AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
MONOGRAFA: Ictericia Obstructiva
Curso: Ciruga I
Docente: Dr. Alfredo Carbajal Gonzles
Ciclo: VII
Alumno: Mario Benjamn Garca Saavedra
Fecha: Lunes, 3 de junio de 2013
A mayor gloria de Dios y en todo amar y servir
Ictericia Obstructiva Ciruga I
INDICE
INTRODUCCIN 3
CLASIFICACIN CLNICA 4
CUADRO CLNICO 5
DIAGNSTICO 6
ALGORITMO DIAGNSTICO 7
TRATAMIENTO 8
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 9
Ictericia Obstructiva Ciruga I
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
INTRODUCCIN La ictericia consiste en una coloracin amarillenta de la esclertica, la piel y las mucosas, que aparece como consecuencia de la acumulacin de bilirrubina. La bilirrubina es un producto intermedio en el metabolismo del grupo hemo. Debe diferenciarse de la pigmentacin amarillenta provocada por la ingestin de alimentos ricos en carotenos o licopenos como puedan ser la zanahoria o los tomates. En torno al 70% de los 250-300 mg de bilirrubina que se producen a diario es el resultado de la degradacin retculo endotelial de eritrocitos viejos. La bilirrubina se elimina por el hgado por un proceso que consta de tres fases. Primero la bilirrubina es transportada a los hepatocitos mediante transportadores de membrana especficos. Luego es conjugada con una o dos molculas de glucurnido. Por ltimo, es secretada al canalculo biliar a travs de otra protena transportadora. Una vez en la bilis, la mayora de la bilirrubina conjugada se excreta en las heces, aunque una pequea cantidad se desconjuga por las bacterias del colon y se reabsorbe. La concentracin normal de bilirrubina es de 0,4 0,2 mg/dl y ms del 95% est como bilirrubina no conjugada. Concentraciones superiores a 1,5 mg/dl (> 17 mol/l) son consideradas hiperbilirrubinemia. Para que la ictericia sea visible, las cifras de bilirrubina han de superar los 2,5-3 mg/dl. La hiperbilirrubinemia puede ser de dos tipos: no conjugada, cuando la bilirrubina no conjugada supera el 80% de la bilirrubina total, y conjugada cuando esta supera el 30% de la bilirrubina total. La bilirrubina no conjugada se elimina por los glomrulos renales; aumenta de forma considerable en la insuficiencia renal.
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CLASIFICACIN CLNICA DE LA ICTERICIA Las causas de ictericia se han clasificado clsicamente en tres grupos en funcin del lugar donde se encuentre la alteracin del metabolismo de la bilirrubina: preheptica, heptica y postheptica. El anlisis de la funcin heptica nos va a ser de gran ayuda para diferenciar los distintos grupos, tal como lo vemos la siguiente tabla: Tabla 1: Hallazgos clnicos y enzimas hepticas en ictericia hepatocelular frente a ictericia obstructiva. ICTERICIA HEPATOCELULAR ICTERICIA OBSTRUCTIVA Clnica Nuseas, anorexia, fatiga, mialgias, exposicin a infecciones, frmacos intravenosos, transfusin sangunea, alcohol, abuso de medicacin, historia familiar de enfermedad heptica. Dolor, prurito, coluria, acolia, fiebre, ciruga biliar previa, prdida de peso, edad avanzada. Fosfatasa alcalina Desde normal a elevada (<3 veces) Ms de tres veces lo normal Transaminasas Ms de tres veces lo normal Menos de tres veces lo normal INR tras vitamina K No se corrige Se corrige
Veamos rpidamente los tres tipos de ictericia para luego estudiar la ictericia posheptica, obstructiva o colestsica a fondo: Ictericia Preheptica: Se aprecia un aumento de la bilirrubina no conjugada estando la funcin heptica conservada. El paciente se presenta con elevacin de la bilirrubina srica pero con niveles normales de transaminasas y fosfatasa alcalina. Adems, la bilirrubina es exclusivamente no conjugada, es decir no glucoronizada. La funcin heptica y la excrecin biliar son normales. Entre las causas de ictericia preheptica nos encontramos: la anemia drepanoctica, talasemia, carencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenada, hemoglobinuria paroxstica nocturna, incompatibilidad de grupo sanguneo ABO o frmacos. Otro de los cuadros clnicos de ictericia preheptica es la ictericia neonatal, que se presenta en lactantes en los primeros 5 das de vida. El sndrome de Gilbert es otro cuadro que cursa con ictericia preheptica. Ictericia Heptica: Puede ser de origen agudo o crnico. En estos pacientes se dan diferentes formas de presentacin clnica y diferentes alteraciones de los marcadores de funcin heptica. Los niveles de hiperbilirrubinemia pueden variar mucho entre unos cuadros y otros. Ictericia Postheptica (obstruccin o colestasis): Ocurre cuando el flujo de bilis a travs de la va biliar extraheptica est impedida generalmente por una obstruccin Ictericia Obstructiva Ciruga I
mecnica por litiasis o por un tumor. La colestasis intraheptica refleja el fallo de los hepatocitos para excretar de modo efectivo la bilirrubina conjugada. Ello puede estar generado por un frmaco, hepatitis vrica (particularmente la tipo A) y ciertas enfermedades crnicas (colangitis esclerosante primaria y cirrosis biliar primaria, entre otras). Los hallazgos clnicos y analticos son similares tanto en la colestasis como en la obstruccin de la va biliar. Los dos se presentan con ictericia importante, coluria y acolia. Pueden presentar prurito si la obstruccin o la colestasis son de larga evolucin. Generalmente la fosfatasa alcalina se encuentra tres veces por encima de su valor normal, las transaminasas estn elevadas menos de tres veces su valor normal y la bilirrubina srica se encuentra elevada. La ratio internacional normalizada (INR) suele estar elevada debido a la pobre absorcin de vitamina K, corrigindose rpidamente con la administracin de dicha vitamina. CUADRO CLNICO Los sntomas ms habituales son dolor, el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiacin hacia el dorso, como una clavada. Puede ser tipo clico puesto que tanto la vescula biliar como el conducto coldoco son vsceras huecas y por tanto producen este tipo de dolor. Al dolor se agrega ictericia y coluria, los que son transitorios y pueden ser oscilantes. Esto ltimo es sumamente importante, puesto que primero aparece la ictericia, originada por la obstruccin y posterior a ella sobreviene el dolor en razn de la distensin de la vescula, conducto cstico y/o coldoco; en contraste con una hepatitis por ejemplo donde la cronologa es diferente: primero dolor por inflamacin heptica que llegar comprometer la cpsula de Glisson y despus la ictericia. La presencia de clculos en la va biliar se acompaa en alrededor del 80% de los casos de contaminacin. Cuando hay obstruccin esto puede desencadenar una infeccin de la va biliar, la colangitis aguda. En este caso, aparte del cuadro clnico ya descrito se agrega un signo importante: la fiebre, que indica la respuesta del sistema inmune a la proliferacin bacteriana subyacente a la litiasis biliar obstructiva. Esta infeccin puede ser rpidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hgado con microabscesos hepticos. Ictericia Obstructiva Ciruga I
En el caso de la ictericia obstructiva por lesiones neoplsicas, esta ictericia se llama silenciosa puesto que se pone de manifiesto en ausencia de dolor, es progresiva y permanente, rara vez es intermitente. A ello se suma la baja de peso y el compromiso del estado general que si bien puede estar presente en los enfermos con coldocolitiasis de larga evolucin, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas. DIAGNSTICO En el diagnstico de ictericia obstructiva son importantes como en cualquier otra patologa quirrgica y no quirrgica: el examen fsico, los exmenes de laboratorio y las pruebas de imagen. El examen fsico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Debe, buscarse de masas abdominales que puedan corresponder a la vescula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del cstico en el heptico comn (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso del hgado por una masa tumoral neoplsica, y adems lesiones de la piel por rasquido, teniendo en cuenta que ictericias de ms larga evolucin presentan prurito. Los exmenes de laboratorio sern tiles en la medida que certificarn la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarn alza de las fosfatasas alcalinas, que son las primeras en elevarse cuando hay compromiso de vas biliares. En las obstrucciones agudas de la va biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la gamaglutamil- transferasa las que en general regresan precozmente a sus valores normales. La ecografa abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrar la anatoma heptica y de la va biliar. Es importante en el estudio considerar la visualizacin directa de la va biliar ya que de esta forma se podr establecer el diagnstico y planificar el tratamiento. Esto se puede hacer por puncin transheptica o en forma retrgrada endoscpica. Esta ltima alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagnstico, el tratamiento, ya que luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer clculos o instalar prtesis endoscpicas retrgradas para sobrepasar zonas estenticas. La colangiografa transparieto-heptica tiene un discreto mayor riesgo que la va retrgrada, pero es particulamente til en el diagnstico de obstrucciones malignas proximales. Una causa relativamente infrecuente de ictericia obstructiva es el sndrome de Ictericia Obstructiva Ciruga I
Mirizzi, fstula colecisto-coledociana en la cual el clculo en trnsito obstruye la va biliar principal. Este diagnstico se puede sospechar con la imagen ecogrfica y en general se diagnstica claramente con la colangiografa.
Imagen 1. Algoritmo diagnstico de la ictericia obstructiva
BILIRRUBINA > 3 x normal FA > 3 x normal Sospecha de ictericia obstructiva Evaluacin radiolgica ECO/TC/RM Dilatacin de va biliar Dolor Fiebre Fluctuacin de ictericia Bilirrubina < 100 umol/L Sin dolor Afebril Aumento progresivo de la bilirrubina Bilirrubina > 200 umol/L Litiasis Tumor Colangiografa por resonancia magntica Tomografa computarizada CPRE Colangiografa por resonancia magntica Alfa fetoprotena Ca 19,9
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TRATAMIENTO El tratamiento de la ictericia obstructiva depender fundamentalmente de la causa que la ocasiona. En la urgencia (colangitis aguda) el recurso teraputico ms importante es la resucitacin del enfermo, es decir la rehidratacin, el inicio del tratamiento antibitico, el que en general controla el cuadro sptico con la hipotensin. Un recurso teraputico muy til en estas circunstancias es el drenaje endoscpico de la va biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la extraccin definitiva de los clculos puesto que lo importa es estabilizar al paciente y evitar que llegue al shock. Para ello se hace una colangiografa retrgrada, una papilotoma y se instala una sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la va biliar evitando el enclavamiento del clculo en caso de que la extraccin inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tamao de los mismos. Los clculos se pueden extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones ms estables. En enfermos colecistectomizados la coldocolitiasis residual o de neoformacin se trata en forma electiva idealmente tambin en forma endoscpica, evitndose as una nueva intervencin sobre la va biliar. Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retrgrada y laparoscpica o en forma quirrgica convencional. Ambas tcnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. En el caso de las obstrucciones malignas de la va biliar interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello. Ictericias obstructivas secundarias a cnceres de la cabeza del pncreas o de la ampolla de Vter o del coldoco distal deben ser tratadas idealmente en forma quirrgica si se puede ofrecer ciruga curativa. Por otro lado aquellos enfermos con tumores muy avanzados localmente o con metstasis hepticas se benefician fundamentalmente de las prtesis endoscpicas o percutneas. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad, a los cuales no se les puede ofrecer una ciruga resectiva curativa, pero sus condiciones generales son an satisfactorias. Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quirrgicos que incluyen derivaciones internas. As los tratamientos endoscpicos y percutneos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 6 meses.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Valdz Mas M., Egea Valenzuela J., Protocolo diagnstico de la ictericia obstructiva. Medicine, 2008; 10(8): 533-535. [en lnea] http://pqax.wikispaces.com/file/view/Ictericia+obstructiva.pdf 2. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Ictericia Obstructiva. [en lnea] http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/PatolQuir/PatolQuir_017.htm 3. Lamot J. Manjo de ictericia obstructiva en el adulto. 2009. [en lnea] http://www4.neuquen.gov.ar/salud/images/guias_de_practicas_clinicas/ictericia_ob structiva_2009.pdf 4. Paredes A., Gallegos F., Ictericias y diagnstico diferencial. Universidad de la Frontera. [en lnea] http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicina- interna/gastroenterologia/docs/16-ictericias.pdf