Evaluacin Nutricional

Conceptos bsicos de Antropometra

Material de lectura obligatorio correspondiente a
los Trabajos Prcticos 1 a 7.


INTRODUCCIN



De acuerdo con la O.M.S. puede definirse a la Valoracin del Estado
Nutricional (V.E.N.) como la interpretacin de la informacin obtenida de estudios
bioqumicos, antropomtricos y/o clnicos que se utilizan para determinar la situacin
nutricional de individuos o poblaciones.
En el mbito clnico permite seleccionar aquellos individuos que necesitan de
una intervencin dietoterpica.
En el terreno epidemiolgico permite el diseo, implementacin, monitoreo y
evaluacin del impacto de programas nutricionales basado en el diagnstico
nutricional realizado con anterioridad.


Evaluacin antropomtrica

La antropometra representa el elemento diagnstico ms simple para evaluar
la calidad del crecimiento y la situacin nutricional del individuo y/o poblacin.
La antropometra se ha convertido en un mtodo indispensable para la
evaluacin del estado nutricional de una poblacin sana o enferma por la estrecha
relacin existente con la nutricin y la composicin corporal (Frisancho R, 1990). La
misma consiste en la toma de mediciones corporales como Peso, Talla, Circunferencia
craneana, permetros y pliegues, entre otros.


Aplicaciones de la antropometra

La valoracin antropomtrica constituye un pilar importante en:
- La valoracin de la salud y seguimiento de individuos, comunidades y/o
grupos especficos (nios, embarazadas, ancianos, discapacitados, etc.)
- La deteccin temprana de la malnutricin.
- El desarrollo de programas de carcter preventivo y de rehabilitacin.


Empleo de la antropometra en individuos

A nivel individual, se usa la antropometra para identificar a las personas que
necesitan una consideracin especial o para evaluar la respuesta de esa persona a
una intervencin (OMS, 1995).


Empleo de la antropometra en poblaciones

Tanto en las poblaciones como en los individuos, las principales decisiones
para las cuales se usan los datos antropomtricos se vinculan con los tipos de
intervencin que se prevn. Entre las aplicaciones tpicas figuran las decisiones sobre
la necesidad o no de programas de intervencin, a quines deben estar dirigidos los
programas y cul ser su naturaleza.
Estas aplicaciones son similares a las relacionadas con la deteccin de
individuos; no obstante, rara vez estn tan bien establecidas las decisiones apropiadas
cuando se trata de poblaciones. La gestin de los programas y los sistemas de pronta
alarma e intervencin para prevenir las hambrunas y las crisis de alimentos, para los
cuales desde hace mucho tiempo se han usado mtodos de poblaciones, son
probablemente excepciones a esta regla general (OMS, 1995).

Aspectos a tener en cuenta para definir la metodologa
de valoracin del estado nutricional.


Indicadores antropomtricos

La Seleccin de los indicadores antropomtricos depender:
1) Del objetivo del estudio a realizar.
2) De la prevalencia de un determinado evento (deficiencia en algn indicador
antropomtrico, etc.)

Poblacin de referencia

A los fines prcticos, la primera diferenciacin importante que se har a lo largo
de la cursada es entre poblaciones de referencia nacional o internacional.
Sin embargo, tambin se deben considerar la diferencia entre referencia y
norma; y los criterios propuestos para la eleccin de la muestra al momento de
establecer dichas poblaciones (OMS, 1995).

Criterio diagnstico o punto de corte

Establecer un lmite de inclusin o un punto de corte es determinar un valor a
partir del cual se considerar a la poblacin como normal o anormal.
El lmite de corte se define como una distancia al valor central, que puede estar
expresado como desvo estndar (puntaje Z), percentilos o porcentaje de adecuacin
a la mediana (Waterlow, 1996).

Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo

Sensibilidad es la probabilidad condicional de que una metodologa o test
diagnstico resulte positivo entre las personas realmente enfermas.

Especificidad es la probabilidad condicional de que una metodologa o test
diagnstico resulte negativo entre las personas realmente sanas.
Es decir, son la proporcin de diagnsticos correctos en un grupo de personas
enfermas y un grupo de personas sanas, respectivamente.
Sin embargo, resulta muy importante conocer la probabilidad de obtener un
diagnstico correcto con un determinado test, tanto cuando es positivo como cuando
es negativo. Para ello, se deben analizar los datos a partir de los resultados del test y
no a partir del verdadero estado del individuo (sano o enfermo) que en realidad no
conocemos:
Valor predictivo positivo es la probabilidad condicional de que un paciente
tenga la patologa dado que el resultado de la prueba fue positivo.
Valor predictivo negativo es la probabilidad condicional de que un paciente NO
tenga la patologa dado que el resultado de la prueba fue negativo.

Clasificacin del estado nutricional
Las clasificaciones existentes surgen de investigaciones que consideraron
aspectos tales como la validacin de sus resultados, clculo de diferentes estimadores
(sensibilidad, especificidad, VPP y VPN). En todos los casos, las clasificaciones fueron
diseadas exclusivamente para los diferentes indicadores, aunque generalmente
pueden adaptarse a poblaciones de referencia nacionales o internacionales, y pueden
adaptarse a diferentes puntos de corte segn los objetivos del estudio que se vaya a
realizar.
El estado fsico: uso e interpretacin de la
antropometra, OMS, 1995.
Resumen Captulo 5, pginas 190- 206.

Trminos recomendados para describir los resultados de los principales indicadores
antropomtricos:

Talla para la edad

La talla para la edad refleja el crecimiento lineal alcanzado y sus deficiencias
indican las deficiencias acumulativas de la salud o la nutricin a largo plazo.

Talla baja para la edad: baja estatura y detencin del crecimiento. La baja estatura es
la definicin descriptiva de la talla baja para la edad. No indica nada acerca de la razn
de que un individuo sea bajo y puede reflejar la variacin normal o un proceso
patolgico. La detencin del crecimiento es otro trmino usado comnmente, pero
implica que la baja estatura es patolgica: refleja un proceso de fracaso en realizar el
potencial de crecimiento lineal como resultado de condiciones sanitarias y
nutricionales no ptimas.

Como las deficiencias de la talla son consecuencia de un proceso a largo plazo, a
menudo se usa el trmino malnutricin crnica para describir la talla baja para la edad,
que parece implicar que la nutricin insuficiente o el consumo inadecuado de
alimentos son la causa de la deficiencia observada. No establece una diferencia entre
la deficiencia asociada con un acontecimiento pasado y la relacionada con un proceso
continuo a largo plazo, pero esta diferenciacin tiene repercusiones importantes para
la intervencin. Por esta razn, se debe desalentar el empleo generalizado de dicho
trmino como sinnimo de la talla baja para la edad.

Peso para la talla

El peso para la talla refleja el peso corporal en relacin con la talla. Su empleo
tiene la ventaja de que no se requiere conocer la edad. Sin embargo, es importante
sealar que el peso para la talla no sirve como sustituto de la talla para la edad o el
peso para la edad, ya que cada ndice refleja una combinacin diferente de procesos
biolgicos.

Peso bajo para la talla: delgadez y emaciacin. La descripcin adecuada del peso bajo
para la talla es delgadez, trmino que no implica necesariamente un proceso
patolgico. El trmino emaciacin, por el contrario, se usa mucho para describir un
proceso grave y reciente que ha llevado a una prdida considerable de peso, por lo
general como consecuencia del hambre aguda y/o una enfermedad grave. Los nios
tambin pueden ser delgados como resultado de una deficiencia crnica de la dieta o
una enfermedad; el empleo del trmino emaciado es apropiado para aquellos nios en
quienes se sabe que la delgadez es causada por uno de estos procesos patolgicos.

Los trminos malnutricin aguda, malnutricin actual, malnutricin grave y malnutricin
crnica, a menudo se usan errneamente como sinnimos de emaciacin. Sin
embargo, la falta de pruebas de la presencia de emaciados en una poblacin no
implica la ausencia de problemas nutricionales actuales: puede existir detencin del
crecimiento y otras deficiencias. Por otra parte, el peso bajo para la talla no siempre
tiene un comienzo reciente; puede ser el resultado de un problema crnico en algunas
comunidades.

Peso para la edad

El peso para la edad refleja la masa corporal en relacin con la edad
cronolgica. Es influido por la talla del nio y por su peso, y por su carcter compuesto
resulta compleja su interpretacin. No obstante, en ausencia de una presencia
considerable de emaciacin en una comunidad, el peso para la edad y la talla para la
edad proporcionan informacin similar pues ambos reflejan la experiencia nutricional y
de salud a largo plazo del individuo o poblacin. La modificacin a corto plazo, en
especial la reduccin del peso para la edad, revela el cambio del peso para la talla.

Peso bajo para la edad. Se ha propuesto el trmino peso bajo para describir el peso
bajo para la edad, mientras que se ha usado peso insuficiente para referirse al proceso
patolgico subyacente.

Como el peso bajo para la edad refleja la talla baja para la edad, el peso bajo para la
talla o ambos, se ha empleado el trmino malnutricin global, sin embargo, su uso
tambin es desaconsejado.


Bibliografa disponible en: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_854_spa.pdf

Clculo de Puntaje Z

El puntaje Z se utiliza para describir cunto se aleja una medicin del centro de
una distribucin (media o mediana).
Para su clculo se debe diferenciar entre mediciones con distribucin normal y
no normal; adems de considerar cmo fueron elaboradas las tablas de referencia que
se decida utilizar.

Mediciones con distribucin normal

El concepto de distribucin normal permite entender qu es el puntaje z. En
una distribucin normal, la mayor proporcin de los valores estn agrupados en el
centro, y la distribucin de las mediciones alrededor de la media tiene forma
acampanada, como se muestra en la siguiente figura.

Fig. 1 Curva normal acampanada segmentada segn valores de puntajes Z



Cuando se grafican las tallas o los permetros ceflicos de una muestra grande
de nios o nias de una determinada edad, se obtiene una curva con distribucin
normal similar a la figura 1. Observar que la mayora de los datos estn en el centro y
disminuyen hacia los extremos de la curva. Cada segmento en el eje horizontal
representa el valor de 1 desvo estndar o 1 puntaje Z. En la distribucin normal, los
puntajes Z -1 y 1 estn a distancias equivalentes de la media pero en direcciones
opuestas. La distancia de 1 DE a la media es la mitad de la distancia entre 2 DE y la
media.

El puntaje Z de un punto observado en este tipo de distribucin se calcula con
la siguiente frmula:

Puntaje Z = (valor observado) - (valor de la media de referencia)
Puntaje Z de la poblacin de referencia


Ejemplo utilizando las tablas del Estudio Multicntrico de la OMS:

Al aplicar la frmula anterior, se puede calcular el puntaje Z para el ndice talla
segn edad de un nio de 4 aos y 1 mes cuya talla es 99.8 cm. (Ver tabla 2)

El valor observado es la medicin realizada de la talla del nio: 99.8 cm.
El valor de la media de referencia es la talla media de todos los nios de la
misma edad que fueron medidos para construir dicha poblacin: 103.9 cm.
De manera sencilla, el puntaje Z (o Desvo Estndar) de la poblacin de
referencia se puede definir como el promedio de las diferencias de cada uno de
los integrantes de la muestra con respecto a la media. En este ejemplo, el
puntaje Z de talla para nios de 4 aos 1 mes es 4.2314

Puntaje Z = 99.8 103.9 = -0.97 (Se redonde slo el resultado)
4.2314

Interpretacin del resultado:

El puntaje Z para la talla de este nio es 0.97, entre la mediana y -1 DE.


Mediciones con distribucin asimtrica (no normal)

La distribucin de otras mediciones, como el peso, pliegues y permetros
musculares, presentan asimetra hacia el lado derecho:

Fig. 2 Curva con asimetra a derecha segmentada segn valores de puntajes Z



En estos casos resulta ms complejo el clculo del puntaje Z.
A diferencia de la distribucin normal, las distancias entre puntajes Z
adyacentes no son constantes. Por ejemplo, la diferencia entre los puntajes Z 3 y 2 es
mayor que la diferencia entre los puntajes Z 2 y 1.
Adems, la diferencia entre la mediana y los puntajes Z negativos es ms
pequea que la diferencia entre la mediana y los puntajes Z positivos.

As, para obtener el puntaje Z se requieren una serie de clculos matemticos
que consideren la distribucin asimtrica de las mediciones en la poblacin de
referencia.

Para ello, se aplica la siguiente frmula:

Puntaje Z = (valor observado / M)
L
- 1
L S

Donde M, L y S son valores que se obtienen de la poblacin de referencia.
M es el valor de la mediana de referencia para la poblacin.
L es la potencia necesaria para transformar el dato a fin de remover la
asimetra (es decir, normalizar el dato)
S es el coeficiente de variacin.

Ejemplo:

Clculo del puntaje Z para el ndice Peso segn Edad de un nio de 4 aos 1
mes cuyo peso es 20 kg.

Datos necesarios (Ver tabla 1)

M= 16.5150 (mediana de referencia para nios de 4 aos 1 mes)
L= -0.1165 (potencia para normalizar el dato)
S= 0.12819 (coeficiente de variacin)

Al aplicar la frmula, el puntaje Z correspondiente al peso segn su edad es:

(20 / 16.5150
)-0.1165
- 1 = +1.48 (Se redonde slo el resultado)
- 0.1165 0.12819

El puntaje Z de este nio es mayor a la mediana, entre los valores +1 y +2 DE.

Nota: Si el puntaje Z que se obtiene con la frmula LMS es algn valor menor a 3 o
mayor a +3 DE se debe utilizar una versin modificada. Esto se debe a que se impuso
una restriccin al clculo de los puntajes Z que excedan el intervalo de mediciones
observadas en la muestra usada para la construccin de dichas tablas de crecimiento.
Dicha versin modificada fue incluida en el software Antro 2005 ya que incluye pasos
muy complejos para ser calculados manualmente.


Bibliografa consultada
(Disponible en internet www.who.int/childgrowth/en )

1. World Health Organization. Training Course on Child Growth Assessment.
Version 1, November 2006. Geneva, WHO, 2006.

2. WHO Child Growth Standards. Length/height-for-age, weight-for-age, weight-
for-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and
development. World Health Organization, 2006.

3. WHO Child Growth Standards. Head circumference-for-age, arm
circumference-for-age, triceps skinfold-for-age and subscapular skinfold-for-
age. Methods and development. World Health Organization, 2007.


Clculo de error de medicin en antropometra


En estudios epidemiolgicos es fundamental estandarizar los procedimientos
tcnicos de recoleccin de informacin para no obtener falsos resultados por falta de
uniformidad.

Objetivos de la estandarizacin

1- Unificar criterios en la tcnica de medicin y en la recoleccin de la informacin.
2- Aumentar la sensibilidad de los resultados.
3- Evitar conclusiones falsas.
4- Detectar errores corregibles.

Definiciones

- Precisin: Es la variabilidad observada en mediciones repetidas llevadas a
cabo en el mismo sujeto. Depende fundamentalmente del grado de
entrenamiento del observador. La precisin de las mediciones se estima
mediante el clculo del error intra observador
2
.

- Exactitud: Se refiere a la diferencia de las medidas hechas por el observador
con respecto a las realizadas por el supervisor. La exactitud de las mediciones
se estima mediante el clculo del error inter observador
2
.

- Prueba de signos: Es una prueba estadstica no paramtrica. Lo ideal es no
encontrar diferencias entre los signos, es decir el mismo nmero de signos
positivos y negativos. Permite identificar el error sistemtico ms evidente en
las medidas tomadas
3
. Este error ocurre cuando, en mediciones repetidas,
stas varan de manera predecible, lo cual implica una sobre o subestimacin
del valor verdadero
4
; y se interpreta como la tendencia que tiene el observador
a medir en ms o en menos su primer medicin con respecto a la segunda
(error sistemtico en ms o en menos en precisin), o sus propias mediciones
con respecto a las del supervisor (error sistemtico en ms o en menos en
exactitud).

Clculo del error de medicin

Consiste en un estudio en el cual un nmero de individuos (generalmente diez)
es medido dos veces por el mismo observador (error intra observador) o por dos
observadores diferentes (error inter observador). En el primer caso se evala la
precisin del observador mientras que en el segundo se evala la exactitud del mismo.
El tiempo transcurrido entre la primera y la segunda medicin debe ser suficiente para
que el observador no recuerde el valor de la primera medicin.
Una de las formas de analizar las diferencias entre la primera y la segunda
medicin es mediante el clculo del Desvo Estndar (DS) de esas diferencias:

El DS es: ______________
(d- )
2
/ (n-1)

donde d es la diferencia entre la primera y la segunda medicin, es el promedio de
estas diferencias y n es el nmero total de individuos incluidos en la muestra.

Tabla 1: Ejemplo del clculo del error de medicin (2).

N de orden

1 medicin
(cm)

2 medicin
(cm)

Diferencia
(1- 2
medicin)

d-


(d- )
2


Prueba de
signos
1 160.2 160.0 0.2 0.23 0.053 +
2 143.7 143.5 0.2 0.23 0.053 +
3 118.5 118.4 0.1 0.13 0.017 +
4 129.1 129.3 -0.2 -0.17 0.029 -
5 114.9 114.9 0.0 0.03 0.001
6 99.6 99.6 0.0 0.03 0.001
7 138.5 138.5 0.0 0.03 0.001
8 112.3 112.8 -0.5 -0.47 0.221 -
9 143.7 143.8 -0.1 -0.07 0.005 -
10 142.9 142.9 0.0 0.03 0.001
= -0.03 = 0.382 3/6

Se calcula el DS aplicando la frmula anterior:

Paso 1: Calcular la diferencia entre la primera y la segunda medicin.
En el caso nmero 1, la diferencia entre la primera y la segunda medicin es 0.2.

Paso 2: Calcular el promedio de las diferencias ()
En la tabla 1, el promedio de las diferencias es -0.03.

Paso 3: Restar a cada una de las diferencias el promedio de las diferencias y volcar
los resultados en la quinta columna.
Por ejemplo, en el caso 1 a 0.2 se le restar 0.03, y el resultado 0.23 se volcar en la
quinta columna.

Paso 4: Elevar al cuadrado cada uno de los valores de la quinta columna.

Paso 5: Una vez obtenidos los cuadrados de las diferencias se realizar la sumatoria.
En la tabla 1, la sumatoria de los cuadrados es 0.382.

Paso 6: Dividir el resultado del paso anterior por el nmero de observaciones menos 1
(n- 1)
En este caso: 0.382/ (10 1) = 0.382/ 9 = 0.0424

Paso 7: Calcular la raz cuadrada del resultado del paso anterior.
En este caso la raz cuadrada de 0.0424 es 0.21.

Este valor, (0.21 centmetros), corresponder al error de medicin intra-
observador (precisin) si las mediciones 1 y 2 fueron realizadas por la misma persona.

Si la medicin 1 fue realizada por un observador y la medicin 2 por el
supervisor, este valor corresponder al error de medicin inter observador
(exactitud).




Para determinar si el error es aceptable o no, algunos autores
2,5
proponen los
siguientes lmites de confiabilidad:

Estatura < 0.49 centmetros
Peso < 100 gramos.
Pliegues < 2 mm.
Permetros < 0.2 cm.
Dimetros largos < 0.5 cm.
Dimetros cortos < 0.4 cm.

Por lo tanto, si los valores obtenidos se encuentran dentro de los lmites de
confiabilidad se considerar que la precisin y/o la exactitud ser satisfactoria. De lo
contrario ser deficiente.

Paso 8: Para la realizacin de la prueba de signos, se deber contabilizar la cantidad
de signos positivos y negativos (se prescindir de los ceros). El valor del numerador
ser el signo que ms se repita y el valor del denominador el total de los signos.
Idealmente, se debern tener tantos signos positivos como negativos, por lo cual el
denominador ser el doble del numerador. De lo contrario, se tendr en cuenta un
margen mximo aceptable para el numerador segn cul sea el valor del
denominador:

Tabla 2: Valores mximos aceptables para el numerador
6
.
Denominador Margen mximo aceptable del numerador.
5 3
6 4
7 5
8 6
9 7
10 8

Paso 9: Una vez obtenidos los resultados se completar el siguiente cuadro resumen:

Observadores
Precisin Exactitud
Observaciones realizadas
por el supervisor DS Signos DS Signos
1
2
............

En observaciones se detallar si la precisin y la exactitud son satisfactorias o
deficientes y si existe error sistemtico en ms o en menos en precisin y/o en
exactitud.

Acciones a tomar

- El supervisor analiza y discute con el observador las fallas que se detectan
anotando en el espacio observaciones las indicaciones pertinentes.
- En caso de falta de precisin, exactitud o error sistemtico el supervisor
revisar la aplicacin de la tcnica por parte del observador y del equipo a fin
de identificar la falla.
- Una vez identificados los problemas el supervisor recomienda al observador
practicar la tcnica poniendo nfasis en la correccin de los mismos.

Bibliografa consultada:

1- Cameron N. The methods of auxological anthropometry. En: Human Growth: A
comprehensive treatise, edited by F. Falkner and J. M. Tanner. London:
Plenum Press, 1986; vol 3; 30-36. En: Guas para la evaluacin del
crecimiento, Comit Nacional de Crecimiento y Desarrollo, Sociedad Argentina
de Pediatra, 2 edicin, Noviembre de 2001.
2- Guas para la evaluacin del crecimiento, Comit Nacional de Crecimiento y
Desarrollo, Sociedad Argentina de Pediatra, 2 edicin, Noviembre de 2001.
3- Martnez Pachas R, Carbajal Gmez I, Martnez Pizarro F. Stantro 1.0. Hoja de
clculo para la evaluacin de la estandarizacin antropomtrica. Gua de
referencia para el evaluador, Lima, Per, 2003.
4- Hernndez Avila M, Garrido F, Salazar Martnez E. Sesgos en estudios
epidemiolgicos. Salud Pblica de Mxico 2000;42(5):438-448.
5- Noel W. Solomons MD, Manolo Mazanegos MD and Ivan Mendoza MD, MSC.
Uses of anthropometry in the elderly in the field setting with notes on screening
in developing countries, Asia Pacific Journal Clinical Nutrition, 1993; vol 2, N 1,
15-23.
6- Habicht, JP. Estandarizacin de mtodos epidemiolgicos cuantitativos sobre
el terreno. Bol Of Sanit Panam 1974; 375.




Evaluacin nutricional de la embarazada

Las metodologas existentes para valorar el estado nutricional durante el embarazo
son:

1. Grfica de incremento de peso para embarazadas. Rosso y Mardones.
Ministerio de Salud de Chile, 1986.
2. Curva de ganancia de peso basada en el Indice de Masa Corporal. Rosso y
Mardones. Ministerio de Salud de Chile, 1999.
3. Grfica para la evaluacin nutricional de la embarazada. Atalah y colab. Centro
de Nutricin, Facultad de Medicina de Chile, 1997.
4. ndice de masa corporal (rango de incremento de peso). Academia Nacional de
Ciencias de Estados Unidos, 2009.
5. Grficas argentinas de IMC segn Edad gestacional, 2009.
6. Evaluacin Nutricional por Fraccionamiento Antropomtrico (ENFA).


1. Grfica de incremento de peso para embarazadas elaborada por Rosso y
Mardones (Ministerio de Salud de Chile), 1986.

Esta grfica se construy en base a un estudio de seguimiento en
embarazadas chilenas de bajos ingresos, donde se determinaron las diferentes
categoras del estado nutricional (1,2).

Consta de:
Un nomograma que permite calcular el porcentaje de peso para talla.
Est formado por tres columnas; en la primera se encuentra la talla (cm), en la
segunda el peso (kg), y en la tercera (inclinada) el porcentaje de peso para talla.

Una grfica de incremento de peso para determinar el estado nutricional.
En el eje de la abscisa (x), se encuentra la EG, est expresada en semanas y va
desde la semana 10 hasta la semana 42. Cada cuadrcula representa una semana.
El eje de la ordenada (y) indica el porcentaje de adecuacin peso/talla. Cada
cuadricula corresponde a 1% del porcentaje de adecuacin.

Instrucciones para su uso:

Determinacin del estado nutricional

- Calcular el porcentaje de adecuacin uniendo la talla de la madre con el peso al
momento de la consulta (PA).

- En la grfica de incremento de peso se ubica la EG en el eje de la abscisa, y el
porcentaje de adecuacin de P/T en el eje de la ordenada y se unen ambos valores.
El cruce de ambas, determina una categora del estado nutricional, que se clasifica en:
bajo peso (rea A), normal (rea B), sobrepeso (rea C) y obesidad (rea D).
Cuando el cruce de las variables se ubica sobre una lnea divisoria de categora
nutricional, se clasificar a la embarazada en la categora inmediatamente inferior.
Casos especiales de interpretacin de la curva

Tallas extremas: la curva no incluye valores para madres cuyas tallas excedan los
lmites incluidos en el nomograma. Para estos casos se debern hacer las
siguientes correcciones:
Talla alta (> a 175 cm)
Estado nutricional: se cruza la talla mxima (175 cm) con el peso corregido del
siguiente modo: se resta al PA, 0.5 kg por cada cm que exceda del 175 cm.
Peso deseable: unir 175 cm con el porcentaje de adecuacin 120% (este porcentaje
representa el lmite entre la normalidad y el bajo peso en la semana 40), al peso
hallado se le deber sumar 0.5 kg por cada cm que exceda del 175 cm.
Talla baja (< a 140 cm)
Estado nutricional: se procede a la inversa que en el caso anterior. Al peso actual se le
suma 0.5 kg por cada cm por debajo de 140cm, y ese valor se cruza con la talla
mnima.
Peso deseable: unir 140 cm con 120% de adecuacin, al peso hallado se le resta 0.5
kg por cada cm por debajo de 140cm.

Pesos extremos
Si la obesidad es muy marcada, > a 135% de adecuacin se recomendar un
incremento de 7.5 a 10.5 kg.
Por el contrario, si la mujer se encuentra muy enflaquecida < a 80 % de adecuacin,
debe recomendarse una ganancia mnima de 15 a 17 kg.

Peso deseable al trmino del embarazo

nicamente debe calcularse en las pacientes con diagnstico de bajo peso.

En el nomograma se traza una lnea que una la talla de la madre con el
porcentaje de adecuacin 120% y se observa el valor de peso que esta lnea
determina: peso deseable a trmino.
Si a este valor se le resta el peso actual se obtiene los kg que la madre debe
aumentar hasta finalizar el embarazo.

Adolescentes: La curva puede subestimar los incrementos ponderales de
adolescentes que han concebido en un perodo de 4 aos despus de la menarca. En
este grupo de madres jvenes se recomienda incrementar 1Kg adicional a los que
indica la curva en peso deseable a trmino del embarazo.

2. Curva de ganancia de peso basada en el ndice de masa corporal. Rosso
P. y Mardones F. Ministerio de Salud de Chile, 1999.

Esta curva se realiz transformando el ndice P T (grfica de incremento de
peso de Rosso y Mardones, 1986) a su equivalente P/T
2
(IMC) por medio de
ecuaciones de regresin.
Permite evaluar el estado nutricional actual de la embarazada conociendo su
peso y EG al momento de la consulta, as como tambin el peso deseable a trmino.
La ganancia de peso deseable se calcula segn la diferencia del valor
observado de IMC en la edad gestacional del primer control y el IMC deseable en la
semana 40 (considerando siempre el mismo canal de incremento), y este valor de IMC
permite estimar el nmero de kg de peso que debe incrementar cada madre(3).

3. Grfica para la evaluacin nutricional de la embarazada, propuesta por
Atalah E. y colab. Chile, 1997

Esta grfica fue realizada con una poblacin de referencia terica.
Permite evaluar el estado nutricional actual de la embarazada conociendo su
peso y EG al momento de la consulta (4).

4. ndice de masa corporal formulado por la Academia Nacional de Ciencias
de Estados Unidos, 2009.

Esta metodologa se utiliza para determinar rangos de incremento de peso y no
para determinar diagnstico nutricional (5).


Para realizar este ndice se debe contar con el peso previo al embarazo (peso
inicial o pregestacional).

Tabla 1. Nuevas recomendaciones para ganancia de peso total y durante el 2do y 3er
trimestre de embarazo a partir del IMC pregestacional
IMC Estado Nutricional Incremento de peso
total en kg
(intervalo)
Ganancia de peso
durante el 2
do
y 3
er

trimestre en kg/sem
(promedio e intervalos)
<18.5 kg/m
2
Bajo peso 12.5 - 18 0.51 (0.44- 0.58)
18.5 24.9 kg/m
2
Peso Normal 11.5 - 16 0.42 (0.35- 0.5)
> 25.0- 29.9 kg/m
2
Sobrepeso 7.0 - 11.5 0.28 (0.23- 0.33)
>30.0 kg/m
2
Obesidad 5 - 9 0.22 (0.17- 0.27)
(Modificado de cita 6)

El comit aclara que dichos intervalos deberan ser utilizados como orientativos y
complementarios de la evaluacin clnica, alimentaria y de actividad fsica. Si una
mujer no entrara en el intervalo que le corresponde segn su clasificacin, antes de
sugerir una modificacin en su patrn de ganancia de peso, se debern considerar
otros factores como edema, crecimiento del feto, composicin corporal, etc.

En el caso de embarazos mltiples el comit propone los siguientes intervalos:
- Mujeres con peso normal deberan aumentar entre 17 y 25 kg.
- Mujeres con sobrepeso, entre 14 y 23 kg.
- Mujeres con obesidad, entre 11 y 19 kg.
En el caso de mujeres con bajo peso y embarazo mltiple no hay suficiente
informacin como para hacer una recomendacin.

5. Grficas argentinas de IMC segn Edad gestacional, 2009.

Para la evaluacin del estado nutricional de la embarazada se propone utilizar
un instrumento basado en el IMC segn edad gestacional desarrollado a partir del
seguimiento de una cohorte de mujeres argentinas en condiciones adecuadas de
salud y que dieron a luz nios con peso al nacer entre 2500 y 4000 gramos (7). El
punto de corte propuesto es + 1 DE; y la clasificacin del estado nutricional es: bajo
peso, normal, sobrepeso y obesidad.

6. ENFA

Se puede realizar en las embarazadas el estudio de composicin corporal a partir de la
toma de 25 medidas de superficie. Se determinar el diagnstico nutricional a partir de
las reservas calrica y proteica. En la masa residual estn incluidas la retencin
hdrica, la placenta, el lquido amnitico y el feto (8).

Bibliografa consultada:

1. Direccin de salud Materno infantil. Manual Metodolgico de capacitacin del equipo de
salud en crecimiento y nutricin de madres y nios. Buenos Aires, 1996. Mdulo N3,
pp.52-58.
2. Mardones F., Rosso R. Desarrollo de una curva patrn de incrementos ponderales para
la embarazada. Rev Md Chile 1997;125:1437-1448.
3. Mardones F, Rosso R, et al. Comparacin de dos indicadores de la relacin peso - talla
en la embarazada. Acta Peditrica Espaola 1999;57(11):573-578.
4. Atalah E, Castillo C, Castro R, Aldea A. Propuesta de un nuevo estndar de evaluacin
nutricional en embarazadas. Rev. Md Chile 1997;125:1429-1436.
5. Abrams B, Altman S, Pickett K. Pregnancy weight gain: still controversial. AJCN
2000;71(5):1233-1241.
6. IOM (Institute of Medicine). 2009. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the
Guidelines. Washington, DC: The National Academies Press.
7. Calvo EB, Lpez LB, Balmaceda Y, et al. Reference charts for weight gain and body
mass index during pregnancy obtained from a healthy cohort. The journal of Maternal-
Fetal &Neonatal Medicine. 2009;22(1):36-42.
8. Basaluzzo JM, Pituello D, Lpez Gastn O, Malvino E, Otero A, Giniger R.
Modificaciones de la composicin corporal y evaluacin del estado nutricional durante
el embarazo. Prensa Med Arg;78:516-520,1991.



Valoracin nutricional del paciente anciano
Lic. Alicia M. Witriw / Lic. Mariela A. Ferrari

La malnutricin protico-energtica es un problema frecuente en la poblacin
anciana y ha sido ampliamente abordada en la literatura, siendo considerada por
algunos autores como un autntico problema de salud pblica en los pases
industrializados.
La elevada incidencia de desnutricin en la poblacin anciana y su relacin con la
prevalencia y evolucin de determinadas enfermedades plantea la necesidad de
identificar el riesgo nutricional en dicha poblacin. Es decir que la valoracin del
estado nutricional en tercera edad tiene como objetivos el diagnstico y la valoracin
del riesgo que permita una intervencin nutricional precoz.
Deteccin de riesgo:
Al momento de realizar la valoracin de los ancianos es muy importante tener en
cuenta los cambios en la composicin corporal propios del envejecimiento y los
mltiples factores que condicionan su estado nutricional. Es por esto que los
cuestionarios de evaluacin de riesgo en poblacin anciana contemplan no slo
aspectos nutricionales directos, sino tambin datos sociales y econmicos que en este
grupo poblacional son de vital importancia.
A continuacin se describen brevemente algunos de los instrumentos utilizados para
detectar riesgo nutricional y que, por lo tanto, resultaran aplicables en un primer nivel
de evaluacin.
Mini-Nutrition Assessment (MNA).
Es un cuestionario que incluye medidas antropomtricas, informacin acerca de
medicamentos, estado mental y funcional y una valoracin diettica que explora el
consumo de nutrientes crticos en este grupo etario. Para la interpretacin se
considera un paciente sin riesgo con una puntuacin mayor a 24 y paciente desnutrido
con un puntaje inferior a 17. Ver ANEXO 1. Esta clasificacin debe ser manejada con
precaucin, ya que desde un punto de vista estrictamente terico, una metodologa de
screening se utiliza para identificar riesgo de problemas nutricionales pero no para
diagnosticar un problema especifico. Sin embargo, en la prctica es comn ver que se
utiliza con este propsito.
Nutrition Screening Initiative (NSI):
Es un cuestionario con 10 preguntas generales sobre alimentacin llamado
DETERMINE que establece mediante una puntuacin el riesgo nutricional. Est
diseado para que pueda ser aplicado por cualquier profesional o cuidador para poder
hacer la deteccin de riesgo en forma temprana. El alto riesgo nutricional est
determinado a partir de 3 puntos, los cuales son indicador de riesgo moderado; y
mayor a 6 puntos alto riesgo, que implica intervencin nutricional especializada.

Evaluacin nutricional objetiva:
En esta instancia, se utilizan e interpretan de manera conjunta indicadores
antropomtricos, bioqumicos, clnicos y alimentarios.
Valoracin antropomtrica
La valoracin antropomtrica de un anciano debe estar basada en el conocimiento
de los cambios en la composicin corporal propios del envejecimiento.
Talla: Cuando el sujeto en estudio, cumpla con los requisitos para tomar una correcta
talla erecta, se emplear de preferencia, mientras que en aquellos casos, donde por
cambios posturales propios de la edad o enfermedad asociada no pueda aplicarse
esta tcnica de medicin, ser preferible utilizar la posicin supina.
Talla en decbito supino: El sujeto debe estar ubicado en posicin supina. Se
mantiene la cabeza en plano de Frankfurt, en una lnea perpendicular al plano
horizontal. Las extremidades inferiores estarn extendidas sobre la superficie y los
brazos a los costados del tronco. Los pies debern permanecer verticales al plano de
la cama. Se desliza el elemento de medicin desde el vertex de la cabeza hasta la
planta de los pies.
Tcnicas indirectas de medicin de la talla: Algunos autores sugieren la toma de altura
de rodilla y la posterior estimacin de la talla a partir de ecuaciones que toman en
cuenta la edad y el sexo. Estas frmulas son aplicables a sujetos adultos y a adultos
de edad avanzada.
Peso: Es importante tener en cuenta que la prdida involuntaria de peso en relacin al
tiempo. Se considera que una perdida mayor al 5% del peso en cualquier periodo de
tiempo est relacionada con aumento en la morbilidad y mortalidad. Para las personas
no ambulatorias puede utilizarse una silla de ruedas calibrada o una cama balanza.
A partir de estas mediciones se construyen los siguientes ndices:
Peso relativo por altura: Se define como la relacin del peso actual de un
individuo respecto a un peso de referencia, teniendo como base su altura. La
poblacin de referencia fue construida con datos del Primer Estudio para el
Examen de Salud y Nutricin (NHANES I) para personas con una edad mxima
de 79 aos. Esta tabla incluye los percentilos 15, 50 y 85 de peso corporal por
cada centmetro de altura por edad y sexo. La clasificacin propuesta del
estado nutricional es falta de peso para valores menores al percentilo 15, peso
medio que corresponde al rango de normalidad (pc 15-85) y sobrepeso cuando
el valor observado es mayor al percentilo 85.
ndice de Masa Corporal: En funcin de los cambios en la composicin
corporal, se ha establecido un rango mayor de normalidad para este grupo
etario. Algunos estudios han demostrado que IMC inferiores a 24 incrementan
la morbilidad y mortalidad de este grupo poblacional. Si bien hay diferencias en
los rangos de normalidad propuestos por diversos autores, todos coinciden en
valores entre 22 y 29. Para la aplicacin de este indicador se propone la
metodologa propuesta por Bray para hombres y mujeres mayores de 65 aos,
que establece un punto de corte de 24 a 29. La clasificacin del estado de
nutricional es delgadez, normal y sobrepeso.
Pliegue cutneo del trceps: Los cambios en la distribucin de grasa del anciano,
disminuyendo en las extremidades y aumentando a nivel abdominal, sumado a la
laxitud en el tejido adiposo a nivel braquial hacen que la medida del pliegue del trceps
no sea realmente indicador de estado nutricional. Ver ANEXO 2: Tabla de percentilos
para hombres y mujeres mayores de 65 aos.
Circunferencia del Brazo: La medida de la circunferencia del brazo es un indicador de
la disminucin de la reserva proteica calrica tisular. Se recomienda utilizar los valores
propuestos por NHANES III. Ver ANEXO 3: Tabla de percentilospara hombres y
mujeres mayores de 65 aos.
Circunferencia de cintura: Valores de ms de 88 cm en la mujer y 102 cm en el
hombre, estn asociados con un riesgo aumentado de complicaciones metablicas
segn algunos autores.
Valoracin bioqumica y de signos clnicos
En relacin a la valoracin bioqumica se destaca la determinacin de las protenas
plasmticas para inferir el estado nutricional. Los inconvenientes en considerar dichos
parmetros es que las protenas plasmticas se ven afectadas por factores no
nutricionales. Es decir, que factores que afecten la sntesis proteica, la utilizacin y la
excrecin, bien como el catabolismo o la hidratacin afectarn su concentracin y por
ende el resultado obtenido. Dichos indicadores deberan utilizarse como herramientas
de pronstico nutricional y no de diagnstico.
La aparicin de los signos clnicos en relacin al dficit calrico-proteico suelen ser
tardos y presentan dificultades de interpretacin ya que pueden ser originados por
causas no nutricionales.
Valoracin de la ingesta
Al valorar la ingesta alimentaria en esta poblacin hay que tener en cuenta los
cambios fisiolgicos recurrentes de la edad. Es frecuente la presencia de alteraciones
en el gusto y el olfato que afectan la seleccin de alimentos. Tambin hay que
considerar el problema de la masticacin secundario a alteraciones en las piezas
dentales. Todo ello sumado al factor emocional, social y econmico condiciona la
ingesta de los mismos. No se ha demostrado que la accin exclusiva de la edad afecte
las secreciones digestivas o la absorcin de nutrientes (salvo la existencia de
enfermedad concomitante). La presencia de patologas asociadas a la edad como la
hipertensin, la diabetes, la insuficiencia cardaca etc.. condicionan la ingesta en
relacin a la seleccin de alimentos.
La presencia de modificaciones hormonales que actan sobre el anabolismo proteico
como los andrgenos y estrgenos, entre otros, favorecen la aparicin de un
catabolismo proteico propio de la edad.

Bibliografa
1. Evaluacin del estado nutricional en el paciente hospitalizado. Revisin y unificacin de
conceptos. Reunin del grupo de nutricionistas. FELANPE Federacin Latinoamericana
de Terapia Nutricional, Nutricin Clnica y Metabolismo. Abril, 2009.
2. Abajo del lamo C, Garca Rodicio S, Calabozo Freile B, Ausn Prez L, Casado Prez
J. Protocolo de valoracin, seguimiento y actuacin nutricional en un centro residencial
para personas mayores. Nutr Hosp. 2008;23(2):100-104.
3. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Publicacin de la OMS:
Ginebra, 1997.
4. Bray G, Gray D. Obesity. Part 1: Pathogenesis. West J Med 149;431,1988.
5. Chumlea WC, Guo SS, Wholihan K, Cockram D, Kuczmarski RJ, Johnson CL: Stature
prediction equations for elderly non Hispanic white, non-Hispanic black, and Mexican-
American persons developed from NHANES III data. J Am Diet Assoc 1998 Feb; 98:
137-42.
6. Cornoni- Huntley JC, Harris TB, Everett DF, Albanes D, Micozzi MS, Miles TP, Feldman
JJ. An overview of body weight of older persons, including the impact on mortality. The
National Health and Nutrition Examination Survey I. Epidemiologic Follow-up Study. J
Clin Epidemiol 1991;44(8):743-53.


ANEXO 1


ANEXO 2: NHANES III:

ANEXO 3: NHANES III:







Niveles de intervencin en antropometra

Lic. Alicia M Witriw


Aplicacin en Salud Pblica

La evaluacin nutricional utilizando la antropometra se puede
realizar a diferentes niveles de profundidad y la seleccin de la
metodologa depender del objetivo y de los recursos disponibles. En
general se pueden aplicar 3 niveles de intervencin:

El Primer Nivel de Intervencin tiene como objetivo determinar
el riesgo nutricional. En este nivel se identificar la poblacin expuesta
al riesgo y por lo tanto se podr realizar una intervencin precoz dentro
del marco de promocin y prevencin de la salud.
El primer nivel de intervencin es sinnimo de screening
nutricional, tamizaje o cribado.

Una vez determinados los sujetos con riesgo nutricional, estos
son derivados al Segundo Nivel de Intervencin. En este nivel sern
valorados nuevamente con una metodologa que permita detectar los
sujetos que requieren una intervencin ms especfica.
En adultos se intenta inferir la masa grasa y masa muscular a
travs de diferentes parmetros.
En los nios, en general, se define el diagnstico nutricional
considerando que el peso y la altura son representativos de la masa
corporal total en base a la edad.

En el Tercer Nivel de Intervencin se utilizarn metodologas
ms especficas que permitan conocer la composicin corporal para
individualizar la teraputica nutricional.



Valoracin nutricional en poblacin de nios

Primer Nivel de Intervencin

En la valoracin de nios, en el primer nivel de intervencin, se
deber elegir alguno de los siguientes indicadores en funcin del
objetivo, edades de los nios, etc.

- Peso/ Edad (P/E)
- Peso/ Talla (P/T)
- Permetro Braquial / Edad (PB/E)
- PliegueTricipital/Edad (PT/E)
- Pliegue Subescapular/Edad (PS/E)
- ndice de Masa Corporal/ Edad (IMC/E)

Tanto el P/E, como el P/T se suelen utilizar en nios pequeos
cuando el objetivo del estudio es determinar riesgo nutricional.

El Permetro Braquial/Edad se utiliza en nios mayores cuando el
objetivo es determinar el riesgo de masa muscular disminuida.

El IMC/E, el Pliegue Tricipital/Edad o el Pliegue
Subescapular/Edad se suelen utilizar en nios cuando el objetivo es
determinar riesgo de masa grasa aumentada, es decir, riesgo de
sobrepeso u obesidad.


Segundo Nivel de Intervencin

Los nios que fueron clasificados en riesgo en el Primer Nivel de
Intervencin, debern ser valorados nuevamente con la metodologa de
Waterlow.

Todos los nios que presenten un diagnstico anormal, definidos
en base al objetivo propuesto, debern ser derivados al Tercer Nivel de
Intervencin. Este nivel nos permitir conocer la composicin corporal y
definir un tratamiento nutricional especfico.


Tercer Nivel de Intervencin

Segn la edad se puede realizar:

- Composicin corporal (a partir de 6 aos)
- Seguimiento longitudinal (menores de 6 aos).



Valoracin nutricional en poblacin de adultos


Objetivo: Detectar masa grasa aumentada

Primer Nivel de Intervencin

Para conocer el riesgo de masa grasa aumentada se podr optar
entre los siguientes indicadores:

- Pliegue Tricipital/Edad (PT/E)
- Pliegue Subescapular/Edad (PS/E)
- ndice de Masa Corporal (IMC)


Segundo nivel de intervencin

Para identificar los individuos que requieren una intervencin ms
especfica se aplicar la metodologa:

- Sumatoria de 4 pliegues, que permite estimar el porcentaje de
masa grasa total en funcin al sexo y edad.


Tercer nivel de intervencin

Se utilizarn mtodos ms complejos para identificar al sujeto y
determinar la composicin corporal como por ejemplo: fraccionamiento
antropomtrico, bioimpedancia, densitometra, etc.



Objetivo: Detectar masa muscular disminuida

Primer Nivel de intervencin

Para determinar el riesgo de masa muscular disminuida se
recomienda utilizar el indicador:
- Permetro Braquial/Edad (PB/E)

Segundo nivel de Intervencin

Se utilizarn el Perimetro Braquial (PB) y el Pliegue Tricipital (PT)
para calcular la Circunferencia Media Muscular del brazo (CMMB).


CMMB= PB(mm) - PT(mm) x 3.1416


Con ese indicador se intenta inferir la masa muscular del sujeto
(restando el espesor del pliegue y por lo tanto disminuyendo la
incidencia de esa variable en la medida total).


Tercer nivel de Intervencin

Se utilizarn mtodos ms complejos para identificar al sujeto
como: composicin corporal, bioimpedancia, densitometra, etc.








Aplicacin en la Clnica
Existen diferentes niveles de intervencin que se pueden aplicar a
la prctica clnica (1). En general se suelen utilizar 4 niveles de
intervencin. Sin embargo, su uso estar determinado por el perfil de la
Institucin.


Primer Nivel de Intervencin

Al igual que en salud pblica, el objetivo de la primera
intervencin es detectar riesgo nutricional a fin de priorizar la atencin e
implementar una terapia nutricional temprana y oportuna.

Para ello se evalan las siguientes variables:

- Variacin de peso en relacin al tiempo
- Variacin de la ingesta en relacin al tiempo
- Patologa conocida

Esta valoracin puede ser realizada por:

- Personal no profesional
- Familiares del paciente
- El mismo paciente

Si existe respuesta positiva en alguna de esas variables, se
propone pasar al siguiente nivel.


Segundo Nivel de Intervencin


En este nivel se suele realizar la Valoracin Global Subjetiva,
que permite determinar a travs de una observacin subjetiva las masas
corporales y la presencia de ciertos factores de riesgo. Puede ser
realizado por cualquier profesional de la salud previamente entrenado. Si
a partir de esta valoracin se determina la presencia de factores de
riesgo y/o la modificacin de las masas corporales, se aplicar el tercer
nivel de intervencin.


Se suelen utilizar diferentes herramientas o instrumentos para
determinar el riesgo . El objetivo principal es definir la intervencin ms
adecuada en funcin a la presencia o no de riesgo nutricional. Sin
embargo en la literatura estas herramientas se suelen utilizar como
diagnstico a pesar que no evalan Estado Nutricional. Deberan ser
utilizadas como herramientas de pronstico y prediccin. (2)


Tercer Nivel de Intervencin

En este nivel se suele realizar la Valoracin Global Objetiva que
incluye la medicin de parmetros como:

- Valoracin antropomtrica
- Valoracin bioqumica
- Valoracin clnica
- Valoracin de la ingesta

Este nivel es valorado por el Lic. en Nutricin. Si alguno de los
parmetros valorados no se encuentra dentro la normalidad se pasar al
cuarto nivel de intervencin.


Cuarto Nivel de Intervencin

En este nivel se suelen utilizar mtodos ms complejos, como por
ejemplo:

- Hidrodensitometra
- Absorciometra Dual de Rayos X( DEXA)
- Tomografa computada
- Interactancia infrarroja
- Resonancia magntica nuclear
- Ecografa
- Bioimpedancia
- Tobec
- Mtodo isotpico
- Mtodo de fraccionamiento antropomtrico



Referencias bibliogrficas

1- Witriw AM, Guastavino P. Fundamentos y Estrategias en Soporte
Nutricional.
2- Zwenger Y, Salinas S,Cicchitti A, Pool MC y Russo A.Herramientas de
Screening Nutricional.Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y
Parenteral. Grupo de Trabajo. Evaluacin Nutricional Dependiente del
Area de Desarrollo AANEP Nutricin, 2011.