Anda di halaman 1dari 28

1

CASE PRESENTATION

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.J
No. Registrasi : 640908
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun
Tanggal MRS : 07 Desember 2013
Ruangan : IRD
Status : Jamkesmas

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri Kepala
Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak 6 jam yang lalu sebelum masuk RS, akibat kecelakaan lalu
lintas. Pasien mengeluh nyeri kepala yang menetap. Mual (-), mutah (-),
riwayat muntah (+), isi muntahan sisa makanan yang menyemprot. Sesak (-).
Riwayat pingsan (+) selama 30 menit setelah kecelakaan dan sempat sadar
kemudian tidak sadar lagi kemudian sadar kembali. Kejang (-), riwayat
kejang (-), riwayat konsumsi alkohol dan obat-obatan (-), riwayat berobat
sebelumnya (-). BAK dan BAB dalam batas normal.
Mekanisme trauma:
Pasien sementara mengendarai motor dan dibonceng oleh temannya, tiba-tiba
menghindari lubang di depan dan hilang keseimbangan dan jatuh dengan
kepala terbentur di aspal.
III. PEMERIKSAAN FISIS
STATUS PRESENS (Dibuat tanggal 08/12/2013)
PRIMARY SURVEY
Aiway : Clear
Breathing :I : Dada simetris kiri=kanan, RR=22x/menit, retraksi (-), deviasi
trachea (-)
2

P : Krepitasi (-), nyeri tekan (-)
P : Sonor kiri=kanan.
A: BP : Vesikuler, simetris kiri=kanan, BT: Rh-/-, Wh -/-
Circulation : TD: 120/80 mmHg, N : 82x/menit, kuat angkat, CRT< 2, akral
dingin (-).
Disability : GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, diameter 2,5mm/2,5mm, RC
+/+
Environment :suhu ax.: 36,7
o
C
SECONDARY SURVEY
Status Lokalis :
Regio Occipital dextra :
- Inspeksi : Tampak luka robek dengan ukuran 1 cm x 0,5 cm. hematom(-),
edema (-), aktive bleeding (-).
- Palpasi : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Status Generalisata
Kepala :
- Telinga : Otore (-), perdarahan (-)
- Mata : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak
ikterus, perdarahan subkonjungtiva (-).
- Hidung : I: Rhinorea(-),epistaksis (-),edem (-), hematom (-)
P: nyeri tekan (-) krepitasi (-)
- Zigomaticus : I: edem (-) , hematom (-)
P: nyeri tekan (-) krepitasi (-)
- Bibir : Tidak tampak sianosis, bibir kering/ terkelupas (-).
- Lidah : Kotor (-),candidiasis (-)

Leher :
- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak
3

massa tumor.
- Palpasi :Nyeri tekan (-), massa tumor (-), DVS +2 cmH
2
O
Thorax :
- Inspeksi : P : 22x/menit, simetris kiri=kanan,
thoracoabdominal type, normochest, , edema (-),
hematome (-).
- Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), vocal fremitus (+)
kedua hemithorax
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hepar
ICS V kanan.
- Auskultasi :BP: Vesikuler. BT: Wh-/-, Rh-/-
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak, batas jantung midclavicularis sinistra.
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising (-)
Abdomen
- Inspeksi : Cembung, ikut gerak napas, darm contour (-),
darm steifung (-)
- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.
- Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), Hepar/lien ttb.
- Perkusi : Timpani (+), shifting dullness (-).
Vertebra
- Inspeksi : Alignment tulang baik, tidak tampak massa tumor.
warna kulit sama dengan sekitarnya.
- Palpasi : tidak teraba massa tumor.

Regio Thoracalis Posterior
- Inspeksi: edema (-), hematom (-)
- Palpasi Nyeri tekan (-)

4

Ekstremitas
Inspeksi : Deformitas (-), edema (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa tumor (-)
Organ Genitalia
I : Dalam batas normal
P : Nyeri tekan (-)

Foto klinis 8 Desember 2013



IV. Pemeriksaan Penunjang
Lab 08/12/2013
Pemeriksaan Hasil
WBC 11,53 x10
3

RBC 4.24x10
6

HGB 12,1 g/dl
HCT 34,1 %
PLT 253 x 10
3

5

CT 700
BT 300
PT 12,7 control 10.9
APTT 23,7 control 25,0
GDS 149
Ureum 22
Kreatinin 0,6
SGOT 27
SGPT 14
Prot. Total 7,6
Na/K/Cl
HbsAg
Anti HCV

CT Scan Kepala (07/12/2013)

6



Kesan : Bone window : WNL
Brain window :Epidural dan Cerebellar hemorrhage

V. RESUME
Seorang perempuan, 14 thn, masuk Rumah Sakit dengan keluhan cephalgia,
dialami 6 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mengeluhkan cephalgia
yang menetap.Riwayat vomiting (+), isi muntahan sisa makanan dan bersifat
proyektil. Riwayat sincope (+) selama 30 menit sejak kecelakaan dan
sempat sadar lalu kemudian tidak sadar lagi kemudian sadar kembali.
Mekanisme trauma : pasien sementara mengendarai motor dengan dibonceng
oleh temannya, tiba-tiba menghindari lubang di depan dan kehilangan
keseimbangan dan jatuh dengan kepala terbentur di aspal. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan GCS 15 (E5M6V5), pada regio occipital terdapat laserasi 1
cm x 0,5 cm, edema (-).
VI. DIAGNOSIS
TCS GCS 15 (E
4
M
6
V
5
) + EDH occipital

VII. RENCANA TERAPI
Airway : clear
Breathing : O2 Via nasal kanul 4 liter/menit
Circulation : IVFD: RL 28 tpm
Drug : Ceftriaxon 1gr/12 j/IV
Ketorolac 1 amp/8jam/iv
Ranitidin 1 amp/8 jam/iv
Piracetam 3gr / 8jam/iv
Tindakan : Craniotomy


7

TINJAUAN PUSTAKA
EPIDURAL HEMATOMA

I. PENDAHULUAN
Epidural hematoma adalah keadaan dimana terjadi penumpukan darah di
antara duramater dan tabula interna tulang tengkorak.Umumnya ini disebabkan
karena trauma tumpul pada kepala, yang mengakibatkan terjadinya fraktur liner.
Lokasi yang paling sering adalah di bagian temporal atau temporoparietal (70%)
dan sisanya di bagian frontal, oksipital, dan fossa serebri posterior.
1
Sumber perdarahan yang paling lazim adalah dari cabang arteri meningea
media, akibat fraktur yang terjadi dibagian temporal tengkorak. Namun
kadangkala dapat pula dari arteri atau vena lain, atau bahkan keduanya.
Hematoma yang sumber perdarahannya dari vena, umumnya tidak besar, sebab
tekanan yang ditimbulkan tidak besar. Hal ini berbeda dengan sumber perdarahan
dari arteri yang bertekanan kuat, yang bahkan mampu mendesak perlekatan
duramater pada tulang tengkorak.
2
Walaupun umumnya tulang tengkorak mengalami fraktur (80%), namun
didapatkan pula kasus dimana tidak didapatkan fraktur, terutama pada kelompok
penderita anak-anak.Pada keadaan ini benturan yang terjadi tidak cukup kuat
untuk menyebabkan fraktur, namun cukup kuat untuk menyebabkan robeknya
pembuluh darah di permukaan dalam saat tulang melekuk ke dalam. Hematoma
epidural yang tidak disertai fraktur tulang tengkorak akan memiliki
kecenderungan lebih berat, karena peningkatan tekanan intrakranial akan lebih
cepat terjadi.
2,3


8

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan
hematoma epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional
frekuensi kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di
Amerika Serikat. Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang
memiliki masalah berjalan dan sering jatuh. 60 % penderita hematoma epidural
adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2
tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia
kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun.Lebih banyak terjadi pada laki-laki
dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1. Tipe- tipe : 1. Epidural
hematoma akut (58%) perdarahan dari arteri. 2. Subacute hematoma (31%) 3.
Cronic hematoma ( 11%) perdarahan dari vena.
2,4
Perdarahan ini jarang terjadi pada pasien usia di atas 60 tahun,
kemungkinan karena duramater melekat lebih kuat ke tabula interna. Hal ini pula
menerangkan bahwa kebanyakan hematoma epidural terjadi di bagian temporal,
karena pada lokasi tersebut perlekatan duramater pada tulang tengkorak lebih
lemah dibanding pada lokasi lainnya.Sedangkan pada anak dan bayi lebih sering
terjadi hematoma epidural bifrontal yang berasal dari vena. Beberapa literatur
mengatakan hematoma epidural relatif jarang terjadi pada anak berusia di bawah 2
tahun, dan tampaknya hal ini disebabkan karena pada usia tersebut tulang
tengkorak relatif lebih lentur dari orang dewasa.
4
III. ETIOLOGI
Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja,
beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya
benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat
trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan
laserasi pembuluh darah.
5

9

IV. ANATOMI OTAK
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang
membungkusnya tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita
seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.
Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi.Cedera kepala dapat
mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang.Sebagian masalah merupakan
akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan
secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang
menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian. Tepat di atas
tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat di
gerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal.Di
antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam
yang mengandung pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar
mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti
pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala.
6

Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung
vena emisaria dan diploika.Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari
kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa
pentingnya pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea
terkoyak.Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak
memungkinkan perluasan intracranial.
6
Cedera kepala dapat melibatkan setiap komponen yang ada, mulai dari
bagian terluar (SCALP) hingga bagian terdalam (intrakranial). Setiap komponen
yang terlibat memiliki kaitan yang erat dengan mekanisme yang terjadi.
6

Secara umum otak dilindungi oleh:
6
1. Kulit kepala (SCALP)
Kulit kepala terdiri atas 5 lapisan, 3 lapisan pertama saling melekat dan
bergerak sebagai satu unit. Kulit kepala terdiri dari:
10

Skin atau kulit, tebal, berambut dan mengandung banyak kelenjar sebacea.
Connective tissue atau jaringan penyambung, merupakan jaringan lemak
fibrosa yang menghubungkan kulit dengan aponeurosis dari m.
occipitofrontalis di bawahnya. Banyak mengandung pembuluh darah besar
terutama dari lima arteri utama yaitu cabang supratrokhlear dan
supraorbital dari arteri oftalmik di sebelah depan, dan tiga cabang dari
karotid eksternal-temporal superfisial, aurikuler posterior, dan oksipital
disebelah posterior dan lateral. Pembuluh darah ini melekat erat dengan
septa fibrosa jaringan subkutis sehingga sukar berkontraksi atau
mengkerut. Apabila pembuluh ini robek, maka pembuluh ini sukar
mengadakan vasokonstriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah
yang bermakna pada penderita laserasi kulit kepala.
Aponeurosis atau galea aponeurotika, merupakan suatu jaringan fibrosa,
padat, dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap
kekuatan trauma eksternal, menghubungkan otot frontalis dan otot
occipitalis.
Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar, menghubungkan
aponeurosis galea dengan periosteum cranium (pericranium). Mengandung
beberapa arteri kecil dan beberapa v. emmisaria yang menghubungkan
v.diploica tulang tengkorak dan sinus venosus intracranial. Pembuluh-
pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke
dalam tengkorak, sehingga pembersihan dan debridement kulit kepala
harus dilakukan secara seksama bila galea terkoyak.
Pericranium merupakan periosteum yang menutupi permukaan tulang
tengkorak, melekat erat terutama pada sutura karena melalui sutura ini
periosteum akan langsung berhubungan dengan endosteum (yang melapisi
permukaan dalam tulang tengkorak).
2. Tulang tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari calvarium (kubah) dan basis cranii (bagian
terbawah). Pada kalvaria di regio temporal tipis, tetapi di daerah ini dilapisi
11

oleh otot temporalis. Basis cranii terbentuk tidak rata sehingga dapat melukai
bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselarasi.
Pada orang dewasa, tulang tengkorak merupakan ruangan keras yang
tidak memungkinkan terjadinya perluasan isi intracranial.
Tulang tengkorak terdapat tiga lapisan, yaitu tabula eksterna, diploe, dan
tabula interna. Dinding luar disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam
disebut tabula interna. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisi arteria
meningea anterior, media dan posterior.
Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu fosa anterior yang
merupakan tempat lobus frontalis, fosa media yang merupakan tempat lobus
temporalis, fosa posterior yang merupakan tempat bagian bawah batang otak
dan cerebellum.
3. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3
lapisan yaitu:
Duramater adalah selaput keras yang terdiri atas jaringan ikat fibrosa
yang melekat erat pada permukaan dalam kranium. Karena tidak melekat
pada selaput arakhnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial
(ruang subdura) yang terletak antara durameter dan arakhnoid yang kaya
akan pembuluh vena, sehingga apabila terjadi robekan pada dura, terjadi
perdarahan yang akan menumpuk pada ruangan ini yang dikenal sebagai
perdarahan subdural.
Selaput arakhnoid adalah membran fibrosa halus, tipis, elastis, dan
tembus pandang. Di bawah lapisan ini terdapat ruang yang dikenal
sebagai subarakhnoid, yang merupakan tempat sirkulasi cairan LCS.
Piamater adalah membran halus yang melekat erat pada permukaan
korteks cerebri, memiliki sangat banyak pembuluh darah halus, dan
12

merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam semua
sulkus dan membungkus semua girus.


Gambar 1. Tulang tengkorak dan meningen
6


V. PATOFISIOLOGI
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan
durameter.Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu
cabang arteria meningea media robek.Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang
tengkorak di daerah bersangkutan.Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal
atau oksipital. Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui
foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dan
os.temporale.
7
Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh
hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga
hematom bertambah besar. Hematoma yang membesar di daerah temporal
13

menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan
dalam.Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di
bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda-tanda
neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis. Tekanan dari herniasi unkus pada
sirkulasi arteria yang mengurus formasi retikularis di medulla oblongata
menyebabkan hilangnya kesadaran.Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial
ketiga (okulomotorius).Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan
ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik
pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks
hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.
7,8

Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan
terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar.
Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan
deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan. Karena
perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga
makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin
penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam,
penderita akan merasakan nyeri kepala yang progresif memberat, kemudian
kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama
penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.Fenomena lucid
interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Kalau
pada subdural hematoma cedera primernya hampir selalu berat atau epidural
hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien
langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.
7,8

Sumber perdarahan :
8
Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam )
Sinus duramatis
Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena
diploica.
14




1. Os Temporale
2. Hematom Epidural
3. Duramater
4. Otak terdorong kesisi lain


Gambar 2. Hematom Epidural
Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah
saraf karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada
sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah
herniasi trans dan infratentorial. Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala
yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat,
harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.
5

VI. GAMBARAN KLINIS
Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara
progresif.Pasien dengan kondisi seperti ini sering kali tampak memar di sekitar
mata dan di belakang telinga.Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran
hidung atau telinga.Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.Setiap orang
memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala.
Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.
4

Gejala yang sering tampak :
5
Penurunan kesadaran, bisa sampai koma
15

Bingung
Penglihatan kabur
Susah bicara
Nyeri kepala yang hebat
Keluar cairan darah dari hidung atau telinga
Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala.
Mual
Pusing
Berkeringat
Pucat
Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.
Gangguan kesadaran yang terjadi langsung setelah cedera umumnya bukan
karena terjadinya hematoma epidural, melainkan karena teregangnya serat-serat
formasio retikularis di dalam batang otak. Mekanisme ini merupakan mekanisme
yang sama yang terjadi pada hilangnya kesadaran saat terjadi komosio serebri.
Setelah beberapa saat, dimana hematoma yang terjadi telah mencapai sekitar 50 cc
barulah gejala neurologis akibat hematoma bermanifestasi. Gejala neurlogis ini
muncul terutama karena efek penekanan massa terhadap jaringan otak, bukan efek
terjadinya iskemia jaringan otak. Penekanan hematoma menyebabkan
pendorongan otak dan menimbulkan herniasi yang menekan batang otak.
5
Setelah efek regangan pada serat formasio retikularis di batang otak telah
pulih, umumnya pasien akan segera sadar kembali sampai akhirnya hematoma
yang terjadi sudah cukup besar sehingga menyebabkan terjadinya defisit
neurologis, termasuk penurunan kesadaran. Masa dimana penderita sadar sebelum
kemudian mengalami penurunan kembali ini disebut masa interval
16

lusid.Walaupun lucid interval kerap dianggap ciri klasik dari hematoma epidural,
tetapi sesungguhnya bukan merupakan hal yang patognomik, dan hanya dijumpai
pada sepertiga kasus. Pada dasarnya lucid interval dapat saja dijumpai pada setiap
cedera kepala yang disertai lesi intrakranial yang memberikan efek massa, yang
menekan jaringan otak secara progresif.
9
Hematoma yang terjadi di daerah temporal akan menyebabkan gejala
neurologis yang cukup progresif. Pasien akan semakin menurun kesadarannya,
seperti hendak tidur terus tetapi tidak dapat dibangunkan. Hematoma yang
semakin besar akan mendorong jaringan otak ke bawah, ke arah insisura tentorii,
sehingga terjadilah herniasi jaringan otak yang menekan nervus okulomotorius
pada sisi yang sama. Sebagai dampaknya, akan terjadi miosis beberapa saat, yang
kemudian midriasis, pada mata sisi ipsilateral dengan hematoma yang tidak lagi
berespon terhadap cahaya, dan terjadilah anisokoria. Defisit neurologis lainnya
yang dapat dijumpai dapat berupa hemiparesis, kejang, muntah, dan pada
pemeriksaan fisik dapat pula dijumpai refleks Babinsky kontralateral yang
positif.
9,10
Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese
atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalananya, pelebaran pupil akan mencapai
maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah
tanda sudah terjadi herniasi tentorial.Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan
bradikardi.Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil
kontralateral jugamengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak
menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.Gejala-gejala
respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi
rostrocaudal batang otak. Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak
seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda
lainnya menjadi kabur.
9


17

VII. GAMBARAN RADIOLOGI
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala
lebih mudahdikenali
5
.
Foto Polos Kepala
Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai
epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi
yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang
memotong sulcus arteria meningea media. Sebaiknya foto ini hanya dilakukan
pada cedera kepala ringan yang disertai dengan:
5
a. Riwayat pingsan atau amnesia
b. Adanya gejala neurologis seperti diplopia, vertigo, muntah, atau sakit
kepala
c. Adanya tanda neurologis seperti hemiparesis
d. Adanya otorrhea atau rhinorrhea
e. Adanya kecurigaan luka tembus kepala
f. Adanya kecurigaan intoksikasi obat atau alkohol

Computed Tomography (CT-Scan)
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan
potensi cedara intracranial lainnya.Pada epidural biasanya pada satu bagian saja
(single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks,
paling sering di daerah temporoparietal.Densitas darah yang homogen
(hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula
garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang
akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.
2


18


Gambar 3. Epidural Hematoma
5
Indikasi pemeriksaan CT scan pada penderita cedera kepala:
5
a. GCS < 15 atau terdapat penurunan kesadaran > 1 point selama observasi
b. Cedera kepala ringan yang disertai dengan fraktur tulang tengkorak
c. Adanya tanda klinis fraktur basis kranii
d. Disertai dengan kejang
e. Adanya tanda neurologis fokal
f. Sakit kepala yang menetap
Pada pemeriksaan CT Scan kepala, akan ditemukan gambaran sebagai
berikut:
5
a. Hiperdens ellips yang bikonveks dengan batas tegas
b. Densitas yang bervariasi menunjukkan adanya perdarahan aktif
c. Hematoma tidak menyebrangi garis sutura kecuali jika terjadi fraktur
sutura yang diastatik
d. Dapat memisahkan sinus vena dari cranium; epidural hematoma
merupakan satu-satunya bentuk perdarahan intrakranial yang dapat
memberikan gambaran seperti ini.
e. Adanya efek massa yang bergantung pada ukuran perdarahan dan
berhubungan dengan edema.
f. Perdarahan vena dapat memberikan gambaran yang lebih bervariasi.
g. Garis fraktur yang berkaitan dapat dilihat.

19


Gambar 4. CT scan dengan hasil EDH di regio temporoparietal
5

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser
posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat
menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis
pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.
5

VIII. DIAGNOSIS BANDING
1. Hematoma subdural
Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater
dan arachnoid.Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan
hematoma epidural yang berkembang lambat.Bisa di sebabkan oleh trauma hebat
pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai
tulang sehingga merusak a. kortikalis.Biasanya di sertai dengan perdarahan
jaringan otak.Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan
cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.
10
20


Gambar 6. Subdural hematoma
2. Hematoma Subarachnoid
Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh
darah didalamnya.
10






Gambar 7. Subarakhnoid hematoma

IX. PENATALAKSANAAN
1. Primary survey dan resusitasi
3

b. Airway
Jalan nafas harus dibersihkan dari benda asing, lender, atau
darah.Terhentinya pernafasan sementara dapat terjadi pada cedera otak,
dan dapat mengakibatkan gangguan sekunder.Intubasi endotrakeal dini
harus segera dilakukan pada penderita koma.
c. Breathing
21

Pada penderita dilakukan ventilasi dengan oksigen 100%.Tindakan
hiperventilasi harus dilakukan secara hati-hati pada penderita cedera otak
berat yang menunjukkan perburukan neurologis akut.
d. Circulation
Hipotensi biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak itu sendiri,
kecuali pada stadium terminal dimana medulla oblongata sudah
mengalami gangguan.Perdarahan intrakranial tidak dapat menimbulkan
syok hemoragik.Hipotensi menunjukkan adanya kehilangan darah yang
cukup berat, walaupun tidak selalu tampak jelas.

2. Pemeriksaan neurologis
3

Pemeriksaan neurologis langsung dilakukan segera setelah status
kardiopulmoner penderita stabil. Pemeriksaan ini terdiri dari GCS dan reflex
cahaya pupil. Pada penderita koma, respon motorik dapat dibangkitkan dengan
merangsang/mencubit otot trapezius atau menekan dasar kuku penderita.
3. Secondary survey
3

Pemeriksaan neurologis serial (GCS, lateralisasi, dan refleks pupil) harus
selalu dilakukan untuk deteksi dini gangguan neurologis. Tanda awal dari
herniasi lobus temporal (unkus) adalah dilatasi pupil dan hilangnya refleks pupil
terhadap cahaya. Adanya trauma langsung pada mata sering merupakan penyebab
abnormalitas respon pupil dan dapat membuat pemeriksaan pupil menjadi sulit.
Setelah kondisi stabil,maka dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut:

1.) Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital
11

Usahakan agar jalan nafas selalu bebas, bersihkan lendir dan darah yang
dapat menghalangi aliran udara pemafasan.Bila perlu dipasang pipa
naso/orofaringeal dan pemberian oksigen. Infus dipasang terutama untuk
membuka jalur intravena, gunakan cairan NaCl 0,9% atau dextrose in saline.
2.) Mengurangi edema serebri
11

Beberapa cara dapat dicoba untuk mengurangi edema otak:
22

a. Cairan intravena
Cairan intravena diberikan secukupnya untuk resusitasi agar
penderita tetap dalam keadaan normovolemia. Keadaan
hipovolemia pada pasien sangatlah berbahaya. Namun harus
diperhatikan untuk tidak memberikan cairan yang berlebihan.
Jangan berikan cairan hipotonik. Penggunaan cairan yang
mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang
berakibat buruk pada otak yang cedera. Karena itu cairan yang
dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan garam fisiologis atau
atau ringer laktat. Kadar natrium serum juga harus dipertahankan
untuk mencegah terjadinya edema otak. Strategi terbaik adalah
mempertahankan volume intravaskular normal dan hindari
hipoosmolalitas, dengan cairan isotonik. Saline hipertonik bisa
digunakan untuk mengatasi hiponatremia yang bisa menyebabkan
edema otak.
b. Hiperventilasi
Bertujuan untuk menurunkan PCO
2
darah sehingga
mencegah vasodilatasi pembuluh darah. Selain itu suplai oksigen
yang terjaga dapat membantu menekan metabolisme anaerob,
sehingga dapat mengurangi kemungkinan asidosis. Bila dapat
diperiksa, PO
2
dipertahankan > 100 mmHg dan PCO
2
diantara 25-30
mmHg.
c. Cairan hiperosmoler
Umumnya digunakan cairan manitol 20% per infus untuk
"menarik" air dari ruang intersel ke dalam ruang intravaskular
untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. Untuk memperoleh
efek yang dikehendaki, manitol harus diberikan dalam dosis yang
cukup dalam waktu singkat, umumnya diberikan 0,25-1 gram/kg
BB dalam 10-30 menit, secara bolus intravena. Cara ini berguna
pada kasus-kasus yang menunggu tindakan bedah. Pada kasus
biasa, harus dipikirkan kemungkinan efek rebound; mungkin dapat
23

dicoba diberikan kembali (diulang) setelah beberapa jam atau
keesokan harinya.
d. Kortikosteroid
Penggunaan kortikosteroid telah diperdebatkan manfaatnya
sejak beberapa waktu yang lalu. Pendapat akhir-akhir ini
cenderung menyatakan bahwa kortikosteroid tidak/kurang
bermanfaat pada kasus cedera kepala. Penggunaannya berdasarkan
pada asumsi bahwa obat ini menstabilkan sawar darah otak. Dosis
parenteral yang pernah dicoba juga bervariasi: Dexametason
pernah dicoba dengan dosis awal 10 mg sampai 100 mg bolus yang
kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam. Selain itu juga
Metilprednisolon pernah digunakan dengan dosis 6 dd 15 mg dan
Triamsinolon dengan dosis 6 dd 10 mg.
e. Barbiturat
Digunakan untuk membius pasien sehingga metabolisme
otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen
juga akan menurun; karena kebutuhan yang rendah, otak relatif
lebih terlindung dari kemungkinan kerusakan akibat hipoksia,
walaupun suplai oksigen berkurang (efek protektif terhadap otak
dari anoksia dan iskemik ). Cara ini hanya dapat digunakan dengan
pengawasan yang ketat.
Barbiturat juga dapat dipakai untuk mengatasi tekanan
inrakranial yang meninggi. Dosis yang biasa diterapkan adalah
diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian
dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1
mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.
f. Fenitoin
Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan
fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah
timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka
panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin.
24

g. Cara lain
Pada 24-48 jam pertama, pemberian cairan dibatasi sampai
1500-2000 ml/24 jam agar tidak memperberat edema jaringan. Ada
laporan yang menyatakan bahwa posisi tidur dengan kepala (dan
leher) yang diangkat 30 akan menurunkan tekanan intrakranial
dan meningkatkan drainase vena.
Posisi tidur yang dianjurkan, terutama pada pasien yang
berbaring lama adalah:
- kepala dan leher diangkat 30
- sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150
- telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90 dengan tungkai
bawah
3.) Obat-obat neurotropik
3

Dewasa ini banyak obat yang dikatakan dapat membantu mengatasi
kesulitan/gangguan metabolisme otak, termasuk pada keadaan koma.
a. Piritinol
Piritinol merupakan senyawa mirip piridoksin (vitamin B6)
yang dikatakan mengaktivasi metabolisme otak dan memperbaiki
struktur serta fungsi membran sel. Pada fase akut diberikan dalam
dosis 800-4000 mg/hari lewat infus. Tidak dianjurkan pemberian
intravena karena sifatnya asam sehingga mengiritasi vena.
b. Piracetam
Piracetam merupakan senyawa mirip GABA, suatu
neurotransmitter penting di otak. Diberikan dalam dosis 4-12
gram/ hari intravena.
c. Citicholine
Disebut sebagai koenzim pembentukan lecithin di
otak.Lecithin sendiri diperlukan untuk sintesis membran sel dan
neurotransmiter di dalam otak.Diberikan dalam dosis 100-500
mg/hari intravena.
25


4.) Terapi Operatif
Operasi di lakukan bila terdapat:
11
Volume hematoma > 25 ml
Keadaan pasien memburuk
Pendorongan garis tengah > 3 mm
Penanganan darurat dengan cara:
11

Dekompresi dengan trepanasi sederhana (burr hole).
Dilakukan kraniotomi untuk mengevakuasi hematoma.

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving
dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka
operasinya menjadi operasi emergensi. Biasanya keadaan emergensi ini
disebabkan oleh lesi desak ruang.
Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
> 25 cc desak ruang supra tentorial
> 10 cc desak ruang infratentorial
> 5 cc desak ruang thalamus
Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang
signifikan :
Penurunan klinis
Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm
dengan penurunan klinis yang progresif
Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm
dengan penurunan klinis yang progresif
5.) Konservatif
Keadaan di bawah ini memerlukan pengelolaan medik konservatif, karena
pembedahan tidak akan membawa hasil lebih baik. Kriteria trauma kapitis yang
hanya memerlukan penatalaksanaan konservatif adalah sebagai berikut:
11
26

a. Fraktura basis cranii - ditandai adanya memar biru hitam pada
kelopak mata
b. Racoon eyes atau memar diatas prosesus mastoid (Battles sign)
dan atau kebocoran
c. cairan serebrospinalis yang menetes dari telinga atau hidung.
d. Comotio cerebri - ditandai dengan gangguan kesadaran temporer
e. Fraktura depresi tulang tengkorak - dimana mungkin ada pecahan
tulang yang
f. Menembus dura dan jaringan otak
g. Hematoma intracerebral - dapat disebabkan oleh kerusakan akut
atau progresif akibat contusio.
X. KOMPLIKASI
1. Coagulopathy
Besarnya angka kejadian koagulopati pada pasien trauma kepala sudah
diketahui dengan jelas. Investigasi pada anak-anak yang mengalami trauma
kepala, menunjukkan hasil bahwa 71% nya memiliki clotting test yang
abnormal dan 32% nya mengalami sindrom disseminated intravascular
coagulation and fibrinolysis (DICF).
4
2. Tromboemboli
Pasien dengan trauma kepala memiliki resiko tinggi deep venous
thrombosis (DVT) dan pulmonary embolism (PE). Berdasarka penelitian,
didapatkan 4.3% pasien dengan trauma kepala didiagnosa DVT.
4
XI. PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada :
11

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )
Besarnya
Kesadaran saat masuk kamar operasi.
27

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik,
karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi.Angka kematian berkisar
antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus.Prognosis sangat buruk pada
pasien yang mengalami koma sebelum operasi.
4




















28

DAFTAR PUSTAKA
1. Anonym,Epidural hematoma, www.nyp.org
2. Anonym,Epiduralhematoma,www.braininjury.com/epidural-subdural-
hematoma.html.
3. American College Surgeon.Advanced Trauma Life Support. Edisi Ketujuh.
United States of America, 1997.p: 167-165.
4. Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D.
EGC, Jakarta, 2004, 818-819
5. Mc.Donald D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com
6. Snell, S Richard. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Bagian
3.EGC.Jakarta : p: 250-255.
7. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4,
Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016
8. Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi
Kilinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259
9. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono,
Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314
10. Cedera Kepala. Available from URL http:// www.anglefire.com.
11. Price D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com