STATUS NEUROLOGIS

Pemeriksa : Arri Kurniawan., S.Ked

Tanggal Periksa : 20 Mei 2014 / 14.30 WIB
Perceptor : dr. Zam Zanariah., Sp.S., M.Kes

IDENTITAS PASIEN
Nama : Shm Umur : 29th
Alamat : Lampung Tengah Pekerjaan : Pengangguran
Agama : Islam Suku : Lampung
Status : Duda Dirawat ke : 1
Tgl masuk : 5 Mei 2014

RIWAYAT PASIEN
Anamnesis : Alloanamnesis
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Keluhan Tambahan : Nyeri Kepala, bicara meracau, linglung

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang dengan penurunan kesadaran. Pada 5 minggu SMRS pasien
mengalami sakit kepala hebat, awalnya sakit kepala hilang timbul, terasa seperti
tertekan, sakit kepala tidak berputar, lama kelamaan, nyeri kepala menetap dan
pasien sering mengeluhkan sakit kepala tersebut yang semakin berat, hingga
sampai dengan 3hari terakhir jika diajak berinteraksi semakin lambat, sejak + 1
hari SMRS, keadaan pasien mengantuk dan tampak meracau dan semakin
menurun. Riw trauma (-), riw. hipertensi (+), gaya hidup merokok, suka minuman
beralkohol/tuak.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi
TB paru

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
-

RIWAYAT SOSIO-EKONOMI
Menengah

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Stupor
GCS : E2 M4 V3 = 9
Vital Sign TD/T/N/R : 160/100 / 36.9 / 82 / 18
Gizi : Kurang

Status Generalis
Kepala
Rambut : alopesia (-)
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Telinga : serumen (-/-)
Hidung : secret (-/-)
Mulut : mukosa baik

Leher
Pembesaran KGB : +/+, ukuran + 0.5 cm
Simetrisitas : simetris
Pembesaran Tiroid : (-)
JVP : 5+2cm H
2
O


Thoraks
# Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak, batas normal
Auskultasi : BJ I-II, regular, murmur (-), gallop (-)
# Pulmo
Inspeksi : simetris
Palpasi : sulit dinilai
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : vesikuler

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : NT (-), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N. I Olfaktorius
Daya penciuman hidung : sulit dinilai

N. II Opticus
Tajam penglihatan : sulit dinilai
Lapang penglihatan : sulit dinilai
Tes Warna : sulit dinilai
Fundus Oculi : tidak diperiksa


N. III, IV, VI Oculomotorius, Trochlearis, Abducen
#Kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Endoftalmus : (-/-)
Eksoftalmus : (-/-)

#Pupil
Diameter : + 5mm / + 5mm
Bentuk : Bulat / Bulat, regular
Isokor / anisokor : Isokor
Posisi : central
Reflek cahaya lgsg/tdk lgsg : (+/+) / (+/+)

#Gerak bola mata : sulit dinilai

Selaiselain ini

N. VII Facialis
Inspeksi wajah
Diam : sulit dinilai
Tertawa : sulit dinilai
Meringis : sulit dinilai
Bersiul : sulit dinilai
Menutup mata : sulit dinilai

Pasien disuruh untuk
Mengerutkan dahi : Sulit dinilai
Menutup mata : Sulit dinilai
Mengembungkan pipi : Sulit dinilai
N. VIII Vestibulococlearis
Ketajaman pendengaran : sulit dinilai
Tinnitus : sulit dinilai
Test vertigo : sulit dinilai
Nistagmus : sulit dinilai

N. IX, X Glossopharingeus, Vagus
Suara bindeng : (-)
Uvula : sulit dinilai
Palatum mole : sulit dinilai
Reflek batuk : sulit dinilai
Reflek muntah : sulit dinilai
Peristaltik usus : (+)
Bradikardi / takikardi : (-/-)

N. XI Accessorius
M. Sternocleidomastoideus : sulit dinilai
M. Trapezius : sulit dinilai

N. XII Hipoglosus
Atropi : (-)
Deviasi : (-)
Fasikulasi : (-)

Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (+)
Burdzinski I : (+)
Burdzinski II : (+)
Kernig sign : (+)
Lasseque test : (+)



Sistem motorik
Gerak : aktif/aktif/aktif/aktif
Otot : 0/0/0/0
Tonus : -/-/-/-
Klonus : -/-/-/-
Trophi : -/-/-/-
Refleks Fisiologis
Bicep : (+/+)
Tricep : (+/+)
Patella : (+/+)
Achilles : (+/+)
Refleks Patologis
Babinski : (-/-)
Hofmantromer : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Schafer : (-/-)
Gordon : (-/-)
Gonda : (-/-)

Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan : sulit dinilai
Proprioseptif : sulit dinilai
Fungsi kortikal untuk sensibilitas : sulit dinilai

Koordinasi : sulit dinilai

Saraf otonom
Miksi : sulit dinilai
Defekasi : sulit dinilai
Salivasi : sulit dinilai

Fungsi luhur
Bahasa : sulit dinilai
Orientasi : sulit dinilai
Memori : sulit dinilai
Emosi : sulit dinilai

RESUME
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari smrs, riw. trauma
(-), riw hipertensi (+), riw TB (+), pemeriksaan tanda rangsang meningeal (+),
TD:150/90, N:78, R:20, T:37.7
o
C

DIAGNOSIS
Klinis : Penurunan Kesadaran, Cephalgia, Hipertensi, Febris
Topis : Hemisfer cerebri
Etiologis : Susp. Meningitis TB

DIAGNOSIS BANDING
Mengitis
SOL

PENATALAKSANAAN
Simptomatik
IVFD RL gtt xx/mnt
Paracetamol 3 x 500mg
Vit B kompleks 3 x 1
Rifampicin
Pirazinamid
Isoniazid
Etambuthol



PEMERIKSAAN PENUNJANG
Cek DL, UL, GDS, Elektrolit darah
Rontgen thoraks
CT Scan

PEMERIKSAAN ANJURAN
Pungsi Lumbal

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad malam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

PEMBAHASAN

1. Apakah pemeriksaan sudah tepat ?
2. Apakah diagnosis sudah tepat ?
3. Apakah penatalaksanaan sudah tepat ?

1. Pemeriksaan yang dilakukan sudah tepat, pemeriksaan meliputi
pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi, dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan sudah tepat, yaitu pemeriksaan tanda
tanda vital, kemudian pemeriksaan neurologi menunjukkan tanda rangsang
meningeal (+), menunjukkan adanya infeksi / peradangan selaput otak
(meningitis), kemudian pemeriksaan penunjang rontgen thoraks untuk
menegakkan diagnosis TB, kemudian CT Scan untuk menentukan apakah
ada lesi di otak atau tidak.
2. Diagnosis sudah tepat, dari rangkaian pemeriksaan anamnesis sampai
dengan pemeriksaan penunjang.
3. Penatalaksanaan sudah tepat, pemberian cairan ringer laktat, untuk
membantu memenuhi kebutuhan cairan, pemberian antipiretik paracetamol
untuk mengatasi febris, pemberian rifampicin, pirazinamid, isoniazid,
ethambutol untuk penatalaksanaan infeksi bakteri TB.