Anda di halaman 1dari 12

PROSES KEPERAWATAN JIWA

Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan


hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga dan atau masyarakat
untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Carpenito, 1989 dikutip oleh Keliat,
1991)
Perawat memerlukan metoda ilmiah dalam melakukan proses terapeutik tersebut,
yaitu proses keperawatan. Penggunaan proses keperawatan membantu perawat dalam
melakukan praktik keperawatan, menyelesaikan masalah keperawatan klien dan atau
memenuhi kebutuhan secara ilmiah, logis, sistematis dan terorganisasi. Pada dasarnya
proses keperawatan merupakan salah satu teknik menyelesaikan masalah keperawatan
(problem solving).
Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan optimal.
kebutuhan dan masalah klien dapat diidentifikasi dan diprioritaskan untuk dipenuhi
dan diselesaikan. Dengan menggunakan proses keperawatan, perawat dapat terhindar
dari tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi, tidak unik bagi individu klien.
Proses keperawatan mempunyai ciri dinamis, siklik, saling bergantung, luas dan
terbuka. Setiap tahap dapat diperbaharui jika keadaan klien berubah. Tahap demi
tahap merupakan siklus dan saling bergantung. Diagnosa keperawatan tidak mungkin
dapat dirumuskan jika data pengkajian tidak ada.
Proses keperawatan merupakan sarana/wahana kerjasama perawat dan klien, yang
umumnya pada tahap awal peran perawat lebih besar dari peran klien, namun pada
proses sampai akhir diharapkan peran klien lebih besar dari peran perawat sehingga
kemandirian klien dapat tercapai. kemandirian klien dalam merawat diri dapat pula
digunakan sebagai kriteria kebutuhan terpenuhi dan atau masalah teratasi.
Manfaat proses keperawatan dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Manfaat bagi perawat
a. Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan
b. Tersedia pola pikir/kerja yang logis, ilmiah, sistematis dan terorganisasi
c. Pendokumentasian dalam proses keperawatan memperhatikan perawat bertanggung
jawab dan bertanggung gugat
d. Peningkatan kepuasan kerja
e. Sarana/wahana desiminasi IPTEK keperawatan
f. Pengembangan karir melalui pola pikir penelitian

2. Manfaat bagi klien


a. Asuhan yang diterima bermutu dan dipertanggungjawabkan secara ilmiah
b. Partisipasi meningkat dalam menuju perawatan mandiri (independent care)
c. Terhindar dari malpraktik

Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan tantangan
yang unik karena maslah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat langsung seperti
pada masalah kesehatan, memperhatikan gejala yang berbeda dan muncul oleh
berbagai penyebab. Kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi
mungkin muncul gejala yang berbeda. Banyak klien dengan masalah kesehatan jiwa
tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang
berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan
masalah juga bervariasi.
Hubungan saling percaya antara perawat dan klien merupakan dasar utama dalam
melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa. Hal ini penting
karena peran perawat dalam asuhan keperawatan jiwa adalah membantu klien untuk
dapat menyelesaikan masalah sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Klien
mungkin menghindar atau menolak berperan serta dan perawat mungkin cenderung
membiarkan, khususnya pada klien yang cenderung tidak menimbulkan keributan dan
yang tidak membahayakan. Hal ini harus dihindari karena:
1. Belajar menyelesaikan masalah akan lebih efektif jika klien ikut berperan serta
2. Dengan menyertakan klien, maka pemulihan kemampuan klien dalam
mengendalikan kehidupannya lebih mungkin tercapai
3. Dengan berperan serta maka klien belajar bertanggung jawab terhadap perilakunya

PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah
klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap tressor, sumberkoping dan
kemampuan koping yang dimiliki oleh klien (Stuart dan Sundeen, 1995), cara ini yang
akan dipakai pada uraian berikut. Cara pengkajian lain berfokus pada lima dimensi,
yaitu fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual.
Untuk dapat menjaring data yang diperlukan, umumnya dikembangkan formulir
pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian.
Formulir pengkajian yang dianjurkan bagi perawat di rumah sakit jiwa sama dengan
lampiran C, sedangkan bagi mahasiswa keperawatan sama dengan lampiran A.
Isi pengkajian meliputi:
1. Identitas klien
2. Keluhan utama/alasan masuk
a. Masalah aktual berdasarkan keluham utama
3. Faktor predisposisi
a. Apakah klien klien tersebut sudah pasrah mengalami gangguan jiwa sebelumnnya
b. Pengobatan berhasil / tidak
c. Terkait dengan masalah terminal
4. Aspek fisik/fisiologis
a. TD, Pernapasan, BB, TB (komprehensif)
5. Aspek psikososial
a. Genogram generasi- tidak mutlak generasi yg utama dgn siap k/ tinggal (pola asuh,
komunikasi pengambilan keputusan )
b. Pola Asuh :- Kehangatan- Kontrol
c. Data diperoleh dgn pertanyaan :- Bagaimana prilaku yg spesifik pd keluarga-
Apakah ada anggota keluarga lain yg pernah mengalami gangguan jiwa- Bagaimana
komunikasi pd keluarga tersebut- Siapa orang yg terdekat dgn klien secara emosi /
psikologis
d. Konsep diri ( gambaran diri, ideal diri, pesan, identitas)
e. Hubungan sosial- Apakah klien mengikuti kegiatan yg ada dilingkungan
6. Status mental
a. Penampilan
b. Pembicaraan
c. Aktivitas motorik
d. spritual
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikosial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medik

Data yang didapat dapat dikelompokkan menjadi dua macam, yaitu:


1. Data objektif yang bisa ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui
observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.
2. Data subjektif adalah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga.
Data ini didapatkan melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga.
Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang
diambil dari hasil pengkajian atau catatan tim kesehatan lain disebut sebagai data
sekunder.
Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang
dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut:
1. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan:
a. Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan
pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow up secara periodik karena tidak ada
masalah dan klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah.
b. Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi
sebagai program antisipasi terhadap masalah.
2. Ada masalah dengan kemungkinan:
a. Risiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
b. Aktual terjadi masalah disertai data pendukung.

Dari data yang dikumpulkan dengan menggunakan format pengkajian, perawat


langsung merumuskan maslah keperawatan pada setiap kelompok data yang
terkumpul. Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat
digambarkan sebagai pohon masalah (FASID, 1983 dan INJF, 1996). Agar penentuan
pohon masalah dapat dipahami dengan jelas, penting untuk diperhatikan tiga
komponen yang terdapat pada pohon masalah, yaitu : penyebab (causa), masalah
utama (core problem) dan effect (akibat).
Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki
oleh klien. Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau
keluhan utama.
Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab
masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah lain,
demikian seterusnya.
Akibat adalah salah satu dari masalah klien yang merupakan efek/akibat dari masalah
utama. Efek ini dapat pula menyebabkan efek lain, demikian seterusnya.
Contohnya adalah berikut: seorang klien dibawa ke RSJ dengan alasan utama klien
marah, memukul dan mengancan lingkungan. Hal ini terjadi setelah klien dihina dan
dipermalukan oleh kakaknya. Dari kasus ini dapat diidentifikasi beberapa masalah,
yaitu : Kekerasan, Risiko membahayakan orang lain, Harga diri rendah. Kekerasan
merupakan masalah utama, harga diri rendah sebagai penyebab dan risiko
membahayakan orang lain sebagai akibat/efek.
Pohon masalah ini diharapkan dapat memudahkan perawat dalam menyusun diagnosa
keperawatan. Penulisan pernyataan diagnosa keperwatan yang umumnya terjadi pada
klien dengan masalah kesehatan jiwa dapat dirujuk dalam daftar diagnosa
keperawatan NANDA. Tuliskan diagnosa keperawatan pasien dengan mengacu pada
hasil penelusuran masalah menggunakan pohon masalah.
Suhu tubuh, Risiko Tinggi: Hipertermia
Defisit Volume Cairan
Perubahan eliminasi feses: diare
Pola makan: Inefektif
Akibat
Masalah utama
Keluhan utama: diare 10x/hari
Penyebab
Contoh pohon masalah aspek fisik

Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah


mempunyai kesdaran/tilik diri (self-awarenness), kemempuan mengobservasi dengan
akurat, kemampuan komunikasi terapeutik dan senantiasa mampu berespons secara
efektif (StuArt dan Sundeen, 1995). Perilaku atau kegiatan yang perlu dilakukan
perawat adalah membina hubungan saling percaya dengan melakukan kontrak,
mengkaji data dari klien dan keluarga, memvalidasi data dengan klien,
mengorganisasi atau mengelompokan data dan menetapkan kebutuhan dan/atau
masalah klien.
Kekerasan, Risiko Tinggi
Perubahan Sensori Persepsi: Pendengaran
Isolasi Sosial: Menarik Diri
Berduka: Disfungsional
Gangguan Harga Diri: Konflik
Akibat
Masalah Utama:
Keluhan utama: dengar suara tanpa stimulus
Penyebab
Contoh Pohon Masalah Aspek Jiwa

ANALISA DATA
1. Mengkaitkan - Data
2. Menghubungkan - Konsep - Teori - Prinsip

Kesimpulan :
1. Kesenjangan
2. Masalah kesehatan / keperawatan
a. Validasi
b. Klasifikasi
c. Bandingkan
d. Buat kesimpulan
e. Temukan etiologi

Daftar masalah keperawatan disusun sesuai prioritas, Cara memprioritaskan masalah


- Fokus pd ancaman kehidupan
- Fokus keluarga/masalah utama
- Fokus akibat dengan masalah utama
- Fokus sebab dengan masalah utama
- Fokus kebutuhan

DIAGNOSA
Pengertian diagnosa keperawatan dikemukakan oleh beberapa ahli sebagai berikut :
1. Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari
pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1983).
2. Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan actual atau potensial dan
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya (Gordon,
dikutip oleh Carpenito, 1983).
3. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon actual atau potensial
dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan
(Carpenito, 1995.
4. Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respon klien
baik aktual maupun potensial (Stuart dan Sundeen, 1995).

Rumusan diagnosa dapat PE yaitu permasalahan (P) yang berhubungan dengan


etiologi (E) dan keduanya ada hubungan sebab akibat secara ilmiah. Rumusan PES
sama dengan PE hanya ditambah dengan simpton (S) atau gejala sebagai data
penunjang. Dalam keperawatan jiwa ditemukan diagnose anak -beranak, dimana jika
etiologi sudah diberikan tindakan dan permasalahan belum selesai maka P dijadikan
etiologi pada diagnosa yang baru, dmikian seterusnya. Hal ini dapat dilakukan karena
permasalahan tidak selalu disebabkan oleh satu etiologi yang sama sehingga
walaupun etiologi sudah diberikan tindakan maka permasalahan belum selesai. Untuk
jalan keluarnya jika permasalahan tersebut menjadi etiologi maka tindakan diberikan
secara tuntas. Jika pernyataan pohon masalah diangkat menjadi permasalahan (P) dala
mdiagnosa keperawatan maka seluruh pernyataan dituliskan. Sebagai contoh
perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran. Jika pernyataan tersebut menjadi
etiologi (E), maka pernyataannya diambildari akarnya. Contohnya adalah; halusinasi
dengar.
Perbedaan antata Tipe-Tipe Diagnosa Keperawatan
Pernyataan diagnostik
Tujuan keperawatan atau hasil klien yang berhubungan
Fokus intervensi
Diagnosa Aktual
Pernyataan tiga bagian termasuk label diagnose keperawatan, etiologi, dan tanda-
tanda/gejala-gejala
Perubahan dalam perilaku pasien beralih kea rah resolusi diagnose atau perbaikan
status
Mengurangi atau menghilangkan masalah
Diagnosa Risiko-Tinggi
Pernyataan dua bagian termasuk label diagnose keperawatan dan factor-faktor risiko
Pemeliharaan kondisi yang ada
Mengurangi factor-faktor risiko untuk mencegah masalah actual
Diagnosa Mungkin
Pernyataan dua bagian termasuklabel diagnose keperawatan dan etiologi yang tidak
dikuatkan atau batasan karakteristik tang tidak dikuatkan.
Tidak ditentukan kecuali masalah divalidasi
Mengumpulkan data tambahan untuk menguatkan atau menetapkan tanda-
tanda/gejala-gejala atau factor-faktor risiko
Masalah Kolaboratif
Komplikasi fisiologis actual atau potensial
Tujuan keperawatan
Menentukan awitan atau status masalah Penatalaksanaan perubahan status
Sumber: Carpenito; Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan; Diagnosa
Keperawatan dan Masalah Kolaboratif; ed. Ke-2, EGC, Jakarta, 1997.

1. Suhu tubuh: risiko tinggi: hipertermia yang berhubungan dengan deficit volume
cairan.
2. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan pola makan inefektif.
3. Risiko tinggi kekerasan yang berhubungan dengan perubahan sensori persepsi:
halusinasi pendengaran.
4. Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran yang berhubungan dengan
menarik diri.
5. Isolasi sosial: menarik diri yang berhubungan dengan gangguan harga diri rendah
kronis.

Kemampuan perawat yang diperlukan dalam merumuskan diagnose adalah


kemampuan pengambilan keputusan yang logis, pengetahuan tentang batasan adaptif
atau ukuran normal, kemampuan member justifikasi atau pembenaran, kepekaan
sosial budaya (Stuart dan Sundeen, 1995). Kegiatan atau perilaku perawat yang
dibutuhkan dalam merumuskan diagnose adalah mengidentifikasi pola data,
membandingkan data dengan keadaan adaptif, menganalisa dan mensintesa data,
mengidentifikasi kebutuhan atau masalah klien, membuat pohon masalah,
merumuskan diagnose keperawatan dan menyusun priorotas diagnose keperawatan.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan
khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian
permasalahan (P) dari diagnose tertentu. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian
tujuan khusus telah tercapai.
Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnose tertentu. Tujuan
khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien.
Kemampuan ini dapat bervariasi sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien.
Umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi tiga aspek (Stuart dan
Sundeen, 1995) yaitu kemampuan koknitif yang diperlukan untuk menyelesaikan
etiologi dari diagnose keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperlukan agar
etiologi dapat selesai dan kemampuan afektif yang perlu dimiliki agar klien percaya
akan kemampuan menyelesaikan masalah. Kata kerja yang digunakan untuk
menuliskan tujuan ini harus berfokus pada perilaku.
Kata kerja untuk tujuan

Aspek/Domain
Kata kerja yang dipakai
1.
Kognitif
Jelaskan, hubungkan, uraikan, identifikasikan, bandingkan, diskusikan, membuat
daftar, menyebut
2.
Afektif
Menerima, mengakui, menyadari, menilai, mengungkapkan, pempercayai
3.
Psikomotor
Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang, mengubah, mendemonstrasikan,
menampilkan, member

Ketiga aspek tersebut dapat pula dikaitkan dengan berbagai kemampuan klien. Yang
pertama, kemampuan kognitif, psikomotor, afektif yang terkait langsung dengan
kemampuan klien terhadap diri sendiri. Yang kedua, kemampuan kognitif, psikomotor
dan afektif yang terkait dengan kemampuan klien menggunakan sumber daya yang
tersedia (system pendukung sosial yang tersedia). Yang ketiga, kemampuan kognitif,
psikomotor, dan afektif klien terkait dengan terapi medic atau terapi lain yang
diperlukan.

Kemampuan klien terkait dengan tujuan


Kemampuan Klien
Tujuan
Contoh
Kemampuan mengendalikan diri
Pengetahuan
Psikomotor
Afektif
Klien dapat menyebutkan penyebab ia marah
Klien dapat mendemonstrasikan satu cara marah yang konstruktif
Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah terapi aktivitas kelompok; latihan
asertif
Kemampuan menggunakan sumber daya
Pengetahuan
Psikomotor
Afektif
Klien dapat mengidentifikasi teman terdekat
Klien dapat meniru cara berbicara yang dicontohkan perawat
Klien dapat menyampaikan kepada perawat bila ia halusinasi
Klien dapat menyadari kegunaan membuka diri pada orang lain
Kemampuan menggunakan terapi
Pengetahuan
Psikomotor
Afektif
Klien dapat menyebutkan jam makan obat
Klien dapat meminta obat pada jam yang tepat.
Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah minum obat

Untuk menetapkan tujuan umum dan tujuan khusus, perawat perlu memiliki
kemampuan berpikir kritis dan kemampuan berhubungan kemitraan dengan klien dan
keluarganya. Tujuan akan sukar dicapai tanpa kerja sama yang baik antara perawat,
klien, dan keluarganya.
Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai
tiap tujuan khusus. Perawat dapat memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa
tindakan itu yang diberikan. Alasan ilmiah dapat merupakan pengetahuan berdasarkan
literature, hasil penelitian atau pengalaman praktik.
Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia
atau standar keperawatan Amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa:
tindakan konseling/psikoterapeutik, pendidikan kesehatan, perawatan mandiri dan
aktivitas hidup sehari-hari, terapi modalitas keperawatan, perawatan berkelanjutan
(continuity-care), tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarmaka). Pada
dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan observasi dan pengawasan
(monitoring), terapi keperawatan, pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.
Tindakan keperawatan menggambarkan tindakan perawat yang mandiri, kerjasama
dengan klien, kerjasama dengan keluarga, kerjasama dengan kelompok dan kolaborasi
dengan tim kesehatan jiwa lainnya.
Dokumentasi rencana tindakan keperawatan dicatat pada formulir dokumen
keperawatan yang berlaku di rumah sakit tersebut atau seperti lampiran D, sedangkan
bagi peserta didik keperawatan sama seperti lampran B.

IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN


Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan rencana.
Hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam
melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu
apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan
klien dan perawat jika berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan
klien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). Perawat juga menilai diri
sendiri, apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknikal sesuai
dengan tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman bagi klien.
Setelah semua tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan.
Pada saat akan dilaksanakan tindakan keperawatan maka kontrak dengan klien
dilaksanakan dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan serta peran serta klien
yang diharapkan. Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan beserta
respon klien.

EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN


Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus-menerus pada respon klien terhadap
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi dua, yaitu
evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi
hasil atau sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus
dan umum yang telah ditentukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir:
S = respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan
O = respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan
A = analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk
menyimpulkan apak
P = perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil
analisa pada respons klien.

Rencana tindak lanjut dapat berupa:


1. Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah
2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi
hasil belum memuaskan
3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan
masalah yang ada serta diagnose lama dibatalkan.
4. Rencana atau diagnose selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan
adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru.

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan
berupaya memertahankan dan memelihara. Pada evaluasi sangat diperlukan
reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga
dimotivasi untuk melakukan self-reinforcement.
Dokumentasi implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan oleh perawat dan
peserta didik keperawatan dianjurkan menggunakan formulir yang sama dengan
petujuk dibawah ini.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN


KESEHATAN JIWA DAN PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DI UNIT RAWAT
INAP RUMAH SAKIT JIWA…
Nama:_______________
Ruangan:___________________
RM No.:__________
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI

Sumber: Keliat. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, 81

Dokumentasi proses keperawatan di unit rawat jalan/gawat


darurat/rehabilitasi/elektromedik dianjurkan menggunakan formulir seperti berikut.

FORMULIR PROSES KEPERAWATAN JIWA DI UNIT RAWAT


JALAN/GAWAT DARURAT/REHABILITASI/ELEKTROMEDIK RUMAH
SAKIT JIWA…..
Nama:_______
Ruangan:_________________
RM No.:________
DIAGNOSA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI
Sumber: Keliat. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, 84

Sumber pustaka:
Keliat, Budi Anna, S.Kp., M. App, Sc., dkk. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan
Jiwa. EGC: Jakarta.

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan


keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari
pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan
lainnya, sebagai dokum en resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat
pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan asuhan keperawatan yang diberikan
pada pasien (Effendi, 1995).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian
menurut Potter dan Perry dalam Nur salam(2001), memberikan panduan
sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu :
1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah.
Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang
salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga
kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungk in.
4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas.
7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggungj awab dan
bertanggunggugat atas informasi yang ditulisnya.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat,
padat dan obyektif.
9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda
tangan.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga
apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah
mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijaka n atau peraturan
institusi pemberi pelayanan kesehatan

Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan
mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Manfaat dokumentasi menurut Allen
(1998) antara lain:

• Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan
lain
• Sebagai bagian yang permanen dari rekam medik.
• Sebagian dokurnen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan:

• Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.


• Untuk mencegah kehilangan informasi.
• Agar dapat dipelajari perawat lain.

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

• Tersedia format untuk dokumentasi.


• Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
• Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
• Catatan dibuat kronologis.
• Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
• Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
• Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
• Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.

Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam-macam tipe format


(Allen, 1998):

• Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan,


perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian

• Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.

• Catatan bentuk SOAP

Pancatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada


masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan
klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari
empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data
subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang
dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis dilakukan megintepretasikan
data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diangosa keperawatan yang dicatat.
Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang
dianalisa.

• Catatan Fokus

Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari
komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung,
tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.
• Grafik dan Flow sheet

Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus
senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan
dan pengeluaran.