r

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 454/VER/SK- 03/KFM/IX/2012

PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dokter Taufik Suryadi, Spesialis Forensik NIP.
197503242006041002 dan dr. Ayu F sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah pada RSUD Dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari penyidik Kepolisian Negara RI
Daerah Aceh Resor Kota Banda Aceh tanggal Dua Belas September Dua Ribu Dua Belas,
No. B/187/IX/2012 yang ditandatangani oleh Ading Suya D, Aiptu, NRP. 67110493 atas
nama Kepala Kepolisian Resor Kota Banda Aceh Ka SPKT III selaku penyidik, maka pada
tanggal Tiga Belas September Dua Ribu Dua Belas, pukul 03.00 WIB, bertempat di Instalasi
Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, telah memeriksa seorang korban yang
menurut surat permintaan tersebut............................................................................................//
Nama
: Ir. Zahrul Fuad
Umur

: 54 tahun

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jl. T. Pawang Daud Ds. Panteriek Kec. Lueng Bata

Kota Banda Aceh

PEMERIKSAAN
1. Korban datang dengan keadaan sadar. Korban mengaku mengalami penusukan di leher
sebelah kiri oleh orang yang tidak dikenal saat sedang mengendarai sepeda motor di
daerah Krueng Cut Kec. Syiah Kuala Banda Aceh. Pelaku saat itu memberhentikan
korban di pinggir jalan dan menusuk korban dengan menggunakan pisau. Kejadian
tersebut berlangsung pada tanggal Dua Belas September Dua Ribu Dua Belas sekira pada
pukul 22.30 WIB. Riwayat penurunan kesadaran negatif....................................................//
2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar, tekanan darah 130/80 mmHg,
frekuensi nadi 88 kali permenit, frekuensi napas 24 kali permenit......................................//
3. Dijumpai luka robek yang sudah terjahit pada leher sebelah kiri dengan ukuran panjang
luka tiga koma dua sentimeter, lebar luka nol koma lima sentimeter. Jarak luka ke telinga
lima sentimeter. Jarak luka ke sumbu tubuh sepuluh sentimeter.........................................//
4. Dijumpai luka lecet pada lutut sebelah kanan dengan ukuran panjang luka satu sentimeter,
lebar luka dua sentimeter.....................................................................................................//
KESIMPULAN:
Telah diperiksa seorang korban laki-laki dikenal, dalam keadaan sadar, bernama Zahrul Fuad,
umur 54 tahun, pekerjaan PNS. Dari hasil pemeriksaan dijumpai luka robek pada leher
sebelah kiri (poin 3) dan luka lecet pada lutut sebelah kanan (poin 4). Luka-luka tersebut
mengakibatkan aktivitas koban sehari-hari sebagai PNS terganggu (poin 4) dan memerlukan
perawatan medis (poin 3, 4)...//

Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenarbenarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk
dipergunakan bilamana perlu.....................................................................................................//
Dokter Pemeriksa,

dr. Ayu F

Banda Aceh,13 September 2012

Dokter Forensik

dr. Taufik Suryadi, Sp. F

NIP. 197503242006041002

Nama

: Zahrul Fuad

Nomor

: 88-91-16

Umur

: 54 tahun

Tanggal

: 13 Agustus 2012

Sex

: Laki-laki

Pukul

: 03.00 WIB

Alamat

: Jl. T. Pawang Daud Ds. Neuhun

Kec. Lueng Bata Banda Aceh

Luka Robek
P = 3,2 cm
L = 2 cm

Luka lecet
P = 1 cm
L = 2 cm

Luka robek pada leher sebelah kiri.

Luka lecet pada lutut kanan.