LA ACTITUD MDICA ANTE EL DOLOR OROFACIAL

El dolor orofacial es uno de los problemas ms frecuentes que vemos en las consultas
dentales. En los casos de dolor agudo y especialmente cuando el dolor emana de las
estructuras dentarias, parodontales o de las mucosas orales y la lesin es evidente, el
diagnstico es relativamente fcil y el tratamiento local de la lesin suele resolver rpidamente
el problema.
Menos gratificantes son los casos de dolores crnicos, en los que las causas no son nada
claras y en las que muchas veces los tratamientos que empleamos no son efectivos. En este
ltimo apartado se incluyen, quizs como ms frecuentes, los dolores profundos msculo
esquelticos que frecuentemente tienen efectos de e!citacin central, como dolores
heterotpicos, efectos autnomos simpticos o hiparalgesia secundaria"# los puntos gatillo
miofasciales y las artralgias de la $%M# y los dolores neuropticos continuos, como los dolores
por desaferenciacin o los mantenidos simpticamente. Muchas veces, clasificamos a estos
enfermos con dolor crnico orofacial de &neurticos& o &dif'ciles& y delante de la evidencia de no
poder resolverles el problema miramos de deshacernos de ellos de la manera que sea.
Porqu actuamos de esta manera con este tio de aciente!
(as razones pueden ser muchas, pero, creo que hay una muy importante) los dentistas
hemos olvidado que hacemos Medicina. (a mayor'a de estos trastornos crnicos de dolor
orofacial son de tipo mdico y requieren un aborda*e bsicamente mdico. +ara tratar estos
casos necesitamos una formacin en ciencias mdicas bsicas) patolog'a mdica, psiquiatr'a,
farmacolog'a, neurociencias, etc.# que muchas veces no disponemos. +ara tratar estos
pacientes necesitamos una historia cl'nica espec'fica, con una muy buena anamnesis, una
e!ploracin minuciosa y completa y unos e!menes complementarios adecuados que nos den
los datos suficientes para hacer una orientacin diagnstica correcta.
El tratamiento del dolor crnico orofacial, muchas veces, por no decir casi siempre, requiere
un enfoque multidisciplinario y necesitaremos la ayuda y la colaboracin del fisioterapeuta,
psiquiatra, diagnstico por la imagen, ciru*ano ma!ilofacial, neurlogo, etc. ,n punto bsico
ser e!plicarle esta circunstancia al paciente y hacerle ver que su problema no es simplemente
dental u oral y que para curarlo se necesita una perspectiva mdica y un tratamiento
multidisciplinario.
-tra posible razn por la cual actuamos de esta manera delante de estos tipos de trastornos
es que nuestros pacientes estn acostumbrados a retribuir solamente nuestros traba*os de tipo
f'sico o manual empastes, puentes, e!tracciones, ortodoncia, etc.", pero no los de tipo mental
o de razonamiento historia cl'nica, orientacin diagnstica, plan de tratamiento". .osotros
tambin nos acostumbramos a actuar de esta manera. /recuentemente, si no les hacemos
nada con nuestras manos, no lo cobramos. $ la larga, llegamos a pensar que los traba*os de
tipo mdico, como los antes mencionados, no son lucrativos y, quizs inconscientemente, los
rechazamos. Mientras continuemos pensando as' no cambiar la manera de abordar los
problemas de dolor crnico orofacial de nuestros pacientes. 0emos de reivindicar nuestra
formacin mdica y, en consecuencia, hemos de utilizar nuestros conocimientos no solo para
traba*ar con las manos, sino para pensar y razonar sobre los trastornos de nuestros pacientes.
(os casos de dolor orofacial crnico, que son bsicamente un acto mdico, han de estar igual o
me*or retribuidos que cualquier traba*o puramente mecnico o manual. Esta es la filosof'a que
hemos de transmitir, poco a poco, a nuestros pacientes, si queremos atenderlos de una
manera profesional cuando nos consulten por problemas de dolor orofacial crnico.
+12.32+2-4 5$423-4 6E( 6-(-1 -1-/$32$(
1
0ay un con*unto de conceptos bsicos para entender el dolor en general y el dolor orofacial
en particular. 4u conocimiento es imprescindible para comprender los mecanismos cl'nicos del
dolor y son de gran ayuda para el diagnstico de los cuadros de dolor orofacial.
(os receptores del dolor, llamados nociceptores, son los encargados de captar la informacin
nociceptiva. (a estimulacin de los nociceptores puede producirse como resultado de
estimulacin mecnica presin", estimulacin trmica calor" o estimulacin qu'mica
substancias liberabas despus de la lesin tisular". Estos impulsos nociceptivos son
transportados al sistema nervioso central 4.3" por los nervios sensitivos correspondientes a
cada territorio del organismo. 3ada nociceptor est conectado a una neurona aferente llamada
de primer orden. (as neuronas nociceptivas de primer orden son del tipo $7delta i 3.
En las estructuras orofaciales, el principal nervio sensitivo es el trigmino o quinto par
craneal. 4i bien, tambin participan el facial o sptimo par craneal concretamente su rama
sensitiva o nervio intermediario de 8risberg", el glosofar'ngeo o noveno par craneal, el vago o
dcimo par craneal y los tres primeros nervios cervicales. El trigmino, con sus ramas
oftlmica, ma!ilar y mandibular, llega al ganglio de 9asser y desde all' va a la protuberancia del
4.3, donde dispone de una estructura, llamada tracto espinal trigeminal, que consta de tres
ncleos. En el subncleo caudal del tracto espinal trigeminal, la neurona de primer orden
trigeminal hace sinapsis con las neuronas de segundo orden, que son del tipo &espec'fica
nociceptiva& y &de amplio rango dinmico&.
$ partir de aqu' la neurona de segundo orden sigue el tracto espinotalmico anterolateral y
mediante dos v'as llega al tlamo. ,na v'a rpida, el tracto neoespinotalmico y una v'a lenta,
el tracto paleoespinotalmico. (a v'a rpida va directamente al tlamo y transporta
bsicamente, nocicepcin mecnica y trmica. 6el tlamo, la informacin nociceptiva es
enviada al crte! sensorial para su interpretacin y evaluacin y para emitir una respuesta, que
suele ser motora crte! motor" y hasta refle*a. (a v'a lenta pasa primero por la formacin
reticular, donde el impulso puede modularse inhibirse o e!citarse" para llegar finalmente al
tlamo. 6el tlamo el impulso nociceptivo es enviado no solamente al crte! sensorial sino que
tambin se env'a simultneamente a las estructuras l'mbicas y al hipotlamo. El sistema
l'mbico es el responsable de los instintos bsicos y el comportamiento. El nivel presente de su
actividad estado de nimo, enfado, rabia, etc." puede influir en la respuesta del individuo al
dolor. El hipotlamo regula el sistema nervioso autnomo y la secrecin hormonal de la
hipfisis. (a v'a lenta del dolor es la ms implicada en el dolor crnico.
3uando e!iste un bombardeo continuo de informacin nociceptiva, como es habitual en el
dolor crnico, las neuronas de segundo orden se sensibilizan y se puede alterar el
procesamiento de los impulsos nerviosos hacia los centros superiores. 3uando una neurona se
sensibiliza, los impulsos normales pueden ser mal interpretados y considerados como nocivos.
Esta alteracin en el procesamiento de los impulsos nociceptivos es denomina neuroplasticidad
y puede dar lugar a efectos secundarios como dolor referido, hiparalgesia secundaria o efectos
autnomos. Estos efectos secundarios son especialmente frecuentes en los dolores somticos
profundos i frecuentemente complican el diagnstico.
(as substancias neuroqu'micas que transmiten los impulsos en el espacio sinptico son los
neurotransmisores. (os neurotransmisores pueden tener efectos e!citadores o inhibitorios de la
sinapsis neuronal y, por tanto, de la transmisin del impulso nociceptivo. son molculas
peque:as de accin rpida o bien molculas ms grandes de accin lenta. (os
neurotransmisores de accin rpida e!citadora ms importantes son la acetilcolina, la
noradrenalina, la serotonina, la histamina, el glutamato y el aspartato. (os neurotransmisores
de accin rpida inhibitoria ms importantes son la dopamina, la glicina y el 9$5$. (os
neurotransmisores de accin lenta e!citadora ms importantes son la substancia + y la
bradiquinina El neurotransmisor de accin lenta inhibitoria ms importante son las endorfinas.
2
3($42/23$32-. 6E( 6-(-1 -1-/$32$(
(a manera ms lgica de clasificar el dolor es en funcin de la su precedencia, es decir, en
relacin a la fuente primaria del dolor. 4e consideran que e!isten tres tipos de dolor)
6olor 4-M$%23-
6olor .E,1-+$%23-
6olor no 4-M$%23- no .E,1-+$%23-
El dolor 4-M$%23- es aquel que se origina en las estructuras somticas del organismo. (as
estructuras somticas incluyen todas las estructuras que componen el cuerpo soma", e!cepto
las estructuras neurolgicas. El dolor 4-M$%23- se debe a la estimulacin nociva de los
nociceptores de las estructuras somticas como consecuencia de una alteracin f'sica o
qu'mica de las estructuras tisulares. Estos impulsos nociceptivos son recibidos y transmitidos
por componentes normales del sistema nervioso sensitivo. (as estructuras somticas se
dividen en dos tipos) superficiales y profundas. (as estructuras somticas superficiales son la
piel y los te*idos mucogingivales. (as estructuras somticas profundas constituyen el resto de
los te*idos corporales y se dividen en) musculoesquelticos y viscerales.
El dolor .E,1-9E.- es el asociado con lesiones de estructuras nerviosas aferentes que
inervan una determinada zona que no presenta anormalidades en sus componentes tisulares.
$s' pues, el dolor .E,1-+$%23- es ocasionado por la alteracin de la inervacin sensitiva de
la zona afectada, sin que e!ista lesin tisular. El dolor .- 4-M$%23- .- .E,1-+$%23- no
se produce ni por estimulacin nociceptiva por lesin tisular de un te*ido como el dolor
somtico", ni por alteracin de la inervacin sensitiva como el dolor neuroptico". 4on
entidades cl'nicas que suelen asociarse a la presencia de factores ps'quicos importantes,
aunque pueden e!istir antecedentes de dolor somtico o neuroptico.
+ara el dolor orofacial tambin se utiliza una clasificacin basada en dos e*es. El E*e 2
representa las alteraciones dolorosas que tienen una base f'sica. El E*e 22 representa las
alteraciones dolorosas que no tienen una base f'sica. El dolor 4-M$%23- y el dolor
.E,1-+$%23- pertenecen al E*e 2 y el dolor no 4-M$%23- no .E,1-+$%23- al E*e 22. 0ay
que comprender que cualquier cuadro cl'nico del E*e 2 estar influenciado por la presencia de
factores del E*e 22. +ara un diagnstico correcto y un buen plan de tratamiento han de evaluarse
la presencia y la influencia de cada E*e. En ciertos cuadros cl'nicos de dolor orofacial,
especialmente de tipo crnico, tratar solo los factores del E*e 2 no solucionar por completo el
problema del paciente.

DOLOR "OMATICO
4,+E1/232$(
o M,3-92.92;$(
o 3,%$.E-
+1-/,.6-
o ;243E1$(
.E,1-;$43,($1
M291$<$ 3-. $,1$
M291$<$ 42. $,1$
3E/$(E$ E. 1$32M-4
0EM231$.E$ +$1-=24%23$
;$12$.%E4 .E,1-;$43,($1E4
;$43,($1
$1%E12%24 %EM+-1$(
3$1-%262.2$
+,(+$1
;243E1$( M,3-4-
3
9($.6,($1, -3,($1 > $,123,($1
o M,43,(-E4?,E(E%23-
+$1-6-.%$(
-4E- > +E12-4%23-
$%M
(29$ME.%-4-
1E%1-6243$(
3$+4,($1
$1%12%23-
M,43,($1
3-73-.%1$332-. +1-%E3%-1$
2112%$32-. M,43,($1 6E 2.232- 1E%$16$6-
6-(-1 M2-/$432$(
E4+$4M- M,43,($1
M2-42%24
/251-M2$(92$
%E@26- 3-.E3%2;- 5($.6-
DOLOR NEUROPATICO
E+24-623-
o .E,1-;$43,($1
o .E,1$(92$ +$1-=24%23$
%129EM2.-
9(-4-/$12.9E-
2.%E1ME62$12- 6E 81245E19 - .E,1$(92$ 6E( 9E.23,($6-
3-.%2.,-
o .E,12%24
0E1+E4 A-4%E1
.E,1$(92$ +-4%0E1+E%23$
.E,12%24 +E12/E123$
o 6E4$/E1E.32$32-.
.E,1$(92$ %1$,M$%23$
-6-.%$(92$ $%2+23$
o M$.%E.26- 42M+$%23$ME.%E
3$,4$(92$
624%1-/2$ 42M+$%23$ 1E/(E@$
DOLOR NO "OMATICO NO NEUROPATICO
$(92$ /$32$( $%2+23$
42.61-ME 6E ($ 5-3$ $162E.%E
.-ME.3($%,1$ 5$423$
3-.6,3%$ 6E( 6-(-1
o 4on las acciones audibles y visibles del individuo que comunican su padecimiento
a los dems.
o (a conducta del dolor es la nica comunicacin que recibe el cl'nico sobre la
e!periencia dolorosa del paciente.
6-(-1
o Es una sensacin desagradable percibida en el crte!, habitualmente como
resultado de la recepcin de un est'mulo nociceptivo.
o El 4.3 tiene la capacidad de alterar o modular la informacin nociceptiva antes
que llegue al crte! y sea reconocida.
4
o (a modulacin de la informacin nociceptiva puede aumentar o disminuir la
percepcin del dolor.
o 6efinicin del Subcomit de Taxonoma de la Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor 2$4+B")
,na sensacin y una e!periencia emocional desagradable causadas por
una lesin tisular presente o potencial o descrita por el paciente en
trminos de lesin tissular, incluso en ausencia de sta.
M-6,($32C.
o Es el proceso mediante el cual el sistema nervioso modifica la actividad
nociceptiva. El sistema de modulacin es distinto del sistema sensitivo7sensorial e
involucra a varias regiones del cerebro sustancia gris periacueductal, cerebro
medio adyacente, sustancia gris periventricular del hipotlamo, tegumento del
puente lateral y dorsolateral y medula ventral".
o (a estimulacin de cualquiera de estos centros reduce el dolor e inhibe las
neuronas nociceptivas. $simismo, en estos centros se producen peptidos opiodes
endgenos, parcialmente responsables de la analgesia. (os sistemas adrenrgico
y serotoninrigco estn tambin implicados.
o Este sistema de modulacin se proyecta al cordn espinal a lo largo del funiculus
dorsolateral. .o funciona cuando no hay dolor. (a modulacin en el cordn
espinal implica a las interneuronas inhibidoras y al sistema de inhibicin
descendente. (a transmisin a niveles ms altos se produce a travs del tracto
espinotalmico, el sistema l'mbico y el lbulo frontal. (a interpretacin del dolor es
el resultado de todas estas interacciones. En resumen, en el dolor estn
involucradas interacciones muy comple*as.
.-323E+32C.
o 4e refiere al est'mulo nocivo que se origina a partir de la estimulacin del receptor
sensorial nociceptor".
o Esta informacin llega al sistema nervioso central por la neurona aferente
primaria.
+E13E+32C.
o 3uando la informacin nociceptiva llega al corte!, tiene lugar la percepcin del
dolor y se inicia una comple*a interaccin neuronal con los centros superiores del
cerebro.
o En este punto empieza el sufrimiento y la conducta del dolor.
4,/12M2E.%-
o 4e refiere a la manera en que el ser humano reacciona a la percepcin del
dolor.
o 3uando el dolor es percibido por el crte!, empieza una interaccin muy comple*a
de muchos factores.
o /actores como las e!periencias previas o la atencin prestada a la lesin,
determinan hasta que grado el individuo sufrir.
%1$.46,332C. activacin del receptor"
o Es la conversin de una forma de energ'a trmica, mecnica o qu'mica" en una
forma accesible para el cerebro impulso nervioso". El mecanismo e!acto es
desconocido, pero se conocen varias interacciones mecnicas y qu'micas que
influyen en la actividad de las terminaciones libres de los nociceptores. Estos
nociceptores se divididen en fibras $7delta y 3.
%1$.4M242C.)
o 4on los mecanismos nerviosos que llevan la informacin nociceptiva al 4.3 para
su adecuado procesamiento.
5
42.61-ME4 3(2.23-4 ?,E 3,14$. 3-. 6-(-1 -1-/$32$(
El dolor orofacial es muy comple*o. Entre las razones que e!plicar'an esta comple*idad
destacan) (a complicada inervacin orofacial, la amplia representacin cortical sensitiva de las
estructuras orofaciales y la alta prevalencia de la patolog'a oral. (os nervios encargados de
recoger la sensibilidad orofacial tienen una intrincada organizacin, ya que en ella intervienen)
(os nervios craneales %rigmino, /acial, 9losofar'ngeo y ;ago y los tres primeros nervios
cervicales. $ consecuencia de la gran densidad de inervacin por unidad de superficie, las
estructuras orofaciales estn ampliamente representadas en el rea cortical sensitiva
&homnculo sensorial& de +enfield".
(a alta prevalencia de enfermedades dentales y parodontales y la frecuencia con la que se
realizan tratamientos quirrgicos sobre las estructuras orales son factores que aumentan la
incidencia del dolor orofacial. %odas las estructuras orofaciales, somticas y neurgenas,
pueden causar dolor. El diagnstico y tratamiento del dolor orofacial es complicado por la
densidad de las estructuras anatmicas de la zona y los mecanismos de dolor referido. +rueba
de esta comple*idad es la cantidad de s'ndromes descritos que cursan con dolor orofacial. $qu'
presentamos DE de estos s'ndromes, que habr que tenerlos en cuenta en ciertos casos de
diagnstico diferencial)

42.61-ME 6E( .E1;2- $,123,(-%EM+-1$(
Sinnimos) 4'ndrome de /rey, 4'ndrome de /rey75aillarger, 4'ndrome de 6upuy
Este s'ndrome poco comn fue descrito desde FGHG. El paciente t'picamente presenta rubor y
sudoracin en el lado afectado de la cara, principalmente en el rea temporal, durante la
comida. (a intensidad de la sudoracin frecuentemente aumenta con la ingestin de picantes.
En ocasiones, hay dolor y alteraciones sensoriales en el trago y en la mand'bula. Este
s'ndrome es causado por el trauma al nervio auriculotemporal, en forma de parotiditis
supurativa, heridas por arma de fuego en el rea parot'dea, septicemia, reseccin mandibular,
o ms comnmente, parotidectom'a conservadora. 4e le ha se:alado como complicacin en el
IJK de los casos post7parotidectom'a. (uego del traumatismo del nervio auriculotemporal, las
glndulas sudor'paras y los vasos de la piel sobre su distribucin, quedan denervados
produciendo trastornos sensoriales. En el proceso de regeneracin, los nervios parasimpticos
toman v'as equivocadas y crecen *unto con las v'as simpticas. 6ebido a que las terminaciones
simpticas de las glndulas sudor'paras son colinrgicas, los nervios parasimpticos activan
las glndulas. 6e esta manera, un est'mulo gustativo produce sudoracin y rubor. El s'ndrome
aparece completamente desarrollado de dos meses a dos a:os despus del trauma en
promedio nueve meses" y generalmente perdura toda la vida. 0ay casos en que el tratamiento
quirrgico de divisin intracraneal del nervio auriculotemporal ha sido efectivo.

42.61-ME 6E 3$1-%26L.2$
(a carotidinia se refiere al dolor que nace de una o ambas arterias cartidas e!ternas y el cual
se puede irradiar hacia el lado ipsilateral de la cara y el o'do. En ocasiones, una molestia en la
cabeza y la cara puede ser la primera manifestacin de la carotidinia. $unque en la faringe
puede e!hibir una ligera hiperemia, estn ausentes los cambios e!udativos de la infeccin
bacteriana. (os ganglios linfticos regionales no se encuentran agrandados. (a mayor'a de
pacientes se que*an de garganta irritada, la cual puede ser errneamente tratada con
antibiticos. (a dilatacin, distensin o desplazamiento de un segmento de la arteria estimula
las v'as sensibles al dolor en la tnica adventicia. El movimiento de cabeza, la deglucin, la
masticacin, la tos, el bostezo o el estornudo, pueden precipitar el dolor. El diagnstico se
establece aplicando presin digital sobre el segmento carot'deo afectado con un ligero
desplazamiento posterior. Esta presin desencadena el patrn doloroso de un ataque
espontneo. (a etiolog'a espec'fica an es desconocida, aunque se supone de origen viral. El
6
tratamiento inicial es conservador y consiste en el apoyo al paciente y la prescripcin de una
dieta a base de alimentos blandos y analgsicos moderados. (os casos intratables se han
mane*ado quirrgicamente mediante la interrupcin de las fibras simpticas cervicales y la
escisin de la vaina carot'dea.

42.61-ME 6E 30$1(2.
Sinnimos) .euralgia ciliar, 4'ndrome del nervio nasal, .euralgia nasociliar, .euralgia
supraorbitaria
Este s'ndrome es una forma de migra:a causada por espasmo vasomotor de la arteria
men'ngea media que se manifiesta con dolor violento que afecta la rbita, la sien, frente, nariz
y regiones ma!ilares. (os ataques pueden durar de FH a MJ minutos, tienden a diseminarse
hacia la mitad inferior de la cabeza y pueden cursar con vmitos. 4e ha informado casos de
suicidio debido a la intensidad del dolor. El tratamiento para el alivio de los s'ntomas es la
cocainizacin del nervio etmoidal anterior en la parte anterior de la fosa nasal. (as
caracter'sticas esenciales del s'ndrome de 3harlin son)
6olor paro!'stico en un o*o y en ese mismo lado de la cara.
1inorrea acuosa profusa.
?ueratitis, iritis o ambas.
3ongestin de la mucosa nasal.
$livio inmediato del dolor ocular y rpida desaparicin de la queratitis e iritis como
resultado de la cocainizacin de la mitad anterior de la pared lateral de la ventana nasal
afectada.
4L.61-ME 6E 3-4%E.
@ames 5. 3osten, otorrinolaringlogo belga, describi por primera vez su concepto de esta
entidad el a:o FNEO PSyndrome of the ear and sinus symptoms dependent upon disturbed
function of the temporomandibular joint. $nn -tol 1hinol (aryngol FNEO# OE) F7FHQ. El
investigador intent relacionar los casos de trastorno auditivo, tinitus, neuritis facial y temporal,
otalgia y glosodinia con la disfuncin de la $%M causada por el cierre e!cesivo de la
mand'bula. El consenso actual es que debe abandonarse el concepto de s'ndrome de 3osten.

42.61-ME 6E 6-(-1 31$.E-/$32$(
Sinnimo) .euralgia facial at'pica primaria
Este s'ndrome es un dolor craneofacial frecuente y controvertido. Es una transicin mal
definida entre la migra:a clsica y la neuralgia del trigmino. Muchos autores lo consideran
como una variante de la cefalea vascular. Engle lo clasifica como un s'ntoma de conversin
histrica. (as caracter'sticas del s'ndrome de dolor craneofacial son)
,n dolor persistente, pulstil, quemante, de intensidad moderada a severa en la cara,
cuello y cuello cabelludo, el cual puede diseminarse hacia los brazos.
/recuentemente nocturno.
$fecta ms a mu*eres de edad media ba*o estrs.
$usencia de una zona gatillo.
.o hay tendencia familiar.
,n mtodo racional para el tratamiento consiste en una historia cuidadosa y detallada de la
naturaleza del dolor y de los factores agravantes. 6eben e!cluirse enfermedades locales
subyacentes o'do, nariz, garganta, dentales y neurolgicas". Es preciso analizar las
condiciones de vida del paciente. +uede ser necesario el tratamiento farmacolgico, como
tranquilizantes y analgsicos.

42.61-ME 6E E$9(E
7
El dolor del s'ndrome de Eagle caracter'sticamente se e!perimenta en forma constante durante
toda la convalecencia despus de una amigdalectom'a. 6urante los siguientes a:os persiste
una irritacin de garganta. El paciente tiene la sensacin de un cuerpo e!tra:o en la garganta y
dificultad para la deglucin. El dolor se refiere hacia el o'do. ,na apfisis estiloides muy
elongada es la causa del dolor en el s'ndrome de Eagle. Estos dolores far'ngeos provienen del
encogimiento o la fibrosis que ocurre durante la cicatrizacin luego de la amigdalectom'a en las
terminaciones sensitivas nerviosas de ;, ;22, 2= y = pares craneales cuyas ramas inervan el
rea afectada. El diagnstico de una apfisis estiloides elongada se hace con la palpacin
suave de la fosa amigdalina con el dedo 'ndice. (as radiograf'as confirmarn posteriormente
esta condicin. El tratamiento es la escisin quirrgica de la apfisis estiloides elongada.

42.61-ME 6E ($ $+-/2424 E4%2(-26E47$1%E12$ 3$1-%26$
4i el s'ndrome de Eagle cursa con cefalea, entonces la apfisis estiloides se encuentra
presionando sobre la arteria cartida interna o e!terna. Esto disminuye el calibre de estos
vasos e irrita las fibras simpticas en la pared arterial. (a insuficiencia de la arteria cartida
e!terna produce dolor suborbitariamente a lo largo de la v'a irrigada por esta arteria.
42.61-ME 6E /-2=
Sinnimo) 4'ndrome de la pared lateral del seno cavernoso
0ay parlisis del 222, 2; y ;2 pares craneales, que da lugar a proptosis y edema de los prpados
y la con*untiva. (a diseminacin al ; par craneal da lugar a una neuralgia del trigmino. (a
causa de este s'ndrome es un tumor que incluye la pared lateral del seno cavernoso o del
hueso esfenoides, aneurismas intracraneales o trombosis de los senos cavernoso y lateral. El
tratamiento, si es posible, es la e!tirpacin del cuerpo productor de la presin.

42.61-ME 6E .E,1$(92$ 9(-4-/$12.9E$
Este s'ndrome se caracteriza por un dolor paro!'stico que dura DJ a EJ segundos", seguido de
una sensacin de ardor que dura de D a H minutos" en la parte posterior de la lengua, faringe y
paladar blando y que se e!tiende hacia el o'do. 9eneralmente se localiza una zona de disparo
sobre la pared lateral de la faringe, en la base de la lengua o en el rea del o'do e!terno
posterior a la rama mandibular. El movimiento de la lengua, los bostezos o la tos, pueden
precipitar el disparo. El dolor provocado es intenso y severo y por lo general es seguido por
lagrimeo y salivacin homolateral. 4e procede a la cocainizacin de la pared far'ngea lateral
para determinar la presencia de un verdadero s'ndrome de neuralgia glosofar'ngea. E!iste un
tipo idioptico de este s'ndrome en el cual la mayor'a de los s'ntomas ceden despus de los
cincuenta a:os. En grupos de edades ms *venes, las causas orgnicas pueden ser arterias
anmalas en el ngulo pontocerebelosos, aracnoiditis, fibrosis perineural, elongacin de la
apfisis estiloides o una infeccin viral. En casos persistentes est indicada la correccin
quirrgica de la causa diagnosticada.

42.61-ME 6E 9-%6/1E64E.
Sinnimo) 4'ndrome de seno cavernoso7tumor far'ngeo
Este s'ndrome produce una oftalmople*'a 7por afectacin del ;2 par craneal7, anestesia o
neuralgia en el rea del ; par craneal y parlisis de la lengua en el lado afectado. Es
consecuencia de la compresin del nervio hipogloso por agrandamiento de ganglios linfticos
retrofar'ngeos afectados. El tratamiento es la eliminacin de la masa tumoral.
42.61-ME 6E 0-1.E1
Este s'ndrome se caracteriza por miosis debida a paresia del dilatador de la pupila, ptosis
debida a paresia del msculo liso elevador del prpado superior, anhidrosis y vasodilatacin
8
sobre la cara debida a la interrupcin del control sudomotor y vasomotor, y dolor facial. (a
principal importancia de este s'ndrome es que indica la presencia de una enfermedad primaria.
(esiones en el tallo cerebral, la mdula cervical o torcica alta pueden producir este s'ndrome.
(a diseminacin a los ple!os simpticos carot'deos de lesiones del ganglio de 9asser, o
aneurismas de la arteria cartida interna, pueden finalmente producir la sudoracin facial, dolor
facial y la prdida sensorial. El tratamiento es la eliminacin del tumor o el aneurisma.

42.61-ME 6E 0-1%-.
Sinnimos) /aciocefalalgia autonmica, .euralgia ciliar, 3efalea en grupos, 3efalea en
racimos, 3efalea en cmulos, 4'ndrome de cefalea histam'nica, .euralgia migra:osa,
.euralgia migra:osa peridica, .euralgia petrosa
El s'ndrome de 0orton actualmente se conoce ms comnmente como cefalea en grupos o
cefalalgia histam'nica. El ataque ocurre en serie o en grupos y el dolor es unilateral, severo y
lancinante. El dolor es tan intenso que son comunes las declaraciones como &casi me vuelvo
loco con el dolor&. El dolor puede durar de FJ minutos a FJ horas. (os ataques recurrentes de
dolor agud'simo de tipo lancinante afectan unilateralmente el rea temporal, desde el canto
e!terno del o*o y la l'nea del pelo, pasando a la frente, lado de la cabeza y hombro. +uede
irradiarse hacia el ma!ilar y la mand'bula, aunque no hacia los labios ni la lengua. El nivel del
dolor se intensifica y durante ste, el paciente no puede estar acostado y prefiere sentarse o
caminar. $lgunos pacientes puede llegar a intentar el suicidio. Este s'ndrome ocurre
principalmente en hombres mayores de OJ a:os de edad, es de naturaleza nocturna, puede
repetirse diariamente y desaparecer durante meses slo para repetirse en una estacin similar
del a:o siguiente. El diagnstico diferencial debe incluir la presencia de s'ndrome migra:oso
en el 4'ndrome. de 0orton no ocurre el fenmeno de precefalea y la nusea y los vmitos no
estn presentes" y la neuralgia del trigmino no e!iste una zona de disparo". (os ataques
pueden precipitarse por la ingestin de bebidas alcohlicas o la inyeccin de histamina. (os
s'ntomas coinciden con los de hiperactividad autonmica y nacen de las principales ramas
intracraneales de una o ambas arterias cartidas internas. (a variedad de tratamientos refle*a
la falta de !ito permanente. 4e utilizan frmacos del tipo ergotamina y metisergida.

42.61-ME 6E 0,.%
Sinnimos) 4'ndrome del ganglio geniculado, 0erpes zster tico, 0erpes zster auricular,
4'ndrome de 1amsey70unt
El s'ndrome de 0unt es una forma especial de infeccin por herpes zster del ganglio
geniculado. En este caso ocurren lesiones por zster en el o'do e!terno y posiblemente en la
mucosa oral. 0ay un dolor profundo en la hendidura por detrs del o'do entre el pabelln y la
apfisis mastoides o en el o'do. $ continuacin, el dolor puede irradiarse y abarcar la cara,
o'do, cuello y rea occipital. El dolor puede ser unilateral, paro!'stico o constante y, en general,
precede a la aparicin de las ves'culas del zster. 2ntraoralmente, las ves'culas del zster
pueden contaminar la regin peri amigdalina, orofaringe y el tercio posterior y lateral de la
lengua con dolor asociado. El ganglio geniculado del nervio intermedio inerva las regiones
cutneas y mucosas, as' como los ganglios de los pares craneales 2= y =. (a distribucin
sensorial perifrica del nervio intermedio tambin se localiza en reas inervadas por fibras
sensoriales de los pares craneales ;, 2= y =.

42.61-ME 6E @$3-6
Sinnimos) %r'ada de @acod, 4'ndrome de .egri7@acod, 4'ndrome del espacio retroesfenoidal
Este s'ndrome se caracteriza por una tr'ada de oftalmople*'a, una lesin del haz ptico con
amaurosis unilateral y neuralgia del trigmino, combinada con caracter'sticas del s'ndrome de
la fosa pterigopalatina y s'ndrome de %rotter. En opinin de @acod, el tumor que causa este
9
s'ndrome es intracraneal y se e!tiende a lo largo del piso de la fosa craneal media, para invadir
los nervios que pasan a travs del foramen oval, foramen redondo mayor y la fisura esfenoidal.
El tumor puede e!tenderse a lo largo de estas v'as o intracranealmente para producir
oftalmople*'a por invasin de los pares craneales 222, 2; y ;2, as' como ceguera si se encuentra
afectado el nervio ptico. -tros consideran a este s'ndrome como patognomnico de tumores
nasofar'ngeos malignos que se originan dentro o cerca del rea laterofar'ngea. El tratamiento
es la e!tirpacin quirrgica del tumor, siempre que sea posible.

42.61-ME M291$<-4-
Sinnimos) 0emicrnea, 3efalea nauseosa, 3efalea biliosa
El dolor se caracteriza por el inicio repentino de ataques paro!'sticos unilaterales, recurrentes y
violentos de cefalalgia que cursan con escotomas puntos ciegos visuales", irritabilidad,
nuseas y vmitos. (os ataques generalmente comienzan en la segunda dcada de la vida,
son hereditarios y especialmente comunes en personas que viven en constante estrs. (as
incidencia de los ataques es e!tremadamente variable y ocurren a intervalos frecuentes
durante un per'odo de varios a:os, o slo unas cuantas veces en toda la vida del su*eto.
$lgunos pacientes notan un fenmeno de precefalea, letargia y depresin varias horas antes
de la cefalea. $ menudo se e!perimentan alucinaciones visuales. (a fase de cefalea se
manifiesta por un dolor intenso en las reas temporal, frontal y retroorbitaria, con e!tensin
ocasional a otras zonas, como la parietal, postauricular y occipital. El dolor es generalmente
unilateral, pero puede hacerse bilateral y difuso. El dolor se describe como profundo, sordo y
tenebrante. En el momento de la cefalea, el paciente puede verse muy enfermo, irritable y
fatigado. (a cara en general est sudorosa y plida. 0ay incapacidad para la memoria y la
concentracin. (a anore!ia y el vmito pueden presentarse con una variedad de alteraciones
visuales. El tratamiento incluye analgsicos y tartrato de ergotamina. (as teor'as respecto a la
causa incluyen)
,na descarga de centros autonmicos en el cerebro anterior que provoca
vasoconstricciones arteriales cerebrales.
Edema vasomotor.
$lergia.
/actores endocrinos relacionados especialmente con la pituitaria.
$bsorcin t!ica.
/actores psicgenos derivados de una personalidad migra:osa obsesiva compulsiva.

42.61-ME 6E +(,MME17;2.4-.
Sinnimo) $nemia por dficit de hierro
Este s'ndrome es una manifestacin de la deficiencia de hierro que ocurre principalmente en
mu*eres de OJ7HJ a:os de edad.
(os s'ntomas incluyen la lengua lisa y dolorosa, fisuras en las comisuras de la boca, disfagia
debida a estrechez esofgica, palidez amarillo7limn de la piel, aclorhidria y atrofia de las
mucosas bucal, glosofar'ngea y esofgica.
(a causa es la aclorhidria en el estmago que da lugar a incapacidad para absorber hierro.
El tratamiento de la anemia implica la administracin de hierro y una dieta abundante en
prote'nas.

42.61-ME 6E ($ /-4$ +%E129-+$($%2.$
Este s'ndrome es parecido al s'ndrome de %rotter.
4in embargo, el dolor en el 4'ndrome de la fosa pterigopalatina se manifiesta en el ma!ilar ms
que en la mand'bula, sobreviene la anestesia de las reas infraorbitarias y del paladar, a lo cual
puede seguir ceguera y parlisis nerviosa motora de los msculos pterigoideos. (a causa es un
10
tumor metastsico en la fosa pterigopalatina. En su e!pansin el tumor afecta la divisin
ma!ilar del ; par craneal y las estructuras adyacentes. El tratamiento est dirigido hacia el
tumor.

42.61-ME 6E 1$E6E1
Sinnimos) .euralgia paratrigeminal, +arlisis paratrigeminal, 4'ndrome paratrigeminal
El s'ndrome de 1aeder es raro y se caracteriza por dolor en o alrededor del o*o, cursa con un
s'ndrome de 0orner incompleto miosis y ptosis sin enoftalmia y sudoracin en la cara", as'
como parlisis del nervio trigmino. Este s'ndrome tambin posee una estrecha relacin con la
cefalea en grupos e!cepto que, segn estableci 1aeder, todos los casos se deben a lesiones
pr!imas a la base de la fosa craneal media, con da:o al ; par craneal. En este s'ndrome
e!isten dos tipos de sintomatolog'a. (os pacientes con el tipo migra:oso y refle*o tienen
antecedentes de cefalea con recurrencia de los s'ntomas. (a causa es la irritacin local,
generalmente debida a infeccin del antro, absceso dental, otitis". El segundo tipo es
sintomtico sin historia de cefalea y con un comienzo repentino de los s'ntomas. (a causa es
un aneurisma de la cartida interna, anormalidad congnita del sifn carot'deo, traumatismo a
la base del crneo, tumores metastsicos o tumores primarios. El tratamiento est dirigido a la
causa.

42.61-ME 6E 4(,6E1
Sinnimos) 3efalea de la mitad inferior, 4'ndrome de neuralgia facial inferior, .euralgia de
4luder, .euralgia del ganglio esfenopalatino, 4'ndrome del ganglio esfenopalatino
El s'ndrome de 4luder es una neuralgia facial poco comn caracterizada por agudo dolor en la
mitad inferior de la cara por deba*o de las ce*as. El dolor es unilateral, constante y taladrante#
puede referirse al o*o, nariz, dientes ma!ilares, o'do, cigoma, paladar, faringe e incluso hasta el
hombro y brazo. +ueden presentarse sialorrea, lagrimeo, estornudos, fotofobia y salivacin. .o
e!iste una zona de disparo. (a distribucin y la duracin del dolor es variable y puede simular
el s'ndrome histam'nico de 0orton. Muchos investigadores han negado que el s'ndrome de
4luder e!ista como una entidad cl'nica diferente. (a causa es afeccin del ganglio
esfenopalatino debido a una irritacin comn como la sinusitis. 4e piensa que el dolor
resultante es de distribucin neurovascular y por lo tanto, de origen y tipo visceral. (as reas
afectadas corresponden a aquellas irrigadas por los vasos sangu'neos que reciben fibras
motoras autonmicas y sensoriales viscerales a travs del ganglio esfenopalatino. El
tratamiento consiste en cocainizacin, inyeccin de alcohol o reseccin del ganglio
esfenopalatino.

42.61-ME 6E 6-(-1 > 1,5-1 4,5M$.625,($1, 1E3%$( > -3,($1
Este s'ndrome fue descrito por primera vez en FNHN por 0ayden y 9rossman. 4e caracteriza
por un dolor agud'simo muy breve en las reas submandibular, rectal y ocular, as' como por
rubor de la piel adyacente. El dolor submandibular y ocular ocurre con mayor frecuencia que el
dolor rectal. El dolor submandibular es sordo, no se irradia y generalmente es unilateral. $l
parecer el dolor sobreviene por la observacin de alimentos# dura alrededor de EJ segundos y
le sigue una salivacin profusa. El dolor orbitario es agudo, no se irradia y es de dif'cil
localizacin, se asocia con lagrimeo abundante, estrabismo y visin borrosa que dura NJ
segundos. El dolor rectal puede durar de FJ a MJ segundos y culmina con defecacin. 3on
base en el estudio de una familia, se cree que esta condicin es un rasgo autosmico
dominante, con penetrancia variable de los componentes.

42.61-ME 6E $1%E12%24 6E ($ %EM+-1$(
Sinnimos) 4'ndrome de arteritis craneal, $rteritis temporal
11
Este s'ndrome consta de inflamacin dolorosa de una o ms arterias temporales. 4e forma
celulitis sobre la arteria inflamada y cursa con fotofobia, diplopia, ceguera transitoria o
permanente, febr'cula, escalofr'os, prdida de peso, anore!ia, sudoracin profusa, malestar
general y fatiga. 0ay una leucocitosis moderada. (a velocidad de sedimentacin eritrocitaria se
encuentra invariablemente aumentada. El e!amen histolgico de una arteria afectada revela
arteritis caracterizada por hiperplasia de la 'ntima y destruccin y fragmentacin de la elstica
interna. ,na reaccin granulomatosa afecta todas las capas de la arteria. El tratamiento es a
base de corticoides. (a seccin y la remocin quirrgica del te*ido afectado es eficaz al
interrumpir las fibras simpticas perivasculares.

42.61-ME 6E %1-%%E1
Sinnimos) 4'ndrome del seno de Morgagni, 4'ndrome +eritubular
En este s'ndrome se e!perimenta dolor en la mand'bula y en la lengua, con cefalea del lado
afectado, se manifiesta sordera unilateral, desviacin del paladar, movilidad defectuosa de los
msculos palatino y pterigoideo interno, as' como adenopat'a cervical. (a etiolog'a de este
s'ndrome es una neoplasia por lo general maligna" que se origina profundamente en la pared
lateral de la faringe e invade el seno de Morgagni. 4e observa ms a menudo en los varones
de treinta a cuarenta a:os de edad. El tratamiento est dirigido hacia el tumor y sus s'ntomas.

42.61-ME 6E ;$2(
Sinnimos) .euralgia vidiana
El s'ndrome de ;ail se caracteriza por ataques paro!'sticos severos de dolor que abarcan la
nariz, cara, o*o, o'do, cabeza, cuello y hombro. (as mu*eres son las ms comnmente
afectadas y el dolor por lo general es nocturno. ;ail cre'a que la condicin se derivaba de una
infeccin del seno esfenoidal, con inflamacin del nervio vidiano, la cual se disemina luego al
ganglio esfenopalatino o geniculado. -tra teor'a propone la vasodilatacin de la arteria ma!ilar
interna. $lgunos autores consideran este s'ndrome como una variante del s'ndrome de 3harlin
y 4luder. ;ail consideraba esencial el drena*e del seno esfenoidal para el alivio permanente.
#I"TORIA DEL DOLOR
El dolor ha sido el flagelo de la humanidad desde el principio de los tiempos y su causa y
significado han sido base de especulaciones y creencias.En el antiguo Egipto, India y hina, se
pensaba que los dioses, demonios y esp'ritus de los muertos, originaban el dolor.

1avRna, el demonio que trae la enfermedad, de $ngSor.
12
+apiro de Ebers FMJJ a.d.3". El te!to ofrece recetas
preparadas por las divinidades .ut e 2sis, para curar los dolores de cabeza.

0esy71, &@efe de los mdicos dentales&, de la %ercera
6inast'a Egipcia.

+untos de la acupuntura 3hina.

!ipcrates sostuvo que el dolor se produc'a por un desequilibrio entre los cuatro humores que
supon'a que controlaban nuestro organismo) sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra.
0ipcrates escribi) &6ivinum est opus sedare dolorum& $liviar el dolor es obra divina"

13
0ipcrates
"latn afirmaba que el dolor no slo se presentaba por estimulacin perifrica, sino como una
e!periencia emocional que resid'a en el corazn. +ara +latn, el dolor y el placer eran
sensaciones opuestas que resid'an en el corazn y eran pasiones del alma.
!ar#ey, descubridor de la circulacin de la sangre, cre'a en FMDI que en el corazn era donde
se percib'a el dolor.
En el a:o FMMD se public &6e 0omine&, obra pstuma de Descartes, en la que propon'a un
esquema del dolor en el que la sensacin dolorosa llegaba al cerebro a travs de los nervios
espinales y donde consideraba que la glndula pineal era el asiento del alma.

%eor'a de la percepcin de 6escartes.

En el siglo =2= se empezaron a sentar las bases cient'ficas de los mecanismos del dolor. 4e
consider entonces, que el dolor era una sensacin aparte de las de sensibilidad y
temperatura. 4e pensaba que unos nervios espec'ficos conduc'an la sensacin de dolor y que
estas fibras ten'an terminaciones espec'ficas, estructuradas de manera e!clusiva para esta
sensacin.
$on %rey introdu*o el concepto de la especificidad de los rganos terminales que pens como
causantes del inicio de la conduccin nerviosa del dolor.
En FIGO, Erb e!puso que la suma de la intensidad puede provocar dolor a travs de las fibras
normales que llevan la sensacin de sensibilidad, presin y temperatura.
&oldscheider, en FINO, e!puso la teor'a de que el dolor era el resultado de la intensidad de la
estimulacin perifrica que ocasionaba la suma de la aferencia sensorial al asta dorsal de la
mdula espinal.
14
En FNOE, 'i#ingston sostuvo que la intensa estimulacin perifrica de los nervios era el
resultado del da:o tisular local, que activaba las fibras nerviosas que se proyectaban hacia la
mdula espinal.
El dolor como entidad espec'fica fue considerado por primera vez por @ohn 5onica, en su te!to
clsico de FNHE &%he management of pain&. 0asta entonces, el dolor era considerado un
s'ntoma que acompa:aba a muchas enfermedades, pero sin entidad propia. .oordenbos, en
FNHN, formul la teor'a de la transmisin dual, segn la cual, las sensaciones se transmiten por
dos sistemas) .ervio mielinizado sistema rpido" y .ervio desmielinizado sistema lento".
$dems de los conceptos neuroanatmicos y neurofisiolgicos del dolor, en el ltimo cuarto de
siglo se han formulado numerosas aportaciones sobre) (os receptores del dolor nociceptores"
y la bioqu'mica de los neurotransmisores y mediadores qu'micos del dolor.
ANATOMIA DE LA ATM

6E/2.232C.)
3on*unto de estructuras anatmicas que permiten a la mand'bula e*ecutar diversos
movimientos aplicados a la funcin masticatoria, fontica y deglutoria.
3($42/23$32C.)
6iartrosis bicond'lea
o 6iartrosis) articulacin mvil
o 5icond'lea) dos cndilos temporal y mandibular"
EM512-(-92$)
(a $%M primaria est formada por el yunque y el martillo, si bien al desprenderse ambos
huesecillos para formar parte del oido interno, al involucionar el cart'lago de MecSel,
entra en contacto el esbozo de la rama ascendente con la porcin escamosa del
temporal, quedando constituida la $%M secundaria
(a articulacin temporomandibular primaria se conserva en los mam'feros como
articulacin martillo7yunque del o'do medio

4,+E1/232E4 $1%23,($1E4)
3ndilo mandibular processus condylaris"
3ndilo del %emporal tuberculum temporomandibularis"
3avidad glenoidea del %emporal fossa mandibularis"
15
F. 3ndilo mandibular
D. 3ndilo del %emporal
E. 3avidad glenoidea del %emporal

3-.62(- M$.625,($1)
(os cndilos mandibulares son dos eminencias elipsoideas que miden de DJ a DD mm
de longitud por G u I mm de anchura
El e*e mayor condilar est orientado oblicuamente de fuera a adentro y de delante a
atrs.

El cndilo mandibular est unido a la rama ascendente por un segmento estrecho
llamado cuello del cndilo.
El cuello del cndilo tiene una depresin anterointerna o fosita pterigoidea donde se
inserta el fasc'culo inferior del msculo +terigoideo e!terno.
16
En cada cndilo distinguimos dos polos)
o +olo medial
o +olo lateral

3ada cndilo presenta dos vertientes)
o ;ertiente anterior) conve!a y de mayor significacin funcional
o ;ertiente posterior) plana, de la cual slo el e!tremo superior es funcional
o $mbas vertientes se unen en una cresta transversal

En rigor, las superficies articulares del cndilo mandibular son)
o ;ertiente anterior
o 3resta transversal
17
o E!tremo superior de la vertiente posterior

3-.62(- 6E( %EM+-1$()
El cndilo del temporal forma parte de la raiz transversa de la apfisis cigomtica.
%ambin se le denomina)
o %ubrculo articular
o Eminencia articular
3$;26$6 9(E.-26E$)
(a cavidad glenoidea o fosa articular o fosa mandibular es una depresin profunda que,
en sentido anteroposterior, se e!tiende desde el tubrculo articular hasta la apfisis
postglenoidea por delante del conducto auditivo e!terno
6e forma el'ptica, su e*e mayor coincide en direccin con la del cndilo mandibular
(a cisura de 9laser o cisura escamotimpnica la divide en dos partes)
o +arte anterior) Es la articular y ms peque:a
18
o +arte posterior) Es e!traarticular y ms grande. Embriolgicamente pertenece al
hueso timpnico
1E;E4%2M2E.%-4 $1%23,($1E4)
(as superficies articulares estn recubiertas por una delgada capa de te*ido fibroso, que
regulariza la superficie articular
Es destacable la ausencia de te*ido hialino
.o posee ni vasos sangu'neos ni nervios
Est e!ento de procesos inflamatorios o cicatrizales
3onsiste en un lecho de potentes fibras colgenas unidas por glicoprote'nas
%iene un grosor de J.EG a J.ON mm
6243- $1%23,($1)
6ebido a que las superficies articulares de los cndilos temporal y mandibular son
conve!as y, por consiguiente, incongruentes, es necesaria la presencia de una
estructura que se interponga entre ellas para hacerlas congruentes
Esta estructura es el disco o menisco articular
19

20