KUESIONER

PENGETAHUAN TENTANG FAKTOR RESIKO TUBERKULOSIS

DAFTAR KUESIONER
1. UMUM
IDENTITAS RESPONDEN
1) Nama :
2) Umur :
3) Status keluarga :
4) Alamat :
5) Pendidikan :
6) Pekerjaan :
7) Penghasilan :

2. KHUSUS
Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang dianggap benar
I. ASPEK PENGETAHUAN
1. Apa yang anda ketahui tentang tuberkulosis atau flek paru?
a. Jika ya, sebutkan
b. Tidak tahu

2. Menurut anda apa saja gejala tuberkulosis dibawah ini, berikan tanda [x] pada
setiap jawaban?
[] batuk lebih dari 2 minggu
[] penurunan berat badan
[] keringat malam
[] sesak nafas
[] batuk berdahak
[] nyeri dada
[] batuk berdarah
3. Menurut anda apa saja yang dapat dilakukan untuk mencegah flek paru atau
tuberkulosis dibawah ini, berikan tanda [x] pada setiap jawaban?
[] Menjaga ventilasi udara
[] Membuang dahak ditempat benar
[] Menutup mulut saat batuk
[] Memberikan pencahayaan sinar matahari yang cukup kedalam rumah
[] Memisahkan alat makan penderita flek paru dengan anggota keluarga
[] Imunisasi BCG usia 3 9 bulan


4. Apakah di keluarga anda sering mengalami gejala di atas?
a. Pernah
b. Tidak pernah

5. Jika pernah, apa yang anda lakukan?
a. Membiarkannya hingga sembuh sendiri atau membeli obat di warung
b. Pergi ke puskesmas jika sudah parah
c. Segera ke puskesmas

II. ASPEK PENDIDIKAN
6. Apakah pendidikan terakhir anda ?
a. SMA
b. SMP
c. SD
d. Tidak sekolah

III. ASPEK USIA
7. Berapa usia anda saat ini, tuliskan?

IV. ASPEK EKONOMI
8. Apakah penghasilan bapak atau ibu lebih dari 1.379.000 tiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah bapak atau ibu selalu mendapatkan penghasilan yang tetap setiap bulannya
?
a. Ya
b. Kadang kadang
c. Tidak

10. Dari penghasilan tersebut apakah cukup untuk kebutuhan sehari hari ?
a. Ya
b. Kadang kadang
c. Tidak






V. ASPEK LINGKUNGAN
11. Menurut anda bagaimana lingkungan yang mempengaruhi flek paru atau
tuberkulosis dibawah ini, berikan tanda x pada setiap jawaban ?
[] Kepadatan penduduk
[] Suhu yang lembab
[] Perilaku merokok
[] Jauhnya akses menuju sarana kesehatan