Anda di halaman 1dari 13

KOTAK MEDIS

Lapsus / Case, Tips Kesehatan, Soal Ukdi, Referat dan Makalah Kedokteran
Syok Hipovolemik
Author : Wahyu Rahmad Haryadie

Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi
kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa
organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat
pada perfusi yang tidak adekuat. Paling sering, syok hipovolemik merupakan
akibat kehilangan darah yang cepat (syok hemoragik).

Kehilangan darah dari luar yang akut akibat trauma tembus dan perdarahan
gastrointestinal yang berat merupakan dua penyebab yang paling sering pada
syok hemoragik. Syok hemoragik juga dapat merupakan akibat dari
kehilangan darah yang akut secara signifikan dalam rongga dada dan rongga
abdomen. (Syok Hipovolemik)
Dua penyebab utama kehilangan darah dari dalam yang cepat adalah cedera
pada organ padat dan rupturnya aneurisma aorta abdominalis. Syok
hipovolemik dapat merupakan akibat dari kehilangan cairan yang signifikan
(selain darah). Dua contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan
cairan, antara lain gastroenteritis refrakter dan luka bakar yang luas.
Pembahasan utama dari makalah ini adalah syok hipovolemik akibat
kehilangan darah dan kontraversi mengenai penanganannya.
Banyak cedera yang mengancam kehidupan yang terjadi selama perang tahun
1900-an yang berpengaruh secara signifikan terhadap perkembangan prinsip
resusitasi syok hemoragik. Selama perang Dunia I, W.B Cannon
menganjurkan menunda resusitasi cairan hingga penyebab syok hemoargik
ditangani dengan pembedahan. Kristaloid dan darah digunakan secara luas
selama Perang Dunia II untuk penanganan pasien yang kondisinya tidak
stabil. Pengalaman dari perang Korea dan Vietnam menunjukkan bahwa
resusitasi volume dan intervensi bedah segera sangat penting pada cedera
yang menyebabkan syok hemoragik. Prinsip ini dan prinsip yang lain
membantu pada perkembangan pedoman yang ada untuk penanganan syok
hemoragik traumatik. (Syok Hipovolemik)

2.2 PATOFISIOLOGI
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi
sistem fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi, kardiovaskuler,
ginjal, dan sistem neuroendokrin.
Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang berat dan akut
dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh darah
(melalui pelelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu, platelet diaktivasi (juga
melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan membentuk bekuan darah
immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak
menghasilkan kolagen, yang selanjutnya menyebabkan penumpukan fibrin
dan menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk
menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang
sempurna.
Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik
dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard,
dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat
peningkatan pelepasan norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus
nervus vagus (diatur oleh baroreseptor di arcus caroticus, arcus aorta, atrium
kiri, dan penbuluh darah pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon
dengan mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi
perfusi kulit, otot, dan traktus gastrointestinal.
Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan
sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah
angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi
menjadi angiotensin II di paru-paru dan hati. Angotensin II mempunyai 2
efek utama, yang keduanya membantu perbaikan keadaan pada syok
hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi sekresi
aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron bertanggungjawab pada
reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan retensi air.
Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan
meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan
dari glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan
darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap penurunan konsentrasi
natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH
menyebabkan peningkatan reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada tubulus
distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle.
Tanpa resusitasi cairan dan darah dan atau koreksi keadaan patologi yang
mendasari perdarahan, perfusi jantung akhirnya akan berkurang, dan
kegagalan berbagai organ akan segera terjadi.
2.3 MANIFESTASI KLINIS
Riwayat Penyakit
Pada pasien dengan kemungkinan syok akibat hipovolemik, riwayat
penyakit penting untuk menentukan penyebab yang mungkin dan untuk
penanganan langsung. Syok hipovolemik akibat kehilangan darah dari
luar biasanya nyata dan mudah didiagnosis. Perdarahan dalam
kemungkinan tidak nyata, seperti pasien hanya mengeluhkan kelemahan,
letargi, atau perubahan status mental.
Gejala-gejala syok seperti kelemahan, penglihatan kabur, dan
kebingungan, sebaiknya dinilai pada semua pasien.
Pada pasien trauma, menentukan mekanisme cedera dan beberapa
informasi lain akan memperkuat kecurigaan terhadap cedera tertentu
(misalnya, cedera akibat tertumbuk kemudi kendaraan, gangguan
kompartemen pada pengemudi akibat kecelakaan kendaraan bermotor)
Jika sadar, pasien mungkin dapat menunjukkan lokasi nyeri
Tanda vital, sebelum dibawa ke unit gawat darurat sebaiknya dicatat.
Nyeri dada, perut, atau punggung mungkin menunjukkan gangguan pada
pembuluh darah.
Tanda klasik pada aneurisma arteri torakalis adalah nyeri yang menjalar
ke punggung. Aneurisma aorta abdominalis biasanya menyebabkan nyeri
perut, nyeri punggung, atau nyeri panggul.
Pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal, mengumpulan
keterangan tentang hematemesis, melena, riwayat minum alkohol,
penggunaan obat anti-inflamasi non steroid yang lama, dan koagulopati
(iatrogenik atau selainnya) adalah sangat penting. Kronologi muntah dan
hematemesis harus ditentukan. Pada pasien dengan hematemesis setelah
episode berulang muntah yang hebat kemungkinan mengalami Sindrom
Boerhaave atau Mallory-Weiss tear, sedangkan pasien dengan riwayat
hematemesis sejak sejak awal kemungkinan mengalami ulkus peptik atau
varises esophagus.
Jika suatu penyebab ginekologik dipertimbangkan, perlu dikumpukan
informasi mengenai hal berikut: periode terakhir menstruasi, faktor risiko
kehamilan ektopik, perdarahan pervaginam (termasuk jumlah dan
durasinya), produk konsepsi pada saluran vagina, dan nyeri. Semua
wanita usia subur sebaiknya menjalani tes kehamilan, untuk meyakinkan
apakah mereka hamil. Tes kehamilan negatif bermakna untuk
menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik seharusnya selalu dimulai dengan penanganan jalan napas,
pernapasan, dan sirkulasi. Ketiganya dievaluasi dan distabilkan secara
bersamaan, sistem sirkulasi harus dievaluasi untuk tanda-tanda dan gejala-
gejala syok.
Jangan hanya berpatokan pada tekanan darah sistolik sebagai indikator
utama syok; hal ini menyebabkan diagnosis lambat.
Mekanisme kompensasi mencegah penurunan tekanan darah sistolik secara
signifikan hingga pasien kehilangan 30% dari volume darah. Sebaiknya nadi,
frekuensi pernapasan, dan perfusi kulit lebih diperhatikan. Juga, pasien yang
mengkonsumsi beta bloker mungkin tidak mengalami takikardi, tanpa
memperhatikan derajat syoknya.
Klasifikasi perdarahan telah ditetapkan, berdasarkan persentase volume
darah yang hilang. Namun, perbedaan antara klasifikasi tersebut pada pasien
hipovolemik sering tidak nyata. Penanganan sebaiknya agresif dan langsung
lebih berkaitan pada respon terapi dibandingkan klasifikasi awal.
Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%)
Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi minimal.
Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, tekanan nadi, dan
frekuensi pernapasan.
Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk
kehilangan darah sekitar 10%
Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%)
Gejala klinisnya, takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit),
takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin,
perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas ringan.
Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar
katekolamin, yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh
darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah
diastolik.
Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%)
Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan
tekanan darah sistolik, oligouria, dan perubahan status mental
yang signifikan, seperti kebingungan atau agitasi.
Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan, 30-40%
adalah jumlah kehilangan darah yang paling kecil yang
menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik.
Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah, tetapi
keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada
respon awal terhadap cairan.
Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%)
Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah
sistolik, tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak
terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar, penurunan
status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit dingin dan pucat.
Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat.
Pada pasien dengan trauma, perdarahan biasanya dicurigai sebagai penyebab
dari syok. Namun, hal ini harus dibedakan dengan penyebab syok yang lain.
Diantaranya tamponade jantung (bunyi jantung melemah, distensi vena
leher), tension pneumothorax (deviasi trakea, suara napas melemah
unilateral), dan trauma medulla spinalis (kulit hangat, jarang takikardi, dan
defisit neurologis).
Ada empat daerah perdarahan yang mengancam jiwa meliputi: dada, perut,
paha, dan bagian luar tubuh.
Dada sebaiknya diauskultasi untuk mendengar bunyi pernapasan yang
melemah, karena perdarahan yang mengancam hidup dapat berasal dari
miokard, pembuluh darah, atau laserasi paru.
Abdomen seharusnya diperiksa untuk menemukan jika ada nyeri atau
distensi, yang menunjukkan cedera intraabdominal.
Kedua paha harus diperiksa jika terjadi deformitas atau pembesaran
(tanda-tanda fraktur femur dan perdarahan dalam paha).
Seluruh tubuh pasien seharusnya diperiksa untuk melihat jika ada
perdarahan luar.
Pada pasien tanpa trauma, sebagian besar perdarahan berasal dari abdomen.
Abdomen harus diperiksa untuk mengetahui adanya nyeri, distensi, atau
bruit. Mencari bukti adanya aneurisma aorta, ulkus peptikum, atau kongesti
hepar. Juga periksa tanda-tanda memar atau perdarahan.
Pada pasien hamil, dilakukan pemeriksaan dengan speculum steril.
Meskipun, pada perdarahan trimester ketiga, pemeriksaan harus dilakukan
sebagai double set-up di ruang operasi. Periksa abdomen, uterus,atau
adneksa.
2.4 PENYEBAB
Penyebab-penyebab syok hemoragik adalah trauma, pembuluh darah,
gastrointestinal, atau berhubungan dengan kehamilan. Penyebab trauma
dapat terjadi oleh karena trauma tembus atau trauma benda tumpul. Trauma
yang sering menyebabkan syok hemoragik adalah sebagai berikut: laserasi
dan ruptur miokard, laserasi pembuluh darah besar, dan perlukaan organ
padat abdomen, fraktur pelvis dan femur, dan laserasi pada tengkorak.
Kelainan pada pembuluh darah yang mengakibatkan banyak kehilangan
darah antara lain aneurisma, diseksi, dan malformasi arteri-vena. Kelainan
pada gastrointestinal yang dapat menyebabkan syok hemoragik antara lain:
perdarahan varises oesofagus, perdarahan ulkus peptikum, Mallory-Weiss
tears, dan fistula aortointestinal. Kelainan yang berhubungan dengan
kehamilan, yaitu kehamilan ektopik terganggu, plasenta previa, dan solutio
plasenta. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik umum terjadi. Syok
hipovolemik akibat kehamilan ektopik pada pasien dengan tes kehamilan
negatif jarang terjadi, tetapi pernah dilaporkan.
2.5 DIFERENSIAL DIAGNOSIS
Solusio plasenta
Kehamilan ektopik
Aneurisma abdominal
Perdarahan post partum
Aneurisma thoracis
Trauma pada kehamilan
Fraktur femur
Syok hemoragik
Fraktur pelvis
Syok hipovolemik
Gastritis dan ulkus peptikum
Toksik
Plasenta previa
2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisis dlakukan, langkah diagnosis
selanjutnya tergantung pada penyebab yang mungkin pada hipovolemik, dan
stabilitas dari kondisi pasien itu sendiri.
Pemeriksaan laboratorium awal yang sebaiknya dilakukan antara lain:
analisis Complete Blood Count (CBC), kadar elektrolit (Na, K, Cl, HCO3,
BUN, kreatinin, kadar glukosa), PT, APTT, AGD, urinalisis (pada pasien yang
mengalami trauma), dan tes kehamilan. Darah sebaiknya ditentukan tipenya
dan dilakukan pencocokan.
Pemeriksaan Radiologi
Pasien dengan hipotensi dan/atau kondisi tidak stabil harus pertama kali
diresusitasi secara adekuat. Penanganan ini lebih utama daripada
pemeriksaan radiologi dan menjadi intervensi segera dan membawa pasien
cepat ke ruang operasi. . Langkah diagnosis pasien dengan trauma, dan tanda
serta gejala hipovolemia langsung dapat ditemukan kehilangan darah pada
sumber perdarahan.
Pasien trauma dengan syok hipovolemik membutuhkan pemeriksaan
ultrasonografi di unit gawat darurat jika dicurigai terjadi aneurisma aorta
abdominalis. Jika dicurigai terjadi perdarahan gastrointestinal, sebaiknya
dipasang selang nasogastrik, dan gastric lavage harus dilakukan. Foto polos
dada posisi tegak dilakukan jika dicurigai ulkus perforasi atau Sindrom
Boerhaave. Endoskopi dapat dilakukan (biasanya setelah pasien tertangani)
untuk selanjutnya mencari sumber perdarahan.
Tes kehamilan sebaiknya dilakukan pada semua pasien perempuan usia
subur. Jika pasien hamil dan sementara mengalami syok, konsultasi bedah
dan ultrasonografi pelvis harus segera dilakukan pada pelayanan kesehatan
yang memiliki fasilitas tersebut. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik
sering terjadi. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik pada pasien
dengan hasil tes kehamilan negatif jarang, namun pernah dilaporkan.
Jika dicurigai terjadi diseksi dada karena mekanisme dan penemuan dari foto
polos dada awal, dapat dilakukan transesofageal echocardiography,
aortografi, atau CT-scan dada. Jika dicurigai terjadi cedera abdomen, dapat
dilakukan pemeriksaan FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma)
yang bisa dilakukan pada pasien yang stabil atau tidak stabil. CT-Scan
umumnya dilakukan pada pasien yang stabil. Jika dicurigai fraktur tulang
panjang, harus dilakukan pemeriksaan radiologi.
2.7 PENATALAKSANAAN
Penanganan Sebelum di Rumah Sakit
Penanganan pasien dengan syok hipovolemik sering dimulai pada tempat
kejadian atau di rumah. Tim yang menangani pasien sebelum ke rumah sakit
sebaiknya bekerja mencegah cedera lebih lanjut, membawa pasien ke rumah
sakit sesegera mungkin, dan memulai penanganan yang sesuai. Penekanan
sumber perdarahan yang tampak dilakukan untuk mencegah kehilangan
darah yang lebih lanjut.
Pencegahan cedera lebih lanjut dilakukan pada kebanyakan pasien trauma.
Vertebra servikalis harus diimobilisasi, dan pasien harus dibebaskan jika
mungkin, dan dipindahkan ke tandu. Fiksasi fraktur dapat meminimalisir
kerusakan neurovaskuler dan kehilangan darah.
Meskipun pada kasus tertentu stabilisasi mungkin bermanfaat, transportasi
segera pasien ke rumah sakit tetap paling penting pada penanganan awal
sebelum di rumah sakit. Penanganan definitif pasien dengan hipovolemik
biasanya perlu dilakukan di rumah sakit, dan kadang membutuhkan
intervensi bedah. Beberapa keterlambatan pada penanganan seperti
terlambat dipindahkan sangat berbahaya.
Intervensi sebelum ke rumah sakit terdiri dari immobilisasi (pada pasien
trauma), menjamin jalan napas yang adekuat, menjamin ventilasi, dan
memaksimalkan sirkulasi.
Dalam penanganan syok hipovolemik, ventilasi tekanan positif dapat
mengurangi aliran balik vena, mengurangi cardiac output, dan memperburuk
status/keadaan syok. Walaupun oksigenasi dan ventilasi penting, kelebihan
ventilasi tekanan positif dapat merusak pada pasien dengan syok
hipovolemik.
Penanganan yang sesuai biasanya dapat dimulai tanpa keterlambatan
transportasi. Beberapa prosedur, seperti memulai pemberian infus atau
fiksasi ekstremitas, dapat dilakukan ketika pasien sudah dibebaskan. Namun,
tindakan yang memperlambat pemindahan pasien sebaiknya ditunda.
Keuntungan pemberian cairan intravena segera pada tempat kejadian tidak
jelas. Namun, infus intravena dan resusitasi cairan harus dimulai dan
dilanjutkan dalam perjalanan ke tempat pelayanan kesehatan.
Pada tahun-tahun terakhir ini, telah terjadi perdebatan tentang penggunaan
Military Antishock Trousers (MAST). MAST diperkenalkan tahun1960-an dan
berdasarkan banyak kesuksesan yang dilaporkan, hal ini menjadi standar
terapi pada penanganan syok hipovolemik sebelum ke rumah sakit pada akhir
tahun 1970-an. Pada tahun 1980-an, American College of Surgeon Commite
on Trauma memasukkan penggunaannya sebagai standar penanganan
pasien trauma dengan tanda-tanda dan gejala-gejala syok. Sejak saat itu,
penelitian telah gagal untuk menunjukkan perbaikan hasil dengan
penggunaan MAST. American College of Surgeon Commite on Trauma tidak
lama merekomendasikan penggunaan MAST.
Bidang Kegawatdaruratan
Tiga tujuan penanganan kegawatdaruratan pasien dengan syok hipovolemik
antara lain:
1) memaksimalkan pengantaran oksigen-dilengkapi dengan ventilasi
yang adekuat, peningkatan saturasi oksigen darah, dan memperbaiki aliran
darah,
2) mengontrol kehilangan darah lebih lanjut, dan
3) resusitasi cairan.
1) Memaksimalkan penghantaran oksigen
Jalan napas pasien sebaiknya dibebaskan segera dan stabilisasi jika perlu.
Kedalaman dan frekuensi pernapasan, dan juga suara napas, harus
diperhatikan. Jika terjadi keadaan patologi (seperti pneumothoraks,
hemothoraks, dan flail chest) yang mengganggu pernapasan, harus segera
ditangani. Tambahan oksigen dalam jumlah besar dan bantuan ventilator
harus diberikan pada semua pasien. Ventilasi tekanan positif yang berlebihan
dapat berbahaya pada pasien yang mengalami syok hipovolemik dan
sebaiknya dihindari.
Sebaiknya dibuat dua jalur intravena berdiameter besar. Hukum Poeseuille
mengatakan bahwa aliran berbanding terbalik dengan panjang kateter infus
dan berhubungan langsung dengan diameter. Sehingga kateter infus
intravena yang ideal adalah pendek dan diameternya lebar; diameter lebih
penting daripada panjangnya. Jalur intravena dapat ditempatkan pada vena
antecubiti, vena sphena, atau vena tangan, atau pada vena sentralis dengan
menggunakan teknik Seldinger. Jika digunakan jalur utama vena sentralis
maka digunakan kateter infus berdiameter lebar. Pada anak kurang dari 6
tahun dapat digunakan jalur intraosseus. Faktor yang paling penting dalam
melakukannya adalah skill dan pengalaman.
Pengadaan infus arteri perlu dipertimbangkan pada pasien dengan
perdarahan hebat. Untuk pasien ini, infus arteri akan memonitoring tekanan
darah secara berkala dan juga analisa gas darah.
Pada jalur intravena, cairan yang pertama digunakan untuk resusitasi adalah
kristaloid isotonik, seperti Ringer Laktat atau Saline Normal. Bolus awal 1-2
liter pada orang dewasa (20 ml/kgBB pada pasien anak), dan respon pasien
dinilai.
Jika tanda vital sudah kembali normal, pasien diawasi agar tetap stabil dan
darah pasien perlu dikirim untuk dicocokkan. Jika tanda vital membaik
sementara, infus kristaloid dilanjutkan dan dipersiapkan darah yang cocok.
Jika perbaikan yang terjadi tidak bermakna atau tidak ada, infus kristaloid
harus dilanjutkan, dan darah O diberikan (darah tipe O rhesus (-) harus
diberikan kepada pasien wanita usia subur untuk mencegah sensitasi dan
komplikasi lanjut).
Jika pasien sekarat dan hipotensi berat (syok derajat IV), diberikan cairan
kristaloid dan darah tipe O. Pedoman pemberian kristaloid dan darah tidak
diatur, terapi yang diberikan harus berdasarkan kondisi pasien.
Posisi pasien dapat digunakan untuk memperbaiki sirkulasi; salah satu
contohnya menaikkan kedua kaki pasien sementara cairan diberikan. Contoh
lain dari posisi yang bermanfaat adalah memiringkan pasien yang sementara
hamil dengan trauma kearah kirinya, dengan tujuan memposisikan janin
menjauhi vena cava inferior dan meningkatkan sirkulasi. Posisi
Trendelenburg tidak dianjurkan untuk pasien dengan hipotensi karena
dikhawatirkan terjadi aspirasi. Posisi Trendelenburg juga tidak memperbaiki
keadaan kardiopulmonal dan dapat mengganggu pertukaran udara.
Autortransfusi mungkin dilakukan pada beberapa pasien trauma. Beberapa
alat diizinkan untuk koleksi steril, antikoagulasi, filtrasi, dan retransfusi
darah disediakan. Pada penanganan trauma. Darah yang berasal dari
hemothoraks dialirkan melalui selang thorakostomi.
2) Kontrol perdarahan lanjut
Kontrol perdarahan tergantung sumber perdarahan dan sering memerlukan
intervensi bedah. Pada pasien dengan trauma, perdarahan luar harus diatasi
dengan menekan sumber perdarahan secara langsung, perdarahan dalam
membutuhkan intervensi bedah. Fraktur tulang panjang ditangani dengan
traksi untuk mengurangi kehilangan darah.
Pada pasien dengan nadi yang tidak teraba di unit gawat darurat atau awal
tibanya, dapat diindikasikan torakotomi emergensi dengan klem menyilang
pada aorta diindikasikan untuk menjaga suplai darah ke otak. Tindakan ini
hanya bersifat paliatif dan butuh segera dibawa di ruang operasi.
Pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal, vasopressin intravena dan
H2 bloker telah digunakan. Vasopressin umumnya dihubungkan dengan
reaksi negatif, seperti hipertensi, aritmia, gangren, dan iskemia miokard atau
splanikus. Oleh karena itu, harus dipertimbangkan untuk penggunaanya
secara tetap. H2 Bloker relatif aman, tetapi tidak terlalu menguntungkan
Infus somatostatin dan ocreotide telah menunjukkan adanya pengurangan
perdarahan gastrointestinal yang bersumber dari varises dan ulkus peptikum.
Obat ini membantu kerja vasopressin tanpa efek samping yang signifikan.
Pada pasien dengan perdarahan varises, penggunaan Sengstaken-Blakemore
tube dapat dipertimbangkan. Alat ini memiliki balon gaster dan balon
esofagus. Balon gaster pertama dikembangkan dan dilanjutkan balon
esofagus bila perdarahan berlanjut. Penggunaan selang ini dikaitkan dengan
akibat yang buruk, seperti ruptur esofagus, asfiksi, aspirasi, dan ulserasi
mukosa. Oleh karena alasan tersebut, penggunaan ini dipertimbangkan hanya
sebagai alat sementara pada keadaan yang ekstrim.
Pada dasarnya penyebab perdarahan akut pada sistem reproduksi (contohnya
kehamilan ektopik, plasenta previa, solusio plasenta, ruptur kista, keguguran)
memerlukan intervensi bedah.
Konsultasi segera dan penanganan yang tepat adalah kuncinya. Tujuan
penanganan kegawatdaruratan adalah untuk menstabilkan keadaan pasien
hipovolemik, menentukan penyebab perdarahan, dan menyediakan
penanganan yang tepat sesegera mungkin. Jika perlu untuk membawa pasien
ke rumah sakit lain, hal ini harus dilakukan segera.
Pada pasien trauma, jika petugas unit gawat darurat mengindikasikan telah
terjadi cedera yang serius, ahli bedah (tim trauma) harus diberitahukan
segera tentang kedatangan pasien. Pada pasien yang berusaia 55 tahun
dengan nyeri abdomen, sebagai contohnya, ultrasonografi abdomen darurat
perlu utnuk mengidentifikasi adanya aneurisma aorta abdominalis sebelum
ahli bedahnya diberitahu. Setiap pasien harus dievaluasi ketat karena
keterlambatan penanganan yang tepat dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas.
Apakah kristaloid dan koloid merupakan resusitasi terbaik yang dianjurkan
masih menjadi masalah dalam diskusi dan penelitian. Banyak cairan telah
diteliti untuk digunakan pada resusitasi, yaitu: larutan natrium klorida
isotonis, larutan ringer laktat, saline hipertonis, albumin, fraksi protein
murni, fresh frozen plasma, hetastarch, pentastarch, dan dextran 70.
Pendukung resusitasi koloid membantah bahwa peningkatan tekanan onkotik
dengan menggunakan substansi ini akan menurunkan edema pulmonal.
Namun, pembuluh darah pulmonal memungkinkan aliran zat seperti protein
antara ruang intertisiel dan ruang intravaskuler. Mempertahankan tekanan
hidrostatik pulmoner (< 15 mmHg tampaknya menjadi faktor yang lebih
penting dalam mencegah edama paru).
Pendapat lain adalah koloid dalam jumlah sedikit dibutuhkan untuk
meningkatkan volume intravaskuler. Penelitian telah menunjukkan akan
kebenaran hal ini. Namun, mereka belum menunjukkan perbedaan hasil
antara koloid dibandingkan dengan kristaloid.
Larutan koloid sintetik, seperti hetastarch, pentastarch, dan dextran 70
mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan dengan koloid alami seperti
fraksi protein murni, fresh frozen plasma, dan albumin. Larutan ini
mempunyai zat dengan volume yang sama, tetapi karena strukturnya dan
berat molekul yang tinggi, maka kebanyakan tetap berada pada intravaskuler,
mengurangi edema intertisiel. Meskipum secara teoritis menguntungkan,
penelitian gagal menunjukkan perbedaan pada parameter ventilasi, hasil tes
fungsi paru, lama penggunaan ventilator, lama perawatan, atau kelangsungan
hidup.
Kombinasi salin hipertonis dan dextran juga telah dipelajari sebelumnya
karena fakta-fakta menunjukkan bahwa hal ini dapat meningkatkan
kontraktilitas dan sirkulasi jantung. Penelitian di Amerika Serikat dan Jepang
gagal menunjukkan perbedaan kombinasi ini jika dibandingkan dengan
larutan natrium klorida isotonik atau ringer laktat. Selanjutnya, meski ada
banyak cairan resusitasi yang dapat digunakan, tetap dianjurkan untuk
menggunakan Saline Normal atau Ringer Laktat. Di Amerika Serikat, satu
alasan untuk menggunakan kristaloid untuk resusitasi adalah harga cairan
tersebut.
3) Area yang lain yang menarik tentang resusitasi adalah tujuan untuk
mengembalikan volume sirkulasi dan tekanan darah kepada keadaan normal
sebelum control perdarahan.
Selama perang dunia I, Cannon mengamati dan menandai pasien yang
mengalami syok. Dia kemudian mengajukan suatu model hipotensi yang
dapat terjadi pada perlukaan tubuh, dengan minimalisasi intensif perdarahan
selanjutnya. Penemuan dari penelitian awal menunjukkan bahwa binatang
yang mengalami perdarahan telah meningkat angka kelangsungan hidupnya
jika binatang ini memperoleh resusitasi cairan. Namun, pada penelitian ini
perdarahan dikontol dengan ligasi setelah binatang tersebut mengalami
perdarahan.
Selama perang Vietnam dan Korea, resusitasi cairan yang agresif dan akses
yang cepat telah dilakukan. Tercatat bahwa pasien yang segera mendapatkan
penanganan resusitasi yang agresif memperlihatkan hasil yang lebih baik, dan
pada tahun 1970-an, prinsip ini diterapkan secara luas pada masyarakat sipil.
Sejak saat itu, banyak penelitian telah dilakukan untuk menentukan apakah
prinsip ini valid pada pasien dengan perdarahan yang tidak terkontrol.
Sebagian besar dari penelitian tersebut menunjukkan adanya peningkatan
angka kelangsungan hidup pada hipotensi yang berat dan kasus yang
terlambat ditangani. Teori ini mengatakan bahwa peningkatan tekanan
menyebabkan perdarahan lebih banyak dan merusak bekuan darah yang baru
terbentuk, di lain pihak hipotensi berat dapat meningkatkan risiko perfusi
otak.
Pertanyaan yang belum terjawab dengan sempurna adalah sebagai berikut:
mekanisme dan pola cedera yang mana yang disetujui untuk pengisian
volume darah sirkulasi? Apakah tekanan darah yang adekuat, tetapi tidak
berlebihan?
Meskipun beberapa data menunjukkan bahwa tekanan darah sistolik 80-90
mmHg mungkin adekuat pada trauma tembus pada badan tanpa adanya
cedera kepala, dibutuhkan penelitian lebih lanjut.
Rekomendasi terbaru adalah resusitasi cairan yang agresif dilakukan dengan
Ringer Laktat atau Saline Normal pada semua pasien dengan tanda-tanda
dan gejala-gejala syok tanpa memperhatikan penyebab yang mendasari.
2.8 PENGOBATAN
Tujuan farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah
komplikasi
Obat Anti Sekretorik
Obat ini memiliki efek vasokonstriksi dan dapat mengurangi aliran darah ke
sistem porta.
Somatostatin (Zecnil)
Secara alami menyebabkan tetrapeptida diisolasi dari hipotalamus dan
pankreas dan sel epitel usus. Berkurangnya aliran darah ke sistem portal
akibat vasokonstriksi. Memiliki efek yang sama dengan vasopressin, tetapi
tidak menyebabkan vasokonstriksi arteri koroner. Cepat hilang dalam
sirkulasi, dengan waktu paruh 1-3 menit.
Dosis
Dewasa : bolus intravena 250 mcg, dilanjutkan dengan 250-500 mcg/jam,
infus selanjutnya; maintenance 2-5 hari jika berhasil
Anak-anak Tidak dianjurkan
Interaksi
Epinefrin, demeclocycline, dan tambahan hormon tiroid dapat mengurangi
efek obat ini.
Kontraindikasi
Hipersensitifitas
Kehamilan: Risiko yang fatal ditunjukkan pada binatang percobaan, tetapi
tidak diteliti pada manusia, dapat digunakan jika keuntungannya lebih besar
daripada risiko terhadap janin.
Perhatian
Dapat menyebabkan eksaserbasi atau penyakit kandung kemih; mengubah
keseimbangan pusat pengaturan hormon dan dapat menyebabkan
hipotiroidisme dan defek konduksi jantung.
Ocreotide (Sandostatin)
Oktapeptida sintetik, dibandingkan dengan somatostatin memiliki efek
farmakologi yang sama dengan potensi kuat dan masa kerja yang lama.
Digunakan sebagai tambahan penanganan non operatif pada sekresi fistula
kutaneus dari abdomen, duodenum, usus halus (jejunum dan ileum), atau
pankreas.
Dosis
Dewasa: 25-50 mcg/jam intravena, kontinyu; dapat dilanjutkan dengan bolus
intravena 50 mcg; penanganan hingga 5 hari.
Anak-anak
1-10 mcg/kgBB intravena q 12 jam; dilarutkan dalam 50-100 ml Saline
Normal atau D5W.
Kontraindikasi
Hipersensitivitas
Kehamilan : Risiko terhadap janin tidak diteliti pada manusia, tetapi telah
ditunjukkan pada beberapa penelitian pada binatang.
Perhatian
Efek samping yang utama berhubungan dengan perubahan motilitas
gastrointestinal, termasuk mual, nyeri abdomen, diare, dan peningkatan batu
empedu dan batu kandung kemih; hal ini karena perubahan pada pusat
pengaturan hormon (insulin, glukagon, dan hormon pertumbuhan), dapat
timbul hipoglikemia, bradikardi, kelainan konduksi jantung, dan pernah
dilaporkan terjadi aritmia, karena penghambatan sekresi TSH dapat terjadi
hipotiroidisme, hati-hati pada pasien dengan gangguan ginjal, kolelithiasis
dapat terjadi. (Syok Hipovolemik)