I c t er i c i a y c ol es t as i s

Joan Rods Teixidor

Hospital Clinic, Barcelona
OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO
Conocer las alteraciones del metabolismo
de la bilirrubina que pueden explicar la
aparicin de ictericia.
Facilitar al mdico una gua de actuacin
para discernir el origen de una ictericia
subrayando el valor de la historia, examen
fsico y pruebas de laboratorio.
Conocer las pruebas complementarias
necesarias para orientar el diagnstico de
la colestasis.
REFERENCIAS CLAVE
1. Pars A, Rods J. Colestasis. En: Vilardell F
et al., eds. Enfermedades Digestivas. Jarpyo
Eds. Madrid, 1998:1995-2007.
2. Fevery J, Blanckaert N. Hiperbilirrubine-
mia. En: Rods J, Benhamou JP, Bircher J,
McIntyre N, Rizzetto M, eds. Tratado de
Hepatologa Clnica. Masson-Salvat. Barce-
lona, 1993:1147-1154.
3. Sherlock S. Disease of the liver and biliary
sistem. Blackwell Scientic Publ. Londres,
1989.
Icteri ci a
La ictericia consttuye la traduccin clnica de la
acumulacin de pigmento biliar en el organismo
que confere a la piel y tambin a las mucosas una
coloracin amarillenta. Su aparicin es siempre
consecutva a una alteracin del metabolismo de
la bilirrubina y se detecta cuando su concentracin
plasmtca es superior a 2 mg/dl. Cuando es inci-
piente se detecta mejor en el paladar o en la escle-
rtca. Debe distnguirse de la coloracin cutnea
amarillenta que se produce por la ingesta abundan-
te de carotenos (naranjas, zanahorias, tomates), en
la uremia, y en pacientes tratados con atebrina. En
ninguna de estas situaciones se encuentra pigmen-
tacin amarilla de las esclertcas (fgura 1).
La orientacin diagnstca del paciente con hiper-
bilirrubinemia precisa, en primer lugar, del conoci-
miento de la fraccin de la bilirrubina que est ms
elevada en el suero
1
. La hiperbilirrubinemia puede
estar causada por un aumento de la fraccin no
conjugada, de la fraccin conjugada o de ambas.
La bilirrubina no conjugada es liposoluble, se de-
posita en la piel y en las mucosas, pero no puede
fltrarse por el rin; por este motvo, cuando se
eleva su concentracin plasmtca no se observa
coluria.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se depo-
sita preferentemente en la piel, la esclertca, el
velo del paladar y los vasos sanguneos, y se fltra
por el rin. Por ello, en caso de hiperbilirrubine-
mia conjugada aparece coluria. En caso de obstruc-
cin biliar completa o incompleta se observa una
decoloracin total (acolia) o parcial (hipocolia) de
las heces
2,3
.
Col estasi s
La colestasis es un sndrome clnico y bioqumico
caracterizado por la presencia de prurito, ictericia
y elevacin srica de la fosfatasa alcalina, secunda-
rio a un trastorno excretor de la bilis y los aniones
orgnicos. Si el lugar donde radica esta alteracin
es el hepatocito o las vas biliares situadas en el in-
terior del parnquima heptco, la colestasis recibe
el nombre de intraheptca; por el contrario, si la
obstruccin es posterior a la salida de las vas bilia-
res del hgado recibe el nombre de extraheptca.
Las colestasis intraheptcas se deben a una am-
plia variedad de causas que, a pesar de poseer un
substrato morfolgico muy diferente, tenen como
rasgo comn la reduccin del fujo biliar. En cuanto
183
10
S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
184
a las colestasis extraheptcas, presentan un meca-
nismo idntco en todas sus formas, con indepen-
dencia de su causa, y consiste en una obstruccin
parcial o total de las vas biliares extraheptcas
que impiden el paso de la bilis hasta el duodeno.
El trmino ictericia incluye todas las entdades
nosolgicas debidas exclusivamente a un trastor-
no del metabolismo de la bilirrubina. Pueden ser
consecuencia del aumento de la sobrecarga de
bilirrubina, de la alteracin de su captacin y/o
de su conjugacin o de un dfcit en el transporte
intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada. Las
ictericias metablicas se dividen en tres grandes
grupos: a) ictericia por aumento de la bilirrubina
no conjugada, b) ictericia por aumento de la bili-
rrubina conjugada, y c) ictericia mixta (tabla 1).
Icteri ci as por aumento
de l a bi l i rrubi na no conj ugada
Sndrome hemoltco
En la hemlisis existe un exceso de produccin de
bilirrubina no conjugada debido a la destruccin
intravascular o extravascular de hemates circu-
lantes. Los niveles de bilirrubina no acostumbran
a superar los 4 mg/dl. El diagnstco suele ser fcil
en presencia de anemia, retculocitosis, hiperside-
remia, disminucin de los niveles plasmtcos de
haptoglobina, proliferacin eritroblstca de la m-
dula sea, y vida media de los hemates acortada.
Eritropoyesis inefcaz
Es un trastorno muy poco frecuente causado por
la destruccin precoz de los hemates en el interior
de la mdula sea, lo que determina un aumen-
to de la produccin de bilirrubina no conjugada.
El diagnstco se basa en la normalidad de la vida
media de los hemates, aumento de la sideremia y
aceleracin del ciclo metablico del hierro.
Enfermedad de Crigler-Najjar
La enfermedad de Crigler-Najjar, de herencia au-
tosmica recesiva, se observa con rara frecuencia.
Se inicia en los primeros das despus del naci-
miento, cursa con una intensa hiperbilirrubinemia
no conjugada y aparece como consecuencia de
un dfcit muy acusado de glucuroniltransferasa
(enzima responsable de la conjugacin de la bi-
lirrubina) que puede ser absoluto (enfermedad
de Crigler-Najjar tpo I) o parcial (enfermedad de
Crigler-Najjar tpo II).
TIPO I
En el hgado destaca la ausencia absoluta de glu-
curoniltransferasa, por lo que no se detecta bili-
rrubina conjugada ni en la bilis ni en la sangre. Los
pacientes alcanzan cifras elevadsimas, de hasta
30 mg/dl. Fallecen antes del primer ao de vida
afectos de ictericia nuclear o kernicterus.
Figura 1. Obsrvese la ictericia conjuntival en un paciente con
hepatitis alcohlica aguda.
Ictericia por aumento de la bilirrubina no conjugada.
Aumento de la produccin de bilirrubina.
Hemlisis.
Eritropoyesis inefcaz.
Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina.
Enfermedad de Gilbert.
Enfermedad de Crigler-Najjar.
Ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada.
Sin colestasis.
Enfermedad de Dubin-Johnson.
Enfermedad de Rotor.
Colestasis intraheptcas.
Colestasis extraheptcas.
Ictericias mixtas.
Alteracin de la funcin hepatocelular.
Dao hepatocelular agudo o subagudo.
Enfermedad hepatocelular crnica.
TABLA 1. Cl asi f i caci n de l as i cteri ci as
10. Icteri ci a y col estasi s
185
TIPO II
Es ms benigna que el tpo I y los enfermos pue-
den alcanzar la vida adulta. La glucuroniltransferasa
est muy reducida en el hgado y, aunque presente,
no puede detectarse en los exmenes bioqumicos
habituales. Esta enfermedad no es siempre benig-
na, por lo que estos pacientes deben ser tratados
con fenobarbital, de efcacia excelente, y con foto-
terapia para mantener las concentraciones de bi-
lirrubina no conjugada por debajo de 26 mg/dl y
evitar el desarrollo de trastornos neurolgicos.
Sndrome de Gilbert
Se defne como un trastorno familiar, benigno, con
aumento muy moderado de la bilirrubina no conju-
gada (menos de 5 mg/dl). No cursa con hemlisis y
la funcin y la biopsia heptca son absolutamente
normales. Es muy frecuente y afecta al 2-5% de la
poblacin. Se hereda de forma autosmica recesiva.
La sospecha diagnstca se establece tras una ex-
ploracin mdica de rutna o cuando se realiza un
anlisis de sangre por otro motvo. La ictericia es
muy moderada e intermitente y puede ser ms
evidente durante un proceso infeccioso, en el em-
barazo o incluso durante la menstruacin. El ayuno
prolongado favorece el aumento de la bilirrubina
no conjugada.
El diagnstco se basa en el aumento moderado de
la bilirrubina no conjugada, la ausencia de hemli-
sis y la normalidad rigurosa de la funcin heptca.
Se puede confrmar mediante la prueba del ayuno
(dieta famis de 24 horas), en la que se observa un
aumento de la bilirrubina no conjugada del 50% por
encima del valor basal. La fgura 2 muestra en for-
ma de algoritmo el esquema diagnstco ante una
hiperbilirrubina no conjugada.
Icteri ci as por aumento de l a
bi l i rrubi na conj ugada
Sndrome de Dubin-Johnson
Es poco frecuente, se hereda de forma autosmi-
ca recesiva y consiste en un defecto hereditario
del transporte intrahepatocitario de la bilirrubina
conjugada y de la bromosulfalena, as como una
alteracin del metabolismo de las coproporfrinas
(excrecin urinaria del 90% del ismero I). Los va-
lores plasmtcos de bilirrubina conjugada oscilan
entre 2 y 5 mg/dl, siendo las pruebas de funcin
heptca normales. El aclaramiento de la bromo-
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Anemia
Retculocitosis
Hipersideremia
Haptoglobina
Vida media de los hemates
acortada o normal
Sin hemlisis
Hemlisis
Eritropoyesis
inefcaz
Bilirrubinemia
moderada
Prueba del ayuno
positva
Bilirrubinemia
elevada
Enfermedad
de Gilbert
Enfermedad
de Crigler-Najjar
Figura 2. Algoritmo diagnstico en la hiperbilirrubinemia no conjugada.
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
186
sulfalena es muy caracterstco de la enfermedad
y permite establecer el diagnstco. As, la inyec-
cin intravenosa de bromosulfalena (5 mg/kg) es
rpidamente eliminada del plasma, pero al cabo de
45-90 minutos se observa un aumento plasmtco
paradjico debido al refujo de bromosulfalena
conjugada por un defecto metablico en el trans-
porte intrahepatocitario de este colorante. La biop-
sia heptca no suele ser necesaria y muestra un
tpico pigmento negruzco centrolobulillar (fgura 3).
Sndrome de Rotor
Se trata de un trastorno muy poco frecuente, de
tpo familiar y de herencia autosmica recesiva,
que se caracteriza por un aumento de la bilirrubina
conjugada de tpo fuctuante. Los pacientes estn
asintomtcos. El aclaramiento de la bromosulfa-
lena es normal. Existe un incremento en la elimi-
nacin urinaria de coproporfrinas, con un ligero
aumento de la proporcin del ismero I frente al
ismero III.
Colestasis
Se entende por colestasis la existencia de un blo-
queo o supresin del fujo biliar que impide, total o
parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Clnica-
mente la colestasis suele manifestarse por ictericia,
coluria, acolia y ocasionalmente prurito intenso. En
el suero se detecta un aumento de los productos
normalmente excretados por las vas biliares: sales
biliares, bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina,
g-glutamiltransferasa, 5nucleotdasa, colesterol
total y esterifcado. Segn la localizacin, las coles-
tasis se dividen en intraheptcas o extraheptcas.
Cronolgicamente tambin se pueden clasifcar en
agudas y crnicas. Desde el punto de vista etolgi-
co las colestasis pueden ser debidas a una amplia
variedad de causas, tal como se muestran en las
tablas 2 y 3. La fgura 4 muestra el protocolo diag-
nstco de una hiperbilirrubinemia conjugada
4
.
Icteri ci a mi xta
La aparicin de una hiperbilirrubinemia mixta se
presenta como consecuencia de una lesin hepa-
tocelular en la que se alteran de forma simultnea
varios pasos del metabolismo de la bilirrubina en el
interior de la clula heptca. As, se pueden alterar
la captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubi-
na, por lo que se produce un aumento de bilirrubi-
na conjugada y no conjugada.
En estos pacientes la alteracin de la funcin he-
patocelular, puede ser aguda o subaguda, o bien
crnica. Habitualmente la hiperbilirrubinemia que
Figura 3. Imagen histolgica de una enfermedad de Dubin-
Johnson. Puede apreciarse el pigmento negruzco caracterstico
alrededor de la vena centrolobulillar.
Aguda.
Hepatts vrica.
Hepatts txica.
Colestasis pura por frmacos.
Colestasis benigna postoperatoria.
Asociada a infecciones bacterianas.
Crnica del adulto.
Cirrosis biliar primaria.
Hepatts autoinmune (forma colestsica).
Colangits esclerosante.
Colangiocarcinoma.
Crnica infantl.
Atresia biliar.
Dfcit de -1-anttripsina.
Displasia arterioheptca.
Enfermedad de Caroli.
Enfermedad de Byler.
Otras.
Recurrente del embarazo.
Idioptca recurrente benigna.
Causas menos frecuentes.
Sarcoidosis.
Enfermedad de Hodgkin.
Insufciencia cardiaca.
Amiloidosis.
TABLA 2. Eti ol og a de l as col estasi s i ntrahepti cas
10. Icteri ci a y col estasi s
187
se observa en las enfermedades hepatocelulares
siempre va acompaada de una alteracin de las
pruebas heptcas partcularmente de las transami-
nasas. Los pacientes con lesiones agudas o subagu-
das acostumbran a presentar malestar general, un
valor de las transaminasas superior a diez veces el
valor normal y una moderada elevacin de las en-
zimas de colestasis. En estos casos las cifras de bili-
rrubina son muy variables. Las causas ms frecuen-
tes de lesin hepatocelular aguda son las hepatts
vricas o txicas.
En las enfermedades heptcas crnicas, como
la hepatts crnica actva y la cirrosis heptca de
cualquier etologa, la hiperbilirrubinemia tradu-
ce un fallo hepatocelular y la cifra de bilirrubina
suele estar en relacin con el grado de insufcien-
cia heptca. En estos casos la hiperbilirrubinemia
se acompaa de otras alteraciones biolgicas
como hipertransaminasemia, hipoalbuminemia,
aumento de las gammaglobulinas, alargamiento
del tempo de protrombina que no mejora con la
administracin de vitamina K y signos de hiperes-
plenismo. El origen de cada una de estas altera-
ciones ha sido explicado con mayor detalle en el
captulo 43 Pruebas heptcas alteradas. Estas al-
teraciones biolgicas, unidas a otros datos clnicos
como estgmas de hepatopata crnica y hepatoes-
plenomegalia, y ecogrfcos, ayudan al diagnstco
que puede confrmarse mediante una biopsia he-
ptca. En una cirrosis compensada la aparicin de
una hiperbilirrubinemia de forma brusca obliga a
descartar un hepatocarcinoma. La fgura 5 muestra
la sistemtca diagnstca en un paciente con hiper-
bilirrubinemia mixta.
Aproxi maci n al enf ermo con i cteri ci a
La evaluacin inicial debe incluir una anamnesis,
una exploracin fsica completa y estudios de la-
Coledocolitasis.
Neoplasia de la cabeza del pncreas.
Neoplasia de vas biliares.
Lesiones infamatorias de los conductos biliares.
Pancreatts.
Causas menos frecuentes:
Hemobilia.
Parsitos.
Quiste de coldoco.
Divertculo duodenal.
TABLA 3. Eti ol og a de l as col estasi s extrahepti cas
Hiperbilirrubinemia conjugada
No
S
Colestasis (F. alcalina/GGT)
Enfermedd de
Dubin-Johnson
Intraheptca Extraheptca
Enfermedad
de Rotor
Figura 4. Actitud en la hiperbilirrubinemia conjugada.
Bromosulfalena
Coproporfrinas
Biopsia heptca
Ecografa
Ver algoritmo fgura 14
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
188
boratorio generales
5
. Dada la amplia difusin de
la ecografa abdominal, esta tcnica se incluye en
la mayora de los casos en la evaluacin inicial. A
partr de estos datos, los pacientes se estudiarn de
forma distnta en funcin de si presentan hiperbili-
rrubinemia aislada o asociada a otros datos suges-
tvos de hepatopata.
Anamnesis
La forma de presentacin de la ictericia puede
ofrecer informacin diagnstca. As, en las he-
patts agudas suele ser brusca y progresiva; en la
coledocolitasis suele ser brusca y oscilante; en las
colestasis crnicas, como en la cirrosis biliar prima-
ria o la colangits esclerosante primaria, de progre-
sin muy lenta, y en las neoplasias de cabeza de
pncreas, relatvamente rpida. La coluria indica
la existencia de una hiperbilirrubinemia conjuga-
da. En la ictericia de causa hepatocelular no suele
aparecer acolia, salvo en la primera semana de una
hepatts aguda. En la coledocolitasis la acolia sue-
le ser intermitente, mientras que en las neoplasias
habitualmente es contnua.
El prurito es frecuente en las enfermedades coles-
tsicas, aunque tambin puede estar presente en
las hepatopatas con afeccin predominantemente
hepatocelular. Un cuadro de prurito que precede
en meses o en aos a la aparicin de ictericia en
una mujer de mediana edad permite sospechar el
padecimiento de una cirrosis biliar primaria. El pru-
rito puede ser, igualmente, un sntoma caracterst-
co del tercer trimestre del embarazo.
Los prdromos y la sintomatologa acompaante
tambin son de gran inters. Las hepatts vricas
van precedidas con frecuencia de malestar general,
anorexia, nuseas o molestas abdominales. La pr-
dida de peso orienta hacia una etologa neoplsica,
una elevada ingesta etlica o una hepatopata ter-
minal. La asociacin de febre y escalofrios sugiere
la presencia de colangits, hepatts vrica, un origen
farmacolgico o etlico o una leptospirosis icterohe-
morrgica. El dolor en el hipocondrio derecho su-
giere litasis biliar. El dolor del cncer de pncreas
Hiperbilirrubinemia mixta
Transaminasas (> 10 veces normal)
Transaminasas < 10 veces normal
Hipoalbuminemia
Gammaglobulinemia
Tasa de protrombina
Vrica
Hepatopata crnica
Ecografa
Txica
Figura 5. Algoritmo diagnstico en la hiperbilirrubinemia mixta.
Moderada colestasis
Lesin hepatocelular
Biopsia heptca
Cirrosis Hepatts crnica
Hepatts aguda
10. Icteri ci a y col estasi s
189
suele ser sordo e irradiado a la espalda, aumenta
en decbito supino y mejora con la fexin del tron-
co. No obstante, la colestasis que tene su origen en
una neoplasia del rea periampular suelen ser de
curso indoloro y progresivo, al menos en sus fases
iniciales. Un dato que debe despertar la sospecha
de ampuloma es la ictericia que desaparece tras
un cuadro de anemizacin rpida con o sin melena
aparente. La necrosis del tumor explica la anemiza-
cin y la disminucin o desaparicin de la ictericia.
La asociacin de urtcaria debe hacer sospechar la
posibilidad de una hidatdosis heptca complicada.
Es importante investgar la ingesta de alcohol y de
frmacos potencialmente hepatotxicos (tabla 4),
as como los antecedentes epidemiolgicos de po-
sibles fuentes de contagio de hepatts vricas o sida.
El antecedente de otros fenmenos supuestamente
autoinmunes debe hacer pensar en una hepatts
crnica autoinmune o en una cirrosis biliar primaria.
Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir la
presencia de un sndrome de Gilbert, anemia hemo-
ltca congnita, sndrome de Dubin-Johnson, sndro-
me de Rotor o colestasis recurrente intraheptca. La
tabla 5 resume algunos datos cuya bsqueda inten-
cionada en la anamnesis puede ser de valiosa ayuda
en el diagnstco etolgico de la ictericia
6
.
Exploracin fsica
Ante todo se debe comprobar la existencia de ic-
tericia tanto en piel como en mucosas. Adems,
pueden hallarse signos que orienten el diagnstco
etolgico, como la presencia de ascits, circulacin
colateral abdominal, eritema palmar o araas vas-
culares, telangiectasias, hipertrofa parotdea o
Dupuytren que suelen indicar la presencia de una
cirrosis heptca. Los antecedentes de punciones
venosas o tatuajes pueden sugerir una hepatts
vrica por inoculacin parenteral. Las lesiones de
rascado, la presencia de xantomas o xantelasmas,
coluria, hipocolia o acolia orientan hacia una coles-
tasis de curso crnico. En el ltmo caso, es carac-
terstca una hiperpigmentacin por rascado en la
regin dorsal. La hiperpigmentacin debe sugerir
igualmente la presencia de una hemocromatosis.
Otros hallazgos como la observacin del anillo cor-
neal de Kayser-Fleischer sugieren el padecimiento
de una enfermedad de Wilson.
Hepatts colestsica Colestasis pura
Clorpromacina y derivados Metltestosterona
Desipramina Noretandrolona
Propoxifeno Oximetalona
Hidantonas Metlestrenolona
Alopurinol Etnilestradiol
Indometacina Anovulatorios
Oxacilina Nitrofurantona
Cloranfenicol Clorpropamida
Estolato de eritromicina Tolbutamida
Oleandomicina
cido paraaminosaliclico
Sulfamidas
Busulfn
TABLA 4. Frmacos que pueden ocasi onar col estasi s.
Consumo de frmacos.
Consumo de alcohol.
Exposicin a drogas o estupefacientes.
Exposicin a productos txicos.
Factores de riesgo de hepatts.
Historia de viajes recientes.
Infeccin bien documentada por el VIH.
Historia de operaciones abdominales, incluyendo
ciruga de la vescula o vas biliares.
Ciruga reciente con politransfusin (ictericia benig-
na postoperatoria).
Trasplante de mdula sea (enfermedad del injerto
frente al husped).
Trasplante heptco (rechazo agudo o crnico,
estenosis de las vas biliares).
Malignidad conocida (p. ej.: compresin del hilio,
heptco por adenopatas en la enfermedad de
Hodgkin).
Enfermedad granulomatosa conocida (tuberculosis,
brucelosis, sarcoidosis).
Infeccin reciente por Neumococo, Salmonella, E.
coli, Leptospira.
Biopsia heptca reciente (hemobilia).
Historia previa de colits ulcerosa (colangits esclero-
sante primaria).
Historia de enfermedades hereditarias incluyendo
trastornos hemoltcos y enfermedades del hgado.
TABLA 5. Antecedentes que proporci onan cl aves
i mportantes para el di agnsti co de l a i cteri ci a
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
190
La palpacin del abdomen puede revelar la exis-
tencia de hepatomegalia, cuyas caracterstcas
permiten, a veces, sospechar el padecimiento de
una hepatts aguda, una hepatopata crnica o un
hgado tumoral. La palpacin de una vescula biliar
distendida e indolora (signo de Curvoisier-Terrier)
es muy caracterstca de las lesiones neoplsicas
localizadas por debajo de la unin del cstco y el
heptco comn: cncer de pncreas y con menor
frecuencia un ampuloma (3)
8
.
Marcadores analtcos
Ante un paciente ictrico, es importante saber
combinar los datos de la evaluacin clnica con los
marcadores analtcos, puesto que proporciona una
elevada probabilidad de obtener un enfoque diag-
nstco. Los captulos 48 y 49 exponen con mayor
detalle la interpretacin de los datos de laboratorio
relacionados con el perfl heptco y los marcado-
res serolgicos, respectvamente.
En sntesis, la presencia de una hiperbilirrubinemia
aislada, sin alteracin de las dems pruebas de fun-
cin heptca, es tpica de la enfermedad hemolt-
ca, eritropoyesis inefcaz o alteraciones aisladas del
metabolismo de la bilirrubina, tal como ocurre en
el sndrome de Gilbert.
La presencia de hipertransaminasemia intensa (ms
de 1.000 U/l) es tpica de la hepatts aguda txica
o vrica. En las hepatopatas alcohlicas e frecuente
observar un cociente ASAT/ALAT superior a 2.
En los pacientes con colestasis se produce una ele-
vacin de la concentracin srica de fosfatasa alca-
lina, GGT, colesterol y lpidos totales, sin que ningn
patrn bioqumico permita identfcar su naturale-
za. Elevaciones muy marcadas de fosfatasa alcalina
(ms de 10 veces el lmite superior de la norma-
lidad) se producen en las colestasis por lesin de
conductos intraheptcos (cirrosis biliar primaria,
colangits esclerosante primaria), enfermedades
granulomatosas (fgura 7) y colangiocarcinoma.
Cuando la colestasis cursa con niveles normales
de bilirrubina, hablamos de colestasis anictrica o
disociada. La fgura 8 muestra los hallazgos histo-
lgicos de una cirrosis biliar primaria una entdad
que en sus estadios ms incipientes puede cursar
con una colestasis disociada. Otras enfermedades
como la colangits esclerosante primaria, los pro-
cesos expansivos intraheptcos y la propia litasis
coledocal pueden expresarse, de igual modo, en
forma de una colestasis anictrica.
En las colestasis es frecuente el alargamiento del
tempo de protrombina, que se corrige con la ad-
ministracin de vitamina K por va parenteral; esta
correccin no se produce en los casos de disfuncin
hepatocelular grave tanto aguda como crnica (f-
gura 9).
El hallazgo de anemia es frecuente en casos de
hemlisis, eritropoyesis inefcaz, neoplasias, infec-
ciones crnicas o cirrosis. La elevacin de la lacto-
deshidrogenasa, el descenso de la haptoglobina
y la presencia de hemosideruria sugieren una
hemlisis.
El hiperesplenismo que acompaa a la cirrosis a
menudo cursa con trombocitopenia o pancitope-
Figura 6. La palpacin de una vescula biliar distendida e
indolora (signo de Curvoisier-Terrier) es muy caracterstica de
las lesiones neoplsicas localizadas por debajo de la unin del
cstico y el heptico comn. La imagen corresponde a una
vescula muy dilatada debida a la compresin del coldoco
por una neoplasia de pncreas.
Figura 7. Los cuadros que cursan con granulomas en el
hgado pueden ser una causa de colestasis disociada. Las
imgenes corresponden a granulomas hepticos en un caso
de ebre Q.
10. Icteri ci a y col estasi s
191
nia leve. La leucocitosis con neutroflia debe hacer
pensar en hepatts alcohlica, colangits, hepatts
txica y leptospirosis. Puede encontrarse eosino-
flia en las enfermedades parasitarias o de origen
farmacolgico y en los linfomas.
Otras determinaciones analtcas especfcas que
pueden aportar informacin de utlidad en funcin
de la evaluacin inicial incluyen las siguientes:
Serologa del virus A,B,C,D
As, el diagnstco de hepatts aguda por el virus
B, requiere de la positvidad del antgeno de su-
perfcie (HBsAg) y/o de IgM antcore (ant-HBc). En
la hepatts A se positviza el IgM frente al virus A.
La presencia de los antcuerpos ant-VHC indica la
presencia de hepatts C, si bien el ant-C puede ser
negatvo al inicio de la hepatts aguda por virus C
(captulos 49 y 54).
Antcuerpos anttsulares
Ms del 90% de los pacientes con cirrosis biliar pri-
maria presentan positvidad de los antcuerpos an-
tmitocondriales en suero; adems, es frecuente en
estos pacientes una elevacin de la concentracin
de IgM (captulo 66).
Los pacientes con una hepatts crnica autoinmu-
ne presentan positvidad de los antcuerpos ant-
nucleares, antmsculo liso o antmicrosomas de
hgado y rin (ant-LKM) (captulo 51).
Aproximadamente el 75% de los pacientes con co-
langits esclerosante primaria presentan positvidad
de los antcuerpos frente a los neutrflos del cito-
plasma, los denominados (ANCAS) (captulo 66).
Niveles de cupremia, ceruloplasmina y cupruria
ante la sospecha clnica de la presencia de enfer-
medad de Wilson (captulo 57).
Niveles de ferritna, saturacin de transferrina y
sideremia ante la sospecha clnica de la presencia
de hemocromatosis (captulo 57).
Determinacin de la a-1-anttripsina.
Estudio de porfrinas.
La elevacin de la a-fetoprotena es prctcamente
exclusiva del hepatocarcinoma, aunque su deter-
minacin carece de la sensibilidad y especifcidad
adecuadas (captulo 67). En los tumores de origen
pancretco o digestvo y en los colangiocarcinomas
es comn la elevacin de marcadores como el ant-
geno carcino-embrionario (CEA) o el CA-19.9.
Expl oraci ones compl ementari as
Ecografa abdominal
La ecografa es una exploracin rpida, segura,
efectva, barata y fcilmente transportable, que
permite apreciar la dilatacin de la va biliar en ms
del 95% de los casos de colestasis extraheptca
8
y,
adems, detectar el lugar de la obstruccin en el
80% de los casos y su causa en el 40%; asimismo,
permite descubrir la presencia de clculos biliares.
El patrn ecogrfco del hgado puede sugerir la
presencia de hepatts crnica o cirrosis o detectar
metstasis u otras lesiones focales (fgura 10).
La ecoendoscopia puede tener inters para visuali-
zar el coldoco terminal y la ampolla de Vater. Hoy
Figura 8. Imagen histolgica de una cirrosis biliar primaria en
estadio I.
Figura 9. El sndrome colestsico puede provocar malab-
sorcin de grasas y vitaminas liposolubles. La vitamina K es
esencial para la sntesis de protrombina, una protena que
contribuye a preservar los mecanismos de la coagulacin.
Obsrvese la presencia de numerosas equimosis y hematomas
en el antebrazo de un paciente con colestasis de curso
prolongado. La administracin de vitamina K iv restituye los
niveles de protrombina a niveles normales, salvo que exista
un fracaso concomitante de la funcin hepatocelular.
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
192
en da, se considera una exploracin importante
para completar el estudio de procesos expansivos
localizados en la encrucijada bilio-pancretca,
obtener material para estudio histolgico y con-
tribuir a su correcta estadifcacin, como ocurre
en las neoplasias periampulares o de la cabeza del
pncreas. A su vez, aade mayor precisin y sen-
sibilidad para la deteccin de clculos coledocales
que permanecen ocultos a otras exploraciones
como la ecografa convencional o la colangiorre-
sonancia.
Tomografa axial computarizada (TAC)
La TAC permite descubrir la dilatacin biliar en ms
del 95% de los casos (fgura 11). Es superior a la
ecografa para localizar la obstruccin y su causa,
sobre todo en caso de lesiones pancretcas (fgura
6). La TAC es, a su vez, la exploracin de eleccin en
Figura 11. TAC abdominal que muestra una evidente dilata-
cin del rbol biliar intraheptico.
Figura 12. La colangiografa retrgrada por va endoscpica
es una tcnica muy ecaz para evaluar el estado de la va
biliar en los casos de colestasis extrahepticas. Adems per-
mite la identicacin y extraccin de clculos en el coldoco,
una patologa cuya prevalencia se ha incrementado en forma
paralela al envejecimiento de la poblacin. a) Momento de
la canulacin de la papila de Vater; b) puede observarse un
defecto de replecin a la altura del coldoco medio corres-
pondiente a una litiasis.
A
B
Figura 10. Ecografa abdominal: 1) dilatacin de la va biliar
extraheptica. En el hilio heptico se observa la tpica imagen
en can de escopeta constituida por el conducto hepti-
co comn dilatado (VB) y la vena porta (P). 2) Dilatacin de la
va biliar intraheptica. Se observa una imagen a nivel intra-
heptico de demasiados tubos (echas) que en los cortes
transversales pueden originar una imagen en medusa.
10. Icteri ci a y col estasi s
193
los pacientes en quienes la ecografa es inadecuada
y cuando se sospecha una neoplasia.
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE)
Se trata de una tcnica invasiva con un 95% de sen-
sibilidad y especifcidad para el diagnstco de la
obstruccin biliar
9
. Adems, es tl por sus ventajas
teraputcas, puesto que, permite realizar papiloto-
mas, extraccin de clculos y colocacin de drena-
jes biliares (fgura 12).
Colangiografa transparietoheptca
(CTPH)
Es equiparable a la anterior, en cuanto a la efcacia
diagnstca, y ofrece adems la posibilidad de rea-
lizar un drenaje biliar, siendo preferible cuando se
trata de lesiones obstructvas altas.
Resonancia magntca (RM)
La RM ha evolucionando en los ltmos aos y per-
mite evaluar de forma muy precisa el estado del
rbol biliar intraheptco y extraheptco, as como
obtener imgenes pancretcas, tanto normales
como patolgicas.
Su indicacin ms precisa en el momento actual es
para aquellos pacientes en quienes la realizacin de
una CPRE no tenga que acompaarse de un proce-
dimiento teraputco. En este sentdo se ha seala-
do la utlidad de esta exploracin tanto para el diag-
nstco y extensin de la colangits esclerosante
primaria, como del colangiocarcinoma (fgura 13).
Biopsia heptca
Se debe realizar cuando se sospecha una enfer-
medad hepatocelular difusa o colestasis intrahe-
ptca de etologa no clara. Es de mxima utlidad
en la hepatts alcohlica, la hepatts crnica, la
cirrosis biliar primaria y en las enfermedades sis-
temicas que afectan al hgado, incluyendo enfer-
medades granulomatosas, sarcoidosis y amiloido-
sis. Tambin puede ser tl en las hepatopatas por
frmacos.
Ante la presencia de una masa heptca est indi-
cado el estudio citolgico a travs de una puncin
con aguja fna bajo control ecogrfco o de TAC. La
fgura 14 muestra el glosario de actuacin ante un
enfermo con colestasis.
Figura 13. Imgenes obtenidas por colangiorresonancia. A)
Puede apreciarse una neoplasia de la cabeza del pncreas
(echa) que origina una dilatacin maniesta del coldoco
y del Wirsung, as como de la vescula. C: coldoco. W.
Wirsung. B) Imagen de un colangiocarcinoma. Obsrvese la
amputacin brusca (stop) de la columna de contraste a nivel
del conducto heptico comn (tumor de Klaskin) y la marca-
da dilatacin de las vas biliares intrahepticas. (Cortesa del
Dr. Jordi Aldom).
A
B
Seccin 1. S ntomas gastroi ntesti nal es f recuentes
194
Bi bl i ograf a
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Sospecha de colestasis
Dilatacin de la va biliar Sin dilatacin
Sospecha clica de colestasis
extraheptca
Figura 14. Pruebas de imagen ante la sospecha de colestasis.
Intraheptca
1
Ecografa
CPRE
S No
Colangiorresonancia
[Colangiografa
transparietoheptca
si la probabilidad
de indicar un drenaje
biliar es elevada]
Evaluacin clnica y analtca
Extraheptca
[con o sin dilatacin
intraheptca]
Considerar CRMN como paso
previo a CPRE (por ej.: si existen
dudas acerca de la existencia
de clculos en el coldoco)
2
Pruebas
analtcas
especiales
Considerar biopsia heptca
(1)
Posibilidad de TC
(2)
La CRMN puede no detectar clculos coledocales < 2 mm
CPRE: colangiografa endoscpica
CRMN: Colangiorresonancia nuclear magntca