Exame da Genitlia Externa

A primeira etapa do exame

ginecolgico propriamente
dito explicar paciente,
previamente, tudo que vai ser feito.
A paciente deve ser orientada a
esvaziar a bexiga an-tes do exame.
O mdico deve deix-la
vontade,reconhe-cendo que a posio
ginecolgica constrangedora e
assegurando paciente que o exame
no ser doloroso.
A posio ginecolgica clssica a
posio de talha lito-tmica: decbito
dorsal, ndegas na borda da mesa,
pernas
fletidas sobre as coxas e estas fletidas
sobre o abdome.
O apoio pode estar nos ps ou na
regio popltea. importante
que a paciente esteja o mais
confortvel possvel, expondo
adequadamente a regio que ser
examinada.
Eventualmente ser necessrio lanar
mo de outros
decbitos, como:
1. Posio de Sims: decbito lateral
esquerdo, perna con-tralateral fletida,
expondo a regio anorretal.
2. Posio genupeitoral ou de prece
maometana: a pa-ciente fica
ajoelhada, mantendo o rosto abaixado,
no
mesmo nvel dos joelhos. Desta forma,
h uma exposi-o ampla das paredes
vaginais, permitindo exame de-talhado
da parede vaginal anterior, muito til
nos casos
de fstulas urogenitais.
Algumas vezes ser necessrio
examinar a paciente de
p para evidenciar prolapso ou
incontinncia urinria.
Quando examinamos crianas,
devemos estar prepara-dos para
variaes que se faam necessrias.
Examinar a crian-a no colo da me ou
na prpria mesa ginecolgica, em
decbito
dorsal, com as pernas abduzidas,
fletidas lateralmente, e os
ps juntos na linha mdia so algumas
possibilidades. A pre-sena da me
importante, trazendo segurana
criana.
Estando a cliente na posio
adequada, passamos a
descrever os achados ectoscopia,
utilizando sempre os
termos anatmicos precisos.
A iluminao deve ser potente.
Utilizamos rotineira-mente um espelho
acoplado ao foco luminoso, que
permite
paciente acompanhar o exame,
esclarecer dvidas e co-nhecer
melhor sua anatomia. Alguns autores
preconizam o
uso de aparelhos de vdeo,
especialmente nas adolescentes,
para que todas as dvidas sejam
esclarecidas. Mesmo sem
dispor de recursos tecnolgicos
sofisticados, o mdico pode,
neste momento, fazer com que a
cliente participe do exame
e ganhe um conhecimento mais
profundo sobre seu corpo.
Inspeo Esttica
por onde comeamos o exame. A
primeira avaliao
quanto distribuio de plos, que
cobrem o monte de v-nus e os
grandes lbios.
A implantao dos plos, em linha
reta, sob a regio
hipogstrica, caracterstica do sexo
feminino. Nos casos
de virilizao esta implantao
triangular, em direo
cicatriz umbilical. O aspecto dos plos
espelha, tambm, o


estmulo hormonal, apresentando-se
espessos e encaraco-lados na fase
adulta. As variaes raciais devem,
tambm,
ser levadas em conta.
Descrevemos, portanto, os plos,
como adequados
raa, ao sexo e idade.
Nas crianas e adolescentes,
utilizamos a classifica
de Tanner, que compreende cinco
estgios, a saber:
1. Pr-adolescente: ausncia de plos
pbicos.
2. Crescimento esparso de plos
longos e levemente pig
mentados, retos ou enrolados,
principalmente nos gran
des lbios.
3. Plos mais escuros, grossos e
enrolados, j sobre o mont
de vnus.
4. Plos do tipo adulto, mas a rea
coberta menor que n
adulto, no havendo propagao para
a superfcie me
dial das coxas.
5. Padro do adulto, em espessura e
distribuio.
Continuando o exame da vulva,
observamos as de
mais estruturas anatmicas: grandes
lbios, pequeno
lbios ou ninfas, clitris, membrana
himenal, meato ure
tral e corpo perineal.
Os grandes lbios ou lbios maiores
so formados po
coxim adiposo, variando sua
espessura com o estmulo hor
monal e com as caractersticas
pessoais de cada mulher. D
mesma forma, os pequenos lbios e o
clitris podem apre
sentar variaes fisiolgicas nas suas
dimenses. O mdic
deve tranqilizar a cliente que se
mostra apreensiva diant
de uma variao anatmica
fisiolgica, mas precisa esta
atento para as variaes que possam
ser causadas por est
mulos hormonais anmalos,
encontradas em casos de virili
zao ou de puberdade precoce.
A membrana himenal pode apresentar
variadas confi
guraes quanto ao tipo de orifcio.
Vamos encontrar, na gran
de maioria dos casos, orifcio nico,
central. Caracterizar
integridade himenal de grande valor
nos casos de suspeit
de abuso sexual. Mesmo na ausncia
da histria de abus
sexual, o mdico tem a obrigao de
investigar os casos em
que, examinando uma criana,
encontre sinais de dilata
do orifcio himenal ou pequenas
laceraes da membrana.
Relacionamos abaixo as principais
configuraes hime
nais encontradas:
1. Anular ou circunferencial: o mais
encontrado o ane
himenal, que circunda completamente
o orifcio vagina
2. Fimbriada redundante: ondulado,
mais encontrad
quando j h estmulo estrognico.
3. Septado: quando existem dois
orifcios separados po
uma ponte de tecido.
4. Cribiforme: quando existem alguns
pequenos orifcios.
5. Imperfurado: no existe o orifcio
himenal. Deve se
feita correo cirrgica
(himenotomia). important
o diagnstico diferencial com a
agenesia de vagina.
Aps o incio da vida sexual, vamos
observar fragmen
tos da mucosa himenal, as chamadas
carnculas himenais
O meato uretral externo tambm ser
avaliado no exa
me ginecolgico. Sua posio em
relao parede vagina
pode facilitar as infeces urinrias de
repetio, secund
rias aos traumatismos do coito.
Aps a menopausa comum o achado
de tumefao
avermelhada, protusa (carncula
uretral).


Nas crianas, o prolapso da mucosa
uretral causa de
sangramento que se confunde com
sangramento vaginal.
As glndulas de Skene ou para-
uretrais se localizam
de cada lado da uretra, apresentando-
se como dois orifcios
prximos a sua borda. O tecido
glandular pode sediar infec-
es, como a gonoccica. O exame
das glndulas de Skene
se faz pela expresso da uretra contra
a pube, visando
pesquisa de secrees. Lembramos,
ainda, a possilbilidade
de formaes csticas nestas
glndulas, que devem ser tra-
tadas de maneira extremamente
cautelosa.
As glndulas de Bartholin ou glndulas
vestibulares lo-
calizam-se lateralmente,
profundamente, no bulbo vaginal.
Os ductos so curtos e se abrem junto
ao hmen, em quatro
e oito horas. Normalmente no so
palpveis. Em caso de
infeco, o orifcio da glndula torna-
se hiperemiado e proe-
minente (mcula de Snger). Havendo
ocluso do orifcio
da glndula, a secreo fica retida.
Forma-se o cisto, que,
infectado, converte-se em abscesso.
O corpo perineal ou perneo a regio
anatmica delimitada pela frcula
vaginal e pelo nus. Constitudo pelos
msculos que formam o assoalho
perineal, sua integridade
pode ficar comprometida pelas
roturas decorrentes do par-
to. Caracterizam-se as roturas como:
1. De primeiro grau, quando h
comprometimento da pele
mucosa.
2. De segundo grau, quando h
comprometimento da
musculatura, mas o esfncter anal est
ntegro.
3. De terceiro grau, quando h rotura
do msculo esfncter do nus.
preciso ter em mente que, durante a
inspeo estti-
ca, o mdico deve examinar
atentamente a pele da vulva.
Sede freqente de alteraes
secundrias e processos in-
flamatrios e infecciosos prprios do
trato genital, muitas
doenas sistmicas podem ter,
inicialmente, apenas mani-
festaes vulvares (varicela, vitiligo,
processos alrgicos, l-
quen, para citar apenas algumas).
Freqentemente, a mulher procura o
mdico por apre-
sentar alteraes que, embora
benignas, trazem muito des-
conforto. A pele da vulva apresenta
glndulas sebceas,
sudorparas, plos e as alteraes
decorrentes destas estru-
turas so comuns.
To importante quanto tranqilizar a
cliente quando
seus sintomas advm de condio
benigna e de evoluo
favorvel conscientiz-la da
necessidade de propedutica
adequada quando do achado de
leses tumorais ou altera-
es de pigmentao da pele. No se
justifica o exame rpi-
do da vulva, tendo em vista sua grande
importncia.
Finda a inspeo esttica, passamos
ao prximo exame.
Inspeo Dinmica
Solicitamos paciente que execute
manobras que
aumentem a presso abdominal,
tornando mais evidente.
tes distopias existentes. Neste
momento vamos observar
a integridade anatmica das paredes
vaginais e de seus
rgos satlites.
Classicamente, as distopias genitais
so descritas de
acordo com as estruturas subjacentes
parede vaginal, que
se deslocam. Assim, o prolapso da
parede vaginal anterior
descrito como uretrocele ou cistocele,
podendo a cistocele
ser classificada em extenso (alta,
baixa, graus). Retocele


o prolapso do tero distal da parede
vaginal posterior. Quan-do o prolapso
dos teros proximais, seu contedo
so as
alas intestinais e a denominao
correta Enterocele.
Atualmente, h tendncia para adotar
outro critrio de clas-sificao dos
prolapsos genitais, baseado na
localizao de
pontos fixos das paredes vaginais,
conforme ser descrito
no Captulo 20.
A paciente portadora de incontinncia
urinria de es-foro pode apresentar,
durante o aumento da presso ab-
dominal, perda de urina. Diante da
queixa de perda de
urina que no se evidencia ao exame,
o mdico deve levar
a cabo todas as manobras
propeduticas pertinentes (ver
Captulo 20).
Nos casos de prolapso uterino, este se
acentua na ins-peo dinmica.
Classicamente, dividimos os prolapsos
em:
1. Primeiro grau: quando o orifcio
interno do colo no
alcana o intrito vaginal.
2. Segundo grau: quando o orifco
interno do colo alcan-a o intrito
vaginal.
3. Terceiro grau: quando o ultrapassa.
indispensvel, portanto, o uso do
histermetro para
classificar o prolapso e estabelecer
diagnstico diferencial
com o alongamento hipertrfico do
colo.
Passamos agora para a prxima
etapa.
Exame Especular
Existem vrios tipos de espculos
disponveis no merca-do, mas o mais
utilizado o espculo de Collins,
articulado,
disponvel em trs tamanhos, em ao
ou material descartvel
(Fig. 5.5).
O exame especular tem por objetivos:
1. Expor o colo do tero, permitindo
sua visualizao
completa e adequada coleta de
material para exame
citolgico.
2. Visualizar o contedo e a mucosa
vaginal (o que s
pode ser feito no momento da retirada
do espculo).
A paciente deve estar ciente dos
objetivos do exame.
A coleta de material para realizao
do exame citolgi-co de Papanicolaou
deve ser feita na periodicidade
preconi-zada pela OMS, adequada a
cada faixa etria e regio.
A coleta deve ser trplice, enviando-se
ao laboratrio
amostras da parede vaginal posterior,
raspado da ectocrvice
e da endocrvice. O nmero de
lminas vai depender da
disponibilidade de material e de
acordo prvio entre o clnico
e o citologista. O aspecto mais
importante a obrigatoriedade
do encontro de clulas glandulares no
esfregao, tornando o
material prprio para o rastreio de
alteraes neoplsicas.
Cabe ao clnico cercar-se dos
cuidados necessrios que
garantam boa amostra ao laboratrio:
deixar preparado o
frasco com fixador, marcar as lminas
com as iniciais da
paciente e o local da coleta, imergir a
lmina no fixador
imediatamente aps a coleta, para
evitar o ressecamento do
esfregao e utilizar material adequado
(Esptula de Ayre e
Escova de Campos da Paz ver
A coleta de material para o exame
preventivo uma das
etapas do exame especular.
Descrevemos o colo do tero quanto
colorao da
mucosa, presena de mcula rubra
ao redor do orifcio
externo e configurao do orifcio
externo, habitualmente
puntiforme em nulparas e em fenda
transversa em multpa-ras. No raro
o achado de cistos de Naboth como
sequela


O teste de Schiller deve ser realizado
sistematicamente.
Ao trmino do exame, durante a
retirada do espculo o
mdico observa as paredes vaginais.
Lembramos a existncia de situaes
especiais e dos instru-mentos de que
dispomos para contornar eventuais
dificuldades.
O colpovirgoscpio deve ser utilizado
sempre que o
mdico julgar importante visualizar a
vagina e o colo de
meninas e adolescentes. No
adotamos este procedimento
como obrigatrio no exame rotineiro.
A utilizao do espculo de virgem,
da mesma for-ma, ter seu uso
condicionado necessidade
especfica
de cada caso.
Em mulheres com intensa atrofia
genital, o exame es-pecular pode-se
tornar impraticvel. O mdico no
deve
menosprezar a dificuldade do exame,
insistindo em um pro-cedimento que
pode causar leses vaginais e afastar
defini-tivamente a cliente do
consultrio. muito mais importante
assegurar paciente que ela ser
respeitada e que o exame
s ser realizado quando for possvel.
Nestes casos, o mdi-co pode lanar
mo de outros mtodos propeduticos
que
permitam a utilizao de
medicamentos para melhorar o
trofismo vaginal, sem colocar a
paciente em risco, garantin-do um
exame especular adequado em
poucos dias.
O outro lado desta moeda no
protelar o exame espe-cular quando
ele imprescindvel. A queixa de
sangramen-to vaginal impe a
realizao do exame o mais rpido
possvel.
No examinar porque h sangramento
um contra-senso.
Exame da Genitlia Interna
A avaliao da integridade da genitlia
interna feita
pelo toque vaginal e depende,
diretamente, da experincia
do examinador.
Preconizamos o uso sistemtico do
toque bimanual, em
que o mdico introduz um ou dois
dedos de uma das mos
na vagina (a direita, se for destro) e
mantm a outra mo
espalmada no hipogstrio da paciente.
A preferncia pelo
toque uni ou bigital ser ditada pelo
hbito do examinador.
Ao introduzir os dedos na vagina da
paciente o mdico
palpa o intrito e as paredes vaginais,
pesquisa a sensibilida-de da uretra e
da bexiga. palpao do colo do
tero, fica
caracterizada sua posio,
consistncia e mobilidade. O
examinador usa a mo que est no
hipogstrio da paciente
para caracterizar o tero quanto
posio (anteversofle-xo,
retroversoflexo ou posio
intermediria), tamanho,
consistncia e mobilidade. Da mesma
forma, a palpao dos
ovrios permite descrever seu
tamanho e sua consistncia.
Muitas vezes no conseguimos palpar
os ovrios, especial-mente nas
mulheres obesas ou quando o
intestino se en-contra cheio de fezes.
O exame deve ser repetido em
condies mais apropriadas ou
complementado por exame
ultra-sonogrfico. As trompas no so
palpveis em condi-es habituais.
Os dedos introduzidos na vagina fixam
o tero quando
necessrio e trabalham em conjunto
com a mo que est no
abdome.
Quando o exame evidencia tumor
volumoso, pode ha-ver dificuldade em
definir se o tumor de origem uterina
ou
anexial. Duas manobras so
classicamente utilizadas para
estabelecer o diagnstico diferencial:


1. Manobra de Weibel: que se baseia
em observar a mobi-lidade do colo do
tero quando se movimenta o tumor
pelo abdome. Obviamente o tumor de
origem uterina,
quando mobilizado, modificar a
posio do colo.
2. Manobra de Hegar: tem o mesmo
preceito. Mobiliza-se
o tumor aps colocar uma pina de
Pozzi no colo e sua
movimentao permite inferir a
localizao do tumor.
O exame dos fundos de saco laterais e
posterior da
vagina (fundo de saco de Douglas)
deve ser rigoroso.
O exame dos paramtrios
parcialmente realizado no
toque vaginal. Sempre que se fizer
necessria avaliao rigo-rosa destes
ligamentos teremos que proceder ao
toque retal.
O toque retal preconizado, por
alguns, como obriga-trio em todos os
exames ginecolgicos. No
compactua-mos com esta idia.
Julgamos mais importante avaliar, em
cada caso, o real benefcio que o
exame vai trazer e somente
procedemos ao toque retal quando os
benefcios superam o
desconforto do exame. Por exemplo,
sua realizao siste-mtica em
crianas, adolescentes ou mulheres
que no te-nham iniciado a vida sexual
pode ser substituda, com
vantagens, pelo exame ultra-
sonogrfico da pelve. Isto no
impede que, em determinados casos
(dor plvica aguda,
suspeita de patologia tumoral,
sangramentos irregulares,
por exemplo), realizemos o exame na
primeira consulta. Mas
aconselhamos que, na impossibilidade
de realizar o toque
vaginal, a ultra-sonografia deva
completar o exame da pelve.
Da mesma forma, aps a menopausa,
os ovrios no so
palpveis em condies normais.
Quando palpveis, devem
ser alvo de investigao
complementar obrigatria.
Lembramos que tanto o exame
especular quanto o exa-me de toque
so invasivos e a primeira reao da
mulher
contrair involuntariamente a
musculatura vaginal na imi-nncia do
exame. O mdico, neste momento,
explica que o
relaxamento da musculatura
possvel de forma voluntria,
tornando o exame menos
desagradvel para ela e mais fcil
para o examinador.
Chamamos a ateno, ainda, para a
necessidade de
garantir a todas pacientes ambiente,
instrumental e roupas
adequadas ao exame.
A recomendao para que as
pacientes compaream
para o exame ginecolgico de saia,
para, teoricamente,
agilizar o exame totalmente
descabida e soa desrespeito-sa. O
mdico no pode compactuar com
esta prtica e deve
combat-la com veemncia.
Da mesma forma obrigao do
ginecologista garantir
a privacidade da mulher durante o
exame, fazendo-se acom-panhar de
uma auxiliar apenas. Casos
especficos, como os
exames realizados em servios
universitrios, devem ser dis-cutidos
com a paciente antes de lev-la sala
de exame. A
presena de familiar da paciente
durante o exame dever,
tambm, ser previamente discutida
com o mdico. Lembra-mos que a
presena da me importante no
exame da criana,
mas pode ser constrangedora na
consulta da adolescente.
de cervicites. Quanto forma do colo,
a variao mais encon-trada a
hipertrofia, que pode ser restrita ao
lbio anterior.
O exame prossegue com a avaliao
da mucosa vaginal,


visvel nos frnices vaginais e
ectocrvice, habitualmente. A
colorao rosada, prpria do
menacme, pode estar alterada
por processos inflamatrios. Na
infncia e aps a menopau-sa os sinais
de hipoestrogenismo so fisiolgicos.
O contedo vaginal espelha a
atividade hormonal, va-riando,
portanto, com a idade e a fase do
ciclo.
Os processos inflamatrios, via de
regra, modificam o
contedo vaginal.
A medida do ph vaginal, a realizao
do Sniff test(mis-turar uma gota do
contedo vaginal com hidrxido de po-
tssio a 10%) e o exame citolgico a
fresco do contedo
vaginal completam o exame especular.
O teste de Schiller consiste em aplicar
soluo de lugol
no colo do tero e observar a
captao do iodo pelas clulas.
O epitlio escamoso cora
intensamente (iodo escuro); o
epitlio glandular cora-se menos (iodo
claro). Nestes casos
o exame normal, dito Schiller
negativo.
Quando algum ponto no cora pelo
iodo, esta regio
considerada suspeita (iodo negativa) e
o resultado dito
Schiller positivo.