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CAPITULO 18

LA PELVIS OBSTETRICA
D. AVI LA, O. A VEND AO y L. MAY ORGA
La pelvis es aquella porcin del esqueleto, particularmente
interesante para el toclogo, formada por los huesos coxales y el
sacrocoxis. Se trata de un anillo osteoligamentoso casi inexten-
sible, que se interpone entre el tronco y las extremidades inferio
res. Situada, en el adulto, aproximadamente en la parte mediana
de la estatura corporal -algo ms baja en la mujer- la pelvis so
porta en la lnea media posterior (articulacin sacrolumbar), el
peso del cuerpo y se apoya a su vez sobre ios miembros inferio
res a travs de la enartrosis coxofemoral, a ambos lados.
Desde un punto de vista obsttrico, la pelvis constituye el
canal duro que debe franquear el feto durante el parto, por lo que
el conocimiento de la anatoma pelviana y su evaluacin semio-
lgica constituyen un aspecto fiindamental en la formacin de
los profesionales encargados de conducir y atender partos.
Anatoma de la pelvis
El esqueleto de la pelvis est formado por los dos huesos
coxales, el sacro y el coxis. Los huesos coxales estn unidos en
la parte anterior a nivel de la snfisis del pubis. En la parte poste
rior, el sacro se interpone entre ellos, a los cuales se une median
te las articulaciones sacroilacas (Figura 18-1). La parte inferior
Figura 18-1. Pelvis femenina, vista superior: 1. coxis; 2. agujero obtu
rador, 3: rama del squion; 4. cartlago interpbico; 5. acetbulo; 6. es
pina ilaca anterosuperior; 7. cresta ilaca; 8. promontorio.
del sacro y el coxis estn unidas al hueso coxal por los ligamen
tos sacroespinoso y sacrotuberoso.
El hueso coxal (Figural8-2) se forma por la unin del ion,
del squion y del pubis, que en el esqueleto inmaduro estn co
nectados por cartlagos. El hueso coxal incluye una parte supe
rior expandida y una parte inferior que presenta un gran orificio
denominado agujero obturador. En la cara extema del hueso
coxal, por detrs y encima del agujero obturador, se ubica una
depresin redondeada denominada acetbulo, que constituye la
superficie articular para la cabeza del fmur. La conjuncin del
ilion, del squion y del pubis se produce en el acetbulo. El agu
jero obturador tiene una parte superior o iliopbica y una parte
inferior o isquiopbica. El ilion forma la parte expandida su
perior del hueso coxal; el squion constituye la parte postero-
inferior y el pubis la parte anteroinferior (Figuras 18-1 y 18-2).
El borde superior del hueso coxal se denomina cresta ilaca,
la cual termina por delante en una eminencia denominada espina
ilaca anterosuperior y por detrs en otra denominada espina
ilaca posterosuperior (Figuras 18-1 y 18-2).
En el borde posterior del hueso coxal se encuentra la articu
lacin sacroilaca, y por debajo de ella., dos escotaduras* una su
perior, ms grande, llamada escotadura citica mayor y otra in
ferior, ms pequea, denominada escotadura citica menor,
ambas separadas por una eminencia aguzada: la espina citica o
isquitica (Figura 18-3). Por debajo de la escotadura menor
existe una gran eminencia llamada tuberosidad isquitica, que
se contina hacia adelante con la rama inferior del pubis (Figu
ras 18-1,18-2 y 18-3).
En el borde anterior del hueso coxal, por debajo de la espina
ilaca anterosuperior, una depresin la separa de la espina ilaca
anteroinferior. Bajo esta espina, en la cara extema se encuentra
el acetbulo (Figura 18-1). En la cara interna se observa un bor
de liso llamado lnea arcuata, que se contina con la lnea
pectnea de la rama superior del pubis, la que termina en una
eminencia denominada tubrculo pbico (Figuras 18-2 y 18-3).
Las ramas superior e inferior del pubis se unen en la parte
anterior a ambos lados de la snfisis.
La pelvis sea se divide en una parte superior, la pelvis falsa
o pelvis mayor y una inferior, la pelvis verdadera o pelvis me
nor. La pelvis mayor est limitada por esqueleto slo en su pa
red posterior y laterales. La pelvis verdadera est completamen
te rodeada por esqueleto (canal del parto). La pelvis verdadera
presenta un anillo superior, o de entrada (estrecho superior de la
pelvis) y uno inferior o de salida. El estrecho superior est for
286
7 8 -
Figura 18-2: Hueso coxal, vista medial. 1. cresta ilaca; 2. lnea inno
minada; 3. espina ilaca anterosuperior; 4. espina ilaca anteroinferior;
5. hueso pbico; 6. rama inferior del pubis; 7. rama del squion; 8. agu
jero obturador, 9. tuberosidad isquitica; 10. agujero citico menor; 11.
espina citica; 12. agujero citico mayor; 13. espina ilaca posterosu-
perior.
mado de delante hacia atrs por el borde superior de la snfisis
del pubis y el cuerpo del pubis, la eminencia fleo-pectnea, la
lnea innominada, el borde anterior de los alerones del sacro y el
promontorio. El estrecho superior no se inscribe en un solo pla
no geomtrico, pues la lnea innominada se sita por debajo del
promontorio y del borde superior del pubis.
La cavidad (canal del parto) de la pelvis menor est limita
da por detrs por el sacro, el coxis, los ligamentos sacrotubero-
sos y sacroespinosos; lateralmente y por delante, por el squion
y el pubis.
El estrecho inferior o anillo de salida de la pelvis menor est
limitado, desde adelante hacia atrs, por el borde inferior de la
snfisis del pubis, la rama isquiopbica, el borde inferior del
ligamento sacrotuberoso y el coxis.
En la parte anterior de la pelvis verdadera, bajo la snfisis
pbica queda un gran espacio triangular cuyo vrtice anterosu
perior se denomina ngulo subpbico.
La cavidad de la pelvis menor (excavacin pelviana) tiene
una pared anterior corta (5 cm) formada por las ramas y la s:n-
fisis del pubis, y una pared posterior larga (14 cm) y curva
formada por el sacro y el coxis.
La pelvis presenta articulaciones, las dos sacro-ilacas y la
snfisis del pubis, todas ellas de muy escasa movilidad. En la su
perficie articular del pubis, un grueso fibrocartlago (disco inter-
pbico) conecta el cartlago hialino que recubre las superficies
articulares de los huesos pbicos. Durante el embarazo, el fibro
cartlago sufre cambios que determinan cierta separacin entre
los huesos pbicos, que en ocasiones produce dolor. Para mayor
informacin sobre las articulaciones y ligamentos pelvianos, su
gerimos consultar la Anatoma Humana de Hamilton (Hamil
ton, 1976).
Diferencias anatmicas de la pelvis masculina y feme
nina. La pelvis del varn es de mayor altura que la pelvis de la
mujer, sus huesos son ms gruesos y ms grandes. La excava
cin pelviana en el hombre es ms estrecha, las inserciones mus
culares ms marcadas y el hueso ilaco ms profundo.
En la pelvis femenina, el estrecho superior, el canal del par
to y el anillo de salida, son ms anchos que en la pelvis mascu
lina. El pubis es ms bajo y el ngulo subpbico ms abierto. La
distancia entre la snfisis del pubis y el borde anterior del acet
bulo es mayor en la pelvis femenina que en la masculina, siendo
tambin el sacro ms corto, ms ancho y con menor curvatura.
Figura 18-3. Corte sagital de la pelvis. 1. cresta ilaca; 2. lnea innomi
nada; 3. espina ilaca anterosuperior; 4. espina ilaca anteroinferior, 5.
rama superior del pubis; 6. hueso pbico; 7. rama inferior del pubis; 8.
rama del squion; 9. tuberosidad isquitica; 10. espina citica; 11.
agujero citico mayor.
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Obstetricia
Las espinas citicas son menos prominentes en la mujer que en
el hombre; la escotadura citica mayor es ms amplia en la mu
jer.
De las diferencias mencionadas, tres se describen como las
caractersticas ms sobresalientes de la pelvis femenina: la am
plitud del ngulo subpbico (mayor de 90), la amplitud de la
escotadura citica y la mayor distancia entre la snfisis del pubis
y el borde anterior del acetbulo (Hamilton, 1976).
Dimetros de la pelvis
Dimetros externos
Los dimetros ms relevantes de la superficie extema o
exoplvica (pelvimetra extema) son los siguientes (Avendao
& Mayorga,1985):
Dimetro biespinoso. Entre el punto ms prominente de
ambas espinas ilacas anterosuperiores, mide como promedio,
23 cm en la mujer chilena y 24 cm en la norteamericana y eu
ropea.
Dimetro bicrestal. Es la mayor distancia entre las crestas
ilacas. Su promedio es de 27 cm en la mujer chilena y de 28 cm
en la norteamericana y europea.
Dimetro bitrocantreo. Mide como promedio 29 a 31 cm,
medido sobre la mayor prominencia de ambos trocnteres ma
yores.
Dimetro de Baudelocque o conjugada externa. Se extien
de desde la cara anterior de la snfisis del pubis y la apfisis es
pinosa de la quinta vrtebra lumbar; mide 18 a 19 cm en la mu
jer chilena y 1a 2 cm ms en la norteamericana y europea.
Dimetros internos
Dimetros del estrecho superior ds la pelvis. Como se
muestra en la Figura 18-4, en el estrecho superior de la pelvis se
describen dimetros transversos, oblicuos y anteroposteriores.
Dimetro transverso mximo. Se extiende entre los puntos
ms distantes de ambas lneas innominadas y mide, como pro
medio, 13,5 cm; habitualmente, este dimetro se aproxima al
promontorio e impide su uso por la cabeza fetal durante el parto.
Dimetro transverso til o mediano (dimetro de Pinard),
equidistante del pubis y del promontorio. Mide, en promedio, 12
cm y es utilizado frecuentemente por la cabeza fetal para in
troducirse en la pevis.
Dimetros oblicuos. El izquierdo se extiende desde la emi
nencia iliopectnea izquierda hasta la unin sacroilaca derecha,
y el derecho, desde la eminencia iliopectnea derecha hasta la
unin sacroilaca izquierda. Miden 12 a 12,8 cm y en el indivi
duo revestido de sus partes blandas el izquierdo excede en algu
nos milmetros al derecho, a causa de la presencia del asa sig
moidea sobre el seno sacroilaco izquierdo. Tambin son fre
cuentemente utilizados por la cabeza fetal para introducirse a la
pelvis menor.
Dimetro promonto-suprapbico o conjugada anatmica.
Se extiende desde el promontorio hasta el borde superior de la
snfisis del pubis. Mide, en promedio, 11 cm (Figura 18-5).
Figura 18-4. Dimetros del estrecho superior de la pelvis. CA =conju
gada anatmica; TM =transverso mximo; TU =transverso mediano;
OI =oblicuo izquierdo; OD =oblicuo derecho.
Los dos dimetros anteroposteriores que describiremos a
continuacin, no corresponden estrictamente al estrecho supe
rior de la pelvis, pero por el hecho de extenderse hasta el pro
montorio alcanzan el estrecho superior el que, como ya vimos,
no se inscribe en un plano geomtrico regular.
Dimetro promonto-retropubiano mnimo o conjugada ve
ra. Se extiende entre el promontorio y el punto ms prominente
de la cara posterior de la snfisis del pubis; constituye el menor
dimetro anteroposterior de la pelvis; su longitud promedio en
Figura 18-5. Dimetros anteroposteriores de la pelvis. C A =conjugada
anatmica; CV =conjugada vera; CD =conjugada diagonal; SSP =sa-,
crosubpbico; CSP =coxisubpbico.
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La pelvis obsttrica
Figura 18-6. Planos de Hodge (ver texto).
la mujer chilena es de 10,5 cm (Avendao & Mayorga, 1985).
Es un dimetro muy importante en obstetricia y sin embargo no
se puede medir directamente por medio de maniobras digitales
(pelvimetra interna) (Figura 18-5).
Dimetro promonto-subpubiano o conjugada diagonal. Se
extiende entre el promontorio y el borde inferior de la snfisis de
pubis, mide habitualmente 12 cm y es 1,5 cm ms largo que la
conjugada vera (Figura 18-5).
Figura 18-7. Eje de la excavacin pelviana.
Dimetros de la excavacin pelviana
La excavacin de la pelvis menor tambin presenta dime
tros anteroposteriores, transversales y oblicuos, que, en general,
miden 12 cm, a excepcin del dimetro bicitico que constitu
ye el plano transversalmente ms estrecho de la excavacin pel
viana.
Dimetro sacro-subpubiano. Se extiende entre la articula
cin de la segunda con la tercera vrtebra sacra y el borde infe
rior de la snfisis del pubis (Figura 18-5), y mide como promedio
12 cm.
Dimetro bicitico o interespinoso. Se extiende trasversal
mente entre ambas espinas citicas y mide 10,5 a 11 cm en pro
medio, constituyendo el plano ms estrecho transversalmente
del canal del parto. Mientras ms prominentes son las espinas
citicas, menor es este dimetro.
Dimetros del estrecho inferior de la pelvis
El estrecho inferior de la pelvis menor tambin se denomina
salida de la pelvis o abertura inferior.
Dimetro transverso. Se extiende entre los bordes internos
de ambas tuberosidades isquiticas y tiene una longitud prome
dio de 11 cm.
Dimetro coxi-subpubiano. Se extiende entre la punta del
coxis y el borde inferior de la snfisis del pubis y tiene una longi
tud, en reposo, de 8,5 a 9 cm; con el movimiento de retropulsin
o nutacin que efecta el coxis en relacin con la punta del sacro
en el perodo expulsivo del parto, puede llegar a medir 12,5 a 13
cm. Por esto, algunos autores (Peralta, 1956) prefieren referirse
al dimetro sacro-subpubiano del estrecho inferior que mide
aproximadamente 11,5 cm.
Dimetro sagital posterior. Se extiende desde la punta dei
sacro hasta el dimetro que une ambas tuberosidades isqui
ticas (dimetro transverso) y tiene una longitud promedio de
7,5 cm.
Topografa de la pelvis
Comprende el estudio de los planos, los ejes y la inclinacin
de la pelvis.
Planos de Hodge (Figura 18-6). Son cuatro planos parale
los de la pelvis menor:
Primer plano, del estrecho superior, trazado entre el pro
montorio y el borde superior del pubis.
Segundo plano, paralelo al anterior, toca el borde inferior
de la snfisis pubiana y el cuerpo de la segunda vrtebra sacra;
est localizado en el plano de las dimensiones plvicas mxi
mas.
Tercer plano, paralelo a los precedentes, tangencial a las es
pinas citicas.
Cuarto plano, localizado en el estrecho de salida de la pel
vis, seala el denominado piso de la pelvis; paralelo a los prece
dentes, toca el vrtice del coxis.
La lnea bicitica (inscrita en el tercer plano de Hodge) se
usa extensamente como referencia para evaluar el grado de en
cajamiento o altura de la presentacin durante el parto. La distan
cia aproximada entre este plano y el estrecho superior es de 5 cm.
Los ejes pelvianos son lneas imaginarias trazadas como
perpendiculares en el centro de cada plano. El eje de la excava
cin es una curva formada por la interseccin de los planos con
sus respectivos centros, cuya concavidad mira hacia el pubis.
Tericamente coincide hacia arriba con el eje del estrecho supe
rior y se prolonga en el eje uterino. Constituye el trayecto fetal
en el parto vaginal (Figura 18-7).
La inclinacin de la pelvis es el ngulo formado por el pla
no del estrecho superior y la horizontal que, estando la mujer en
actitud vertical flucta, entre 48 y 60. Si aumenta, esto es, si la
abertura superior del canal seo tiende a mirar hacia adelante y
menos hacia arriba, se acenta la lordosis lumbar y se produce
anteversin pelviana. Si, por el contrario, dicho plano se acerca
a la horizontal, la curvatura lumbar se endereza, rasgo propio de
la pelvis en retroversin. La inclinacin pelviana importa en el
mecanismo del parto y sus anomalas se asocian a variados vi
cios de conformacin. En la prctica, reconocemos la inclina
cin pelviana, cualitativamente, segn el plano del dimetro
conjugado externo, que corresponde al estrecho superior, y se
gn la profundidad de la curvatura lumbar.
Topografa de la excavacin pelviana
Excavacin. Es la pelvis menor propiamente dicha, limita
da por el estrecho superior hacia arriba y por el estrecho inferior
en su abertura exterior. Su pared anterior ligeramente convexa,
corresponde a la snfisis, al cuerpo y a las ramas del pubis; la
cara posterior, a la concavidad del sacrocoxis, de curvatura va
riable, de altura fluctuante entre 12 y 15 cm; las caras laterales,
sensiblemente paralelas, ofrecen, como rasgo importante, las
espinas citicas. Las dimensiones de la excavacin se aproxi
man a 12 cm en todo sentido, a excepcin de la Enea bicitica
que suele medir 11 cm y que constituye el estrecho medio, cuyo
inters resalta a propsito del mecanismo del parto y sus ano
malas.
Clasificacin morfolgica de la pelvis
Caldwell y Moloy clasificaron la pelvis segn su forma en
cuatro grandes grupos: ginecoide, androide, antropoide y plati-
peloide.
La clasificacin se basa en las caractersticas del estrecho
superior. Si se traza una lnea a travs del dimetro transverso
mximo del estrecho superior, ste queda dividido en dos seg
mentos denominados anterior y posterior, siendo el segmento
posterior el que determina el tipo de pelvis (Caldwell & Moloy,
1933), (Tabla 18-1).
Pelvis ginecoide (Figura 18-8a). Variedad tpica de rasgos
femeninos. Estrecho superior aproximadamente circular, con
suave prominencia del promontorio y discreto aplanamiento.
Segmento posterior apenas menor que el anterior, ambos con
lneas amplias y curvas. Las paredes laterales de la excavacin
son paralelas, con escasa saliente de las espinas citicas, de vr
tice romo; arcada subpubiana normal (90) o amplia y cncava;
sacro en posicin intermedia o en leve retroversin. Se observa
aproximadamente en el 50% de las mujeres (Tabla 18-2).
Durante el parto, el polo ceflico suele introducirse en esta clase
de pelvis empleando el dimetro transverso del estrecho supe
rior. La mujer presenta estatura normal; sus hombros tienen me
nor desarrollo que las caderas; muslos largos, cuyos contornos
siguen una lnea curva hasta la rodilla; piernas delgadas.
Pelvis androide (Figura 18-8b). Pelvis de mujer con
rasgos viriloides; estrecho superior triangular o cuneiforme
en su segmento anterior; dimetro sagital posterior breve,
obstculo para el uso de este espacio por la cabeza fetal; las
paredes laterales de la excavacin muestran tendencia con
vergente, con espinas citicas prominentes y agudas; sacro-
coxis rectilneo, a menudo en anteversin; ngulo subpu-
biano cerrado; huesos, en general, gruesos y pesados. Varie
dad que recuerda la pelvis infundibuliforme, con retrover
sin pelviana y reduccin de la lordosis lumbar. Este tipo
morfolgico aparece en mujeres de pequea estatura, con di
mensiones semejantes en hombros, cintura y caderas; miem
bros inferiores gruesos y cilindricos.
Pelvis antropoide (Figura 18-8c). Se caracteriza por un
dimetro anteroposterior de la entrada plvica mayor que el
transverso, formando un valo en el sentido anteroposterior, con
el segmento anterior algo estrecho y puntiagudo.. La escotadura
sacrocitica es grande. Las paredes laterales son a menudo algo
convergentes y el sacro est inclinado hacia atrs, aumentando
as el espacio posterior en todos los niveles. El sacro tiene por lo
general seis segmentos y es recto, lo cual explica que la pelvis
antropoide sea ms profunda que los otros tipos. Las espinas
TABLA 18-1. Resumen de tipos pelvianos y rasgos morfolgicos
Tipo de pelvis Antropoide Ginecoide Androide Platipeloide
Estrecho superior Oval, alargado Circular u oval transversal Cuneiforme Aplanado, circular aplanado
Segmento posterior Profundo, angosto Circular amplio Bajo Circular aplanado
Segmento anterior Profundo, angosto Circular amplio Estrecho Circular aplanado
Sacro Retroversin; largo Situacin intermedia anteversin- Anteversin Retroversin excavado
curva moderada retroversin escasa curvatura
Espinas citicas Pequeas Romas, pequeas Agudas, prominentes Pequeas, normales
Angulo subpubiano Moderado Normal (90) Estrecho Muy amplio
Fuente: Caldwell y cois., 1939; Avendao, 1949.
290
La pelvis obsttrica
A
B
D
Figura 18-8. a. Pelvis ginecoide. Se destaca el estrecho superior casi circular y de bordes redondeados. Las espinas citicas son romas y no promi
nentes. Promontorio aplanado y poco prominente. Sacro en posicin intermedia o en leve retroversin. Arco pubiano amplio (90). b. Pelvis androi
de. Se destaca el estrecho superior triangular o cuneiforme. Las espinas citicas prominentes y agudas. Sacro rectilneo en anteversin. Arco sub-
pubiano cerrado, c. Pelvis antropoide. Se destaca el estrecho superior ovalado y de bordes curvos. Las espinas citicas prominentes. Scro recto con
discreta anteversin. Arco subpubiano algo estrecho, d. Pelvis platipeloide. Se destaca la amplitud de los dimetros transversos del estrecho supe
rior, con bordes redondeados. Las espinas citicas son romas y no prominentes. Sacro corto en posicin intermedia. Arco subpubiano muy amplio.
291
Obstetricia
citicas son prominentes. El arco subpbico es, con frecuencia,
algo estrecho aunque bien formado (Tabla 18-2).
Pelvis platipeloide (Figura 18-8d). Modalidad ginecoide
aplanada, con moderada reduccin anteroposterior y dimetros
transversos amplios. El estrecho superiores un valo transversal
con arcos posterior y anterior curvos y cncavos; excavacin
ensanchada, con dimetro bicitico normal o aumentado; ngu
lo subpubiano sobre 90; en general, la excavacin es ms breve
(canal ms corto); anteversin comn con aumento de la lordo
sis lumbar. La mujer portadora de esta variedad no se asimila a
una tipologa somtica propia, pero con frecuencia su estatura y
su peso corporal son inferiores al promedio segn edad y pa
ridad. La pelvis platipeloide es la menos frecuente de las pelvis
puras, se presenta slo en el 2,6% de las mujeres de raza blanca
(Tabla 18- 2).
La Tabla 18-3 muestra un resumen de ciertos rasgos som
ticos en mujeres chilenas con distintos tipos de pelvis (Aven-
dao, 1949).
Pelvimetra
Es el mtodo semiolgico mediante el cual reconocemos la
forma, las dimensiones y la inclinacin de la pelvis obsttrica.
Disponemos de procedimientos clnicos de uso general, ms la
ayuda de la radiologa para situaciones especiales.
Pelvimetra clnica. Esta prctica consiste en maniobras
manuales e instrumentales y es norma de buen criterio incorpo
rarla a los cuidados prenatales de toda paciente obsttrica.
La pelvimetra clnica comprende maniobras externas (pel
vimetra externa) e internas (pelvimetra interna). La primera se
puede realizar en cualquier mes del embarazo; la exploracin in
terna, en cambio, est mejor indicada en el segundo trimestre,
sin perjuicio de su repeticin durante el parto.
Sin embargo, no hay que olvidar que la evaluacin funcional
de la pelvis es lo ms importante para decidir la va del parto. La
evaluacin funcional de la pelvis es lo que se denomina como
prueba de trabajo de parto, en la cual se evala el tamao de la
pelvis en relacin con el tamao de la presentacin fetal durante la
fase activa del trabajo de parto. Es as como desde siempre ha sido
considerado que el mejor pelvmetro es el feto durante el parto.
Pelvimetra externa. Procedimiento que pertenece a la historia de
la obstetricia. Se inicia con la medicin del peso y de la estatura de la
mujer, y con la observacin de su marcha. A fines del siglo XVIEI,
cuando se ide el mtodo y se dictaron normas de procedimiento, se
supona que mediante la medicin de las dimensiones exteriores era
posible deducir, con razonable aproximacin, la capacidad interior del
canal. Numerosos autores en el pasado y en el presente han objetado la
exactitud de estas mensuras y han sealado la necesidad de combinar
las con la palpacin interna y con el uso de instrumentos auxiliares. En
suma, la pelvimetra extema entrega resultados meramente presun
tivos.
Diversos tipos de compases o pelvmetros se aplican en la medi
cin de los dimetros (Figura 18-9): biespinoso, bicrestal, bitrocante-
riano y conjugada extema de Baudelocque. Los pelvmetros ms usa
dos son el de Baudelocque, que es un comps con una articulacin fija;
TABLA 18-2. Frecuencia de tipos de pelvis
Tipo de pelvis Antropoide Ginecoide Androide Platip
Caldwell y cois., 1939,
poblacin mixta 22,7% 50,5% 22,4%
4/
Poblacin blanca 23,5% 41,4% 32,5% 2 ,
Avendao, 1949,
mujeres chilenas 9,2% 54,2% 31,8% 4,8
Fuente: Caldwell y cois., 1939; Avendao, 1949.
una de sus ramas tiene una escala en el mango y la otra se desliza se
sta. La escala est graduada en centmetros y dos olivas separan
terminales de las ramas del comps. El pelvmetro de Budin es el r.
til. Consta de dos ramas con la articulacin central abajo (igual qut
de Baudelocque) y tiene en una de sus ramas una escala fija. La esc
marca la cantidad de centmetros que separan las dos olivas. E
pelvmetro tiene la ventaja de que pueden cruzarse sus ramas, por
que el ndice corre hacia el otro lado y marca en centmetros la distanc
que separa a los puntos jns exteriores de las dos olivas. Con es
pelvmetro pueden medirse no solamente distancias como la bicresfe
sino tambin el dimetro biisquitico, medicin que no puede ser obt<
nida con el pelvmetro de Baudelocque.
La experiencia chilena en relacin con los dimetros externo:
basada en el examen de 1.363 pelvis de mujer, informa para la distanci
biespinosa un promedio de 23,2 cm; para la bicrestal, 27,1 cm y para L
conjugada extema, 19,1 cm (Avendao, 1949).
Complemento de la semiologa clsica es el trazado y el anlisii
del losange de Michaelis, situado en la regin lumbosacra, que permite
evaluar la pelvis en su conjunto y reconocer vicios de conformacin.
Sus puntos de referencia son: arriba, la fosita infraespinosa de la quinta
vrtebra lumbar; abajo, el extremo del pliegue interglteo y a ambos
lados, las fositas de Venus, junto a las espinas ilacas posterosuperiores.
Unidos todos estos puntos, se dibuja un cuadriltero formado por dos
tringulos laterales, iguales entre s, cuyas dimensiones contribuyen a
describir cada tipo pelviano, incluso las variedades patolgicas.
TABLA 18-3. Resumen de tipos pelvianos y rasgos somticos. 251
primigestas chilenas
Tipo de pelvis
Estatura
Peso corporal
Desarrollo bia-
cromial
Amplitud caderas
Hirsudsmo
Implantacin pi
losa pubis
Cltoris
Secuela raqui
tismo
Antropoide Ginecoide Androide Platipeloide
Normal Normal o
alta alta
Aumentado Normal
Amplio Normal
Moderada Amplia
Frecuente Moderado
Femenina Femenina
Tendencia Normal
a hipertrofia
Rara Rara
Inferior Inferior
Normal Inferior
Moderada- Amplio
mente amplio
Angosta Amplia
Moderado
Tendencia
masculina
Normal
Rara
Moderado
Femenina
Normal
Relativa
mente
frecuente
Tabla adaptada de Avendao (1949).
292
La pelvis obsttrica
Figura 18-9. Pelvnetro de Baudelocque.
Pelvimetra interna. El examen interior de la excavacin
constituye la pelvimetra interna propiamente tal, que se realiza
con los dedos ndice y mediano. Colocada la paciente en posicin
ginecolgica sobre una camilla dura, la invitamos a que se relaje y
coopere. La palpacin del estrecho superior comienza por el arco
Figura 18-10. Medicin de la conjugada vera a partir de la conjugada
diagonal
subpubiano, apreciando su forma y su curvatura. Est a nuestro
alcance la cara posterior de la snfisis, y desde all recorremos, a
ambos lados, las lneas innominadas hacia afuera y atrs en un
trayecto que, por lo comn, comprende sus dos tercios anterio
res. Identificamos, de este modo, el segmento anterior. En la pel
vis de forma y dimensiones normales el promontorio y el seg
mento posterior de las lneas innominadas son inaccesibles por
este mtodo. En las variedades platipeloide y androide, en cam
bio, es posible detectar rasgos de este segmento, lo cual es raro en
la forma antropoide. En el anlisis de la capacidad obsttrica del
canal reviste mayor importancia, a este nivel, el segmento poste
rior que el espacio retropubiano. Mientras ms se aproximen en
tre s los dimetros transverso mximo y til, tanto ms cmoda
ser la retropelvis para el encajamiento ceflico.
Para el clculo de la conjugada vera a partir de la conjugada
diagonal, en la prctica asignamos una diferencia presuntiva de
1,5 cm entre ambos dimetros. La rutina de este mtodo es la si
guiente: con dos dedos introducidos profundamente en la vagina,
palpamos el promontorio con el dedo mediano, marcamos el
punto de contacto del borde inferior de la snfisis con el dedo n
dice de la otra mano, retiramos las manos, medimos la distancia
sealada con un comps o con una regla. Esta maniobra slo es
factible si la distancia promonto-subpubiana es inferior a 12 cm.
La conjugada vera se calcula restando 1,5 cm a la cifra as obte
nida. Si el promontorio resulta inaccesible, suponemos que el
espacio es igual o superior a 12 cm y, por tanto, normal. A conti
nuacin, antes de poner trmino a la exploracin interna de la
pelvis menor, hacemos un recorrido digital por el sacrocoxis y
por las paredes laterales de la excavacin. Si bien el sacro suele
ser inaccesible a la palpacin directa, intentamos evaluar sus di
mensiones transversales y verticales, sus curvaturas y su inclina
cin. El coxis, en cambio, queda al alcance de los dedos del exa
minador. Las paredes laterales son sensiblemente paralelas o
convergen hacia el piso pelviano (Figura 18-10).
Motivo de especial atencin son las espinas citicas, que
prestan insercin a los respectivos ligamentos sacrociticos me
nores, y cuyos rasgos morfolgicos configuran el estrecho me
dio de la pelvis (longitud, forma y direccin). Ante la imposibi
lidad de mensura clnica de la distancia bicidca, esta estima
cin cualitativa es valiosa y til.
En la exploracin del estrecho inferior aplicamos, en reali
dad, maniobras mixtas. Evaluamos, sucesivamente, la amplitud
del ngulo subpubiano, la forma y longitud de las ramas isquio-
pubianas, la distancia entre ambas tuberosidades isquiticas y
los caracteres del pubis.
La arcada subpubiana mide alrededor de 90, cifra de refe
rencia para estimarla como amplia, normal o estrecha. Para me
dir el dimetro biisquitico palpamos el borde interno de cada
tuberosidad isquitica (pelvmetros de Budin y de Thoms). Fi
nalmente, describimos la snfisis pubiana.
Con respecto a la inclinacin pelviana, en la prctica basta
observar el perfil de la mujer en actitud de pie. Un aumento de la
suave curvatura lumbar, acentundose la lordosis fisiolgica,
denota anteversin pelviana; en la retroversin, por el contrario,
se reduce esta curva vertebral y el plano del estrecho superior se
acerca a la horizontal.
pelvimetra radiolgica. La utilidad real de este pro-
ceditnieato es motivo de controversia. De ah que deba
considerarse como un examen complementario en situacio
nes clnicas muy especficas (Fine y cois., 1980; Barton y
cois., 1982).
Las ventajas tericas que este procedimiento tendra sobre
la pelvimetra clnica es que se pueden medir dimetros que cl
nicamente no es posible medir, como el dimetro transverso del
estrecho superior de la pelvis, la distancia entre las espinas citi
cas, los dimetros anteroposteriores de la pelvis media y los di
metros de salida de la pelvis. Especialmente til es la pelvime
tra radiolgica en la exactitud de la medicin de la conjugada
anatmica y diagonal.
Se deben tambin considerar algunas observaciones que
sealan un riesgo relativamente mayor de leucemias en nios
cuyas madres han sido sometidas a exmenes radiolgicos (Ste-
wart y cois., 1956; Diamond y cois., 1973).
La pelvimetra radiolgica se debe efectuar si los resultados
que deriven de las mediciones son considerados indispensables
para decidir la va de parto (Vamer, 1980). Se aceptan como in
dicaciones de pelvimetra radiolgica: la presentacin podlica,
la cicatriz de cesrea previa, el traumatismo fetal en parto ante
rior y las deformidades pelvianas.
Mayor informacin sobre pelvimetra radiolgica puede
obtenerse en: Colcher & Sussman, 1944; Avendao, 1949;
Hellman y cois., 1978; DeChemey & Pemoll, 1998.
Pelvimetra ultrasonogrfica. Mediante la ultrasonogra-
fa podemos obtener una estimacin del tamao fetal y de los
dimetros del polo ceflico (Donoso y cois., 1986). Algunos au
tores han informado la utilidad de este procedimiento para me
dir algunos dimetros plvicos, sin haberse difundido el proce
dimiento en la prctica clnica (Kratochwil & Zeibekis, 1972;
Vaclavinkova, 1973; DeChemey & Pemoll, 1998).
Localizacin del feto en la pelvis
Desde un punto de vista obsttrico, la localizacin del feto
en la pelvis tiene importancia para evaluar el grado de descenso
de la presentacin en el canal del parto. Con este objetivo se
pueden utilizar dos procedimientos semiolgicos: el de los pla
nos de Hodge y el de las espinas.
Sistema de los planos de Hodge. Consiste en relacionar el
punto ms prominente de la presentacin con alguno de los pla
nos de Hodge (Figura 18-6).
Sistema de las espinas. Relaciona el punto ms promi
nente de la presentacin con el plano ubicado a nivel de las espi
nas citicas, expresando en centmetros la distancia entre este
plano y la parte ms prominente de la presentacin. Cuando el
punto ms prominente se encuentra al mismo nivel del plano de
las espinas citicas, se denomina espinas 0. Si la presentacin
est sobre las espinas, se denomina espinas -1 espinas -2. Si el
punto ms prominente de la presentacin se encuentra bajo el
plano de las espinas, se denomina espinas +1, espinas +2, espi
nas +3 y espinas +4. Esta ltima localizacin corresponde al
momento en que la presentacin se encuentra coronada en la
vulva (Figura 18-11) (consultar Captulo 20: El parto y 25: Ex
traccin fetal con frceps).
Figura 18-11. Esquema de la nomenclatura propuesta por De Lee (es
pinas) para el diagnstico de la progresin del polo ceflico en el canal
del parto.
Estrechez pelviana - vicios pelvianos
Una pelvis es viciada cuando su forma, dimensiones o in
clinacin difieren del promedio en grado tal, que alteran el curso
del parto. Un 2 a 3,5% de las mujeres presentan algn tipo de
vicio pelviano que interfiere en el mecanismo del parto (Aven-
dao & Mayorga, 1985).
La etiopatogenia de los vicios pelvianos es variada e
incluye: alteraciones del desarrollo pelviano, raquitismo,
secuelas de poliomielitis, luxacin congnita de la cadera no
tratada, desnutricin crnica en la infancia, enanismo, tu
berculosis (mal de Pott u osteoartritis coxofemoral), ampu
tacin de un miembro inferior, traumatismos pelvianos, et
ctera.
Entre los vicios pelvianos ms frecuentes, podemos
mencionar:
Pelvis generalmente estrecha. Es la pelvis justo minor,
la pelvis pequea en los diversos tipos morfolgicos. Se
caracteriza por la reduccin armnica de sus dimensiones
cardinales, conservando su forma. No obstante, en grados
avanzados predomina el aplanamiento. Ocurre en mujeres
de talla pequea y de hbito hipoplsico, enanas verdaderas
y en varias clases de enanismo patolgico. El diagnstico se
presume en mujeres de talla inferior a 1,50 m con signos de
hipoplasia.
Pelvis plana. Los dimetros anteroposteriores estn reduci
dos, mientras que los dimetros transversos se conservan o estn
aumentados. La deformacin afecta de modo principal al estre
cho superior.
Pelvis infundibuliforme (pelvis en embudo). Es una des
viacin patolgica de la variedad androide. El estrecho superior
adopta forma triangular o cuneiforme y las paredes de la excava
cin convergen hacia abajo, de modo que las crestas ilacas se
separan y las tuberosidades isquiticas se aproximan. Las espi
nas citicas son prominentes y agudas.
Pelvis de la luxacin congnita de cadera o pelvis iliofemo
ral. Malformacin causada por desarrollo anmalo del acetbu
lo, puede ser unilateral o bilateral y ocurre con frecuencia cada
294
La pelvis obsttrica
vez menor gracias al diagnstico neonatal precoz y al tratamien
to oportuno de esta enfermedad.
Grados de estrechez pelviana. Segn la dimensin de los
dimetros pelvianos, se distinguen distintos grados de estrechez
pelviana (Avendao & Mayorga, 1985):
Primer grado: pelvis relativamente estrecha, con una conju
gada vera entre 9 y 10,5 cm.
Segundo grado: pelvis moderadamente estrecha, con una con
jugada vera entre 7,5 y 9 cm.
Tercer grado: pelvis absolutamente estrecha, con una conju
gada vera menor de 7,5 cm.
Desproporcin cfalo-pelviana
El concepto de estrechez pelviana en s mismo no revis
te mayor importancia en la prctica obsttrica, porque siem
pre debemos analizar la capacidad del canal pelviano en re
lacin con un determinado feto, que es el que debe atravesar
el canal del parto. As, surge el importante concepto de pro
porcionalidad o desproporcionalidad cfalo-pelviana, ya
que un feto pequeo puede atravesar una pelvis relativamen
te estrecha; en cambio, un feto macrosmico puede tener di
ficultades para atravesar una pelvis que, por sus dimensio
nes, se considera normal.
El concepto de proporcionalidad cfalo pelviana o feto-pl
vica conduce al aforismo obsttrico de que la mejor pelvimetra
es la prueba de trabajo de parto. Vale decir, que la compatibili
dad de un canal de parto para permitir el paso de un determinado
feto no se demuestra necesariamente por medio de pelvimetras,
sino que puede ser necesario valorar, en el caso dado, si el feto
puede pasar por ese canal de parto.
Es necesario ser muy cauteloso en la prueba de trabaje de
parto, pues un esfuerzo demasiado entusiasta para valorar la
compatibilidad feto-pelviana puede conducir a un desastre obs
ttrico. La prueba de trabajo de parto consiste en observar el en
cajamiento y descenso de la presentacin, determinado por las
contracciones uterinas en un perodo no mayor de 2 3horas,
con dinmica uterina de frecuencia e intensidad suficientes, es
trictamente monitorizada y con estricto control de la condicin
fetal. La prueba de trabajo de parto slo debe intentarse en el
parto en presentacin de vrtice. r
jC,v
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