accidente, la suma
deducible en cada caso, indicada bajo el trmino deducible en el Cuadro-Recibo, se
deducir nicamente a un Asegurado de los Gastos Cubiertos incurridos durante la
vigencia de la Pliza.

CLUSULA 8: COMPLICACIONES RELATIVAS AL ESTADO DE GRAVIDEZ

Para los casos en que el Anexo de Cobertura de Maternidad, haya sido contratado, la
Empresa de Seguros amparar mediante est Pliza los gastos cubiertos ocasionados
por el tratamiento de complicaciones relativas a:
a) Estado de gravidez.
b) Parto normal o con frceps, quedando limitada la cobertura por este concepto a los
gastos incurridos en exceso de los normales.
Este beneficio est sujeto a que: los gastos a indemnizar sean ocasionados por la
persona indicada en el anexo de la Cobertura de Maternidad, sealada en el
Cuadro-Recibo, y que el estado de Gravidez que ocasione tales gastos haya comenzado
por lo menos tres (03) meses despus de la fecha en la que se incluyo la Cobertura
de Maternidad al Asegurado que incurri en los costos clnicos.




CLUSULA 9: INCREMENTO DE SUMAS ASEGURADAS

Si despus de la emisin de esta Pliza, se concediere un aumento en la Suma Asegurada,
Cambio de Plan o alguna extensin del Seguro a las personas inscritas, o que se inscriban;
tales aumentos o extensiones entrarn en vigencia previa solicitud del Tomador, aceptacin de
la misma por parte de la Empresa de Seguros, mediante la emisin del respectivo Cuadro-Recibo,
quedando sujetas, todas las coberturas y beneficios en exceso de los anteriormente contratados,
a las condiciones establecidas en las Clusulas 4: Exclusiones Temporales y 5: Indisputabilidad
de las Condiciones Particulares de la presente Pliza. En caso de que la Empresa de Seguros
considere un aumento de Suma Asegurada, Cambio de Plan o alguna extensin al presente
Seguro, sin solicitud del Tomador, todas las coberturas y beneficios en exceso de los anteriormente
contratados, no estarn sometidos a las condiciones establecidas en las Clusulas 4: Exclusiones
Temporales y 5: Indisputabilidad que figuran en las Condiciones Particulares de la Pliza.
Es condicin expresa que al momento de solicitar cualquier incremento de Sumas Aseguradas,
se deber efectuar una declaracin de Salud a travs de la Solicitud de Seguro que la Empresa
de Seguros dispone para tal fin, considerando que dichas personas deben gozar de buen
estado de salud y no sufrir ni padecer de ninguna enfermedad.

CLUSULA 10: PLAZO DE GRACIA
Con el fin de no causar interrupciones en la proteccin ofrecida por esta Pliza el Tomador
debe efectuar el pago de las Primas de futuros perodos, a ms tardar el mismo da en que
termina el perodo anterior. No obstante esto, la Empresa de Seguros otorga al Tomador un
perodo de gracia de treinta (30) das continuos y siguientes al de la expiracin del perodo
anterior, durante cuyo plazo puede efectuar el pago de la Prima correspondiente al perodo
siguiente, con la particularidad, adems, que durante el mencionado perodo de gracia contina
el Seguro en todo su vigor, y que ste cesa solamente al trmino del perodo de gracia sealado
en cada caso. Si durante el perodo de gracia sealado ocurriera algn Siniestro amparado
bajo las condiciones de esta Pliza, se proceder de acuerdo a lo siguiente: s el monto de los
gastos cubiertos de la reclamacin es igual o superior al monto de la Prima, se descontar del
monto a indemnizar del Siniestro la Prima correspondiente a la vigencia del Seguro. S el monto
de los gastos cubiertos de la reclamacin es menor a la Prima pendiente, el Tomador deber
pagar, antes de finalizar el plazo de gracia establecido la diferencia existente entre la Prima y
dicho monto. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de Prima
antes de finalizar el plazo de gracia, el contrato se considerar prorrogado solamente por el
perodo de tiempo que resultare de dividir el monto del Siniestro indemnizable entre la Prima
completa que corresponda al mismo perodo de la cobertura anterior multiplicando por el nmero
de das que contenga dicho perodo.

CLUSULA 11: LUGAR DE PAGO DE LAS PRIMAS
Todos los pagos de Prima a que se refiere esta Pliza, se debern hacer en dinero efectivo
en cualquiera de las oficinas de la Empresa de Seguros, y sta no se compromete a cobrar las
Primas a domicilio ni dar aviso de su vencimiento, y si lo hiciere, no sentar precedente de
obligacin, pudiendo suspender esta gestin en cualquier momento. Contra el pago de la Prima
correspondiente, la Empresa de Seguros, entregar al Tomador el Cuadro-Recibo firmado y
sellado por el representante autorizado de la Empresa de Seguros en un formulario impreso
que al efecto emite la Empresa de Seguros en su oficina, en cada caso.




Corresponde al Tomador, como representante del colectivo asegurado, efectuar el pago de la
Prima en un solo recibo para todo el grupo asegurado, al principio de cada periodo de vigencia,
as como tambin pagar la Prima cuando se realice la inclusin de un Asegurado en la Pliza.
La Empresa de Seguros no est en la obligacin de aceptar el pago de la Prima directamente
de cualquier Asegurado, en todos los casos las Primas deben ser pagadas por el Tomador.
CLUSULA 12: RECLAMACIONES

Las indemnizaciones segn la presente Pliza se pagarn sobre la base de certificaciones
mdicas, informaciones de instituciones hospitalarias legalmente autorizadas, facturas debidamente
canceladas por el Asegurado, rcipes de indicacin mdica y documentos originales concernientes
a servicios expresamente cubiertos por esta Pliza y dispensados al Asegurado o a alguna
persona inscrita en esta Pliza. Para obtener la indemnizacin que pueda proceder segn la
presente Pliza, el Asegurado deber formular una reclamacin acompaada de los recaudos
anteriormente sealados dentro de los sesenta (60) das continuos y siguientes de haber
incurrido en el gasto mdico, por el suceso que determina la reclamacin, en los formularios
usuales de la Empresa de Seguros. El Asegurado se compromete a suministrar a la Empresa
de Seguros, especialmente en los casos de tratamiento continuado o prolongado, mensualmente,
en original, informes mdicos evolutivos de la afeccin, las facturas debidamente canceladas
y comprobantes de pago, por los servicios mdicos amparados, mdicamente necesarios
recibidos.

CLUSULA 13: DEBERES EN CASO DE SINIESTRO
En caso de una reclamacin en virtud de la presente Pliza, el Tomador , el Asegurado o el
Beneficiario en caso de muerte no slo proceder a dar aviso a la Empresa de Seguros
acompaado de los recaudos estipulados en la Clusula 12: Reclamaciones de las Condiciones
Particulares de la presente Pliza, sino que adoptar y permitir que se adopten todas las
medidas que fueran razonables para reducir al mnimo las consecuencias del accidente,
enfermedad, hospitalizacin o intervencin quirrgica, que motiv la reclamacin. Si se tratare
de un accidente, el Tomador o el Asegurado entregar a la Empresa de Seguros una declaracin
por escrito, suministrando todos los datos razonables que se le pudieran exigir acerca del
accidente. El Tomador o el Asegurado est igualmente obligado, a entregar a la Empresa de
Seguros todos los recibos originales, facturas originales debidamente canceladas, radiografas,
resultados de exmenes y cualesquiera otra documentacin que la Empresa de Seguros,
directamente o por medio de sus representantes, considere necesario exigirle con referencia
a la reclamacin a objeto de poder determinar el derecho a indemnizacin que pueda tener.
Asimismo se obliga al Tomador, Asegurado o Beneficiario en caso de muerte a certificar la
exactitud de su reclamacin y de cuantos aspectos estn consignados en la misma, mediante
una declaracin hecha, sea bajo juramento o en cualquier forma legal, y de autorizar a la
Empresa de Seguros para solicitar informes sobre la evolucin de lesiones o enfermedades
para la comprobacin de cualquier evento, as como para solicitar a cualquier institucin
hospitalaria o mdico la historia clnica del Asegurado. Igualmente tendr la Empresa de Seguros
la oportunidad y el derecho, durante el curso de una reclamacin a examinar mediante los
servicios de su personal facultativo la persona asegurada objeto del reclamo, as como tambin
autorizar a la Empresa de Seguros a realizar las autopsias que considere necesarias en caso
de muerte del Asegurado, salvo que estas estn prohibidas por la ley.



el evento.
La Empresa de Seguros a su propio costo, tendr el derecho de hacer examinar por un mdico
a cualquier persona asegurada, durante la vigencia de esta Pliza, haya habido reclamacin
o no.

La Empresa de Seguros tiene derecho a recuperar del Asegurado, las sumas de dinero que
por error hubiere pagado en virtud de las coberturas de esta Pliza, pudiendo descontarla de
otras indemnizaciones o de una eventual devolucin de Prima a favor del Tomador originada
por cualquier concepto.

A fin de determinar su responsabilidad o cunto y a quienes indemnizar, la Empresa de Seguros
podr requerirle por escrito documentos adicionales, en una sola oportunidad, a los arriba
previstos y el Tomador, el Asegurado o los Beneficiarios en caso de Muerte estn en la obligacin
de presentarlos dentro de los quince (15) das continuos y siguientes a la fecha de dicho
requerimiento.

CLUSULA 14: OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD

La Empresa de Seguros quedar relevada de toda responsabilidad sobre cualquier Siniestro
y el Asegurado o Beneficiario en caso de muerte perdern todo derecho a indemnizacin si
despus de solicitada la documentacin faltante para el anlisis del reclamo, o haberse efectuado
por parte de la Empresa de Seguros una solicitud de reconocimiento mdico, no
hubiere presentado los recaudos solicitados o no haya asistido al reconocimiento mdico
requerido dentro de los sesenta (60) das continuos y siguientes a la fecha de la solicitud
del requerimiento efectuado, a menos que el incumplimiento se deba por causa extraa no
imputable al Asegurado, Tomador o Beneficiario en caso de muerte.

CLUSULA 15: PAGO DE INDEMNIZACIONES

La Empresa de Seguros tendr la obligacin de indemnizar los gastos cubiertos en que
incurra el Asegurado con motivo de la asistencia mdica dentro de un plazo que no podr
exceder de treinta (30) das hbiles y siguientes, contados a partir de la fecha en que la Empresa
de Seguros haya recibido el ltimo recaudo solicitado, salvo por causa extraa no imputable
a la Empresa de Seguros.

El pago de las prestaciones aqu previstas se efectuar al Asegurado Titular, o si hubiese
fallecido, antes del pago, a su Beneficiario en caso de muerte nombrados en la Solicitud
de Seguro y en su defecto, a sus causahabientes.
La Empresa de Seguros efectuar las indemnizaciones de los gastos cubiertos segn
la presente Pliza en Venezuela y en moneda nacional. En los casos en que el gasto sea
incurrido en el exterior, toda la documentacin a presentar debe estar legalmente traducida
al idioma castellano y las facturas debidamente canceladas. La indemnizacin se efectuar
en moneda nacional, dentro de los treinta (30) das hbiles al recibo en la Oficina de la
Empresa de Seguros de toda la documentacin requerida, a la tasa de cambio oficial para
la venta vigente, establecida por el Banco Central de Venezuela, para el momento de ocurrencia
del reclamo, y siempre que la reclamacin resulte vlida segn las condiciones de esta
Pliza, realizando la indemnizacin como si dicha operacin, hospitalizacin o tratamiento
se hubiese efectuado en la Republica Bolivariana de Venezuela en la fecha en que ocurri




CLUSULA 16: DECLARACION FALSA DE LA EDAD
La Prima a pagar por cada persona asegurada es la correspondiente a la edad alcanzada. Si
se probara, en cualquier tiempo, el dolo o la mala fe en la declaracin realizada en la Solicitud
de Seguros de la edad del Asegurado y sta resultare diferente y por tal efecto hubo un cobro
inferior de Primas o no se le hubiera aceptado la inscripcin del Asegurado, la Empresa de
Seguros podr segn lo considere efectuar el cobro de Prima adicional desde la fecha de
inclusin en el Seguro o excluir al Asegurado del Certificado de la Pliza, quedando limitada
su obligacin nicamente a reintegrar sin intereses la Prima pagada por concepto de estos
Asegurados, desde la emisin o renovacin, lo que sea ms reciente.
La Empresa de Seguros tendr el derecho a recuperar cualesquiera reclamacin pagada
previamente con respecto a esa persona.

CLUSULA 17: INCLUSIN Y EXCLUSIN DE LOS ASEGURADOS

El Tomador se obliga a comunicar por escrito a la Empresa de Seguros dentro de los treinta
(30) das continuos siguientes, la incorporacin o desincorporacin del Asegurado al grupo que
se origine en cada uno de los meses de vigencia de la Pliza. Los mismos se harn efectivos
a partir de la fecha de ingreso o egreso al grupo; en caso de que la notificacin se realice
posterior a los treinta (30) das anteriormente indicados, el movimiento se realizar a partir de
la fecha de su notificacin.
Los cobros y/o devoluciones de Prima a que dieran lugar dichos ingresos o egresos sern
calculados a prorrata desde el da que se hacen efectivos y hasta la culminacin del Ao-Pliza.

CLUSULA 18: PERSONAS ASEGURABLES

Son asegurables bajo la presente Pliza, las siguientes personas:
El Asegurado Titular y en caso de solicitarlo, tambin pueden inscribirse en la Pliza, en calidad
de Asegurados, los familiares que gocen de buena salud y que se describen a continuacin:

a) Cnyuge, o concubina (o) del Asegurado Titular, hasta la edad indicada en el Cuadro-
Recibo de la Pliza.
b) Hijos menores y mayores solteros cuya filiacin con el Asegurado Titular est legalmente
demostrada, y cuya edad est comprendida en los parmetros contemplados en el Cuadro-
Recibo de la Pliza, siempre que dependan econmicamente del Asegurado Titular.
c) El padre y la madre del Asegurado Titular, hasta la edad indicada en el Cuadro-Recibo de
la Pliza.
Las personas a quienes se extiende la cobertura del seguro, deben identificarse con sus
nombres completos en la respectiva solicitud de inscripcin, presentando los soportes
correspondientes.
La Prima que abonare el Tomador por los Asegurados que hayan dejado de prestar sus
servicios a aquel, no dan lugar a cobertura para tales Asegurados, slo darn derecho nica




y exclusivamente al reintegro de las Primas as pagadas en exceso, an cuando hayan tenido
formal aceptacin por parte de la Empresa de Seguros.

En caso de una reclamacin, la Empresa de Seguros tiene derecho a exigir pruebas de la edad
de la persona con respecto a quien se formula la reclamacin, de acuerdo a lo indicado en las
Clusulas 13: Deberes en Caso de Siniestro y 16: Declaracin Falsa de la Edad que figuran
en las Condiciones Particulares de la Pliza, pudiendo la Empresa de Seguros diferir el pago
de la indemnizacin hasta que tales pruebas hayan sido proporcionadas a entera satisfaccin
de la Empresa de Seguros.

CLUSULA 19: COMIENZO DEL SEGURO DE CADA ASEGURADO

La cobertura de cada uno de los Asegurados inscritos inicialmente comenzar en la fecha de
efecto de esta Pliza. Para los que sean admitidos posteriormente el Seguro comenzar segn
la fecha de su inclusin por parte del Tomador.

CLUSULA 20: TERMINACIN DEL SEGURO DE CADA ASEGURADO

La cobertura de cualquier Asegurado cubierto por esta Pliza termina automticamente en las
fechas que se sealan a continuacin:

a) El da en que el Asegurado deje de pertenecer al grupo, en cuyo caso la Empresa de Seguros
devolver la porcin de Prima no consumida.

b) El da en que esta Pliza no sea renovada.

c) El da en que no sea pagada la Prima del Seguro, en la forma y en la fecha que es exigible.










______________________________ ______________________________
El Tomador La Empresa de Seguros







Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No 009095 de fecha 19 de Octubre de 2004.