Klasifikasi deformitas dentofasial

Deformitas maksila dapat diklasifikasikan antara lain : (1) Maksila. Maksila protrusif
pertumbuhan yang berlebih dalam arah horisontal dalam molar, kadang-kadang dengan protrusi
mandibula (protrusi bimax); (2) Defisiensi anteroposterior (AP) Maksila. Pertumbuhan maksila
yang tidak adekuat dalam arah anterior kelas III; (3) Kelebihan Maksila Vertikal. Pertumbuhan
berlebih alveolus maksila dalam arah inferior penampakan gigi dan gingival yang berlebihan,
ketidakmampuan bibir menutup tanpa ketegangan pada otot mentalis; (4) Defisiensi Maksila
Vertikal. Penampakan edentulous yang menunjukkan tidak ada gigi, gigitan dalam pada
mandibula dengan ujung dagu yang menonjol, wajah bagian bawah yang pendek; (5) Defisiensi
Maksila Transversal. Etiologi : Kongenital, pertumbuhan, traumatik, dan iatrogenik, misalnya
etiologi pertumbuhan kebiasaan menghisap ibu jari, dan iatrogenik pertumbuhan yang
terbatas yang disebabkan oleh pembentukan jaringan parut palatal; (6) Celah Alveolar, konstriksi
maksila dalam dimensi transversal AP.
5
Deformitas mandibula yang meliputi: kelebihan AP mandibula (hyperplasia), defisiensi
AP mandibula (hypoplasia), dan asimetri AP mandibula (pergeseran garis tengah mandibula
secara klinis).
5
Gabungan deformitas maksila mandibula, meliputi : (1) Sindrom Wajah Pendek.
Brachyfacial defisiensi pertumbuhan wajah bagian bawah dalam hal dimensi vertikal, kelas II
oklusal plane mandibula yang rendah dengan defisiensi AP mandibula, kadang-kadang dengan
defisiensi maksila vertikal; (2) Sindrom Wajah Panjang. Dolicofacial tinggi wajah bagian
bawah berlebih, sudut oklusal dan mandibular plane meningkat, sering kombinasi dengan
kelebihan maksila vertikal dengan hipoplasia mandibula; dan (3) Apertognatia. Sering dengan
sindrom wajah Panjang Asimetri wajah bagian bawah. Sedangkan deformitas dagu, terdiri dari
Makrogenia dan Mikrogenia.
5
Penelitian terhadap stabilitas hasil, pergerakan temporomandibular joint, aspek psikologis dan
pergerakan lidah telah menyebabkan perbedaan dari 5 deformitas dentofasial yang ditetapkan
dari masing-masing deformitas: (i) Prognati mandibula; (ii) Prognati mandibula dengan open
bite; (iii) Defisiensi mandibula dengan sudut plane mandibula yang normal atau rendah; (iv)
Defisiensi mandibula relatif dengan sudut plane mandibula yang tinggi; dan (v) Defisiensi
mandibula absolut dengan sudut plane mandibula yang tinggi.

Etiologi maloklusi kelas III disebabkan pertumbuhan yang berlebihan dari mandibula
yang mempunyai penyebab yang bermacam - macam, dapat karena keturunan, dapat disebabkan
gangguan hormonal, dapat pula karena penyakit-penyakit depresiensi den infeksi, kelainan
prenatal dan pengaruh lingkungan pada waktu anak dalam masa pertumbuhan.
Faktor predisposisi yang terdiri dari :
1. Faktor hereditas.
2. Faktor hormonal.
3. Kelainan-kelainan prenatal.
4. Penyakit-penyakit infeksi dan defisiensi.
Sedangkan pengaruh lingkungan kita golongkan sebagai penyebab yang mempunyai pengaruh
langsung (hausa determinasi).

Penyebab yang dapat secara langsung menimbulkan maloklusi kelas III adalah :
1. Makroglosi.
2. Trauma.
3. Kebiasaan-kebiasaan jelek, seperti : menonjolkan lidah, mengisap jari dsb.
4. Gigi susu posterior atas yang tanggal sebelum waktunya
5. Gigi susu molar bawah yang tanggal sebelum waktunya.
6. Retensi yang terla lu lama dari insisif susu atas.
( Malik, Isnaniah, 1989 )

Pemeriksaan klinis

Analisa jaringan lunak terdiri atas analisis estetik fasial, analisis penampakan depan, analisis
profil, pemeriksaan oral dan sendi temporomandibular
Keseluruhan wajah dapat dibagi menjadi tiga bagian yang sama yaitu bagian sepertiga atas,
tengah, dan bawah. Terdapatnya perubahan dalam proporsionalitas fasial ini sangat mudah
terlihat. Pasien diminta duduk sedemikian rupa sehingga : (1) Papillary plane harus paralel
dengan lantai; (2) Plane of ear juga harus sejajar dengan lantai; (3) Frankfort horisontal plane,
yaitu garis yang ditarik dari traguas telinga ke tonjolan tepi infraorbita harus sejajar dengan
lantai; (4) Gigi-gigi harus dalam posisi relatis sentrik selama pemeriksaan dilakukan; dan (5)
Bibir pasien tidak boleh tegang. Foto dapat diambil dalam posisi ini untuk analisis fotografi yang
lebih lanjut.
Pemeriksaan Oral
Pemeriksaan oral membantu menemukan deformitas fungsional dan estetik struktur
dentofasial. Hal-hal yang perlu diketahui antara lain : hubungan oklusal; gigitan dalam atau
gigitan terbuka anterior; overjet anterior dan semua jenis gigitan silang; kesehatan gigi geligi;
ketidaksesuaian ukuran gigi; kurva Wilson dan kurva Spee; gigi berjejal atau berjarak; gigi yang
hilang atau berlubang; evaluasi periodontal; diskrepansi transversal, vertikal dan anteroposterior;
abnormalitas anatomi dan fungsi lidah; dan atrisi pada gigi.
5


Sendi temporomandibular

Disfungsi dan patologi TMJ harus dideteksi sebelum pembedahan. Trauma nasal,
obstruksi jalan napas hidung, masalah sinus, pernafasan mulut yang dominan dan lain-lain harus
dievaluasi.
5
Analisis radiografik dan gambaran (analisa sefalometrik)
Meskipun kebiasaan untuk mendapatkan fotografi untuk maksud suatu record, suatu foto profil
lateral mungkin juga diproduksi ukuran kehidupan di lembar asetat dan dilapiskan pada
cephalogram tersebut. Jika mereka cocok dengan seksama pada jaringan lunak terhadap
cephalogram itu, 'Bedah' dapat dilakukan pada fotograf itu.

Bilateral sagittal split osteotomy (BSSO) memiliki keuntungan yaitu dapat setback
maupun advancement lebih dari 10 mm dan tidak memerlukan fiksasi intermaksila. Namun,
kekurangan besar dari teknik ini adalah dapat merusak bundel neurovaskular mandibula yang
menginervasi bibir bawah dan dagu.
21
Osteotomi split sagital dapat digunakan untuk memperbaiki prognathi mandibula atau
retrognathi mandibula. Teknik ini merupakan teknik serbaguna dalam osteotomi mandibula
(gambar 3.7).
5


Sebuah insisi ditempatkan diatas aspek anterior ramus, berjalan ke bawah dari tengah
ramus pada ridge obliq eksternal hingga regio gigi molar pertama. Setelah itu dilakukan insisi
melengkung pada vestibulum bukal.
5
Jaringan lunak diretraksi ke bukal, sebelum insisi, hindari terbukanya buccal pad, yang
mana bagian ini tidak dilibatkan dalam tindakan bedah.
5
Elevasi periosteal dari aspek lateral mandibula pada region molar dilakukan ke arah
bawah menuju tepi inferior. Elevasi periosteal media dilakukan dengan hati-hati. Permukaan
lingual dan foramen mandibula dipastikan merupakan titik terendah dari tepi anterior ramus.
Pembedahan dilakukan di atas foramen mandibula dan menggunakan sebuah elevator, lingual
dapat dilihat secara subperiosteal.
5
Osteotomi dilakukan dengan memotong tulang kortikal diatas lingual. Potongan diperluas
di belakang foramen mandibula. Potongan dilakukan pada bagian anterior tepi anterior ramus
mandibula dan dilanjutkan dengan pada regio molar dua melalui plate kortikal lateral. Potongan
vertikal dibuat pada regio ini; kedalaman dari potongan dilakukan seminimal mungkin hanya
untuk menjangkau tulang kanselous. Potongan ini seharusnya memasukkan tepi inferior,
sehingga dapat mengontrol pemotongan. Setelah dilakukan pemotongan tulang kotikal, sebuah
spatula kecil osteotomi dipukulkan pada sisi dari potongan medial ke potongan vertikal.
Osteotomi sebaiknya dilakukan secara langsung dari lateral untuk menghindari terlukanya
bundle neurovaskular. Selama proses splitting, bundel neurovaskular diamati dan diperhatikan
untuk memeliharanya dari fragmen median.

Prosedur ini dilakukan pada sisi yang berlawanan.
5
Sagittal split osteotomi dapat dilakukan untuk kedua mandibula yang maju atau terlalu ke
belakang. Pada kasus mandibula yang maju, otot pterygoid media dipisahkan dari tepi inferior
segmen distal dengan menggunakan periosteal elevator. Ketika mandibula diposisikan ke
belakang, pterygoid media dan masseter harus dilepaskan untuk menghindari kesalahan tempat
dari segmen posterior kondilar. Ketika segmen posterior kondylar overlap dengan segmen medial
tooth bearing. Bagian yang overlapping dipisahkan dan segmen condylar diletakkan pada bagian
kansellous tanpa ada tekanan. Fiksasi internal yang kaku menggunakan plat dan skrup atau kaki
skrup merupakan jalan terbaik.
5
Metode lain adalah lower border wiring, upper border wiring, dan circum ramus body
wiring.
5
Luka diirigasi dengan baik menggunakan larutan salin dan bahan pengontrol perdarahan,
drain digunakan pada kasus perdarahan yang terus menerus. Drain biasanya diganti setelah 24
jam. Luka ditutup dengan 3-0 chromic gut.
5
Kejadian Postoperatif dapat berupa edema mungkin terjadi dalam 2 minggu. Sensasi pada
bibir akan berkurang pada beberapa pasien, terutama jika terjadi luka pada pembuluh saraf
alveolaris inferior. Lebih dari dua pertiga pasien mengalami penurunan sensasi rata-rata setelah
satu tahun. Tetapi kebanyakan pasien merasa puas dengan semua hasil dan melakukan
penyesuaian dengan penurunan sensasi tersebut.
5
Bedah Mandibular
III.3.1 Osteotomi Ramus
Osteotomi ramus vertikal extraoral
Sebuah insisi kulit pada submandibular ditempatkan sekitar 1,5 cm dibawah sudut
mandibula. Insisi diperluas hingga platysma kemudian dibagi. Nervus marginal mandibular yang
berada dibawah platysma berjalan paralel dan berada dibawah tepi dari mandibula menyilang
pembuluh darah daerah facial pada daerah superficial. Pembedahan dilakukan setelah
mengidentifikasi dan melindungi pembuluh saraf marginal mandibular dan periosteum direfleksi
ke arah superior menuju sigmoid notch pada bagian lateral dari ramus.
5
Aspek lateral dari ramus diinspeksi dengan mencari penonjolan kecil untuk menentukan
foramen mandibula. Penonjolan kecil ini disebut Behrmans bump. Osteotomi dilakukan pada
daerah posterior ke foramen mandibula untuk menghindari terlukanya pembuluh saraf
mandibula. Osteotomi tulang vertikal dilakukan dari sigmoid notch menuju bagian terbawah dari
tepi mendekati sudut mandibula. Segmen proksimal dipisahkan dari mandibula dan dilepaskan
dari otot pterygoid media. Segmen proksimal ini ditempatkan secara lateral dari segmen distal
mandibula. Dekortikasi segmen distal dilakukan pada aspek medial dari daerah yang overlap dan
segmen proksimal didekortikasi pada aspek lateral. Segmen proksimal menutupi fragmen distal
pada aspek terluar dengan kawat intraosseus atau plat tulang. Prosedur dasar osteotomi ini dapat
divariasikan.
5
Beberapa ahli bedah lebih suka untuk meninggalkan condyl sebagai aspek lateral tanpa
menggunakan kawat intraosseus. Beberapa ahli bedah lebih suka untuk menstabilkan fragmen
dengan kawat transosseus, skrup atau plat. Setelah menjahit luka, prosedur yang sama dilakukan
pada sisi yang berlawanan.
5
Penutupan luka dilakukan dalam beberapa lapisan. Kulit dapat ditutupi dengan
monofilament 6-0 atau jahitan yang lebih kecil. Penekanan daerah luka dilakukan 24 hingga 48
jam pertama. Jahitan dilepas setelah 5 hari dan luka ditutupi dengan steristips untuk beberapa
waktu dalam satu mingggu berikutnya.
5
Osteotomi ramus vertikal intraoral
Insisi yang dilakukan sama dengan insisi pada osteotomi split sagittal dimana tepi
anterior dari ramus dapat dilihat. Otot pterygoid masseter yang berada pada bagian tepi inferior
dan posterior dilepaskan.
5
Jika direncanakan untuk menggunakan fiksasi circum mandibular wiring, aspek medial
ramus diatas lingual dibedah secara subperiosteal menuju tepi posterior. Lebar insisi yang hanya
dilakukan untuk keperluan melewatkan kawat.
5
Osteotomi yang dilakukan pada kasus ini meluas dari sigmoid notch menuju tepi inferior,
dibelakang jalan masuk pembuluh saraf mandibula menuju mandibula. Sebuah retraktor dengan
bagian yang melengkung pada ujungnya dapat dibengkokkan menuju tepi posterior dan jaringan
lunak diretraksi ke arah lateral.
5
Pergerakan dilihat dalam angulasi 30 yang digunakan untuk potongan vertikal, dan
potongan yang dilakukan harus diperhatikan untuk menghindari luka pada jarinngan lunak.
Setelah osteotomi dilakukan, segmen condilar menutupi secara lateral pada mandibula. Untuk
menghilangkan tegangan pada saat penempatan segmen kondilar, perlekatan pterigoid medial
menuju aspek medial dilepaskan pada region anterior dari segmen.
5
Beberapa ahli bedah tidak menggunakan kawat pada fragmen untuk stabilisasi dan beberapa ahli
bedah yang lain menggunakan kawat circum mandibular atau kawat transosseus.
Genioplasti
Genioplasti adalah teknik bedah yang digunakan untuk mengubah ukuran dan morfologi
dari tulang dagu dengan perubahan yang sama dengan jaringan lunak disekitarnya. Biasa dikenal
dengan istilah mentoplasty. Bedah dagu umumnya dikombinasi dengan prosedur ortognatik yang
lain. Genioplasti dapat digunakan dengan prosedur tunggal atau dapat digunakan sebagai
prosedur tambahan pada saat melakukan osteotomi mayor pada tulang rahang.
5
Osteotomi horizontal dengan memajukan mandibula
Sebuah insisi dua arah ditempatkan tepat di atas vestibulum dan diperluas secara bilateral
hingga mencapai region kaninus. Setelah mucosa diinsisi, bagian tulang dikikis, kemudian
setelah itu otot mentalis dibagi pada bagian inferior mendekati tulang. Refleksi pada periosteum
dari mandibula anterior dapat dilakukan.
5
Periosteum sebaiknya ditinggalkan tetap utuh pada tepi inferior dan minimal 5 hingga 10
mm periosteum sebaiknya dipertahankan pada titik tengah anterior mandibula sehingga
dukungan jaringan lunak dan suplai darah dapat dijaga.
5
Untuk memudahkan reposisi yang diikuti oleh pergerakan asimetrik atau simetrik dengan
perubahan anterior, posterior atau vertikal, orientasi midline dan paramidline dibuat dengan
mengukir menggunakan bur kecil.
5
Hal yang penting dalam mengukir garis yang akan dilakukan osteotomi yaitu sekitar 5
mm di bawah akar gigi kaninus dan 10-15 mm di atas tepi inferior. Orientasi dari osteotomi
sebaiknya diperluas sekitar 4-5 mm di bawah titik terendah dari foramen mental. Lebih sejajar
merupakan osteotomi dengan oklusal dan mandibula plane, lebih alami dengan pergerakan
anteroposterior. Pada kasus arah vertikal yang memendek, sudut osteotomi sebaiknya
dibandingkan dengan mandibula plane. Osteotomi dapat dilengkapi dengan gergaji reciprocating
oscillating.
5
Saat osteotomi telah dilakukan, teknik yang berbeda dapat digunakan untuk menstabilkan
dan mereposisi fragmen inferior termasuk kawat unicortical atau bicortical, plat tulang, prebent
chin plates, atau lage screw. Saat menggunakan kawat transoseus, derajat yang akan dimajukan
didapatkan dengan membatasi ketebalan simfiseal secara keseluruhan, dan hal ini harus
ditentukan sebelum membagi metode stabilisasi yang akan digunakan.
5
Osteotomi horisontal dengan reduksi anteroposterior
Prosedur bedah sama dengan yang akan dilakukan untuk memajukan rahang, tetapi titik
progsimal dari fragmen yang bergerak sebaiknya direduksi untuk memastikan transisi yang halus
sepanjang tepi inferior dan untuk menghindari kawat yang dapat diraba. Para ahli bedah harus
mempertimbangkan potensi perubahan pada ketinggian vertikal anterior saat merencanakan
orientasi untuk osteotomi.
5
Teknik tenon
Osteotomi full thickness dilakukan pada perpanjangan lateral dan hanya melalui korteks lingual
pada tenon superior. Menghasilkan full thickness bone dibelakang tenon memfasilitasi
terbentuknya lubang tenon dan fiksasi lag screw. Saat pergerakan posterior diharapkan, bentuk
U dibalikkan dan osteotomi dilakukan dengan lubang pada tenon yang mana telah berada pada
fragmen inferior, menuju mandibula.
5

Osteotomi double sliding horisontal
Terkadang dagu tidak mencukupi sehingga osteotomi double sliding horizontal harus
digunakan. Teknik bedah melibatkan pembuatan stepped intermediated wafer pada tulang antara
fragmen inferior dan mandibula, yang mana juga dimajukan untuk menyediakan kontak tulang
antara fragmen bagian atas dan bagian bawah.
5

Genioplasti reduksi vertikal
Perubahan ketinggian vertikal dapat efektif selama memajukan atau memundurkan dengan
mengubah sudut osteotomi. Besarnya perubahan sebanding dengan jumlah dan jarak pergerakan
horizontal. Sekitar 3-5 mm dari perubahan vertikal dapat diperoleh. Pada kasus untuk
memendekkan dagu, dengan atau tanpa pergerakan anteroposterior, sebuah reduksi tipis
diindikasikan dan hal ini dapat diperoleh dengan menggunakan teknik tenon. Mudah untuk
memindahkan wedge dari fragmen superior tapi perawatan intraoperatif sangat penting untuk
mencegah akar gigi dan menjaga fragmen inferior yang adekuat.
5
Penutupan luka pada otot mentalis merupakan hal yang penting untuk dipertimbangkan secara
akurat. Insisi seharusnya ditutup dalam tiga lapis dan tekanan diberikan untuk mengurangi
terbentuknya hematom.
5
III.4 Bedah Maksila
Osteotomi Le Fort I
Osteotomi Le Fort I telah menjadi penarik dari prosedur bedah ortognatik yang dapat
digunakan untuk mengoreksi berbagai masalah maksilofasial. Indikasinya adalah pada kelainan
kelebihan maksila secara vertikal, defisiensi maksila secara vertikal, dan defisiensi maksila AP
(hipoplasia maksila).
Osteotomi Le Fort II
Hyperplasia paranasal berat meluas ke pinggiran infraorbital sebagai osteotomi Le Fort II yang
dideskripsikan oleh Henderson dan Jackson (1973), tetapi harus dimengerti bahwa hal ini bukan
kejadian yang umum Osteotomi Le Fort III
Gillies dan Harrison (1950-51) melaporkan ostetomi maksila tingkat tingi pertama (modifikasi
Le Fort III) pada pasien dengan disostosis kraniofasial. Melalui insisi eksternal, mereka
mengadakan osteotomi transversal yang memisahkan tulang nasal dari tulang frontal. Ostetomi
lapisan dasar orbital ditempatkan lansung pada tepi infraorbital dan diperluas melintas lapisan
dasar orbit ke dinding orbital bagian medial anterior ke saluran lakrimal. Osteotomi juga
dilakukan dengan menyiapkan bagian frontal dari maksila untuk mengurangi lebar hidung.
Penyiapan temporal dari zygomatik di bagi-bagi pada setiap sisi. Osteotomi kemudian
dimasukkan ke dalam pterygomaksila junction. Bagian anterior ke foramen palatinal, dibuatkan
insisi transversal melintasi mukoperiosteum dari palatum keras, diperluas ke lateral dan posterior
dari alveolar ridge. Palatum keras dibelah-belah, dan garis osteotomi di hubungkan kembali pada
pterygomaksila junction. Pada tindakan ini, hubungan spasial dari palatum lunak tidak
terganggu. Operasi diselesaikan dengan memotong septum yang keras dengan gunting lebar
melalui garis osteotomi ke jaringan pendukung hidung. Dilakukan fiksasi intermaksila.
Fase Perawatan Pasca Pembedahan
Adapun fase perawatan yang dilakukan pada pasca pembedahan adalah peninjauan oklusi
dan rehabilitasi rahang dimana pasien mengalami kesulitan mencari posisi oklusi baru karena
segmen tulang yang berubah. Perawatan orthodontik pascabedah untuk mengatasi penutupan
ruang yang tersisa, pensejajaran akar pada daerah operasi dan mencegah relaps, overjet dan
overbiteyang abnormal. Bedah model merupakan suatu prediksi sefalometri sebagai hasil
pembedahan dalam versi cetakan dental. Splint bedah dimana membantu penyembuhan dan
mampu menempatkan gigi dalam suatu posisi yang telah direncanakan.

Komplikasi pembedahan yang dapat terjadi pada bedah maksila secara umum dapat meliputi
perdarahan, kegagalan reposisi segmen, kehilangan pasokan darah segmen, dan komplikasi
bedah kompleks yang khusus dapat terjadi pada bedah Le Fort III. Sedangkan pada bedah
mandibula, komplikasi yang harus dihindari, adalah luka pada bundel neurovaskular, perdarahan,
serta resorpsi dari tulang yang berlanjut.