Gui As Emergencia Obstetric A Clinic As

GUA TCNICA: GUIAS DE PRACTCA CLNICA PARA LA ATENCIN DE LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL
DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD
DIRECCION DE SERVICIO DE SALUD
ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
GUA TCNICA:
GUAS DE PRCTICA CLNICA
PARA LA ATENCIN DE LAS
EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL
2006
1
GUA DE PRCTICA CLNICA
HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO
I NOMBRE Y CDIGO CIE !0
Aborto inevitable: O05.0
Aborto incompleto: O03.4
Aborto completo: O03.0
Aborto retenido, diferido o frustro: O02.1
Aborto sptico: O03.0
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&:
A)*+,*: nterrupcin del embarazo, con o sin expulsin, parcial o total del producto de la
concepcin, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr.
A)*+,* I&#-%,.)/#: Rotura de membranas, prdida de lquido amnitico, con cuello
uterino dilatado.
A)*+,* C*01/#,*: Es la eliminacin total del contenido uterino.
A)*+,* I&'*01/#,*: Es la eliminacin parcial del contenido uterino.
A)*+,* R#,#&%2*: Es cuando el embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero
* D%$#+%2* el producto es retenido. Su diagnstico es por ecografa.
A)*+,* S31,%'*: Complicacin infecciosa grave del aborto.
2 E,%*/*45.:
Malformaciones genticas en 70% de abortos espontneos.
nfecciones agudas de compromiso sistmico.
Deficiencia hormona.
Enfermedades intercurrentes.
6 A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7:
Del 15 al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontneos. Es causa importante de
muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.
III8 "ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos.
Multiparidad.
Antecedente de aborto previo.
Patologa uterina que compromete su cavidad.
Embarazo no deseado.
Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas).
Malas condiciones socioeconmicas (desnutricin).
Violencia Familiar.
ntoxicaciones ambientales.
Factores hereditarios.
2
IV CUADRO CLNICO
Gestacin menor de 22 semanas con:
Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuanta variable con o sin
cambios cervicales.
Con o sin expulsin del producto de la gestacin.
V DIAGNSTICO:
! C+%,#+%*7 2%.4&(7,%'*7
Gestacin menor de 22 semanas.
Sangrado por va vaginal.
Dolor hipogstrico tipo contraccin.
.9 A)*+,* %&#-%,.)/#
Cambios cervicales.
Membranas rotas.
)9 A)*+,* %&'*01/#,*
Sospecha o evidencia de prdida parcial del contenido uterino (pueden estar
los restos en el canal cervical o vaginal).
Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente.
'9 A)*+,* '*01/#,*
Expulsin completa del producto de la gestacin con verificacin ecogrfica.
Sangrado escaso.
29 A)*+,* 2%$#+%2* * +#,#&%2*
Su diagnstico es ecogrfico, los parmetros son los siguientes:
No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco
gestacional de 25 mm, utilizando la ecografa abdominal; o de 18 mm si
utilizamos ecografa transvaginal.
No identificacin de latido cardiaco fetal en un embrin con longitud corono-
nalga mayor de 6 mm.
#9 A)*+,* 731,%'*
Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se presenta fiebre de 38 grados o
ms y/o sangrado con mal olor.
2 D%.4&(7,%'* 2%$#+#&'%./:
Embarazo ectpico.
Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo.
Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme).
Lesiones del canal vaginal.
Patologa cuello uterino y vagina (cncer, plipos, cervicitis, etc).
VI EXMENES AUXILIARES
! D# 1.,*/*45. '/5&%'.:
Hemograma (Recuento leucocitos, formula leucocitaria, hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Examen de orina.
RPR VDRL.
Prueba de ELSA para VH o prueba rpida para VH.
Prueba de confirmacin del embarazo (orina, sangre).
3
2 D# %0:4#&#7:
Ecografa, revela restos en cavidad uterina o embrin, ausencia de signos de vitalidad
fetal, reas de desprendimiento, nmero de fetos.
VII MANE;O SEGUN NIVEL DE COMPLE;IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
dentificacin de signos de alarma y factores asociados.
Colocacin de va EV segura con ClNa 9%o.
Referencia oportuna con las siguientes medidas: (ver protocolo de referencia)
- Via segura con cateter endovenoso N18.
- Va area permeable. Oxigeno con catter nasal a 3 litros. por minuto.
- Posicin decbito dorsal.
- Abrigo suficiente.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
- Traslado con acompaante, potencial donante de sangre.
- Comunicar al sitio de referencia.
En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado sea abundante
realizar:
- Examen con espculo.
- Retirar los restos del canal vaginal y cervical con pinza Foerster.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Lo mismo que en establecimientos con FONP ms:
Realizar tacto vaginal y examen con espculo.
Solicitar Hemograma (hemoglobina o hematocrito), grupo sanguneo y factor Rh,
examen de orina, RPR, Prueba de Elisa para VH o prueba rpida.
Si hay signos de descompensacin ver protocolo de Shock Hemorrgico.
Si cuentan con mdico capacitado, insumos e infraestructura proceder al Legrado o
AMEU en aborto incompleto no complicado. De lo contrario estabilizar y referir.
Referir si la paciente presenta:
- Fiebre, reaccin peritoneal, dolor a la movilizacin de crvix o secrecin purulenta o
con mal olor.
- Anemia severa y requiere transfusin sangunea.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7 II8
!@ II829
.9 A)*+,* %&'*01/#,*
Hospitalizacin.
nstalar va EV segura con ClNa 9%o .
Solicitar:
- Ecografa.
- Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo sanguneo y factor Rh.
- Examen de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa HV o prueba rpida.
Procedimiento:
4
S% #/ ,.0.B* =,#+%&* #7 0#&*+ 2# !2 '0:
Legrado uterino o AMEU, previa dilatacin del cuello uterino, si fuera necesario.
S% #/ ,.0.B* =,#+%&* #7 0.<*+ 2# !2 '0:
- Si el cuello uterino est abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia
no es abundante, procurar la expulsin de restos con infusin oxitcica 30 U
en 500 cc de ClNa 9%o. Luego realizar legrado uterino.
- Si el cuello uterino est cerrado y no existen contracciones uterinas y la
metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas: 200
microgramos de Misoprostol en el fondo de saco vaginal cada 6 horas, mximo
4 dosis. Luego realizar legrado uterino contando con una va endovenosa
segura.
- Si la metrorragia es abundante colocar una va segura con oxitocina y evacuar
el contenido uterino inmediatamente. Si el cuello uterino estuviera cerrado
realizar una dilatacin instrumental seguida de legrado uterino, o mediante
histerotoma abdominal en ltimo caso.
)9 A)*+,* R#,#&%2*
Hospitalizar.
Solicitar:
- Ecografa para evaluar viabilidad fetal.
- Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas, tiempo de protombina y
tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de
coagulacin y sangra.
- Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo y factor sanguneo.
- Sedimento de orina.
- RPR o VDRL.
- Prueba de Elisa HV o prueba rpida.
Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa dilatacin.
Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas (Misoprostol). Luego
realizar legrado uterino.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin someter a legrado
inmediatamente, con transfusin simultnea de componentes sanguneos necesarios o
sangre total fresca.
'9 A)*+,* 731,%'*:
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados ntensivos segn el estado clnico.
Ver manejo de Sepsis en la correspondiente Gua de Prctica Clnica (Ver pg. 37 ).
2 S%4&*7 2# ./.+0.
Aparicin de fiebre, desvanecimiento.
Signos de hipotensin y shock.
6 C+%,#+%*7 2# ./,.
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones vitales estables, con prueba de
deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes.
mpartir:
Orientacin y conserjera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.
A P+*&(7,%'*
5
Depende de la complicacin infecciosa o hemorrgica y de la prontitud de la intervencin de parte
del equipo de salud.
VIII COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico: ver manejo en la correspondiente Gua de Prctica Clnica de Shock
Hipovolmico (Ver pg. 24).
Shock sptico: ver manejo en la correspondiente Gua de prctica clnica de Shock Sptico
(Ver pg. 37).
Perforacin uterina: Laparoscopia o Laparotoma exploratoria.
Desgarros de crvix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.
IX8CRITERIOS DE RE"ERENCIA
M.&#C* 7#4D& &%-#/ 2# "=&'%*&#7 *)7,3,+%'.7 < &#*&.,./#7
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONP: dentifica signos de alarma, estabiliza y refiere todos los casos al
nivel con capacidad resolutiva.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONB: Sin personal capacitado diagnostica, estabiliza y refiere todos los
casos.
Con personal capacitado: refiere al establecimiento FONE todos
los casos complicados y los mayores de 12 semanas. De ser
necesario segn la gravedad de la paciente al establecimiento con
Funciones Obsttricas y Neonatales ntensivas (FON).
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONE: Realiza los procedimientos quirrgicos, maneja las complicaciones,
nsuficiencia renal, sndrome de dificultad respiratoria del adulto,
trastornos de coagulacin, refiere al establecimiento con
Funciones Obsttricas y Neonatales ntensivas (FON).
6
X "LUXOGRAMA
7
NO
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ABORTO
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:
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%
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.
7
Colocar va endovenosa segura,
Control de sangrado, funciones vitales, comunicar y referir
Profesional de la salud : Retirar restos del canal vaginal
Confirma
sangrado
Gestante de menos de 22 semanas con o
sin sangrado, con o sin dolor abdominal
Orientacin/
Consejera
Atencin
prenatal
Evaluacin y control de funciones vitales, sangrado vaginal
Examen obsttrico:especuloscopa, tacto vaginal
Exmenes auxiliares: Hemograma, grupo sanguneo, factor Rh, RPR, VH
Fiebre, sangrado vaginal
con mal olor, reaccin
peritoneal
ABORTO SPTCO
Ampicilina 1 g EV ms
Gentamicina 80 mg EV
Restos en el
canal vaginal?
Extraccin de restos
ABORTO NCOMPLETO
Cervix abierto,
expuls restos
Hay Mdico
capacitado?
AMENAZA ABORTO
ABORTO RETENDO/ FRUSTRO
tero menor
de 12 cm?
Misoprostol
S
NO
S
S
S
S
NO
NO
Gua Aborto.
Sptico
Legrado uterino
AMEU
Reposo absoluto
dentificar y tratar causa
Ecografia Feto
Vivo?
Legrado uterino
AMEU
S
NO
NO
NO
S
8
EMBARAZO ECTPICO
Embarazo ectpico O00.9
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&
mplantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser complicado cuando se
rompe u origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario.
2 E,%*/*45.
Presencia de obstculos para la migracin e implantacin del huevo fecundado en la cavidad
uterina.
6 A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7
Son frecuentes las asociaciones con enfermedad plvica inflamatoria, uso de DU y mltiples
compaeros sexuales.
III8 "ACTORES ASOCIADOS
Enfermedad inflamatoria plvica.
Uso de progestgenos orales.
Antecedente de embarazo ectpico.
Antecedente de ciruga tubrica previa.
Uso de dispositivo intrauterino (DU)
Tuberculosis extra pulmonar.
Endometriosis.
Sndrome adherencial.
Tcnicas de fertilizacin asistida.
IV CUADRO CLNICO
Dolor abdomino-plvico agudo.
Tumoracin anexial dolorosa.
Amenorrea de corta duracin.
Sangrado vaginal de cuanta variable.
Dolor al movilizar el crvix.
Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritacin peritoneal.
V DIAGNSTICO
! C+%,#+%*7 2%.4&(7,%'*7
Amenorrea y sangrado genital anormal.
Dolor al movilizar el crvix durante el tacto vaginal.
Tumoracin anexial.
2 D%.4&(7,%'*7 2%$#+#&'%./#7:
9
Aborto.
Cuerpo lteo hemorrgico.
Enfermedad del trofoblasto.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Pielonefritis.
Apendicitis.
Quiste de ovario a pedculo torcido.
! D# 1.,*/*45. '/5&%'.
Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas corinicas humana HCG, en cantidad mayor
de 1,500 U / ml. y ausencia de saco intrauterino en la ecografa transvaginal.
Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer da no se duplica como sucede en un
embarazo normal.
2 D# %0:4#&#7
La ecografa revela tero con decidua hiperplsica. Tambin se puede observar masa
anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y lquido (sangre) en
el fondo de saco, en caso de complicacin.
VII MANE;O SEGN NIVEL DE COMPLE;IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 < B:7%'.7 > "ONP Y "ONB
?C.,#4*+5.7 I8!@ I82@ I86@ I8A9
dentificar signos de peligro y factores asociados.
Sospecha diagnstica: estabilizar y referir inmediatamente.
Va segura con ClNa 9%O con catter endovenoso N 18.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Va segura con catter endovenoso N18.
- Va area permeable, si tiene oxigeno con catter nasal a 3 lts. por minuto.
- Posicin decbito dorsal.
- Abrigo adecuado.
- Acompaante potencial donante de sangre.
- Comunicar al sitio de referencia.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 ?C.,#4*+5.7 II8!@ II829
Hospitalizar
Establecer va endovenosa segura
Valorar el estado hemodinmico:
- Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnstico.
- nestable: Laparotoma exploratoria.
Realizar exmenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguneo y
factor RH, Beta -HCG.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a
realizar y sus posibles complicaciones.
Embarazo ectpico no complicado: Tratamiento mdico, o laparotoma exploratoria de
requerirse.
Embarazo ectpico complicado: Laparotoma.
Tratamiento mdico: aplicable en paciente bajo control, asintomtica, con embarazo
ectpico ntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca embrionaria
10
y niveles de Beta HCG menor de 5,000 U / ml. con Metrotexate 50 mg por metro
cuadrado de superficie corporal va intramuscular.
T3'&%'. E=%+D+4%'. 2# /.1.+*,*05.:
Lo primordial es cohibir la hemorragia con el mnimo dao a los rganos reproductivos
ante la expectativa de nuevos embarazos. Asimismo es importante:
- Lavado de la cavidad abdominal con solucin salina.
- Dejar, si es necesario, drenajes intra abdominales.
2 S%4&*7 2# ./.+0.
Sangrado vaginal.
Dolor plvico abdominal.
Distensin abdominal.
Palidez marcada.
Desmayos o prdida de conocimiento.
6 C+%,#+%*7 2# ./,.
Los mismos de toda ciruga abdominal. Educar a la paciente y su familia sobre los signos de
alarma que se pudieran presentar; as como sobre los riesgos de un nuevo embarazo.
6 P+*&(7,%'*
En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, por lo que es
importante que la mujer conozca los resultados de la ciruga y la historia clnica est
adecuadamente documentada.
VIII COMPLICACIONES:
Shock hipovolmico
Pelviperitonitis
IX CRITERIOS DE RE"ERENCIA
Todos los casos de sospecha de embarazo ectpico se refieren con va endovenosa segura a un
establecimiento con FONE.
11
X "LUXOGRAMA
12
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EMBARAZO ECTPICO
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Mujer con menos de 12 semanas de amenorrea con dolor
abdominal y/o sangrado va vaginal
Sospecha de Embarazo
Ectpico?
Via endovenosa segura, posicin decbito
dorsal, abrigo, referir con familiar y/o donante
de sangre,
Embarazo
Ectpico roto?
NO
Manejo del Shock
hipovolmico
Evaluar estado general, examen ginecolgico
Exmenes auxiliares: HCG, Hb, grupo sanguneo y factor Rh,
Hemograma, perfil de coagulacin
Ecografa plvica
Laparotoma
exploratoria
Shock
hipovolmico?
Tiene
Laparoscopio?
Ciruga
Laparoscpica
S
S
S
S
NO
NO
NO
Cuenta con profesional?
NO
S
Confirma
embarazo?
Atencin
prenatal
S
Consejera
NO
13
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Placenta previa O44
Desprendimiento prematuro de placenta O45
Rotura uterina O71
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&
Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no de dolor en una mujer con ms de 22
semanas de gestacin, con o sin trabajo de parto.
2 E,%*/*45.
P/.'#&,. 1+#-%. DPP R*,=+. =,#+%&.
mplantacin anormal de la
placenta por carencia de
superficie adecuadas en el
fondo uterino
Aumento brusco de la presin
venosa uterina en el espacio
inter velloso, rotura, hematoma
y desprendimiento placentario
Rotura de las fibras musculares
del tero sujeto a estiramiento
excesivo, que vence su
capacidad de distensin
III "ACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
P/.'#&,. 1+#-%. DPP R*,=+. =,#+%&.
-Gran Multpara
-Mayor de 35 aos
-Antecedente de: legrado
uterino, endometritis,
cesrea, miomectoma.
-Periodo inter gensico corto
-Placenta grande o
anormalmente insertada.
-Tumores uterinos
-Antecedente de DPP.
-Preeclampsia.
-Cordn corto.
-Consumo de cocana, PBC
-Embarazo mltiple.
-Polihidramnios
-Traumatismo abdominal.
-atrogenia:
Uso indebido de oxitocina,
misoprostol, versin
externa
-Ciruga uterina previa
-Desproporcin feto plvica
-Trabajo de parto disfuncional
-Gran Multpara
-Antecedente de legrado uterino
y/o infeccin uterina.
-atrogenia:
Uso indebido de oxitocina,
Maniobra de Kristeller,
Parto instrumentado,
Versin externa
IV CUADRO CLNICO
Gestacin mayor de 22 semanas.
Sangrado genital.
Usualmente presencia de dinmica uterina.
Compromiso de la vitalidad fetal y materna.
14
V DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DI"ERENCIAL
CLNICA PLACENTA PREVIA DPP ROTURA UTERINA
SANGRADO
VAGINAL
Rojo vivo Rojo oscuro
(ausente en DPP
oculto 20% casos)
Rojo oscuro escaso
Puede ser oculto.
TONO UTERINO Normal Aumentado Hiperdinamia en
inminencia de rotura
uterina.
Cese de contracciones
uterinas y palpacin de
partes fetales en rotura
establecida.
DOLOR Ausente Presente Presente, luego cesa
L.,%2*7 '.+2%.'*7
$#,./#7
Variables o ausentes Variables o ausentes Variables o ausentes.
CAMBIOS
HEMODINMICOS
Depende del volumen de prdida sangunea: Taquicardia o hipotensin
Hemoglobina o hematocrito.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado realizar tiempo
de coagulacin, tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del
cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Prueba de Elisa VH o prueba rpida.
Urea, creatinina.
Ecografa obsttrica.
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 < B:7%'.7 > "ONP Y "ONB8
?C.,#4*+5.7 I8!@ I82@ I86@ I8A9
Reconocer los signos de alarma y factores asociados.
Ante la sospecha diagnstica, estabilizar y referir inmediatamente.
No realizar Tacto Vaginal, ni colocar espculo.
En caso de presentar signos compatibles con shock actuar segn lo sealado en la
gua de prctica clnica de shock hipovolmico.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Colocacin de 2 vas EV seguras de Cloruro de Sodio al 9%o. con catter
endovenoso N 18.
- Va area permeable, si tiene oxigeno con catter nasal a 3 litros por minuto.
- Posicin decbito lateral izquierdo.
- Abrigo adecuado.
- Estimar prdidas sanguneas.
- El acompaante debe ser un potencial donante de sangre.
15
Comunicar al lugar de referencia.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.
Referir a establecimiento FONE, acompaado por profesional capacitado en atencin
de parto y manejo de shock hipovolmico.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7 II8!@ II829
Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos con FONP y/o FONB.
Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Asegurar buen acceso a va venosa: va endovenosa segura, flebotoma o catter central.
Realizar examen clnico general y preferencial obsttrico.
Determinar el estado general de la paciente.
Monitoreo materno fetal estricto:
- Presin arterial, pulso, latidos fetales, dinmica uterina y tono uterino cada 15 minutos.
- Delimitar fondo y altura del tero.
- Colocar pao perineal permanente para cuantificar el sangrado.
- Controlar diuresis horaria.
Estabilizar en emergencia segn gravedad del shock y solicitar exmenes auxiliares
respectivos (ver Gua de Prctica Clnica de shock hipovolmico pg. 24).
Solicitar depsito de sangre.
De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de hospitalizacin, cuidados intermedios, UC)
o definir que pase a sala de operaciones.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar y
sus posibles complicaciones.
2 M.&#C* #71#'5$%'*
.9 P/.'#&,. 1+#-%.
D# .'=#+2* . /. 0.4&%,=2 2#/ 7.&4+.2*:
Hemorragia severa determinada por prdida sangunea que lleva a cambios
hemodinmicos, taquicardia, hipotensin arterial.
o Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea.
o Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultnea a la transfusin
de paquete globular o sangre completa.
o Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de tcnicas
conservadoras proceder a histerectoma.
Hemorragia Leve, sin cambios hemodinmicos:
o Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal, coordinando con la
unidad de neonatologa:
* Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34 semanas):
- Maduracin Pulmonar: Betametasona 12 mg. c/24 h. una por da por dos das (2
dosis), sino se cuenta usar Dexametasona 4 mg. EV c/6 h. por 2 das(8 dosis).
- Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el sangrado no cede.
* Feto maduro: De acuerdo a las pruebas de madurez fetal (por ecografa).
- Culminar la gestacin por la va ms apropiada (parto vaginal o cesrea) segn el
caso.
S#4D& /. /*'./%F.'%(& 2# /. 1/.'#&,.:
Placenta previa total: cesrea.
Placenta Previa Marginal o nsercin Baja: parto vaginal monitorizado.
Placenta previa parcial: va vaginal si el parto es inminente (dilatacin mayor de 8 cm.) y el
sangrado es escaso. Cesrea si el sangrado es profuso.
16
)9 D#71+#&2%0%#&,* 1+#0.,=+* 2# 1/.'#&,.
Terminar el embarazo por cesrea independientemente de la edad gestacional.
nminencia de parto: dilatacin mayor a 8 cm. ntentar el parto vaginal con soporte
hemodinmico. En caso de bito fetal la decisin de la va del parto se har
individualmente.
tero infiltrado (tero de Courvalier) que no se contrae: reposicin de fibringeno,
puntos de T. Lynch o Histerectoma.
'9 R*,=+. =,#+%&.
nminencia de rotura uterina: Cesrea inmediata.
Rotura uterina:
Laparotoma exploratoria.
Proceder segn hallazgos, paridad de la paciente y estado general: Reparacin de
rotura o histerectoma.
6 S%4&*7 2# ./.+0.: H#0*++.4%. 2# /. 7#4=&2. 0%,.2 2#/ #0).+.F*
Sangrado vaginal profuso.
Taquicardia materna.
Hipotensin arterial.
Taqupnea.
tero tetnico.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez marcada, cianosis,
alteracin del sensorio, frialdad distal.
A C+%,#+%*7 2# ./,.:
Paciente hemodinmicamente estable y sin sangrado pasa a su domicilio segn indicaciones de
parto normal o cesrea; pasa a casa de espera segn disponibilidad.
G P+*&(7,%'*
Est en relacin a la patologa que gener el cuadro clnico, es favorable en general y reservado en
caso de expectativa de nuevas gestaciones por posibilidad de rotura uterina.
VIII COMPLICACIONES
La principal complicacin es la del shock hipovolmico, el cual debe ser tratado segn la gua de
atencin respectiva. Lo importante es poder identificarlo oportunamente.
IX CRITERIOS DE RE"ERENCIA Y CONTRARRE"ERENCIA
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONP: dentifica y deriva a las gestantes con factores de riesgo. Asimismo
al detectar un caso que presenta hemorragia vaginal, canaliza dos
vas endovenosas seguras con ClNa al 9 %o y se refiere de
inmediato al establecimiento con FONE.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONB: dentifica y diagnostica la etiologa del caso patolgico y refiere con
dos vas endovenosas seguras canalizadas, al establecimiento con
FONE
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONE: Realiza exmenes auxiliares para precisar el diagnstico,
identifica la etiologa del caso y determina la resolucin del mismo,
sea quirrgico o no.
17
X "LUXOGRAMA
18
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

C
*
0
=
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%

2
.
2
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7
,
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)
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2

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&

"
O
N

E
7
#
&
'
%
.
/
#
7
Colocar una va endovenosa con ClNa 0.9%o 1000
cc
Posicin decbito lateral
Vas ereas libres (Oxgeno)
Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales,
Monitoreo de sangrado vaginal
Abrigo
Acompaante donante sangre
Comunicar al establecimiento de referencia
Confirma
sangrado
Gestante mayor de 22 semanas con
sangrado vaginal
Orientacin/
Consejera
Control en 3 das.
Casa de espera
S
NO
Estabilizar a la gestante
Examen fsico y Obsttrico
Examnes auxiliares
tero hipertnico
Presenta
Latidos
Ecografa
PLACENTA
PREVA
Hemorragia
severa
Reevaluacin,
D/C otras
Hemorragia del
tercer trimestre
Valorar Edad
Gestacional
Menor de
34 sems.
Corticoides: Betametasona
Manejo expectante
Trmino del embarazo por la va ms
adecuada
DPP
Parto Vaginal
Cesrea
Funciones vitales
estables
Dilatacin mayor 8
cm
NO
S
S
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
Laparatoma
Exploratoria
NO
Ruptura uterina
Cese de contracciones, se
palpa partes fetales
NO
S
19
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
Hemorragia del tercer periodo del parto (retencin de placenta) O72.0
Otras hemorragias postparto inmediatas (atona uterina) O72.1
Hemorragia postparto tarda O72.2
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&
H#0*++.4%. 1*7,1.+,*: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsin de la
placenta durante las primeras 24 hrs. despus del parto va vaginal o ms de 1000 cc por cesrea.
Tambin se define por:
a) Sangrado postparto con cambios hemodinmicos que requiere transfusin de sangre.
b) Diferencia del hematocrito en ms del 10%, en comparacin al ingreso.
H#0*++.4%. 1*7,1.+,* ,.+25.: Prdida sangunea despus de las 24 horas postparto, hasta la
culminacin del puerperio.
2 E,%*/*45.
H#0*++.4%. %&,+.1.+,*:
Retencin de placenta.
H#0*++.4%. 1*7,1.+,*:
Atona uterina.
Retencin de restos o alumbramiento incompleto.
Lesin del canal del parto (laceraciones y/o hematomas).
nversin uterina.
Coagulacin intravascular diseminada.
H#0*++.4%. 1*7,1.+,* ,.+25.:
Retencin de restos.
Sub involucin uterina.
6 A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7:
Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte materna en el Per.

".',*+#7 A,*&5. =,#+%&. R#,#&'%(&
P/.'#&,.
R#,#&'%(& 2#
+#7,*7
1/.'#&,.+%*7
L#7%(& 2#/ '.&./
2#/ 1.+,*
I&-#+7%(& =,#+%&.
Antecedentes Multiparidad mayor de
4
Gestante aosa: > 35
aos.
Cicatriz uterina
previa.
Legrado uterino
mltiples.
Cicatriz uterina previa.
Legrado uterino
mltiples.
Primigesta nversin uterina previa
Caractersticas -Macrosoma
-Polihidramnios
-Embarazo mltiple
-DPP
-Parto prolongado
-Parto precipitado
Corioamnionitis
-Fibromatosis
uterina
-Obesidad
-Fibromatosis
uterina
-Adherencia
anormal de la
placenta
-Anomalas
uterinas
-Corioamnionitis
-Prematuridad
-Adherencia
anormal de la
placenta
-Lbulo placentario
aberrante
-Antecedente de
abortos
-Feto macrosmico
-Parto precipitado
-Expulsivo prolongado
-Parto
instrumentado
-Extraccin podlica
-Perin corto,
fibroso
-Varices vulvar y
vaginal.
Placenta adherida
ntervenciones -Mal uso de oxitcicos,
anestsicos generales,
sulfato de magnesio,
relajantes uterinos.
-Mala conduccin
del parto.
-Mal manejo del
alumbramiento
-Mala conduccin
del parto.
-Mal manejo del
alumbramiento
-Mala tcnica de
atencin del
expulsivo
-Mala tcnica de atencin
del alumbramiento
-Mala tcnica de la
extraccin manual de
20
placenta
IV CUADRO CLNICO
Sangrado vaginal abundante.
Taquicardia.
Taqupnea.
V DIAGNSTICO
! C+%,#+%*7 2%.4&(7,%'*7
A,*&5. =,#+%&.: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que no se
contrae.
R#,#&'%(& 2# 1/.'#&,.: Placenta adherida por ms de 30 minutos en alumbramiento
espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido.
R#,#&'%(& 2# +#7,*7 1/.'#&,.+%*7 <H* +#7,*7 2# 0#0)+.&.7: Sub involucin uterina,
placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas
ovulares).
L#7%(& 2# '.&./ 2#/ 1.+,*: Sangrado contino con tero contrado.
I&-#+7%(& =,#+%&.: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se palpa en
canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo.
28 D%.4&(7,%'* 2%$#+#&'%./
Trastornos de la coagulacin.
! D# 1.,*/*45. '/5&%'.
Hemoglobina o Hematocrito.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado realizar tiempo
de coagulacin, tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del
cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa HV o prueba rpida.
Urea, Creatinina.
2 D# %0:4#&#7
Ecografa Obsttrica.
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Reconocer signos de alarma y factores asociados.
Colocar va endovenosa segura con ClNa 9%o 1000 cc con oxitocina (20 U o 2 ampollas
de 10 U) a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter endovenoso N 18. Si el
21
sangrado es abundante colocar segunda va solo con ClNa 9%o 1000 cc y pasar 500 cc a
chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal profesional capacitado.
Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de alarma.
Referir en forma oportuna segn normas a todas las pacientes luego de:
- Extraccin digital de cogulos del tero (si se encuentra personal profesional capacitado).
- Si se evidencia desgarro del canal del parto realizar taponamiento con gasa (si se
encuentra personal profesional capacitado).
Comunicar al establecimiento al que se refiere.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 -"ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Colocar va endovenosa segura con ClNa 9%o 1000 cc con oxitocina (20 U o 2 ampollas
de 10 U) a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter endovenoso N 18. Si el
sangrado es abundante colocar segunda va solo con ClNa 9%o 1000 cc y pasar 500 cc a
chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Si la paciente continua hemodinmicamente inestable ver Gua de practica clnica de
manejo del shock hipovolmico
Colocacin de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente.
Evaluacin clnica de la paciente: examen abdominal y revisin del canal del parto con
valvas para determinar las posibles causas.
Tratamiento segn la causa:
.9 A,*&5. =,#+%&.:
Aplicar oxitocina como en el establecimiento con FONP. Si el sangrado es abundante
colocar segunda va slo con cloruro de sodio y pasar 500 cc chorro y continuar a 30 gotas
por minuto.
Evacuacin vesical.
Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg.) intramuscular con presin arterial en valores
normales, sin preeclampsia. Se puede repetir a los 15 minutos.
Compresin bimanual externa.
Ante sospecha de retencin de restos o membranas y si se cuenta con personal
profesional capacitado proceder a la revisin manual de la cavidad uterina, extraer
cogulos y restos.
Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o realizar taponamiento uterino.
Referir con monitoreo continuo y con profesional capacitado en manejo del shock
hipovolmico.
)9 R#,#&'%(& 2# 1/.'#&,.
- Evacuacin vesical
- Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la placenta
- Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevacin del
fondo uterino con una mano sobre el abdomen y traccin sostenida del cordn
con la otra (Maniobra de Brandt-Andrews).
- De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la vena umbilical 50 cc
de ClNa 9%o con 20 unidades de oxitocina.
- Si no hay signos de desprendimiento y no sangra sospechar de acretismo
placentario y referir inmediatamente a establecimiento con FONE, instalando
doble va endovenosa.
- Si el personal profesional est capacitado y la paciente presenta retencin
placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio de referencia se encuentra a
ms de 2 horas proceder a extraccin manual de placenta segn Anexo 6.
'9 L.'#+.'%(& 2#/ '.&./ 2#/ 1.+,*
22
Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y
reparar:
- Desgarros perineales y vaginales de y grado: suturar con catgut crmico 2/0.
- Desgarro cervical: pinzar con pinza de anillos Foerster los bordes del desgarro y
suturar, referir si no cuenta con personal capacitado, en lo posible clampar el
ngulo sangrante con pinza Foerster.
- Hematomas: Referir a la paciente si son de tamao considerable.
- En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado, o ante la
imposibilidad de suturar o identificar el lugar del sangrado realizar compresin
vaginal continua con gasas y referir inmediatamente.
29 R#,#&'%(& 2# +#7,*7 1/.'#&,.+%*7 ?./=0)+.0%#&,* %&'*01/#,*9
- Revisin de placenta y membranas luego del alumbramiento.
- Ante la sospecha de retencin de restos o membranas y si cuenta con personal
profesional capacitado proceder a la revisin manual de cavidad uterina, extraer
cogulos y restos.
#9 I&-#+7%(& =,#+%&.
- Colocar va endovenosa con ClNa 9%o y referir a establecimiento con FONE.
$9 E& I#0*++.4%. 1=#+1#+./ ,.+25.
- Referir con infusin de oxitocina 20 U en 1000 cc de ClNa al 9%o a 40 gotas por
minuto EV.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7 II8!@ II829
H#0*++.4%. 1=#+1#+./ %&0#2%.,.:
Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Proceder inmediatamente, en forma simultnea:
- Canalizar otra va endovenosa con catter No. 18, con ClNa 9%o 1000 cc, considerar
uso de oxitocina (debe tener 2 vas seguras).
- Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar segn protocolo de
shock hipovolmico.
Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa
colectora.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar
y sus posibles complicaciones.
Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto con valvas para
determinar las posibles causas.
Tratamiento segn la causa:
. A,*&5. =,#+%&.
nstalar va endovenosa segura con ClNa 9%o 1000 ml con oxitocina (20 U o 2
ampollas de 10 U) a razn de 40 a 60 gotas por minuto, por catter endovenoso
N 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda va solo con ClNa y pasar 500
cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
Masaje uterino bimanual.
Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se puede repetir a los 15 minutos.
Si no cede pasar a sala de operaciones para:
- nfiltracin de los cuernos uterinos con oxitocina.
- Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la fertilidad, siempre y
cuando se consiga cohibir la hemorragia.
- Histerectoma total.
) R#,#&'%(& 2# 1/.'#&,.: ver ANEXO 6 extraccin manual de placenta.
23
'8 L.'#+.'%(& 2#/ '.&./ 2#/ 1.+,*
Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado
y reparar:
- Desgarros perineales y vaginales: con catgut crmico 2/0.
- Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y
suturar con catgut crmico 2/0.
Antibiticoterapia Ampicilina 1 g EV c/ 6 hrs. y Gentamicina 160 mg/da en
desgarro de V grado.
2 H#0.,*0.7: Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.
# R*,=+. =,#+%&.: Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o
realizar histerectoma segn la extensin de la rotura, su localizacin, estado de la
paciente y sus expectativas reproductivas.
$ R#,#&'%(& 2# +#7,*7 (alumbramiento incompleto)
nstalar va endovenosa segura con ClNa 9%o ms 20 U de oxitocina.
Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos proceder al legrado uterino.
4 I&-#+7%(& =,#+%&.
Pasar a SOP y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y separarla
despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos con la
palma hacia arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.
H#0*++.4%. 1=#+1#+./ ,.+25.
Retencin de restos
- nstalar Va endovenosa segura con Cloruro de sodio al 9 %o ms 20 U de
oxitocina.
- Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal
es muy friable y su perforacin es fcil.
- Uso de antibiticos.
Sub involucin uterina
- nstalar Va endovenosa segura con Cloruro de sodio al 9%o ms 20 U de
oxitocina.
- Legrado puerperal.
- Antibioticoterapia :
Ampicilina 2gr. EV c / 6 h. ms Gentamicina 160mg/da, o
Ampicilina 2gr. EV c/ 6 h. ms Metronidazol 500mg EV c 12 hrs, o
Clindamicina 600 mg. EV c/8 h. ms Gentamicina 160 mg/ da.
2 S%4&*7 2# ./.+0.: H#0*++.4%. %&,+.1.+,* < 1*7,1.+,*
Sangrado vaginal abundante en gestante o purpera.
Taqupnea.
Palidez marcada.
24
6 C+%,#+%*7 2# ./,.: H#0*++.4%. %&,+.1.+,* < 1*7,1.+,*
Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer bajo observacin por lo
menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar
monitoreo de funciones vitales, exmenes auxiliares y sntomas (en especial el sangrado).
La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus funciones biolgicas y la capacidad de realizar
sus actividades comunes.
Contemplar la posibilidad de mantenerla bajo observacin en la casa de espera.
A P+*&(7,%'*
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.
VIII COMPLICACIONES
Anemia aguda.
Shock hipovolmico.
CD.
nsuficiencia renal.
Panhipopitutarismo.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONP: dentifica y refiere a las gestantes con factores de riesgo. Asimismo
al detectar un caso que presenta hemorragia, canaliza dos vas
endovenosas seguras con ClNa al 9 %o y refiere al nivel FONE.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONB: dentifica y diagnstica la etiologa del caso patolgico y refiere al
establecimiento con FONE con dos vas endovenosas seguras, sin
prdida de tiempo.
diagnstica la etiologa del caso y determina la resolucin del mismo,
sea quirrgico o no.
25
X: "LUXOGRAMA
26
E
7
,
.
)
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#
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0
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7
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POST PARTO
C
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O
N

B
:
7
%
'
.
7
Colocar 2 vas endovenosas, una va con ClNa
9%0 y otro ClNa 9%0 con 20 U ocitocina
Compresin bimanual externa
Posicin Decubito dorsal, abrigo
Control de funciones vitales y sangrado vaginal
Cofirma
sangrado
Sangrado vaginal en el alumbramiento o
en el post parto
Orientacin
Consejera
S
NO
Evaluacin estado general
Evacuar vejiga
Evaluacin obsttrica
Exmenes auxiliares
Control funciones vitales y sangrado vaginal
Se palpa fondo
uterino?
Profesional
capacitado en
extraccin manual
de placenta?
tero
contrado?
Placenta
completa?
Desgarro
, V grado?
Expuls
placenta?
NVERSN
UTERNA
ALUMBRAMENTO
NCOMPLETO
Sutura
desgarro ,
grado
ATONA
UTERNA
Compresin bimanual
uterina, globo de
compresin, oxitocina,
Ergometrina
RETENCN
PLACENTARA
Oxitocina
Antibioticos
Ecografa: restos
Legrado puerperal
Sutura desgarro
y V grado
Reposicin fondo uterino
Extraccin de placenta
Revisin del canal del parto
Compresin bimanual uterina,
Oxitocina
Ergometrina
tero
contraido ?
Monitoreo clnico
Observacin
Extraccin
manual
placenta?
Acretismo
placentario
Histerectoma
S
S
S
S
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Extraccin manual
de placenta
NO
Complicaciones?
Monitoreo
clnico S
NO
Complicaciones?
S
NO
Monitoreo clnico
Observacin
27
SHOCJ HIPOVOLMICO OBSTTRICO
Shock hipovolmico O75.1
II DE"INICIN.
! D#$%&%'%(&
Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que se produce cuando existe una
disminucin crtica de la volemia eficaz (flujo sanguneo).
2 E,%*/*45.
H#0*++:4%'*: el ms frecuente
- Hemorragia interna: Por ejemplo en embarazo ectpico roto
- Hemorragia externa: En caso de aborto, enfermedad gestacional del trofoblasto, placenta
previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, atona uterina,
alumbramiento incompleto, retencin placentaria, desgarros cervicales y/o perineales.
N* I#0*++:4%'*
- Prdidas intestinales: Por vmitos, diarreas, etc.
- Prdidas extraintestinales: Por uso de diurticos por ejemplo.
- Acumulacin en el tercer espacio: En caso de ascitis, polihidramnios, obstruccin
ntestinal.
6 A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7
Aproximadamente un caso por cada 100 partos, con una mortalidad materna de 2% y fetal del
65%. Es la primera causa de mortalidad materna en el Per.
La anemia y desnutricin de las pacientes, las hace ms vulnerables al sangrado. Asimismo es
importante recalcar que existe una identificacin tarda de la complicacin por parte de las
pacientes.
IV CUADRO CLNICO
Sangrado vaginal abundante.
Taquicardia.
Taquipnea.
Alteraciones de la conciencia.
V DIAGNSTICO
! C+%,#+%*7 2%.4&(7,%'*7
dentificacin de antecedentes y factores de riesgo segn etiologa.
Sntomas y signos:
- Prdida profusa de sangre va vaginal y/o prdida de fluidos corporales.
- Taquicardia (pulso mayor de 100 x min.).
- Alteraciones de la conciencia.
- Hipotensin (Presin arterial menor de 90/60).
- Oliguria.
Cuadro clnico segn intensidad de la prdida sangunea:
28

Manifestaciones propias de las hemorragias de la primera y segunda mitad del embarazo.
2 D%.4&(7,%'* 2%$#+#&'%./
Otras causas de Shock: spsis, neurognico.
! D# 1.,*/*45. '/5&%'.
Hemoglobina o hematocrito.
Perfil de coagulacin sino cuenta, realizar tiempo coagulacin y tiempo de sangra.
Pruebas cruzadas.
2 D# %0:4#&#7
Ecografa.
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.: Es importante poder conseguir:
Presin sistlica 90 mm Hg.
Volumen urinario 0.5 ml / Kg. / hora.
Piel con temperatura normal.
Estado mental normal.
Control del foco de la hemorragia.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Mantener va area permeable.
Reposicin del volumen circulante:
- Canalizar 2 vas EV seguras con catter intravenoso N 18.
- nfusin de 1 a 2 litros de ClNa 9%o, iniciar con 200cc a chorro,
luego regular a 60 gotas por minuto.
No administrar lquidos por va oral.
Usar expansores plasmticos si se cuenta con profesional capacitado.
Colocar a la paciente en decbito dorsal abrigada (si es gestante de la segunda mitad del
embarazo en decbito lateral izquierdo).
Colocar sonda Foley y bolsa colectora preferentemente.
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
29
PARMETROS C/.7# I C/.7# II C/.7# III C/.7# IV
Prdida de volemia (%) < 15% 15 30% 30 40% > 40%
Frecuencia del pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin arterial en posicin supina Normal Normal
Hipotensin
ortosttica
Baja Baja
Diuresis (ml / hora) > 30 20 30 15 a 20 < 15
Estado mental Ansioso o normal Agitado Confuso Letrgico
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 -"ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Actuar segn establecimiento con FONP, adems:
Asegurar oxigenacin adecuada: Oxigenoterapia por mscara de Venturi 6 a 8 litros por
minuto por mascarilla o catter nasal 3 litros por minuto.
Si despus de 2000 cc de ClNa 0,9% persisten signos de hipovolemia, valorar el uso de
expansores plasmticos (Poligelina, Haemacel o Dextran al 5%), pasar a chorro los
primeros 15 a 20 minutos y luego de 40 a 60 gotas por minuto. Referir inmediatamente a
Comunicar la referencia a establecimiento con FONE.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7 II8!@ II829
Actuar segn establecimiento con FONB, adems:
Solicitar hematocrito o hemoglobina, Grupo sanguneo y factor Rh, perfil de coagulacin,
pruebas cruzadas, bioqumica (urea y creatinina), examen de orina, electrolitos y gases en
sangre arterial.
Manejo interdisciplinario especializado.
nstalar presin venosa central.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar
y sus posibles complicaciones.
Realizar reto de fluidos segn la regla 2 con 5 de la PVC:
Si la Presin venosa central (PVC) es menor de 5 cm. H2O iniciar reto con
5-10 ml / Kg. peso de Cl Na 9%O.
Medir PVC a los 10 minutos.
Si PVC es menor de 2 cm H2O continuar con cargas cada 10 minutos hasta
llevar PVC mayor de 5 cm H2O.
Si PVC aumenta entre 2 y 5 cm H2O esperar 10 minutos y repetir medicin
si la PVC no disminuye suspender el reto; si disminuye actuar segn el paso anterior.
Si PVC aumenta ms de 5 cm H2O o se estabilizan bruscamente los
parmetros hemodinmicos suspender el reto.
Continuar con oxigenacin, mantener si saturacin de O2 < 90% y PaO2 < 60 mm Hg.
Trasfusin de sangre fresca total si Hb es menor a 7gr% o la anemia es sintomtica
(taquicardia, hipotensin, alteracin del estado de conciencia), independientemente del
valor de la Hb. Tomar en cuenta los niveles de hemoglobina segn altitud. ( Ver ANEXO 1)
dentificar y corregir la causa bsica de la disminucin del flujo sanguneo. Considerar
necesidad quirrgica.
Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos.
2 S%4&*7 2# ./.+0.
La prdida de conocimiento, alteracin significativa de las funciones vitales y la hemorragia
profusa.
6 C+%,#+%*7 2# ./,.
Una vez resuelto el factor etiolgico, con evidencias de la recuperacin de funciones vitales
normales, funciones biolgicas y reinicio de actividades comunes.
A P+*&(7,%'*
Es reservado porque la mortalidad materna por sta causa es muy elevada, en especial en
establecimientos alejados de centros de referencia con capacidad resolutiva.
VIII COMPLICACIONES
Anemia aguda.
Coagulacin intravascular diseminada. (CD).
30
nsuficiencia renal.
Panhipopituitarismo.
En todos los casos la presuncin de un cuadro de este tipo amerita un manejo rpido y en centros
de referencia con implementacin y personal capacitado para brindar la atencin especializada y
de urgencia.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONP: dentifica los casos y los refiere inmediatamente con dos vas
endovenosas seguras con ClNa al 9 %o al establecimiento con
FONE.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONB: Confirma el diagnstico, evala la aplicacin de expansores
plasmticos o sangre completa, identifica la etiologa del shock y
refiere sin prdida de tiempo con dos vas seguras canalizadas al
diagnostica la etiologa del caso y determina la resolucin del
mismo, sea quirrgico o no. Realiza acciones de reposicin de
volemia para estabilizar a la paciente para su resolucin definitiva
en las mejores condiciones.
31
X "LUXOGRAMA
32
SHOCJ HEMORRGICO
C
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2
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/
#
7
Cuidados generales, decbito dorsal, abrigo
Medidas de apoyo para disminucin de sangrado
Colocar dos vas endovenosas seguras para fluido terapia
Comunicar y referir con profesional
Acompaar con familiar, probable donante de sangre
Evaluacin general
Exmenes auxiliares
Fluidoterapia intensiva
Causa bsica
quirrgica?
Revision del canal del parto
Laparotoma exploratoria
S
Unidad de Cuidados
ntensivos o similares
Evaluacin clnica
desfavorable?
NO
NO
Reevaluar caso
Manejo interdisciplinario en UC
Referir a Nivel -2 ( FON ntensivo)
S
Mujer con sangrado vaginal, palidez
marcada, mareos, desmayos
Hipotensin, taquicardia, taqupnea
Sangrado vaginal
33
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
I NOMBRES Y CDIGO CIE !0
Preeclampsia O14.9
Eclampsia O15.9
Hipertensin transitoria de la gestacin O13
Hipertensin crnica O16
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada O11
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&
H%1#+,#&7%(& %&2='%2. 1*+ /. 4#7,.'%(&
Aparicin de hipertensin arterial ms proteinuria, despus de las 20 semanas de gestacin.
A. P+##'/.017%. /#-#: Presencia de:
Presin arterial mayor o igual que 140/90 mm Hg.
Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 + (Test de cido sulfosaliclico).
B. P+##'/.017%. 7#-#+.: La presencia de pre eclampsia y una o ms de las
siguientes caractersticas:
Cefalea, escotomas, reflejos aumentados.
Presin arterial mayor o igual a 160/110 mm Hg
Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (Test de cido sulfosaliclico).
Compromiso de rganos que se manifiestan por oliguria, elevacin de creatinina srica,
edema pulmonar. disfuncin heptica, trastorno de la coagulacin, ascitis.
C. E'/.017%.: Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente
a un estado de preeclampsia.
D. S5&2+*0# HELLP8 complicacin de la preeclampsia caracterizada por:
Anemia hemoltica microangioptica, definida por alteraciones en el frotis sanguneo
(esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 gr. / dl a predominio indirecto.
Aumento TGO mayor de 70 U, o LDH mayor de 600 U.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por ml.
2 E,%*/*45.
La etiologa de la hipertensin inducida por el embarazo es desconocida.
6 "%7%*1.,*/*45.
Mltiples teoras, actualmente es desconocida. El sustrato es la vasoconstriccin generalizada.
A A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7
Es la segunda causa de muerte materna en el Per. Origina hasta el 10 % de muertes perinatales
y el 15 % de cesreas.
III "ACTORES ASOCIADOS
Antecedentes de hipertensin en madres o abuelas.
Antecedente de hipertensin en embarazo anterior.
Edad menor de 20 y mayor de 35.
34
Raza negra.
Primera gestacin.
Periodo intergensico largo.
Embarazo mltiple actual.
Obesidad.
Hipertensin crnica.
Diabetes mellitus.
Pobreza extrema en caso de eclampsia.
IV CUADRO CLNICO

H%1#+,#&7%(& %&2='%2. 1*+ /. 4#7,.'%(&
Aparicin de hipertensin despus de las 20 semanas de gestacin ms proteinuria.
P+##'/.017%. /#-#: Presencia de:
o Presin arterial mayor o igual que140/90 mm Hg o incremento de la presin
sistlica en 30 mm Hg o ms e incremento de la presin diastlica en 15 mm
Hg o ms sobre la basal.
o Proteinuria de 0.3 a 5 gr. / lit en orina de 24 horas, o proteinuria cualitativa de
trazas a 1 (+) (Test de cido sulfosaliclico).
P+##'/.017%. 7#-#+.: Presencia de:
o Presin arterial mayor o igual a 160/110 mm Hg o incremento de la presin
sistlica en 60 mm Hg o ms, y/o incremento de la Presin diastlica en 30
mm Hg o ms ( en relacin a la basal).
o Proteinuria igual o mayor de 5gr. / lit. en orina de 24 horas, o proteinuria
cualitativa de 2 a 3 + (Test de cido sulfosaliclico).
o Presencia de escotomas centellantes, acfenos, hiperreflexia, dolor en
hipocondrio derecho, epigastralgia.
o Oliguria: Menor de 500 ml/24 h. (creatinina mayor de 0.8 mg/dl).
o Edema pulmonar.
o Disfuncin heptica
o Trastorno de la coagulacin.
o Elevacin de creatinina srica
o Oligohidramnios, Retardo de crecimiento intrauterino.
o Ascitis.
E'/.017%.: complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan convulsiones
generalizadas.
H%1#+,#&7%(& ,+.&7%,*+%. 2# /. 4#7,.'%(&: Se diagnostica en forma retrospectiva y sus
criterios son: hipertensin leve (no mayor de 140/90 mm Hg), sin proteinuria, que
aparece en el tercer trimestre de la gestacin y desaparece despus de la gestacin
(Hasta 10 das postparto).
H%1#+,#&7%(& '+(&%'.
o Hipertensin (140/90 mm Hg. o ms) que precede al embarazo.
o Hipertensin (140/90 mm Hg. o ms) detectada antes de las 20 semanas de
gestacin.
o Hipertensin persistente mucho despus del embarazo, hasta 12 semanas
postparto.
H%1#+,#&7%(& '+(&%'. '*& 1+##'/.017%. 7*)+#.B.2%2.: Su diagnstico exige la
documentacin de la hipertensin subyacente crnica, a la que se agrega proteinuria
despus de las 20 semanas de gestacin
35
V DIAGNSTICO
! C+%,#+%*7 2%.4&(7,%'*7
Presencia de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de gestacin.
2 D%.4&(7,%'* 2%$#+#&'%./
Hgado graso agudo del embarazo.
Prpura trombocitopnica.
Sndrome antifosfolipdico.
Sndrome urmico hemoltico.
! D# 1.,*/*45. '/5&%'.: Solicitar desde la evaluacin inicial:
Hemograma (hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y Factor Rh.
Proteinuria cualitativa con cido sulfosaliclico.
Examen de orina completo.
Perfil de coagulacin: Tiempo de Protrombina, TTP activada, fibringeno y plaquetas.
Funcin heptica: TGO, TGP, LDH, bilirrubinas totales y fraccionadas.
Glucosa, urea y creatinina.
Protenas totales y fraccionadas.
Protenas en orina de 24 h.
2 D# %0:4#&#7: Pruebas de bienestar fetal:
Ecografa obsttrica.
Perfil biofsico.
Flujometra Doppler.
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5. I8!9
Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada coordinar con el establecimiento con
FONB y referir con va endovenosa segura de ClNa 9%o a establecimiento con FONE.
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I82@
I869
Evaluar la presin arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento, comunicar y referir.
En caso de preeclampsia severa o eclampsia:
Colocar va endovenosa segura y diluir 10 gr. de Sulfato de magnesio (5
ampollas al 20%) en 1 litro de ClNa 9%o, pasar 400 cc a chorro y mantener a 30
gts. / min. hasta llegar a FONE.
Colocar sonda Foley y monitorizar diuresis horaria.
Labetalol 200 mg. va oral c/ 8 horas de primera eleccin, sino usar Metildopa
1gr. va oral c/12 horas.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm Hg en relacin a presin
arterial inicial o presin arterial es mayor de 160/110, administrar Nifedipino 10
36
mg. va oral como primera dosis y luego 10 mg. cada 4 horas hasta mantener la
presin diastlica en 90 a 100 mm de mercurio.
Coordinar con establecimiento con FONB y referir a la paciente a
E7,.)/#'%0%#&,* '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 - "ONB: ?C.,#4*+5. I8A9
Evaluar presin arterial.
P+##'/.017%. /#-#:
a. Control materno:
Determinacin de presin arterial, peso, proteinuria y diuresis.
Exmenes de laboratorio:
- Perfil renal: Urea y Creatinina,
- Perfil de Coagulacin: Fibringeno, plaquetas, Tiempo de protombina, Tiempo
parcial de tromboplastina activada, sino cuenta realizar tiempo de coagulacin
y tiempo de sangra
- Perfil Heptico: TGO, TGP, Billirrubinas totales y fraccionadas y LDH.
b. Control fetal:
Autocontrol materno de movimientos fetales diario.
Test no Estresante cada 48 horas.
Ecografa con perfil biofsico semanal.
c. Considerar hospitalizacin:
Si no se puede controlar adecuadamente en su domicilio.
Si vive lejos, considerar la casa de espera.
d. Control en hospitalizacin:
Control de funciones vitales y obsttricas cada 4 horas en hoja aparte.
Peso y proteinuria cualitativa en forma diaria.
Autocontrol de movimientos fetales.
Test no estresante cada 48 horas.
Ecografa ms perfil biofsico semanal.
e. S se diagnostica preeclampsia severa:
niciar tratamiento, comunicar y referir a FONE.
P+##'/.017%. 7#-#+.: niciar tratamiento, comunicar y referir a establecimientos con FONE
Colocar dos vas endovenosas seguras:
- Una con ClNa 9%o a 40 gotas por minuto
- Otra va con 10 gr. de Sulfato de magnesio (5 ampollas al 20%) diluidos en 1 lit. de
ClNa 9%o, pasar 400 cc. a chorro y luego mantener a 30 gts./min.
El uso del sulfato de magnesio obliga a monitorizar estrictamente la frecuencia
respiratoria, los reflejos osteotendinosos y la diuresis materna. En caso de sobredosis
por sulfato de magnesio (oliguria, hiporreflexia, paro respiratorio) administrar gluconato
de calcio al 10% EV diluido en 20cc.
Administrar Labetalol 200 mg. va oral c/ 8 horas de primera eleccin, sino 1 gr. de
Metildopa c/12 horas va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm Hg en relacin a la presin
arterial inicial, o la presin arterial es mayor de 160/110, administrar Nifedipino 10 mg.
va oral, se puede repetir a los 30 minutos.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 lts. x min.
Control de funciones vitales maternas.
Control de funciones obsttricas: latidos fetales, dinmica uterina.
37
E'/.017%.:
Realizar lo indicado para Pre eclampsia severa, adems:
- Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo).
- Va endovenosa segura.
- Comunicar y referir a establecimiento con FONE.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7 II8
!@ II829
P+##'/.017%. /#-#:
Continuar con el manejo iniciado en el establecimiento conFONB.
Tomar nuevos exmenes auxiliares.
Evaluar edad gestacional y condiciones maternas para terminar el embarazo por la
mejor va.
P+##'/.017%. 7#-#+.:
Continuar con el manejo iniciado en del establecimiento FONB.
Administrar Labetalol 50 mg. endovenoso en 10 minutos seguido de 1-2 mg. por Kg. de
peso por hora va endovenosa de primera eleccin, sino 1 gr. de Metildopa c/12 horas
va oral.
Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm Hg. en relacin a presin
arterial inicial o presin arterial mayor de 160/110 administrar Nifedipino 10 mg. Va
oral. Repetir a los 30 minutos si la presin no baja, repetir hasta un mximo de 50 mg.
en 24 horas, tratando de mantener la presin diastlica entre 90 a 100 mm Hg.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 lts. por minuto.
Control de funciones vitales.
Considerar culminar la gestacin cuando la edad gestacional es mayor de 37
semanas, de 34 a 37 semanas se culminar la gestacin segn estado materno.
Si hay evidencia de dao de un rgano blanco, se debe proceder a la atencin del
parto por cesrea.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin y sus
posibles complicaciones.
E'/.017%.: Las siguientes medidas se deben adoptar tan pronto se produzca la crisis convulsiva,
todo en forma simultanea:
a) Hospitalizacin en Unidad de Cuidados ntensivos (UC).
b) Realizar consentimiento informado a los familiares de las intervenciones a
realizar y sus posibles complicaciones.
c) Paciente en decbito lateral izquierdo.
d) Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo, intubacin orofarngea,
traqueotoma).
e) Control de la ventilacin oxigenacin (equilibrio cido-bsico, pulsometra
continua), oxgeno en concentracin suficiente para controlar la hipoxemia.
f) Asegurar la permeabilidad de va endovenosa.
g) Monitorizacin hemodinmica estricta.
Diuresis horaria estricta.
Control de PVC.
h) Valoracin de las posibles alteraciones funcionales:
Funcin heptica: TGO, TGP.
Funcin renal: Creatinina, Acido rico, Sedimento de orina.
38
Perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas, Tiempo de protombina y
tiempo parcial de tromboplastina, fibringeno.
Descartar siempre la presencia de Sndrome de HELLP.
i) Medidas medicamentosas:
Tratamiento de las convulsiones:
Sulfato de Mg 10 mg. diluido en 1000 cc de ClNa 9%o, va endovenoso
a 400 cc a chorro y luego a 30 gts/min.
Tratamiento antihipertensivo:
- Administrar Labetalol 50 mg endovenoso en 10 minutos seguido de
1-2 mg. por Kg. de peso por hora, va endovenosa de primera
eleccin, sino 1 gr. de Metildopa c/12 horas va oral.
- Si la presin sistlica y/o diastlica se eleva en 30 mm Hg, en
relacin a presin arterial inicial o presin arterial mayor de 160/110
administrar Nifedipino 10 mg. Va oral. Repetir a los 30 minutos si la
presin no baja, repetir hasta un mximo de 50 mg, en 24 horas.
j) Controlada las convulsiones, valorar las condiciones maternas y fetales para
culminar la gestacin.
k) Estabilizacin de la paciente:
a. Fluidoterapia.
b. Correccin de oliguria.
c. Control de factores de la coagulacin.
d. Presin venosa central.
e. Oxigenoterapia.
l) La va de culminacin electiva del embarazo es la vaginal, si las condiciones lo
permiten.
2 S%4&*7 2# ./.+0.
Cefalea.
Mareos.
Tinnitus.
Escotomas.
Acfenos.
Epigastralgia.
6 C+%,#+%*7 2#/ ./,.
Presin arterial estabilizada con diastlica menor de 100 mm de Hg.
Ausencia de signos de alarma.
Exmenes de laboratorio dentro de lo normal.
Posibilidad de seguimiento continuo, casa de espera.
A P+*&(7,%'*
Depende del grado de hipertensin, existencia de dao de rgano blanco y condiciones
de hipoxia fetal.
VIII COMPLICACIONES
Eclampsia.
Sndrome HELLP.
Rotura o hematoma heptico.
nsuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo
nsuficiencia renal.
DPP.
Coagulacin intravascular diseminada.
39
Desprendimiento de retina.
Accidente cerebrovascular.
Toda gestante con criterios de hipertensin arterial debe ser referida a un establecimiento
con FONB -FONE.
Toda paciente con 1+##'/.017%. 7#-#+. debe ser referida inmediatamente a un
Comunicar oportunamente toda referencia al establecimiento con FONB y FONE.
Toda referencia debe contar con su respectiva contrarreferencia.

C*&2%'%*&#7 2# +#$#+#&'%.
Dos vas endovenosas seguras:
1) ClNa 9%0, a 40 gotas por minuto.
2) ClNa 9%0, con 5 ampollas de Sulfato de magnesio al 20%, pasar 400 cc en 15 minutos
a chorro, y 100 cc en una hora, 30 gts. por minuto.
Administrar hipotensores en preeclampsia severa o eclampsia:1 gr. de metildopa va oral
cada 12 horas, sino disminuye Nifedipino 10 mg. va oral.
Colocar sonda Foley N 14, con bolsa colectora y controlar volumen de diuresis.
Administrar oxgeno con cnula binasal a 3 lts. por minuto.
Control de funciones vitales maternas.
40
X "LUXOGRAMA
41
EN"ERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
E
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Personal
profesional?
Presion arterial
>160/110
signos de alarma y/o
pruebas alteradas?
PA >160/110
signos de alarma ?
Gestante con signos y sntomas de presion alta :
cefalea, zumbido de oidos, edemas, visin borrosa
Referir a establecimiento con FONE
Colocar por va endovenosa 10 g Sulfato de Magnesio al 20% (5 amp.) en
1000 cc ClNa 9 %o pasar 400 ml a chorro y luego a 30 gotas por minuto,
Metildopa 1 g VO c/12hrs, si Presin arterial mayor o igual a 160/110 dar
Nifedipino 10 mg via oral
Oxgenoterapia
Control frecuencia respiratoria, diuresis, reflejos
Control de latidos fetales
Hospitalizar o alojar en casa
de espera
Control presin arterial, peso
Proteinuria, diuresis diaria
Autocontrol de Mov. Fetal
Pruebas bienestar fetal
Colocar por va endovenosa 10 g Sulfato de Magnesio al
20% (5 amp.) en 1000 cc ClNa 9 %o pasar 400 ml a chorro
y luego a 30 gotas por minuto
Labetalol o Metildopa 1 g VO
Si PA no disminuye o es mayor o igual a 160/110 dar
Nifedipino 10 mg VO
Sonda Foley, monitoreo de diuresis
Monitoreo de funciones vitales, latidos fetales
Referir con profesional de salud
Estabilizar gestante, exmenes
auxiliares, pruebas cruzadas
Colocar via EV segura
con ClNa 9%o
Preeclampsia leve
Evaluacin materna:
Control presin arterial, peso, proteinuria y diuresis.
Exmenes de laboratorio:
Perfil renal, perfil de coagulacin, perfil heptico.
Control fetal: Latidos fetales, movimientos fetales diario.
Pruebas de bienestar fetal:
Test no Estresante cada 48 horas.
Ecografa con perfil biofsico semanal.
Gestacin
a trmino
nduccin Trabajo de
parto
Convulsiones
dao organo blanco?
Cesrea
Feto : madurez
pulmonar?
Terminar gestacin por la mejor va
Maduracin pulmonar
Betametasona o
Dexametasona, a las
48 hr terminar
gestacin
NO
NO
NO
NO
S
S
S
S
S
NO
NO
S
Verificar hipertensin arterial y signos de alarma
42
SEPSIS EN OBSTETRICIA
I NOMBRE Y CKDIGO CIE !0
Sepsis 5.3
Shock sptico 085.5
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&
Sepsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociado a foco infeccioso conocido
o sospechado.
Sepsis severa: nsuficiencia circulatoria sistemtica con manifestaciones de hipo perfusin
en rganos vitales: Acidosis lctica, oliguria, alteracin de conciencia.
Shock sptico: estado de choque asociado a una sepsis. Con fines prcticos presin
arterial sistlica menor de 90 mm Hg en una paciente sptica pesar de la administracin a
goteo rpido de 2000 ml de solucin salina o de 1000 ml de coloide.
2 E,%*/*45.
nfeccin bacteriana es la causa ms frecuente.
Los bacilos Gram negativos son los principales causantes de este sndrome, en los ltimos
aos se ha incrementado la infeccin por Gram positivo.
6 "%7%*1.,*/*45.
Sndrome de Respuesta nflamatoria Sistmica.
A A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7:
La Mortalidad Materna relacionada a sepsis es menor al 3% y en los casos de shock
sptico llega al 28%.
Manipulacin de la va genitourinaria para procedimientos teraputicos o maniobras
abortivas.
Endometritis puerperal.
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Parto no institucional.
RPM prolongado.
Extraccin manual de placenta.
Anemia y estado nutricional deficitario.
IV CUADRO CLLNICO
Criterios de Sndrome de Respuesta nflamatoria Sistmica (SRS):
Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36 C.
Taquicardia materna: FC mayor de 90 x minuto.
Taqupnea: FR mayor de 20 x minuto.
Frmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor de 4000 o desviacin
izquierda (Abastonados mayor de 10%).
En Shock sptico:
43
Pulso rpido y dbil.
Presin arterial baja: sistlica menor de 90 mm Hg.
Palidez.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Ansiedad, confusin o inconciencia.
Oliguria (orina menor de 0.5ml. x Kg. de peso x hora).
V DIAGNSTICO
! C+%,#+%*7 2# 2%.4&(7,%'*
Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
2 D%.4&(7,%'* 2%$#+#&'%./
Aborto sptico.
Peritonitis.
nfecciones anexiales.
Flemn en parametrios.
Absceso plvico.
Tromboflebitis plvica sptica.
Fasceitis necrotizante.
Pielonefritis.
! D# 1.,*/*45. '/5&%'.
Hemograma.
Perfil de coagulacin: TP, TPTa, Fibringeno, Plaquetas.
Glucosa, urea, creatinina.
TGO, TGP, Bilirrubina Total y Fraccionadas.
Protenas totales y fraccionadas.
Hemocultivo (2 muestras de inicio).
Cultivo de secrecin cervical o endouterina.
Urocultivo.
Examen de orina.
2 D# %0:4#&#7
Ecografa Abdmino plvica.
.
6 P+=#).7 #71#'%./#7:
Dosaje gases arteriales.
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
44
Deteccin de signos de Sndrome de Respuesta nflamatoria Sistmica (SRS) y
factores asociados.
Colocar va endovenosa segura.
niciar tratamiento antibitico si cuenta con personal capacitado: Ampicilina 1gr. EV,
Gentamicina 80 mg. EV, si la paciente no manifiesta alergia medicamentosa.
Referir inmediatamente a Establecimiento con FONE.
Comunicar a establecimiento con FONE de la referencia.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Lo mismo que en el establecimiento con FONP ms:
Evaluar signos clnicos y resultado de anlisis de laboratorio.
Continuar tratamiento antibitico:
- Ampicilina 1gr. EV cada 6 horas, ms
- Gentamicina 5 mg./kg. peso corporal. EV cada 24 horas.
Otra alternativa de antibiticos:
- Clindamicina 600 EV diluida cada 8 horas ms
- Gentamicina 5 mg./kg. peso corporal EV/24 horas.
Colocar sonda Foley N 14 con bolsa colectora.
Monitorear diuresis.
Referir inmediatamente a establecimiento con FONE con oxgenoterapia a travs de
cnula nasal a 3 lts. x minuto.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7
II8!@ II829
Hospitalizacin.
Lo mismo que en el Establecimiento con FONB ms:
- Evaluar signos clnicos, resultado de anlisis de laboratorio y exmenes
auxiliares.
Continuar con tratamiento antibitico iniciado en Establecimiento con FONB
Otra alternativa de antibiticos si se cuenta con los recursos
- Ceftriaxona 2 gr. EV cada 24 horas.
- Amikacina 1gr. EV cada 24 horas.
- Metronidazol 500 mg. EV cada 8 horas.
Fluido Terapia: Administra 2000cc de Cloruro de sodio 0.9% a goteo rpido, seguido
de 500 ml de coloide repetir si:
- Frecuencia cardiaca > 120 por minuto.
- Diuresis menor 0.5 ml x kg. de peso x hora.
- Saturacin de oxigeno > de 95%.
- Soporte con intropos: solo si PVC > 10 cm y FC menor 120, no sed, no
frialdad de manos.
Tratamiento mdico quirrgico de acuerdo al caso.
2 S%4&*7 2# ./.+0.:
Fiebre o hipotermia.
Taquicardia.
Oliguria.
6 C+%,#+%*7 2# ./,.:
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de infeccin.
A P+*&(7,%'*:
De acuerdo al grmen y compromiso sistmico.
45
VIII COMPLICACIONES
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Coagulacin ntravascular Diseminada.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 ?"ONP9
Referir todos los casos a establecimiento con FONB para evaluacin. Referir con va EV segura si
cuenta con profesional iniciar antibiticos.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 ?"ONB9
Referir todos los casos con hipotensin o hipotermia en forma inmediata a establecimientos con
FONE, con va EV segura y antibiticos combinados.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 ?"ONE9
Referir los casos que requieran hemodilisis, ventilacin mecnica o manejo interdisciplinario en UC@ a
establecimientos con FON.
46
X "LUXOGRAMA
47
E
7
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.
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SEPSIS Y SHOCJ SEPTICO
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2

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:
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.
7
Gestante o purpera con fiebre y
malestar general
Hipotensin arterial,
hipotermia?
Via endovenosa segura con ClNa 9%o
niciar antibiticos Ampicilina 1g EV ms
Antipirtico: fiebre mayor 38.5C
Comunicar y referir
Evaluacin gneco obsttrica
Exmenes auxiliares, ecografia
Orina patlogica,
Urocultivo (+)
Ver flujograma de
Pielonefritis
Buscar otros focos infecciosos
Ver flujograma de Corioamnionitis o
de Endometritis
Reevaluar
Manejo del Shock
Tratamiento antibitico
combinado Ceftriaxone,
Clindamicina, Amikacina
Exmenes auxiliares
Laparatomia
Exploratoria
Hemograma con desviacin
izquierda,
transtorno coagulacin?
Foco infeccioso
quirrgico
Monitoreo clnico
Manejo
interdisciplinario
S
NO
NO
NO
S
S
S
NO
Mejoria?
Seguimiento por
consulta externa
externa
Deriva a
establecimiento
"ONI
S
NO
NO
48
ABORTO SPTICO
Aborto Sptico O0.8
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&:
Aborto Sptico: Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro
de sepsis, shock sptico, y sndrome de disfuncin orgnica mltiple.
2 E,%*/*45.:
nfeccin ascendente producida por grmenes gram negativos y anaerobios. Se produce como
consecuencia de aborto espontneo complicado, aborto frustro complicado y/o maniobras
abortivas.
3. A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7:
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa bsica el aborto, de los
cuales la mayora fueron por aborto sptico.
Edad materna: menor de 15 aos o mayores de 35 aos.
Multiparidad.
Antecedentes de abortos previos.
Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas).
Malas condiciones socioeconmicas (desnutricin).
Falta de atencin prenatal.
Violencia familiar.
IV CUADRO CLNICO
Aborto incompleto, frustro, etc, presenta fiebre de 38C y/o sangrado con mal olor; y se
hayan descartado otras causas.
Estadios clnicos:
Endometritis: Limitado al tero.
. Sndrome febril.
. Flujo vaginal mal oliente.
. Taquisfigmia.
Anexitis: Compromete tero y anexos.
A los signos anteriores se agrega:
. Dolor plvico y/o abdominal.
. Dolor a la movilizacin de cuello uterino.
Pelvi peritonitis: Compromete rganos plvicos.
. Signos peritoneales.
. Taqupnea o polipnea.
Shock sptico.
. Hipotensin arterial.
. Oliguria o anuria.
. Hipotermia.
49
V DIAGNSTICO
1 C+%,#+%*7 2# 2%.4&(7,%'*:
Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
Examen fsico: Signos y sntomas.
Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares
2 D%.4&(7,%'* 2%$#+#&'%./:
Sepsis.
Pielonefritis.
Enfermedad nflamatoria plvica complicada.
Vulvovaginitis complicada.
Patologa Cervico-vaginal (Cncer, plipos, cervicitis, etc.).
1. D# 1.,*/*45. '/5&%'.
Hemograma, Grupo sanguneo y factor Rh.
Lmina perifrica (Hemlisis).
Perfil de coagulacin: Recuento de plaquetas, fibringeno, Tiempo de protombina y tiempo
parcial de tromboplastina.
Prueba de confirmacin del embarazo. (Orina, sangre).
Urea, creatinina.
Pruebas hepticas.
Prueba de vaginosis Secrecin Vagina.
Examen de orina.
Hemocultivo, urocultivo.
Cultivo de restos abortivos o de secrecin purulenta de cuello uterino.
2 D# %0:4#&#7:
Ecografa abdominal y plvica.
6 P+=#).7 #71#'%./#7:
Gases arteriales.
Cultivo de anaerobios.
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Deteccin de signos de aborto sptico y factores asociados.
Colocar va EV segura con ClNa 9%0.
niciar tratamiento antibitico si cuenta con personal de salud capacitado: Ampicilina 1gr.
EV cada 6 horas y Gentamicina 5mg. por kg./peso EV cada 24 horas. Otra alternativa
Clindamicina 600 mg. EV y Gentamicina 5mg. por kg./peso EV cada 24 horas.
Comunicar de la referencia.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
50
Lo mismo que establecimiento con FONP ms:
niciar tratamiento antibitico: Ampicilina 1gr. EV cada 6 horas y Gentamicina 5mg. por
kg./peso EV en 24 horas. Otra alternativa Clindamicina 600 mg. EV cada 8 horas y
Gentamicina 5mg. por kg./ peso EV cada 24 horas.
Fluido terapia: pasar 1000 cc. de ClNa 9%0 a goteo rpido y mantener a 60 gotas por
minuto.
Administrar oxigenoterapia con cnula nasal 3 litros por minuto.
Colocar Sonda Foley N 14 con bolsa colectora.
Monitorear diuresis.
Referir inmediatamente a Establecimiento con FONE.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7
II8!@ II829 < E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 I&,#&7%-.7 8 "ONI
Manejo interdisciplinario.
Hospitalizacin en Unidad de Cuidados ntensivos (UC), Unidad de Vigilancia ntensiva o
Unidad de Cuidados ntermedios segn el estado clnico.
- Monitoreo de signos vitales, diuresis horaria.
- Fluido terapia: pasar 1000 cc de ClNa 9%0 EV, goteo rpido y mantener a 60 gotas por
minuto.
- Oxigenoterapia.
Solicitar exmenes auxiliares.
Administrar lquidos intravenosos para lograr diuresis mnima 0.5 cc./Kg. peso por hora.
Administrar sangre si hemoglobina es menor de 7 gr. % o presenta anemia sintomtica.
Tratamiento antibitico:
Esquemas alternativos:
a. Ampicilina 1 gr EV c/6h. ms:
Gentamicina 5mg. por Kg./peso EV en 24 horas.
b. Clindamicina 600 mg. EV c/8h, ms:
Amikacina 500 mg. EV c/12h ms
Ceftriaxiona 2 gr. EV c/ 24 h.
c. Ciprofloxacina 2gr.. EV c/12h ms:
Amikacina 500 mg. EV c/12h ms
Ceftriaxona 2 gr. EV c/24 h.
Estabilizado la paciente y con tratamiento antibitico iniciado se proceder al tratamiento
quirrgico:
a) Legrado uterino: Si el cuadro esta limitado al tero y existan restos en
cavidad (Estadio ).
b) Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencian signos de mejora
pasar a histerectoma.
c) Histerectoma abdominal total ms salpingooforectoma unilateral o
bilateral segn estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la
paciente si:
- El cuadro alcanz los anexos (estadio ).
- Existe absceso plvico (estadio ).
- No existe respuesta al tratamiento conservador de la infeccin uterina.
2 S%4&*7 2# ./.+0.
Fiebre o hipotermia.
51
Sangrado vaginal con mal olor.
Oliguria.
6 C+%,#+%*7 2# ./,.
Paciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de infeccin.
A P+*&(7,%'*
De acuerdo al grmen y compromiso sistmico.
VIII COMPLICACIONES
Shock sptico.
Perforacin uterina.
Desgarros de cervix.
Pelviperitonitis.
IX CITERIOS DE RE"ERENCIA
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 ?"ONP9
Referir todos los casos a establecimiento con FONE para evaluacin. Referir con va EV segura si
cuenta con profesional iniciar antibiticos.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 ?"ONB9
Referir todos los casos con hipotensin o hipotermia en forma inmediata a establecimientos FONE,
con va EV segura y antibiticos combinados.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 ?"ONE9
Referir los casos que requieran hemodilisis, ventilacin mecnica o manejo interdisciplinario en UC, a
establecimientos con FON
52
X "LUXOGRAMA
53
ABORTO SPTICO
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#
7
Gestante menor de 22 sem. con sangrado vaginal
con mal olor, calentura, malestar general
Fiebre, dolor,
sangrado vaginal
mal oliente?
Va segura EV Cl Na 9%o
niciar antibiticos: Ampicilina 1 g EV, ms
Gentamicina 80 mg EV,
Antipirtico
Confirma diagnstico
niciar fluidoterapia
Continuar antibiticos
Comunicar y referir a
FONE
Reaccin
peritoneal
Sind. Shock?
CLNa 9%o 1000 cc
ms 30 U oxitocina
Legrado Uterino
Laparatoma
Evolucin
desfavorable?
S
NO
NO
Descartar otra
patologa
S
S
Contina tratamiento
mdico
NO
54
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ?RPM9
Rotura prematura de membranas (RPM) O42.9
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&:
Rotura de las membranas corioamniticas despus de las 22 semanas de gestacin y antes de
inicio del trabajo de parto.
RPM prolongada: Rotura prematura de membranas mayor de 24 horas.
2 E,%*/*45.:
Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos.
Estiramientos de las membranas: ncompetencia cervical, polihidramnios, embarazo
mltiple.
nfeccin local por Trichomonas, estreptococo grupo B, Clamydia, Ureaplasma.
Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas por dficit de vitamina C, Cobre
o Zinc.
3. A71#',*7 E1%2#0%*/(4%'*7:
Frecuencia es de 16 a 21% en embarazo a trmino y 15 a 45% en el embarazo pretrmino.
Embarazo mltiple y polihidramnios.
nfeccin cervico vaginal.
nfeccin intraamnitica.
Presentaciones podlica y transversa.
Antecedente de RPM y parto pretrmino.
nfeccin del tracto urinario.
Traumatismo.
Pruebas auxiliares invasivas.

IV CUADRO CLNICO:
Prdida de lquido por vagina, con olor a leja, de color transparente, o verdoso si se asocia
a sufrimiento fetal.
Visin directa de salida de lquido amnitico por cervix al examen con espculo,
espontneamente o a la maniobra de Valsalva (pujar).
Al tacto vaginal no se tocan membranas ovulares.
V DIAGNSTICO
! C+%,#+%*7 2# 2%.4&(7,%'*:
a.- Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados
b.- Examen fsico general y ginecolgico con espculo.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2 D%.4&(7,%'* 2%$#+#&'%./:
Flujo vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias).
Eliminacin del tapn mucoso.
ncontinencia urinaria (tos, esfuerzo).
55
Ruptura de quiste vaginal.
Hidrorrea decidual (lquido ubicado en el espacio entre decidual parietal y refleja).
Rotura de pre bolsa de las membranas ovulares (espacio existente entre corin y amnios).
! D# 1.,*/*45. '/5&%'.:
Test de FERN observacin al microscpio de una gota de lquido que toma aspecto de
hojas de helecho al ser desecado por 5 minutos (96% exactitud).
Mtodo de Laneta: Positivo (+): Observacin de halo blanquecino en el porta objeto
calentado.
Test de nitrazina (papel) determina el Ph alcalino del lquido amnitico: Es positivo (+) si
vira de amarillo a azul (95%) de exactitud puede dar falsos positivos en contacto con
moco cervical, sangre, orina, semen y antispticos.
Hemograma.
Protena C reactiva.
Examen de orina.
2 D%.4&(7,%'* 1*+ I0:4#&#7:
Ecografa: Oligohidramnios que antes no exista
Pruebas de bienestar fetal: Ecografa, Perfil Biofsico Fetal, Monitoreo Fetal.
6 EM:0#&#7 #71#'%./#7:
Test Clements.
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.7
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Detectar factores de riesgo asociados.
nstalar va EV segura.
niciar antibitico terapia si cuenta con personal de salud capacitado.
- Si RPM es mayor de 12 hrs. usar antibitico:
Ampicilina 2 gr. EV si la gestante no manifiesta signos de alergia medicamentosa,
Otra alternativa: Eritromicina 500 cada 8 horas por va oral , Gentamicina 160 mg. M.
- Si hay fiebre o lquido con mal olor iniciar antibitico terapia combinada:
Ampicilina 2 gr. EV, ms Gentamicina 160 mg. EV
Traslado en camilla, control de prdida de lquido (Pao perineal).
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
niciar antibitico terapia con Ampicilina 2 gr. EV c/ 6 horas, mas Eritromicina de 500 mg.
cada 8 horas va oral por 48 horas y luego continuar con Eritromicina de 500 mg. cada 8
horas por va oral y amoxicilina 250 mg. cada 8 horas va oral por 5 das.
Examen obsttrico abstenindose de realizar tacto vaginal.
Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra de fondo de saco
vaginal para pruebas de confirmacin.
Ecografa para evaluar edad gestacional, presentacin fetal, cantidad de lquido amnitico,
situacin placentaria.
56
Sospecha de corioamnionitis, referir inmediatamente a establecimiento con FONE con
antibitico terapia combinada Ampicilina 2 gr EV ms Gentamicina 5mg por kg / peso
corporal o Clindamicina 600 mg. EV ms Gentamicina 5mg por kg./peso corporal la
conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez del feto:
- Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez del feto: nduccin de
trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes, restringiendo tactos al mximo Si
fracasa la induccin transferir a establecimiento con FONE.
8 Gestacin pre-trmino: Derivar a establecimiento con FONE, si gestacin se encuentra
entre 31 y 33 semanas iniciar maduracin pulmonar fetal: con Betametasona 12 mg.
intramuscular por da, 2 dosis, en casos de no contar con Betametasona usar
Dexametasona 4 mg. intramuscular c/ 6 horas por 8 dosis.

E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7
II8!@ II829
Hospitalizacin.
Reposo absoluto.
Continuar con antibitico terapia de establecimiento con FONP/FONB.
Solicitar exmenes auxiliares
Examen obsttrico abstenindose de realizar tactos vaginales repetidos.
Especuloscopia ,Test de Fern
Realizar pruebas de bienestar fetal
Realizar pruebas de maduracin pulmonar
Si presenta signos de corioamnionitis: niciar terapia antibitica combinad con Ampicilina
1gr. EV cada 6 horas ms Gentamicina 5 mg. por kg./peso EV cada da, otro esquema
teraputico sera Clindamicina 600 mg. endovenosa c/ 8 hrs. ms Gentamicina 5 mg. x kg.
EV cada 24 horas y terminar la gestacin por la va ms rpida.
La conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez del feto:
- Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez del feto: nduccin de
trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes, restringiendo tactos al mximo.
Si fracasa la induccin, cesrea.
- Gestacin pre-trmino:
o Gestacin entre 34 y 36 semanas: manejar igual que feto a trmino.
o Gestacin entre 31 y 33 semanas: Administracin de corticoides, y antibitico
terapia por 48 horas; y extraccin fetal mediante cesrea o induccin de trabajo de
parto segn condiciones obsttricas.
o Gestacin menor de 31 semanas: Conducta expectante y manejo
multidisciplinario.
2 S%4&*7 2# ./.+0.
Fiebre.
Disminucin de movimientos fetales.
Alteracin patolgica de los latidos fetales.
Oligoamnios severo.
Pruebas de bienestar fetal alteradas.
6 C+%,#+%*7 2# ./,.
Paciente purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
A P+*&(7,%'*
Materno depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal depende de la edad gestacional del trmino del embarazo y de la severidad de la
infeccin.
VIII COMPLICACIONES
57
Corioamnionitis.
Sepsis y Shock sptico.
Desprendimiento prematuro de placenta.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Toda gestante que refiera prdida de lquido y/o fiebre, debe ser referida a un establecimiento con
FONB para su evaluacin. Si tiene ms de 12 horas de RPM iniciar antibiticos.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Toda gestante pre-trmino con evidencia de prdida de liquido, toda induccin fallida de gestantes
a trmino con RPM, toda corioamnionitis deben ser referidas a un establecimiento con FONE con
va EV segura y antibiticos.
X "LUXOGRAMA V#+ 1.4%&. GG
58
CORIOAMNIONITIS
Corioamnionitis O41.1
II DE"INICIN
1. D#$%&%'%(&:
nfeccin inespecfica de la cavidad amnitica, de sus anexos y eventualmente del feto (bolsas
o membranas amniticas) que se origina durante la gestacin a partir de las 22 semanas o en
el transcurso del parto.
2 E,%*/*45.:
nfeccin producida principalmente por cualquiera de los grmenes que se encuentran en la
vagina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se produce una ruptura de las
membranas (bolsa de lquido amnitico) durante un largo perodo. Esto permite el ingreso de
microorganismos vaginales al tero.
6 "%7%*1.,*/*45.:
Las vas de infeccin pueden ser:
Va ascendente o transcervical.
Va hematgena o transplacentaria.
Va Transparietal.
A A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7:
Se presenta en 1 a 2 por ciento de todos los embarazos, pero es mucho ms comn en los
partos prematuros.
Ruptura prematura de membranas.
Prdida del tapn mucoso ms de 48 horas.
Disminucin de la actividad antimicrobiana del lquido amnitico (anemia, bajo nivel de
Zinc).
Coito pre parto.
Trabajo de parto prolongado.
Tactos vaginales frecuentes.
IV CUADRO CLNICO
Flujo vaginal mal oliente y/o purulento.
Fiebre materna.
Dolor a la palpacin del tero.
Taquicardia fetal.
Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal (DP y ).
V DIAGNSTICO
59
! C+%,#+%*7 2# 2%.4&(7,%'*:
a.- Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico: Signos y sntomas.
c.- Hallazgos de laboratorio.
2 D%.4&*7,%'* 2%$#+#&'%./:
a.- Pielonefritis.
b.- nfecciones vaginales.
c.- Otras patologas febriles durante el embarazo.
! D# 1.,*/*45. '/5&%'.:
Hemograma: Leucocitosis (mayor de 12,000) o leucopenia (menor de 4000) con
desviacin izquierda.
Velocidad de sedimentacin (VSG) mayor de 60 mm.
Protena C reactiva: mayor de 2 mg./dl.
Tincin Gram: Presencia de grmenes en lquido amnitico y ms de 50 leucocitos x
campo.
Cultivo de secrecin cervical.
2 D# %0:4#&#7:
Ecografa: Perfil biofsico fetal con oligohidramnios y no reactividad.
6 D# #M:0#&#7 #71#'%./#7:
Pruebas de bienestar fetal:
Test no estresante (NST): No reactivo con variabilidad disminuida
Test estresante (TST): DP y DP
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Deteccin de factores asociados.
Colocar va EV segura.
niciar tratamiento antibitico:
Ampicilina 2gr. EV cada 6 horas y Gentamicina 5 gr./kg. peso EV cada 24 horas.
Otra alternativa: Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas y Gentamicina
5 gr./kg. peso EV cada 24 horas.
Monitoreo materno fetal.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Lo mismo que en el establecimiento con FONP ms:
Ante la sospecha de coriomanionitis derivar a establecimiento con FONE.
Continuar tratamiento antibitico combinado establecido.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7
II8!@ II829
Hospitalizacin
60
Lo mismo que en el establecimiento con FONB, se pueden evaluar usar otras
alternativas de antibitico terapia en caso de que sea necesario:
- Ceftriaxona 1 gr. EV cada 24 horas, Amikacina 500 mg. cada 12 horas y
Metronidazol 500 mg. EV cada 8 horas.
Corioamnionitis: culminar la gestacin luego de estabilizacin hemodinmica del caso.
Sepsis: Culminar gestacin despus de administrar primera dosis de antibitico.
2 S%4&*7 2# ./.+0.
Fiebre.
Lquido con mal olor.
Alteracin de latidos fetales.
Dolor a la palpacin del tero.
6 C+%,#+%*7 2# ./,.
Purpera sin signos de infeccin ni compromiso general.
A P+*&(7,%'*
Materno depende de la severidad del cuadro infeccioso.
Fetal depende de la edad gestacional y de la severidad de la infeccin.
VIII COMPLICACIONES
Sepsis.
Shock sptico.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 < B:7%'.7 ?C.,#4*+5.7
I8!@ I82@ I86@ I8A9
Toda paciente que presente: fiebre, lquido con mal olor, alteracin de latidos fetales, dolor a la
palpacin del tero debe ser referida de inmediato a un establecimiento con FONE, con va EV
segura y antibiticos.
61
X "LUXOGRAMA
62
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7
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RUPTURA PREMATURA MEMBRANAS Y CORIOAMNIONITIS
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7
Gestante mayor de 22 semanas, con
perdida de lquido amnitico va vaginal
Prdida de
lquido evidente?
Colocar va endovenosa segura con ClNa 9%o
Ampicilina 1 g EV o Eritromicina 500 mg VO
Antipirtico si presenta fiebre
Comunicar y referir
Test Fern, Maniobra de valsalva
Confirma
RPMN
Orientacin/Consejera
Atencin prenatal
Via endovenosa segura ClNa 9%o
Antibiticos: Ampicilina 2 g EV,
Gentamicina 80 mg EV , Antipirtico
Fiebre, lquido
con mal olor?
CORIOAMNIONITIS
Terminar la
gestacin por
la mejor va
Cesrea
Menor de
35 sem
nduccin
fallida
Atencin
Parto
Maduracin pulmonar
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs ms
Eritromicina 500 c/ 8 hrs
Terminar gestacin en el
momento ms oportuno
Evaluar la edad
gestacional para
terminar la gestacin por
la va ms adecuada
nduccin
fallida
Atencin parto,
continuar antibiticos
NO
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
S
S
NO
63
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Endometritis puerperal 085.0
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&
nvasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto, comprendiendo la decidua,
con posibilidad de invadir la capa muscular. La infeccin puede favorecerse si existe retencin de
restos placentarios. Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38C, pasadas las 48 horas del
parto, en dos controles cada 6 horas.
2 E,%*/*45.
Los grmenes ms frecuentemente presentes son:
Estreptococos.
Anaerobios.
E. Coli.
Bacterioides.
Clostridium.
Estafilococo dorado.
6 A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7
Se presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15 % en post cesrea.
Anemia.
Estado nutricional deficitario.
RPM.
Corioamnionitis previas.
Parto domiciliario.
Trabajo de Parto Prolongado.
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.

IV CUADRO CLNICO
Fiebre alta postparto o post cesrea.
Escalofros.
Dolor uterino intenso a la palpacin.
Subinvolucin uterina.
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
tero sensible.
Loquios purulentos y malolientes.
64
V DIAGNSTICO
1. C+%,#+%*7 2# 2%.4&(7,%'*:
a.- Historia Clnica: Anamnesis, factores asociados.
b.- Examen fsico general y ginecolgico.
c.- Hallazgos de laboratorio y ecografa.
2 D%.4&*7,%'* 2%$#+#&'%./:
nfeccin de episiotoma o desgarro.
nfeccin de herida operatoria.
ngurgitacin mamaria.
Mastitis puerperal.
nfeccin del tracto urinario.
Flebitis.
! D# 1.,*/*45. '/5&%'.:
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VH.
Cultivo de loquios.
Coloracin Gram de loquios.
Examen de orina.
2 D# %0:4#&#7:
Ecografa revela tero sub involucionado, algunas veces con retencin de restos
placentarios; tambin puede revelar la presencia de absceso plvico.
6 P+=#).7 #71#'%./#7
Cultivo para anaerobios.
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < ,#+.13=,%'.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Detectar factores de riesgo asociados.
Toma de temperatura y evaluacin del estado general.
Colocar va segura con Cloruro de sodio al 9 o/oo.
Si la temperatura es mayor de 38.5 administrar Metamizol 1gr. M. Stat.
Administrar antibitico si cuenta con personal de salud capacitado:
Ampicilina 2 gr. EV cada 6 horas, ms
Gentamicina 5 gr./kg. peso EV cada 24 horas.
Otra alternativa:
Clindamicina 600 mg. EV cada 8 horas, ms
Gentamicina 5gr./kg. peso cada 24 horas.
Referir inmediatamente a un establecimiento con FONB.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Hospitalizar.
Evaluar y realizar el diagnstico diferencial.
65
Colocar va EV segura con Cloruro de sodio al 9 o/oo con 20 U de oxitocina, pasar a 30
gotas por minuto
Continuar antibitico terapia siguiente:
- Ampicilina 1 gr. EV c/6 horas, ms
- Gentamicina 5 mg./Kg. peso corporal EV cada 24 horas.
Otra alternativa
- Clindamicina 600 mg. VO cada 8 horas, ms
- Gentamicina 5mg./Kg. peso corporal EV / da.
En caso de retencin de restos placentarios, realizar legrado uterino si cuenta con mdico
capacitado y equipamiento.
Tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est asintomtica por espacio de
48 horas, luego se suspende antibiticos.
Si en 24 horas no se evidencia mejora post legrado puerperal referir a un establecimiento
con FONE.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7
II8!@ II829
Hospitalizar a la paciente en Unidad de Cuidados ntermedios, UC.
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa.
Continuar terapia antibitica:
- Ampicilina 1gr. EV c/6 horas ms
- Gentamicina 5 mg./Kg. de peso corporal cada 24 horas.
Otra alternativa
- Ceftriaxona 1 gr. EV cada 8 horas, ms
- Amikacina 500 mg. EV cada 12 horas, ms
- Metronidazol 500 mg. EV cada 8 horas.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est asintomtica por espacio
de 48 horas, luego se suspende antibiticos.
Proceder a realizar LU si el caso lo amerita.
Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado debe sospecharse en
Tromboflebitis Plvica, un absceso plvico, fiebre farmacolgica o fiebre por otras causas.
Manejo interdisciplinario.
Tratamiento quirrgico si fracasan las medidas anteriores (antibioticoterapia, legrado
uterino)
2 S%4&*7 2# ./.+0.
Fiebre.
Loquios con mal olor.
Hipotermia.
6 C+%,#+%*7 2# ./,.
Paciente sin evidencias de infeccin puerperal.
A P+*&(7,%'*
De acuerdo a la severidad de la infeccin.
VIII COMPLICACIONES
Pelvi peritonitis.
Shock sptico.
66

E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Toda purpera con fiebre debe ser referida a un establecimiento con FONB para evaluacin por
profesional con exmenes auxiliares.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Toda purpera que requiera legrado puerperal y no se cuente con profesional mdico capacitado o
no tenga el equipamiento requerido debe ser referida a un establecimiento con FONE
Toda purpera que no evolucione adecuadamente post legrado debe ser referida a un
67
X "LUXOGRAMA:
68
ENDOMETRITIS

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7
Purpera con malestar general, alza
trmica, dolor abdominal, loquios mal
olientes
Fiebre,
dolor abdominal?
Via segura endovenosa ClNa 9%o en 1000 cc con
20 U ocitocina
niciar antibiticos Ampicilina 1 g EV, ms
Antipirtico si temperatura es mayor de 38.5 C
Ecografa obsttrica
Exmenes auxiliares
tero doloroso
Loquios mal olor
Restos placentarios
Hospitalizacin
Manejo interdisciplinario
Ecografa Obsttrica
S
N0
Reevaluar en 4 horas, sino
hace fiebre orientacin /
consejera evaluar signos
de alarma
ENDOMETRTS
Continuar antibiticos
Monitoreo
clnico
Continuar
antibiticos
Restos placentarios?
Legrado uterino
Mejora clnica post
LU en 12 hrs?
Monitoreo clnico
Rotar antibiticos
Laparatoma
exploratoria
Observacin
Manejo
interdisciplinario
S
Evaluacin
desfavorable?
S
N0
N0
S
S
Ecografa:
Restos
endouterinos?
S
N0
N0
N0
69
ALTERACIONES DEL TRABA;O DE PARTO
TRABA;O DE PARTO PROLONGADO
Trabajo de parto prolongado O63.0 O63.1
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&:
Detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de contracciones uterinas intensas y
vigorosas, sin progresin del feto por causas mecnicas o dinmicas, lo cual se prolonga por
encima de las 12 horas. Se manifiesta porque la curva de alerta del partograma se desva hacia la
derecha.
2 E,%*/*45.
Desproporcin cfalo plvica.
Mala presentacin o situacin fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contraccin.
6 "%7%*1.,*/*45.
Detencin o enlentecimiento de la progresin del trabajo de parto debido a la disminucin de las
contracciones uterinas en su frecuencia, intensidad o duracin debido a la disminucin del
metabolismo de la actina para su conversin en miosina y presentacin de la contraccin uterina,
en unos casos por carencia de dichas protenas y/o caloras.
A A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7 %01*+,.&,#7
La atencin del parto domiciliario puede ser un factor condicionante en la deteccin tarda de los
factores que intervienen en la presentacin del trabajo de parto prolongado.
La frecuencia es de 0.33 a 1.5 % de los partos.
1. Medio ambiente
Parto domiciliario.
2. Estilos de vida
Gestantes obesas o desnutridas.
3. Otros
Gestantes adolescentes: < 15 aos.
Gestantes aosas: > 35 aos.
Talla corta: < 1.40 cm.
Abdomen pndulo.
ntervalo nter gensico prolongado.
Cesareadas anteriores.
IV CUADRO CLNICO
Duracin prolongada del trabajo del parto.
Curva de dilatacin del trabajo de parto ingresa a la zona de riesgo.
Monitoreo clnico del trabajo de parto alterado.
70
Agotamiento materno.
V DIAGNSTICO
! C+%,#+%*7 2# 2%.4&(7,%'*
Gestante en trabajo de parto por ms de 12 horas.
A/,#+.'%*&#7 2# /. $.7# /.,#&,#:
Mediante el tacto vaginal se pueden detectar la progresin de la dilatacin y el
descenso en mayor tiempo del promedio.
".7# L.,#&,# P+*/*&4.2.: Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa
por un periodo mayor de 20 horas en primparas y 14 horas en multparas.

A/,#+.'%*&#7 2# /. $.7# .',%-.:
Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con curva de alerta se pueden
detectar las siguientes alteraciones:
P*+ E&/#&,#'%0%#&,*:
a) Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatacin cervical avanza
con una velocidad menor de 1cm/hora, durante la fase activa del trabajo de parto.
En promedio se considera si esta fase dura ms de 12 horas en primparas y 8
horas en multparas
b) Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la presentacin fetal desciende
menos de 1cm./hora en nulparas y menos de 2 cm./hora en multparas, durante la
fase activa del trabajo de parto.
P*+ D#,#&'%(&:
a) Detencin de la Dilatacin: Es aquella en la cual la dilatacin se interrumpe o
detiene en la fase activa en dos horas o ms.
b) Detencin del Descenso: Es aquella en que no existe progreso del descenso del
polo fetal en una hora o ms tanto en nulparas o multparas, fundamentalmente en
el expulsivo.
A/,#+.'%*&#7 2#/ #M1=/7%-*
a) Expulsivo prolongado:
- Ms de 2 horas en nulparas
- Ms de 1 hora en multparas
2 D%.4&(7,%'* D%$#+#&'%./
Falso trabajo de parto.
! D# %0:4#&#7:
Ecografa.
2 D# #M:0#&#7 #71#'%./#7:
Monitoreo fetal electrnico intraparto.
! M#2%2.7 4#&#+./#7 < 1+#-#&,%-.7
Deteccin oportuna de los factores de riesgo durante la atencin prenatal.
Deteccin oportuna de los signos de alarma: Monitoreo continuo de trabajo de parto.
Nutricin e hidratacin con productos ricos en glucosa durante el trabajo de parto.
71
2 T#+.13=,%'.@ #7,.)/#'#+ 0#,.7 . ./'.&F.+ '*& #/ ,+.,.0%#&,*
El objetivo del manejo es detectar oportunamente los casos en riesgo, detectar la patologa del
trabajo de parto oportunamente y darle un manejo adecuado.
Llevar al mnimo el riesgo de morbilidad.
6 E$#',*7 .2-#+7*7 * '*/.,#+./#7 2#/ ,+.,.0%#&,* < 7= 0.&#C*
Utilizar la oxitocina en dosis fisiolgicas y controlar estrictamente su aplicacin por el profesional de
salud. El uso indiscriminado puede producir efectos adversos sobre el feto y la madre que pueden
comprometer la salud de la madre y el nio.
A S%4&*7 2# ./.+0. . 7#+ ,*0.2*7 #& '=#&,.
La curva de dilatacin del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha hacindose
ms plana en el partograma con curva de alerta.
Disminucin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones uterinas.
Detencin de la dilatacin o el descenso.
Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se puede evidenciar al
examen clnico.
Duracin del parto mayor de 12 horas.
G C+%,#+%*7 2# ./,.
El alta se dar luego de realizado el parto con evolucin favorable, a las 24 horas de producido.
6 P+*&(7,%'*
Favorable cuando la intervencin es oportuna.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Detectar factores de riesgo y signos de alarma.
dentificar a gestantes con fecha probable de parto cercana y referir.
Referir a toda gestante con contracciones uterinas al establecimiento con FONB.
A la que presenta signos de alarma o factores de riesgo referirla con una va segura.
Comunicar de la referencia.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Deteccin de factores de riesgo.
Determinacin de la hora probable de inicio de parto.
Evaluacin General: estado general, estado nutricional, peso talla, funciones vitales.
Evaluacin Obsttrica:
Determinacin de la edad gestacional, altura uterina, ponderacin fetal, situacin, posicin,
presentacin, dilatacin, incorporacin, altura de presentacin, variedad de posicin y
pelvimetra.
dentificacin de signos de alarma.
Si se diagnostica como parto obstruido referir a establecimiento con FONE.
Comunicar al sitio de referencia.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7
II8!@ II829
Realizar tacto vaginal para detectar si la prolongacin del trabajo de parto es por una fase latente
prolongada o una fase activa prolongada.
".7# /.,#&,# 1+*/*&4.2.:
a) Descartar falso trabajo de parto.
b) Brindar apoyo psicolgico a la paciente.
72
c) Permitir la deambulacin
d) Ofrecer dieta y lquidos
e) Monitorear el progreso del trabajo de parto
".7# .',%-. 1+*/*&4.2. ?%&'+#0#&,* 2# /. 2%/.,.'%(& O! '0 1*+ I*+.9
a) Estimular el trabajo de parto con Oxitocina. niciar con 8 gotas por minuto de una
solucin de 1000cc de ClNa 9 %o con 10 U de oxitocina, luego regular el goteo cada
15 minutos hasta obtener 3 contracciones de buena intensidad en 10 minutos.
b) Monitorear la estimulacin del trabajo de parto utilizando el partograma con curva de
alerta de la OMS.
c) En caso que la curva se desva hacia la derecha o los indicadores de dilatacin o
descenso de la presentacin no evolucionen favorablemente considerar la posibilidad
de cesrea.
EM1=/7%-* P+*/*&4.2* ?P ! I*+. #& 0=/,51.+.7 < P2 I*+.7 &=/51.+.9
Reevaluar la pelvis materna y las dimensiones fetales adems del bienestar fetal.
En caso de ser compatibles las dimensiones maternas con las fetales proceder a realizar parto
instrumentado (Vacuum extractum) de haber profesional capacitado. En caso contrario o si
ste fracasara realizar cesrea.
VIII COMPLICACIONES
M.,#+&.7
Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparacin mediante sutura si es que
el desgarro es sangrante con catgut crmico cero y de acuerdo al nivel de complejidad. En
algunos casos el sangrado puede cohibirse mediante la compresin con pinzas.
Rotura uterina: Amerita reparacin quirrgica en sala de operaciones.
Lesin de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir hemorragia y segn
nivel de complejidad.
"#,./#7:
Sufrimiento fetal.
Asfixia.
Trauma obsttrico: Lesiones neurolgicas y anatmicas.
IX CRITERIOS DE RE"ERENCIA Y CONTRARE"ERENCIA
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Se debe instalar una va EV segura, estabilizar y referir a la gestante en las mejores condiciones a
un establecimiento con FONB o FONE.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Debe diagnosticar, estabilizar y referir en condiciones ptimas a la gestante.
La atencin del parto eutcico debe realizarse en este nivel.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7
II8!@ II829
Todo parto distcico con prolongacin del tiempo debe atenderse en este nivel.
El nivel FONE debe resolver el caso segn lo indicado en el manejo en la presente gua.
X "LUXOGRAMA V#+ 1.4%&. Q6
73
INCOMPATIBILIDAD "ETO PLVICA Y ESTRECHEZ PLVICA
Desproporcin fetoplvica O65.4
Estrechez Plvica O65.2
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&
Desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del feto que impide el pasaje del mismo sin
riesgos por el canal plvico.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo normal.
2 E,%*/*45.
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna.
Macrosomia fetal.
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas.
Diabetes.
6 "%7%*1.,*/*45.
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no permiten el pasaje del feto a
travs del canal plvico, de producirse es previsible la presentacin de lesiones en el feto y/o en la madre.
A A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7 %01*+,.&,#7
La talla corta de las mujeres en especial de las zonas rurales se relaciona con desnutricin lo cual
a su vez se puede acompaar de un desarrollo inadecuado de la pelvis.
Asimismo la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en una mujer cuya pelvis
no se ha desarrollado completamente.
La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.
1. Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico condicionantes de desnutricin.
2. Estilos de vida
nicio precoz de la vida sexual sin proteccin.
3. Factores hereditarios
Diabetes
Talla corta
4. Otros
Gestantes aosas
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.
IV CUADRO CLNICO
74
1.- Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa
Alteracin detectable al examen obsttrico.
Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 2 semanas para las primerizas.
Falta de progresin del trabajo de parto, tanto en la fase activa y el expulsivo.
V DIAGNSTICO
! C+%,#+%*7 2# 2%.4&(7,%'*
.9 P#/-%7 E7,+#'I.
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis.
Dimetro bicatico < 9,5 cm
Dimetro biisquitico < 8 cm.
Angulo subpbico < 90 grados.
)9 D#71+*1*+'%(& C3$./* P3/-%'.
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo siguiente:
Examen obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue proyectar dentro de la
pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible).
Caput succedaneum.
Regresin de la dilatacin.
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentaciones mixtas.
Examen Ecogrfico Fetal
Dimetro biparietal > 95 mm.
Ponderado fetal > 4000 grs.
2 D%.4&(7,%'* D%$#+#&'%./
Compatibilidad feto plvica.
Disfuncin hipodinamia uterina.
! D# %0:4#&#7:
Ecografa Fetal.
! M#2%2.7 G#&#+./#7 < 1+#-#&,%-.7
Generales:
dentificacin, captacin, diagnstico y referencia oportuna de las gestantes.
Optimizar el sistema de referencia.
Uso de partograma en todo trabajo de parto.
75
Preventivas:
Mejorar la nutricin infantil de las nias.
Evitar el embarazo en adolescentes.
Manejo adecuado de la diabetes en la gestacin.
2 T#+.13=,%'.@ #7,.)/#'#+ 0#,.7 . ./'.&F.+ '*& #/ ,+.,.0%#&,*
El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va del parto.
6 S%4&*7 2# ./.+0.
Trabajo de parto prolongado.
Hiperdinamia uterina.
Signos de sufrimiento fetal.
Presentacin del anillo de contraccin uterina.
A C+%,#+%*7 2# ./,.
El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir ninguna
complicacin.
G P+*&(7,%'*
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica se someter a
cesrea electiva en los siguientes embarazos.
En el caso de desproporcin depender del desarrollo fetal.
VIII COMPLICACIONES
M.,#+&.7
Hemorragias por desgarros cervicales.
Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
N#*&.,./#7
Asfixia
Trauma obsttrico
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
Referir a toda gestante en trabajo de parto al establecimiento con FONB.
Atender el parto inminente.
De darse el caso referir al establecimiento con FONE a toda paciente que supere las 2
horas de expulsivo o ste tienda a prolongarse.
Si la gestante presenta factores de riesgo o signos de alarma para desproporcin feto
plvica, talla menor de 1.40mts. referir antes de las 37 semanas al establecimiento con
FONB.
Considerar la posibilidad de alojamiento en casa de espera.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 > "ONB ?C.,#4*+5. I8A9
Evaluacin General:
Ectoscopia, estado general, estado nutricional, peso talla, funciones vitales.
Evaluacin Obsttrica:
Determinacin de la edad gestacional, altura uterina, ponderacin fetal, situacin,
posicin, presentacin, dilatacin, incorporacin, altura de presentacin, variedad de
posicin y pelvimetra.
76
Signos de alarma.
Determinacin de la hora probable de inicio de parto.
Referencia de los casos de desproporcin cfalo plvica o estrechez a partir de las 37
semanas al nivel FONE, considerar el alojamiento en la casa de espera.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7
II8!@ II829
Confirmar los hallazgos encontrados en el nivel FONB.
Solicitar los exmenes de laboratorio correspondientes.
Realizar cesrea.
X "LUXOGRAMA: P:4%&. Q6
77
PARTO PODLICO
I NOMBRE Y CODIGO CIE !0
Parto Podlico O64.1
II DE"INICIN
! D#$%&%'%(&:
Es el parto en el cual el polo de presentacin es la pelvis del feto, comprende las variedades
de nalgas puras y las variedades completa en donde se presentan las nalgas y ambos
miembros inferiores y la incompleta en que se presentan los miembros inferiores.
2 E,%*/*45.
El factor etiolgico en la mayora de casos no est definido, en otros casos es debido a
distocia funicular, estrechez plvica, placenta previa, parto prematuro, malformaciones fetales,
malformaciones uterinas y tumoraciones uterinas.
6 "%7%*1.,*/*45. 2#/ 1+*)/#0.
Despus de las 34 semanas el feto adopta su posicin definitiva la cual normalmente es
ceflica.
El parto en presentacin plvica conlleva a un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal y
morbilidad materna, debido a que la complejidad del expulsivo produce trauma o anoxia fetal.
A A71#',*7 #1%2#0%*/(4%'*7 %01*+,.&,#7
Del 3 al 4 % de las gestantes llegan al trmino de su gestacin con feto en presentacin
podlica.
! ".',*+#7 C*&43&%,*7
Malformaciones Uterinas
Malformaciones Fetales.
2 O,+*7
Prematuridad.
Tumoraciones uterinas.
Placenta previa.
Estrechez Plvica.
IV CUADRO CLNICO
Grupo de signos y sntomas relacionados con la patologa.
Examen obsttrico completo referido a:
Maniobras de Leopold.
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por encima del ombligo (con
estetoscopio de Pinard).
Examen vaginal:
Tactar partes fetales: nalga o miembros inferiores.
78
Presencia de meconio.
Examen ecogrfico fetal
Presentacin podlica.
V DIAGNSTICO
! C+%,#+%*7 2# 2%.4&(7,%'*
Examen Clnico: examen abdominal, tacto vaginal.
Examen Ecogrfico.
2 D%.4&(7,%'* D%$#+#&'%./
Deflexin de Cara.
Presentacin Transversa.
! D# %0:4#&#7:
Ecografa Fetal.
! M#2%2.7 G#&#+./#7 < 1+#-#&,%-.7
Generales:
Realizar maniobras de Leopold en todo CPN.
Realizar tacto vaginal a partir de las 36 semanas de gestacin.
Preventivas:
Referir a toda paciente con presentacin podlica a las 36 semanas al establecimiento con
FONE.
2 T#+.13=,%'.@ #7,.)/#'#+ 0#,.7 . ./'.&F.+ '*& #/ ,+.,.0%#&,*
El objetivo del tratamiento es permitir que todos los partos podlicos arriben oportunamente al
establecimiento con FONE, donde mayoritariamente deben ser resueltos mediante cesrea,
excepto aquellos que se encuentren en periodo expulsivo avanzado.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869 < B:7%'.7 ?C.,#4*+5. IA9
Detectar precozmente la presentacin podlica y referirla al establecimiento con FONE
para la programacin de cesrea con la debida anticipacin.
Canalizar una va segura a gestante en trabajo de parto y referir inmediatamente al nivel
FONE.
De encontrarse el parto podlico en periodo expulsivo, sin posibilidades de llegar
oportunamente al nivel FONE considerar la atencin del parto por va vaginal, segn
descripcin ms adelante.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7
II8!@ II829
La va de eleccin de atencin del parto podlico es la cesrea a menos que se encuentre en
periodo expulsivo.
A,#&'%(& 2#/ 1.+,* 1*+ -5. -.4%&./
79
Previamente se debe informar a la gestante y familiares, obteniendo el consentimiento
informado.
Se debe de seguir el siguiente procedimiento:
Previa evacuacin de vejiga y con va EV canalizada.
Evaluacin de la pelvis.
Esperar que la dilatacin est completa.
Apoyo emocional.
Anestesia epidural con bloqueo pudendo si fuera necesario.
Una vez que las nalgas han entrado a la vagina diga a la mujer que puede pujar con
fuerza durante las contracciones.
Realizar episiotoma si el perineo es muy estrecho.
Permitir la expulsin de las nalgas y el trax hasta que se visualicen los omplatos.
Sostenga las nalgas en una mano sin hacer traccin.
Si las piernas no se expulsan espontneamente extraiga una pierna por vez.
Sostenga al beb por las caderas sin jalarlo.
Permita que los brazos se liberen espontneamente, ayude si es necesario.
Despus de la expulsin del primer brazo eleve las nalgas hacia el abdomen de la
madre para permitir que el segundo brazo se expulse.
Extraiga la cabeza de la siguiente manera:
- Ponga al beb con la cara hacia abajo sostenindole el cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y brazo.
- Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene sobre los
pmulos del beb, y coloque el segundo dedo en la boca del beb para bajar la
mandbula y flexionar la cabeza.
- Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb.
- Con dos dedos de esta mano, flexione la cabeza del beb hacia el pecho, al
tiempo que, con la otra, baja la mandbula para flexionar la cabeza del beb hacia
abajo hasta que se vea la lnea de insercin del cabello.
- Jale con delicadeza para extraer la cabeza.
- Pdale a un asistente que presione por encima del pubis de la madre, mientras
expulsa la cabeza para mantenerla flexionada.
- Levante al beb, todava a horcajadas sobre su brazo, hasta que la boca y la nariz
queden libres.
Luego de realizar el alumbramiento examine cuidadosamente el canal del parto y
repare cualquier desgarro.
6 E$#',*7 .2-#+7*7 * '*/.,#+./#7 2#/ ,+.,.0%#&,* < 7= 0.&#C*
En caso de no detectarse la presentacin podlica oportunamente el riesgo es tanto para la
madre como para el feto.
Para la Madre: Lesiones del canal del parto.
Para el Feto: Asfixia en sus diferentes grados, trauma obsttrico.
A S%4&*7 2# ./.+0. . 7#+ ,*0.2*7 #& '=#&,.
Rotura prematura de membranas.
Prolapso de miembros o cordn.
Proscidencia de cordn.
Hiperdinamia uterina.
Signos de sufrimiento fetal: alteraciones de los LCF y presencia de meconio.
G C+%,#+%*7 2# ./,.
Los mismos que para una cesrea. En el caso del parto vaginal los mismos del parto.
80
6 P+*&(7,%'*
En el caso del parto vaginal el pronstico para el RN depende del Apgar al momento del
nacimiento y las dificultades para la extraccin fetal.
VIII COMPLICACIONES
De la atencin por va vaginal:
M.,#+&.:
Desgarro vaginal.
P#+%&.,./#7:
Sufrimiento fetal.
Retencin de cabeza.
Fractura de clavcula.
Parlisis braquial.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869
El establecimiento con FONP debe referir a toda gestante con factores de riesgo al
establecimiento con FONB durante la atencin prenatal
En caso de trabajo de parto debe instalar una va EV segura, estabilizar y referir a la
gestante en las mejores condiciones al establecimiento con FONE.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I8!@
I82@ I869 < B:7%'.7 ?C.,#4*+5. IA9
El establecimiento con FONB debe diagnosticar, estabilizar y referir en condiciones
ptimas a la gestante al establecimiento con FONE.
Si el parto es inminente debe atenderse en este nivel segn el procedimiento descrito.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 E7#&'%./#7 8 "ONE ?C.,#4*+5.7
II8!@ II829
Todo parto podlico debe ser atendido mediante cesrea programada a partir de las 37
semanas.
Realizar la contrarreferencia.

X "LUXOGRAMA -#+ 1.4%&. Q6
XI ANEXOS G+:$%'* #M,+.''%(& $#,./ #& 1*2:/%'.

81
EM,+.''%(& 2# /. '.)#F.
82
ALTERACIONES EN EL TRABA;O DE PARTO
C
*
0
=
&
%
2
.
2
E
7
,
.
)
/
#
'
%
0
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#
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,
*

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S
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2

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"
O
N

P
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%
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.
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O
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E
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#
&
'
%
.
/
#
7
Parto
nminente
Signos de alarma
(presentacin
transversa, podlico,
etc)?
Va segura endovenosa Cl Na 9%o
Evaluacin de factores de riesgo,
signos de alarma
partograma
TDP >12 hr?
Dilatacin
<4 cms?
Evaluar descartar incompatibilidad feto plvica
Estimular Trabajo de parto disfuncional con 10 U de
oxitocina en 1000cc de ClNa 9%o , iniciar con 8 gotas por
minuto , goteo regulable
Progreso de
TDP?
Monitoreo Materno Fetal
Uso de Partograma
Expulsivo
Prolongado?
Descartar falso trabajo de parto
Apoyo psicolgico, hidratar, deambulacin,
ofrecer dieta
Fase
Latente
Prolongada?
Fase Activa
Prolongada
Gestante con Contracciones Uterinas
frecuentes y dolorosas.
Atencin de Parto
Atencion del parto con
partograma OMS con
curvas de alerta
Parto instrumentado
CESREA
Atencin de parto usando
partograma con curva de alerta
S
S
S
S
S
S
S
S
S
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
83
ANEXO !
ATENCIN PRENATAL
I NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
Atencin prenatal
II DE"INICIN
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el personal de salud
destinadas a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.
Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo.
III "ACTORES DE RIESGO ASOCIADO
Embarazo en adolescente.
Gestante de ms de 35 aos.
Lugar de residencia lejana.
Pobreza.
Analfabetismo.
Paridad: nuliparidad / multiparidad.
Antecedentes patolgicos de carcter general.
Antecedentes obsttricos patolgicos.
IV PROCEDIMIENTO
! C.+.',#+57,%'.7
Precoz.
Peridico.
ntegral.
2 O)C#,%-*7
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la presencia de signos de alarma o
enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia
oportuna.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como realizar la estimulacin
prenatal al feto.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutricin.
Detectar el cncer de crvix uterino y la patologa mamaria.
Detectar el VH y la Sfilis y dar tratamiento profilctico en caso de ser positivo.
Detectar violencia y brindar apoyo.
Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
Prevenir el ttanos neonatal.
84
Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional (plan de parto) con participacin
de la pareja y/o de la familia.
6 "+#'=#&'%. 2# /.7 A,#&'%*&#7 P+#&.,./#7
La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridica, continua
e integral.
Se considera como mnimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales, distribuidas de
la siguiente manera:
Dos atenciones antes de las 22 semanas.
La tercera entre las 22 a 24 semanas.
Las cuarta entre las 27 a 29 semanas.
La quinta entre las 33 a 35 semanas.
La sexta entre las 37 a 40 semanas.
A P+*'#2%0%#&,*7
P+%0#+. .,#&'%(& 1+#&.,./
Debe durar no menos de 20 minutos (dependiendo de los factores de riesgo) y comprende:
Elaboracin de la Historia Clnica del SP 2000, incluyendo:
A&.0&#7%7: Considerar filiacin, antecedentes personales de importancia en la
gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obsttricos y precisar la edad
gestacional. ndagar sobre violencia y salud mental.
Si en los establecimientos "ONP se identifican factores de riesgo o signos de alarma
referir a establecimientos "ONB * "ONE
EM.0#& '/5&%'* 4#&#+./, que incluye funciones vitales, y el examen de los diferentes
aparatos y sistemas (corazn, pulmones, abdomen, mamas, etc.).
Se realiza en establecimiento "ONB@ "ONE < "ONP con profesional capacitado.
EM.0#& *)7,3,+%'* '*01/#,* (confirmar gestacin normal)
Se realiza en establecimientos "ONB@ "ONE < "ONP con profesional capacitado.
EM:0#&#7 .=M%/%.+#7 ):7./#7 hemoglobina (se evaluar segn altitud de cada lugar),
Grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas para
sfilis (RPR) e infeccin por VH (Test ELSA o prueba rpida para VH), examen
completo de orina, ecografa obsttrica).
Se realiza en establecimientos "ONB@ "ONE < "ONP con profesional capacitado, y
laboratorio.
Cuando sea necesario se solicitar otros exmenes de acuerdo a las necesidades:
- Toma de muestra para Papanicolaou.
- Llenado del carn perinatal.
- Evaluacin y control del estado nutricional.
- Solicitar evaluacin odontoestomatolgica.
- niciar vacunacin antitetnica.
- Tamizaje de depresin y violencia.
- Orientacin/consejera en salud sexual y reproductiva.
- Consejera en estilos de vida saludables: nutricin, ejercicios, reposo, sexualidad y
recreacin.
85
A,#&'%*&#7 1+#&.,./#7 1*7,#+%*+#7
Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos dependiendo de los factores
de riesgo y deben realizarse segn el protocolo de periodicidad, considerando:
E& ,*2.7 /.7 '*&7=/,.7:
- Evaluacin integral.
- nterrogar por signos y sntomas de alarma.
- Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales (especialmente presin
arterial), reflejos y presencia de edemas.
- Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina.
- nterpretacin de exmenes auxiliares.
- Evaluar edad gestacional.
- ndicar suplemento de hierro con cido flico despus de las 16 semanas.
A 1.+,%+ 2# /.7 2R 7#0.&.7:
- Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal y nmero de fetos.
- Control de latidos cardiacos fetales.
- nterrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 20 semanas).
- niciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y preparacin psicoprofilctica.
del parto desde las 22 semanas.
A 1.+,%+ 2# /.7 6G 7#0.&.7:
- Pelvimetra interna y valoracin feto-plvica en primigrvidas.
- Determinacin del encajamiento fetal.
- Reevaluacin del estado general materno.
- Actualizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico.
- Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso.
- Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea electiva los casos necesarios.
G S%4&*7 < 75&,*0.7 2# ./.+0.
Su presencia obliga a acudir inmediatamente al establecimiento de salud para atencin:
Nuseas y vmitos intensos o repetidos.
Disuria.
Fiebre.
Sangrado va vaginal.
Desmayo o mareos.
Convulsiones.
Cefalea intensa o permanente.
Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de odos.
Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara, manos y pies.
Prdida vaginal de lquido amnitico.
Disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Ser objeto de Violencia.
Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin.
6 C+%,#+%*7 2# I*71%,./%F.'%(&
Complicaciones del embarazo.
Patologa obsttrica o enfermedades intercurrentes ( si se requiere estancia
prolongada considerar alojamiento en casa de espera).
86
Violencia.
Trabajo de parto.
Accidentes y traumatismos.
Otras que determine el especialista.
Q S#4=%0%#&,*
La atencin prenatal debe ser realizada por personal de salud capacitado en los
establecimientos "ONP@ si se detectan factores de riesgo o signos de alarma referir a
establecimiento de mayor capacidad resolutiva "ONB@ "ONE segn el caso. En caso de vivir
en lugar alejado o inaccesible referir a la gestante a una casa de espera cercana a un
establecimiento "ONB * "ONE segn sus factores de riesgo.
A ANEMIA SEGN LOS SIGUIENTES VALORES DE HEMOGLOBINA Y
HEMATOCRITO
87
47.0 15.5 14.0 4.5 4500
44.0 14.5 11.0 3.5 4000
41.5 13.7 8.5 2.7 3500
39.0 12.9 6.0 1.9 3000
37.0 12.3 4.0 1.3 2500
35.5 11.8 2.5 0.8 2000
34.5 11.5 1.5 0.5 1500
33.5 11.2 0.5 0.2 1000
33.0 11 0 0 Menos de 1000
Hematocrito
(%)
Hemoglobina por
decilitro
Hematocrito
(%)
Hemoglobina
por decilitro
V./*+ 2# I#0*4/*)%&. < I#0.,*'+%,*
1.+. '*&7%2#+.+ .&#0%.
I&'+#0#&,* 2# I#0*4/*)%&.
< I#0.,*'+%,* 7#4D& ./,%,=2
A/,%,=2
?0#,+*79
47.0 15.5 14.0 4.5 4500
44.0 14.5 11.0 3.5 4000
41.5 13.7 8.5 2.7 3500
39.0 12.9 6.0 1.9 3000
37.0 12.3 4.0 1.3 2500
35.5 11.8 2.5 0.8 2000
34.5 11.5 1.5 0.5 1500
33.5 11.2 0.5 0.2 1000
33.0 11 0 0 Menos de 1000
Hematocrito
(%)
Hemoglobina por
decilitro
Hematocrito
(%)
Hemoglobina
por decilitro
V./*+ 2# I#0*4/*)%&. < I#0.,*'+%,*
1.+. '*&7%2#+.+ .&#0%.
I&'+#0#&,* 2# I#0*4/*)%&.
< I#0.,*'+%,* 7#4D& ./,%,=2
A/,%,=2
?0#,+*79
ANEXO 2
ATENCIN DEL PARTO
Atencin del parto
I DE"INICIN:
La atencin del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como
resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones.
PARTO: expulsin del producto de la concepcin mayor de 22 semanas y sus anexos.
PARTO EUTCICO: Proceso de inicio y evolucin espontnea, con una duracin adecuada y
en el que los factores del trabajo de parto interactan de forma normal, culminando con la
expulsin por va vaginal del producto de la concepcin nico, en presentacin ceflica de
vertex, con sus anexos completos.
PARTO DISTCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada interaccin de los
factores que intervienen en l y que culmina por va vaginal y/o abdominal.
II RESUISITOS:
Establecimiento con capacidad resolutiva: (personal capacitado, insumos, infraestructura) y
sistema de referencia organizado.
Consentimiento informado de la gestante y familiar.
Historia clnica con partograma, en donde se registrara todos los datos de la gestante y la
evolucin del parto.
Sala de partos con los equipos e instrumental necesarios:
- Camilla ginecolgica y materiales para atencin de parto con adecuacin cultural.
- ncubadora fija y de transporte
- Detector de latidos fetales Doppler.
- Equipo de Reanimacin Neonatal.
....... - Aspirador de secreciones.
- Fuente de calor para el recin nacido Oxigeno y accesorios.
- Equipo de atencin de parto: 3 pinzas kocher, 1 tijera de mayo recta, 1 tijera
de episiotoma, pinza de diseccin, porta aguja.
- Estetoscopio Pinard.
- Tensimetro.
- Estetoscopio biauricular.
- Ropa para atencin de parto (mandiln de plstico, mandiln de tela, gorras,
mascarillas, botas, 2 toallas, tres en uno, campo estril).
- Cinta del CLAP.
- Termmetro.
- Reloj.
Medicamentos
- Oxitocina.
- Catgut crmico o cido poligliclico 2/0 con aguja mr 35.
88
- Xilocaina o Lidocana al 2% AD 20 cc.
- Konakion.
- Gentamicina oftlmica.
- Cloruro de sodio 9%o 1000 cc.
Materiales e insumos
- 4 Pares de guantes estriles.
- 8 Gasas 20x15 cm.
- Solucin con yodo povidona.
- 2 Jeringas de 10 cm
- Clamp
- Jeringa de tuberculina
- Alcohol y algodn
- Sonda para evacuar vejiga
- Equipo de venoclisis.
- Abocath Nro. 18x1.5
- Esparadrapo de preferencia antialrgico.
IV MANE;O SEGN NIVEL DE COMPLE;IDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
COMUNIDAD: Agente comunitario de salud y /o familia.
dentificacin de la gestante y referencia de gestantes a trmino.
Referencia oportuna de gestante con contracciones uterinas frecuentes de buena
intensidad y duracin, expulsin tapn mucoso, prdida de liquido sangrado vaginal
(signos de trabajo de parto).
Organizacin comunal en coordinacin con el Gobierno local para la referencia oportuna:
Transporte, potenciales donantes de sangre, botiqun comunal.
Comunicacin al sitio de referencia.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5. I8!9
Recepcin de la gestante, evaluacin de la edad gestacional.
dentificar factores de riesgo.
Determinar signos de alarma.
Control de funciones vitales materna: Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura.
Peso, edemas.
dentificacin y referencia de gestantes a trmino a establecimiento con FONB o casa de
espera cercana a un establecimiento con FONB.
Referencia oportuna de gestante con signos de trabajo de parto.
Atencin del parto si ste es inminente o no referible (cuando la gestante ha iniciado sus
contracciones y por el tiempo y distancia no es posible que la gestante llegue al
establecimiento del siguiente nivel).
Registrar los datos en la historia clnica materno perinatal.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 P+%0.+%.7 > "ONP ?C.,#4*+5.7 I82@
I869
dentificar factores de riesgo, si es necesario referir a una casa de espera
Control de funciones vitales materna: Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura.
Peso, edemas.
89
Examen obsttrico: Maniobras de Leopold, auscultacin de FCF, medicin de altura
uterina, tacto vaginal (determina altura de presentacin, incorporacin y dilatacin cervical,
estado de las membranas, caractersticas de la pelvis)
dentificacin y referencia de gestantes a trmino a establecimiento FONB.
Referencia oportuna de gestante con signos de trabajo de parto.
Atencin del parto si ste es inminente o no referible.
E7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "=&'%*&#7 O)7,3,+%'.7 < N#*&.,./#7 B:7%'.7 8 "ONB ?C.,#4*+5. IA9
Recepcin de la gestante.
Solicitar a la gestante que evacue espontneamente la vejiga.
nterrogatorio de la gestante, para precisar las circunstancias en la que el parto se ha
iniciado, prdida de tapn mucoso, prdida de lquido, etc.
Control de funciones vitales maternas: Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura.
Peso, edemas.
Examen clnico general (palidez, ictericia, cianosis, edemas, etc).
Maniobras de Leopold, auscultacin de latidos fetales, medicin de altura uterina,
movimientos fetales, ponderado fetal.
Determinar factores de riesgo.
Tacto vaginal previa asepsia para verificar:
Tipo de presentacin.
Grado de encajamiento.
ncorporacin y dilatacin cervical.
Caractersticas de la pelvis.
Estado de las membranas.
Posibles patologas (prolapso de cordn, prolapso de miembros)
Solicitud de hemoglobina, hematocrito, VDRL, HV (ELSA o prueba rpida con informacin
previa), si en la historia clnica no consta.
Si la gestante no tiene factores de riesgo y se encuentra en fase latente de trabajo de
parto: hospitalizar.
Anotar en el libro de emergencia la hora y el estado obsttrico de la paciente
(incorporacin, dilatacin, altura de presentacin frecuencia cardiaca fetal (FCF), signos
vitales maternos, etc.
PROCEDIMIENTOS SEGN PERIODO DEL TRABA;O DEL PARTO
!8 P+%0#+ 1#+%*2*: D%/.,.'%(&
Permitir la ingesta de alimentos, mates o lquidos azucarados, toda vez que lo desee.
Ropa adecuada segn costumbre de la zona.
Permitir la deambulacin.
Acompaamiento de su pareja o familiar.
La gestante adoptar la posicin que le es ms cmoda.
Brindar apoyo psicolgico y recordarle la tcnica de relajacin y respiracin.
Control de la evolucin del trabajo de parto: control de dinmica uterina cada hora durante
10 minutos (frecuencia, intensidad y duracin de la contraccin uterina).
Elaboracin del partograma de la OMS a partir de los 4 cm. de dilatacin.
Control de descenso de la cabeza fetal (tcnica de los quintos).
Tacto vaginal cada 4 horas, siempre cuando la progresin del parto sea normal (procurar
no hacer ms de 4 tactos).
Auscultacin fetal con estetoscopio de Pinard o Doppler cada 30 minutos, si se detecta
90
alteracin de los LF realizarlo cada 10 minutos.
Control horario de presin arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria.
No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolucin del parto es normal.
Pasa a sala de expulsin cuando.
Primpara. Dilatado 10 y altura de presentacin ms 2
Multpara: Dilatado 10 y altura de presentacin "0 mas deseos de pujar.
Gran multpara: Dilatado 8
Si se detecta algn signo de alarma del trabajo de parto, realizar el tratamiento segn
patologa, sino es posible referir a un establecimiento FONE.
2 S#4=&2* 1#+%*2*: EM1=/7%-*
Cuando la dilatacin ha completado y sienta deseos de pujar.
Permita el acompaamiento por un familiar si la gestante lo desea.
El profesional debe respetar estrictamente las reglas de bioseguridad: lavarse las manos,
utilizar ropa y guantes estriles
Miccin espontnea, o evacuacin vesical con sonda descartable antes del ingreso a
sala de expulsivo.
Posicin a eleccin de la parturienta segn su cultura. (de pie, semisentada, cuclillas, de
rodillas, echada, etc.)
Preparacin de la mesa con el instrumental adecuado
Higiene vulvo perineal segn tcnica.
Colocacin de campo estril.
Controlar Latidos fetales.
Descartar presencia de lquido meconial.
Pdale a la mujer que jadee o de pequeos pujos, acompaando las contracciones a
medida que se expulse la cabeza del beb.
Proteger el perin durante el expulsivo, episiotoma si fuera necesario
Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de la mano contra la cabeza
del beb para mantenerla flexionadas.
Una vez que ya expuls la cabeza del beb, pdale a la mujer que deje de pujar.
Verificar si hay presencia de cordn alrededor del cuello. En caso de encontrarse cordn
suelto deslcelo por encima de la cabeza y si est ajustado pncelo con dos pinzas y
crtelo.
Aspirar boca y nariz en caso de lquido meconial.
Permita que la cabeza del beb rote espontneamente.
Parto del hombro, coloque las palmas de la mano a cada lado de la cabeza del beb
(zona de los parietales del beb), dgale a la mujer que puje suavemente con la prxima
contraccin para extraer el hombro anterior y luego el posterior.
Sostenga el resto del cuerpo del beb, con una mano mientras ste, se deslice hacia
afuera.
Coloque al recin nacido, sobre la mesa de atencin en un campo de felpa pre-
calentada, clampar el cordn umbilical y cortar.
Colocar el nio sobre el trax de la madre hasta por treinta minutos para estimular el
pezn lo que ayuda a mejorar la relacin madre-nio y el inicio precoz de la lactancia
materna en recin nacido sin signos de alarma.
6 P#+%*2* 2# ./=0)+.0%#&,*
A/=0)+.0%#&,* #71*&,:&#* * $%7%*/(4%'* #& #7,.)/#'%0%#&,*7 '*& "ONP (con Tcnico de
enfermera o Tcnico Sanitario).
Este periodo no debe durar ms de 30 minutos.
Signo de desprendimiento de la placenta.
91
S%4&* 2# J=7&#+.- Presin por encima de la snfisis del pubis para desplazar el fondo
uterino hacia arriba y si el cordn asciende, la placenta no se ha desprendido.
S%4&* 2# A/$#2.- descenso del cordn umbilical ms o menos de 8 a 10 cm, reanudacin
de contracciones uterinas, sangrado vaginal, elevacin del fondo uterino, descenso del
cordn umbilical.
Cuando los signos de desprendimiento placentario sean evidentes, realizar la expulsin de
la placenta mediante un suave masaje en el fondo uterino y una traccin firme pero
cuidadosa del cordn umbilical.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin: Comprobar la integridad de la
placenta y las membranas
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas, referir a la
purpera a establecimiento "ONB * "ONE.
0
A/=0)+.0%#&,* 2%+%4%2* #& #7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONP '*& 1+*$#7%*&./ '.1.'%,.2* < #&
#7,.)/#'%0%#&,* '*& "ONB < "ONE
Preparar una jeringa con 10U de oxitocina.
A la salida del nico o ltimo feto aplicar 10 U de oxitocina va intramuscular.
Proceda a la atencin inmediata del recin nacido, secado y clampaje del cordn umbilical,
al termino verifiqu los signos de desprendimiento de la placenta.
Realizar la maniobra de Brandt Andrews que consta de una traccin controlada del cordn
umbilical con la mano diestra y con la otra mano realizar la contraccin para evitar la
inversin uterina.
Luego de la expulsin de la placenta realizar su revisin: Comprobar la integridad de la
placenta y las membranas.
De existir sospechas que la placenta o membranas quedaron retenidas, referir a la
purpera a establecimiento con "ONB * "ONE.

A P=#+1#+%* %&0#2%.,*:
En caso de establecimiento "ONP con Tcnico de enfermera o Tcnico Sanitario, de ser
posible, referencia inmediata a "ONB * "ONE
Control de la purpera en sala de partos o puerperio inmediato:
Las 2 primeras horas: cada 15 minutos.
Hasta las 24 horas: cada hora.
Luego cada 6 horas.
Se controla:
- Presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
- Vigilar rigurosamente la contraccin uterina y el sangrado vaginal.
- Masaje uterino.
De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteracin en los signos vitales, verificar
contraccin uterina (atona uterina), revisin de canal del parto (presencia de desgarro, etc).
92
93
PARIDAD TTTTTTTTT
HORA DE INGRESO TTTTTTTTTTTTTT
200
!U0
!R0
!Q0
!60
!G0
!A0
!60
!20
!!0
!00
U0
R0
!0
U
R
Q
6
G "ECHA: TTTTTTTTTT
A HORA: TTTTTTTTTT
6 SEXO: TTTTTTTTTT
6 PESO: TTTTTTTTTT
! TALLA: TTTTTTTTTT
0 APGAR: TTTTTTTTTT
NV DE HORAS
HORA
TIEMPO DURACION 8 PARTO
G
A ! #+ PERIODO: TTTTTTTTTTTTTTTT
6 22* PERIODO: TTTTTTTTTTTTTTTT
2 6#+ PERIODO: TTTTTTTTTTTTTTTT
!
OXITOCINA UHL
GOTASHMIN
!R0
!Q0
!60
!G0
!A0
!60
!20
!!0
!00
U0
R0
Q0
60
TEMPERATURA CV
TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
NV DE HISTORIA CLINICA TTTTTTTTTTTTT
"ECHA DE INGRESO:TTTTTTTTTTTTTTTTTT
GRAVIDEZ TTTTTTTTTTT
TIEMPO DE MEMBRANAS ROTAS TTTTTTTTTHORAS
PARTO ATENDIDO POR
PARTOGRAMA DE LA OMS MODI"ICADO
NOMBRE:TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT
FRECUENCA
CARDACA
FETAL
"C"
NTEGRAS:
ROTAS: R
LQ. CLARO: C
LQ. MECONAL: M
LQ. SANGUNOLENTO: S
LQUDO AMNOTCO
MOLDEAMENTO
CUELLO UTERNO(cm)
(trazo X)
DESCENSO
CEFALCO
(trazo O)
MEDCAMENTOS
ADMNSTRADOS
Y LQUDOS V
"C"
PULSO
PRESON
ARTERAL
PROTENA
ACETONA
VOLUMEN
ORNA
CONTRACCONES POR
CADA 10 MNUTOS
MENOR DE 20"
ENTRE 20" Y 40"
MAYOR DE 40"
GUA TCNICA: GUIAS DE PRACTCA CLNICA PARA LA ATENCIN DE LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN
NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
USO DEL PARTOGRAMA DE LA OMS MODI"ICADO
I&$*+0.'%(& 7*)+# /. 1.'%#&,#: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero de historia clnica, fecha y
hora de ingreso y el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.
"+#'=#&'%. '.+2%.'. $#,./: Registre cada media hora.
L5E=%2* .0&%(,%'*: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:
: membranas intactas;
R: momento de la rotura de membranas;
C: membranas rotas, lquido claro;
M: lquido con manchas de meconio;
S: lquido con manchas de sangre.
M*/2#.0%#&,*
1: suturas lado a lado;
2: suturas superpuestas, pero reducibles;
3: suturas superpuestas y no reducibles.
D%/.,.'%(& 2#/ '=#//* =,#+%&*: Evale en cada examen vaginal y marque con una cruz (6). A los 4 cm de
dilatacin, comience el registro en el partograma.
L5&#. 2# ./#+,.: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta el punto de
dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora.
L5&#. 2# .''%(&: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
E-./=.'%(& 2#/ 2#7'#&7* 0#2%.&,# 1./1.'%(& .)2*0%&./: Se refiere a la parte de la cabeza (dividida
en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en cada examen
vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.
N* 2# I*+.7: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto
(observado o extrapolado).
H*+.: Registre el tiempo real.
C*&,+.''%*&#7: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones durante 10
minutos y la duracin de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Ms de 40 segundos:
OM%,*'%&.: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos V en gotas por
minuto, cada 30 minutos.
M#2%'.0#&,*7 .20%&%7,+.2*7: Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
P=/7*: Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
P+#7%(& .+,#+%./: Registre cada 4 horas y marque con flechas.
T#01#+.,=+.: Registre cada 2 horas.
P+*,#5&.@ .'#,*&. < -*/=0#&: Registre cada vez que se produce orina.
94
ANEXO 6
CESREA

Cesrea
II DE"INICIN
Es el nacimiento de un feto a travs de una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y
en la pared uterina (histerotoma), ante una situacin de peligro de la madre o del feto, o
ante la imposibilidad del feto de nacer por va vaginal.
C#7:+#. E/#',%-.: Cesrea programada durante la atencin prenatal.
C#7:+#. 2# E0#+4#&'%.: Aquella que se decide de manera imprevista por la presencia de
una complicacin o patologa de aparicin sbita que obliga la culminacin del embarazo
en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su ingreso a sala de
operaciones.
"+#'=#&'%.: En el Per la tasa de cesrea es de 15 %.
III INDICACIONES
ndicaciones absolutas:
Cesrea iterativa.
Cesareada anterior con periodo ntergensico corto.
Sufrimiento fetal.
Distocia de presentacin (situacin podlica, transversa, etc.).
Desprendimiento prematuro de placenta.
Placenta previa centro total.
ncompatibilidad cfalo plvica.
Estrechez plvica.
Prolapso de cordn umbilical.
Situacin transversa.
Macrosomia fetal.
Sufrimiento fetal agudo.
nfeccin por Herpes activa.
Tumores obstructivos benignos y malignos.
Ciruga uterina previa, antecedente de plasta vaginal.
nfeccin por VH.

ndicaciones relativas:
Distocia del trabajo de parto que no responde al tratamiento.
Presentaciones anormales.
Anomalas fetales.
Embarazo mltiple (tres o ms fetos).
Asimetra plvica.
Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
Preeclampsia Severa - eclampsia - Sndrome de Hellp.
nsuficiencia cardio-respiratoria.
95
Enfermedad oftalmolgica (Miopa > 6 dioptras, antecedente de desprendimiento de
retina).
Papiloma virus humano.
IV RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
Establecimiento con Funciones Obstetricias Esenciales FONE (Categoras: -1, -2)
Sala de operaciones equipada: Mquina de anestesia, oxmetro de pulso, monitor
cardiaco, aspirador de secreciones, servo cuna, mesa quirrgica, mesa de Mayo y
media luna, cialtica, equipo de reanimacin, set de cesrea, set de histerectoma, etc
Material e insumos: Suturas, Soluciones antispticas, gasas, sonda Foley, aguja para
anestesia epidural, etc.
Medicamentos: Lidocaina al 5%, lidocaina al 2%, bupivacaina, oxitocina, ergometrina,
atropina, diazepan, dexametazona, cefazolina, ampicilina.
V PROCEDIMIENTO
R#E=%7%,*7
1.-Consentimiento informado.
2.- En caso de cesrea electiva:
Historia clnica completa.
Nota pre operatoria
Exmenes pre operatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y
factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, y
recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, HV, VDRL y sedimento de
orina.
Electrocardiograma y Rx. de trax.
Descarte de hepatitis B en zonas endmicas.
Riesgo quirrgico.
Depsito de sangre.
3.- Cesrea de emergencia:
Nota de ingreso de emergencia o nota pre operatoria de piso.
Exmenes pre operatorios: Hemograma, hemoglobina o hematocrito, grupo y
factor Rh, perfil de coagulacin, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, y
recuento de plaquetas, glicemia, urea, creatinina, Test de ELSA para tamizaje
de VH, VDRL.
P+#1.+.'%(& 1+#-%. . /. %&,#+-#&'%(&
Evaluacin pre-anestsica el da anterior a la intervencin.
Preparacin Psicolgica.
No ingesta de alimento por horas antes de la ciruga programada.
Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosmticos. Vestir con bata delgada
y limpia.
Bao completo, cabello firmemente sujetado.
Recorte del vello en el rea operatoria con tijeras (30 minutos antes de la
ciruga).
Llevar a la paciente a la sala de operaciones media hora antes de lo
programado con vendaje compresivo de miembros inferiores (profilaxis de la
trombo embolia).
T3'&%'. E=%+D+4%'. '#7:+#. 7#40#&,.+%.
Lavado de manos.
Lavado de pared abdominal.
96
Colocacin de campos ncisin de la pared abdominal: mediana infraumbilical
(MU) o transversa (Pfannenstiel).
Despus de la incisin en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar a
cavidad.
En cavidad abdominal, palpar el tero o restablecer la dextrorotacin.
ncidir el peritoneo en la reflexin vesico uterina y disecar digitalmente,
dejando un amplio campo para permitir la apertura del tero.
Con el bistur hacer una incisin de aproximadamente 2 cm. en sentido
transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mantener
intactas las membranas.
Abierto el tero extender la incisin, cortando lateralmente y luego ligeramente
hacia arriba con tijeras o si el segmento es delgado hacerlo con ambos dedos
ndices.
Deslizar cuidadosamente la mano dentro de la cavidad uterina, levantantando
suavemente la cabeza fetal, mientras el ayudante presiona el fondo uterino,
extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo fcilmente.
Aplicacin de oxitcicos, extraccin de la placenta y limpieza de la cavidad
uterina.
Para la histerorrafia se puede exteriorizar el tero a travs de la incisin
abdominal cubrindolo con un campo estril.
La histerorrafia se realiza en un plano con sutura continua con catgut crmico 1
o cido Poligliclico 1. Colocar el punto inicial lateral en el ngulo de la
histerotoma; si la aproximacin no es satisfactoria despus del cierre continuo
en una sola capa o si persisten puntos sangrantes puede colocarse otra capa
de sutura, luego aproximar los bordes de la serosa que cubre el tero y la
vejiga con sutura continua catgut crmico 2/0.
Retirar todas las compresas, si el tero se exterioriz, revisar y restituirlo a su
lugar, limpiar pliegues y correderas parietoclicas de sangre y liquido
amnitico.
Solicitar recuento de gasas.
Cerrar peritoneo parietal con catgut crmico 2/0.
Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut crmico
2/0.
Afrontar la aponeurosis con cido Poligliclico, sutura continua.
Cerrar la piel con sutura subdrmica o con puntos separados si hay riesgo de
infeccin.
A&,%)%(,%'*1+*$%/.M%7
En todos los casos de cesrea, inmediatamente despus de colocar el clamp en el
cordn umbilical administrar un antibitico de amplio espectro:
Primera opcin: Cefazolina 1 gr. EV.
Segunda opcin: Ampicilina 1 gr. EV.
P*7,8*1#+.,*+%* %&0#2%.,*
Vigilancia en Sala de Recuperacin por 4 horas.
Control de funciones vitales, sangrado va vaginal y estado de contraccin
uterina. Cada 15 minutos
Fluidoterapia y uso de oxitcicos y analgsicos:
Ketorolaco 60 mg. M c/8 horas.
En pacientes con perfusin renal disminuida: Pre eclampsia
severa, sepsis y post hemorragia no usar ANES ni
pirazolonas.
Si cuenta bomba de infusin: Fentanilo 50 mg. diluidos en
100 cc de ClNa al 9%o a razn de 5 cc / hora
Movilizacin precoz.
97
R#1*+,# *1#+.,*+%*
Fecha y hora de inicio y trmino de la operacin.
Diagnstico pre operatorio.
Diagnstico post operatorio.
Nombre de Cirujano, Asistentes, Anestesilogo, nstrumentista y circulante.
Tipo de anestesia.
Tiempo operatorio.
Hallazgos y condiciones del recin nacido.
Procedimiento.
Prdida sangunea.
ncidentes.
Condicin de la paciente al salir de sala de operaciones.
VI CRITERIO DE ALTA
Sin complicaciones al 3er. da
Con complicaciones de acuerdo a evolucin
Cita a los 7 das en caso de requerir retito de puntos
Reingreso en caso de complicaciones (infeccin de herida operatoria,
endometritis, etc)
VII SEGUIMIENTO Y CONTRARRE"ERENCIA
Sin complicaciones, seguir controles en su establecimiento de salud de
origen luego de haber asegurado una evolucin adecuada del post
operatorio. La contrarreferencia se realiza con el carn perinatal.
Con complicaciones control en consultorios externos de la nstitucin hasta
cumplir los criterios de alta para cada caso y teniendo en cuenta el lugar de
residencia. La contrarreferencia se realiza con el carn perinatal.
98
ANEXO A
LEGRADO UTERINO
Legrado uterino
I DE"INICIN
Evacuacin del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio con fines
teraputicos (aborto incompleto) o diagnsticos (biopsia endometrial).
II INDICACIONES
Teraputicas: Aborto incompleto, aborto frustro, Enfermedad trofoblstica gestacional,
alumbramiento incompleto, Hemorragia uterina disfuncional, embarazo ectpico.
Diagnsticas: nfertilidad, infecciones crnicas, hiperplasia endometrial, poliposis
endometrial, biopsias.
III RESUISITOS:
En todos los casos consentimiento informado. En los pacientes en situacin de
emergencia se aplicar conforme a la Ley.
Historia clnica completa.
Anlisis de Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, Grupo sanguneo y factor Rh,
VDRL, Test de ELSA para HV.
Ecografa plvica si es necesaria y posible.
Va permeable con catter intravenoso N 18.
Profesional mdico capacitado.
IV RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
Establecimiento con funciones obsttricas esenciales FONE, y FONB si cuenta con
profesional capacitado y equipamiento.
- Sala de operaciones o de procedimientos equipada (Mquina de anestesia).
- Aspirador de secreciones, mesa quirrgica, mesa de Mayo, cialtica.
Set de legrado uterino.
Material e insumos: Soluciones antispticas, cloruro de sodio, gasas, etc.
Medicamentos: Ketamina o Fentanilo, oxitocina, ergometrina, atropina, diazepan,
dexametazona, antibiticos en caso de ser necesario.
V PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va segura con ClNa 9%o.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin.
Administracin de anestesia.
Aplicar solucin antisptica yodada a la regin perineal, vagina y cuello uterino.
Realizar examen plvico bimanual para evaluar el tamao y posicin del tero.
Colocacin de valvas.
Verificar presencia de desgarros o productos de la concepcin que estn protruyendo.
99
Si hay productos de la concepcin en vagina o el cuello uterino, extraerlos utilizando
una pinza de Foerster.
Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino.
Histerometra.
Dilatacin cervical si fuera necesario, comenzando con el dilatador ms pequeo y
terminando con el ms grande.
Evacuar el contenido uterino con una pinza Foerster o una cureta grande.
Legrar con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin de aspereza
recorriendo la cavidad uterina en forma horaria del fondo hacia el cerviz.
Revisar hemostasia.
Usar oxitcicos a criterio clnico.
Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatoma-Patolgica.
VII COMPLICACIONES

Perforacin uterina
Hemorragia
VIII8CRITERIOS DE ALTA
Sin complicaciones, antes de 24 horas segn evolucin de sntomas, estado
general, sangrado, dolor y restitucin de la capacidad de realizar labores comunes
Con complicaciones, segn criterio mdico individualizado
100
ANEXO G
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA ?AMEU9

Aspiracin manual endouterina (AMEU)
I DE"INICIKN
Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de la cavidad uterina cuando se ha
producido el aborto, hasta las doce semanas de gestacin y sin complicaciones
infecciosas, que se realiza mediante la aspiracin manual.
Disminuye las complicaciones costos y estancia hospitalaria.
III INDICACIONES
En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas de gestacin.
Biopsia endometrial.
IV RESUISITOS
Historia clnica completa, examen plvico.
Exmenes auxiliares: Hemoglobina o hematocrito, grupo y factor Rh.
Ecografa si es necesario y posible.
nformar y comunicar a la paciente las caractersticas del procedimiento.
Consentimiento informado de la paciente de aceptacin del procedimiento.
V RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
Establecimiento con FONE y FONB si cuenta con profesional mdico capacitado y
equipamiento:
Sala de procedimientos equipada (camilla ginecolgica, lmpara de cuello de ganzo o
cialitica). No requiere sala de operaciones tradicional, ya que el manejo en la mayora
de los casos es con la paciente despierta y con anestesia local.
Requiere de la presencia permanente de un personal de apoyo (orientadora/or).
nstrumental y materiales (Espculo vaginal, tenculo, pinza de anillos, dilatadores,
gasas, solucin antisptica, jeringa de 10 ml con aguja N 22, extensores de aguja,
guantes).
Set de AMEU (Jeringas para el vaco, cnulas flexibles de diferentes dimetros,
adaptadores, silicn para lubricar la jeringa).
Medicamentos: Atropina.
Anestsicos (lidocaina).
Ansiolticos (Diazepan o midazolan si se tiene personal entrenado
con este medicamento).
Analgsicos (buprofeno, petidina).
VI PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Usar guantes estriles.
Va endovenosa con ClNa 9%o.
Asepsia y antisepsia de regin vulvo perineal y vaginal.
Colocar el espculo y sostener firmemente el Cervix con el tenculo.
Asepsia del fondo de saco vaginal.
Bloqueo para cervical y manejo del dolor.

101
T3'&%'. 2# )/*E=#* 1.+. '#+-%'./
Utilizar aguja N 25 con extensor de aguja.
Aplicar 5 ml de anestesia local (xilocaina al 1% bajo la mucosa en los tomando en
cuenta las horas del reloj (alrededor de las 4 5 y de las 7 8 ).
Esperar unos 3 a 5 minutos para el bloqueo tenga el mximo efecto.

P.7*7 1.+. #/ P+*'#2%0%#&,* 2# AMEU
Dilatacin cervical si es necesaria, comenzando con el dilatador ms pequeo y
terminando con el ms grande.
nsercin de la cnula correspondiente mientras se aplica una traccin ligera del cuello
uterino. La cnula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina hasta que
toque el fondo, pero no ms de l0 cm. Teniendo extremo cuidado de no tocar las
paredes vaginales.
Medir la profundidad del tero por los puntos visibles en la cnula y luego retirar un poco
la cnula.
Conectar la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cnula a la cual previamente se le ha
hecho el vaci.
Liberar la vlvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el vaci a la cavidad
uterina a travs de la cnula.
Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la jeringa de un lado a otro
y luego moviendo la cnula suave y lentamente hacia delante y atrs dentro de la
cavidad uterina.
Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el vacio, sin retirar la cnula,
a menos que haya indicios que sta se haya obstruido y necesite ser liberada con una
pinza estril.
Para evitar que se pierda la succin, no retirar la abertura de la cnula ms all del
orificio del cuello uterino. Si se pierde el vaco, o si se ha llenado ms de la mitad de la
jeringa, vacela por completo y luego establezca el vaci.
Verificar seales de un vaciamiento completo (cese del sangrado, la cnula percibe la
aspereza de la cavidad uterina vaca y se extrae espuma de color rojiza).
Retirar la cnula, luego separar la jeringa. Con la vlvula abierta, vaciar el contenido de la
jeringa de AMEU en un tamiz empujando el mbolo.
Retirar el tenculo y el especulo; previa revisin de la hemostasia.
Descontaminar el material.
Examinar los restos extrados y enviar muestras para estudio histopatolgico.
Durante el procedimiento el personal de apoyo (orientadora/or) constantemente estar
conversando con la paciente y vigilando sus funciones vitales y reacciones.
VII ORIENTACINHCONSE;ERA EN EL POST ABORTO
Es muy probable que una mujer a quien se le acaba de practicar el procedimiento (legrado
uterino, AMEU) se encuentre muy preocupada por su salud. Puede no estar interesada en
hablar sobre anticoncepcin y hay que respetar sus sentimientos y deseos; probablemente la
mujer no est pensando en reanudar la actividad sexual de inmediato y no necesite proteccin
anticonceptiva. Tambin es probable que est atemorizada, sedada, con dolor o con
sentimiento de culpa.

Los/las consejeros/as deben tener siempre presente, que muchas de estas mujeres slo
establecen contacto con los servicios de salud en el caso de un aborto incompleto. Por esa
razn se considera indispensable que se d orientacin/consejera a este grupo de mujeres y
en lo posible involucrar tambin a sus parejas.

I&$*+0.'%(& %&2%71#&7.)/# 1.+. /. '*&7#C#+5.

.M*0#&,* 1.+. )+%&2.+ /. '*&7#C#+5.

102
En caso de tratarse de un aborto incompleto no complicado, la orientacin/consejera
podr realizarse antes o despus del procedimiento. Lo ideal es abarcar los dos
periodos, ya que la consejera se considera como un proceso. En caso de tratarse de
un aborto con complicaciones, el momento adecuado para brindar consejera ser
despus del procedimiento.

I&$*+0.'%(& E=# 7# 2#)# )+%&2.+

Se debe informar a la mujer acerca de:
Los cuidados que debe tener post intervencin, signos de alarma que pueden indicar
alguna complicacin, tiempo de retorno de la fecundidad, cuando regresar al hospital
para una atencin de emergencia, cuando regresar para su control.

M3,*2*7 .&,%'*&'#1,%-*7 2%71*&%)/#7

Puede utilizar todos los mtodos disponibles despus del aborto no complicado, como
el DU, hormonales, barrera, AQV, a excepcin del MELA.

A71#',*7 %01*+,.&,#7 . '*&7%2#+.+: Todo proveedor de salud puede ayudar

a. T+.,.&2* +#71#,=*7.0#&,# . /. 0=C#+
Pregntele si desea conversar.
De ser as, muestre inters en sus sentimientos y en su experiencia.
Si ella no se siente bien, brndele orientacin cuando se sienta mejor.
Proporcione un ambiente privado durante la sesin de orientacin.
Brndele apoyo y seguridad emocional.

b. I&$*+0.&2* 7*)+# /. 7%,=.'%(& < /.7 &#'#7%2.2#7 2# /. 0=C#+
Pregntele si desea volver a quedar embarazada pronto o tener hijos en adelante.
Pregntele si ha usado algn mtodo anticonceptivo y si hubo algn problema en
usarlo.
Pregntele si prefiere algn mtodo especfico.

c. P+*1*+'%*&.&2* /. %&$*+0.'%(& .2#'=.2. 1.+. /. 0=C#+
Oriente para a obtener el anticonceptivo de su eleccin, siempre y cuando no est
contraindicado.
No presione a la persona a aceptar un mtodo anticonceptivo si ella desea tener mas
hijos inmediatamente; sin embargo se debe considerar que, en general, se recomienda
esperar como mnimo tres meses antes que la mujer quede nuevamente embarazada.
Haga una cita de seguimiento o refirala si ella tiene cualquier otra necesidad
relacionada con su salud sexual y reproductiva.
C=%2.2*7 1*7, *1#+.,*+%*7
Observacin contina de la paciente durante 2 horas siguientes al procedimiento.
Evaluar funciones vitales, dolor abdominal y sangrado vaginal.
Administracin de analgsicos de ser necesario, administracin de antibiticos
profilaxis.
Orientacin/Consejera en planificacin familiar.
VIII COMPLICACIONES
El AMEU es un procedimiento menos traumtico para el tero y cuello uterino. Sin embargo
en un pequeo porcentaje de los casos pueden ocurrir una o ms de las siguientes
complicaciones.
Perforacin uterina.
Hemorragia.
nfeccin Plvica.
103
Hematometra agudo.
Embolismo de aire.
IX CRITERIOS DE ALTA
A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola, con funciones vitales
normales y no presente ningn signo de alarma.
X SEGUIMIENTO Y CONTRARRE"ERENCIA
Control a los 7 das en su establecimiento de salud de origen.
104
ANEXO 6
EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA
Extraccin Manual de la Placenta
I DE"INICIN
La extraccin manual de placenta es un acto de emergencia que el profesional realiza para
manejar la hemorragia intra parto causada por la retencin de la placenta y evitar una muerte
materna.
La retencin de placenta es la primera causa de muerte materna por hemorragia en el Per.
II INDICACIONES
Retencin de la placenta por ms de 30 minutos luego de producido el nacimiento.
Retencin de la placenta por ms de 15 minutos luego de producido el nacimiento en el manejo
activo del alumbramiento.
III CONTRAINDICACIONES
a. Acretismo placentario.
b. Falta de capacitacin para realizar el procedimiento.
IV RESUISITOS:
Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su estado de gravedad no
pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar se proceder conforme a la Ley.
Historia clnica.
Anlisis de Laboratorio: Hemograma, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh.
Va permeable con catter intravenoso N 18.
Profesional entrenado.

V RECURSOS MATERIALES A UTILIZAR
Sala de operaciones o sala de partos equipada.
Material mdico no fungible: Set de legrado uterino.
Material mdico fungible: Soluciones antispticas, gasas, etc.
Medicamentos: Petidina , Ketorolaco , Diazepan , atropina , oxitocina, ergometrina,
ampicilina, gentamicina, cefazolina.
VI PROCEDIMIENTO
Colocar dos vas EV con cloruro de sodio al 9/oo, a una agregar oxitocina 10U.
Administre antibitico profilctico (ampicilina 2 gr. EV una dosis).
Aplicar medidas de bioseguridad.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin o por sonda vesical.
105
Masajee suavemente el tero para estimular una contraccin.
Realizar tacto vaginal y determine la localizacin de la placenta
ntente sacar la placenta: sostener el tero, poner una mano encima de la snfisis pubiana y
presione (Maniobra de Brands Andrews). No traccion bruscamente. Si no tiene xito
comunique a la familia que tiene que realizar el procedimiento de Extraccin Manual de
Placenta, continu con el paso siguiente.
Administracin de sedoanalgesia. (Diazepan 10mg. EV, o Midazolan 2.5mg., atropina
0.5mg. EV, petidina 50mg. Ev lento o Ketorolaco 1 amp M).
Colocarse guantes estriles, protjase hasta el codo.
Aplicar solucin antisptica a la regin vulvo perineal segn tcnica.
Colocar campos estriles.
Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese nivel. Luego
con la mano izquierda traicion el cordn y con la mano derecha deslcese por el cordn a
la cavidad uterina. Si el cuello est parcialmente cerrado usar la mano como cua para
dilatarlo con contrapresin de la mano izquierda.
Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del tero. Con la
palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento cercenante de lado a lado para
separar delicadamente la placenta del tero. Cuando la placenta est separada y en la
palma de la mano, estimular una contraccin con la otra mano y extraerla delicadamente.
Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera.
Realizar masaje uterino combinado interno y externo.
Agregar oxitocina 20 U al cloruro de sodio y pasar 60 gotas por minuto.
Examinar la placenta en caso de no estar completa realizar legrado uterino puerperal.
Registrar la informacin, incluir la estimacin de la prdida de sangre
Monitorice a la madre especialmente el sangrado vaginal.
Continuar tratamiento antibitico.
Si persiste la retencin de placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y
realizar tratamiento quirrgico: Laparotoma para histerectoma total o subtotal.

G+:$%'*7 2#/ 1+*'#2%0%#&,*: #M,+.''%(& 0.&=./ 2# 1/.'#&,.
VII
106

VIII CRITERIOS DE ALTA
Purpera en buen estado, deambula sin dificultad
ANEXO Q
REVISIN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA
I NOMBRE
Revisin manual de cavidad uterina.
II DE"INICIN
Pasos para la revisin manual de cavidad uterina, despus de cada parto vaginal distcico y
ante la duda de que no haya salido la placenta o las membranas completas, a realizarse en
establecimientos con FONB o FONE con profesional capacitado.
III PROCEDIMIENTO
nformar a la mujer y familiares el procedimiento que se va a realizar.
Solicitar el apoyo de otro profesional de salud como ayudante.
Pedir que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa asepsia y antisepsia.
Abrir va endovenosa con ClNa 9%o 1000 ml.
Administrar separadamente petidina 50 mg. y diazepam 10 mg. endovenoso, lento y
diluido; y atropina 0,5 mg. endovenoso.
Lavarse las manos y colocarse guantes estriles, mandiln y mascarilla.
Colocar a la mujer en posicin de litotoma.
Limpiar los genitales con agua y jabn. Aplicar un antisptico yodado y colocar campos
estriles.
ntroducir una mano para deprimir la pared posterior de la vagina y separar lo ms que
se pueda las paredes laterales. ntroducir la otra dentro de la cavidad uterina.
Tomar el fondo uterino con la mano izquierda y fijarlo para evitar que se desplace.
Realizar un raspado de la cavidad uterina con los dedos enguantados, desde el fondo
uterino al crvix, sin sacar la mano de la cavidad. El raspado debe ser en forma
ordenada tratando de revisar cada zona del tero hasta estar seguro que no han
quedado restos placentarios (que se palpan como una zona ms blanda que el resto de
las paredes uterinas).
De identificar la presencia de membranas adheridas (una superficie ms lisa que el
resto del tero), repetir la maniobra con una gasa estril.
Maniobra para fijar la gasa:
- Estirar la gasa, evitando que los bordes deshilachados estn libres.
- Envolver los dedos ndice y mayor dejando un extremo para cogerla con el anular
y el meique sobre la palma de la mano.
- Administrar antibiticos de amplio espectro.
IV SEGUIMIENTO
Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada 15 minutos dentro de las
siguientes dos horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.
107
ANEXO R
REVISIN DEL CANAL DEL PARTO
I NOMBRE
Revisin del canal de parto.
II DE"INICIN
Examen del canal del parto, despus de un parto vaginal distcico, sangrado vaginal, o
presuncin de desgarro vaginal o cervical, se realiza en establecimientos con funciones
obsttricas bsicas o esenciales con profesional capacitado.
III PROCEDIMIENTO
Verificar si se cuenta con el profesional capacitado, equipo, medicamentos e insumos
necesarios. Esto es factible en los establecimientos FONB y FONE.
nformar a la purpera que se va a realizar la revisin del canal del parto.
Consentimiento informado.
Evacuar vejiga.
Higiene vulvo perineal.
Va EV segura con ClNa 9%o.
Administre por separado Petidina 50 mg. EV y Diazepan 10 mg. EV, y atropina 0.5 mg. EV
Luego de aplicar campos estriles, palpar digitalmente posibles desgarros en paredes
vaginales, fondo de saco vaginal y cuello uterino.
Revisin de cuello uterino (es til que un ayudante presione suavemente el fondo uterino):
- Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior.
- Fijar con dos pinzas Foerster el cuello uterino, una a las 12 de la esfera y otra a las
3, limpiar con gasa y observar.
- Retirar la pinza de las 12 y colocarla a las 6, limpiar y observar.
- Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y observar.
- Finalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12, limpiar y observar.
- Si se encuentra desgarros cervicales, localizar el ngulo superior de la lesin,
colocar un punto a 0.5 cm por encima de ella, y proseguir con puntos continuos
hasta el borde del cuello uterino. Usar catgut crmico 2/0 con aguja redonda.
Revisin de desgarros vaginales:
- Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco vaginal y
luego las paredes vaginales, observndolas en su totalidad.
- Revisar la regin parauretral.
- Revisar la comisura y la regin anorrectal.
- Si se encuentra desgarros, estos deben ser suturados con catgut crmico 2/0
empleando puntos simples en lesiones pequeas y poco sangrantes. En lesiones
sangrantes emplear puntos cruzados o de hemostasia. En lesiones extensas
emplear puntos continuos y cruzados.
- Revisar hemostasia.
Reparacin de desgarros perineales de grado : Slo comprometen la mucosa vaginal o
piel.
- Colocar puntos sueltos con catgut crmico 2/0
108
Reparacin de desgarros perineales de grado : Comprometen mucosa y msculo:
- Colocar sutura con puntos separados con catgut crmico 2/0 en el plano muscular.
- No dejar espacios. Hacer buena hemostasia.
- Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante.
- Suturar aponeurosis superficial con catgut crmico 2/0 y realizar puntos separados.
- Suturar piel con puntos separados.
Reparacin de desgarros perineales de grado : Comprometen mucosa, msculo y
esfnter del ano. Estos casos sern referidos para proceder de la siguiente forma:
- dentificar y aislar los bordes del esfnter del ano. Traccionar con pinzas atraumticas,
evitando su maltrato y necrosis. Colocar puntos separados en U o en 8 con catgut
crmico 1. Suturar fascia del esfnter anal.
- Luego proceder como en el caso de un desgarro de grado .
Reparacin de desgarros de grado V: Comprometen mucosa vaginal, msculo y mucosa
rectal. Estos casos sern referidos a un establecimiento con Funciones Obsttricas
Esenciales, en el cual se proceder de la siguiente forma:
- dentificar la extensin de la lesin de la mucosa rectal. Colocar puntos separados con
catgut crmico 2/0 3/0 con aguja redonda cuidando de no atravesar la mucosa rectal.
- Suturar la fascia prerrectal con puntos finos de catgut crmico 2/0 separados.
- Proceder como desgarro de grado .
- Realizar tacto rectal para identificar reas no suturadas y/o puntos de sutura que
atraviesen la mucosa rectal.
III SEGUIMIENTO
Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada 15 minutos dentro de las
siguientes dos horas.
Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.
109
ANEXO U
CATETERIZACION VENOSA PERI"RICA
I NOMBRE
Cateterizacin venosa perifrica neonatal, colocacin de la va segura.
II DE"INICIN.
Colocacin de un catter dentro de una vena perifrica del miembro superior por personal
capacitado, para aplicar soluciones, expansores plasmticos, sangre y/o medicamentos a
fin de manejar adecuadamente las emergencias obsttricas y otros casos.
II INDICACIONES
Todas las emergencias obsttricas y para la administracin de sangre y/o medicamentos
endovenosos.
III RESUISITOS
Personal de salud capacitado.
nformar a la gestante o purpera sobre el procedimiento.
Preparacin psicolgica de la paciente.
Verificar los medicamentos, soluciones e insumos necesarios:
- 01 rionera estril.
- 01 catter intravenoso N 18
- 01 llave de triple va
- Guantes estriles 6 7, 7
- Cloruro de Sodio al 9%o.
- Equipo de venoclsis
- 01 set de puncin venosa (03 Torundas de algodn, ligadura, 2 gasas estriles
de 10 X 25 cm).
- 01 una tira de esparadrapo de preferencia antialrgico.
- Alcohol al 70%.
- Ligadura.
- Gasa estril.
- 01 Porta sueros.
IV PROCEDIMIENTO
Preparar los materiales.
Si la piel est sucia lvela previamente con agua y jabn y enjuguela con agua limpia.
Lavado de manos con agua y jabn segn tecnica.
Examine las zonas de probable puncin, eligiendo aquellas donde no existan huellas
de puncin previa, ni lesiones de la piel.
Elija la vena ms visible en cualquiera de los miembros superiores: Tercio superior y
medios del antebrazo: Venas ceflica, accesoria, mediana ante braquial, vena gruesa y
superficial dorso de la mano o por encima de la flexura del codo.
110
Haga que todo el miembro superior se coloque en un plano declive indicando de ser
posible a la gestante que abra y cierre el puo con firmeza para poder ingurgitar las
venas.
Aplique la ligadura en el segmento proximal a la vena a ser canalizada.
Con un algodn humedecido en alcohol limpie la piel haciendo movimientos circulares,
del centro hacia fuera, sobre la superficie a ser punzada en un rea de unos 4 x 4 cm.,
deje que el antisptico seque solo, no sople.
&7#+'%(& 2#/ '.,3,#+:
Previamente a la insercin comprobar el desprendimiento del catter de su funda de
metal.
Tomar el catter con el bisel de la aguja hacia arriba con la mano diestra habiendo
inmovilizado la vena con la otra mano, conservando el catter de plstico en su funda
de metal y proyectarlo hacia la vena incidindola en su lnea media con una inclinacin
menor a un ngulo de 15 grados.
Se percibir al avanzar la aguja el momento en que la vena es perforada en una de sus
paredes, es ms, la aguja se llenar de sangre; en ese momento retirar la aguja unos
pocos milmetros e impulsar el catter de plstico para que avance dentro de la luz del
vaso venoso introducindolo un mnimo de 1 cm.
Antes de fijar la va abrirla para constatar el pasaje rpido y a chorro del fluido a
transfundir, llevando a su paso los rasgos de sangre que se encontraban en la base del
catter.
Ponga una base de gasa, la fecha y hora del procedimiento.
Luego fijar la va a la piel con un esparadrapo que incluya parte del catter que se
encuentra fuera de la piel, y con otro esparadrapo rodear el catter por su extremo
alado para adherirlo a la piel. Con otro esparadrapo fijar todo este conjunto a la piel.
Luego de la insercin del catter vigilar el goteo.
Preguntar, si presenta molestias y palpar la zona buscando relieves o dolor, lo cual
podra ser indicativo de extravasacin. De encontrarse signos de extravasacin
proceder a retirar la va, e intentar una nueva puncin.
Luego de colocar la va lvese las manos con las tcnica adecuadas.
V8RECOMENDACIONES:
Cambiar el catter cada 72 horas.
Si al primer intento no se logra instalar el catter perifrico, repetir el procedimiento
utilizando una vena ms proximal. No debe repetirse ms de 2 intentos.
En caso de no visualizar la vena perifrica colocar suavemente paos con agua tibia en la
zona de venopuncin para lograr vasodilatacin.
Verificar las soluciones con que se deben diluir los medicamentos que se vana aplicar.
V COMPLICACIONES
111
Se puede originar cuadros de flebitis debido al tipo de soluciones inyectadas o al
ingreso de grmenes a los vasos venosos o por la permanencia de la va por un
tiempo mayor de 72 horas.
ANEXO !0
CATETERISMO VESICAL
I NOMBRE
Cateterismo vesical.
II DE"INICIN
Es la introduccin de una sonda a travs del meato urinario al interior de la vejiga, con el
objeto de extraer la orina.
III INDICACIONES
En todas las emergencias obsttricas.
IV RESUISITOS
Personal capacitado.
Tener en cuenta las medidas de bioseguridad.
Materiales e insumos necesarios:
Soluciones para la limpieza
Sonda Foley N 14 16
Bolsa colectora
2 pares de guantes estriles.
1 jeringa de 10cc
Agua estril o solucin salina
Esparadrapo
V PROCEDIMIENTO:
nformar a la gestante o purpera, las caractersticas del procedimiento en lenguaje
comprensible a su nivel educacional con el objeto de tener su aceptacin y su
colaboracin.
Realizar el procedimiento manteniendo la privacidad.
112
Tener listo el material.
Colocar a la gestante o purpera en posicin de litotoma.
Calzarse los guantes estriles segn tcnica previo lavado de manos.
Realizar la higiene vulvo perineal segn tcnica.
Cambio de guantes.
Proceder a separar los labios menores con el dedo pulgar o ndice tirando ligeramente
hacia arriba.
Abrir el sobre que contiene la sonda.
Tomar el extremo que se va a introducir al meato urinario con la mano e introducir a
una profundidad de 5 a 7cm hasta que fluya la orina, con una jeringa cargada con 8 a
10cc de agua estril para formar el globo de seguridad. Confirmar la formacin del
globo traccionando ligeramente la sonda.
Conectar la sonda a la bolsa colectora.
Fijar la sonda en el muslo de la paciente.
Educar a la paciente sobre el manejo de sonda y bolsa colectora, si deambula la bolsa
colectora debe ir por debajo de la cintura.
Colocarse guantes para el vaciado de bolsa colectora sin desconectarla de la sonda,
evitar que se llene.
En caso de requerir tomar una muestra de orina tomarla de la sonda.
Medidas de bioseguridad.
BBLOGRAFA
1. ACOG Practice Bulletin. Prophilactic Antibiotics in Labor and Delivery. nternational Journal
of Gynecology & Obstetrics, 2004.
2. Cabero Roura Lus: Riesgo elevado obsttrico Editorial Masson, S.A. Espaa : 1996.
3. Cifuenes B., Rodrigo. Ginecologa y Obstetricia Basada en la Evidencia. Distribuidora Ltda.,
Bogot Colombia, 2002.
4. Clasificacin nternacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CE
10. Compendio Gineco-Obsttricos. Ministerio de Salud Lima 2,000.
5. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas
Mcgraw-Hill. nteramericana Editores S.A. 2,003.
6. Crowley P. ntervenciones para prevenir o mejorar el resultado del parto a tmino o
postrmino (Revisin Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, ssue 4, 2002.
7. Crowley P. Corticoesteroides con fines profilcticos para el parto prematuro (Revisin
Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, ssue 4, 2002.
8. Embarazo de Alto Riesgo: Atencin ntegral y Especializada
nstituto Especializado Materno Perinatal. Lima 2,002.
9. Gua Nacional de Atencin ntegral de Salud Sexual y Reproductiva
Ministerio de Salud Per. 2004.
10. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas, Oficina Regional Ayacucho Tercera
Edicin: Septiembre 2004.
11. Guas Clnicas de Manejo Obsttrico Hospital Nacional Arzobispo Loazya
Lima 2,004.
12. Guas Clnicas y de procedimientos para la Atencin Obsttrica
113
nstituto Nacional Materno Perinatal Per : 2005.
13. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas
DRESA Ayacucho, Abril 2002.
14. Herrera E, Ortiz . Obstetricia Basada en las Evidencias. Normas de Manejo. Centro
Editorial Catorce, Colombia 2002.
15. Manual de Orientacin / Consejera en Salud Sexual y Reproductiva, Ministerio de Salud
2006.
16. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para obstetrices y mdicos.
MPAC. Departamento Salud Reproductiva e nvestigaciones Conexas. OMS 2000 OPS
2002 FNUAP, UNCEF y Banco Mundial.
17. Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica: nstituto Materno Perinatal
Maternidad de Lima. Lima 1995.
18. Nacional High Blood Pressure Education Program Working Group On High Blood Pressure
in Pregnancy. Report Am. J. Obstetric Gynecology, 2000.
19. Pacheco Romero, Jos. Ginecologa y Obstetricia. Mad Corp. S.A. Per, 2002.
20. Schroeder, Barret. ACOG Practice Bulletin on Diagnosing and Managing Preeclampsia and
Eclampsia, 2002.
21. Sibai Baha M. The American College Of Obstetricians And Gynecologists. Vol 102, N 1,
2003.
22. The Johns Hopkins Manual of gynecology and obstetrics, B.J. Bankowski , et al.2nd
Ediciones Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia USA : 2005.
23. Resolucin Ministerial N 751-2004/ MNSA, que aprob la NT N 018-MNSA/DGSP-V.01:
Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos del
Ministerio de Salud.
24. Resolucin Ministerial N 771-2004/MNSA, que estableci la Estrategia Sanitaria Nacional
de Salud Sexual y Salud Reproductiva.
25. Resolucin Ministerial N 776-2004/MNSA, que aprob la NT N 022-MNSA/DGSP-v-01:
Norma Tcnica de la Historia Clnica de los Establecimientos de Salud del Sector Pblico y
Privado.
26. Resolucin Ministerial N 195-2005/MNSA, que aprob el Plan General de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Salud Reproductiva 2004-2006.
27. Resolucin Ministerial N 588-2005/MNSA, que aprob los listados de Equipos Biomdicos
Bsicos para Establecimientos de Salud.
28. Resolucin Ministerial N 1001-2005/ MNSA, que aprob la Directiva Sanitaria N 001-
MNSA/DGSP/V.01Directiva para la Evaluacin de las Funciones Obsttricas y Neonatales
en los establecimientos de Salud.
29. Resolucin Ministerial N 1142-2004 MNSA. Guia para la Categorizacin de los
establecimientos del sector Salud.
114

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