Makalah PBL

SKIN & INTEGUMEN

Kelompok D2:
Ksatria Putra Abadi
Kabakoran
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
Jakarta
2012
Pendahuluan
Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan tentang
penyakit penyakit yang disebabkan oleh !amur maupun berbagai penyakitpenyakit lain
yang memiliki mani"estasi yang sama seperti penyakit !amur# $enyakit !amur yang akan
dibahas disini adalah adalah Tinea Cruris% dan beberapa penyakit lain yang di!adikan
1
1
sebagai diagnosis banding untuk penyakit tinea cruris yang akandibahas dalam makalah
ini antara lain Erirasma, Psoriasis, Dermatitis kontak, Dermatitis Seboroik.
ISI
&K'()*+,
-akilaki berusia .0 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan bercak merah
pada kedua lipatan paha yang terasa gatal se!ak 2 minggu yang lalu# /atal
terutama dirasakan pada cuaca panas atau saat berkeringat banyak# $asien
mengobati sendiri dengan salep hidrokortison tetapi tidak terdapat perbaikan atau
kelainan kulit meluas#
-angkah +
0 +denti"ikasi +stilah yang tidak diketahui
1idak ada istilah yang tidak dimengerti
2
2
-angkah ++
0 *umusan 2asalah
-akilaki berusia .0 tahun dengan keluhan bercak merah dan terasa gatal
di lipat paha saat panas dan berkeringat#
-angkah +++
)nalisis masalah:

3
3
-angkah +3
4ipotesis
-akilaki berusia .0 tahun dengan keluhan bercak merah di kedua lipatan
paha dan gatal disebabkan in"eksi !amur#
-angkah 3
&asaran pembela!aran
1+(') 5*U*+&
1inea kruris adalah penyakit !amur dermato"ita# Dermato"ita adalah golongan
!amur yang mempunyai si"at dapat mencernakan keratin# Kelainan ini bersi"at
akut dan menahun%bahkan dapat merupakan penyakit yang berlangsung seumur
hidup#
1
'tiologi
$ria lebih sering terkena daripada 6anita# 2aserasi dan oklusi kulit lipat
paha menyebabkan peningkatan suhu dan kelembaban kulit yang akan
memudahkan in"eksi# 1inea kruris biasanya timbul akibat pen!alaran
in"eksi dari bagian tubuh lain# $enularan !uga dapat ter!adi melalui kontak
langsung dengan individu yang terin"eksi atau tidak langsung melalui
benda yang mengandung !amur% misalnya handuk% lantai kamar mandi%
tempat tidur hotel dan lainlain#
1
4
4
$redileksi
7 2engenai kulit di daerah inguinal% paha bagian dalam% genitalia% dan
perineum%dan sekitar anus# -esi kulit dapat terbatas pada daerah genito
krural sa!a% atau meluas ke daerah sekitar anus%daerah gluteus dan perut
bagian ba6ah# $enyebabnya biasanya adalah Epidermophyton floccosum%
kadangkadang dapat !uga disebabkan oleh Trichophyton rubrum dan
Microsporum.
1
Distribusi geogra"ik
7 $enyakit terdapat baik di daerah tropik maupun daerah dingin# 8anyak
ditemukan di +ndonesia
1
$emeriksaan penun!ang
$ada tinea kruris% bahan untuk pemeriksaan !amur sebaiknya diambil
dengan mengerok tepi lesi yang meninggi atau akti"# Khusus untuk lesi
yang berbentuk lentinglenting% seluruh atapnya harus diambil untuk
bahan pemeriksaan# Diagnosis laboratorium dibuat berdasarkan
pemeriksaan langsung kerokan kulit dengan K,4 10 9 20:# $ada sediaan
K,4 dari kulit% !amur tampak sebagai hi"a berseptum dan bercabang
;artrospora< yang pada kuku dan rambut terlihat sebagai sporaspora yang
tersusun padat# $embiakan dilakukan pada medium agar &abouraud yang
dibubuhi antibiotik dan disimpan pada suhu kamar# &pesies !amur
ditentukan dari si"at koloni% hi"a dan spora yang dibentuk#
1
/ambaran klinik
7 8iasanya adalah lesi simetris di lipat paha kanan dan kiri# Kelainan
kulit yang tampak pada sela paha merupakan lesi berbatas tegas#
5
5
$eradangan pada tepi lebih nyata daripada bagian tengahnya# 2ulamula
lesi ini berupa bercak eritematosa dan gatal% yang lamakelamaan meluas
sehingga dapat meliputi skrotum% pubis% glutea bahkan sampai paha# 1epi
lesi akti"% polisiklis% ditutupi skuama dan kadangkadang disertai dengan
banyak vesikel kecilkecil# 8ila penyakit ini men!adi menahun% dapat
berupa bercak hitam desertai sisik# 'rosi dan keluarnya cairan biasanya
akibat garukan#
2
Komplikasi
1inea kruris dapat men!adi in"eksi sekunder oleh organisme kandida atau
bakteri# &ehingga% daerah tersebut mengalami likeni"ikasi dan
hiperpigmentasi seperti in"eksi !amur kronik# Kesalahan pengobatan tinea
kruris dengan steroid topikal dapat berakibat pada eksaserbasi penyakit
ini# Walaupun pasien merasakan ge!alage!ala a6al penyakit ini semakin
ringan% in"eksinya tetap dapat menyebar#
2
Diagnosis banding
7 Diagnosis banding 1inea kruris meliputi dermatitis seboroik%
kandidosis kutis% eritrasma% tinea korporis% dermatitis kontak dan psoriasis#
2
I. Deratitis kontak
Dermatitis kontak ialah dermatitis yang disebabkan leh beban= substansi yang
menempel pada kulit# Dikenal 2 macam dermatitis kontak yaitu : dermatitis
kontak iritan dan dermatitis kontak alergik> keduanya dapat bersi"at akut dan
kronik#
3
1. Dermatitis kontak iritan
6
6
$enyebab munculnya dermatitis !enis ini ialah bahan yang bersi"at iritan%
misalnya bahan pelarut% deter!en% minyak pelumas% asam% alikali% dan
serbuk kayu# Kelainan kulit ter!adi selain ditentukan oleh ukuran molekul%
daya larut% konsentrasi bahan tersebut% dan vehiklum% !uga dipengaruhi
oleh "aktor lain# Faktor yang di maksud yaitu : lama kontak% kekerapan
;terusmenerus atau berselang<% adanya okulsi ;menyebabkan kulit
men!adi lebih permeabel% demikian pula gesekan dan trauma "isis# &uhu
dan kelembaban lingkungan !uga ikut berperan#
2. Dermatitis kontak alergik
$enyebabnya adalah bahan kimia sederhana dengan betat molekul
umumnya rendah ;?1000 dalton<% merukpakan alergen yang belum
diproses% disebut hapten% bersi"at lipo"ilik% sangat reakti"% dapat menembus
stratum korneum sehingga mencapai sel epidermis di ba6ahnya ;sel
hidup<# 8erbagai "aktor berpengaruh dalam timbuknya DK)% misalnya%
potensi sensitisasi alergen% dosis per unit area% luar daerah yang terkena%
lama pa!anan% okulsi% suhu dan kelembaban lingkungan% vehikulum dan
p4# Juga "aktor individu% misalnya keadaan kulit pada lokasi kontak
;keadaan stratum korneum% ketebalan epidermis<% status imunologik
;misalnya menderita sakit% terpa!an sinar matahari<#
3
$enyebab dari dermatitis kontak alergika:
Kosetik : cat kuku% penghapus cat kuku% deodoran% pelembab% losyen
&ehabis bercukur% par"um% tabir surya
Sen!a"a kiia #dala $erhiasan% : nikel
Tanaan : racun ivy ;tanaman merambat<% racun pohon ek% se!enis rumput
liar% primros
&bat'obat !an( terkandun( dala kri kulit : antibiotik ;penisilin%
sul"onamid% neomisin<% antihistamin ;di"enhidramin% prometa@in<% anestesi
7
7
;ben@okain<% antiseptik ;timerosal<
)at kiia yang digunakan dalam pengolahan pakaian#
3
II. Kandidiasis
&uatu penyakit kulit akut atau subakut% disebabkan !amur intermediat yang
menyerang kulit% subkutan% kuku% selaput lendir dan alatalat dalam#
$enyebabnya : 5andida albicans# Khas : -esi satelit dan lebih basah
-okalisasi : Kulit > bokong sekitar anus% lipat ketiak% lipat paha%
ba6ahpayudara% sekitar pusat% garisgaris kaki dan tangan> kuku# Dapat
ditularkan secara langsung atau tak langsung* Kebanyakan spesies kandida
memproduksi "aktor virulensi termasuk protease# &train kandida yang
kurang "aktor virulensinya biasanya kurang patogen# $enyebab lainnya:
kerusakan !aringan karena trauma% mukositis karena radiasi% ulserasi>
penyakit endokrin seperti D2% hipotiroidism% hipoparatiroidism>
kekurangan nutrisi> de"isiensi "ungsi lim"osit1#
3
+n"eksi kandida super"isial menyebabkan kesakitan yang signi"ikan pada
orang de6asa% hal ini dapat disebabkan karena pemakaian obatobatan
tertentu% pera6atan diri yang tidak baik% dan peA saliva# Umur tidak
mempengaruhi perkembangan in"eksi kandida% !adi kesakitan berkaitan
dengan bentuk super"isial dan invasive dari penyakit#
.
/e!ala klinik yang dapat di!umpai pada penderita kandidiasis antara lain:
B vulvovaginitis kandida: pada pemeriksaan klinik tampak eritema pada
mukosa vagina dan kulit vulva disertai "lek putih yang tebal# 'ritema
dapat menyebar ke perineum dan selangkangan disertai pustule% sehingga
mukosa vagina dapat tampak merah#
B kandidosis congenital: tampak sebagai erupsi makulopapular eritematosa
yang menyerang tubuh dan ekstremitas% sembuh setelah deskuamasi luas>
8
8
pustula dan vesikula biasanya di super"isial% dapat sembuh spontan atau
dengan obat topical# )danya mikroabses putih pada plasenta dan umbilical
cord pada bayi disertai suatu erupsi harus diduga sebagai kandidiasis
kongenital kutaneus#
B kandidiasis oro"aringeal pada bayi: lesi terlihat sebagai bercak putih
mutiara pada permukaan mukosa# -esi ini dapat berkembang men!adi
erosi simtomatik dan ulserasi#
B dermatitis popok kandida: erupsi ini biasanya dimulai dari perianal%
menyebar ke perineum% dan pada kasus berat menyebar ke paha atas%
abdomen ba6ah% dan punggung ba6ah#
B kandidiasis oral pada orang tua: tampak sebagai plaCue putih yang ada di
pipi% langitlangit% atau mukosa oro"aring yang melapisi eritema mukosa#
B +ntertrigo: ada bersama eritema% cracking% dan maserasi yang sakit dan
ge!ala pruritus# -esinya tidak berbatas tegas% dikelilingi papula dan
pustula#
B $aronychia: nail"old men!adi eritematus% bengkak% dan sakit% kadang
disertai kerusakan#
.
,rang de6asa lebih sering terpapar pada situasi yang meDkan resiko kandidiasis
invasive termasuk penatalaksanaan dengan antibiotic spectrum luas%
hiperalimentasi dan meDkan kontak dengan alatalat monitor invasi" di +5U#
&edangkan in"eksi kandida super"isial% 6alaupun karakteristiknya seperti tipe
!inak% menyebabkan kesakitan signi"ikan pada populasi orang tua#
.
III. Eritrasa
&uatu in"eksi dangkal kronik yang biasanya menyerag daerah yang banyak
keringat# $enyebabnya 5orynebacterium minutissimum# *eaksi radang
lebih ringan daripada tinea cruris#
9
9
-okalisasi : -ipat paha bagian dalam sampai skrotum% aksil dan
intergluteal#
4
IV. Psoriasis
$enyakit kulit kronik residi" dengan lesi yang khas berupa bercakbercak
eritema berbatas tegas% ditutupi oleh skuama tebal berlapislapis ber6arna
putih mengkilat# $enyebab belum !elas% tetapi yang pasti adalah
pembentukan epidemis dipercepat dan biasanya tidak gatal#
-okalisasinya : &iku% lutut% kulit kepala% telapak kaki dan tangan%
punggung% tungkai atas dan ba6ah% serta kuku#
4
Faktor"aktor yang turut berperan pada ter!adinya psoriasis antara lain:
1# "aktor genetik
bila orangtuanya tidak menderita psoriasis% resiko anak mendapat psoriasis
sebesar 12:% tetapi !ika salah satu orang tuanya menderita psoriasis%
kemungkinan anak yang psoriasis men!adi .E.F:# 4al lain yang
menyokong adanya "aktor genetik adalah psoriasis berkaitan dengan 4-)#
2# "aktor imunologik
pada lesi psoriasis terdapat G1H sitokin yang produksinya bertambah# $ada
psoriasis% pembentukan epidermis lebih cepat ;hanya .E hari<% sedangkan
pada kulit normal membutuhkan 6aktu 2H hari# -ebih dari F0: kasus
dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresi"#
.# "aktor pencetus
contoh "aktor pencetus psoriasis: stress psikis ;pencetus utama<% in"eksi
"okal% trauma ;"enomena KIbner<% endokrin% gangguan metabolic% obat%
alcohol dan merokok# Keadaan umum pasien tidak dipengaruhi% kecuali
pada psoriasis yang men!adi eritroderma# &ebagian penderita mengeluh
adanya rasa gatal ringan# $redileksi penyakit ini pada kulit kepala ;scalp<%
perbatasan scalp dengan muka% ekstremitas eJtensor terutama siku% lutut
10
10
dan daerah lumbosakral# Walaupun psoriasis tidak menyebabkan
kematian% tetapi penyakit ini bersi"at kronis dan residi" ;dapat berulang<#
E
3# Deratitis Seboroik
&uatu penyakit dengan gambaran berbagai variasi klinis# &ecara garis
besar ge!ala klinis D& bisa ter!adi pada bayi dan orang de6asa# $ada bayi
ada . bentuk% yaitu cradle cap% glabrous ;daerah lipatan dan tengkuk< dan
generalisata ;penyakit -einer< yang terbagi men!adi "amilial dan non
"amilial# &edangkan pada orang de6asa% berdasarkan daerah lesinya D&
ter!adi pada kulit kepala ;pitiriasis sika dan in"lamasi<% 6a!ah ;ble"aritis
marginal% kon!ungtivitis% pada daerah lipatan nasolabial% area !enggot%
dahi% alis<% daerah "leksura ;aksilla% in"ra mamma% umbilicus% intergluteal%
paha<% badan ;petaloid% pitiriasi"orm< dan generalisata ;eritroderma%
eritroderma eksoliati"<# Distribusinya biasanya bilateral dan simetris
berupa bercak ataupun plakat dengan batas yang tidak !elas% eritema
ringan dan sedang% skuama berminyak dan kekuningan# $ada daerah badan
yang mengenai daerah preseternal% interskapula% ketiak% in"ramamma%
umbilicus% krural ;lipatan paha% perineum% dan nates< beberapa bentuk D&
dapat ter!adi% yang paling sering adalah bentuk petaloid dan sering terlihat
pada dada bagian depan dan daerah interskapular# -esi a6al kecil% papul
"olikular yang ber6arna merah kecoklatan ditutupi dengan skuama yang
berminyak% tapi lesi yang lebih sering adalah papul "olikular dan bercak
multipel dengan skuama halus di tengah dan skuama berminyak serta
papul merah gelap di bagian pinggir% batas tidak tegas#
4
3+# Tinea Kor$oris
8entuk khas tinea korporis yang dlsebabkan oleh Trichophyton
concentri-cumd\sebu\ tinea ibrikata* $enyakit ini terdapat di berbagai
daerah tertentu di +ndonesia% misalnya Kalimantan% &ula6esi% Kepulauan
)ru dan Kei dan &ula6esi 1engah% !uga di $ulau Ja6a# telah melaporkan
tentang FH kasus yang drtemukannya pada penin!auan ke daerah
11
11
1angerang% Ja6a 8arat# Di poliklinik kotakota besar penyakit ini !arang
di!umpai# 1inea imbrikata mulai dengan bentuk papul ber6ama coklat%
yang periahaniahan men!adi besar# &tratum komeum bagian tengah ini
ter"epas dari dasarnya dan meiebar# $roses ini% setelah beberapa 6aktu
mulai lagi dari bag!an tengah% sehingga terbentuk iingkaranhngkaran
skuama yang konsentris# 8ila dengan !ari tangan kita meraba dari bagian
tengah ke arah luar% akan terasa !elas skuama yang menghadap ke daiam#
-ingkaranirngkaran skuama konsentns biia men!adi besar dapat bertemu
dengan +moKaranlingkaran di sebelahnya sehingga membentuk pinggir
yang poiislkiik# $ada permuiaan in"eksi penderita dapat merasa sangat
gatai# akan teiapl Keiainan yang menahun tidak menim$uikan keiuhan
pada penderita# $ada kasus menahun% lesi kulit kadangkadang dapat
menyerupai iktiosis# Kulit kepala penderita dapat terserang% akan tetapi
rambut biasanya tidak# 1inea unguium !uga sering menyertai penyakit ini#
8entuk lain tinea korporis yang disertai keiainan pada rambut
adalah tinea "avosa atau "avus# $enyakit ini biasanya dimulai di kepala
sebagai titik kecil di ba6ah kulit yang ber6arna merah kuning dan
berkembang men!adi krusta berbentuk ca6an ;skutula< dengan berbagai
ukuran# Krusta tersebut biasanya ditembus oleh satu atau dua rambut dan
biKa krusta diangkat terlihat dasar yang cekung merah dan membasah*
+abut keudian tidak berkilat la(i dan akhirn!a terle$as* Bila
tidak diobati, $en!akit ini eluas ke seluruh ke$ala dan
enin((alkan $arut dan botak*
E
$enatalaksanaan 1inea cruris
$engobatan
Untuk memperoleh hasil pengobatan yang maksimal% disarankan
menggunakan terapi kombinasi antara topikal dengan sistemik#
$engobatan untuk in"eksi yang tidak berkomplikasi biasanya dapat dengan
pemberian anti!amur topikal dari golongan imida@ole atau allylamine#
12
12
&emuanya memberikan keberhasilan terapi yang tinggi ;H0100:< dan
!arang ditemukan e"ek samping# ,bat ini digunakan pagi dan sore hari
selama G2E minggu# ,bat topikal dioleskan sampai . cm di luar batas lesi
dan diteruskan sekurangkurangnya 2 minggu setelah lesi menyembuh#
$erlu diingat bah6a pasien tidak dapat menggunakan pengobatan topikal
secara konsisten untuk terapi anti!amur sistemik#
L
$engobatan dengan obat yang diminum diperlukan !ika lesinya luas atau
hasil pengobatan topikal mengalami kegagalan# ,bat oral yang dapat
digunakan adalah:
0 /riseo"ulvin microsi@ed L001000 mg=hari selam 2M minggu%
meskipun ada beberapa laporan menun!ukkan kemungkinan resistensi
terhadap pengobatan
0 Ketokona@ol ;(i@oral< 7 anti!amur spectrum luas imida@ole%
menghambat sintesis ergosterol 7 !amur mati karena komponen
selulernya bocor> dosis: 200 mg=hari selama kurang lebih E minggu
0 +trakona@ol ;&poranoJ< 7 aktivitas "ungistatik> merupakan anti!amur
tria@ole sintetik yang memperlambat pertumbuhan sel !amur dengan
menghambat sintesis sitokrom $
EL0
dependent dari ergosterol ;suatu
komponen penting pada membran sel !amur<# Dosis: 100 mg=hari
selama 2 minggu atau 200 mg=hari selama 1 minggu
0 1erbina"ine ;-amisil< 7 derivat allylamine sintetik yang menghambat
sCualene epoJidase ;en@im kunci dalam biosintesis sterol pada !amur<
sehingga !amur mengalami de"isiensi ergosterol 7 !amur mati# ,bat
ini e"ekti" dan baik untuk anakanak# Dosis: 2L0 mg=hari selama 12
minggu
5
A-ole menghambat en@im lanosterol 1ENdemetilase% suatu en@im
yang mengubah lanosterol men!adi ergosterol% yang merupakan
komponen penting dari dinding sel !amur# Kerusakan membran akan
13
13
menyebabkan masalah permeabilitas dan ketidakmampuan !amur
untuk bereproduksi# All!laines menghambat sCualene epoJidase
;en@im yang mengubah sCualene men!adi ergosterol< sehingga
berakibat pada ter!adinya akumulasi tingkat toksisitas dari sCualene di
dalam sel dan sel mati# Kedua golongan anti!amur ini tersedia untuk
pengobatan topikal dan sistemik#
L
,batobat lain yang dapat digunakan misalnya:
0 8utena"ine ;mentaJ< 7 anti!amur poten yang berhubungan dengan
allylamine
0 5lotrima@ole ;-otrimin% 2yceleJ< 7 anti!amur spectrum luas yang
menghambat pertumbuhan yeast dengan mengubah permeabilitas
membran sel% menyebabkan kematian sel !amur#
0 2icona@ole ;2icatin% 2onistatDerm< 7 merusak membran
dinding sel !amur dengan menghambat biosintesis ergosterol#
$ermeabilitas membran meD 7 nutrient bocor 7 sel !amur mati#
0 'cona@ole ;&pecta@ole< 7 e"ekti" untuk in"eksi kutaneus%
bercampur dengan sintesis dan metabolisme protein dan *()%
mengganggu permeabilitas dinding sel !amur#
4aloprogin ;4aloteJ< 7 digunakan dalam pengobatan tinea kruris%
harus dengan resep
$rinsip pengobatan pada tinea kruris kurang lebih sama dengan prinsip
pengobatan pada tinea korporis
5
,bat 1opikal
2erupakan pilihan utama# &eperti pada pengobatan tinea korporis% obat
obat klasik% derivat imda@ol% dan derivat alilamin dapat digunakan dengan
cara pengobatan dan lama pengobatan yang kurang lebih sama#
14
14
2enurut D!uanda ;1FFE< ada dua pedoman dalam pengobatan topikal%
yaitu :
1# a# 8asah dengan basah
8erarti !ika dermatosis basah ;eksudati"< diobati dengan kompres
terbuka# 1etapi prinsip ini tidak mutlak% kompres terbuka !uga
digunakan pada dermatosis dengan peradangan hebat#
b# Kering dengan kering
8erarti !ika dermatosis kering diobati dengan vehikulum yang
kering% misalnya salep#
2# 2akin akut suatu dermatosis% makin lemah bahan akti" yang
dipakai 8erarti pada dermatosis yang akut !angan diberi terapi
dengan bahan akti" yang kuat% yakni dengan konsentrasi yang
tinggi karena akan menghebat
,bat &istemik
$engobatan sistemik hanya diberikan atas indikasi tertentu misalnya
lesi yang luas ataureclacitrant karena pemakaian obat topikal sa!a
sudah ukup e"ekti"# ,bat yang dipakai antara lan griseo"ulvin%
ketokona@ol% itrakona@ol% "lukona@ol serta terbina"in#
0 $encegahan tinea 5ruris
1< ,bati seluruh area in"eksi yang akti" secara bersamaan untuk
mencegah in"eksi berulang pada selangkangan yang berasal dari
bagian tubuh lainnya#
2< 8eri pengarahan pada pasien dengan tinea pedis untuk memakai
kaos kaki mereka sebelum menggunakan pakaian dalamnya untuk
15
15
mengurangi kemungkinan kontaminasi !amur secara langsung dari
kaki ke selangkangan#
.< 8eri pengarahan pada pasien dengan tinea kruris untuk
mengeringkan lipatan krural secara sempurna setelah mandi dan
memakai handuk secara terpisah untuk mengeringkan
selangkangan dan bagian tubuh lainnya#
E< 8eri pengarahan pada pasien untuk tidak memakai pakaian ketat
demi mencegah peDan kelembaban#
L< 8edak anti!amur yang membantu pengeringan daerah regional
sehingga mencegah in"eksi berulang#
6) $asien dengan tinea kruris yang mengalami obesitas harus diatur
pola makannya untuk mengurangi berat badannya sehingga
mempermudah proses penyembuhan
5
Da.tar Pustaka
1. Kapita &elekta kedokteran# 200H
2. 5olor )tlas and &ynopsis o" 5linical Dermatology# 200H
3. *& &iregar# )tlas ber6arna saripati penyakit kulit# 200L
E# D!uanda% )dhi# lmu Penyakit !ulit dan !elamin# 'disi L# 200H# Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas +ndonesia#
L# &ta"" penga!ar FK U+# Parasitolo"i !edokteran# 'disi .# 200M# Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas +ndonesia#
16
16