1

*Diare Akut et causa Infeksi Bakteri Enteroinvasif

Mohd Zaid bin Ahmad Zalizan
102012499
B1
zaid_zalizan@yahoo.com
___________________________________________________________________________
Pendahuluan
Latar Belakang
Gastroenteritis menyatakan infeksi pada traktus gastrointestinal oleh bakteri, virus,
atau parasit patogen. Kebanyakan dari infeksi tersebut adalah infeksi food-borne, dengan
manifestasi yang paling sering berupa diare dan vomitus yang dapat berhubungan dengan
gejala sistemik nyeri abdomen dan febris, namun dapat juga merupakan manifestasi awal dari
intoleransi susu atau protein kedelai.
1,2

Diare merupakan masalah yang banyak dihadapi oleh banyak negara baik negara
maju maupun negara berkembang. Diare sendiri didefinisikan sebagai pengurangan
konsistensi dan penambahan frekuensi dari tinja, di mana frekuensi, volume, dan konsistensi
tinja bervariasi pada setiap orang. Sebagai contoh, bayi yang menyusui dapat buang air besar
sampai lebih dari tujuh kali sehari sehingga bayi dikatakan menderita diare apabila
frekuensinya lebih dari sepuluh kali dan volumenya bertambah.
2
Diare akut merupakan diare
yang terjadi dalam durasi kurang dari 14 hari dan kebanyakan disebabkan oleh infeksi
enterik. Pada makalah ini akan dibahas mengenai diare akut.

Pembahasan
Diare merupakan keluhan pasien yang cukup banyak ditemukan dalam praktek sehari
hari di Indonesia. Diare ini lebih banyak mengenai anak anak dibanding dewasa. World
Health Organization (WHO) melaporkan sekitar 3,5 juta kematian pertahun disebabkan
diare, dimana 80% dari kematian ini mengenai anak anak dibawah umur 5 tahun.
Diare pada anak adalah pengeluran tinja yang cair atau lunak yang tiga kali atau lebih
dalam satu hari, yaitu meningkatnya frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak
sehingga dianggap abnormal. Kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200
2

gram atau 200 ml/ 24 jam atau buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air
besar encer tersebut dapat/ tanpa disertai lendir dan darah.
Diare akut adalah diare yang terjadi secara akut, kurang dari 14 hari dan biasanya
kurang dari 14 hari. Tinja bersifat lunak atau cair, tanpa disertai darah. Diare akut dapat
disebabkan oleh infeksi virus seperti Rotavirus dan infeksi bakteria seperti E.coli dan kolera.
Komplikasinya adalah dehidrasi dan dapat memberikan keadaan bahaya pada anak sekiranya
tidak ditangani. Terapi utama adalah rehidrasi dan pemeliharaan hidrasi sampai diare mereda
serta menghindari malnutrisi akibat kurangnya asupan nutrient

Anamnesis
Pada anamnesis, tanyakan sudah berapa lama dan apakah ada darah pada tinjanya,
asupan makanannya selama diare, frekuensi diare, dan kehilangan berat badan untuk melihat
adanya dehidrasi. Juga diusahakan memperoleh informasi mengenai riwayat pajanan terhadap
gejala yang serupa, konsumsi makanan yang terkontaminasi, berada di tempat penitipan anak,
baru bepergian ke daeran endemik diare, adanya hewan peliharaan, dan penggunaan
antimikroba.
Tabel 1: Pertanyaan penting yang dapat ditanyakan mengenai gangguan di seluruh cerna.
1
Pertanyaan Uraian
Nafsu makan Baik/ buruk. Perubahan yang baru terjadi? Intoleransi makanan spesifik.
Berat badan Berkurang/ bertambah/ tetap? Berapa banyak dan berapa lama?
Disfalgia Adanya kesulitan menelan? Disebabkan oleh nyeri atau adanya tahanan?
Jenis makanannya apa? Keadaan yang menyebabkan hambatan? Kapan
terjadinya? Apakah adanya terjadi regurgitasi?
Diet Termasuk pertanyaan tentang obatan yang dikonsumsi, yang dapat
merangsang lambung.
Nyeri abdominal/
gangguan pencernaan/
dispepsia
Keadaan? Penjalaran? Kumpulan? Efek makanan? Efek antacid? Efek
gerakan usus?
Muntah Berapa banyak? Berapa sering? Isi? Ada darah atau materi yang
3

menyerupai kopi?
Distensi abdomen Nyeri? Muntah? Gerakan usus berkurang atau tidak ada? Flatus?
Diare Seberapa sering? Dalam jumlah besar atau sedikit? Darah? Mukus? Pus?
Gejala penyerta? Baru melakukan perjalanan?
Tinja Diare? Konstipasi? Melena?
Diare

Diare adalah pengeluaran tinja dengan konsistensi cair secara berlebihan. Usus halus
(kedua setelah ginjal) bertanggungjawab dalam keseimbangan cairan tubuh; sifat diare akibat
gangguan usus halus adalah konsistensi yang sangat encer dan jarang mengandungi darah,
mukus atau pus. Diare akibat gangguan usus besar sering kali disebabkan proses iritasi
dinding usus besar sehingga usus besar tidak dapat melakukan fungsi utamanya sebagai
tempat penampungan. Jadi diare akibat gangguan usus besar biasanya dalam jumlah kecil,
tetapi sering dan dapat mengandung darah, mukus dan pus.
3, 4

Penurunan berat badan
Berat badan merupakan indikator kesehatan yang tidak spesifik. Penurunan berat badan dapat
disebabkan oleh:
Diet yang tidak adekuat.
Malabsorpsi.
Pengeluaran sumber energi yang berlebihan (misalnya glikosuria diabetik).
Metabolism yang berlebihan (misalnya demam yang berpanjangan atau
tirotoksikosis).
Keganasan atau infeksi yang tersembunyi.
Penurunan berat badan yang cepat (dalam beberapa jam) biasanya disebabkan oleh
kehilangan cairan dan sebaliknya penambahan berat badan yang cepat menunjukkan terjadi
retensi cairan.

4

Pemeriksaan Fisik
Prinsip prinsip pemeriksaan
Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan pada pasien dalam keadaan baring dan
relaks, kedua lengan berada di samping dan pasien bernafas melalui mulut. Pasien diminta
untuk menekukkan kedua lutut dan pinggulnya hingga otot abdomen menjadi relaks. Dokter
yang memeriksa harus merasa nyaman, relaks dan oleh sebab itu ranjang harus dinaikkan
atau pemeriksa berlutut di samping tempat tidur. Tangan pemeriksa harus hangat untuk
menghindari terjadinya reflex tahanan otot oleh pasien. Pemeriksaan dimulai dari inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi.
Pemeriksaan tanda vital: Pada pemeriksaan tanda vital umumnya didapatkan, suhu
badan mengalami peningkatan (subfebris), kesadaran umum melemah, nadi yang cepat
dan lemah, frekuensi nafas meningkat dan tekanan darah menurun.
Pemeriksaan tanda vital penting dalam :
Gejala dan tanda dehidrasi perlu ditemukan dan tentukan derajat dehidrasi.
Berat badan saat datang perlu di ukur sebagai parameter menilai kehilangan cairan yang
terus terjadi dan sekaligus merupakan parameter keberhasilan terapi.
Bila ditemukan nafas cepat dan dalam menunjukkan asidosis metabolik. Perlu dilihat
apakah pada pasien terdapat gejala malnutrisi dan atau gagal tumbuh.
3

a. Pemeriksaan abdomen: Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut
kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x dengan konsistensi encer.
Adanya sakit perut non spesifik non lokal dan kram perut mungkin dijumpai. Nyeri pada
diare biasanya tidak bertambah bila dipalpasi atau ditemukan nyeri tekan, nyeri lepas atau
anak menolak diperiksa, waspadai kemungkinan komplikasi atau kemungkinan
penyebabnya adalah non infeksi. Pada anak dengan kembung ( distensi abdomen),
pemeriksaan auskultasi perlu untuk mendeteksi adanya ileus paralitik.
3

b. Pernafasan :Biasanya pernapasan agak cepat, bentuk dada normal, dan tidak ditemukan
bunyi nafas tambahan.
c. Cardiovaskuler :Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan, denyut nadi cepat dan
lemah.
Perkemihan :Volume diuresis menurun

5

Pemeriksaan Penunjang
Di sebagian besar laboratorium klinik tersedia sejumlah uji diagnostik untuk enteropatogen
virus, bakteri dan parasit. Contohnya seperti:
Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA).
o Dapat mengidentifikasi Rotavirus.
Pembiakan tinja.
o Dapat mengidentifikasi enteropatogen bakteri yang sering dijumpai, misalnya
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas dan
Escherichia coli enterohemoragik.
o pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila
diduga terdapat intoleransi gula.
Pemeriksaan mikroskopik tinja.
o Dapat menjumpai Giardia, Cryptosporidium dan juga parasit enterik lainnya,
yang diawetkan dalam formalin atau alkohol polivinil.
2

Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah.
o Dengan menggunakan pH atau cadangan alkali.
o Dengan menggunakan pemeriksaan analisa gas darah.
Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin.
o Untuk mengetahui faal ginjal.
Pemeriksaan elektrolit.
o Terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama
pada penderita diare yang disertai kejang).
Pemeriksaan intubasi duodenum.
o Untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif, terutama
dilakukan pada penderita diare kronik.
2,4


Working Diagnosis
Diare akut akibat infeksi bakteri enteroinvasif
Diare akut akibat infeksi dapat disebabkan oleh bakteri. Ianya dapat dibagikan mejadi 2 tipe
yaitu diare enterovasif dan enterotoksigenik.
6

Diare Enterovasif
Ada gejala demam dan tinja berdarah. Penyakit ini berlaku secara invasif, sering
terjadi di kolon, frekuensi BAB sering tapi sedikit sedikit dan sering diawali dengan diare
air. Sulit dibedakan dengan Irritable Bowel Disease (IBD). Pemeriksaan lab menunjukkan
banyak leukosit di tinja dan kultur tinja akan menemukan bakteri seperti Enteroinvasive E.
coli (EIEC), Salmonella, Shigella dan Campylobakter.

Diare Enterotoksigenik
Diare tipe ini adalah non invasif, terdapat mual dan sering berlaku pada diare turis
sebanyak 85%. Mempunyai gejala tanpa demam dan tanpa darah. Contohnya bakteri seperti
V. cholera Eltor dan Enterotoksigenic E. coli (ETEC). Apabila berlaku infeksi bakteri,
bakteri akan menempel pada mukosa usus, lalu menyebabkan kapasitas penyerapan
berkurang dan sekresi cairan akan meningkat. Bakteri akan mengeluarkan toksin
menyebabkan absorpsi natrium berkurang dan sekresi klorida akan meningkat. Tinjanya
adalah kolera tinja yaitu seperti cucian beras dan disertai muntah. Penyebab yang lain seperti
bahan toksik pada makanan (logam berat misalnya preservatif kaleng, nitrit, pestisida,
histamin pada ikan).
5.

Tabel 2: Penyebab infeksi dan non infeksi pada diare akut.


7

Apabila berlaku infeksi bakteri yang enterovasif, bakteri akan menempel pada
mukosa usus dan di sini diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan
ulserasi. Sifat diarenya berupa sekretorik eksudatif. Cairan diare ini dapat tercampur dengan
lendir dan darah.
5

Differensial Diagnosis
Amubiasis
Amoebiasis merupakan suatu infeksi Entamoeba histolytica pada manusia dapat
terjadi secara akut dan kronik. Kebanyakan individu yang terinfeksi asimtomatik, dan kista
ditemukan pada tinjanya. Gejala yang biasa terjadi adalah diare, muntah, dan demam. Tinja
lembek atau cair disertai dengan lendir dan darah. Pada infeksi akut kadang-kadang
ditemukan kolik abdomen, kembung, tenesmus dan bising usus yang hiperaktif. Manifestasi
klinis dari amubiasis yang paling sering disebabkan oleh invasi lokal pada epitel usus dan
penyebaran ke hati. Selain itu amubiasis juga mencakup dari infeksi amubiasis dari kista yang
asimptomatik sampai kolitis amuba, disentri amuba, ameboma dan penyakit ekstraintestinal.
Infeksi E. histolytica tidak bergejala sama sekali pada 90% penderita, namun memiliki
potensi untuk menjadi invasif sehingga hal tersebut memerlukan perawatan.

Trikuriasis
Trikuriasis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi berasal dari jenis cacing
Trichuris trichiura yang biasa berkembang biak dalam lingkungan yang kebersihanya tidak
terjaga seperti di dalam tanah dan lumpur. Proses masuknya ke dalam tubuh manusia adalah
melalui Infeksi yang disebabkan oleh cacing ini setelah penderita menelan makanan yang
sudah terkontaminasi. Ada beberapa gejala yang akan dialami penderita yang diantaranya
adalah nyeri perut dan diare, selain juga akan mengalami gejala lain seperti perdarahan usus,
dan penyakit anemia, atau penurunan berat badan secara drastis.
1,3


8

Diare akut akibat infeksi virus
Diare yang disebabkan oleh infeksi virus misalnya, Rotavirus, Adenovirus, Norwalk
virus dan Cytomegalovirus (CMV). Biasanya untuk kasus ini, pasien menghasilkan feses cair
seperti air, tidak disertai lendir dan darah. Pasien juga mengalami dehidrasi sedang yang
ditandai dengan demam subfebril, turgor kulit menurun dan dalam keadaan lemas.
6

Etiologi
Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh
gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare
pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari
80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25
jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi.

Terdapat beberapa macam penyebab diare antara lain sebagai berikut
I. Faktor infeksi
i. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama
diare, dapat meliputi infeksi bakteri, virus dan parasit.
Virus:
Virus merupakan penyebab utama diare akut di negara-negara maju dan negara-
negara berkembang, di mana virus yang paling tinggi prevalensinya (hingga 60%)
dalam menyebabkan diare adalah rotavirus (gambar 2), suatu virus RNA double-
stranded yang mempengaruhi usus halus dan menyebabkan diare cair tanpa leukosit
dan tanpa darah.
5,6
Virus ini dapat bertahan beberapa jam pada tangan dan beberapa
hari pada permukaan lingkungan. Masa inkubasinya sekitar 24-72 jam.
6
Terdapat juga
virus lain yang meyebabkan diare misalnya, Adenovirus dan Norwalk virus.





Gambar 1. Gambaran mikroskop electron rotavirus
9

Bakteri :
Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium
defficile, Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella sp,
Staphylococus aureus, Vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica,
Parasit :
Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba
hystolitica, Giardia lamblia, Entamoeba hystolica, Isospora billi, Fasiolopsis buski,
Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuristrichiura.

ii. Faktor ekstraintestinal: Infeksi parenteral yaitu infeksi di luar sistem pencernaan yang
dapat menimbulkan diare seperti otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia,
ensefalitis dan sebagainya.
1,4


II. Faktor Non-infeksi
o Faktor Malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat yaitu disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa),
monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi laktosa
merupakan penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Disamping itu dapat
pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.

o Faktor obat-obatan.
Banyak obat yang boleh menyebabkan diare dan obat yang paling sering adalah
antibiotik. Antibiotik dapat menghancurkan kedua bakteri flora normal usus dan
bakteri pathogen sehingga dapat menganggu keseimbangan alami dari usus.

o Faktor Makanan
Diare dapat terjadi karena suatu allergi makanan seperti Cows Milk Protein Allergy
(CMPA), susu kedelai dan allergi makanan multiple, mengkonsumsi makanan basi,
beracun (tertelan logam berat seperti Co, Zn, cat) dan defisiensi vitamin.

o Riwayat operasi
Terkadang orang dapat mengalami diare setelah tindakan operasi pada abdomen
seperti operasi appendicitis dll.
10


o Faktor Psikologis :
Diare dapat terjadi karena faktor psikologis dan emosi (rasa takut, gelisah dan
cemas).
4

Epidemiologi
Di Amerika Syarikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan
pasien pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data
menunjukkan diare akut karena infeksi (gastroentritis) terdapat pada peringkat pertama s/d
keempat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit.
Penggunaan istilah diare sebenarnya lebih tepat daripada gastroenteritis, karena istilah
yang disebut terakhir ini memberi kesan seolah olah penyakit ini hanya disebabkan oleh
infeksi dan walaupun disebabkan oleh infeksi, lambung jarang mengalami peradangan.
6

Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan
anak di Indonesia. Diperkirakan angka kesakitan berkisar di antara 150 430 perseribu
penduduk setahunnya. Dengan upaya yang telah dilaksanakan, angka kematian di rumah sakit
dapat ditekan menjadi kurang 3%.
6
Frekuensi kejadian diare pada negara negara
berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2 3 kali berbanding negara maju.
4

Patofisologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:
1. Gangguan osmotik:
Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke
dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk
mengeluarkannya sehingga timbul diare.
11

2. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus
akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan
selanjutnya timbul diare kerena peningkatan isi lumen usus.
3. Gangguan motilitas usus
Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap
makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan
mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare pula.
4. Malabsorbsi asam empedu, malabsorpsi lemak
Disebabkan oleh gangguan pembentukan/ produksi micelle empedu dan penyakit
saluran bilier dan hati.
5. Diare infeksi
Disebabkan oleh infeksi dinding usus dan infeksi dapat disebabkan oleh faktor kausal
dan penjamu.
4


Tabel 3: Faktor faktor penyebab diare infeksi.
4,5
Faktor kausal (agent) Faktor pejamu (host)
Daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa,
kemampuan menghasilkan toksin yang
mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta
daya lekat kuman.
Kemampuan tubuh untuk mempertahan diri terhadap
organism yang dapat menimbulkan diare akut,
terdiri dari faktor pertahanan saluran cerna seperti
keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan
lingkungan flora normal usus.

Berdasarkan kasus, diduga pasien menghidap diare akut disebabkan oleh infeksi
bakteri. Infeksi bakteri dapat disebabkan oleh beberapa bakteri seperti dalam tabel di bawah.



12

Tabel 4: Contoh infeksi bakteri.
Organisma patogenik Mekanisme virulensi
Campylobacter jejuni Invasi, enterotoksin
Clostridium difficile Sitotoksin, enterotoksin
Escherichia coli
Enteropatogenik (EPEC)
Enterotoksigenik (ETEC)
Enteroinvasif (EIEC)
Enterohaemoragik (EHEC)
Enteroaggregatif (EAEC)

Perlekatan, merusak sama sekali
Enterotoksin
Invasi pada mukosa
Perlekatan, merusak sama sekali,
sitotoksin
Perlekatan, kerusakan mukosa
Salmonell spp. Invasi, enteroroksin
Shigella spp. Invasi, enterotoksin, sitotoksin
Vibrio cholera Enterotoksin
Vibrio parahaemolyticus Invasi, sitotoksin
Yersinia enterocolitica Invasi, enterotoksin



Gambar 2. Mekanisme timbulnya diare


13



Patogenesis
Patogenesis diare akut:
1. Masuknya pathogen atau agen yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil
melewati rintangan asam lambung.
2. Jasad tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus.
3. Oleh jasad pathogen atau agen itu dikeluarkan toksin (toskin diaregenik)
4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

Patogenesis diare yang disebabkan :
Bakteri :
- Menempel di mukosa kapasitas penyerapan menurun sekresi cairan meningkat.
- Mengeluarkan toksin absorbsi natrium menurun, sekresi klorida meningkat.
- Invasi bakteri merusak mukosa ada darah di tinja
Virus : Berkembang biak dalam epitel vili usus menimbulkan kerusakan epitel,
pemendekan vili (meningkatkan sekresi air dan elektrolit), enzim disakaridase hilang
(intoleransi laktosa).
10,11,12

Protozoa
- Menempel di mukosa pemendekan vili (mis : Giardia lamblia, Cryptosporidium)
- Invasi mukosa (mis E. Histolitika) sehingga terjadi abses/ulkus

Patogenesis diare disebabkan oleh terjadinya infeksi bakteri dapat dibagikan kepada 2 tipe
yaitu bakteri non-invasif (Enterotoksigenik) dan bakteri invasif (Enteroinvasif).
4,6,7
Infeksi bakteri enterotoksigenik misalnya ETEC dan V. Cholerae tidak merusak
mukosa dan hanya mengeluarkan toksin yang mengikat pada mukosa usus halus 15-30 menit
sesudah diproduksi. Enterotoksin ini akan menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid
adenin dinukleotid pada dinding sel usus sehingga meningkatkan kadar adenosin 3, 5-siklik
monofosfat (siklik AMP) dalam sel dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam
lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation Natrium dan Kalium. Dalam hal ini
penting diketahui bahwa tidak ditemukan kerusakan pada sel-sel lumen usus. Kelainan
histologi yang mungkin dijumpai seperti deplesi mukus dalam sel goblet, dilatasi kripti dan
14

kapiler vili serta edema ringan lamina propia merupakan kelainan- kelainan fungsional dan
bukan karena enterotoksin.
Infeksi yang bekerja dengan patogenesis yang sama adalah infeksi Vibrio-
nonaglutinable, S. aureus, Clostridia dan Esch. Coli. Vibrio nonaglutinable diperkirakan
menghasilkan suatu enterotoksin yang mirip dengan V. cholerae. E. coli mengeluarkan 2
macam enterotoksin yaitu labile toxin (LT) dan stable toxin (ST).. LT bekerja cepat terhadap
mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat
siklase. Tidak semua pasien yang terinfeksi E. coli menderita diare, ia pula dapat
menyebabkan disentri yang mirip dengan deisentri yang disebabkan oleh Shigella.
Patogenesis untuk bakteri enteroinvasif misalnya EIEC, Salmonella, Shigella,
Yersenia, C. perfringens tipe C adalah kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi.
Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur dengan lendir dan darah.
Selain mengeluarkan toksin yang bekerja pada usus halus, Shigella juga menyerang usus
besar dan menyebabkan ulserasi yang menyebabkan daya absorbsi usus besar berkurang.
Oleh karena jaringan nekrotik yang memasuki lumen melepas ion K intraselular serta zat-zat
osmotik aktif lainnya menyebabkan air lebih banyak tertahan pula. Biasanya terdapat gejala-
gejala sistemik yang lainnya. Pada umumnya lesi di usus besar tidak lebih dalam dari lapisan
submukosa dinding usus. Hal ini berbeda dengan Salmonella di mana infeksi Salmonella ,
epital hampir tidak terganggu tetapi ciri-ciri ditemukan di dalam lapisan lamina propia.
Beberapa jenis kuman Salmonella dapat menyebabkan ulserasi dinding usus. Mekanisme
terjadinya diare belum pasti, tetapi yang jelas pada invasi dinding usus akan terjadi gangguan
pertukaran air dan elektrolit. Jenis- jenis kuman Salmonella yang sering merupakan sebab
diare adalah S. parathypi B, S. typhimurium, S. enteriditis, S. choleraesuis.
7,8



Gejala Klinis
Gejala klinik yang timbul tergantung dari intensitas dan tipe diare, namun secara umum tanda
dan gejala yang sering terjadi adalah :
Sering buang air besar lebih dari 3 kali dan dengan jumlah 200 250 gr.
Suhu tubuh biasanya meningkat
Nafsu makan menurun
Anorexia.
15

Vomiting, dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh
lambung yang turut meradang atau akibat keseimbangan asam-basa dan elektrolit.
Feces encer, dapat disertai darah dan atau lendir. Warna tinja makin lama bercampur
dengan kehijau-hijauan dalam beberapa hari karena bercampur dengan empedu.
Terjadi perubahan tingkah laku seperti rewel, iritabel, lemah, pucat, konvulsi,
flasiddity dan merasa nyeri pada saat buang air besar.
Respirasi cepat dan dalam ( pernafasan Kussmaul)
Penurunan tekanan darah sehingga menyebabkan perfusi ginjal menurun dan timbul
anuria dan penyulit yang berupa nekrosis tubulus ginjal akut
Kehilangan cairan/dehidrasi dimana jumlah urine menurun, turgor kulit jelek, kulit
kering, terdapat fontanel dan mata yang cekung serta terjadi penurunan tekanan darah.

Berdasarkan banyaknya cairan yang menghilang derajat dehidrasi dapat ditentukan
berdasarkan beberapa hal yaitu:
a. Kehilangan berat badan
7,8

- Dehidrasi ringan: bila terjadi penurunan berat badan 2 - 5 %
- Dehidrasi sedang: bila terjadi penurunan berat badan 5-10%
- Dehidrasi berat: bila terjadi penurunan berat badan > 10%
b. Skor Maurice King
7,8

Tabel 5: Derajat dehidrasi bedasarkan score Maurice King
Bagian tubuh yang
diperiksa
Nilai untuk gejala yang ditemukan
0 1 2
Keadaan umum Sehat Gelisah,cengeng,
apatis, ngantuk
Mengigau, koma atau
syok
Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang
Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Mulut Normal Kering Kering dan sianosis
Denyut nadi Kuat > 120 Sedang (120-140) Lebih dari 140




16

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:
*letargis atau tidak sadar
* mata cekung DEHIDRASI BERAT
*tidak bisa minum atau malas minum
*cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:
*gelisah, rewel/marah
*mata cekung DEHIDRASI RINGAN/ SEDANG
*haus, minum dengan lahap
*cubitan kulit perut kembalinya lambat

Tidak cukup tanda-tanda TANPA DEHIDRASI

Catatan:
1. Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut dicubit selama 30-60 detik kemudian
dilepas. Jika kulit kembali normal dalam waktu:
2-5 detik : turgor agak kurang (dehidrasi ringan)
5-10 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang)
> 10 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat)
2. Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditentukan dengan dehidrasinya:
Skor 0 2 : dehidrasi ringan
Skor 3-6 : dehidrasi sedang
Skor > 7 : dehidrasi berat

c. Berdasarkan MTBS (Managemen Terpadu Balita Sakit)
7,8

Tabel 6 : Derajat dehidrasi berdasarkan MTBS













Menurut tonisitas darah, dehidrasi dapat dibagi atas
7,8
:
1. Dehidrasi isotonik, bila kadar Na
+
dalam plasma antara 131-150 mEq/L
2. Dehidrasi hipotonik, bila kadar Na
+
< 131 mEq/L
3. Dehidrasi hipertonik, bila kadar Na
+
> 150 mEq/L

17

Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan diare adalah untuk menggantikan cairan yang hilang melalui tinja
dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau
karbohidrat lain.
Gambar 3. Algoritme pentalaksaan diare akut.
Rehidrasi
Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi.
Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, berat dan sedang.
3,4





18

Tabel 7: Derajat dehidrasi.
5

Antara metode yang dapat kita gunakan untuk mengukur kebutuhan cairan untuk rehidrasi
adalah menggunakan Metode Daldiyono dengan berdasarkan skor klinis dan formula.
Kebutuhan cairan: (skor dehidrasi/ 15) x 10% x kgBB x 1 liter.
Skor dehidrasi untuk metoda ini adalah:
Tabel 8: Skor dehidrasi.
4
Klinis Skor dehidrasi
Rasa haus/ muntah 1
TD sistolik 60 90 mmHg 1
TD sistolik < 60 mmHg 2
Frekuensi nadi > 120/ menit 1
Kesadaran apati 1
Somnolen, sopor, koma 2
Frekuensi napas > 30 /menit 1
Facies cholerica 2
Vox cholerica 2
Turgor kulit menurun 1
Washer womans hand 1
JENIS KEHILANGAN
CAIRAN
TANDA DEHIDRASI
Dehidrasi ringan 2 5% berat badan Turgor kurang, suara serak, belum
presyok
Dehidrasi sedang 5 8% berat badan Tugor buruk, suara serak, presyok/syok,
nadi cepat, napas cepat dan dalam
Dehidrasi berat 8 10% berat badan Tanda dehidrasi sedang bertambah,
kesedaran menurun, otot kaku, sianosis
19

Ekstremitas dingin 1
Sianosis 1
Usia 50 60 tahun -1
Usia > 60 tahun -2
Pemberian cairan terbagi kepada beberapa tahap:
Tahap 1 = rehidrasi inisial (2 jam) sebanyak total kebutuhan cairan.
Tahap 2 = rehidrasi inisial (1 jam) tergantung kepada kehilangan cairan dalam tahap
1.
Tahap 3 = berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja berikutnya dan insensible
water loss (IWL).
Apabila pasien dalam keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan adekuat dengan
minuman dan sari buah. Namun, bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi,
penatalaksaan agresif diberikan seperti:
o Cairan rehidrasi oral
Formula lengkap mengandunggi NaCl, NaHCO
3
, KCl dan glukosa
o Cairan parental
Larutan Darrow ditambah glukosa
Ringer laktat dan ditambah glukosa
Glukosa ditambah NaHCO
3
atau NaCl
Jalan pemberian cairan untuk rehidrasi terbagi kepada 3 cara yaitu:
Peroral: untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum
dan kesadarannya baik.
Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa rehidrasi, tetapi anak tidak
mahu minum atau kesadaran menurun.
Intravena untuk dehidrasi berat.
7

Diet
Tidak berpuasa
Tidak meminum minuman yang bergas
20

Hindari kafein dan alcohol (meningkatkan motilitas peristaltik)
Mengambil makanan yang mudah dicerna
Hindari susu sapi karena defisiensi lactase transien pada pasien

Pengobatan antidiare
Tabel 9: Jenis obat antidiare.
7
JENIS OBAT CONTOH OBAT
Antimotilitas Loperamid
Pengeras tinja Atapulgite (4 x 2 tab/ hari)
Tidak bermanfaat: kaolin, pectin, charcoal,
tabomal
Anti spasmolitik
(tidak diperlukan untuk diare akut)
Papaverine
Opium
Loperamid
Pengobatan antimikroba
Penggunaan obat ini tidak dianjurkan kepada kasus ringan, virus atau bakteri non invasive.
Antibiotika dapat digunakan apabila penyebab infeksinya jelas.
Tabel 10: Jenis bakteri dan pengobatannya.
8
PENYEBAB TERAPI
Shigelosis Siprofloksasin
Salmonella paratyphi Siprofloksasin
Amoksisilin
Campylobacter Eritromisin
Disentri ameba Tinidazol
V. cholera Siprofloksasin
Tetrasiklin
21

Giardia lamblia Tinidazol
Strongiloides Albendazol

Komplikasi
Akibat yang ditimbulkan diare cair :
I. Dehidrasi
II. Asidosis metabolic
- Pengeluaran bikarbonat bersama tinja akan menaikkan ion H+ sehingga pH menurun
- Dehidrasi menimbulkan gejala syok sehingga filtrasi glomeruli berkurang
konsentrasi asam meningkat, akibatnya pH menurun
- Pada asidosis, HCO3- menurun sehingga perbandingan berubah, untuk menjadikan
perbandingan normal kembali, tubuh harus mengurangi H2CO3 dengan cara
mengeluarkan CO2. CO2 dikeluarkan melalui nafas nafas meningkat (frekuensi dan
amplitudo meningkat = napas Kussmaul)
III. Hipokalemia: Gejala lemah otot, aritmia, ileus paralitik (kembung)
IV. Hipoglikemia : Timbul terutama pada gizi buruk/kurang, karena cadangan glikogen
kurang, dan gangguan absorbsi glukosa. Gejala lemas, apatis, tremro, berkeringat,
pucat, kejang dan syok. Terapi dengan larutan glukosa 20% intra vena.
3,8

V. Gangguan gizi disebabkan :
Berkurangnya masukan makanan (anoreksia, muntah, memuasakan, memberi makanan
encer)
Berkurangnya penyerapan zat makanan, terutama unsur lemak dan protein, disebabkan :
- Kerusakan vili usus
- Defisiensi disakaridase/laktase malabsrorbsi laktosa
- Berkurangnya konsentrasi asam empedu
- Transit makanan melalui usus meningkat, sehingga tidak cukup waktu untuk
mencerna dan mengabsorbsi
- Meningkatnya kebutuhan zat makanan dikarenakan meningkat pula metabolisme
dan kebutuhan untuk memperbaiki epitel usus.
22

VI. Gangguan sirkulasi: Terjadi syok hipovolemik dengan gejala akral dingin, kesadaran
menurun, nadi kecil/sulit teraba dan cepat, tekanan darah menurun, kulit lembab,
berkeringat dingin, pucat dan sianosis.
VII. Kejang disebabkan oleh hipoglikemi, hiperpireksia, hiper atau hiponatremi, atau
penyakit lain mis meningitis atau epilepsi.

Pencegahan
Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat
dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan
setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus
diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia.
Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan
perhatian khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air
yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang
dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus
diperingatkan untuk tidak menelan air.
Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air
rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak
diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging
dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh
dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak
dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran
ternak.
7,8
Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi efektivitas dan
ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk V.
cholerae, dan demam tifoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak
direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan durasi
imunitasnya lebih panjang. Vaksin tifoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering
memberikan efek samping. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %, tetapi hanya
memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tifoid oral
23

telah tersedia, hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan
efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya.
Diare mudah dicegah antara lain dengan cara:
1. Mencuci tangan pakai sabun dengan benar terutama pada waktu sebelum makan, setelah
buang air besar dan sebelum menyiapkan makanan;
2. Meminum air minum sehat, atau air yang telah diolah, antara lain dengan cara merebus,
pemanasan dengan sinar matahari atau proses klorinasi;
3. Pengelolaan sampah yang baik supaya makanan tidak tercemar serangga (lalat, kecoa,
kutu, lipas, dan lain-lain);
4. Membuang air besar dan air kecil pada tempatnya, sebaiknya menggunakan jamban
dengan tangki septik.
5

Prognosis
Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi
antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan
morbiditas dan mortalitas yang minimal.
7,8

Penutup
Kesimpulan
Diare pada bapak tersebut adalah diare akut yang disebabkan oleh infeksi bakteri
enteroinvasif yang biasanya adalah EIEC karena pasien datang dengan keluhan BAB
berdarah dan diarenya kurang dari 14 hari.



24

Daftar Pustaka
1. P. D Welsby. Abdomen symptoms. Clinical history taking and examination. 2
nd

edition. Churchill Livingstone: London; 2010.
2. Gleadle J. Anamnesis and physical examination of abdomen. History and
examination at a glance. 10
th
Ed. Blackwell Science Ltd; 2007.
3. Price, SA ., Wilson, LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol
1. Ed. 6. Jakarta: EGC; 2006.
4. Chen Y. A., Christopher T. Acute diarrhea. Gastroenterology in Pediatrics. The
Toronto Notes. 27
th
ed. Canada: Toronto Notes for Medical Students, Inc.
Toronto, Ontario; 2011.
5. Robbins, Cotran, Kumar. Dasar patologi penyakit. Ed ke-5. Jakarta: EGC; 2007.
6. Geo. F. Brooks, Karen C. Carroll, Janet S. Butel, Stephen A. Morse, Timothy A.
Mietzner. Adenovirus, Herpesvirus, Rotavirus. Medical Microbiology. 25
th
ed.
Lange: Mc GrawHill; 2007.
7. Nelwan R H H. Penatalaksanaan diare dewasa di milenium baru. Dalam: Setiati S,
Alwi I, Kasjmir YI, dkk, Editor. Current Diagnosis and Treatment in Internal
Medicine 2001. Jakarta: Pusat Informasi Penerbitan Bagian Penyakit Dalam FK
UI; 2001.h.56.
8. Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I., Marcellus S. K., Setiati S. Diare akut.
Gastroenterologi. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5
th
ed. Jilid 1. Interna
Publishing: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009.