Pielonefritis Aguda, nuestra experiencia a lo largo de 10 aos

Presentacin de caso clnico:

Paciente de 14 aos de edad, oriundo de Santiago del Estero, sexo masculino,
previamente sano, sin antecedentes personales y familiares de jerarqua,
ingresa a nuestro servicio (el 04-12-08) por sndrome febril de 48 hs. de
evolucin, acompaado de intolerancia oral y dolor abdominal localizado en
hipocondrio derecho y epigastrio, de tipo continuo, con mala respuesta al
tratamiento sintomtico

El paciente ingresa en regular estado general, impresiona enfermo, febril
(39.5C), hemodinamicamente estable, buena suficiencia cardiorrespiratorio,
normohidratado y taquicardico. Mecnica ventilatoria conservada, buena
entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados. Ruidos netos, silencios libres,
bien perfundido, pulsos perifricos presentes y simtricos con relleno ungueal
conservado. El abdomen era blando depresible y doloroso a la palpacin
profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, con puo percusin derecha
positiva, sin defensa ni contractura muscular. Ruidos hidroaereos presentes.
Resto del examen fsico sin particularidades. Refiere diuresis y catarsis
conservada.

Laboratorio de ingreso:
Leucocitosis moderada a predominio neutrofilico Glbulos blancos: 18.600
(N: 87/ L: 5) Glbulos rojos: 4970000 Plaquetas:162000, Funcin heptica
normal ( TGO: 62 TGP:23), Funcin renal normal ( Urea: 42 Creatinina: 0.9)
Glicemia: 140. VES: 25 mm / hs. Orina completa con sedimento: densidad
1030, pH 6, protenas (++++), hemoglobina (+++), clulas (+), regular cantidad
de leucocitos y piocitos. Abundantes hemates.

Se plantea paciente como sndrome febril con probable diagnostico de
Pielonefritis Aguda, se indica tratamiento antibitico con ceftriaxona
2 gr. /da EV. Previa toma de urocultivo.

Evolucin
Luego de 5 das de tratamiento se recibe resultado de urocultivo que se informa
como negativo.
Por continuar el paciente febril, sin obtener la evolucin esperable, se solicita
laboratorio de control: Glbulos blancos 5.370 (N: 44 / L:44), glbulos rojos :
4.880.000, Hemoglobina: 13.7, Hematocrito: 39.9, Plaquetas: 335000, Uremia:
33, Creatininemia: 0.5, Glicemia: 103. Orina completa con sedimento: densidad
1025, pH 6, sedimento escasa cantidad de clulas epiteliales.
Se solicita Ecografa Renovesical que es informada sin alteraciones
anatmicas, y dentro de parmetros normales.
Dra. Mara Virginia Gordon
Residente de tercer ao de Pediatra
HIGA San Jos de Pergamino
Se solicita TAC de Abdomen que muestra una imagen hipodensa redondeada
de 2 cm. de dimetros en rin izquierdo con refuerzo anular con la
administracin de contraste endovenoso, compatible con absceso renal. El
rin derecho no evidencia alteraciones anatmicas.

Se solicita nuevo urocultivo (se
informa negativo). Se contina
antibioticoterapia endovenosa
con ceftriaxona 2 gr./da.

Cabe destacar la dualidad entre
el examen fsico y los resultados
de los estudios por imgenes, ya
que el paciente presenta puo
percusin (+) derecha y la
imagen patolgica se observa en
rin contralateral.

El paciente se va de alta
hospitalaria el 25/12/2008 luego
de cumplir 21 das de tratamiento antibitico endovenoso, con evolucin clnica
favorable, afebril, en buen estado general, signos vitales dentro de parmetros
normales, abdomen blando depresible indoloro, puo percusin (-) bilateral.
Hemocultivos y urocultivos negativos.

Se programa TAC de Abdomen para control cinco das luego del alta que es
informada sin alteraciones anatmicas.

Evaluando la historia de nuestro servicio a lo largo de 10 aos surgen 3 casos
mas de Pielonefritis Aguda, de los cuales 2 se presentaron con la forma clnica
mas tpica, como sndrome febril con alteracin del estado general,
acompaado de dolor abdominal, puo percusin positiva, examen de orina
patolgico, sin aislamiento de germen en los urocultivos. Todos cumplieron
tratamiento antibitico por va endovenosa.
Uno de estos 2 ltimos casos mencionados durante la evolucin clnica
presento como complicacin un Absceso Renal, se abordo al diagnostico a
travs de la Ecografa Renovesical y TAC de abdomen Se realizo
antibioticoterapia con ceftriaxona mas amikacina EV, y luego se roto a va oral
con ciprofloxacina para completar 21 das de tratamiento, con buena respuesta
Finalmente el caso restante con presentacin clnica atpica se manifest como
Ictericia colestatica no obstructiva acompaada de un sndrome febril
persistente con sedimento de orina patolgico y cultivos negativos
(hemocultivos y urocultivos). Luego de un minucioso examen clnico y de
estudios complementarios por imgenes se lleg al diagnostico a travs de la
centellografa renal donde se observaron las cicatrices renales bilaterales, se
indico tratamiento antibitico con norfloxacina con buena evolucin clnica.



Comentarios

La infeccin urinaria (IU) es la enfermedad bacteriana ms comn en los tres
primeros meses de vida. Posteriormente, es la tercera causa de fiebre despus
de las respiratorias y gastrointestinales. Se producen en el 3% al 5 % de las
nias y en el 1 % de los nios. El ndice de recurrencias es alto, ms de la
mitad de las nias tendrn recurrencias aisladas o mltiples, aun en la vida
adulta. Tras la primera infeccin del tracto urinario, el 60 al 80 % de las nias
presentara una segunda infeccin en los 18 meses siguientes.
Las infecciones del tracto urinario estn causadas principalmente por bacterias
colonicas. En las nias, el 75 al 90 % de todas las infecciones est causado por
Escherichia Coli, seguido de Klebsiella y Proteus. Una de las formas de
presentacin es la Pielonefritis Aguda (PNA), es como un proceso infeccioso
que afecta el parnquima renal, produce dao permanente en el 20-40% de los
pacientes. El dao renal puede tener consecuencias graves, como insuficiencia
renal crnica, hipertensin arterial y complicaciones del embarazo.
Por tal razn, es fundamental identificar el grupo de pacientes con riesgo de
desarrollar dao renal. Su fisiopatologa no est an totalmente aclarada, por lo
que su prevencin es difcil.
Normalmente las papilas renales simples y compuestas presentan un
mecanismo antirreflujo que evita el flujo de la orina en sentido retrogrado hacia
los tbulos colectores. Algunas papilas compuestas ubicadas en los polos
superior e inferior del rin, permiten el reflujo intrarrenal. Entonces la orina
infectada estimula una respuesta inmunolgica e inflamatoria que puede dar
lugar a la lesin renal y cicatrices.
Los factores implicados en el desarrollo de dao renal son: el reflujo
vesicoureteral (RVU), la obstruccin de la va urinaria, la edad (existe mayor
riesgo en los menores de 2 aos), el nmero de episodios de PNA, la demora
teraputica, la virulencia bacteriana y la susceptibilidad individual.
El diagnstico de PNA se basa en la clnica, el sedimento urinario y el cultivo
de orina. Los sntomas ms frecuentes son fiebre, dolor lumbar, disuria y
alteracin del estado general. En los menores de 2 aos la hipertermia
frecuentemente se asoci a rechazo alimentario, ictericia y detencin de la
curva ponderal. Se consider como sedimento urinario patolgico a aqul con
ms de 5 leucocitos por campo de gran aumento y como bacteriuria
significativa a la presencia de 100.000 o ms unidades formadoras de colonias
por mililitro de un nico germen, en una o ms muestras de orina obtenidas con
la tcnica del chorro medio.
El tratamiento antibitico indicado es parenteral con ceftriaxona 50 a 75
mg./kg./da.
La experiencia clnica indica que sera conveniente mantener el tratamiento
antibitico intravenoso hasta que hayan desaparecido los signos de
enfermedad sistmica, para luego pasar a un esquema oral de 7 a 10 das con
antibiticos elegidos de acuerdo a la sensibilidad del uropatgeno aislado por
cultivo. La eleccin del antibitico oral inicial variar de acuerdo a los distintos
patrones de resistencia locales a los antibiticos, pero la trimetoprima sola o en
combinacin con sulfametoxazol, cefalexina, o amoxicilina - ac. Clavulnico son
los antibiticos estndares de primera lnea. Dado que la Escherichia Coli es
el organismo causante del 90% de los casos y que la produccin de
betalactamasas est presente en por lo menos el 50% de ellas, se desaconseja
el uso de la amoxicilina sola.

Absceso Renal

El absceso renal es una patologa poco frecuente en nios. Al igual que el
absceso perinefrtico, suele ser secundario a bacteriemia. Se ubica en la regin
de la corteza renal y habitualmente es nico. Recientemente se ha reportado
un aumento de esta infeccin secundaria a procesos del tracto urinario como
la pielonefritis. Estos ltimos localizan en la corteza, la medula o en ambas
regiones. Las bacterias Gram.-negativas (enterobacterias, P. aeruginosa) y los
cocos Gram. positivos (S. aureus, particularmente en el marco de una
bacteriemia) son los patgenos que mas frecuentemente causan la infeccin.
Las especies de Candida se presentan con mayor frecuencia en nios con
enfermedades de base (Ej. inmuno comprometidos). Hasta un 25 % de estas
infecciones son poli microbianas.
El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de fiebre alta, dolor abdominal
o del flanco. Generalmente el proceso es unilateral. El examen de orina suele
mostrar piuria y proteinuria, pero un 30 % de los pacientes tienen examen
normal. Un 40 % de los nios tienen el urocultivo negativo. La ecografa
realizada por personas experimentadas, puede ser de importante ayuda
diagnostica. El diagnostico se puede confirmar mediante la realizacin de una
TAC. Suele evidenciarse leucocitosis con neutrofilia y VES acelerada.
El tratamiento inicial siempre es medico, con antibiticos administrados por va
sistmica. Si el tratamiento antibitico falla (en la menor parte de los pacientes)
podr intentarse el drenaje mediante la colocacin de un catter guiado por
imgenes. Si esta terapia no es satisfactoria deber indicarse la ciruga de
drenaje de la zona.
Si el cuadro es secundario a bacteriemia, el tratamiento de eleccin es la
Cfalotina a 100 mg./Kg./da EV cada 6 hs. Una alternativa es utilizar
Cefotaxima a 100 mg./Kg./da EV cada 6 hs o Ceftriaxona 50 a 80 mg. /Kg./da
EV cada 12 o 24 hs. En cambio si la infeccin es desencadenada por una
pielonefritis, el tratamiento de eleccin es Cefotaxima o Ceftriaxona. Si el
paciente tiene antecedentes de haber padecido infecciones urinarias por
patgenos multirresistentes, deber guiarse la terapia teniendo presente la
sensibilidad antibitica de los mismos.
Si el nio mejora luego de un curso de tratamiento endovenoso podr indicarse
tratamiento por va oral.
La duracin del tratamiento no deber ser menor a los 10 a 14 das.


Conclusiones

El principal objetivo en el manejo de los pacientes con PNA,
independientemente de la edad, es el diagnstico y el tratamiento precoz para
evitar el dao renal. Los pacientes con diagnstico de dao renal deben
seguirse hasta la vida adulta.
Finalmente, en todos los pacientes con dao renal es fundamental preservar la
funcin renal: evitar la recurrencia de infecciones, controlar peridicamente
la tensin arterial y pesquisar la presencia de proteinuria para derivar
oportunamente el caso al especialista.