O Projeto...(???) dever fazer o acompanhamento dos usurios que, para efeito deste trabalho, sero considerados e denominados crnicos. Como critrios de incluso no projeto sero considerados condies como: Obesidade, hipertenso, diabetes, uso de medicao controlada da sade mental, dor osteomuscular, idoso (acima de 60 anos). Um livro cadastro ser construdo contendo estas informaes e outros dados gerais como: Nome Endereo (microrea e agente) Telefone Complexidade (as condies de incluso) Idade Observaes gerais
Tabela 1. Formato do cadastramento dos pacientes:
N nome Endereo/ microrea telefone complexidade idade observaes 1 Maria Celestina Travessa A 99999999 60 a 2 Jos Maria Travessa B 55555555 43 a 3 Juca Batista Rua I 20202020 61 a Boa resilincia, Realizar genograma 4 Maria Olinda Rua B 39393939 50 a nutrio 5 Airton Travessa I 44444444 30 a
Legenda HIPERTENSO DIABTICO DORES OSTEOMUSCULARES OBESIDADE IDOSO (ACIMA DE 60 ANOS) TOMA MEDICAO CONTROLADA (PSIQUITRICOS)
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Tal cadastro gerar um fluxo de atendimento baseado na integralidade do cuidado, implicando em abordagens individuais e em grupos. Considerando a complexidade de tais casos e a necessidade da atuao multidisciplinar, est previsto o acionamento de redes e o acompanhamento desses pacientes na rede de ateno sade e nas redes sociais do municpio. Tendo em vista, tambm, que a abordagem da ESF de FAMLIA e TERRITRIO, a dinmica familiar, dos participantes do projeto ser includa como dado/informao para a elaborao dos projetos teraputicos. O objetivo desta proposta/projeto o monitoramento das condies de sade destes usurios, mediante a abordagem familiar, e tambm: Levantar e sistematizar informaes para o estudo das condies gerais de sade desta populao e seus determinantes (dados epidemiolgicos); conhecer a rede de peties e compromissos para estes usurios; reorganizar os processos de trabalho e os fluxos de pacientes; aumentar a eficcia das intervenes teraputicas sobre estes pacientes (aumentar a resolutividade); melhorar o acesso, o acolhimento e, o vnculo dos pacientes unidade de sade (humanizao da assistncia); conhecer a rede social e de ateno sade nesta regio; reforar a importncia do enfoque de clnica ampliada, do trabalho interdisciplinar e do trabalho em equipe na ateno bsica; trabalhar a educao em sade, o empoderamento, a autonomia e o controle social junto a estes usurios diminuir as complicaes prprias das patologias crnicas (a nfase sobre o carter preventivo); potencializar o trabalho intersetorial e em redes, entre outros.
A abordagem foi pensada a partir da realidade apreendida na FASE ENTRANDO NO CAMPO, que resultou na constatao da insuficincia da abordagem individual e clnica, principalmente para o aumento dos ganhos de autonomia e responsabilizao por parte destes usurios. 3
Implementando o Projeto:
O cadastro dever ser construdo baseado nas informaes colhidas no territrio pelos ACS da unidade e pelo atendimento da demanda espontnea. Os pacientes sero acompanhados pela equipe da unidade sob a forma de projeto teraputico singular (PTS), e, desta forma est previsto a sistematizao de reunies para estudo de casos. O Projeto Teraputico dever ser pensado pela equipe da unidade mediante a perspectiva de ALTA SOCIAL, ou seja, o sujeitos/famlias devem adquirir ganhos de autonomia e responsabilizao pelo cuidado de si, de modo a reassumirem seus PAPIS SOCIAIS (este seria o MOMENTO DA ALTA, j que para muitos dos casos no est prevista a cura) Individualmente estes pacientes sero acompanhados mediante agendamento sistemtico (pr- agendamento) com o mdico de sade da famlia na unidade, e visitas domiciliares. Dentro de uma abordagem coletiva, os usurios cadastrados sero acompanhados nas suas participaes em grupos (ofertados pela unidade ou pela rede) e em seu atendimento na rede de cuidados do municpio.
QUESTES PARA EQUIPE:
Fatores Facilitadores para a realizao do projeto?????? Fatores Dificultadores para a realizao do projeto????? Sistematizao do acompanhamento na Unidade, e sistematizao do acompanhamento como Unidade de Referncia para estes paciente na REDE?????
J no somos mais o mesmo grupo, no pela soma, mas pela certeza de produo conjunta que vir...
Tnia Maria Nunes Barbosa dos Santos Fisioterapeuta/Apoiadora: USF Vila Santa F 26/11/2010