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1. Indique la respuesta correcta con respecto al significado de la
onda a del pulso venoso yugular.
1) Representa el llenado pasivo de la aurcula derecha.
2) Aparece despus del primer tono cardaco.
3) Se acenta en los procesos que reducen la distensibilidad
del ventrculo derecho.
4) Desaparece en el bloqueo aurculo-ventricular completo.
5) Est precedida por la onda c del pulso carotdeo.
2. Las ondas 2 can del pulso venoso central se ven en
pacientes con:
1) Bloqueo auriculoventricular completo.
2) Fibrilacin auricular.
3) Taquicardia supraventricular.
4) Estenosis mitral con hipertensin pulmonar.
5) Sndromes de preexcitacin.
3. Cul entre los siguientes frmacos no administrara a un
paciente que acude a Urgencias por presentar desde 3
semanas antes de su ingreso un cuadro de disnea llamativa-
mente progresiva, que en los ltimos das se ha hecho de
reposo y que presenta en la RX de trax derrame pleural
bilateral y cardiomegalia, con unos gases arteriales de PO2
55mmHg y PCO2 de 26 mmHg?:
1) Cloruro mrfico.
2) Diurticos.
3) Betabloqueantes.
4) Nitroglicerina iv.
5) Inhibidores de la ECA.
4. En cul de los siguientes supuestos est contraindicada la
utilizacin de los inhibidores de la ECA (enzima convertidor de
la angiotensina)?
1) En la hipertensin del anciano.
2) En el tratamiento de la hipertensin renovascular en pacien-
tes con rin nico.
3) Hipertensin arterial esencial.
4) Asociada a diurticos.
5) Asociada a calcio antagonistas.
5. Cul es la arritmia que aparece con mayor frecuencia en la
intoxicacin digitlica?
1) Extrasistolia ventricular.
2) Bloqueo sino-auricular.
3) Bloqueo A-V de 2 grado.
4) Taquicardia de la unin (nodal).
5) Taquicardias ventriculares.
6. Paciente diagnosticado de estenosis mitral, que acude a urgen-
cias por gran disnea de reposo, despus de haber incumplido
su tratamiento habitual. La presin arterial es de 150/90 mmHg
y est en fibrilacin auricular a 150 lat/min. Qu medidas
teraputicas recomendara?
1) Oxgeno, morfina, furosemida y dopamina.
2) Oxgeno, morfina, furosemida, digoxina y reposo.
3) Vasodilatadores, digital y dopamina.
4) Reposo absoluto, furosemida y nitroprusiato.
5) Reposo absoluto, furosemida y vasodilatadores.
7. Ante un enfermo es insuficiencia cardaca, qu datos sugieren
insuficiencia cardaca con fallo diastlico?
1) Los signos radiolgicos de congestin pulmonar.
2) La presencia de edemas y ascitis.
3) Corazn dilatado y fraccin de eyeccin disminuida por
ecocardiografa.
4) Oliguria.
5) Corazn de tamao normal y fraccin de eyeccin normal.
8. Un fracaso cardaco por un estado de alto gasto cardaco,
puede ser causado por todas las siguientes condiciones pato-
lgicas, EXCEPTO:
1) Feocromocitoma.
2) Anemia severa.
3) Hipertiroidismo.
4) Beri-beri.
5) Enfermedad de Pager.
9. Cul sera la asociacin medicamentosa ms recomendable
en un paciente con fibrilacin auricular crnica?
1) Digital y dicumarnicos.
2) Digital y diurticos.
3) Betabloqueantes y diurticos.
4) Antagonistas del calcio y atropnicos.
5) Antagonistas del calcio y diurticos.
10. En un paciente con una reseccin muy amplia de intestino
delgado, el hallazgo electrocardiogrfico de un QT corregido
prolongado, inversin simtrica retrasada de onda T y ondas
P normales, con ms probabilidad, ser expresin de:
1) Hipopotasemia.
2) Hipercalcemia.
3) Hipomagnesemia.
4) Hipocalcemia.
5) Acidosis lctica.
11. Qu tratamiento de entre los siguientes NO se debe utilizar
para endentecer una fibrilacin auricular rpida?
1) Digoxina.
2) Verapamil.
3) Betabloqueantes.
4) Quinidina.
5) Amiodarona.
12. Cul es el tratamiento de eleccin en una taquicardia ventri-
cular sostenida, con mala tolerancia hemodinmica?
1) Choque elctrico sincronizado con energa iniciales bajas
(10 a 50 julios).
2) Golpe precordial seguido de procainamida intravenosa.
3) Procainamida intravenosa.
4) Lidocana intravenosa.
5) Amiodarona intravenosa.
13. Cul de los siguientes NO es un factor de riego de aterosclerosis?
1) Disbetalipoprotenemia.
2) Historia familiar de cardiopata isqumica prematura.
3) Antecedentes personales de enfermedad cerebrovascular.
4) HDL-colesterol en plasma superior a 55 mg/dl.
5) Sexo masculino.
14. Cul es de los siguientes factores NO se considera factor de
riesgo en la cardiopata isqumica?:
1) Sexo masculino.
2) Obesidad.
3) Historia familiar de cardiopata isqumica.
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4) Hipertrigliceridemia.
5) Disminucin de la lipoprotena (a).
15. Qu combinacin teraputica antianginosa establecera en
un paciente con enfermedad pulmonar crnica obstructiva,
enfermedad vascular perifrica y angina estable?
1) Propranolol y nitritos.
2) Propranolol, nitritos y calcioantagonistas.
3) Salicilatos y propranolol.
4) Nitritos, calcioantagonistas y, eventualmente, betabloquean-
tes cardioselectivos.
5) Propranolol y calcioantagonistas.
16. Seale en cul de las siguientes situaciones la ciruga de
revascularizacin coronaria prolonga la supervivencia, en
comparacin con el tratamiento mdico:
1) Estenosis de la descendente anterior, segmento proximal.
2) Estenosis de la coronaria derecha y de la circunfleja.
3) Estenosis del tronco principal izquierdo.
4) Espasmo coronario sin lesiones fijas.
5) Oclusin completa de la coronaria derecha si es vaso
dominante.
17. Referido al tratamiento de la cardiopata isqumica, indique lo
que es cierto:
1) El uso de estreptoquinasa en el infarto agudo est limitado
a las 3 primeras horas desde el inicio del dolor.
2) El tratamiento tromboltico impide la prctica inmediata de
una angioplastia.
3) Cuando ocurre una reestenosis no se puede recurrir de
nuevo a la ciruga.
4) La ciruga de revascularizacin est contraindicada cuando
hay datos de disminucin de la funcin ventricular.
5) Aparecen infartos perioperatorios en el 5-10% de los inter-
venidos para revascularizacin.
18. Cul de las siguientes intervenciones se ha demostrado capaz
de reducir significativamente la mortalidad del infarto agudo
de miocardio?
1) Administracin precoz de nifedipino.
2) Administracin de digoxina por va intravenosa.
3) Colocacin de marcapasos profilctico.
4) Administracin sistemtica de oxgeno a alto flujo.
5) Fibrinolisis intravenosa en las seis primeras horas.
19. Un paciente de 35 aos acude a Urgencias por cuadro de
dolor torcico de 1 hora de evolucin que aumenta con la
respiracin, la tos y el decbito, mejorando con la flexin del
tronco. La semana pasada presento un cuadro catarral por
el que no consulto. LA exploracin es anodina. EL ECG
registra elevacin difusa del segmento ST de hasta 2-3 mm
con morfologa cncava. LA Rx de trax, bioqumica y ecocar-
diograma son normales. Cmo lo tratara?:
1) Angioplastia primaria por riesgo de producir hemopericardio.
2) Anticoagulantes.
3) Betabloqueantes.
4) Pericardiocentesis.
5) Aspirina a dosis antiinflamatorias y reposo.
20. Ante un paciente afecto de infarto de miocardio de localizacin
inferior, que presenta hipotensin y oliguria y que tras moni-
torizacin invasiva se observa una presin capilar pulmonar
normal e ndice cardaco bajo, el tratamiento de eleccin es:
1) Vasodilatadores arteriales endovenosos.
2) Sobrecarga de volumen.
3) Diurticos intravenosos.
4) Nitroglicerina intravenosa.
5) Baln de contrapulsacin intraartico.
21. Un hombre de 60 aos de edad ingresa en la unidad coronaria
con dolor torcico, sudoracin fra y agitacin. El electrocar-
diograma muestra elevacin del segmento ST, onda Q anormal
e inversin de la onda T en II, II y aVF. Presin arterial sistlica
de 90 mmHg. Presin venosa yugular muy aumentada. Pulmo-
nes claros, sin congestin pulmonar en la radiografa de trax.
La causa ms probable de este cuadro es:
1) Insuficiencia mitral aguda.
2) diseccin artica.
3) Infarto agudo de ventrculo derecho.
4) Taponamiento cardaco.
5) Infarto agudo de miocardio anterior extenso.
22. Cul de las siguientes manifestaciones NO es un criterio
mayor de Jones, para el diagnstico de fiebre reumtica?
1) Corea.
2) Ndulos subcutneos.
3) Carditis.
4) Eritema marginado.
5) Poliartralgias.
23. En la historia natural de las estenosis mitral es comn que, tras
aos de evolucin, disminuyan los episodios disneicos y de
edema pulmonar y predomine la insuficiencia cardiaca dere-
cha; la causa de esta evolucin es:
1) Hipertensin pulmonar precapilar.
2) Hipertensin capilar pulmonar.
3) Embolismos pulmonares.
4) Entrada en fibrilacin auricular.
5) La progresin de la estenosis.
24. Cul de las siguientes indica la necesidad de tratamiento
quirrgico de una valvulopata mitral, independientemente de
los sntomas que presente el paciente?:
1) Fibrilacin auricular.
2) Hipertensin pulmonar de grado moderado o severo.
3) Calcificacin valvular.
4) Signos electrogrficos de hipertrofia ventricular izquierda.
5) Dilatacin moderada de la aurcula izquierda.
25. En un paciente ingresado en una Unidad Coronaria por una
insuficiencia mitral aguda, se pueden encontrar todos los
siguientes hallazgos, EXCEPTO:
1) Edema agudo de pulmn.
2) Importante elevacin de la presin media de la aurcula
izquierda.
3) Corazn de tamao normal con aurcula izquierda poco dilatada.
4) Cardiomegalia con gran dilatacin de la aurcula izquierda.
5) Ritmo sinusal y cuarto ruido.
26. En el Sndrome de Marfan, cul de las siguientes anomalas
cardiovasculares se encuentra con mayor frecuencia?
1) El prolapso mitral.
2) El bloqueo A-V de primer grado.
3) La estenosis artica.
4) Las arritmias supraventriculares.
5) Las anomalas congnitas de las arterias coronarias.
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27. La auscultacin de una insuficiencia mitral que se acompa-
a de un tercer ruido, generalmente indica que:
1) Hay estenosis mitral importante.
2) Hay insuficiencia artica acompaante.
3) El paciente est en ritmo sinusal.
4) La insuficiencia mitral es importante.
5) El gasto cardaco est disminuido.
28. El diagnstico ms probable de un paciente con palpitaciones,
disnea de esfuerzo, ortopnea, pulso arterial amplio y colap-
sante, TA 200/40 mmHg, latido de punta cardaca desplazado
hacia fuera y abajo y soplo diastlico de alta frecuencia, piante,
indecrescendo, en tercer espacio intercostal izquierdo, es:
1) Insuficiencia mitral.
2) Insuficiencia artica.
3) Estenosis artica.
4) Comunicacin interventricular.
5) Comunicacin auricular por ostium secundum.
29. En un paciente en insuficiencia cardiaca, con insuficiencia
artica severa, qu dato clnico inclina a pensar que la
insuficiencia artica es aguda?
1) La intensidad de la disnea.
2) Un soplo diastlico precoz corto.
3) La presencia de edemas.
4) Un soplo de Austin-Flint
5) El aumento de la presin venosa.
30. Cul de los siguientes hallazgos NO se encuentra en la
miocardiopata dilatada idioptica?
1) Cardiomegalia.
2) Estenosis en las coronarias de diferente severidad.
3) Aumento de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo.
4) Disminucin de la fraccin de eyeccin.
5) Anormalidades de la contractilidad segmentaria.
31. Varn de 28 aos con sncope tras esfuerzo prolongado. No
fumador, hipertenso moderado, diabtico. Exploracin: pul-
so carotdeo bisferiens, se palpa y ausculta 4 tono, soplo
sistlico grado III en precordio, que aumenta con maniobra
Valsalva. El diagnstico ms probable ser:
1) Bigeminismo.
2) Estenosis valvular artica severa.
3) Miocardiopata hipertrfica.
4) Crisis de taquicardia paroxstica ventricular.
5) Insuficiencia artica crnica severa.
32. El cuadro clnico de taquicardia, elevacin extrema de la
presin venosa yugular, hipotensin y pulso arterial parad-
jico es caracterstico de:
1) Diseccin artica distal a la subclavia izquierda.
2) Bloqueo cardaco completo.
3) Estenosis pulmonar.
4) Taponamiento cardaco.
5) Prolapso de la vlvula mitral.
33. Cul de los siguientes diagnsticos es ms probable e un nio
de 15 das que presenta: cianosis, taquicardia, polipnea,
ausencia de soplo cardaco, ligera cardiomegalia con ped-
culo estrecho y aumento de marcas vasculares en el pul-
mn?
1) Hipoplasia de cavidades izquierdas.
2) Sndrome bronconeumnico en cardiopata congnita.
3) Atresia pulmonar.
4) Sndrome de aspiracin de vas respiratorias.
5) Transposicin de grandes arterias.
34. Seale el hecho que determina fundamentalmente la presen-
cia de clnica en la tetraloga de Fallot:
1) El grado de obstruccin pulmonar.
2) La presencia de anomalas coronarias.
3) El tamao de la comunicacin interventricular.
4) La hipertrofia ventricular.
5) El grado de dextroposicin artica.
35. En la exploracin del fondo de ojo, la retinopata hipertensiva
grado IV de la clasificacin de Keith-Wagener se caracteriza
por uno de los siguientes hallazgos:
1) Espasmo focal de las arterias retinianas.
2) Edema de papila.
3) Cruces arterio-venosos.
4) Escotomas retinianos.
5) Arterias en hilo de cobre.
36. El motivo de operar un aneurisma de aorta abdominal sinto-
mtico de 6 o ms centmetros de dimetro es:
1) Evitar la embolizacin en un miembro inferior.
2) Posibilidad de infeccin local, sepsis, o ambas.
3) Asegurar una mayor supervivencia a los 5 aos.
4) Prevenir la aparicin de un cuadro doloroso resistente a los
analgsicos.
5) Evitar el crecimiento a lo largo de la aorta y afectar a las
arterias renales.
37. Ante un paciente varn de 65 aos, con antecedentes de
hipertensin arterial, que refiere dolor centro torcico de
aparicin sbita y lacerante, con cortejo vegetativo y, en
cuya evolucin, aparece una paresia isqumica del miem-
bro inferior izquierdo, el diagnstico clnico ms probable
es:
1) Infarto agudo de miocardio.
2) Enfermedad ateroemblica.
3) Aneurisma disecante de aorta.
4) Arteritis de Takayasu.
5) Estenosis mitral embolgena.
38. Cul es la localizacin ms frecuente de los aneurismas
viscerales?
1) Arterias renales.
2) Arteria heptica.
3) Arteria mesentrica superior.
4) Arteria esplnica.
5) Arteria mesentrica inferior.
39. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a los
aneurismas de aorta abdominal?
1) La localizacin infrarrenal es la ms frecuente.
2) Son ms frecuentes en los varones.
3) La Rx simple de abdomen no es til como prueba diagns-
tica.
4) La presencia de dolor lumbar es indicacin de ciruga urgente.
5) La embolizacin distal es una de sus complicaciones.
40. Cul es la medida teraputica de ms valor en un enfermo
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con enfermedad de Buerger (tromboangetis obliterante)?
1) Corticoesteroides.
2) Vasodilatadores.
3) Anticoagulantes.
4) Supresin del tabaco.
5) Antiagregantes plaquetarios.
41. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la
enfermedad oclusiva fmoro-poplitea?
1) La oclusin ms frecuente es a nivel de la arteria femoral
profunda.
2) La claudicacin intermitente es el sntoma ms frecuente.
3) El procedimiento quirrgico de eleccin es el bypass fmo-
ro-poplteo, con vena safena antloga.
4) Una cada de presin mayor de 20 mmHg entre el muslo alto
y muslo bajo, indica su presencia.
5) En el examen fsico suele existir un pulso femoral normal.
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Pregunta 1.- R:3
El pulso venoso yugular se compone de dos ondas y dos descen-
dientes. Las ondas se denominan onda a y onda c o v.
La onda a se debe a la contraccin auricular (opcin 1), por lo
que ocurre un poco antes de R1 (opcin 2). En situaciones de au-
mento de resistencia del VD, las ondas a se hacen grandes (opcin 3),
como en estenosis tricuspdea, en la hipertensin pulmonar. El grado
mximo de resistencia se produce cuando la aurcula se contrae con
la vlvula tricuspdea cerrada, denominndose onda a can. Estas
ondas a can puede ser irregulares como en el bloqueo AV com-
pleto (opcin 4) y taquicardia ventricular, o regulares como en el
ritmo idioventricular o de la unin AV. La onda a desaparece en la
fibrilacin ventricular.
Despus de la onda a aparece la descendente x debido a la rela-
jacin de la aurcula y al desplazamiento de la tricspide durante la
contraccin de VD.
La onda v o c se debe a la contraccin ventricular (opcin 5) y es
posterior a la descendente x.
La descendente y que precede a la onda a se produce cuando se
abre la tricspide.
Pregunta 2.- R:1
En el pulso venoso la onda a se produce durante la contraccin
auricular. Cuando dicha contraccin auricular se produce en situa-
ciones de aumento de resistencia de VD (como por ejemplo en este-
nosis tricuspdea, hipertensin pulmonar (opcin 4) o estenosis
pulmonar), esta onda a aumenta de tamao y se denominan ondas
a grandes.
El grado mximo de esta resistencia se produce cuando la vlvula
tricspide se encuentra cerrada durante la contraccin auricular,
apareciendo las onda a can. Estas ondas a can pueden ser
regulares como en el ritmo idioventricular o ritmo de la unin AV o
pueden ser irregulares como en el bloqueo AV completo (opcin 1)
o en las taquicardias ventriculares (opcin 3).
Destacar que en la fibrilacin auricular al no existir contraccin
auricular eficaz desaparece la onda a del pulso venoso (opcin 2).
En los sndromes de preexcitacin no se producen alteraciones
de la onda a (opcin 5).
Pregunta 3.- R:3
Cuando nos enfrentemos a un caso clnico lo primero que debe-
mos pensar es en que le est ocurriendo al paciente. En este caso por
la clnica de disnea e hipoxemia y por la RX de trax (cardiomegalia +
derrame) debemos ver que se trata de un paciente con una insufi-
ciencia cardiaca descompensada que est entrando en edema agudo
de pulmn. Esta pregunta es importante para recordar el tratamiento
del edema agudo de pulmn: mrficos, O2, vasodilatadores, diurti-
cos (recordad la regla nemotcnica: el EAP es una MoViDa). Pero tam-
bi n para recalcar el papel del betabloqueo en la ICC. Los
betabloqueantes han demostrado aumentar la supervivencia en la ICC,
pero hay que darlos cuando la situacin sea estable, es decir cuando
no haya sntomas, estando contraindicados cuando el paciente est en
fallo cardiaco tal y como es el caso de la pregunta. El caso contrario es
el de los diurticos, que no aumentan la supervivencia pero mejoran
los sntomas, as que lo ideal sera pautarlos cuando hubiera
descompensacin como en la pregunta y poder retirarlos una vez su-
perado el episodio, (aunque en la realidad esto sea difcil porque pue-
den volver a descompensarse al retirar el diurtico). Por ltimo recor-
dad que en la IC es imprescindible dar un IECA o un ARA II porque
aumentan la supervivencia.
Pregunta 4.- R: 2
Los IECA son un grupo de frmacos que actan a nivel del Enzima
Convertidor de la Angiotensina impidiendo el paso de Angiotensina
I a Angiotensina II que es realmente la molcula eficaz. Este enzima se
localiza mayoritariamente en el pulmn.
Los IECA han demostrado su utilidad en el tratamiento de la HTA
(opcin 3) y de la Insuficiencia cardaca, consiguiendo disminuir la
mortalidad. Por lo tanto se consideran de primera eleccin en estas
patologas.
Los IECAS producen como efectos secundarios tos, empeoramien-
to de la funcin renal, hiperpotasemias, etc...
Los IECAS estn contraindicados en embarazadas porque produ-
cen al feto malformaciones e incluso la muerte, en situaciones de
hiperpotasemias, y en estenosis bilateral de la arterial renal o unilate-
ral en pacientes monorreno (opcin 2).
En estas situaciones los IECAS producen deterioro de la funcin
renal y cada brusca de la TA en > 50 mmHg. Cuando al administrar
IECAS se produzcan estas alteraciones debemos de pensar que la HTA
es de origen renovascular.
Los IECAS se pueden combi nar con otros frmacos
antihipertensivos (opcin 4, 5) y la edad no es contraindicacin para
su administracin (opcin 1).
Pregunta 5.- R:1
La digoxina es uno de los frmacos ms preguntados en el MIR y,
junto con el litio, uno de los pocos que se deben dominar todas sus
caractersticas.
Los niveles teraputicos de digoxina son de alrededor de 1,2 ng/ml.
Los factores que pueden aumentar los niveles de digoxina son va-
rios, siendo los ms frecuentes la insuficiencia renal y ciertos frmacos
como la quinidina, el verapamilo, amiodarona, eritromicina, etc
Tambin existen alteraciones hidroelectrolticas que aumentan sus
niveles como la hipopotasemia, la hipomagnesemia, el hipotiroidismo
y la hipercalcemia.
La intoxicacin digitlica tiene tanto clnica cardiaca como
extracardiaca.
A nivel extracardiaco sntomas gastrointestinales en forma de nu-
seas, vmitos, diarrea, alteraciones visuales (halos de colores), tras-
tornos psquicos, etc.
A nivel cardiaco sobretodo produce arritmias siendo las ms frecuentes
las extrasstoles ventriculares (opcin 1). En cambio la taquicardia auri-
cular con bloqueo AV variable, la taquicardia ventricular y el bigeminismo
son arritmias tpicas de dicha intoxicacin.
Pregunta 6.- R: 2
La estenosis mitral es una valvulopata cuya etiologa ms frecuen-
te es la fiebre reumtica. Se produce una dificultad en el paso de
sangre desde aurcula izquierda hacia ventrculo izquierdo, aumen-
tando de forma progresiva la presin en la aurcula que se transmite
de forma pasiva al capilar pulmonar.
Al existir dicha dificultad, el tiempo necesario para que pase un
determinado volumen sanguneo se alarga, y se hace muy importan-
te el efecto de la contraccin auricular para que se realice un buen
llenado diastlico del ventrculo izquierdo.
De ah que en situaciones de taquicardia o cuando no haya
contraccin auricular efectiva como en la fibrilacin auricular estos
pacientes se descompensen y entren en edema agudo de pulmn al
aumentar la presin en el lecho capilar pulmonar.
La fibrilacin auricular es una arritmia frecuente en esta valvulopata
ya que la aurcula izquierda aumenta su tamao debido al aumento
de presin a la que est sometida.
El tratamiento del edema agudo de pulmn consiste en un trata-
miento sintomtico como sera la oxigenoterapia, el diurtico, los
mrficos que disminuyen la disnea y las medidas posturales. Pero
adems debemos de tratar la causa que ha conducido a esta situa-
cin que en este caso sera la fibrilacin auricular, por lo tanto debe-
mos de intentar frenar (revertir si estuviera indicado) con frmacos
como la digoxina (opcin 2).
Las dems opciones podan complementar el tratamiento sinto-
mtico si la causa del fallo estuviera en el ventrculo izquierdo facili-
tando a este que aumentara su contractilidad y su volumen de
eyeccin, pero en este caso el ventrculo esta sano. El problema lo
tenemos en la vlvula y en la aurcula, es decir es preventricular.
Pregunta 7.- R: 5
La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del cora-
zn para bombear la cantidad de sangre que necesita el organismo o
que lo hace a expensas de presiones elevadas.
Se puede clasificar desde diferentes puntos de vista, por ejemplo
segn el tiempo de evolucin en aguda o crnica, los sntomas pre-
dominantes en antergrada o retrgrada, en funcin de la anatoma
en izquierda o derecha. Pero la pregunta hace referencia a la clasifi-
cacin segn la afectacin funcional predominante, diferenciando
la IC sistlica de la diastlica.
En la Insuficiencia Cardiaca sistlica, la causa es un fallo de la
funcin contrctil del miocardio con una disminucin de la fraccin
de eyeccin siendo las causas ms frecuentes la miocardiopata dilata-
da y la isquemia miocrdica. En cambio, la IC de predominio diastli-
co predomina una alteracin de la distensibilidad miocrdica, por lo
que se produce un aumento de las presiones endocavitarias con con-
servacin de la funcin sistlica. Son causas frecuentes la miocardio-
pata hipertrfica, la restrictiva, el taponamiento cardaco, etc
Las opciones 1 y 2 hacen referencia al aumento de las presiones
venosas con extravasacin de lquido al espacio intersticial, cosa que
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sucede en los dos tipos de insuficiencias por aumento de las presiones
retrgradamente aunque lo hacen por mecanismos diferentes.
La opcin 3 si que define correctamente lo que es una insuficien-
cia cardaca sistlica, es decir un corazn grande y con una fraccin
de eyeccin baja
La oliguria (opcin 4) se debe a una mala perfusin renal tpico
de la insuficiencia sistlica, pero la opcin 5 donde tenemos un
corazn de tamao normal con una fraccin de eyeccin conserva-
da, nos descarta como causa de la insuficiencia el fallo sistlico ya
que sino tendra una FE baja. Por lo tanto, nos indica que el fallo es
de predominio diastlico que podramos confirmar mediante la
medicin del grosor de las paredes ventriculares y de forma ms
precisa con un cateterismo midiendo presiones endocavitarias.
Pregunta 8.- R: 1
La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del cora-
zn para bombear la cantidad de sangre que necesita el organismo o
que lo hace a expensas de presiones elevadas.
Por lo tanto podemos tener situaciones donde el gasto cardiaco
este elevado pero que este sea insuficiente para cubrir las necesida-
des metablicas del momento.
Estas situaciones donde existe insuficiencia cardiaca con alto gas-
to son las siguientes: Enf de Pager, Beri-beri (dficit de tiamina), fstulas
arteriovenosas, hipertiroidismo, anemia, embarazo, anafilaxia
En cambio, en el feocromocitoma se produce HTA con valores
muy elevados por lo que las resistencias se vuelven elevadas no pu-
diendo ser superadas por el corazn cayendo de esta forma el volu-
men de eyeccin y el gasto cardiaco.
Pregunta 9.- R: 1
La FA es una de las arritmias ms preguntadas en el MIR por lo que
debemos dominar su manejo.
Podemos diferenciar su tratamiento segn la clnica que produz-
ca y el tiempo de evolucin:
La FA aguda hay que intentar cardiovertirla a ritmo sinusal sea de
forma farmacolgica o elctrica. En caso de que produzca inestabili-
dad hemodinmica hay que hacer cardioversin elctrica inmediata.
Si no produce inestabilidad hemodinmica, hay que mirar cun-
tas horas lleva de evolucin. Si lleva menos de 48 horas, hay que
revertirla sea elctrica o farmacolgicamente. La digoxina slo con-
trola la frecuencia cardiaca pero no revierte.
Si lleva ms de 48 horas, podemos hacer dos cosas:
1. Hacer ECOcardio transesofgica y mirar si hay trombos en
aurcula. Si no hay se puede cardiovertir directamente. Si hay
trombo, se anticoagula durante 4 semanas y luego se revierte,
manteniendo la anticoagulacin otras 4 semanas ms.
2. Anticoagular directamente 4 semanas, entonces cardiovertir y
4 semanas ms de anticoagulacin.
Si se revierte a ritmo sinusal, podemos dar un tratamiento profilc-
tico de nuevos episodios con amiodarona, flecainida, propafenona,
etc
Si no revierte, hablamos de FA crnica y tenemos que dar un
tratamiento para control de la frecuencia cardiaca, como la digoxina
y valorar tratamiento anticoagulante de por vida (opcin 1).
Pregunta 10.- R: 4
El QT se define como el espacio del ECG que va desde inicio QRS
hasta final onda T. Esta distancia vara con el sexo y edad, pero sobre-
todo con la frecuencia cardiaca. Habitualmente se sita sobre 0,44
mseg.
Hay diferentes situaciones que pueden alargar el QT como altera-
ci ones el ectrol ti cas como hi pocal cemi a, hi popotasemi a,
hipomagnesemia; distintos frmacos como los antiarrtmicos de la
clase Ia como la quinidina, la procainamida; el sotalol, la eritromicina,
los antidepresivos tricclicos, las fenotiacinas; y los sndromes de QT
largo congnito.
En este caso parece que nos preguntan sobre una alteracin
electroltica, dndonos como pista que el paciente tiene el antece-
dente de una reseccin intestinal. Si recordamos la fisiologa intesti-
nal, la mayor parte del calcio se absorbe a nivel de duodeno y yeyuno,
por lo que una reseccin a dicho nivel producira hipocalcemia,
que a su vez alarga el QT (opcin 4).
Pregunta 11.- R: 4
La Fibrilacin auricular es una de las arritmias ms preguntadas
en el MIR, por lo que debemos de saberla al detalle.
En esta pregunta, nos comentan sobre una FA de tipo crnico que
no, est o no se puede revertir por lo que debemos de realizar algn
tipo de tratamiento antiarrtmico para frenarla y evitar que la frecuen-
cia cardiaca sea muy elevada, y por tanto prejudicial para nuestro co-
razn.
Los frmacos indicados para frenar la FA son aquellos que blo-
quean parcialmente el nodo AV, enlentenciendo el paso del impulso
cardiaco por l. Estos frmacos son los beta-bloqueantes (opcin 3)
y la digoxina (opcin 1) que corresponden al grupo II, y el ditiazem
y verapamilo (opcin 2) que son antagonistas del calcio que corres-
ponden al grupo IV. Tambin estara indicado los del grupo III espe-
cialmente la amiodarona (opcin 5) que si bien tiene capacidad de
revertirla, sino lo consigue, si es til para frenarla.
Los frmacos del grupo I no estn indicados para frenar la FA,
porque pueden organizarla a nivel auricular y producir un flutter
auricular aumentando bruscamente la frecuencia cardiaca, siendo
esto perjudicial. Si se utilizan deben de combinarse con frmacos
vagolticos como los beta-bloqueantes o los antagonistas del calcio
para evitar este efecto (opcin 4).
Pregunta 12.- R:1
Cualqui er arri tmi a rpi da que provoque i nestabi li dad
hemodinmica su tratamiento es revertirla rpidamente mediante
cardioversin elctrica (opcin 1).
La cardioversin elctrica puede hacerse de forma sincronizada
con el ritmo cardiaco o no. Esto significa que el desfibrilador analiza
el ritmo ECG y realiza la descarga en cualquier parte del registro ECG
excepto sobre la onda T, ya que si lo hiciera esta taquicardia ventricular
podra convertirse en fibrilacin ventricular que tiene mucho peor
pronstico. Este fenmeno elctrico se conoce como R sobre T.
La forma no sincronizada se utilizada cuando no existe un registro
ECG tpico sino que son ondas desorganizadas como en la fibrilacin
ventricular.
El tratamiento mdico con procainamida o amiodarona (opcin
3 y 5) se utiliza cuando la taquicardia ventricular se comporta sin
compromiso hemodinmica.
La lidocana (opcin 4) es un antiarrtmico de la clase Ib que se
utiliza para el tratamiento preventivo de arritmias malignas en el con-
texto de la fase aguda de un IAM en pacientes que tiene riesgo de
sufrirlas como por ej. que presenta muchas extrasstoles en el ECG, o
episodios de TV en salva no sostenida.
El golpe precordial (opcin 2) se ha utilizado fuera del medio
hospitalaria para revertir una arritmia rpida ya que ejerce una fuer-
za de unos 15 julios sobre el miocardio, aunque tiene riesgo de
producirse un fenmeno de R sobre T provocando una fibrilacin
ventricular, por lo que no se utiliza.
Pregunta 13.- R: 4
Los factores de riego cardiovascular se refieren sobretodo al he-
cho de situaciones que facilitan la aterosclerosis coronaria y que se
pueden extender a otras patologas como la arteriopata perifrica.
Tenis que recordad que estas preguntas las hace un cardilogo y
que no conoce seguramente la diferencia entre factor de riesgo que
puede ser modificado de los no modificables, tambin conocidos
como marcadores de riesgo, as que no caigis en la trampa.
Los factores de riesgo ms importantes son el tabaco, la HTA, la
obesidad (sobretodo el permetro abdominal, 102 cm. en hombres y
88 en mujeres), sedentarismo, dislipemia, DM, edad, sexo masculi-
no, los antecedentes familiares (estos tres ltimos como no modifica-
bles), y otros factores de riesgo mas dudosos como la elevacin de la
homocistena, la lipoprotena A, el fibringeno o la protena C
reactiva.
Respecto a las dislipemias, recordad que la LDL elevada es factor
de riesgo y que la HDL baja es an ms importante que la anterior.
Una HDL elevada (opcin 4) se considera factor protector (> 35
hombres, > 45 mujeres).
Pregunta 14.- R: 5
Los factores de riesgo tpicos de patologa coronaria son los que
debemos de conocer. Se pueden dividir en modificables y no modi-
ficables (tambin llamdaos marcadores de riesgo, aunque esto los
cardilogos del MIR no lo saben o no utilizan esta definicin en sus
preguntas). Estos son los siguientes:
- Hbitos de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo).
- Hiperlipidemia, HTA.
- Resistencia a la insulina y DM.
- No modificables: sexo masculino, edad, antecedentes familiares.
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ltimamente se ha postulado sobre otros factores de riesgo ms
dudosos, como son la elevacin de la lipoprotena a (opcin 5),
homocistena, fibringeno y la protena C reactiva.
Pregunta 15.- R: 4
La angina se produce cuando la circulacin coronaria no es sufi-
ciente para aportar la cantidad de oxgeno y metabolitos que nece-
sita el miocardio para contraerse. Entonces entra en isquemia y pro-
duce clnica anginosa.
Por lo tanto, el tratamiento de la angina estable tiene una base
fisiopatolgica, es decir, se basa en disminuir las demandas de oxge-
no por parte del miocardio o aumentar el aporte sanguneo a este.
Los frmacos antianginosos son los siguientes:
1. Antiagregantes: AAS y clopidogrel. Impiden o disminuyen la for-
macin de trombo sobre la placa.
2. Nitratos: aumentan la tolerancia al ejercicio produciendo
vasodlilatacin coronaria.
3. Betabloqueantes: disminuyen la FC y as disminuyen el consumo
de oxgeno. Contraindicados en pacientes con EPOC, asma, tras-
tornos de la conduccin AV, Raynaud, etc en estos casos se
pueden utilizar los betabloqueantes cardioselectivos que slo blo-
quean los receptores 1 cardiacos y no tienen efecto sobre los 2
pulmonares que son los responsables de la broncoconstriccin,
si bien a dosis elevadas tambin tendran efecto sobre stos (op-
cin 4). En estos casos como segunda opcin se pueden usar los
antagonistas del calcio.
4. Antagonistas del calcio: tanto el verapamilo y diltiacem que dis-
minuyen la funcin del VI y la contractilidad, por lo que no
deben asociarse a los betabloqueantes, como las dihidropiridinas
tipo amlodipino, nifedipino que tienen efecto vasodilatador. Las
dihidropiridinas se deben evitar en el sndrome coronario agudo
ya que producen taquicardia refleja y pueden desencadenar un
IAM. Estos se deben utilizar junto con betabloqueantes para evitar
el efecto de taquicardia refleja.
Pregunta 16.- R:3
Las indicaciones actuales de ciruga de derivacin coronaria son:
- Estenosis del tronco izquierdo (> 50%). Esta sera la indicacin
principal y la que aumentara ms la supervivencia (opcin 3).
- Enfermedad de tres vasos.
- Enfermedad de dos vasos, cuando uno de ellos es la descendente
anterior proximal.
Ningn vaso afectado de forma aislada es indicacin de ciruga
excepto la afectacin del tronco comn.
Pregunta 17.- R: 5
En el tratamiento del sndrome coronario agudo (SCA) la fibrinolisis
desarrolla un papel muy importante porque ha demostrado au-
mentar la supervivencia. Las indicaciones de fibrinolisi en el IAM
son elevacin del ST o bloqueo de rama izquierda de reciente
aparicin en pacientes que llevan menos de 6 horas (opcin 1) de
evolucin desde el inicio del dolor. Entre 6 y 12 horas se produce
beneficio pero es menos importante. Ms all de 12 horas no apor-
ta beneficio.
Si la trombolisis es fallida o en centro que disponen de Hemodi-
nmica se puede realizar una ACTP de rescate o primaria segn se
haya usado o no tromboltico previamente (opcin 2).
Si an as no es efectivo se puede realizar un bypass de urgencia,
aunque slo se recurre de forma excepcional (opcin 3).
En pacientes con clnica de angina donde se indica realizar co-
ronariografa, hay tres situaciones donde est indicada la Interven-
cin Quirrgica como tratamiento definitivo:
1. Estenosis del tronco comn izquierdo > 50%.
2. Enfermedad de tres vasos, sobretodo si existe mala funcin
ventricular (opcin 4).
3. Enfermedad de dos vasos, si uno de ellos es la descendente ante-
rior proximal.
La mortalidad de la ciruga es inferior al 1% aunque aumenta en
situaciones de mala funcin del Ventrculo Izquierdo, edad, inexpe-
riencia del cirujano.
El IAM perioperatorio se sita entorno a un 5-10%, generalmente
de pequeo tamao (opcin 5).
A largo plazo los resultado son muy buenos, con reduccin de la
angina en un 90%, reduccin de la mortalidad, con una oclusin
del 10-20% de los injertos venosos al ao, con una incidencia anual
del 2-5%, y con una permeabilidad para los injertos arteriales, sobre-
todo de la mamaria interna con > 90% de los injertos funcionantes a
los 10 aos.
Pregunta 18.-R:5
En cardiologa en general es muy importante los tratamientos o ac-
tuaciones que demuestran un aumento de la supervivencia.
En el IAM la trombolisis ha demostrado una mejora en la supervi-
vencia y una disminucin de las complicaciones. Las indicaciones
de trombolisis son aumento del ST o bloqueo de rama izquierdo de
reciente aparicin donde el mayor beneficio se ha demostrado en
las primeras 6 horas, aunque hay beneficio mientras el paciente
tenga dolor o elevacin del ST.
En los ltimos aos est en discusin el uso de ACTP primaria o de
trombolisis en el tratamiento de repercusin del IAM. Parece ser que
la ACTP est especialmente indicada cuando existen contraindica-
ciones para trombolisis y en pacientes de alto riesgo como shock
cardiognico, infarto extenso, localizacin anterior. Otra indicacin
seria si el tratamiento tromboltico no ha sido eficaz o si se produce
nueva reestenosis tras trombolisis.
En las ltimas guas de prctica clnica que recogen los ltimos
estudios realizados, aconsejan con una grado de evidencia Ia, el uso
de ACTP primaria en el tratamiento del IAM.
Otros de los tratamientos que han demostrado mejora de la su-
pervivencia del IAM es el uso de AAS, incluso ambulatoriamente, el
uso de betabloqueantes (excepto en infartos Killip III y IV) e IECAS.
Pregunta 19.- R: 5
Se trata de una pregunta sencilla de una patologa que hay que
saber reconocer en un caso clnico el da del MIR, la pericarditis agu-
da, especialmente importante por ser causa de dolor torcico y poder
confundirse con el IAM. En la pregunta nos dan todos los datos tpicos
de la pericarditis aguda: tpica de personas jvenes con antecedente
de cuadro catarral (personas mayores con factores de riesgo
cardiovascular en el IAM); con un dolor torcico de caractersticas
pleurticas (dolor opresivo en el IAM) y con un ECG que muestra una
elevacin cncava del ST de manera difusa, (elevacin convexa en
algunas derivaciones en el IAM). La pericarditis aguda se trata con
antiinflamatorios y reposo, (respuesta 5 correcta). Recordad que estn
contraindicados loa anticoagulantes por riesgo de hemopericardio.
Pregunta 20.- R:2
Esta pregunta es tpica dentro de las complicaciones del IAM. Nos
comentan un paciente que ha sufrido un paciente un infarto inferior,
que correspondera al territorio de la arteria coronaria derecha o a
una circunfleja muy larga.
En el curso de unas horas se complica con clnica de ICC parece
de predomi ni o i zqui erdo y antergrada por la si tuaci n de
hipotensin y oliguria, pero al mirar la PCP, reflejo de la presin
telediastlica del VI, que esperaramos tenerla elevada, resulta que su
valor entra dentro de la normalidad.
Pues bien recordad que en situaciones de infarto inferior, en un
30% de los casos se asocia a infartos del VD con clnica de insuficien-
cia cardiaca derecha (que no nos comentan en la pregunta) y que se
diagnostica por ECO, cateterismo o por ECG donde se observa eleva-
cin del ST en V3R y V4R (corresponden a V3 y V4 pero que se
colocan en el hemotrax derecho).
El tratamiento bsico es como cualquier otro infarto de otra loca-
lizacin, es decir AAS, heparina, betabloqueantes si estn indicados,
IECAS y estatinas, pero si aparece hipotensin debemos de adminis-
trar lquidos abundantes ya que el problema principal es que no
llega sangre al VI y si aumentamos mucho la PVC conseguiremos este
efecto. Los diurticos y la nitroglicerina ests contraindicados.
Pregunta 21.- R: 3
Esta pregunta es tpica dentro de las complicaciones del IAM. Nos
comentan un paciente que ha sufrido un paciente un infarto inferior,
que correspondera al territorio de la arteria coronaria derecha o a
una circunfleja muy larga.
Pues bien recordad que en situaciones de infarto inferior, en un
30% de los casos se asocia a infartos del VD con clnica de insuficien-
cia cardiaca derecha (el VI es normofuncionante por eso los pulmones
estn claros) y que se diagnostica por ECO, cateterismo o por ECG
donde se observa elevacin del ST en V3R y V4R (corresponden a V3
y V4 pero que se colocan en el hemotrax derecho).
El tratamiento bsico es como cualquier otro infarto de otra loca-
lizacin, es decir AAS, heparina, betabloqueantes si estn indicados,
IECAS y estatinas, pero si aparece hipotensin debemos de adminis-
trar lquidos abundantes ya que el problema principal es que no
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llega sangre al VI y si aumentamos mucho la PVC conseguiremos este
efecto. Los diurticos y la nitroglicerina ests contraindicados.
Pregunta 22.- R: 5
La fiebre reumtica es una enfermedad secundaria a infecciones
farngeas por estreptococos de tipo A, y que afecta sobretodo a las
articulaciones, piel y tejido celular subcutneo, sistema nervioso cen-
tral y corazn.
El diagnstico es clnico y se emplean los criterios de Jones de los
cuales se precisan 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores, y
adems, datos sexol gi cos o bacteri ol gi cos de i nfecci n
estreptoccica reciente.
Tabla 1. Pregunta 22
S E R O Y A M S E R O N E M
. s i t i r t r a i l o P
. o d a n i g r a m a m e t i r E
. s o e n t u c b u s s o l u d N
. s i t i d r a C
C . r o n e m a e r o
. e r b e i F
. s a i g l a r t r A
. a i v e r p R F
. a i v e r p a c i t m u e r s i t i d r a C
. s a d a v e l e R C P o G S V
. o d a g r a l a R P o l a v r e t n I
A I V E R P A C I C C O T P E R T S E N I C C E F N I E D A I C N E D I V E
. o c o c o t p e r t s e a e t n e r f s o p r e u c i t n a s o r t o u O L S A e d s o l u t T
. A o p i t . t S a r a p o v i t i s o p o e g n r a f o d a d u x e e d o v i t l u C
. e t n e i c e r a n i t a l r a c s E
Fijaros que los criterios mayores de Jones se basan en la clnica
especfica de la fiebre reumtica y los menores son datos clnico
inespecficos (fiebre, artralgias...) ms datos de episodios pasados y
alguna prueba analtica y ECG.
Pregunta 23.- R: 2
La estenosis mitral es una valvulopata cuya incidencia a dismi-
nuido considerablemente. Su causa principal es la fiebre reumtica.
Recordad como otras causas menores, las congnitas como el Sn-
drome de Lutembacher que se caracteriza por estenosis mitral y co-
municacin interauricular.
La estenosis produce un aumento de la presin a nivel de la AI
necesaria para mantener el aporte sanguneo al VI. Esta presin se
transmite a las venas pulmonares y a los capilares pulmonares de
forma progresiva produciendo episodios de edema de pulmn.
En estenosis de larga evolucin, donde se dilata mucho la AI, es
frecuente la aparicin de arritmias como la fibrilacin auricular que
provocan un agravamiento de la clnica pulmonar (opcin 4) al des-
aparecer la contraccin auricular efectiva que es muy importante en
este tipo de estenosis.
Cuando la presin en el capilar aumenta de forma considerable
y mantenida las paredes del capilar se hipertrofian disminuyendo la
extravasacin de lquido al pulmn.
Este engrosamiento dificulta el paso de sangre por dichos capila-
res, teniendo el VD que realizar ms trabajo, claudicando a la larga y
apareciendo clnica de insuficiencia cardiaca derecha.
Pregunta 24.- R: 2
En las valvulopatas el tratamiento inicial es mdico que vara
segn el tipo, pero algunas de ellas progresan hacindose ms severas
y hacindose el tratamiento mdico poco efectivo, siendo necesario
un tratamiento quirrgico.
Por regla general, el tratamiento quirrgico est indicado cuando
la valvulopata es severa y aparece clnica o signos ecocardiogrficos
de fallo ventricular.
Pero cada una de ellas tiene alguna indicacin particular de ciru-
ga, y que en el caso de la estenosis mitral es la aparicin de hipertensin
pulmonar o en el capilar pulmonar.
Pregunta 25.- R: 4
La insuficiencia mitral aguda se da en situaciones de fallo reciente
de la vlvula mitral a causa de IAM que afecten a los msculos papilares
con roturas tendinosas, o en casos de endocarditis.
En estos pacientes, la aurcula izquierda no se ha adaptado pro-
gresivamente a este aporte extra de volumen sanguneo por lo que su
compliance es pequea y la presin aumenta rpidamente a nivel
auricular, venas pulmonares y en el capilar pulmonar.
Por lo tanto estos pacientes tendrn clnica de EAP, pero veremos
por ECO o Rx trax un corazn de tamao normal porque el fallo ha
sido agudo. En cambio, en una insuficiencia valvular crnica, el cora-
zn tendr un tamao aumentado porque se ha ido adaptando pro-
gresivamente para poder recibir este volumen extra sin aumentar las
presiones endocavitarias.
Pregunta 26.- R: 1
El sndrome de Marfan es una enfermedad congnita englobada
dentro de las colagenosis que se caracteriza por tener dedo largos,
subluxacin del cristalino, problemas articulares y anomalas
cardiovasculares asociadas donde la ms frecuente es el prolapso
valvular.
En el prolapso valvular existe una deficiente coaptacin de las
valvas mitrales con un desplazamiento de una de las valvas, sobreto-
do la posterior, o de las dos hacia la aurcula, sobretodo durante la
sstole ventricular, pudiendo provocar una insuficiencia valvular.
Pregunta 27.- R: 4
La semiologa cardiaca en el MIR es una parte de la cardiologa
que tiene su importancia dentro del global de la asignatura.
Los ruidos normales del corazn son R1 que corresponde al cie-
rre de las vlvulas AV mitral y tricspide y el R2 que corresponde al
cierre de las vlvulas sigmoideas artica y pulmonar. La apertura de
las vlvulas en condiciones normales no hace ruido.
Existe otros ruidos cardiacos como son el R3 que es protodiastlico
y corresponde a la expansin ventricular tras la sstole debido a un
llenado rpido muy acelerado o voluminoso. El R3 puede ser fisiol-
gico en nios, pero en adultos es patolgico. La presencia de un R3
en una insuficiencia mitral indica que el volumen de sangre
regurgitante durante la sstole es importante por lo que en la
protodistole toda la sangre pasa de nuevo al ventrculo provocando
este ruido. La presencia de R3 indica que la IM es importante.
El R4 siempre es patolgico, se produce al final de la distole y se
debe a la contraccin de la aurcula contra un ventrculo que tiene
la distensibilidad disminuida. El R4 puede auscultarse en IM agudas
graves al no estar el ventrculo adaptado a este volumen extra.
Pregunta 28.- R: 2
La i nsufi ci enci a arti ca es una valvulopat a que suele ser
asintomtica durante aos. Cuando aparece clnica, suele ser en
forma de disnea que al principio es de esfuerzo y luego se hace de
reposo con disnea paroxstica nocturna, dolor torcico y sncope. El
corazn aumenta de tamao a trabajar con ms volumen del corres-
pondiente, desplazndose el latido de la punta.
A la exploracin fsica el pulso es en martillo o celer et magnus, es
decir rpido y grande, ya que el volumen de eyeccin es alto pero
disminuye de intensidad rpidamente, ya que parte de ese volumen
vuelve al VI.
Es tpico tener una TA sistlica alta (>180) y una diastlica baja
(<60), con una presin diferencial muy alta.
A la auscultacin se suele auscultar un soplo diastlico de baja
intensidad y que se ausculta con ms facilidad en el foco artico
accesorio de Erb que se encuentra en el tercer espacio intercostal
izquierdo.
Pregunta 29.- R: 2
Pregunta difcil donde las haya. En un corazn que sufre de forma
aguda una insuficiencia artica, no est acostumbrado a recibir ese
volumen durante la distole por lo que la presin en su interior
aumenta rpidamente y se iguala a la diastlica de la aorta cediendo
el flujo retrgrado transartico. De esta manera el soplo diastlico
ser de breve duracin, corto (opcin 2).
Recordad que la intensidad de los sntomas no se correlacionan
con la gravedad de la valvulopata y que los edemas tardan das en
instaurarse (opcin 1 y 3).
El aumento de presin venosa ser del capilar pulmonar y venas
pulmonares pero no de la venosa central 8opcin 5).
El soplo de Austin-Flint es un soplo por el choque de la valva
mitral anterior contra el chorro regurgitante artico y se da tanto en
valvulopatas agudas como crnicas.
Pregunta 30.- R: 2
La miocardiopata dilatada es una enfermedad primaria del
miocardio, en la que hay dilatacin de las cavidades cardacas con
disminucin de la contractilidad. Se puede clasificar en primaria o
idioptica donde no encontramos una causa que la justifique o se-
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cundaria a infecciones, enfermedades metablicas, txicos, frmacos,
aterosclerosis coronaria (opcin 2), etc
A la exploracin encontramos desplazamiento del latido de punta,
soplos sistlicos por incompetencia mitral. La presencia de un soplo
diastlico nos debe hacer pensar que no es una miocardiopata, sino
valvulopata.
En las pruebas complementarias podemos encontrar ECG ines-
pecfico, cardiomegalia en la Rx trax (opcin 1), una ECO con
dilatacin de cavidades y alteracin de la funcin contrctil (opcin
4 y 5). Se puede realizar cateterismo que aparte de la dilatacin y
alteracin de la contraccin, podemos encontrar aumento de las
presiones telediastlicas ventriculares (opcin 3) y de la presin venosa
en AD y AI.
Pregunta 31.- R: 3
El aumento o disminucin de los soplos con diferentes maniobras
o medicamentos es un tema preguntado con frecuencia en el MIR,
as como los pulsos.
El pulso bisferiens se produce cuando se eyectan grandes canti-
dades de sangre en muy poco tiempo, detectndose dos ondas
sistlicas. Se puede observar en la insuficiencia artica, en la doble
lesin artica con predominio de insuficiencia o en la miocardiopata
hipertrfica.
La presencia de un soplo que aumenta con las maniobras de
Valsalva nos debe hacer pensar en dos enfermedades: el prolapso
mitral y la miocardiopata hipertrfica. Los dems soplos disminuyen
su intensidad que esta maniobra.
Pregunta 32.- R: 4
De nuevo otra pregunta donde la caracterstica del pulso arte-
rial es fundamental para responder a la pregunta. Nos plantean
una preguntan donde nos comentan datos cl ni cos de
insuficencia cardiaca, posiblemente de predominio derecho y
aaden el dato definitivo que es la presencia de un pulso arterial
paradjico.
El pulso paradjico se define como una disminucin de la pre-
sin arterial en ms de 10 mmHg con la inspiracin. Pues bien, el
pulso paradjico es el signo tpico del taponamiento cardiaco, aun-
que tambin puede aparecer en otras enfermedades del pericardio
como la pericarditis constrictiva.
Pregunta 33.- R: 5
La presencia de cianosis en un nio con una cardiopata cong-
nita se debe al shunt derecha-izquierda que sta produce. Habitual-
mente este shunt debera provocar un soplo si existiera comunica-
cin entre las cavidades cardiacas, pero no en el caso clnico que se
nos plantea, por lo que deberamos pensar en una alteracin del
drenaje venoso o de las arterias principales del corazn (opcin 5)
Recordad que la tetraloga de Fallot es la cardiopata cianti-
ca ms frecuente al ao de vida, pero al nacimiento la ms fre-
cuente es la transposicin de los grandes vasos donde la aorta
sale del VD y la pulmonar del VI producindose dos circuitos en
paralelo.
Pregunta 34.- R: 1
La tetraloga de Fallot como su nombre indica, existen 4 alteracio-
nes a nivel cardiaco que son: hipertrofia del VD, estenosis pulmonar
infundibular, CIV, acabalgamiento de la aorta sobre el defecto septal
ventricular.
El shunt entre ambas circulaciones a travs de la CIV es derecha-
izquierda debido a la estenosis pulmonar, que es la que marca la
presencia de clnica. A ms estenosis, ms dificultad del paso de
sangre hacia a la arteria pulmonar, y por lo tanto ms presencia de
shunt que se ve todava ms favorecido con la disminucin de las
resistencias perifricas.
Pregunta 35.- R: 2
La HTA arteria se define como una TA >140/90 de forma mante-
nida en dos mediciones separadas unas 2-3 semanas.
La HTA produce repercusiones a nivel cardiovascular, SNC, renal
y a nivel retiniano.
A nivel retiniano las alteraciones que produce estn clasificadas
en cuatro grados de Keith-Wagener-Barker:
Grado I: estrechamiento y esclerosis arteriolar.
Grado II: cruces arteriovenosos.
Grado III: exudado y hemorragias.
Grado IV: edema de papila.
La presencia de edema de papila define la HTA como maligna, por
lo tanto es un dato que debis de recordad.
Pregunta 36.- R: 3
El aneurisma de aorta es el tipo ms frecuente y suele ser fusifor-
me. La localizacin ms frecuente es en la aorta abdominal infrarre-
nal. Suelen palparse a nivel epigstrico y suelen ser asintomticos. Si
aparecen sntomas, debemos pensar en que el aneurisma se est
complicando, bien por una expansin rpida, rotura o diseccin
intimal. El riesgo de rotura, y por tanto de muerte, se relaciona direc-
tamente con el dimetro mximo que es el principal factor de riesgo,
la HTA y EPOC. La mortalidad de los pacientes con aneurismas sin
tratamiento de ms de 6 cm de dimetro es del 50% en el primer ao.
Por lo tanto, estar indicada la IQ de aneurismas cuando alcancen
ese tamao por tal de aumentar su supervivencia.
Pregunta 37.- R: 3
Las caractersticas del dolor son prcticamente diagnosticas. Un
dolor centrotorcico transfixiante, lacerante o en pualada, de apa-
ricin sbita nos deben hacer pensar en una diseccin de aorta
torcica. Recordad que el dolor del IAM es ms opresivo, que irradia
a cuello y extremidades de aparicin ms progresiva.
El dato de aparicin de una paresia izquierda no se debe a un
episodio emblico, si no a una afectacin de la diseccin de la
arteria cartida derecha.
Pregunta 38.- R: 4
El aneurisma visceral ms frecuente es el esplnico. La mayora
son pequeos y asintomticos. El riesgo de ruptura es mayor si el
dimetro sobrepasa los 2 cm y en el embarazo.
Pregunta 39.- R: 3
El aneurisma de aorta es el tipo ms frecuente y suele ser fusifor-
me. La localizacin ms frecuente es en la aorta abdominal
i nfrarrenal. Suelen palparse a ni vel epi gstri co y suelen ser
asintomticos. Si aparecen sntomas, debemos pensar en que el aneu-
risma se est complicando, bien por una expansin rpida, rotura o
diseccin intimal. El riesgo de rotura, y por tanto de muerte, se rela-
ciona directamente con el dimetro mximo que es el principal
factor de riesgo, la HTA y EPOC. La mortalidad de los pacientes con
aneurismas sin tratamiento de ms de 6 cm. de dimetro es del 50%
en el primer ao.
El diagnstico puede sospecharse por la imagen de un masa en la
radiografa abdominal con el borde calcificado del aneurisma. La ecografa
abdominal sirve como primera tcnica diagnstica y sobretodo para el
seguimiento peridico. El TC y la RM son cada vez ms utilizadas para el
diagnstico, sobretodo el TAC y la aortografa sigue siendo el mtodo
ms empleado de los aneurismas antes de la ciruga.
Pregunta 40.- R: 4
La enfermedad de Buerger o tromboangetis obliterante es una
enfermedad vascular inflamatoria oclusiva que afecta a las arterias de
pequeo y mediano calibre y las venas de las extremidades.
No se conoce bien su etiologa pero comienza 35-40 aos con
predominio masculino y el tabaco juega un papel muy importante
en su patogenia.
La clnica es de claudicacin intermitente progresiva con predo-
minio distal, fenmeno de Raynaud y tromboflebitis migratoria de las
venas superficiales.
El punto ms importante del tratamiento es que el paciente re-
nuncie de forma absoluta al tabaco. Incluso la administracin de
nicotina en chicles o parches puede ser suficiente para mantener la
enfermedad activa.
Pregunta 41.- R: 1
La obliteracin femoropopltea es la localizacin ms frecuente
de la oclusin arterial crnica., representando la mitad de los casos.
El sitio ms frecuente de oclusin aterosclertica en las extremidades
inferiores es a nivel de la arteria femoral superficial en el interior del
canal de Hunter.
Su traduccin clnica viene dada por la tpica claudicacin inter-
mitentes de la pantorrilla. A la exploracin fsica se encuentra un
pulso femoral normal, pero no se palpan los pulsos o estn disminui-
dos a nivel de la arteria popltea, tibial posterior y pedia.
Para el diagnstico, a parte de la clnica y de la palpacin de los
pulsos, se puede realizar diferentes pruebas complementarias, como
por ejemplo la arteriografa, el eco doppler o el estudio de las presio-
nes arteriales.
CTO Me d i ci n a
CARDI OLOG A
3 Vu e l t a
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En el estudio de las presiones arteriales es importante el ndice de
presin tobillo/brazo que en personas sin enfermedad es de 1 o ma-
yor, pero que en presencia de claudicacin la presin de la pierna
disminuye y dicho cociente suele estar entre 1 y 0,4. Una relacin por
debajo de 0,4 indica una isquemia grave.
El tratamiento inicial para evitar la progresin consiste en restringir
grasas y colesterol, evitar la obesidad, control de la tensin arterial y
renunciar al tabaco. Es beneficioso realizar ejercicio controlado para
estimular la circulacin colateral.
Los vasodilatadores perifricos no son eficaces porque producen
un fenmeno de robo en las arterias enfermas.
La pentoxifilina acta a nivel de la microcirculacin disminuyen-
do la viscosidad sangunea, lo que lleva a aumentar la distancia de
marcha.
La medicacin antiagregante reduce el riesgo de acontecimientos
cardiovasculares adversos y el tratamiento anticoagulante se utiliza
para las reagudaciones.
La ciruga se reserva para pacientes con sntomas progresivos, gra-
ves e incapacitantes (grado IIb de Fontaine), isquemia de reposo (gra-
do III), y para los pacientes con lesiones trficas y ulceras (grado IV)
siempre y cuando no respondan a medidas higinico-dietticas y a
frmacos.
La ciruga consiste en un bypass con injerto venoso con vena
safena.