08/01/2014

1
PT. Askes Indonesia (Persero)
Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih
Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
1
Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS
Kesehatan pada Dokter Layanan Primer
Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan
PT.Askes Divisi Regional I
Disampaikan dalam
Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1
Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 09.45
Agenda
4
2
3
5
Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan
Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama
PT. Askes (Persero)
6
Tantangan
Kendali Mutu
1
6
7
Pendahuluan
Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes
08/01/2014
2
1. Pendahuluan
PT. Askes (Persero)
Mandat Konstitusi :
Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia
dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan
kesejahteraan umum,
(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)
Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh
rakyat ..., - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)
UNDANG-UNDANG NO. 40/2004
TENTANG
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
08/01/2014
3
Landasan Hukum
1. UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk
Rakyat
2. UUD 45 Pasal 28 H
(2)
Hak Setiap Orang atas Jaminan
Sosial
3. UU 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial
4. UU 24 Tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial
Program Jaminan Kesehatan
Program Jaminan Kecelakaan Kerja
Program Jaminan Kematian
Program Jaminan Hari Tua
Program Jaminan Pensiun
Prioritas pertama untuk
dijalankan
Dimulai 1 Januari 2014
PT. Askes diamanatkan
sebagai BPJS I
Dimulai 1 Januari 2015
PT. Jamsostek
diamanatkan sebagai
BPJS II
UU no 24/2011
08/01/2014
4
Jaminan Kesehatan Nasional
UU Nomor 40 Tahun 2004
1. Kegotong royongan
2. Nirlaba
3. Keterbukaan
4. Kehati-hatian
5. Akuntabilitas
6. Portabilitas
7. Kepesertaan wajib
8. Dana amanat
9. Hasil pengelolaan dana digunakan
seluruhnya diserahkan untuk
pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
1. Solidaritas, subsidi silang
2. Optimalisasi biaya pelkes
3. Transparansi publik
4. Administrasi sesuai ketentuan
5. GCG
6. Aksesibilitas (wilayah RI)
7. Seluruh masyarakat
8. Dana adalah milik masyarakat
9. Pengelolaan fokus pada
sustainibilitas dan peningkatan
manfaat bagi peserta
Prinsip Makna
Keterangan PT. Askes (Persero) BPJS Kesehatan
Bentuk Badan Hukum BUMN yang berbentuk perseroan
terbatas dan bertujuan untuk
mencari laba
Badan hukum publik yang tidak
bertujuan untuk mencari laba
Tanggung jawab Bertanggung jawab kepada
Kementrian BUMN
Bertanggung jawab kepada Presiden
Kepesertaan PNS, penerima pensiun PNS dan
TNI/Polri, Veteran, perintis
kemerdekaan beserta keluarganya
dan badan usaha lain.
Seluruh penduduk
Iuran Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja
dan pekerja
Iuran dibayarkan oleh pemerintah,
pemberi kerja, dan pekerja
Fungsi Menyelenggarakan jaminan
kesehatan bagi PNS, penerima
pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran,
perintis kemerdekaan beserta
keluarganya dan badan usaha lain
Menyelenggarakan program jaminan
kesehatan bagi WNI dan WNA yang
bekerja di Indonesia minimal enam
bulan.
Aset Tidak ada pemisahan aset Ada pemisahan aset BPJS dan DJS
Perbedaan BPJS Kesehatan dan PT. Askes (Persero)
08/01/2014
5
DASAR HUKUM
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)
UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)
Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
PP No 101/2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14 produk
regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres 12/2013,
Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankes
dlmJKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang
dibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
08/01/2014
6
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
e. Pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai;
f. Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama;
h. rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
(RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan
(RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain
yang ditetapkan oleh
Menteri
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik;
c. Tindakan medis spesialistik baik bedah
maupun non bedah;
d. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;
f. Rehabilitasi medis;
g. pelayanan darah;
h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan
j. Perawatan inap non intensif;
k. Perawatan inap di ruang intensif;
08/01/2014
7
Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Pekerja Penerima
Upah
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Bukan Pekerja Fakir Miskin
Orang Tidak
Mampu
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta
Manfaat Akomodasi
PT. Askes (Persero)
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit
Rujuk / Rujuk Balik
Emergenc
y
Klaim
BPJS
Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
Kapitasi
08/01/2014
8
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
08/01/2014
9
2. Mekanisme Kontrak BPJS
Kesehatan dengan Faskes
PT. Askes (Persero)
TAHAPAN PENYIAPAN FASKES
19
MAPPING PROFILING
ANALISA
KEBUTUHAN
KREDEN-
SIALING
KE
SEPAKAT
AN
TARIF
KONTRAK
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
10
KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37
Menkes
Penetapan Pola
Pembayaran BPJS
BPJS dan Asosiasi Faskes
Wilayah
Kesepakatan
Pembayaran
BPJS dan Faskes
Kesepakatan
Pembayaran
Kontrak Kerjasama
PT. Askes (Persero)
1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran
3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.
Definisi
Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui
penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi
fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan.
Tujuan
Kredensialing bertujuan untuk memperoleh
fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan
efisien melalui metode dan standar penilaian yang
terukur dan objektif.
KREDENSIALING
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
11
Amanat UU Terkait BPJS
P
a
s
a
l
2
2
BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untuk
menetapkan pembayaran faskes
BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima
BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem
mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif
UU No 40/2004
UU No 24/2011
Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat
kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan
kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau
pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama
dengan pihak lain
P
a
s
a
l
1
1
Pasal 38 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan
fasilitas kesehatan
Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS)
Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan
Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Kerja sama membuat perjanjian tertulis.
Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.
Pasal 45 (Kinerja Provider)
Memperhatikan mutu pelayanan
Orientasi aspek keamanan pasien
Efektifitas tindakan
Kesesuaian kebutuhan pasien
Efisiensi biaya
Pemenuhan standar mutu
Pelkes sesuai standar
Pemantauan luaran
kesehatan peserta
Amanat UU Terkait BPJS
K
r
e
d
e
n
s
i
a
l
i
n
g
P
e
r
f
o
r
m
a
PP No 12/2012
PP No 12/2012
08/01/2014
12
Konsep Seleksi Provider
(Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi)
Surat Permohonan dari Faskes
Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan Rumah Sakit
Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Kelas Rumah
Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak sedang dalam masa
sanksi pelanggaran etik
Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kota
bahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes
Surat Pernyataan Kesediaan:
o menggunakan pola pembayaran BPJS
o memberikankemudahan akses rekam medis jika diperlukan
o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku
o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggaran
kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)
Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama
Hasil evaluasi kinerja provider dengan score 60
KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)
Kualitas (25%)
Sertifikat akreditasi RS
Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll)
Sertifikat AMDAL
Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS
Sarana dan Fasilitas (30%)
Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum
Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi
internet/vpn)
Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)
Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus
BPJS
Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)
Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)
Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)
Citra RS di masyarakat (opini)
Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir
Komitmen Kesediaan (25%)
Menggunakan Aplikasi SIM BPJS
Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar
operasional tindakan yang berlaku
Menggunakan formulariumobat BPJS yang berlaku
Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer
Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS
Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes
Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)
KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 4
1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.
3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan
dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang
berwenang dengan BPJS Kesehatan.
4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali
atas kesepakatan bersama.
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
13
KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 5
1. Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi
persyaratan.
2. Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan
Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antara
jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.
PT. Askes (Persero)
3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
14
FASKES TINGKAT PERTAMA
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
1. Puskesmas beserta jejaringnya;
2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,
laboratorium, bidan, perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta
jejaringnya
6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
PT. Askes (Persero)
Faskes Jejaring
Perpres no 12 tahun 2013
Pasal 30
08/01/2014
15
(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan
pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan
kabupaten/kota setempat
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak
memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama
tempat peserta terdaftar
(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) tidak berlaku bagi peserta yang:
a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat
peserta terdaftar; atau
b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis
Mekanisme Peserta Terdaftar
Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014
(Perpres No.12/2013 Pasal 20)
PT. Askes (Persero)
1. Dokter Gigi sebagai Jejaring :
Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali
apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi
Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan
Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi
Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi
jejaring Klinik dan Puskesmas.
Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan
ke Faskes tingkat lanjutan
Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas
sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke
Dokter Gigi yang menjadi jejaring
Pendaftaran Dokter Gigi
(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
16
2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri :
Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik
Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan
pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS
Kesehatan
Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta
terdaftar di Dokter Gigi pilihannya
Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan
setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta
yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak
langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan
Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan
Pendaftaran Dokter Gigi
(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)
PT. Askes (Persero)
Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat Pertama
Peserta Saat Ini Triwulan IV 2013
1. Askes Sosial Sudah terdaftar lanjut
2. Jamsostek Sudah terdaftar lanjut
3. TNI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer TNI
4. POLRI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer
POLRI
5. Jamkesmas Belum terdaftar Didaftar sesuai wilayah kerja
Puskesmas
6. Peserta Baru Belumterdaftar Didaftar di Faskes Primer
terdekat
33
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
17
Tahapan Pelaksanaan
Manajemen Faskes BPJS Kesehatan
Semester II Semester I
Penilaian Kinerja
Faskes
Penilaian Loading pst
/ PPK redistribusi
Evaluasi Semester 1
Recredentialing
dimulai
Tahun 2013 Tahun 2014
PT. Askes (Persero)
Sosialisasi
Credentialing
Kesepakatan Tarif
dengan Asosiasi Faskes
Kontrak Faskes BPJS Th
2014 dengan:
Faskes Askes
Faskes Jamsostek
Faskes TNI/POLRI
Faskes Jamkesmas
Faskes lain lolos
seleksi
Semester II
Recredentialing
kontrak baru
Redistribusi
Evaluasi Tahun 1
CRC dan Withhold
berlaku
Mulai Perhitungan
CRC dan Withhold
Capitation
Negosiasi Tarif dan Kontrak
Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :
Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan
dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut
dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan
oleh Menteri.
Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran
pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
18
NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Menkes
Penetapan
Pola
Pembayaran
BPJS
BPJS dan
Asosiasi Faskes
Kesepakatan
Pembayaran
BPJS dan
Faskes
Kesepakatan
Pembayaran
Kontrak
Kerjasama
PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero)
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS FASKES
HAK BPJS KESEHATAN
Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas
kesehatan.
Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang
telah disepakati.
KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN
Melakukan pembayaran klaimkepada Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak dokumen klaimditerima lengkap.
Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan
dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan
proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Permenkes RI no : 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
08/01/2014
19
PT. Askes (Persero)
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS FASKES
HAK FASILITAS KESEHATAN
Menerima pembayaran klaimatas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak
dokumen klaimditerima lengkap.
Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur
pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS
Kesehatan.
KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN
Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai
ketentuan yang berlaku.
Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis
yang telah disepakati
Permenkes no. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
4.Pelayanan Kesehatan Primer
BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
20
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan
kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a.administrasi pelayanan;
b.pelayanan promotif dan preventif;
c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratoriumtingkat pratama;
h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
PT. Askes (Persero)
Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 16
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal
sebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan
kesehatan gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan
anak balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
PT. Askes (Persero)
Pasal 17
08/01/2014
21
No Item Askes BPJS
1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga
2. Puskesmas
1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)
2. Klinik Pratama
3. Puskesmas
4. Faskes milik TNI dan Polri
5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak
memiliki tenaga dokter
2 Kompetensi Kompetensi yang wajib:
Standar kompetensi dokter umum
sesuai dengan Perkonsil tentang
SKDI
Kompetensi tambahan (tidak
mutlak):
1. Standar Kompetensi Dokter
Keluarga
2. Sertifikat Keahlian Medis
Endokrin
Kompetensi yang wajib:
Standar kompetensi dokter umum sesuai
dengan Perkonsil tentang SKDI
Kompetensi tambahan (tidak mutlak):
1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga
2. Advance Trauma Life Support (ATLS)
3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)
4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
3 Jejaring Faskes
Primer
Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu
mengajukan kerjasama
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1)
42
PT. Askes (Persero)
No Item Askes BPJS
4 Acuan pelayanan
primer
Clinical judgement (statistics
based)
Panduan Praktik Klinis/Panduan
Nasional Pelayanan Kedokteran
(Evidence Based)
5 Pemantauan
pelaksanaan fungsi
pelayanan primer
Monitor terhadap fungsi
pelayanan primer sebagai first
contact + pelaksanaan prolanis
(fungsi continuing and
comprehensive care)
Dipastikan faskes primer menjalankan
fungsi pelayanan primer, yaitu :
1. First Contact (kontak pertama)
2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)
3. Comprehensiveness (komprehensif)
4. Coordination (Dokter sbg Care
Manager)
6 Model
Pembayaran
Kapitasi Kapitasi
7 Monitoring dan
evaluasi
SIM Dokkel SIM P Care yang terintegrasi dengan
Faskes rujukan
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)
43
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
22
No Item Askes BPJS
8 Indikator
performa
1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas dan
Komprehensif (sebagian)
2. Clinical indicator (sebagian) :
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap panduan
klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan
1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas,
Komprehensif dan Koordinasi
2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap panduan
klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan
9 Audit Medis Belum optimal Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu
pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)
44
PT. Askes (Persero)
First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan)
Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager
Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif
PPK I sebagai
GateKeeper (Starfield B, 1998)
Penguatan Sistem Gate Keeper
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
23
Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan
secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012
tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia
Tingkat Kemampuan 4:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Tingkat Kemampuan 4A.
Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
144 Jenis Penyakit
Cakupan Pelayanan
PT. Askes (Persero)
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA
(Perkonsil No 11 Tahun 2012)
NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR PENYAKIT
TINGKAT KEMAMPUAN
1 2 3A 3B 4A
1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7
2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2
3 Indera 104 4 44 30 3 23
4 Respirasi 46 6 11 8 12 9
5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1
6 GIT 83 6 32 17 9 19
7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7
8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12
9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9
10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6
11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2
12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45
13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2
TOTAL 736 70 261 164 97 144
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
24
SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER
Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkat
kemampuan 4A pada kondisi :
T :Time lama perjalanan penyakit
A : Age umur pasien
C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatan
kesulitan
C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta
C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan
PT. Askes (Persero)
PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER
Berisi 144 penyakit terpilih dengan
tingkat kemampuan:
3A & 3B (mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan dan merujuk)
4A (mendiagnosis, melakukan
penatalaksanaan secara mandiri
dan tuntas)
Pemilihan penyakit berdasarkan
kriteria:
1. Penyakit yang prevalensinya cukup
tinggi
2. Penyakit dengan risiko tinggi
3. Penyakit yang membutuhkan
pembiayaan tinggi.
Dapat menjadi:
Acuan minimum pelayanan
Tolok ukur jaminan mutu
08/01/2014
25
BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DI
LAYANAN PRIMER
Panduan Praktik Klinis Dokter di
fasilitas pelayanan primer
1
3
4
2
Panduan ketrampilan klinis
Dokter Payanan Primer
Panduan Penataan klinis berdasarkan
simpton pd layanan primer
Pedoman Pelayanan Dokter di
Layanan Primer
Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan
kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata
pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier
dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal
maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS
Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan
Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :
Permenkes 001 tahun 2012;
Pedoman SistemRujukan Nasional
Ketentuan PT Askes yang berlaku
Pedoman BPJS
SistemRujukan Berjenjang
08/01/2014
26
SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
Permenkes No 001 Tahun 2012
5. Pembiayaan Faskes Tingkat
Pertama BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
27
Tarif yang berlaku di Faskes
Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 069/2013)
Puskesmas : Rp. 3.000 Rp 6.000
RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek
Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara
: Rp 8.000 Rp 10.000
Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000
PT. Askes (Persero)
55
No Norma Kapitasi Tarif Kapitasi Maksimal (Rp)
PUSKESMAS KLINIK /RS kelas D Pratama Dr PRAKTIK Drg MANDIRI
6.000 5.500 5.000 4.500 3.500 3.000 10.000 8.000 8.000 2.000
Ketersedi aan :
1 Dokter Umum :
a. 1 orang
b. Mi ni mal 2 orang
2 Dokter Gi gi
3 Bi dan / Perawat perawat gi gi
4 Laboratori um Sederhana
5 Apotek/ Pel ayanan Obat
1.Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, Dr
Praktik dan Drg Mandiri
08/01/2014
28
56
10.000 9.000 8.000 5.000
Ketersediaan :
1 Dokter Umum :
a. 1 orang
b. Minimal 2 orang
2 Dokter Gigi
3 Bidan / Perawat
4 Laboratorium Sederhana
5 Apotek/ Pelayanan Obat
No Norma Kapitasi
Tarif kapitasi Maksimal (Rp)
KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI
2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atau
yang setara (Eks TNI Polri)
Catatan :
Untuk pelayanan ANC/PNC dan Pelayanan
KB (Pemasangan IUD dan suntik) yang
dilaksanakan oleh Bidan di Fasilitas
Puskesmas, pustu, maupun polindes ,
Klinik dan Dokter Praktik sudah termasuk
cakupan paket kapitasi, kecuali Daerah
Perifer dibayar FFS
Paket ANC / PNC : 4 /3
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
29
Implementasi Norma Kapitasi
di Era JKN
PT. Askes (Persero)
Tahun 2014 Tahun 2015
1. Jenis Faskes
2. Ketersediaaan tenaga
medis (Dr Umum,
Drg)
3. Kapasitas layanan
(Lab, Bidan, Perawat,
Tenaga adm,
apotek/farmasi)
1. Jenis Faskes
2. Ketersediaaan tenaga medis
3. Kapasitas layanan
4. Distribusi Pst Terdaftar
5. Community Rating by Class
(CRC)
6. Withhold Capitation
7. Kompetensi tambahan tenaga
medis (Sertifikasi Dokter Layanan
Primer/DLP, Kompetensi Dokkel
atau yg setara, dll)
8. Indikator performa (Functional
Indicator, Clinical Indikator,
Financial Indicator)
6. Kendali Mutu
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
30
Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan
dilakukan melalui:
1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis;
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan; dan/atau
4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat
Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan
kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui
pemanfaatan sistem informasi kesehatan
PT. Askes (Persero)
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Pasal 36
Pasal 37
Kendali Mutu dan Kendali Biaya
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh
BPJS Kesehatan dilakukan melalui:
2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan
kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,
akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga
kesehatan.
PT. Askes (Persero)
Lanjutan..
Pasal 38
08/01/2014
31
4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali
biaya dapat meminta informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk
salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai kebutuhan.
PT. Askes (Persero)
Lanjutan..
7. Tantangan
PT. Askes (Persero)
08/01/2014
32
Tantangan
Ketersediaan tenaga kesehatan di daerah
remote area untuk menjamin portabilitas
pelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di
daerah urban regulasi oleh Pemerintah dan
dukungan Pemerintah Daerah
Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan
untuk memberikan pelayanan kesehatan
bermutu.
Standarisasi fasilitas kesehatan belum tersedia
Standar pelayanan medik yang berlaku di
seluruh Indonesia
Tantangan
Standarisasi pembiayaan belum tersedia tarif
yang rasional
Peningkatan upaya promotif dan preventif di
Dokter pelayanan primer.
Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan
primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan
timbal-balik.
Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yang
terhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan
08/01/2014
33
Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
66
Askes, untuk generasi yang lebih baik......
BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi
yang Lebih Baik
BPJS
BPJS
PT. Askes (Persero)