KDOQI Guas de Pra ctica Clnica de la

Insuficiencia Renal Cr nica:

Evaluaci n, clasificaci n y
estratificaci n
EVALUACIN DE LAS MEDIDAS DE LABORATORIO PARA LA EVALUACIN
CLNICA DE LA ENFERMEDAD RENAL
La definicin y puesta en escena de la enfermedad renal crnica depende
de la evaluacin de la tasa de filtracin glomerular, la proteinuria, y otros
marcadores de enfermedad renal. Los objetivos de la parte 5 de evaluar la
exactitud de las ecuaciones de prediccin para estimar el nivel de la tasa
de filtracin glomerular de la concentracin srica de creatinina, la
exactitud de las proporciones de protena / creatinina en lento ("in situ")
las muestras de orina para evaluar la tasa de excrecin de protenas, y la
utilidad de los marcadores de dao renal que no sea la proteinuria. Como
se describe en el Apndice 1 , , el Grupo de Trabajo evalu los estudios de
acuerdo con mtodos aceptados para la evaluacin de pruebas
diagnsticas.Para proporcionar una completa revisin ms, el Grupo de
Trabajo trat de integrar a la revisin sistemtica de cuestiones especficas
con las directrices y recomendaciones.
KDOQI Guas de Prctica Clnica de la Insuficiencia Renal Crnica:
Evaluacin, clasificacin y estratificacin
PARTE 5. EVALUACIN DE LAS MEDIDAS DE LABORATORIO PARA LA EVALUACIN
CLNICA DE LA ENFERMEDAD RENAL
DIRECTRIZ 4. . ESTIMATION OF GFR ESTIMACIN DE FG
Las estimaciones de FG son los mejores ndices globales del nivel de la funcin renal.
El nivel del FG debe estimarse a partir de ecuaciones de prediccin que tengan en
cuenta la concentracin srica de creatinina y alguna o todas de las siguientes
variables: edad, sexo, raza y tamao corporal. Las ecuaciones siguientes proporcionan
estimaciones tiles del FG:
En los adultos, el estudio MDRD y ecuaciones de Cockcroft-Gault
En los nios, los Schwartz y Barratt ecuaciones Counahan.
La concentracin srica de creatinina por s sola no debe utilizarse para
evaluar el nivel de la funcin renal.
Los laboratorios clnicos deben informar una estimacin de la TFG usando una
ecuacin de prediccin, adems de informar de la medicin de la creatinina
srica.
Autoanalizador fabricantes y laboratorios clnicos deben calibrar los ensayos
de la creatinina srica utilizando un estndar internacional.
Medicin del aclaramiento de creatinina con tiempo (por ejemplo, las 24 horas)
muestras de orina no mejora la estimacin del FG en la proporcionada por las
ecuaciones de prediccin. Unas 24 horas muestra de orina proporciona informacin
til para:
La estimacin de la TFG en personas con la ingesta alimentaria excepcional
(dieta vegetariana, los suplementos de creatina) o la masa muscular
(amputaciones, la desnutricin, atrofia muscular);
Evaluacin de la dieta y el estado nutricional;
Necesidad de comenzar la dilisis.
Antecedentes
Tasa de filtracin glomerular (TFG) proporciona una excelente medida de la capacidad
de filtracin de los riones. Una baja tasa de filtracin glomerular o el descenso es un
buen ndice de la enfermedad renal crnica. Dado que la tasa de filtracin glomerular
renal total es igual a la suma de las tasas de filtracin en cada una de las nefronas
funcionamiento, la TFG total puede ser utilizada como un ndice de funcionamiento de
la masa renal.
111
una disminucin de la TFG precede a la insuficiencia renal en todas
las formas de la enfermedad renal progresiva. Monitorear los cambios en la tasa de
filtracin glomerular puede delinear la progresin de la enfermedad renal. El nivel de
GFR es un fuerte productor del tiempo hasta la aparicin de insuficiencia renal, as
como el riesgo de complicaciones de la enfermedad renal crnica. Adems, la
estimacin del FG en la prctica clnica permite una dosificacin correcta de los
frmacos excretados por filtracin glomerular para evitar la toxicidad potencial del
medicamento.
Tasa de filtracin glomerular no puede medirse directamente. Si una sustancia en la
concentracin estables en el plasma es fisiolgicamente inerte, filtra libremente en el
glomrulo, y no segregada, se reabsorbe, sintetiza, ni metabolizada por el rin, la
cantidad de esa sustancia filtrada en el glomrulo es igual a la cantidad excretada en
la orina. La inulina, polisacrido de la fructosa tiene cada una de las propiedades
anteriores y ha sido considerado una sustancia ideal para estimar la TFG. La cantidad
de inulina filtrada en el glomrulo es igual a la tasa de filtracin glomerular,
multiplicado por la concentracin plasmtica de inulina: FG
P.
La cantidad de inulina
excretada es igual a la concentracin de inulina orina
(U)
multiplicado por la tasa de
flujo de orina (V, el volumen excretado por unidad de tiempo).

Desde inulina filtrada = inulina excreta:
(1) FG P = x
in U, in
V
(2)
El trmino
(U
V) /
P
se define como la separacin de la inulina y es una estimacin
exacta de la TFG. El aclaramiento de inulina, en ml / min, se refiere a que el volumen
de plasma por unidad de tiempo que se limpia de inulina por excrecin renal.
Justificacin
Criterio estndar
Aclaramiento de inulina es ampliamente considerado como el estndar de oro para
medir la tasa de filtracin glomerular. Aclaramiento de inulina en las mediciones,
hidratado adultos jvenes sanos (ajustado a un rea de superficie corporal estndar de
1,73 m
2)
tienen valores promedio de 127 ml/min/1.73 m
2
en hombres y 118
ml/min/1.73 m
2
en mujeres con un nivel desviacin de aproximadamente 20
ml/min/1.73 m
2. 67
Entre los adultos, numerosos estudios sugieren que la tasa de
filtracin glomerular es inferior a edades ms avanzadas. Despus de 20 aos de edad
a 30 aos, tasa de filtracin glomerular disminuye en aproximadamente 1.0
ml/min/1.73 m
2
por ao con la variacin interindividual importante incluso entre los
"sanos" los individuos.
112,113
si esta disminucin media con la edad es ptimo en
trminos de prediccin del riesgo de complicaciones de la funcin renal disminuida y
la mortalidad es desconocido.
El filtrado glomerular en el nio difiere cuantitativamente de la de los nios mayores y
adultos. Durante la infancia ya travs de las primeras 12 a 18 meses de vida, aumenta
la tasa de filtracin glomerular con la maduracin de
69 a 71
(vase el Cuadro 23 ,
Directriz 1 ). Aclaramiento de inulina es tambin el estndar de oro para medir la TFG
en los nios, pero es particularmente difcil en el recin nacido debido a la tasa de
filtracin glomerular menor de los recin nacidos y sus relativamente mayores
compartimiento del lquido extracelular. Estos factores de ampliar el tiempo de estudio
de las tcnicas necesarias para confiar en el equilibrio del marcador y el seguimiento
de su tasa de desaparicin del plasma. Adems, la evaluacin precisa de la tasa de flujo
de la orina requiere cateterismo vesical en lactantes y nios pequeos.
Justificacin de las medidas alternativas
El mtodo clsico de aclaramiento de inulina requiere una infusin intravenosa y con
fecha muestras de orina durante un perodo de varias horas por lo que es costoso y
engorroso. Como resultado de una serie de medidas alternativas para estimar el FG se
han ideado. La eliminacin urinaria de marcadores radiactivos exgenos
(125
I-
iotalamato y
99m
Tc-DTPA) proporciona excelentes medidas de FG
114
, pero no estn
fcilmente disponibles. El aclaramiento plasmtico de sustancias exgenas como el
iohexol y
51
Cr-EDTA se ha utilizado como as, sino que requieren estimaciones del
tamao del cuerpo, lo que disminuye su precisin. La electroforesis capilar permite la
medicin de la no-iotalamato radiactivo en sangre y orina, con resultados
prometedores.
115
srica de cistatina C se ha utilizado para estimar la TFG, pero los
datos son contradictorios en cuanto a si se prev una mejora suficiente para justificar
el uso clnico generalizado.
116
El que ms se medidas utilizadas de la TFG en la
prctica clnica se basan en el aclaramiento de creatinina de 24 horas o la
concentracin de creatinina srica. Como veremos a continuacin, cada una de estas
mediciones se asocia con serias limitaciones.
Las ecuaciones para predecir la tasa de filtracin glomerular y el aclaramiento de
creatinina de la creatinina srica se han probado en un gran nmero de estudios cuyos
resultados son revisados. El uso de las ecuaciones pertinentes en nios y adultos se ha
demostrado para dar estimaciones ms vlidas de la TFG que la creatinina srica sola.
Adems, para el mdico, puede ser ms fcil reconocer los cambios clnicamente
importantes en la funcin renal cuando se trata de un gran nmero estimar un
parmetro fisiolgico relevante (TFG) en lugar de un pequeo nmero (creatinina
srica), que estn inversamente relacionadas con el parmetro de referencia.
La precisin de una ecuacin en la estimacin de la TFG Combina su sesgo y precisin
En la eleccin de una ecuacin de prediccin para estimar la tasa de filtracin
glomerular, se debe considerar tanto el sesgo y la precisin de las estimaciones
generadas ecuacin. Sesgo expresa la desviacin sistemtica de la medida estndar de
oro de la TFG. Una ecuacin de prediccin que constantemente sobrestimaciones la
medida estndar de oro de los rendimientos de la TFG una estimacin sesgada.
Una medida igualmente importante de la utilidad de una ecuacin de prediccin es
una medida de su precisin. Precisin expresa la variabilidad (o dispersin) de los
estimados de la ecuacin de prediccin en torno a la medida del FG patrn oro.
La precisin combina precisin y sesgo. Una medida til de la precisin es una
descripcin de los percentiles de la distribucin de las diferencias entre FG estimado y
medido. En otras palabras, si el 99% de las veces una ecuacin de prediccin de los
rendimientos de una estimacin del 10% de la tasa de filtracin glomerular medida,
sera una herramienta clnica muy precisa y til. Lograr un alto nivel de precisin
requiere tanto el sesgo de baja y alta precisin. Descripcin del porcentaje de las
estimaciones incluidas en un 30% y 50% por encima o por debajo de la tasa de
filtracin glomerular medida es una medida til de la precisin.
Importancia del tamao de la muestra
Muchos de los estudios revisados eran pequeos. Dado que el grado de fiabilidad de
los estudios ms pequeos pueden ser poco fiables, los estudios presentados por lo
menos 100 adultos y 50 nios. Varios estudios de validacin a gran evaluacin de la
ecuacin MDRD nuevo desarrollo del estudio se llev a cabo recientemente y slo
estaban disponibles en forma de resumen. Con el fin de capturar estos datos valiosos
de los autores y se les pidi a analizar sus datos y proporcionar el grado de fiabilidad
para esta revisin. Los detalles adicionales sobre la evaluacin de las ecuaciones de
prediccin para estimar la TFG se examinan en la Parte 10, Apndice .
Fuerza de la evidencia
La creatinina srica por s sola no es un ndice preciso del nivel de tasa de filtracin
glomerular (R):. El uso de suero del nivel de creatinina como ndice de la TFG se apoya
en tres supuestos importantes (1) de creatinina es un marcador de filtracin ideal cuya
liquidacin se aproxima a la TFG; (2) la tasa de excrecin de creatinina es constante
entre los individuos y con el tiempo, y (3) la medicin de la creatinina srica es exacta
y reproducible a travs de los laboratorios clnicos. Aunque la concentracin de
creatinina srica puede proporcionar un ndice aproximado del nivel de la TFG,
ninguno de estos supuestos es estrictamente cierto, y gran nmero de factores puede
conducir a errores en la estimacin del nivel de la tasa de filtracin glomerular de la
concentracin de creatinina srica sola.
La excrecin de creatinina por el rin. Creatinina se filtra libremente por el
glomrulo, pero tambin se secreta en el tbulo proximal. Por lo tanto, la cantidad de
creatinina excretada en la orina es la combinacin de ambos, se filtra y se secreta de
creatinina y puede ser representado por la siguiente ecuacin:
(3) U
Cr
V=GFRP
Cr
+TS
Cr
(3) U V
Cr
= VFG x P +
Cr Cr
TS
donde TS
Cr
es la tasa de secrecin tubular de la creatinina. Dividing by P
Cr
:
Dividiendo por
Cr
P:
(4) C
Cr
=GFR+C
TSCr
(4)
Cr
= FG C + C
TSCr

Donde C
TSCr
es la liquidacin de creatinina debido a la secrecin tubular. Por lo tanto,
el aclaramiento de creatinina sobreestima sistemticamente FG. Esta sobreestimacin
es de aproximadamente 10% a 40% en individuos normales, pero es mayor y ms
impredecible en pacientes con enfermedad renal crnica ( Fig. 12 ).











FIGURA 12
Relacin del aclaramiento de creatinina y creatinina srica con FG (aclaramiento de inulina) en
pacientes con enfermedad glomerular.Vertical lneas discontinuas corresponden al lmite
inferior de la normalidad para el despacho de inulina en los autores el laboratorio (82
ml/min/1.73 m
2).
La lnea discontinua horizontal en el panel de la izquierda (A) se corresponde
con el lmite inferior para la depuracin de creatinina (77 ml/min/1.73 m
2),
y la lnea
discontinua horizontal en el panel de la derecha (B) corresponde al lmite superior para el suero
concentracin de creatinina (1,4 mg / dl) en los autores el laboratorio. Las reas sombreadas
incluyen los valores para los pacientes en los que la TFG se reduce, pero el aclaramiento de
creatinina y creatinina srica de concentracin se mantienen normales.Los datos de Shemesh et
al.
117
Reproducido con permiso.
118


Otros factores que el nivel de la TFG tambin puede influir en la secrecin de
creatinina. La secrecin de creatinina es inhibido por algunos medicamentos comunes,
por ejemplo, cimetidina y la trimetoprima.
Adems, la medicin del aclaramiento de creatinina no es fcil. Mediciones urinarias
despacho requieren tiempo muestras de orina, que son difciles de obtener ya menudo
implican errores en la recoleccin. Por otra parte, la variacin del da a da en la
excrecin de creatinina existe, por lo que la estimacin de la TFG, incluso de una
muestra de orina vlida las 24 horas, impreciso.
Metabolismo de la creatinina). creatinina urinaria La excrecin representa la
diferencia entre la generacin de creatinina en el cuerpo (G
Cr)-renal
de creatinina extra y
la eliminacin (E
Cr:

(5)
Cr
V U =
Cr-Cr
G E
Sustituyendo en la ecuacin 3 y re-organizacin de P
Cr
se obtiene lo siguiente:
(6)


Por lo tanto, puede deducirse que la relacin entre la creatinina srica y el FG se ve
afectada por la generacin y excrecin extrarrenal de creatinina, as como la filtracin y
secrecin de creatinina por el rin.
Creatinine is mainly derived from the metabolism of creatine in muscle, and its
generation is proportional to the total muscle mass. La creatinina se deriva
principalmente del metabolismo de la creatina en el msculo, y su generacin es
proporcional a la masa muscular total. As a result, mean creatinine generation is higher
in men than in women, in younger than in older individuals, and in blacks than in
whites. Como resultado, la media de generacin de creatinina es mayor en hombres que
en mujeres, ms jvenes que en personas mayores, y en los negros que en blancos. This
leads to differences in serum creatinine concentration according to age, gender, and
race, even after adjusting for GFR. Esto lleva a diferencias en la concentracin de
creatinina srica segn la edad, gnero y raza, incluso despus de ajustar por el FG.
Muscle wasting is also associated with reduced creatinine generation resulting in lower
serum creatinine concentration than expected for the level of GFR in malnourished
patients with chronic kidney disease. atrofia muscular tambin se asocia con la
generacin de creatinina reducido como resultado de la concentracin srica de
creatinina menor de lo esperado para el nivel de la tasa de filtracin glomerular en
pacientes malnutridos con enfermedad renal crnica. Creatinine generation is also
affected by meat intake to a certain extent, because the process of cooking meat
converts a variable portion of creatine to creatinine. generacin de creatinina tambin se
ve afectada por la ingesta de carne, hasta cierto punto, porque el proceso de coccin de
la carne se convierte una parte variable de la creatina a creatinina. Therefore, serum
creatinine is lower than expected for the level of GFR in patients following a low
protein diet. Por lo tanto, la creatinina srica es inferior a lo esperado para el nivel de la
TFG en los pacientes que siguen una dieta baja en protenas.
Though extra-renal creatinine excretion is minimal in people with normal kidney
function, it is increased in patients with chronic kidney disease due to the degradation of
creatinine by bacterial overgrowth in the small bowel. Aunque la excrecin de
creatinina extra-renal es mnimo en las personas con funcin renal normal, se
incrementa en pacientes con enfermedad renal crnica debido a la degradacin de la
creatinina por el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado. As much as
two-thirds of total daily creatinine excretion can occur by extra-renal creatinine
elimination in patients with severely reduced kidney function. Tanto como dos tercios
del total de la excrecin diaria de creatinina puede ocurrir por la eliminacin de
creatinina extra-renal en pacientes con insuficiencia renal grave.
As a consequence of all these factors, urinary creatinine excretion is lower in chronic
kidney disease, leading to systematic overestimation of GFR from serum creatinine.
Como consecuencia de todos estos factores, la excrecin urinaria de creatinina es menor
en la enfermedad renal crnica, lo que lleva a una sobreestimacin sistemtica de la
TFG partir de la creatinina srica. Figure 12B shows that serum creatinine can remain
less than 2.0 mg/dL despite reduction in GFR to as low as 15 to 20 mL/min/1.73 m
2
.
Figura 12B muestra que la creatinina srica puede permanecer a menos de 2,0 mg / dl a
pesar de la reduccin de la TFG hasta un mnimo de 15 a 20 ml/min/1.73 m
2.
Thus, an
elevated serum creatinine is an insensitive index of decreased GFR. Por lo tanto, una
creatinina srica es un ndice sensible disminucin de la TFG. Only 60% of patients
with decreased GFR had increased serum creatinine. Slo el 60% de los pacientes con
disminucin de la TFG se haba incrementado la creatinina srica. Stated otherwise,
40% of individuals with decreased GFR had a serum creatinine level within the normal
range for the laboratory. Dicho de otra manera, el 40% de las personas con disminucin
de la TFG tenan un nivel de creatinina srica dentro del rango normal para el
laboratorio.
Creatinine measurement. In young adults, the normal level for serum creatinine
concentration is approximately 1.0 mg/dL. la medicin de creatinina. En los adultos
jvenes, el nivel normal de creatinina en la concentracin srica es de aproximadamente
1,0 mg / dl. The traditional assay for measurement of creatinine is the alkaline picrate
method, which detects non-creatinine chromogens in serum (approximately 0.2 mg/dL),
as well as creatinine. El anlisis tradicional para la medicin de la creatinina es el
mtodo de picrato alcalino, que detecta cromgenos no creatinina en suero
(aproximadamente 0,2 mg / dl), as como la creatinina. Urine does not contain non-
creatinine chromogens, nor are these compounds retained in chronic kidney disease. La
orina no contiene cromgenos no creatinina, ni son estos compuestos retenidos en la
enfermedad renal crnica. Thus, historically, measured creatinine clearance has
systematically underestimated true creatinine clearance. Por lo tanto, histricamente,
aclaramiento de creatinina sistemticamente ha subestimado el aclaramiento de
creatinina verdad. By coincidence, the difference between measured and true creatinine
clearance is similar in magnitude to the clearance of creatinine due to tubular secretion.
Por coincidencia, la diferencia entre el aclaramiento de creatinina medido y verdadero
es similar en magnitud a la liquidacin de creatinina debido a la secrecin tubular.
Hence, measured creatinine clearance has historically approximated the level of GFR.
Por lo tanto, el aclaramiento de creatinina histricamente ha aproximado al nivel de la
TFG.
Modern autoanalyzers use serum creatinine assays with less interference by non-
creatinine chromogens (for example, kinetic alkaline picrate or enzymatic methods,
such as the imidohydrolase method). autoanalizadores modernos utilizan pruebas de
creatinina srica con menos interferencia de cromgenos no creatinina (por ejemplo,
picrato alcalino cintica o mtodos enzimticos, como el mtodo imidohydrolase).
Consequently, normal levels of serum creatinine are now lower, resulting in higher
values for measured creatinine clearance and overestimation of GFR. En consecuencia,
los niveles normales de creatinina srica son inferiores, lo que resulta en mayores
valores de aclaramiento de creatinina y la sobreestimacin de la tasa de filtracin
glomerular. In order to minimize this overestimation of GFR, autoanalyzer
manufacturers and clinical laboratories may calibrate the instruments to report higher
serum creatinine values. Con el fin de reducir al mnimo esta sobreestimacin del FG,
los fabricantes de autoanalizador y laboratorios clnicos pueden calibrar los
instrumentos para reportar los valores ms altos de creatinina srica. This calibration is
not standardized, leading to variation within and across laboratories. Esta calibracin no
est estandarizado, lo que lleva a la variacin dentro y entre laboratorios. Variation is
proportionately greater at low serum creatinine values than at high values. La variacin
es proporcionalmente mayor en los valores bajos de creatinina en suero que en valores
altos.
In addition to non-creatinine chromogens, other substances may also interfere with
serum creatinine assays. Adems de cromgenos no creatinina, las sustancias tambin
pueden interferir en las pruebas de creatinina srica. These substances include ketones
and some medications, which may lead to spurious elevation in serum creatinine
concentration and underestimation of GFR. Estas sustancias incluyen cetonas y algunos
medicamentos, que pueden dar lugar a la elevacin falsa de la concentracin srica de
creatinina y la subestimacin de la tasa de filtracin glomerular.
In summary, serum creatinine is affected by the level of GFR and by factors
independent of GFR, including age, gender, race, body size, diet, certain drugs, and
laboratory analytical methods ( Table 43 ). En resumen, la creatinina srica es afectado
por el nivel de la tasa de filtracin glomerular y por factores independientes de la TFG,
incluyendo edad, sexo, raza, tamao corporal, la dieta, algunos medicamentos, y los
mtodos analticos de laboratorio ( Cuadro 43 ).





Traduccin del cuadro 43
Cuadro 43. Factores que afectan la concentracin de creatinina

Efecto sobre
la creatinina
srica
Enfermedad de los riones
Aumento
Reduccin de la masa
muscular
Disminucin
La ingestin de carne cocida Aumento
La desnutricin Disminucin
Trimetoprima, cimetidina Aumento
Flucitosina, algunas
cefalosporinas
Aumento
Cetoacidosis Aumento
La inhibicin de la secrecin tubular de la
creatinina
Interferencia positiva con el inminohydrolase
y ensayos de cido pcrico de creatinina,
respectivamente
Interferencia positiva con el ensayo de cido
pcrico de creatinina
Mecanismo/Comentar
Reduccin de la generacin de creatinina;
comn en los nios, las mujeres, los ancianos
y los pacientes desnutridos
Disminucin de la tasa de filtracin
glomerular, sin embargo, el aumento es
mitigado por el aumento de la secrecin
tubular de la creatina y por la generacin de
creatinina reducido.
Aumento transitorio en la generacin de
creatinina, sin embargo, el aumento puede
ser mitigado por el aumento transitorio de la
GFR
Reduccin de la generacin de creatinina
debido a la reduccin de la masa muscular y
reducir el consumo de carne


Por lo tanto, la creatinina srica no es un ndice preciso del nivel de la funcin renal, y
el nivel de creatinina srica por s sola no debe utilizarse para evaluar el estadio de la
enfermedad renal crnica.
Equations estimating GFR based on serum creatinine are more accurate and precise
than estimates of GFR from measurement of serum creatinine alone (R, C). Many
studies have documented that creatinine production varies substantially across sex, age,
and ethnicity.
113
Equations have the advantage of providing an estimate of GFR which
empirically combines all of these average effects while allowing for the marked
differences in creatinine production between individuals. Figures 13 and 14 show that
equation-based estimates perform better than serum creatinine alone. estimar el FG
ecuaciones basadas en la creatinina srica son ms exactas y precisas que las
estimaciones del FG de la medicin de la creatinina srica sola (R, C). Muchos
estudios han documentado que la produccin de creatinina vara sustancialmente entre
sexo, edad y origen tnico.
113
ecuaciones tienen la ventaja de proporcionar una
estimacin de la TFG empricamente que combina todos estos efectos promedio,
mientras que teniendo en cuenta las marcadas diferencias en la produccin de creatinina
entre los individuos. Figuras 13 y 14 muestran que las estimaciones basadas ecuacin de
un mejor desempeo que la creatinina srica sola.
Figura 13


Las estimaciones de la TFG contra FG medido entre los estudios iniciales de los grupos MDRD.
GFR measured as urinary clearance of
125
I-iothalamate and adjusted for body surface area in 1,628
patients. FG medido como aclaramiento urinario de
125
I-iotalamato y ajustadas para la superficie
de rea corporal en 1.628 pacientes. Estimates include (A) 100/S Cr (R
2
= 80.4%), (B) Cockcroft-
Gault equation standardized for body surface area (R
2
= 84.2%), and (C) MDRD Study equation 7 (R
2
= 90.3%). Las estimaciones incluyen (a) 100 / S Cr (R
2
= 80,4%), (B)-Gault ecuacin de Cockcroft
normalizado para la superficie de rea del cuerpo (R
2
= 84,2%), y (C) la ecuacin MDRD Estudio 7
(R
2
= 90,3 %). R
2
values indicate the percentage of variance of log GFR accounted for in the
validation sample (n = 558) by equations derived from the development sample (n = 1,070).
R2

valores indican el porcentaje de la varianza de la TFG registro de cuenta en la muestra de
validacin (n = 558) por las ecuaciones derivadas de la muestra de desarrollo (n = 1.070).
Reprinted with permission.
17
Reproducido con permiso.
17







Figura 14


La precisin de las estimaciones diferentes de la TFG en los adultos, expresado como el
porcentaje de estimaciones dentro del 30% y 50% de la tasa de filtracin glomerular medido en la
validacin de la muestra de estudio MDRD (n = 558). Estimates denoted with [C] include a
calibration correction of 0.69 for 100/serum creatinine, 0.84 for Cockcroft-Gault equation, and 0.81
for 24-hour creatinine clearance to show performance after bias is eliminated using a multiplicative
correction factor. Las estimaciones indican con [C] incluye una correccin de calibracin de 0.69
para la creatinina 100/serum, 0,84 para la ecuacin de Cockcroft-Gault, y 0,81 para la hora de
aclaramiento de creatinina de 24 a mostrar el rendimiento despus de sesgo se elimina mediante
un factor de correccin multiplicativos. Analysis of MDRD Study
17
data prepared by Tom Greene,
PhD. Anlisis de estudio MDRD
17
datos elaborados por Tom Greene, PhD.

Una serie de ecuaciones se han desarrollado para predecir la TFG directamente en los
pacientes adultos ( Tabla 44 ) y nios ( Tabla 45 ).


Adems de las ecuaciones que predicen directamente FG, la ecuacin ms
frecuentemente utilizada para la estimacin de la TFG en los adultos es la ecuacin de
Cockcroft-Gault, que fue desarrollado para estimar el aclaramiento de creatinina, pero
ha sido probado ampliamente en su prediccin de la tasa de filtracin glomerular.
120121

Otra ecuacin desarrollada en 1971 por estimacin del aclaramiento de creatinina por
Jelliffe se ha utilizado ampliamente.
122

Several formulas for estimating GFR in children have been developed as well. Son
varias las frmulas para estimar el FG en nios han sido desarrollados. The most widely
studied of these are the Schwartz
71, 123-126
and Counahan-Barratt formulae.
127-129
Both
provide an estimate of GFR based on a constant multiplied by the child's height divided
by serum creatinine. Los ms estudiados son los de Schwartz
71, 123-126
y Barratt
frmulas Counahan.
127-129
Ambos proporcionan una estimacin de la TFG sobre la base
de una constante multiplicada por la altura del nio dividido por la creatinina srica.
Many studies evaluate GFR prediction equations but several methodological aspects
limit the ability to compare results across studies (C). A systematic review of the
literature reveals that the number of references evaluating GFR prediction methods is
vast (>100 references). Muchos estudios evaluar FG ecuaciones de prediccin, pero
varios aspectos metodolgicos limitar la capacidad de comparar los resultados entre
los estudios (C). Una revisin sistemtica de la literatura revela que el nmero de
referencias de la evaluacin de mtodos de prediccin de la TFG es enorme (ms de 100
referencias). Studies evaluating GFR prediction equations are listed in Table 46
(Cockcroft-Gault equation) and Table 47 (MDRD Study equation). Los estudios que
evalan la prediccin de las ecuaciones de la TFG se enumeran en el Cuadro 46
(Cockcroft-Gault) y el Cuadro 47 (Estudio de la ecuacin MDRD).


La presentacin de los datos de validez aqu se limita a cuatro ecuaciones: las
ecuaciones ms utilizadas para estimar el FG en el adulto (Cockcroft-Gault) y nios
(Schwartz y Counahan Barratt-), as como el recin creado estudio MDRD.
Techniques to measure creatinine, reference standards for GFR and the statistics used to
estimate accuracy, bias, and precision vary widely in published reports. Tcnicas para
medir los patrones de referencia de creatinina, por FG y las estadsticas utilizadas para
estimar la precisin, el sesgo y la precisin varan ampliamente en los informes
publicados. The most frequently used statistic is the correlation coefficient, which has
little applicability and cannot be pooled across studies. El estadstico ms utilizado es el
coeficiente de correlacin, que tiene poca aplicabilidad y no puede ponerse en comn
entre los estudios. While most reports specify the methods used to measure serum
creatinine, only rarely is it known how closely the serum creatinine assay reflects the
true creatinine level. Aunque la mayora de los informes de los mtodos utilizados para
medir la creatinina srica, rara vez slo es conocida la estrecha ensayo de la creatinina
srica refleja el verdadero nivel de creatinina. This severely limits the ability to compare
or combine reported results. Esto limita severamente la capacidad de comparar y
combinar los resultados reportados. (For details, see Part 10, Appendix 3 .) (Para ms
detalles, vase la Parte 10, Apndice 3 .)
Among adults, the MDRD Study equation provides a clinically useful estimate of
GFR (up to approximately 90 mL/min/1.73 m
2
) (S). The MDRD Study equation (
Table 47 ) has the advantages of having been derived based on: Entre los adultos, el
estudio MDRD proporciona una estimacin til clnicamente de la TFG (hasta
aproximadamente el 90 ml/min/1.73 m
2)
(S) (. MDRD Estudio de la ecuacin de la
Tabla 47 ) tiene la ventaja de haber sido derivado a partir de:
GFR measured directly by urinary clearance of
125
I-Iothalamate; FG medido
directamente por eliminacin urinaria de
125
I-yotalamato;
A large sample of >500 individuals with a wide range of kidney diseases; Una
amplia muestra de> 500 personas con una amplia gama de enfermedades de los
riones;
Inclusion of both European-American and African-American participants; La
inclusin de los participantes, tanto europeos-americanos y afro-americanos;
Validated in a large (n > 500) separate group of individuals as part of its
development. Validado en un grande (n> 500), grupo independiente de personas
como parte de su desarrollo.
This equation provides estimates of GFR standardized for body surface area. Esta
ecuacin proporciona estimaciones de la TFG normalizado para la superficie corporal.
The abbreviated version is easy to implement since it requires only serum creatinine,
age, sex, and race. La versin abreviada es fcil de implementar ya que requiere slo de
creatinina srica, la edad, sexo y raza. The calculations can be made using available
web-based and downloadable medical calculators. Los clculos se pueden hacer usando
disponibles calculadoras mdicas basadas en web y descargables. The abbreviated
MDRD Study equation has two equivalent forms ( Table 48 ). La ecuacin MDRD
abreviada estudio tiene dos formas equivalentes ( Cuadro 48 ).

The results of studies reporting equations for estimating a standard measure of GFR
with at least 100 adult participants and a plot of predicted versus measured GFR are
summarized in Table 46 (Cockroft-Gault equation) and Table 47 (MDRD Study
equation). Los resultados de los estudios que informan las ecuaciones para la estimacin
de una medida estndar de la TFG con al menos 100 participantes adultos y una parcela
de medidas contra FG predijo se resumen en el Cuadro 46 (Cockcroft-Gault) y el
Cuadro 47 (Estudio de la ecuacin MDRD). The bias in estimating GFR using the
Cockcroft-Gault equation varied markedly across studies (from -14% to +25%). El
sesgo en la estimacin de la TFG usando la ecuacin de Cockcroft-Gault vari
notablemente entre los estudios (de -14% y +25%). The accuracy measures indicated
the majority (median of 75%) of estimated GFRs were within 30% of the measured
GFR, an accuracy considered sufficient for good clinical decision-making. Las medidas
de precisin se indica que la mayora (mediana de 75%) de la TFG se estimaron en 30%
de la tasa de filtracin glomerular medida, una precisin se considera suficiente para
una buena toma de decisiones clnicas. The Cockroft-Gault equation does not include
body size. La ecuacin de Cockroft-Gault no incluye el tamao del cuerpo. Some
studies have standardized the results for body surface area. Algunos estudios han
estandarizado los resultados para el rea de superficie corporal. Other studies have
suggested using lean body mass rather than total weight, especially for obese
individuals. Otros estudios han sugerido utilizar la masa corporal magra en lugar de
peso total, especialmente para las personas obesas.
Cuadro 47 muestra los datos similares de varias formas del estudio MDRD. Within the
validation sample of the MDRD Study, the equation developed on an independent
sample of 1,070 participants performed better than the Cockcroft-Gault equation ( Fig
14 ). Dentro de la muestra de validacin del estudio MDRD, la ecuacin desarrollada en
una muestra independiente de 1.070 participantes se desempearon mejor que la
ecuacin de Cockcroft-Gault ( Fig. 14 ). Over 90% of the estimates were within 30% of
the measured GFR, with only 2% having an error of greater than 50%. Ms del 90% de
las estimaciones fueron de 30% de la tasa de filtracin glomerular medida, con slo el
2% que tiene un error de ms del 50%. The four different variants of the MDRD Study
equation performed similarly using these criteria for accuracy in all of the available
data. Las cuatro variantes de la ecuacin MDRD Estudio realizado de manera similar
con estos criterios de precisin en todos los datos disponibles. Thus, the abbreviated
MDRD Study equation provides a rigorously developed equation for estimating GFR,
which may allow for improved prediction of GFR. As, la ecuacin MDRD abreviada
estudio proporciona una ecuacin rigurosamente desarrollado para estimar el FG, que
puede permitir mejorar la prediccin de la TFG. (See Part 10, Appendix 3 .) (Vase la
Parte 10, Apndice 3 .)

Table 49 shows serum creatinine values which can be used to identify individuals with
an estimated GFR of 60 mL/min/1.73 m
2
or less for adults of different ages, genders
and ethnicities. Cuadro 49 muestra los valores de creatinina srica, que puede ser usado
para identificar a los individuos con un IFG estimado de 60 ml/min/1.73 m
2
o menos
para los adultos de diferentes edades, sexos y etnias. All of the values are well below
2.0 mg/dL, which corresponds to an estimated GFR in the range of 2551 mL/min/1.73
m
2
, depending on age, gender, and ethnicity. Todos los valores estn muy por debajo
de 2,0 mg / dl, que corresponde a una tasa de filtracin glomerular estimada en el rango
de 25-51 ml/min/1.73 m
2,
dependiendo de la edad, sexo y origen tnico. This equation
may be superior to previous equations but the data at this point are quite limited. Esta
ecuacin puede ser superior a las ecuaciones anteriores, pero los datos en este momento
son bastante limitadas. (See Part 10, Appendix 3 ) While this equation is difficult to
memorize, it is available on the Internet ( www.kdoqi.org ) and can be readily
programmed or imported into calculators and laboratory systems. (Vase la Parte 10,
Apndice 3 ) Si bien esta ecuacin es difcil de memorizar, que est disponible en
Internet ( www.kdoqi.org ) y pueden ser fcilmente programados o importados en las
calculadoras y los sistemas de laboratorio.
Entre los nios, los Schwartz y Barratt frmulas Counahan proporcionar
estimaciones clnicamente til de la TFG (C). Varias frmulas para estimar el FG en
los nios se han desarrollado. Dos de ellos, la frmula de Schwartz, y el-Barratt
frmulas Counahan utilizar la proporcionalidad entre la TFG y talla / creatinina srica
71
, 123-129
( Tabla 44 ). La diferencia entre las constantes citadas en el Counahan-Barratt y
la frmula de Schwartz se ha atribuido a la utilizacin de diferentes ensayos para medir
la creatinina. La frmula-Barratt Counahan fue desarrollado utilizando una medida de
"verdadero" de la creatinina y el FG en un
51
EDTA aclaramiento plasmtico-Cr,
mientras que la frmula original de Schwartz se ha desarrollado utilizando aclaramiento
de inulina y creatinina medido por una modificacin de la reaccin de Jaffe, que pueden
haber sobreestimado la creatinina verdadera . Tablas 49 y 50 muestran los resultados de
los estudios que informaron una medida estndar de la TFG, por lo menos 50
participantes peditrica, y la presentacin de una parcela de lo previsto frente a medida
del FG, lo que permite la evaluacin de la exactitud de la ecuacin de prediccin para
estimar la TFG como se indica ms arriba.

Mientras que una revisin sistemtica de la literatura rindi ms de 40 referencias
examinar las ecuaciones de prediccin para estimar la TFG, slo unos pocos utilizan
una medida estndar de oro de la TFG e incluy ms de 50 nios ( Tablas 50 y 51 ).

For the Schwartz formula, most studies reported mean differences between estimated
and measured GFR. Para la frmula de Schwartz, la mayora de los estudios informaron
de diferencias de medias entre la TFG estimada y medida. These ranged from -0.4 to 10
mL/min/1.73 m
2
with SD ranging from 2 to 20 mL/min/1.73 m
2
. Estos van desde -0,4
hasta 10 ml/min/1.73 m
2
con SD que van desde 2 hasta 20 ml/min/1.73 m
2.
The data
suggest that the bias of the estimate of the Schwartz formula increases with decreasing
GFR.
168,172
Los datos sugieren que el sesgo de la estimacin de los incrementos de la
frmula Schwartz con la disminucin de la TFG.
168172

Studies describing the accuracy of the estimate show that approximately 75% of
Schwartz formula estimates of GFR are within 30% of the measured GFR by inulin
clearance.
124 , 170,171,176-180
Comparable studies of the Counahan-Barratt formula show
70% to 86% of Counahan-Barratt estimates fall within 30% of GFR measured by
51
Cr-
EDTA. Los estudios que describen la exactitud de la estimacin muestran que
aproximadamente el 75% de las estimaciones de la frmula Schwartz de la TFG se
encuentran dentro del 30% de la tasa de filtracin glomerular medido por el
aclaramiento de inulina.
124 , 170,171,176-180
estudios comparables de la frmula de mostrar
el resultado de Barratt-Counahan 70% a 86% de Counahan-Barratt estimaciones caen
dentro del 30% de la tasa de filtracin glomerular medida por
51
Cr-EDTA.
Aunque imprecisos, los Schwartz y frmulas Counahan-Barratt para estimar la TFG en
los nios son cmodos y prcticos. Tanto la altura de su uso en la estimacin, como la
altura es proporcional a la masa muscular. Las constantes que se utilizan en las
ecuaciones diferentes, probablemente relacionados con los diferentes ensayos para
medir la creatinina. Para un aos de edad, hijo de 5 aos que est en la mediana
(percentil 50), talla para la edad, la creatinina srica que corresponde a un FG de 60
ml/min/1.73 m
2
es de 1,0 mg / dl con la frmula Schwartz y 0,8 mg / dl utilizando la
frmula Counahan-Barratt. This example illustrates that use of both formulas can allow
for estimation of kidney function, and even serum creatinine levels <1.0 mg/dL can be
associated with substantially impaired kidney function in small children and adults who
have low muscle mass or malnutrition. Este ejemplo ilustra que el uso de las dos
frmulas puede permitir que para la estimacin de la funcin renal, e incluso los niveles
sricos de creatinina <1,0 mg / dl pueden estar asociados con una funcin renal alterada
sustancialmente en los nios pequeos y adultos que tienen una masa muscular o la
malnutricin.
Creatinine clearance over-estimates GFR; therefore, equations that accurately
estimate creatinine clearance overestimate GFR when true creatinine is measured (R,
S). The Cockcroft-Gault equation was developed to predict creatinine clearance rather
than GFR. El aclaramiento de creatinina sobreestima el FG;, ecuaciones que precisa
estimacin de creatinina cuando sobrestimar el FG verdadero juego de creatinina
medida (R, S). por lo tanto la ecuacin de Cockcroft-Gault fue desarrollado para
predecir el aclaramiento de creatinina en vez de FG. The equation was developed in a
sample of men and a correction factor for women was proposed.
121
The equation's
accuracy in predicting creatinine clearance from 24-hour urine has been evaluated in
many publications ( Table 46 ). La ecuacin se desarroll en una muestra de hombres y
un factor de correccin para las mujeres fue propuesta.
121
La ecuacin de la exactitud
en la prediccin del aclaramiento de creatinina de orina de 24 horas ha sido evaluada en
muchas publicaciones ( Tabla 46 ). Evaluation of these data is limited by the use of
different assays and variable calibration within creatinine assays across laboratories and
over time. La evaluacin de estos datos est limitada por el uso de diferentes ensayos y
calibracin variable dentro de los anlisis de creatinina en laboratorios y con el tiempo.
Analogous statements apply to studies of the Schwartz formula in children.
declaraciones similares se aplican a los estudios de la frmula Schwartz en nios.
The largest study that evaluated the Cockcroft-Gault equation in a single laboratory was
the MDRD Study. El mayor estudio que evalu la ecuacin de Cockcroft-Gault en un
solo laboratorio es el estudio MDRD. The serum creatinine assay in this study was
calibrated to approximate true creatinine. La prueba de creatinina srica en este estudio
fue calibrado a la aproximacin de creatinina verdad. As a result, the Cockcroft-Gault
equation over-estimated GFR by 23%. Como resultado, la ecuacin de Cockcroft-Gault
FG sobreestimado en un 23%.
Many of the studies evaluating the Schwartz formula in children have substituted
creatinine clearance for GFR in assessing it bias and precision in different populations.
Muchos de los estudios que evalan la frmula Schwartz en nios han sustituido el
aclaramiento de creatinina de FG en la evaluacin de que el sesgo y la precisin en
diferentes poblaciones. The bias of Schwartz formula estimates compared to creatinine
clearances is relatively small; however, the Schwartz formula has been shown to
overestimate inulin clearance, particularly in children with low GFR.
168,169,172
Although
formulas that estimate creatinine clearance overestimate GFR, they provide an estimate
that is accurate enough for most clinical purposes and represent a better alternative to
assessing kidney function than serum creatinine alone. El sesgo de la frmula Schwartz
en comparacin con las estimaciones de creatinina distancias es relativamente pequeo,
sin embargo, la frmula de Schwartz se ha demostrado a sobreestimar aclaramiento de
inulina, en particular en los nios con baja tasa de filtracin glomerular.
168169172
Aunque
las frmulas que estiman la TFG aclaramiento de creatinina sobreestima, proporcionan
una estimacin de que es suficientemente precisos para la mayora de los propsitos
clnicos y representan una alternativa mejor a la evaluacin de la funcin renal de la
creatinina srica sola.
Measuring 24-hour creatinine clearance to assess GFR is not more reliable than
estimating GFR from a prediction equation (R). A 24-hour urine collection is useful
for measurement of total excretion of nitrogen, electrolytes, and other substances.
Medicin horas aclaramiento de creatinina de 24 para evaluar el FG no es ms
confiable que la estimacin del FG a partir de una ecuacin de prediccin (R). Una
hora de recogida de orina-24 es til para la medicin de la excrecin total de nitrgeno,
electrolitos y otras sustancias. However, the use of 24-hour urine collection for the
estimation of GFR has consistently been shown to be no more, and often less, reliable
than serum creatinine based equations. Sin embargo, el uso de orina de 24 horas para la
estimacin de FG siempre ha demostrado ser no ms, y con menos frecuencia, confiable
que con base de suero creatinina ecuaciones. A 1998 review
181
found five of six studies
that found serum creatinine based estimates of GFR to have a lower error than measured
creatinine clearance in patients with kidney disease. Una revisin de un mil novecientas
noventa y ocho
ciento ochenta y una
que se encuentran cinco de los seis estudios que
encontraron creatinina srica estimaciones a partir de la TFG tener un error menor que
el aclaramiento de creatinina medido en pacientes con enfermedad renal. In addition to
collection errors, this is attributed to diurnal variation in GFR and day-to-day variation
in creatinine excretion. Adems de los errores de recoleccin, lo que se atribuye a la
variacin diurna de la TFG y la variacin del da a da en la excrecin de creatinina.
In children, several studies have compared the accuracy of prediction equations in
estimating GFR with 24 hour or timed creatinine clearance studies.
127 , 182-186
None of
these studies demonstrated substantial improvement in estimating creatinine clearance
using a 24-hour or timed urine collection over the use of either the Schwartz or
Counahan-Barratt prediction equations. En los nios, varios estudios han comparado la
exactitud de las ecuaciones de prediccin para estimar el FG con 24 horas o tiempo
estudios de aclaramiento de creatinina.
127 , 182 a 186
Ninguno de estos estudios
demostraron una mejora sustancial en la estimacin del aclaramiento de creatinina con
24 horas o en la orina recogida programada de ms de el uso de cualquiera de Schwartz
o ecuaciones Counahan-Barratt prediccin. One relatively small study
169
demonstrated
a mean difference of 7.0 17.8 mL/min/1.73 m
2
between 24-hour creatinine clearance
compared to GFR as measured by inulin clearance. Un relativamente pequeo estudio
169
demostr una diferencia media de 7,0 17,8 ml/min/1.73 m
2
horas entre el
aclaramiento de creatinina-24 en comparacin con el FG medido por el aclaramiento de
inulina. Another documented 30% of 24-hour creatinine clearance studies yielded
estimates of GFR more than 30% above or below GFR measured with iothalamate
clearance.
184
Otro documentado 30% de horas aclaramiento de creatinina estudios-24
produjo estimaciones del FG ms de 30% por encima o por debajo de FG medida con
un aclaramiento de iotalamato.
184

Important exceptions may be the estimation of GFR in individuals with variation in
dietary intake (vegetarian diet, creatine supplements) or muscle mass (amputation,
malnutrition, muscle wasting), since these factors are not specifically taken into account
in prediction equations. excepciones importantes pueden ser la estimacin de la TFG en
personas con una variacin en la ingesta de la dieta (dieta vegetariana, los suplementos
de creatina) o la masa muscular (amputaciones, desnutricin, prdida de masa
muscular), ya que estos factores no son especficamente tomadas en cuenta en las
ecuaciones de prediccin. In these situations, collection of a 24-hour urine sample for
measurement of creatinine clearance, or measurement of clearance of an exogenous
filtration marker, may provide better estimates of GFR than prediction equations. En
estas situaciones, la recogida de una muestra de orina de 24 horas para la medicin del
aclaramiento de creatinina, o la medicin de la liquidacin de un marcador de filtracin
exgenos, se pueden obtener mejores estimaciones de la tasa de filtracin glomerular de
ecuaciones de prediccin.
Clinical laboratories should provide an estimate of GFR with the results of serum
creatinine concentration (O). Laboratories that measure serum creatinine concentration
should calculate GFR using an equation. Los laboratorios clnicos deben proporcionar
una estimacin del FG con los resultados de la concentracin srica de creatinina
(O). Los laboratorios que miden la concentracin de creatinina srica debe calcular la
TFG usando una ecuacin. Among adults, the MDRD Study equation may perform
better than the Cockroft-Gault equation but the data are very limited. Entre los adultos,
la ecuacin del estudio MDRD puede funcionar mejor que la ecuacin de Cockroft-
Gault, pero los datos son muy limitados. Among children, the Schwartz formula
provides a clinically useful estimate of GFR. Entre los nios, la frmula de Schwartz
ofrece una estimacin de utilidad clnica de la TFG. All four formulas reviewed provide
a marked improvement over serum creatinine alone. Las cuatro frmulas revisados
proporciona una mejora con respecto a la creatinina srica sola. Calculations by the
laboratory, requiring only minimal clinical information, will facilitate the clinical
interpretation of kidney function. Los clculos en el laboratorio, que slo requieren un
mnimo de informacin clnica, facilitar la interpretacin clnica de la funcin renal.
The utilization of equations, some of which are complex, is much more efficient in the
context of a centralized laboratory computer system than performed by individual
physicians. La utilizacin de ecuaciones, algunas de las cuales son complejos, es mucho
ms eficiente en el contexto de un sistema de laboratorio de computacin centralizada
que realiza por los mdicos individuales. Clinical laboratories will need to work with
physicians and hospital or health center information system administrators to determine
a number of practical issues: which prediction equation(s) to use; how to obtain the
additional information required for the prediction equation; when to report estimated
GFR (only when requested, or each time serum creatinine is measured); what additional
information to include on the report (eg, normal values for age and gender, GFR levels
for KDOQI CKD Stages). Los laboratorios clnicos tendrn que trabajar con los
mdicos y el hospital o la salud de los administradores del centro de informacin del
sistema para determinar una serie de cuestiones prcticas: que la prediccin de la
ecuacin (s) a utilizar, cmo obtener la informacin adicional necesaria para la ecuacin
de prediccin, cuando estima que informe FG (slo cuando se solicite, o cada uno de
creatinina srica tiempo medido es), la informacin adicional a incluir en el informe
(por ejemplo, los valores normales para la edad y el sexo, los niveles de FG para
KDOQI ERC etapas). The laboratories should mind the importance of calibrating their
serum creatinine to the same level as the laboratory in which the equation was
developed. Los laboratorios deberan cuenta la importancia de calibrar su nivel de
creatinina srica al mismo nivel que el laboratorio en el que se desarroll la ecuacin. In
this regard, development of international standards for calibration of serum creatinine
assays will be important in allowing for the accurate diagnosis of Stage 2 chronic
kidney disease. En este sentido, el desarrollo de normas internacionales para la
calibracin de los ensayos de creatinina srica ser importante en lo que permite el
diagnstico preciso de la Etapa 2 de la enfermedad renal crnica.
Estimation of GFR or creatinine clearance from serum creatinine is critically
dependent on calibration of the serum creatinine assay (R). There is substantial
variation across laboratories in the calibration of serum creatinine, with systematic
differences as large as 0.2 to 0.4 mg/dL not being uncommon. Estimacin del FG o
aclaramiento de creatinina de la creatinina srica es crticamente dependiente de la
calibracin de la creatinina srica ensayo (R). Existe una variacin sustancial en los
laboratorios de la calibracin de la creatinina srica, con diferencias sistemticas tan
grande como 0.2 a 0.4 mg / dl no se poco comn. Such differences reflect a very large
percentage of the serum creatinine in patients with a serum creatinine of 2.0 mg/dL or
less. Estas diferencias reflejan un porcentaje muy grande de la creatinina srica en
pacientes con una creatinina srica de 2.0 mg / dl o menos. A 1987 review
187
detailed 8
different existing methods to measure creatinine concentration. Una revisin de 1987
187

8 detallada los diferentes mtodos existentes para medir la concentracin de creatinina.
For patients with low muscle mass and serum creatinine Para los pacientes con masa
muscular y la creatinina srica 1.0 mg/dL, the more commonly used Jaffe and
modified Jaffe reaction methods systematically overestimated creatinine by 20% to 80%
compared to high performance liquid chromatography and dilution mass spectrometry
measures which should approximate true creatinine. 1,0 mg / dL, el ms comnmente
utilizado Jaffe y modificado los mtodos de reaccin de Jaffe sobrestimado
sistemticamente creatinina en un 20% a 80% en comparacin con la cromatografa
lquida de alto rendimiento y la dilucin de las medidas de espectrometra de masa, que
debe aproximarse a "verdadero" de la creatinina. An analysis of College of American
Pathologists survey data indicates that systematic differences in calibration of serum
creatinine assays accounts for 85% of the difference between laboratories in serum
creatinine. Un anlisis de los datos del Colegio de Patlogos Americanos encuesta
indica que las diferencias sistemticas en la calibracin de las cuentas de la creatinina
srica ensayos para el 85% de la diferencia entre los laboratorios de la creatinina srica.
Much of the variation was within a method not just between methods. Gran parte de la
variacin dentro de un mtodo no slo entre los mtodos. The laboratories surveyed
averaged >13% bias in measurement of creatinine, larger than any other analyte
examined, as well as substantial variation between laboratories in the bias. Los
laboratorios encuestados un promedio de> 13% de desviacin en la medicin de la
creatinina, ms grande que cualquier otra sustancia analizada examinados, as como la
variacin sustancial entre los laboratorios de la parcialidad. In comparison,
reproducibility of the serum creatinine measures within a laboratory was much better
(average coefficient of variation 8%).
188
Standardization of the assay across
laboratories is critical to the ability to diagnose and stage chronic kidney disease. En
comparacin, la reproducibilidad de las medidas de creatinina srica dentro de un
laboratorio fue mucho mejor (coeficiente promedio de variacin del 8%).
188

Normalizacin de la prueba en los laboratorios es fundamental para la capacidad de
diagnosticar y clasificar la enfermedad renal crnica. Laboratories should inform
clinicians which creatinine assay is used in their laboratory and how it compares to
measures of true creatinine. Los laboratorios deben informar a los mdicos que se
utiliza anlisis de creatinina en su laboratorio y cmo se compara con las medidas de
"verdadero" de la creatinina.
One reason for variation in the calibration of serum creatinine may have been a desire to
provide a calculated 24-hour creatinine clearance that is closer to GFR. Una de las
razones para la variacin en la calibracin de la creatinina srica puede haber sido el
deseo de proporcionar un aclaramiento calculado de creatinina de 24 horas que est ms
cerca de la TFG. It is preferable to report estimates of appropriately calibrated true
creatinine. Es preferible informe calcula la creatinina debidamente calibrados verdad.
The over-estimate of GFR by creatinine clearance can then be corrected explicitly using
a correction factor. La sobre-estimacin de la tasa de filtracin glomerular por el
aclaramiento de creatinina puede ser corregido de forma explcita mediante un factor de
correccin. In the MDRD Study, this correction required multiplying the creatinine
clearance by 0.81.
17
En el estudio MDRD, esta correccin requiere multiplicar el
aclaramiento de creatinina de 0,81.
17

A 24-hour urine sample should be collected to aid in the assessment of nutritional
status and the need for kidney replacement therapy (O). The statements about the
limited utility of 24-hour urine samples in estimating GFR do not apply to other uses of
this urine collection. Una hora muestra de orina-24 se deben recoger para ayudar en
la evaluacin del estado nutricional y la necesidad de terapia de reemplazo renal (O).
Las declaraciones acerca de la utilidad limitada de horas muestras de orina-24 en la
estimacin del FG no se aplican a otros usos de esta coleccin de orina. A 24 hour urine
collection can be used to assess urea clearance, weekly Kt/V
urea
, creatinine clearance,
and dietary intake of protein, sodium, potassium, and phosphorus. Una coleccin de 24
horas de orina se puede utilizar para evaluar el aclaramiento de urea, Kt / V
urea,

aclaramiento de creatinina, y la ingestin diettica de protenas, sodio, potasio y fsforo.
For details on calculations of urea clearance, weekly Kt/V
urea
, and dietary protein
intake from 24 hour urine, see Part 10, Appendix 3 . Para ms detalles sobre el clculo
de aclaramiento de urea, Kt / V
urea
y la ingesta de protenas de la dieta de la orina de 24
horas, vase la Parte 10, Apndice 3 . Guideline 1 reviews recommendations from
DOQI guidelines regarding initiation of kidney replacement therapy. Directriz 1
comentarios recomendaciones de las guas DOQI en la iniciacin de la terapia de
reemplazo renal. Guideline 9 reviews KDOQI guidelines on assessment of nutritional
status. Directriz 9 comentarios KDOQI directrices sobre la evaluacin del estado
nutricional.
In principle, accurate measurement of creatinine excretion in a timed urine collection at
a single point in time could be used to improve the estimate of 24-hour excretion rates
of various solutes from the ratio of solute-to-creatinine concentrations in untimed
(spot) urine samples at later times. En principio, la medida exacta de la excrecin de
creatinina en orina de tiempo en un solo punto en el tiempo podra ser utilizado para
mejorar la estimacin de las tasas de excrecin de 24 horas de diversos solutos de la
relacin de las concentraciones de soluto / creatinina en lento ("punto ") las muestras de
orina en los ltimos tiempos. Alternatively, estimation of creatinine excretion from
factors related to physiologic variables related to creatinine generation and extra-renal
elimination (such as age, gender, race, body size, and GFR) could also be used to
facilitate estimation of solute excretion rates from the ratio of solute-to-creatinine
concentration in spot urine samples. Por otra parte, la estimacin de la excrecin de
creatinina de los factores relacionados con variables fisiolgicas relacionadas con la
generacin de creatinina y la eliminacin extrarrenal (tales como edad, sexo, raza,
tamao del cuerpo, y el FG) tambin podra utilizarse para facilitar la estimacin de las
tasas de excrecin de solutos de la relacin de la concentracin de soluto / creatinina en
muestras de orina lugar. Thus far, the accuracy of prediction equations for creatinine
excretion have not been widely studied. Hasta el momento, la exactitud de las
ecuaciones de prediccin para la excrecin de creatinina no han sido ampliamente
estudiados. Both methods may be limited, however, by variation in solute excretion
rates during the day (as occurs with urea nitrogen in individuals with normal kidney
function). Ambos mtodos pueden ser limitadas, sin embargo, por la variacin de las
tasas de excrecin de solutos durante el da (como ocurre con el nitrgeno de urea en los
individuos con funcin renal normal).
Limitations Limitaciones
Steady State and Average Body Composition El estado estable y promedio de
composicin corporal
Use of serum creatinine to estimate GFR relies on the individual being in steady state
and the ability to estimate the average rate of production of creatinine. El uso de la
creatinina srica para estimar la TFG se basa en el individuo est en estado de equilibrio
y la capacidad para estimar la tasa media de produccin de creatinina. Therefore,
estimates will be unreliable if the level of GFR is changing (such as acute kidney
failure), if muscle mass is unusually high or low (such as athletes or malnourished
individuals, respectively), or if dietary creatine intake is unusually high or low (such as
individuals consuming creatine supplements or vegetarians, respectively). Por lo tanto,
las estimaciones sern poco fiables si el nivel de la TFG est cambiando (como la
insuficiencia renal aguda), si la masa muscular es inusualmente alta o baja (como los
atletas o individuos desnutridos, respectivamente), o si la ingesta de creatina en la dieta
es inusualmente alta o baja (como los suplementos de creatina que consumen los
individuos o los vegetarianos, respectivamente). Methods proposed for estimating GFR
in acute kidney failure
189
were outside the scope of this review. Mtodos propuestos
para estimar el FG en la insuficiencia renal aguda
189
se encontraban fuera del alcance
de esta revisin. Selected patients may require clearance procedures to measure (rather
than estimate) the level of GFR ( Table 52 ). Algunos pacientes pueden requerir
procedimientos de despacho a la medida (en lugar de calcular) el nivel de la tasa de
filtracin glomerular ( Tabla 52 ).

Mild Decrease in GFR Leve disminucin de la TFG
Using prediction equations to estimate GFR is much less precise at the higher range of
GFR, such as CKD Stages 1-2. Usando las ecuaciones de prediccin para estimar la
TFG es mucho menos preciso en la gama ms alta de la TFG, como ERC etapas 1-2.
Early glomerular injury may lead to compensatory hypertrophy and hyperfiltration in
less affected nephrons, thereby maintaining or increasing GFR. Los primeros lesin
glomerular puede dar lugar a la hipertrofia compensatoria y hiperfiltracin en menos
nefronas afectadas, con lo que mantener o aumentar la tasa de filtracin glomerular. At
the upper range of kidney function, the role of the kidney in determining serum
creatinine is of comparable magnitude to variation in other factors such as the
metabolism of creatine in skeletal muscle and ingested meat in the diet. En el rango
superior de la funcin renal, la funcin del rin en la determinacin de la creatinina
srica es de una magnitud comparable a la variacin de otros factores tales como el
metabolismo de la creatina en el msculo esqueltico y de la carne ingerida en la dieta.
The degree of creatinine secretion can vary with time, by as much as 10% even within
healthy individuals.
111
Additionally, with a mild decrease in kidney function, only a
slight increase in the serum creatinine may be seen because of an increase in tubular
secretion. El grado de la secrecin de creatinina pueden variar con el tiempo, hasta en
un 10%, incluso en individuos sanos.
111
Adems, con una disminucin leve de la
funcin renal, slo un ligero aumento en la creatinina srica puede ser visto por un
aumento en la secrecin tubular . Therefore, other markers of early kidney damage are
needed to identify early decline in kidney function. Por lo tanto, otros marcadores de
dao renal temprano son necesarios para la identificacin temprana disminucin de la
funcin renal.
Progression of Kidney DiseaseLa progresin de la enfermedad renal
Measurement of progression of kidney disease is substantially more difficult than
diagnosis of the presence of kidney disease since progression of many forms of kidney
disease is slow. La medicin de la progresin de la enfermedad renal es mucho ms
difcil de lo que el diagnstico de la presencia de la enfermedad renal ya que la
progresin de muchas formas de enfermedad renal es lento. Estimates of GFR based on
serum creatinine will allow for reliable detection of substantial progression (>25% to
50% decline). Las estimaciones de la tasa de filtracin glomerular basada en la
creatinina srica permitir una deteccin fiable de la progresin considerable (> 25% a
50% disminucin). However, substantial changes in secretion, generation, and extra-
renal metabolism of creatinine can occur and will lead to false measures of lower
degrees of progression. Sin embargo, cambios sustanciales en la secrecin, la
generacin y el metabolismo extra-renal de creatinina puede ocurrir y dar lugar a
medidas falsas de menor grado de progresin. It is particularly difficult to use serum
creatinine alone to assess progression of kidney disease in children, in whom growth
and maturation lead to substantial changes in muscle mass. Es particularmente difcil de
utilizar la creatinina srica sola para evaluar la progresin de la enfermedad renal en los
nios, en quienes conducen el crecimiento y la maduracin de cambios sustanciales en
la masa muscular.
Clinical Applications Aplicaciones clnicas
Serum creatinine-based estimates of GFR using prediction formulas in adults and
children provide a basis for classification of chronic kidney disease and detection of
substantial progression. estimaciones basadas en la creatinina srica del FG mediante
frmulas de prediccin en los adultos y los nios proporcionan una base para la
clasificacin de la enfermedad renal crnica y la deteccin de progresin importante.
For teenagers and young adults, use of both formulas (Schwartz and MDRD Study) may
give the clinician a dependable range of estimates of GFR. Para adolescentes y adultos
jvenes, el uso de ambas frmulas (Schwartz y del estudio MDRD) puede dar al clnico
una serie de estimaciones fiables de la TFG. In certain clinical situations, clearance
measures may be necessary to estimate GFR ( Table 52 ). En determinadas situaciones
clnicas, las medidas de separacin puede ser necesaria para estimar el FG ( Cuadro 52
).
All individuals should be informed about their estimated level of GFR. Todas las
personas deben ser informadas acerca de su nivel estimado de la TFG. Individuals with
an estimated GFR below 60 mL/min/1.73 m
2
are classified as having chronic kidney
disease and should be educated about their diagnosis and the implications of decreased
kidney function. Las personas con un IFG estimado inferior a 60 ml/min/1.73 m
2
se
clasifican como enfermedad renal crnica y deben ser educados acerca de su
diagnstico y las implicaciones de la funcin renal disminuida.
Individuals with a serum creatinine of 2.0 mg/dL have moderate to severe decrease in
GFR, regardless of the equation used to estimate GFR. Los individuos con una
creatinina srica de 2.0 mg / dl de moderada a severa disminucin de la TFG,
independientemente de la ecuacin utilizada para estimar el FG. However, these
individuals constitute only a minority of individuals with chronic kidney disease. Sin
embargo, estos individuos constituyen slo una minora de individuos con enfermedad
renal crnica.
Review of the literature showed a paucity of data on the lower limit of a normal GFR in
elderly populations. Revisin de la literatura mostr una escasez de datos sobre el lmite
inferior de una tasa de filtracin glomerular normal en las personas de edad. Therefore,
older individuals with low GFR should be assessed for other markers of chronic kidney
disease including hypertension and proteinuria. Por lo tanto, las personas mayores con
FG baja deben ser evaluados para otros marcadores de enfermedad renal crnica como
la hipertensin y proteinuria.
When precise measures of GFR are necessary, or when muscle mass may deviate
substantially from values predicted by age, race, sex in adults or height in children (eg,
in malnourished patients
174 , 190-193
), clearance measures using exogenous filtration
markers may be necessary. Cuando las medidas precisas de la TFG es necesario, o
cuando la masa muscular puede diferir sustancialmente de los valores predichos por
edad, raza, sexo en los adultos o la altura en los nios (por ejemplo, en pacientes
desnutridos
174 , 190-193
), las medidas de separacin con marcadores de filtracin
exgenos pueden ser necesario. In patients with mild or moderate decreased GFR, post-
cimetidine creatinine clearance may more closely approximate GFR, as cimetidine
blocks tubular secretion of creatinine.
169 , 181
There is a growing literature on using
serum cystatin C to estimate GFR. En pacientes con moderada disminucin de la TFG o
leve, cimetidina aclaramiento de creatinina post puede ms estrechamente FG
aproximada, como bloques de cimetidina secrecin tubular de la creatinina.
169 , 181

Existe una creciente literatura sobre el uso de cistatina C srica para estimar el FG.
However, limited sample size, statistical methodology, lack of information on cystatin
C assay calibration, and conflicting results make the available data inadequate for
recommending cystatin C measurement for widespread clinical application.
116
Non-
radiolabeled iothalamate can be used to decrease the cost and inconvenience of
measuring GFR.
194
Sin embargo, el tamao limitado de la muestra, la metodologa
estadstica, la falta de informacin sobre el ensayo de calibracin de la cistatina C, y los
resultados contradictorios que los datos disponibles son inadecuados para recomendar la
medicin de cistatina C para la aplicacin clnica generalizada.
116
no iotalamato
radiactivo puede ser usado para reducir el coste y los inconvenientes medicin de la
TFG.
194

Implementation Issues La aplicacin de cuestiones
Development and implementation of international standardization and calibration of
serum creatinine assays will be important in allowing for the accurate diagnosis of mild
and moderate kidney disease. Desarrollo y aplicacin de la normalizacin internacional
y calibracin de los ensayos de creatinina srica ser importante para permitir el
diagnstico preciso de la enfermedad renal leve y moderada. The importance of
accurate measurement of serum creatinine needs to be recognized by clinical chemistry
laboratories and equipment manufacturers. La importancia de la medicin precisa de la
creatinina srica debe ser reconocido por los laboratorios de qumica clnica y
fabricantes de equipos.
Research Recommendations Recomendaciones para la investigacin
Estimating GFR Estimar el FG
Although existing equations based on serum creatinine provide an excellent cost-
effective method for estimating GFR, their precision is limited. Aunque las ecuaciones
existentes basadas en la creatinina srica proporcionan un excelente mtodo rentable
para estimar el FG, su precisin es limitada. New methods are needed, particularly for
detecting mild and moderate kidney disease, but their value in terms of bias, precision,
and practicality should be well tested in large samples of subjects with and without
kidney disease. Se necesitan nuevos mtodos, en particular para la deteccin de la
enfermedad renal leve y moderada, pero su valor en trminos de sesgo, precisin y
facilidad de aplicacin debe estar bien probado en grandes muestras de sujetos con y sin
enfermedad renal. In adults, new measures will have to perform substantially better than
the 12.1% median difference (~90% of estimates within 30%) from GFR obtained with
serum creatinine, age, sex, and race using the MDRD Study equation. En los adultos, las
nuevas medidas se tienen que realizar mucho mejor que la diferencia media de 12,1% (~
90% de los estimados en un 30%) de FG obtenidos con la creatinina srica, la edad, el
sexo y la raza mediante la ecuacin del estudio MDRD. In children, standardization of
creatinine measurement across studies, use of gold standard GFR measures for
reference, and inclusion of larger samples of children of different ages and ethnicities
will allow refinement of the constants which should be used in estimating GFR in future
modifications of the Counahan-Barratt or Schwartz formula. En los nios, la
normalizacin de la medicin de creatinina en todos los estudios, el uso de medidas de
FG estndar de oro para la referencia, y la inclusin de las grandes muestras de nios de
diferentes edades y grupos tnicos se permitir el perfeccionamiento de las constantes
que deben ser utilizados en la estimacin de la TFG en futuras modificaciones de la
Counahan Barratt-o la frmula Schwartz.
While the MDRD Study equation has many advantages, it needs further validation.
Mientras que la ecuacin del estudio MDRD tiene muchas ventajas, que necesita una
mayor validacin. In particular, further studies should focus on individuals with
diabetes, mild decreases in kidney function or normal GFR, Mexican-Americans
(whose average serum creatinine is lower than Caucasians), and non-US populations.
En particular, nuevos estudios deberan centrarse en los individuos con diabetes, una
disminucin leve de la funcin renal o la tasa de filtracin glomerular normal,
mexicano-estadounidenses (cuyo promedio de creatinina srica es menor que los
caucsicos) y las poblaciones no estadounidenses. The extent to which averaging
multiple estimates improves precision needs further study. El grado en que un promedio
de estimaciones mltiples mejora la precisin de las necesidades de estudio. Including a
direct measure of body composition by bioelectric impedance or dual-energy X-ray
absorptiometry scanning may provide promising directions for improving on the
prediction of GFR using serum creatinine. La inclusin de una medida directa de la
composicin corporal por impedancia bioelctrica o absorciometra dual de rayos X de
exploracin puede proporcionar direcciones prometedoras para la mejora en la
prediccin de la tasa de filtracin glomerular mediante la creatinina srica.
Definition of Normal GFR Across Ages and Ethnicities Definicin de "normal"
FG A travs de las edades y etnias
The definition of decreased GFR relies on an understanding of the normal GFR range.
La definicin de la disminucin de la TFG se basa en una comprensin de la gama
"normal" de FG. The amount of data in healthy individuals of different ethnicities and
children is limited. La cantidad de datos en los individuos sanos de diferentes etnias y
los nios es limitada. GFR may differ across ethnic groups but data are very sparse. FG
puede variar de unos grupos tnicos, pero los datos son muy escasos. It is also unknown
to what extent a mild decrease in GFR among individuals without hypertension is
indicative or kidney disease or normal aging. Tambin se desconoce hasta qu punto
un leve descenso de la TFG entre las personas sin hipertensin es la enfermedad
indicativa o de los riones o el envejecimiento "normal".
Prediction Equations for Creatinine Excretion Las ecuaciones de prediccin para la
excrecin de creatinina
It would be useful in clinical practice to be able to estimate creatinine excretion from
physiologic variables related to creatinine generation and extra-renal elimination, such
as age, gender, race, body size, and GFR. Sera til en la prctica clnica para poder
calcular la excrecin de creatinina a partir de variables fisiolgicas relacionadas con la
generacin de creatinina y la eliminacin extrarrenal, como la edad, el sexo, la raza, el
tamao corporal, y el FG. This might be done in cross-sectional studies that measured
these physiologic variables as well as 24-hour urine creatinine excretion. Esto podra
hacerse en estudios transversales que miden estas variables fisiolgicas, as como la
excrecin de creatinina en orina de 24 horas. This would allow improved estimates of
daily excretion of some urine solutes from measurements of solute-to-creatinine ratio in
spot urine samples. Esto permitira mejorar las estimaciones de la excrecin diaria de
algunos solutos la orina a partir de mediciones de la proporcin de soluto / creatinina en
muestras de orina lugar.
KDOQI Guas de Prctica Clnica de la Insuficiencia Renal
Crnica: Evaluacin, clasificacin y estratificacin
PART 5. EVALUATION OF LABORATORY MEASUREMENTS FOR
CLINICAL ASSESSMENT OF KIDNEY DISEASE PARTE 5. EVALUACIN
DE LAS MEDIDAS DE LABORATORIO PARA LA EVALUACIN CLNICA
DE LA ENFERMEDAD RENAL
GUIDELINE 5. DIRECTRIZ 5. ASSESSMENT OF PROTEINURIA EVALUACIN de la
proteinuria
Normal individuals usually excrete very small amounts of protein in the urine. Los
individuos normales generalmente excretan pequeas cantidades de protena en la
orina. Persistently increased protein excretion is usually a marker of kidney
damage. Persistente aumento de la excrecin de protena suele ser un marcador de
dao renal. The excretion of specific types of protein, such as albumin or low
molecular weight globulins, depends on the type of kidney disease that is present.
La excrecin de tipos especficos de protenas, como la albmina o de bajo peso
molecular globulinas, depende del tipo de enfermedad renal que est presente.
Increased excretion of albumin is a sensitive marker for chronic kidney disease
due to diabetes, glomerular disease, and hypertension. aumento de la excrecin de
albmina es un marcador sensible para la enfermedad renal crnica debido a la
diabetes, la enfermedad glomerular y la hipertensin. Increased excretion of low
molecular weight globulins is a sensitive marker for some types of
tubulointerstitial disease. aumento de la excrecin de las globulinas de bajo peso
molecular es un marcador sensible para algunos tipos de enfermedad
tubulointersticial. In this guideline, the term proteinuria refers to increased
urinary excretion of albumin, other specific proteins, or total protein;
albuminuria refers specifically to increased urinary excretion of albumin. En
esta directriz, el trmino "proteinuria" se refiere al aumento de la excrecin
urinaria de albmina, otras protenas especficas, o de la protena total, "la
albuminuria" se refiere especficamente al aumento de la excrecin urinaria de
albmina. Microalbuminuria refers to albumin excretion above the normal
range but below the level of detection by tests for total protein. "La
microalbuminuria" se refiere a la excrecin de albmina por encima del rango
normal, pero por debajo del nivel de deteccin en los exmenes de protena total.
Guidelines for detection and monitoring of proteinuria in adults and children
differ because of differences in the prevalence and type of chronic kidney disease.
Directrices para la deteccin y el control de la proteinuria en los adultos y los nios
difieren debido a diferencias en la prevalencia y el tipo de enfermedad renal
crnica.
Guidelines for Adults and Children Directrices para adultos y nios
Under most circumstances, untimed (spot) urine samples should be used
to detect and monitor proteinuria in children and adults. En la mayora de
circunstancias, sin lmite de tiempo ("in situ") las muestras de orina se debe
utilizar para detectar y vigilar la proteinuria en nios y adultos.
It is usually not necessary to obtain a timed urine collection (overnight or
24-hour) for these evaluations in either children or adults. Generalmente no
es necesario obtener una muestra de orina de tiempo (durante la noche o 24
horas) para estas evaluaciones, ya sea en nios o adultos.
First morning specimens are preferred, but random specimens are
acceptable if first morning specimens are not available. En primer lugar
por la maana ejemplares son preferibles, pero las muestras al azar son
aceptables si maana los primeros ejemplares no estn disponibles.
In most cases, screening with urine dipsticks is acceptable for detecting
proteinuria: En la mayora de los casos, el cribado con tiras reactivas de
orina es aceptable para la deteccin de proteinuria:
o Standard urine dipsticks are acceptable for detecting increased total
urine protein. tiras reactivas de orina estndar son aceptables para
la deteccin total de protenas en la orina aumenta.
o Albumin-specific dipsticks are acceptable for detecting albuminuria.
Especficos tiras albmina son aceptables para la deteccin de
albuminuria.

Patients with a positive dipstick test (1+ or greater) should undergo
confirmation of proteinuria by a quantitative measurement (protein-to-
creatinine ratio or albumin-to-creatinine ratio) within 3 months. Los
pacientes con una tira reactiva positiva (1 + o superior) deben someterse a
la confirmacin de la proteinuria mediante una medicin cuantitativa (de
creatinina relacin de protena o de creatinina cociente albmina) en 3
meses.
Patients with two or more positive quantitative tests temporally spaced by 1
to 2 weeks should be diagnosed as having persistent proteinuria and
undergo further evaluation and management for chronic kidney disease as
stated in Guideline 2 . Los pacientes con dos o ms pruebas positivas
cuantitativos temporalmente separados por 1 a 2 semanas debe ser
diagnosticado con proteinuria persistente y someterse a evaluacin y gestin
de la enfermedad renal crnica como se indica en la Directriz 2 .
Monitoring proteinuria in patients with chronic kidney disease should be
performed using quantitative measurements. proteinuria de seguimiento en
pacientes con enfermedad renal crnica debe realizarse con mediciones
cuantitativas.
Specific Guidelines for Adults Directrices especficas para Adultos
When screening adults at increased risk for chronic kidney disease,
albumin should be measured in a spot urine sample using either: Cuando
los adultos en mayor riesgo de deteccin para la enfermedad renal crnica,
la albmina se debe medir en una muestra simple de orina utilizando:
o Albumin-specific dipstick; Especficos varilla albmina;
o Albumin-to-creatinine ratio. / Creatinina relacin albmina.

When monitoring proteinuria in adults with chronic kidney disease, the
protein-to-creatinine ratio in spot urine samples should be measured using:
Al supervisar la proteinuria en pacientes adultos con enfermedad renal
crnica, la de creatinina proporcin de protenas en muestras de orina
terreno se medir con:
o Albumin-to-creatinine ratio; / Creatinina relacin albmina;
o Total protein-to-creatinine ratio is acceptable if albumin-to-
creatinine ratio is high (>500 to 1,000 mg/g). protena / creatinina
relacin total es aceptable si-a-creatinina relacin albmina es alta
(> 500 a 1,000 mg / g).
Specific Guidelines for Children Without Diabetes Directrices especficas para nios
sin diabetes
When screening children for chronic kidney disease, total urine protein
should be measured in a spot urine sample using either: Cuando los nios
de deteccin para la enfermedad renal crnica, protenas totales en orina se
debe medir en una muestra simple de orina utilizando:
o Standard urine dipstick; Norma tira reactiva de orina;
o Total protein-to-creatine ratio. protenas a la creatina relacin total.

Orthostatic proteinuria must be excluded by repeat measurement on a first
morning specimen if the initial finding of proteinuria was obtained on a
random specimen. proteinuria ortosttica debe ser excluida por repetir la
medicin en una muestra de la maana en primer lugar si el hallazgo inicial
de la proteinuria se obtuvo una muestra aleatoria.
When monitoring proteinuria in children with chronic kidney disease, the
total protein-to-creatinine ratio should be measured in spot urine
specimens. Al supervisar la proteinuria en nios con enfermedad renal
crnica, la protena / creatinina relacin total debe ser medido en muestras
de orina lugar.
Specific Guidelines for Children With Diabetes Directrices especficas para nios con
diabetes
Screening and monitoring of post-pubertal children with diabetes of 5 or
more years of duration should follow the guidelines for adults. Deteccin y
seguimiento de la pubertad los nios con puestos con diabetes de 5 o ms
aos de duracin debern seguir las directrices para los adultos.
Screening and monitoring other children with diabetes should follow the
guidelines for children without diabetes. Deteccin y seguimiento de otros
nios con diabetes deben seguir las directrices para los nios que no tienen
diabetes.
Background Antecedentes
The measurement of urinary protein excretion provides a sensitive marker of many
types of kidney disease from early to advanced stages. La medicin de la excrecin
urinaria de protenas proporciona un marcador sensible de muchos tipos de enfermedad
renal temprana a las etapas avanzadas. The most pertinent question with respect to
screening for proteinuria is whether early detection of kidney disease associated with
this abnormality will result in a more timely introduction of therapy that may slow the
course of disease? La pregunta ms pertinente con respecto a la deteccin de la
proteinuria es si la deteccin precoz de la enfermedad renal asociada con esta anomala
se traducir en una introduccin ms oportuna de la terapia que puede retardar el curso
de la enfermedad? The answer is yesat least for some chronic kidney diseases. La
respuesta es "s", por lo menos para algunas enfermedades crnicas del rin. For
example, in diabetic kidney disease, early detection of albuminuria appears to permit
effective therapy early in the course of disease. Por ejemplo, en la enfermedad renal
diabtica, la deteccin precoz de la albuminuria parece permitir una terapia efectiva a
principios del curso de la enfermedad.
The American Diabetes Association
8
and the NKF-PARADE
6,7
have recommended
assessment of proteinuria to detect chronic kidney disease. La Asociacin Americana de
Diabetes
8
y la NKF-DESFILE
6,7
han recomendado a la evaluacin de la proteinuria
para detectar la enfermedad renal crnica. These recommendations largely agree in the
methods for assessment of proteinuria. Estas recomendaciones estn de acuerdo en gran
medida en los mtodos para la evaluacin de la proteinuria. The purpose of this
guideline is to review the rationale for methods of assessment of proteinuria and to
determine whether detection and monitoring of proteinuria using untimed (spot) urine
samples is as accurate as using timed (overnight or 24-hour) urine specimens. El
propsito de esta gua es revisar la justificacin de los mtodos de evaluacin de la
proteinuria y para determinar si la deteccin y el seguimiento de la proteinuria con lento
("in situ") las muestras de orina es tan preciso como el uso de tiempo (durante la noche
o 24 horas) las muestras de orina. Algorithms for screening and evaluation of
proteinuria in asymptomatic, healthy individuals and in patients at increased risk for
chronic kidney disease recommended by NKF-PARADE are given in Part 9.
Algoritmos para la deteccin y evaluacin de la proteinuria en, sanos, asintomticos y
en pacientes con riesgo incrementado de enfermedad renal crnica recomendada por la
NKF-PARADE se dan en la Parte 9.
Rationale Justificacin
Criterion Standard Criterio estndar
It is important to consider the timing of urine specimens and the methods for detection
of urine proteins. Es importante tener en cuenta el calendario de muestras de orina y los
mtodos para la deteccin de las protenas de la orina. Although the basic concepts of
measuring and interpreting urinary protein excretion have changed little over several
decades, clinicians must now decide whether simple qualitative or more cumbersome
quantitative tests are necessary and whether albumin or total protein should be
measured. Aunque los conceptos bsicos de medicin e interpretacin de la excrecin
urinaria de protenas han cambiado poco durante varias dcadas, los mdicos deben
decidir ahora si simples pruebas cualitativas o cuantitativas ms complicado son
necesarios y si la albmina o protena total debe ser medido. In clinical practice, most
screening methods use a commercial dipstick, which measures total protein or albumin.
En la prctica clnica, la mayora de los mtodos de seleccin utilizar una varilla de
medicin comercial, que mide el total de protenas o albmina. These dipsticks, which
are of course simple to use, usually afford high specificity; ie, they have relatively few
false positive results, thereby creating a practical advantage for the clinician. Estas tiras
reactivas, que son, por supuesto, fcil de usar, por lo general pagar una alta
especificidad, es decir, que tienen relativamente pocos resultados positivos falsos,
creando as una ventaja prctica para el clnico. However, they afford low sensitivity; ie,
they may fail to detect some forms of kidney disease during the early stages, when the
level of proteinuria is below the sensitivity of the test strip used. Sin embargo, que
garantizan una baja sensibilidad, es decir, pueden no detectar algunas formas de
enfermedad renal durante las primeras etapas, cuando el nivel de la proteinuria est por
debajo de la sensibilidad de la tira reactiva usada.
Timed urine collections versus untimed (spot) urine samples. When screening
tests are positive, measurement of protein excretion in a 24-hour collection has been the
longstanding gold standard for the quantitative evaluation of proteinuria.
Programado muestras de orina de frente sin lmite de tiempo ("in situ") las
muestras de orina. Cuando las pruebas de deteccin son positivos, la medicin de la
excrecin de protenas en una coleccin de 24 horas ha sido desde hace mucho tiempo
"estndar de oro" para la evaluacin cuantitativa de la proteinuria. However, in recent
years some studies have advocated that the measurement of protein excretion should be
done on an overnight specimen. Sin embargo, en los ltimos aos algunos estudios han
defendido que la medicin de la excrecin de protenas se debe hacer en una muestra de
un da para otro. The rationale for measuring proteinuria in timed overnight urine
collections rather than 24-hour specimens relates to the lack of consistency when hourly
protein excretion rates are examined in the same individual at different times during the
day. La justificacin para la medicin de la proteinuria en orina de un da para otro
tiempo ms que muestras de 24 horas se relaciona con la falta de coherencia por hora
cuando las tasas de excrecin de protenas se examinan en un mismo individuo en
diferentes momentos durante el da. This inconsistency results from varying levels of
activity and possibly other factors that are not well documented. Esta inconsistencia de
los resultados de diferentes niveles de actividad y, posiblemente, otros factores que no
estn bien documentados. The high intra-individual variability that ensues makes serial
comparisons in individual patients very difficult unless multiple measurements are
taken. La alta variabilidad intra-individual que deriva de ella hace que las
comparaciones de serie en cada paciente muy difcil a menos que las mediciones se
toman mltiples. This problem is particularly troublesome for individuals with
orthostatic proteinuriawho may excrete more than 1 g of protein during waking hours,
but less than 100 mg during sleep. Este problema es particularmente problemtico para
las personas con proteinuria ortosttica, que pueden excretar ms de 1 g de protena
durante las horas de vigilia, pero menos de 100 mg durante el sueo. Indeed, evaluation
for postural (orthostatic) proteinuria requires comparison of a measurement of protein
excretion in an overnight (recumbent) collection to a daytime (upright) collection.
En efecto, la evaluacin de postural (ortosttica) proteinuria requiere la comparacin de
una medida de la excrecin de protenas en una noche a la maana ("decbito")
recogida en una coleccin durante el da ("vertical").
An alternative method for quantitative evaluation of proteinuria is measurement of the
ratio of protein or albumin to creatinine in an untimed spot urine specimen. Un
mtodo alternativo para la evaluacin cuantitativa de la proteinuria es la medicin de la
proporcin de protena o albmina / creatinina en una muestra de orina sin hora "in
situ". These ratios correct for variations in urinary concentration due to hydration and
provide a more convenient method of assessing protein and albumin excretion than that
involved with timed urine collections. Estas proporciones correctas de las variaciones en
la concentracin urinaria debido a la hidratacin y proporcionan un mtodo ms
conveniente de evaluar la excrecin de albmina y protenas que participan en muestras
de orina de tiempo. The issue to be explored in this section is whether this increased
level of convenience can be achieved without a reduced level of precision. El tema a ser
explorado en esta seccin es si este aumento del nivel de comodidad se puede lograr sin
una reduccin del nivel de precisin. Based on the review of evidence accumulated over
three decades, the Work Group proposes that the time has come to forego the traditional
timed urine collections and adopt the use of spot urine measurements that compare
the concentration of protein to the concentration of creatinine. Con base en la revisin
de la evidencia acumulada a lo largo de tres dcadas, el Grupo de Trabajo propone que
el tiempo ha llegado a renunciar a la tradicional "tiempo muestras de orina" y adoptar el
uso de medidas de la orina "in situ" que compara la concentracin de protenas a la
concentracin de creatinina .
Total protein versus albumin. The assessment of protein excretion in the urine can be
accomplished by several different techniques. protenas totales en comparacin con la
albmina. La evaluacin de la excrecin de protenas en la orina puede ser realizada
por varias tcnicas diferentes. In addition to standard methods of measuring total
protein, there are now multiple versions of immunoassays capable of detecting albumin
levels at concentrations present in the majority of normal people. Adems de los
mtodos estndar de medicin de protenas totales, ahora hay varias versiones de los
inmunoensayos capaces de detectar los niveles de albmina en concentraciones
presentes en la mayora de la gente normal. In general, the literature does not provide
substantial information concerning the relative merits of measuring total protein versus
albumin to detect and monitor kidney damage. En general, la literatura no proporciona
informacin sustancial sobre los mritos relativos de medir la protena total en
comparacin con la albmina para detectar y controlar el dao renal. Different
guidelines for children and adults reflect differences in the prevalence of specific types
of chronic kidney disease. pautas diferentes para nios y adultos reflejan diferencias en
la prevalencia de tipos especficos de enfermedad renal crnica.
Strength of EvidenceFuerza de la evidencia
Rationale for ADULTS and CHI LDREN J ustificacin PARA ADULTOS Y NI OS
This section will describe the rationale for using spot urine samples to estimate
protein excretion individuals of all ages, timing of urine samples, and dipstick for
quantitative assessment. En esta seccin se describe la justificacin del uso de "in situ"
las muestras de orina para estimar la excrecin de protena de personas de todas las
edades, el calendario de muestras de orina, y la varilla de medicin para la evaluacin
cuantitativa. The two subsequent sections will review data for adults and children
separately. Las dos secciones siguientes se examinarn los datos para adultos y nios
por separado.
Rationale for Using Spot Urine Samples J ustificacin para el uso de "Spot" Las
muestras de orina
Collection of a timed urine sample is inconvenient and may be associated with errors
(R, O). Twenty-fourhour urine collections may be associated with significant
collection errors, largely due to improper timing and missed samples, leading to over-
collections and under-collections. Coleccin de una muestra de orina es inconveniente
y puede estar asociada con errores (R, S). Cuatro horas de orina colecciones-Veinte
pueden estar asociados con errores importante coleccin, en gran parte debido a la
sincronizacin inadecuada y se perdi las muestras, lo que lleva a un exceso de
colecciones y menores de colecciones. Timed overnight collections or shorter timed
daytime collections may reduce the inconvenience of a 24-hour collection, but are still
associated with collection errors. Programado colecciones durante la noche o ms corto
tiempo las colecciones durante el da puede reducir las molestias de una coleccin de 24
horas, pero todava estn asociadas con errores en la recoleccin. In addition, errors due
to incomplete bladder emptying are relatively more important in shorter collection
intervals. Adems, los errores debidos a vaciamiento incompleto de la vejiga son
relativamente ms importantes en la periodicidad de la recogida ms corto.
Concentration of protein in a spot urine sample provides a rough index of the protein
excretion rate, but is also affected by hydration (R, C). The concentration of protein in
the urine is affected by urine volume as well as protein excretion rate. La concentracin
de protenas en una muestra simple de orina proporciona un ndice aproximado de la
tasa de excrecin de protenas, pero tambin se ve afectado por la hidratacin (R, C).
La concentracin de protena en la orina se ve afectada por el volumen de orina, as
como la tasa de excrecin de protenas. Urine volume is dependent primarily on the
state of hydration. El volumen de orina depende principalmente en el estado de
hidratacin. For example, in a patient with urine protein excretion of 500 mg per day the
protein concentration may vary from 100 mg/dL (2+ on the dipstick) in a patient with
urine volume of 500 mL/d to 20 mg/dL (trace on the dipstick) in a patient with urine
volume of 2500 mL/day. Por ejemplo, en un paciente con la excrecin de protenas en
orina de 500 mg al da la concentracin de protena puede variar de 100 mg / dl (2 + en
la varilla) en un paciente con un volumen de orina de 500 ml / da a 20 mg / dl (trace en
la varilla) en un paciente con un volumen de orina de 2500 ml / da. Despite this, there
is a rough correlation between protein concentration in a spot urine sample and protein
excretion rate ( Tables 53 , 54 , and 55 ). A pesar de ello, existe una correlacin
aproximada entre la concentracin de protenas en una muestra simple de orina y la
excrecin tasa de protena ( Tablas 53 , 54 y 55 ).



Urine protein-to-creatinine and albumin-to-creatinine ratios provide accurate
estimates of the urinary protein and albumin excretion rate, and are not affected by
hydration (R, C). Several studies have addressed the relationships between total
excretion of protein or albumin and the ratio of either to creatinine in patients of all ages
( Tables 56 , 57 , 58 , and 59 ). protena / creatinina y albmina / creatinina en orina
relaciones proporcionar estimaciones precisas de la proteinuria y la tasa de excrecin
de albmina, y no son afectadas por la hidratacin (R, C). Varios estudios han
abordado las relaciones entre la excrecin total de protenas o albmina y la razn de
cualquiera de creatinina en pacientes de todas las edades ( Tablas 56 , 57 , 58 y 59 ).




Since urine proteins and creatinine are highly soluble in water, they will undergo
similar, if not identical, dilution in urine. Dado que las protenas de orina y de creatinina
son muy solubles en agua, que ser sometido a similares, si no idnticos, la dilucin de
la orina. In principle, if the excretion of creatinine is relatively constant throughout the
day, and similar among individuals, then the ratio of protein-to-creatinine in an untimed
sample would reflect the excretion of protein. En principio, si la excrecin de creatinina
es relativamente constante durante todo el da, y similar entre los individuos, entonces la
proporcin de protena / creatinina en una muestra sin hora reflejara la excrecin de
protenas. Although creatinine excretion varies among individuals according to age,
gender, race, and body size, the results from these studies in adults and children
demonstrate a strong correlation between these measures. Aunque la excrecin de
creatinina vara entre los individuos segn la edad, el sexo, la raza y el tamao corporal,
los resultados de estos estudios en adultos y nios demuestran una fuerte correlacin
entre estas medidas.
Rationale for Timing of Sample Collection J ustificacin de la Oportunidad de la
toma de muestras
A first morning urine specimen is preferred, but random urine specimens are
acceptable if first morning urine specimens are not available (R, O). A first morning
urine specimen is preferred because it correlates best with 24-hour protein excretion and
is required for the diagnosis of orthostatic proteinuria. Una muestra de orina de la
maana Se prefiere la primera, pero las muestras de orina al azar son aceptables si
primero las muestras de orina por la maana no estn disponibles (R, S). Una
muestra de orina de la maana Se prefiere la primera, ya que se correlaciona mejor con
la hora de protenas de excrecin-24 y se requiere para la diagnstico de la proteinuria
ortosttica. In children, orthostatic proteinuria must be excluded by a first morning urine
protein measurement if the initial finding of proteinuria was obtained on a random
specimen during the day. En los nios, la proteinuria ortosttica deben ser excluidos por
una medicin de protenas por la primera orina si el hallazgo inicial de la proteinuria se
obtuvo una muestra al azar durante el da. Otherwise, for ease and consistency of
collection, a random urine specimen for protein or albumin to creatinine ratio is
acceptable if a first-morning urine specimen is not available. De lo contrario, para la
facilidad y la coherencia de la coleccin, una muestra de orina al azar para protenas o
albmina / creatinina es aceptable si la muestra de orina de primera por la maana no
est disponible. This recommendation is consistent with the recommendations by the
American Diabetes Association
8
and by the NKF PARADE,
6,7
which recommend a
first-morning sample, but accept a random sample if a first-morning specimen is not
available. Esta recomendacin est en consonancia con las recomendaciones de la
Asociacin de Diabetes Americana
8
y por el desfile de la NKF,
6,7
que se recomienda
una primera muestra de la maana, pero no aceptamos una muestra aleatoria de la
maana si un primer ejemplar no est disponible.

Table 60 compares the advantages and disadvantages of the various modalities of
collecting urine for evaluating kidney function. Cuadro 60 compara las ventajas y
desventajas de las diversas modalidades de recogida de orina para evaluar la funcin
renal. For all procedures, identical methods are utilized in the laboratory. Para todos los
procedimientos, mtodos idnticos se utilizan en el laboratorio. The differences among
these protocols balance ease of collection of samples with the need to collect urine to
reflect kidney function over the course of the day or overnight. Las diferencias entre
estos protocolos equilibrio facilidad de recogida de muestras con la necesidad de
recoger la orina para reflejar la funcin renal a lo largo del da o de noche a la maana.
Rationale for Measurement Methods J ustificacin de los mtodos de medicin
Screening for proteinuria with urine dipsticks is acceptable. La deteccin de
proteinuria con tiras reactivas de orina es aceptable. Confirmation of proteinuria
should be performed using quantitative measurements (R, O). Standard urine dipsticks
detect total protein above a concentration of 10 to 20 mg/dL. Confirmacin de la
proteinuria debe realizarse con medidas cuantitativas (R, S). Tiras reactivas de orina
estndar detectar la protena total por encima de una concentracin de 10 a 20 mg / dl.
The reagent pad contains a colorimetric pH indicator dye which changes color when
bound by negatively charged serum proteins, including albumin and most globulins. La
almohadilla de reactivo contiene un colorante indicador colorimtrico de pH que cambia
de color cuando se une a protenas de suero con carga negativa, como la albmina y la
mayora de las globulinas. The standard urine dipstick is insensitive for low
concentrations of albumin that may occur in patients with microalbuminuria. La tira
reactiva de orina estndar es insensible a bajas concentraciones de albmina que puede
ocurrir en pacientes con microalbuminuria. In addition, the standard dipstick is also
insensitive to positively charged serum proteins, such as some immunoglobulin light
chains. Adems, la varilla estndar es insensible a las protenas del suero de carga
positiva, tales como algunas cadenas ligeras de inmunoglobulina.
Albumin-specific dipsticks detect albumin above a concentration of 3 to 4 mg/dL and
are useful for detection of microalbuminuria. tiras reactivas albmina especfico
detectar albmina por encima de una concentracin de 3-4 mg / dL y son tiles para la
deteccin de microalbuminuria.
Consistent with recommendations by ADA and NKF-PARADE, the Work Group
recommended screening using either standard or albumin-specific dipsticks, or protein-
to-creatinine or albumin-to-creatinine ratio. En consonancia con las recomendaciones de
la ADA y NKF DESFILE-, el Grupo de Trabajo recomienda deteccin sistemtica
mediante las estndar o tiras reactivas especficos albmina, o la relacin de la protena-
a-creatinina o albmina / creatinina. Screening with a dipstick for proteinuria or
albuminuria is often a satisfactory first approach to evaluation of kidney disease;
however, clinicians need to be cognizant of causes of false positive and more
importantly false negative results ( Table 61 ), and in both instances repeat analyses of
urine with quantitative total protein or albumin and creatinine analyses are strongly
advised when a result may be inconsistent with the clinical evaluation. Los exmenes
con una varilla de proteinuria o albuminuria es a menudo una primera aproximacin
satisfactoria a la evaluacin de la enfermedad renal, sin embargo, los mdicos deben
estar conscientes de las causas de falsa que es ms importante los resultados de falsos
negativos y positivos ( Tabla 61 ), y en ambos casos repetir los anlisis de orina con
protenas cuantitativa total o albmina y creatinina anlisis se recomienda
encarecidamente que un resultado puede ser incompatible con la evaluacin clnica.

Special care should be taken to avoid false negative results which may delay
implementation of treatment early in the course of kidney disease. Especial cuidado se
debe tomar para evitar falsos resultados negativos que pueden retrasar la aplicacin del
tratamiento precoz en el curso de la enfermedad renal.
Monitoring proteinuria in patients with chronic kidney disease should be performed
using quantitative measurements (O). Changes in proteinuria provide important
prognostic information. proteinuria de seguimiento en pacientes con enfermedad
renal crnica se debe realizar utilizando las mediciones cuantitativas (O). Cambios en
la proteinuria proporcionar informacin pronstica importante. Increasing proteinuria is
associated with a higher risk of loss of kidney function. El aumento de la proteinuria se
asocia con un mayor riesgo de prdida de la funcin renal. Decreasing proteinuria,
either spontaneously or after treatment, is associated with a lower risk of loss of kidney
function. La disminucin de la proteinuria, ya sea espontneamente o despus del
tratamiento, se asocia con un menor riesgo de prdida de la funcin renal. Quantitative
measurements provide a more accurate assessment of changes in proteinuria. Las
mediciones cuantitativas proporcionar una evaluacin ms precisa de los cambios en la
proteinuria.
Rationale for Type of Protein: ADULTS J ustificacin para el tipo de protena:
ADULTOS
In adults, it is preferable to assess proteinuria as albumin, because: En los adultos, es
preferible evaluar la proteinuria como la albmina, ya que:
Albuminuria is a more sensitive marker than total protein for chronic kidney
disease due to diabetes, hypertension, and glomerular diseases (R). La
albuminuria es un marcador sensible de ms de protena total para la
enfermedad renal crnica debido a la diabetes, la hipertensin y las
enfermedades glomerulares (R).
In adults, the most common types of chronic kidney disease are due to diabetes,
hypertension, and glomerular diseases. En los adultos, los tipos ms comunes de
enfermedad renal crnica se deben a la diabetes, la hipertensin y las enfermedades
glomerulares. In patients with diabetes mellitus, there has been nearly a uniform
adoption of albumin as the criterion standard in evaluating kidney damage. En los
pacientes con diabetes mellitus, se ha producido cerca de una adopcin uniforme de la
albmina como el "criterio estndar" en la evaluacin de dao renal. Thus, for this
disease the same standards have been adopted for adults and children. As, por esta
enfermedad las mismas normas que se han adoptado para adultos y nios. Preliminary
data suggest that elevated albumin excretion is also a marker of kidney damage in adults
with hypertension. Los datos preliminares sugieren que la excrecin de albmina
elevada es tambin un marcador de dao renal en adultos con hipertensin. Proteinuria
in glomerular diseases is primarily due to increased albumin excretion. La proteinuria
en las enfermedades glomerulares se debe principalmente al aumento de excrecin de
albmina. Therefore, the Work Group concluded that albumin should be measured to
detect and monitor kidney damage in adults. Por lo tanto, el Grupo de Trabajo lleg a la
conclusin de que la albmina se deben medir para detectar y controlar el dao renal en
los adultos.
The interpretation of albuminuria in kidney transplant recipients is more complicated
than in other patients with chronic kidney disease. La interpretacin de la albuminuria
en pacientes con trasplante renal es ms complicado que en otros pacientes con
enfermedad renal crnica. First, depending on the interval since transplantation, the
patients' native kidneys may still excrete small amounts of protein, which may be
sufficient to cause a positive test for albumin. En primer lugar, en funcin del tiempo
transcurrido desde el trasplante, los riones de los pacientes indgenas que an se
pueden excretar pequeas cantidades de protena, que puede ser suficiente para causar
un resultado positivo para la albmina. Second, the main causes of damage in kidney
transplant, rejection or toxicity from immunosuppressive drugs, are not characterized by
proteinuria. En segundo lugar, las principales causas de dao en el trasplante renal, el
rechazo o la toxicidad de los frmacos inmunosupresores, no se caracterizan por la
proteinuria. However, diabetic kidney disease is the underlying cause for a large
fraction of kidney transplant patients, which may recur in the transplant. Sin embargo,
la enfermedad renal diabtica es la causa subyacente para una gran parte de los
pacientes de trasplante renal, que puede reaparecer en el trasplante. Moreover,
hypertension is very common after transplantation and is strongly associated with a
more rapid loss of kidney function in transplant patients. Por otra parte, la hipertensin
es muy comn despus del trasplante y est fuertemente asociado con una prdida ms
rpida de la funcin renal en pacientes trasplantados. Finally, recurrent glomerular
disease may occur after transplantation and is associated with a greater risk of graft loss.
Por ltimo, las enfermedades glomerulares recurrentes pueden ocurrir despus del
trasplante y se asocia con un mayor riesgo de prdida del injerto. Albuminuria is a better
marker than total urine protein of kidney damage due to diabetes, hypertension, and
glomerular disease. La albuminuria es un indicador mejor que la protena en la orina
total de dao renal debido a la diabetes, la hipertensin y la enfermedad glomerular. For
these reasons, the Work Group recommends testing and monitoring for albuminuria,
rather than total protein, in kidney transplant recipients, as well as in patients with other
causes of chronic kidney disease. Por estas razones, el Grupo de Trabajo recomienda
que las pruebas y el seguimiento de la albuminuria, en lugar de protenas totales, en
receptores de trasplante renal, as como en pacientes con otras causas de enfermedad
renal crnica.
The cost or technical difficulty of measuring albumin may exceed that for measuring
total protein. La dificultad de costos o tcnica de medicin de albmina puede ser
superior a la de medir la protena total. It is acceptable to measure total protein-to-
creatinine ratio as an index of proteinuria in adults when albumin-to-creatinine ratio is
substantially elevated (eg, >500 to 1,000 mg/g). Es aceptable para medir el cociente
total de protenas / creatinina como ndice de la proteinuria en adultos cuando la
concentracin de albmina / creatinina es sustancialmente elevado (por ejemplo, de 500
a 1.000 mg / g). However, there is no reliable method to convert ratios of albumin-to-
creatinine to total protein-to-creatinine or vice versa. Sin embargo, no existe un mtodo
fiable para convertir tasas de albmina / creatinina al total de la protena-a-creatinina o
viceversa.
Rationale for Type of Protein: CHI LDREN WI THOUT DI ABETES J ustificacin
para el tipo de protena: nios sin diabetes
I n children without diabetes, it is preferable to assess proteinuria as total protein,
because: En los nios sin diabetes, es preferible evaluar la proteinuria como la
protena total, debido a que:
Total protein detects albumin, which usually is present in large quantities in
glomerular diseases of childhood (R). detecta protenas totales, albmina, que
normalmente est presente en grandes cantidades en las enfermedades
glomerulares de la infancia (R).
Total protein detects low molecular weight proteins which are present in other
types of chronic kidney disease (non-glomerular diseases) in childhood (R).
protenas totales detecta protenas de bajo peso molecular que estn presentes
en otros tipos de enfermedad renal crnica (enfermedades no-glomerular) en
la infancia (R).
The prevalence of chronic kidney damage due to diabetes and hypertension is far lower
in children than in adults. La prevalencia de dao renal crnica debido a la diabetes y la
hipertensin es mucho menor en nios que en adultos. In contrast, the prevalence of
kidney disease due to urinary tract abnormalities and congenital tubular disorders is far
more common in children than in adults.
219
These latter diseases may be characterized
by low molecular weight proteinuria, which would be detected by tests for total urine
protein, but not by tests for albumin. En contraste, la prevalencia de la enfermedad renal
debido a las anormalidades congnitas del tracto urinario y trastornos tubulares es
mucho ms comn en nios que en adultos.
219
Estas ltimas enfermedades pueden ser
caracterizadas por proteinuria de bajo peso molecular, que sera detectado por las
pruebas de protenas en la orina total , pero no por las pruebas de albmina. Therefore,
the Work Group recommends that total urine protein should be measured to detect and
monitor kidney damage in most children, one exception being children with diabetes
mellitus. Por lo tanto, el Grupo de Trabajo recomienda que la protena de la orina total
debe ser medida para detectar y controlar el dao renal en la mayora de los nios, una
excepcin de los nios con diabetes mellitus.
Rationale for Type of Protein: CHI LDREN WI TH DI ABETES J ustificacin para el
tipo de protena: NI OS CON DI ABETES
In post-pubertal children with duration of diabetes greater than 5 years, it is preferable
to assess proteinuria as albumin because: En la pubertad los nios con puestos con la
duracin de la diabetes de ms de 5 aos, es preferible evaluar la proteinuria como la
albmina, ya que:
Albuminuria is a more sensitive marker than total protein for chronic kidney
disease due to diabetes (R). La albuminuria es un marcador sensible de ms de
protena total para la enfermedad renal crnica debido a la diabetes (R).
In other children with diabetes, it is preferable to assess proteinuria as total protein
because: En otros nios con diabetes, es preferible evaluar la proteinuria como la
protena total, ya que:
Total protein detects albumin, which usually is present in large quantities in
glomerular diseases of childhood (R). detecta protenas totales, albmina, que
normalmente est presente en grandes cantidades en las enfermedades
glomerulares de la infancia (R).
Total protein detects low molecular weight proteins which are present in other
types of chronic kidney disease (non-glomerular diseases) in childhood (R).
protenas totales detecta protenas de bajo peso molecular que estn presentes
en otros tipos de enfermedad renal crnica (enfermedades no-glomerular) en la
infancia (R).
The risk of diabetic kidney disease in children is higher in post-pubertal children with
duration of diabetes greater than 5 years than in other diabetic children. El riesgo de
enfermedad renal diabtica en los nios es mayor en los nios despus de la pubertad
con la duracin de la diabetes de ms de 5 aos que en otros nios diabticos. For these
reasons, the American Diabetes Association recommends screening these children for
chronic kidney disease, using the same algorithm as for adults. Por estas razones, la
Asociacin Americana de Diabetes recomienda el examen a estos nios para la
enfermedad renal crnica, utilizando el mismo algoritmo que para los adultos. Other
diabetic children are screened using the same algorithms as for other children. Otros
nios diabticos son evaluados utilizando los mismos algoritmos como para otros nios.
Limitations Limitaciones
The main limitations of assessment of proteinuria as a marker of chronic kidney disease
is potential misclassification of individuals due variability of levels of total protein or
albumin in an individual over time and the extent to which conditions at the time of
testing may obscure the true level. Las principales limitaciones de la evaluacin de la
proteinuria como marcador de enfermedad renal crnica es mala clasificacin potencial
de los individuos por la variabilidad de los niveles de protenas totales o albmina en un
individuo con el tiempo y la medida en que las condiciones en el momento de la prueba
puede ocultar el verdadero nivel. Excretion of total protein or albumin in the urine are
highly variable in individuals with or without kidney disease. La excrecin de protenas
totales o albmina en la orina es muy variable en los individuos con o sin enfermedad
renal. Most studies suggest that the standard deviation is about 40% to 50% of the
mean. La mayora de estudios sugieren que la desviacin estndar es de
aproximadamente 40% a 50% de la media. Examples of conditions that affect protein
excretion other than kidney disease include activity, urinary tract infection, diet, and
menstruation. Ejemplos de condiciones que afectan a la excrecin de protenas distintas
de la enfermedad renal son la actividad, infeccin del tracto urinario, la dieta, y la
menstruacin. Attempts to avoid these pitfalls include careful definition of events that
should preclude the interpretation of abnormal results and consideration of repeat
studies when abnormal results are obtained. Los intentos de evitar estos problemas
incluyen una definicin cuidadosa de los acontecimientos, que impediran la
interpretacin de los resultados anormales y el examen de la repeticin del estudio
cuando se obtienen resultados anormales. Some authors have advocated that multiple
(up to 5) specimens be obtained in order to obtain a reliable result.
42
The Work Group
does not believe that such an approach is feasible in most instances. Algunos autores
han defendido que mltiples (hasta 5) muestras se obtuvieron con el fin de obtener un
resultado fiable.
42
El Grupo de Trabajo no cree que este enfoque es factible en la
mayora de los casos. However, the Work Group acknowledges the need to repeat
abnormal tests, especially low levels of total protein or albumin and the necessity to
carefully consider the clinical setting in interpretation of urine protein measurements.
Sin embargo, el Grupo de Trabajo reconoce la necesidad de repetir las pruebas
anormales, sobre todo los bajos niveles de protenas totales y albmina o la necesidad
de considerar cuidadosamente el contexto clnico en la interpretacin de las mediciones
de protena en la orina.
A limitation of this guideline is the use of correlation coefficients, rather than more
detailed assessments of precision and bias, to assess the accuracy of spot urine
measurements of protein-to-creatinine ratios as a measure of protein excretion rates.
Una limitacin de esta directriz es el uso de coeficientes de correlacin, en lugar de una
evaluacin ms detallada de la precisin y el sesgo, para evaluar la exactitud de las
mediciones in situ la orina de las proporciones de protena / creatinina como medida de
las tasas de excrecin de protenas. In most cases, data were not available to
characterize the precision and bias. En la mayora de los casos, los datos no estaban
disponibles para caracterizar la precisin y el sesgo. In addition, other than
distinguishing normal from abnormal, the exact level of proteinuria is not usually
required for clinical decision-making. Adems, otros que distinguir lo normal de lo
anormal, el nivel exacto de la proteinuria no suele ser necesaria para toma de decisiones
clnicas. In most circumstances, a rough approximation of the level of proteinuria or
changes over time are sufficient. En la mayora de circunstancias, un "bruto"
aproximacin del nivel de proteinuria o cambios en el tiempo son suficientes. Thus, the
Work Group concludes that the uniformly high correlation coefficients are sufficiently
strong evidence to warrant the conclusions presented here. Por lo tanto, el Grupo de
Trabajo concluye que los coeficientes de correlacin elevado y uniforme se evidencia lo
suficientemente fuerte como para justificar las conclusiones que aqu se presenta.
Clinical Applications Aplicaciones clnicas
General considerations for adults and children Consideraciones generales para
adultos y nios
The identification of persistent proteinuria or albuminuria in patients of all ages has
importance when considering diagnosis, prognosis, and therapeutic options. La
identificacin de la proteinuria persistente o albuminuria en pacientes de todas las
edades tiene importancia cuando se considera el diagnstico, pronstico y opciones
teraputicas. The relative ease with which proteinuria can be assessed and monitored
allows clinicians to identify individuals with completely asymptomatic forms of
progressive kidney disease during the early stages of their disease. La relativa facilidad
con la que la proteinuria puede ser evaluado y controlado permite a los mdicos a
identificar a los individuos con formas totalmente asintomticas de la enfermedad renal
progresiva durante las primeras etapas de su enfermedad. Such patients may benefit
from subsequent changes in management that forestall or prevent additional kidney
problems. Estos pacientes pueden beneficiarse de los cambios posteriores en la gestin
que evitar o prevenir otros problemas de rin.
Proteinuria is a key finding in the differential diagnosis of chronic kidney disease. La
proteinuria es un hallazgo clave en el diagnstico diferencial de la enfermedad renal
crnica. The relationship between the level of proteinuria and the type (diagnosis) of
chronic kidney disease is reviewed in Guideline 6 and in Part 9 . La relacin entre el
nivel de proteinuria y el tipo (diagnstico) de la enfermedad renal crnica se revisa en la
directriz 6, y en la Parte 9 .
Proteinuria is a key prognostic finding in chronic kidney disease. La proteinuria es un
hallazgo clave de pronstico en la enfermedad renal crnica. The prognosis of patients
with a variety of kidney disorders often correlates with their level of and persistence of
proteinuria over timeeven when other variables are controlled. El pronstico de los
pacientes con una variedad de trastornos del rin a menudo se correlaciona con su
nivel de persistencia y de la proteinuria en el tiempo, incluso cuando se controlan otras
variables. This is important because of the obvious therapeutic implications for patients
who are in the high risk category that is characterized by persistent, heavy proteinuria.
Esto es importante debido a las obvias implicaciones teraputicas para los pacientes que
estn en la categora de alto riesgo que se caracteriza por proteinuria persistente y
pesado. The relationship between the level of proteinuria and risk for loss of kidney
function is considered further in Guideline 13. La relacin entre el nivel de proteinuria y
el riesgo de prdida de la funcin renal se considera an ms en la directriz 13.
Finally, the most important clinical application of defining patients with proteinuria is
potentially beneficial therapy. Por ltimo, la aplicacin clnica ms importante de la
definicin de los pacientes con proteinuria es potencialmente terapia beneficiosa. Many
lines of evidence now indicate that medications that reduce proteinuria may provide
significant long term benefits for patients with chronic kidney disease. Muchas lneas de
evidencia indican ahora que los medicamentos que reducen la proteinuria puede
proporcionar importantes beneficios a largo plazo para los pacientes con enfermedad
renal crnica.
Specific considerations for children Consideraciones especficas para los nios
The optimal frequency and timing of urine screening for proteinuria in children have not
been well established. La frecuencia ptima y el tiempo de deteccin en orina de
proteinuria en nios no ha sido bien establecida. At one end of the spectrum, the
governments of some countries have mandated that such screening be done on all
school children every year. En un extremo del espectro, los gobiernos de algunos pases
han ordenado que el cribado como se hace en todos los nios de la escuela cada ao. In
Japan, for example, this has been in place for over 25 years.
220
In contrast, the
American Academy of Pediatrics recommends that such screening be done on two
occasions during childhoodonce before starting school and then again during
adolescence .
221
Some authors even consider this to be excessive and have proposed
that urinalysis screening be limited to a single first morning dipstick done at school
entry age in all asymptomatic children.
222
En Japn, por ejemplo, este ha estado en
vigor durante ms de 25 aos.
220
Por el contrario, la Academia Americana de Pediatra
recomienda que la evaluacin como se hace en dos ocasiones durante la infancia-una
vez antes de empezar la escuela y luego otra vez durante la adolescencia .
221
Algunos
autores incluso consideran que se trata de excesiva y han propuesto que los anlisis de
orina se limitar a una por la maana varilla primer sencillo hecho a la entrada en edad
escolar en todos los nios asintomticos.
222

The recommendations described in this section for children are consistent with other
recent publications from the National Kidney Foundation PARADE
6,7
and the
American Diabetes Association.
223
It should be noted, however, that the ADA position
statement draws attention to the fact that microvascular disease may occur in
prepubertal children and that clinical judgment should be exercised when
individualizing these recommendations. Las recomendaciones descritas en esta seccin
para los nios son consistentes con otras publicaciones recientes de la Nacional Kidney
Foundation DESFILE
6,7
y la Asociacin Americana de Diabetes.
223
Hay que sealar,
sin embargo, que la declaracin de postura de la ADA llama la atencin sobre el hecho
de que la enfermedad microvascular puede ocurrir en nios pre-pberes y que "el juicio
clnico debe tener cuidado al individualizar estas recomendaciones."
Implementation Issues La aplicacin de cuestiones
The implementation of the guidelines in this section will encounter at least two potential
obstacles. La aplicacin de las directrices en esta seccin se encontrarn al menos dos
obstculos potenciales. The first is the widely held belief that 24-hour urine collections
provide the only accurate method of measuring protein or albumin excretion. El
primero es la creencia generalizada de que las muestras de orina de 24 horas de
proporcionar "el nico mtodo exacto" para medir la excrecin de protenas o albmina.
This even applies to some pediatricians who continue to request 24-hour urine studies in
small children despite the high degree of difficulty involved. Esto se aplica incluso a
algunos pediatras que siguen solicitando los estudios de orina de 24 horas en los nios
pequeos a pesar del alto grado de dificultad.
The second potential problem involves the adoption of urine protein measurements
factored by urine creatinine. El problema potencial segunda implica la adopcin de
medidas de protenas en la orina factorizada por la creatinina en orina. This approach
has been developed to some extent for urine calcium-to-creatinine measurements, but
many physicians are not aware of the accuracy and validity of protein-to-creatinine
ratios. Este enfoque se ha desarrollado hasta cierto punto para las mediciones de calcio
en la orina de creatinina, pero muchos mdicos no son conscientes de la exactitud y
validez de las proporciones de protena / creatinina. Many clinical laboratories may not
report ratios of analytes to creatinine. Muchos laboratorios clnicos no puede informar
de relaciones de los analitos de creatinina. A significant amount of education will be
necessary to implement this approach. Una parte importante de la educacin ser
necesario para poner en prctica este enfoque.
A less obvious implementation issue relates to measuring albumin rather than total
protein in the urine specimens. Un problema de implementacin menos obvio se refiere
a la medicin de la albmina en lugar de protenas totales en las muestras de orina.
Assays for albumin may not be as available as those for total protein in some smaller
communities. Los ensayos para la albmina puede no ser tan disponible como las de
protena total en algunas comunidades ms pequeas. In such instances, the use of a
spot urine and expression of the urine protein-to-creatinine ratio is still preferable to the
24-hour collection. En tales casos, el uso de una muestra de orina y la expresin de la
relacin de protenas en orina / creatinina, sigue siendo preferible a la recoleccin de 24
horas.
Research Recommendations Recomendaciones para la investigacin
Evaluate novel approaches to measuring urine and blood abnormalities which may
predate and possibly predict proteinuria/albuminuria. Evaluar los enfoques novedosos
para la medicin anomalas orina y de sangre que pueden ser anteriores y, posiblemente,
predecir proteinuria / albuminuria. Examples include elevated levels of
2
-
microglobulin and other tubular proteins in the urine of diabetic patients. Los ejemplos
incluyen niveles elevados de beta
2-microglobulina
y otras protenas tubulares en la orina de
los pacientes diabticos. Additional efforts should be instituted to identify constituents
present in blood and/or urine that indicate normal kidney function with high specificity.
esfuerzos adicionales deben ser instituidos para identificar los componentes presentes en
la sangre y / u orina que indican la funcin renal normal con una alta especificidad.
It would be useful to conduct prospective trials of the long-term efficacy of
antihypertensive medications that reduce albumin/protein excretion in kidney disease.
Sera til realizar estudios prospectivos sobre la eficacia a largo plazo de medicamentos
antihipertensivos que reducen la albmina / excrecin de protenas en la enfermedad
renal. These studies should incorporate better procedures to examine the efficacy of
sustaining kidney function in advanced kidney disease and in reducing the incidence of
cardiovascular disease in patients with kidney disease.
224-227
Estos estudios deben
incorporar mejores procedimientos para examinar la eficacia del mantenimiento de la
funcin renal en la enfermedad renal avanzada y en la reduccin de la incidencia de
enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal.
224-227

It would also be useful to determine the relationships between factors that may affect
albumin/protein excretion and also increase the risk of macrovascular disease (eg,
glucose intolerance/diabetes mellitus, rising blood pressure, elevated lipid levels, and
obesity) and progressive kidney failure.
228,229
Tambin sera til para determinar las
relaciones entre los factores que pueden afectar a la albmina / excrecin de protenas y
tambin aumentar el riesgo de enfermedad macrovascular (por ejemplo, intolerancia a la
glucosa / diabetes mellitus, aumento de la presin arterial, niveles elevados de lpidos y
la obesidad) y la insuficiencia renal progresiva .
228229

DIRECTRIZ 6. MARKERS OF CHRONIC KIDNEY DISEASE OTHER THAN
PROTEINURIA MARCADORES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
DE OTROS PROTEINURIA
Markers of kidney damage in addition to proteinuria include abnormalities in the
urine sediment and abnormalities on imaging studies. Los marcadores de dao
renal, adems de la proteinuria incluyen anormalidades en el sedimento de orina y
anormalidades en los estudios radiolgicos. Constellations of markers define
clinical presentations for some types of chronic kidney disease. Constelaciones de
definir marcadores de presentacin clnica de algunos tipos de enfermedad renal
crnica. New markers are needed to detect kidney damage that occurs prior to a
reduction in GFR in other types of chronic kidney diseases. Se necesitan nuevos
marcadores para detectar el dao renal que se produce antes de una reduccin de
la TFG en otros tipos de enfermedades renales crnicas.
Urine sediment examination or dipstick for red blood cells and white blood
cells should be performed in patients with chronic kidney disease and in
individuals at increased risk of developing chronic kidney disease. examen
de sedimento de orina o varilla de glbulos rojos y glbulos blancos se debe
realizar en pacientes con enfermedad renal crnica y en individuos con
riesgo aumentado de desarrollar enfermedad renal crnica.
Imaging studies of the kidneys should be performed in patients with chronic
kidney disease and in selected individuals at increased risk of developing
chronic kidney disease. Los estudios de imgenes de los riones se debe
realizar en pacientes con enfermedad renal crnica y en pacientes
seleccionados con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crnica.
Although several novel urinary markers (such as tubular or low-molecular
weight proteins and specific mononuclear cells) show promise of future
utility, they should not be used for clinical decision-making at present.
Aunque la novela urinaria varios marcadores (como las protenas de bajo
peso molecular o peso especfico tubular y clulas mononucleares) muestran
promesa de futura utilidad, no se debe utilizar para toma de decisiones
clnicas en la actualidad.
Background Antecedentes
Abnormal urinary excretion of albumin and total protein ( Guideline 5 ) is a highly
sensitive indicator of glomerular disease. excrecin urinaria anormal de albmina y
protenas totales ( Directriz 5 ) es un indicador muy sensible de la enfermedad
glomerular. The results of urine sediment examination and of imaging studies of the
kidney, however, can also suggest other types of chronic kidney diseases, including
vascular, tubulointerstitial, and cystic diseases of the kidney. Los resultados del examen
de sedimento urinario y de los estudios de imagen del rin, sin embargo, tambin
puede sugerir otros tipos de enfermedades renales crnicas, como enfermedades
vasculares, tubulointersticial, y qusticas del rin. In addition, proteins other than
albumin in the urine may indicate tubulointerstitial injury. Adems, otras protenas de la
albmina en la orina puede indicar dao tubulointersticial. At present, there are no
clinically proven markers specific for tubulointerstitial or vascular diseases of the
kidney. En la actualidad, no hay clnicamente probado marcadores especficos para las
enfermedades tubulointersticial o vascular del rin. The purpose of this guideline is to
review: abnormalities of urine sediment and abnormalities of imaging studies associated
with kidney damage; the relationships of these abnormalities to clinical presentations of
kidney disease; and possible new markers of kidney damage. El propsito de esta gua
es revisar: alteraciones del sedimento urinario y anomalas de los estudios de imagen
asociados a dao renal, las relaciones de estas anomalas a las presentaciones clnicas de
la enfermedad renal, y posibles nuevos marcadores de dao renal.
Rationale Justificacin
In some specific types of chronic kidney disease, abnormalities other than proteinuria
are present prior to reduction in GFR. En algunos tipos especficos de enfermedad renal
crnica, otras anomalas que se presentan proteinuria antes de la reduccin de la TFG.
In general, urinalysis and ultrasound of the kidneys are helpful non-invasive tests to
detect kidney damage. En el anlisis de orina en general, y la ecografa de los riones
son tiles las pruebas no invasivas para detectar dao renal. In addition, these
assessments provide clues to the type (diagnosis) of chronic kidney disease. Adems,
estas evaluaciones proporcionan pistas sobre el tipo (diagnstico) de la enfermedad
renal crnica.
Abnormalities of the Urinary Sediment Anomalas del sedimento urinario
Examination of the urinary sediment, especially in conjunction with assessment of
proteinuria, is useful in the detection of chronic kidney disease and in the identification
of the type of kidney disease. El examen del sedimento urinario, especialmente en
relacin con la evaluacin de la proteinuria, es til en la deteccin de la enfermedad
renal crnica y en la identificacin del tipo de enfermedad renal. Urinary sediment
examination is recommended in patients with chronic kidney disease and should be
considered individuals at increased risk of developing chronic kidney disease. examen
de sedimento urinario se recomienda en pacientes con enfermedad renal crnica y deben
ser considerados individuos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crnica.
Cells may originate from the kidneys or from elsewhere in the urinary tract, including
the external genitalia. Las clulas pueden proceder de los riones o de otros lugares en
el tracto urinario, incluyendo los genitales externos. Casts form only in the kidneys and
result from gelation within the tubules of Tamm-Horsfall protein, a high molecular
weight glycoprotein derived from the epithelial surface of the distal nephron. Los yesos
nica forma en los riones y el resultado de la congelacin dentro de los tbulos de la
protena de Tamm-Horsfall, una glucoprotena de alto peso molecular derivado de la
superficie epitelial de la nefrona distal. Casts entrap material contained within the
tubular lumen at the time of cast formation, including cells, cellular debris, crystals, fat,
and filtered proteins. Los yesos material atrapar contenida en la luz tubular en el
momento de la formacin del elenco, incluyendo las clulas, restos celulares, cristales,
grasa y protenas filtradas. Gelation of Tamm-Horsfall glycoprotein is enhanced in
concentrated urine and at acidic pH levels. Gelificacin de la glicoprotena de Tamm-
Horsfall se ve reforzada en la orina concentrada y en los niveles de pH cido.
Examination of the urinary sediment for casts requires careful preparation. El examen
del sedimento urinario para moldes requiere una cuidadosa preparacin. A fresh first
morning specimen is optimal, and repeated examination may be necessary. Una "nueva"
muestra de la primera maana es ptima, y el examen repetido puede ser necesario.
The presence of formed elements in the urinary sediment may indicate glomerular,
tubulointerstitial, or vascular kidney disease. La presencia de elementos formados en el
sedimento urinario puede indicar una enfermedad renal glomerular, tbulo-intersticial o
vascular. Significant numbers of erythrocytes, leukocytes, or cellular casts in urinary
sediment suggest the presence of acute or chronic kidney disease requiring further
work-up. Un gran nmero de eritrocitos, leucocitos, o cilindros celulares en el
sedimento urinario, sugieren la presencia de la enfermedad renal aguda o crnica que
requiere ms trabajo en marcha. The differential diagnosis for persistent hematuria, for
example, is quite broad, including glomerulonephritis, tubulointerstitial nephritis,
vascular diseases, and urologic disorders. El diagnstico diferencial de la hematuria
persistente, por ejemplo, es bastante amplio, incluyendo glomerulonefritis, nefritis
tubulointersticial, enfermedades vasculares y trastornos urolgicos. Therefore, as with
proteinuria, specific diagnosis requires correlation of urinalysis findings with other
clinical markers. Por lo tanto, al igual que la proteinuria, el diagnstico especfico
requiere la correlacin de los resultados de anlisis de orina con otros marcadores
clnicos. The presence of red blood cell casts strongly suggests glomerulonephritis as
the source of hematuria. La presencia de glbulos rojos arroja sugiere glomerulonefritis
como la fuente de la hematuria. Dysmorphic red blood cells may also indicate a
glomerular disease. dismrfico clulas rojas de la sangre tambin puede indicar una
enfermedad glomerular. Pyuria (leukocyturia)especially in the context of leukocyte
castsmay be seen in tubulointerstitial nephritis, or along with hematuria in various
forms of glomerulonephritis. Piuria (leucocituria), especialmente en el contexto de
leucocitos lanza-puede ser visto en la nefritis tubulointersticial, o junto con hematuria
en las diversas formas de glomerulonefritis. Urinary eosinophils have been specifically
associated with allergic tubulointerstitial nephritis. eosinfilos urinaria han sido
especficamente asociados con nefritis tubulointersticial alrgica. Examination of a
single urinary sediment may be adequate in most cases. El examen de un sedimento
urinario solo puede ser adecuada en la mayora de los casos. However, the finding of a
negative urinary sediment in patients considered to be at high risk for chronic kidney
disease should lead to a repeat examination of the sediment. Table 62 provides a brief
guide to the interpretation of proteinuria and abnormalities in urine sediment. Sin
embargo, el hallazgo de un sedimento de orina negativas en pacientes considerados de
alto riesgo para la enfermedad renal crnica deben llevar a una repeticin de examen de
los sedimentos. Cuadro 62 ofrece una breve gua para la interpretacin de la proteinuria
y anormalidades en el sedimento urinario.

Urine dipsticks include reagent pads that are sensitive for the detection of red blood
cells (hemoglobin), neutrophils and eosinophils (leukocyte esterase), and bacteria
(nitrites). tiras reactivas de orina incluyen almohadillas con reactivo que son sensibles
para la deteccin de los glbulos rojos (hemoglobina), neutrfilos y eosinfilos
(esterasa leucocitaria) y bacterias (nitritos). Thus, urine sediment examination is
generally not necessary for detection of these formed elements. Por lo tanto, el examen
de sedimento urinario generalmente no es necesario para la deteccin de estos
elementos formes. However, dipsticks cannot detect tubular epithelial cells, fat, or casts
in the urine. Sin embargo, tiras reactivas no puede detectar las clulas tubulares
epiteliales, grasa o cilindros en la orina. In addition, urine dipsticks cannot detect
crystals, fungi, or parasites. Adems, tiras reactivas de orina no pueden detectar
cristales, hongos o parsitos. Urine sediment examination is necessary for detection of
these abnormalities. examen de orina de sedimentos es necesario para la deteccin de
estas anomalas. The choice of urine sediment examination versus dipstick depends on
the type of kidney disease that is being considered. La eleccin de los anlisis de orina
en comparacin con los sedimentos varilla de medicin depende del tipo de enfermedad
renal que se est considerando.
I maging Studies Los estudios de imagen
Abnormal results on imaging studies suggest either urologic or intrinsic kidney
diseases. Los resultados anormales en los estudios radiolgicos sugieren o urolgicas o
enfermedades intrnsecas del rin. Imaging studies are recommended in patients with
chronic kidney disease and in patients at increased risk of developing chronic kidney
disease due to urinary tract stones, infections, obstruction, vesico-ureteral reflux, or
polycystic kidney disease. Los estudios de imagen se recomienda en pacientes con
enfermedad renal crnica y en pacientes con riesgo incrementado de desarrollar
enfermedad renal crnica debido a las piedras del tracto urinario, infecciones,
obstruccin, reflujo vesico-ureteral, o enfermedad renal poliqustica.
Hydronephrosis on ultrasound examination may be found in patients with urinary tract
obstruction or with vesico-ureteral reflux. La hidronefrosis en la ecografa se pueden
encontrar en los pacientes con obstruccin del tracto urinario o con reflujo vesico-
ureteral. The presence of cystsmanifested either as multiple discrete macroscopic
cysts or as bilaterally enlarged echogenic kidneyssuggests autosomal dominant or
recessive polycystic kidney disease. La presencia de quistes, se manifiesta ya sea como
mltiples quistes macroscpicos discretos o los riones ecognicos como bilateral
ampliada, sugiere que la enfermedad poliqustica autosmica dominante o recesiva del
rin. Increased cortical echoes are a nonspecific but sensitive indicator of glomerular,
interstitial, or vascular diseases. El aumento de ecos corticales son un indicador no
especfico pero sensible de las enfermedades glomerulares, intersticiales o vasculares.
Imaging studies employing iodinated contrast agents can cause acute kidney damage
and may present significant risks to some patients with decreased kidney function. Los
estudios de imgenes que emplean los agentes de contraste yodados puede causar dao
renal aguda y puede presentar un riesgo significativo para algunos pacientes con funcin
renal disminuida. The benefits of such studies must be weighed against potential risks.
Los beneficios de tales estudios deben ser sopesados contra los posibles riesgos.
Baseline imaging studies will be appropriate in many patients. Estudios de base de
imgenes ser apropiado en muchos pacientes. The appropriateness and frequency of
follow-up studies will vary from case to case. Table 63 provides a brief overview of
possible interpretations of abnormalities on imaging studies of the kidney. La
pertinencia y la frecuencia de los estudios de seguimiento varan de un caso a otro.
Cuadro 63 ofrece una breve descripcin de las posibles interpretaciones de
anormalidades en los estudios de imagen del rin.

Clinical Presentations of Kidney Disease Las presentaciones clnicas de la
enfermedad renal
Some constellations of abnormalities in blood and urine tests or imaging studies
comprise specific clinical presentations of kidney disease. Algunas constelaciones de
anormalidades en las pruebas de sangre y orina o estudios de imagen especficos
comprenden presentaciones clnicas de la enfermedad renal. These presentations are
often not defined precisely in textbooks and review articles. Estas presentaciones son a
menudo no se define con precisin en los libros de texto y artculos de revisin. The
major features are described below. Table 64 defines these presentations according to
level of GFR, markers of kidney disease (urine protein excretion, urine sediment
examination, imaging studies), and other clinical features. Las caractersticas principales
se describen a continuacin. Tabla 64 define estas presentaciones de acuerdo al nivel de
la TFG, los marcadores de la enfermedad renal (protena de la excrecin de orina,
examen de sedimento de orina, estudios de imagen), y otras manifestaciones clnicas.

Decreased GFR and kidney failure are markers of more severe kidney disease (CKD
Stages 2 through 5). Disminucin de la tasa de filtracin glomerular y la insuficiencia
renal son los marcadores de la enfermedad ms grave del rin (CKD las etapas 2 a 5).
The other presentations can occur without decreased GFR (CKD Stage 1) and can
therefore serve as markers of kidney disease. Table 65 describes the most frequent
presentations for each type of chronic kidney disease. Las otras presentaciones se puede
producir sin disminucin de la TFG (ERC etapa 1) y por lo tanto pueden servir como
marcadores de enfermedad renal. Cuadro 65 describe los frecuentes presentaciones ms
para cada tipo de enfermedad renal crnica.

Decreased GFR and kidney failure. Either can be acute or chronic depending on
duration, and due to any type (diagnosis) of kidney disease. Disminucin de la tasa de
filtracin glomerular y la insuficiencia renal. Cualquiera puede ser aguda o crnica,
dependiendo de la duracin, y debido a cualquier tipo (diagnstico) de la enfermedad
renal.
Nephritic and nephrotic syndromes. Nephritic syndrome (formerly nephritis, also
termed acute glomerulonephritis) is an outdated term, characterized by hematuria
with red blood cell casts, hypertension, and edema, with or without decreased GFR.
Nefrtico y sndrome nefrtico. Sndrome nefrtico (antes "nefritis," tambin llamada
"la glomerulonefritis aguda") es un trmino anticuado, que se caracteriza por hematuria
con hemates arroja, hipertensin y edema, con o sin disminucin de la TFG. Nephrotic
syndrome (formerly nephrosis) is defined as total urine protein excretion in excess of
3,500 mg/d (equivalent to a total protein-to-creatinine ratio greater than approximately
3,000 mg/g), reduced serum albumin concentration, and edema, with or without
decreased GFR. El sndrome nefrtico (antes "nefrosis") se define como la excrecin
total de protenas en la orina por encima de 3.500 mg / da (equivalente a una relacin
total de protenas / creatinina mayor de aproximadamente 3.000 mg / g), disminucin de
la concentracin plasmtica de albmina, y el edema, con o sin disminucin de la TFG.
Both syndromes indicate the presence of a glomerular disease. Ambos sndromes
indicar la presencia de una enfermedad glomerular.
Tubular Syndromes. There are disorders resulting from abnormal tubule handling of
water or solutes, without decreased GFR. Sndromes tubulares. No son los trastornos
derivados de los tbulos de la manipulacin anormal de agua o de solutos, sin
disminucin de la TFG. They include diverse disorders such as renal tubular acidosis,
nephrogenic diabetes insipidus, hyporeninemic hypoaldosteronism and other potassium
secretory defects, renal glycosuria, renal phosphaturia, renal aminoaciduria, and many
others. Estos incluyen trastornos tan diversos como la acidosis tubular renal, diabetes
inspida nefrognica, hipoaldosteronismo hyporeninemic y otros defectos de secrecin
de potasio, glucosuria renal, fosfaturia renal, aminoaciduria renal, y muchos otros.
These syndromes often indicate a tubular interstitial disease. Estos sndromes suelen
indicar una enfermedad intersticial tubular.
Kidney disease with urinary tract symptoms. Most kidney diseases are
asymptomatic, but in some tubulointerstitial diseases symptoms are associated with the
kidneys or lower urinary tract. La enfermedad renal con sntomas del tracto
urinario. La mayora de las enfermedades renales son asintomticos, pero en algunas
enfermedades tubulointersticial sntomas estn asociados con los riones o del tracto
urinario inferior. The most common causes include urinarytract infections, obstruction,
and stones. Las causas ms comunes son las infecciones urinarytract, obstruccin, y
piedras.
Asymptomatic urinalysis abnormalities. Abnormalities in urinary protein excretion or
in urinary sediment without decreased GFR or urinary tract symptoms. Anormalidades
asintomticas anlisis de orina. Anomalas en la excrecin urinaria de protenas o en
el sedimento urinario sin FG disminuido o sntomas del tracto urinario. Principal
abnormalities include hematuria with red blood cell casts (due to glomerular diseases),
pyuria with white blood cell casts, renal tubular cells, coarse granular casts, or non-
nephrotic proteinuria. alteraciones principales incluyen hematuria con glbulos rojos
arroja (debido a enfermedades glomerulares), piuria con glbulos blancos yesos, las
clulas tubulares renales, proteinuria granulares gruesos cilindros o no nefrtico.
Asymptomatic radiologic abnormalities. These include structural abnormalities of the
kidney observed on imaging studies, without decreased GFR, urinary tract symptoms,
or abnormal urinalysis. alteraciones radiolgicas asintomticas. Estos incluyen
anormalidades estructurales del rin observados en los estudios de imagen, sin
disminucin del FG, sntomas del tracto urinario, o anlisis de orina anormal.
High blood pressure due to kidney disease. Sustained elevation of arterial blood
pressure as the result of disease of the parenchyma or major vessels of the kidney, with
or without decreased GFR, but usually with either urinary abnormalities or radiologic
abnormalities. La presin arterial alta debido a la enfermedad renal. Elevacin
sostenida de la presin arterial como consecuencia de la enfermedad del parnquima o
los grandes vasos del rin, con o sin disminucin del FG, pero por lo general, ya sea
con alteraciones urinarias o alteraciones radiolgicas. Large vessel diseases (unilateral
or bilateral) are included as chronic kidney diseases. enfermedades de grandes vasos
(unilateral o bilateral) se incluyen como enfermedades crnicas del rin.
Strength of Evidence: New Urinary Markers Fuerza de la evidencia: nuevos
marcadores urinarios
I ncreased urinary excretion of some low molecular weight (LMW) proteins and N-
acetyl- Aumento de la excrecin urinaria de algunas de bajo peso molecular (BPM) y
las protenas N-acetil- -D-glucosaminidase (NAG) are key diagnostic indicators in a
number of specific tubular diseases and may identify patients at higher risk of GFR -
D-glucosaminidasa (NAG) son los principales indicadores de diagnstico en un
nmero de enfermedades especficas tubulares y pueden identificar a los pacientes en
mayor riesgo de FG decline in other kidney diseases ( Tables 66 , 67 , 68 , and 69 )
(C). disminucin de las enfermedades renales otros ( cuadros 66 , 67 , 68 y 69 ) (C).




Low molecular weight proteinuria is a defining feature in several uncommon diseases of
the kidney (Dent's disease, autosomal dominant and cystinotic Fanconi syndrome, Lowe
syndrome, Chinese herbs nephropathy).
231
The urinary excretion of retinol-binding
protein (RBP), but not albumin, increases with the presence of kidney scarring in reflux
nephropathy in children.
232
Increased urinary excretion rates of the LMW protein RBP
and the tubular injury marker NAG are found in many patients with type I diabetes,
even in the absence of albuminuria.
38,42
Excretion of these markers appears to correlate
with the degree of glycemic control in some studies,
38,42
but not in others.
233
In
children with type I diabetes and normal albumin excretion, the presence of abnormal
urinary NAG excretion at baseline indicates increased risk of developing
microalbuminuria within 5 years (19.5% versus 0%, P < 0.05).
234
In elderly patients
with type 2 diabetes, individuals who developed macrovascular disease after 7 years of
follow-up tended to have higher baseline NAG urinary excretion rates ( P = 0.07).
233

Elevated urinary excretion of moleculares proteinuria bajo peso es una caracterstica
definitoria de varias enfermedades poco frecuentes del rin (enfermedad de Dent,
autosmica cystinotic Fanconi sndrome y dominante, el sndrome de Lowe, nefropata
hierbas chinas).
231
La excrecin urinaria de-protena de unin a retinol (RBP), pero no
la albmina , aumenta con la presencia de cicatrices renales en la nefropata por reflujo
en nios.
232
El aumento de las tasas de excrecin urinaria de la protena de bajo peso
molecular las prcticas comerciales restrictivas y el marcador de lesin tubular NAG se
encuentran en muchos pacientes con diabetes tipo I, incluso en ausencia de albuminuria.
38,42
La excrecin de estos marcadores parece correlacionarse con el grado de control
glucmico en algunos estudios,
38,42
pero no en otros.
233
nios con diabetes tipo I y
normal, la excrecin de albmina en la presencia anormal de NAG en la excrecin
urinaria de referencia indica un mayor riesgo de En el desarrollo de microalbuminuria
en los 5 aos (19,5% frente al 0%, P <0,05).
234
En los pacientes ancianos con diabetes
tipo 2, los individuos que desarrollaron la enfermedad macrovascular despus de 7 aos
de seguimiento tendan a tener mayores tasas de referencia NAG excrecin urinaria (P =
0,07).
233
elevados de excrecin urinaria de -2-microglobulin (>500 ng/min) at baseline
predicted deterioration of kidney function over a mean follow-up period of more than 4
years in adult patients with membranous nephropathy.
235
In adult and pediatric patients
with a variety of kidney diseases (focal segmental glomerular sclerosis, membranous
nephropathy, membranoproliferativeglomerulonephritis), a pattern of very low
molecular weight proteinuria by sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide gel
electrophoresis (SDS-PAGE) was associated with a higher rate of development of
decreased kidney function at follow-up than was a pattern of low molecular weight
proteinuria (50% versus 12.5%; P = 0.0001).
236
In adult and pediatric patients with IgA
nephropathy and normal kidney function at baseline, the presence of a low molecular
weight pattern of proteinuria by SDS-PAGE at presentation was associated with an
approximately 4-fold increase in their risk of developing a decreased GFR after 6 years
of follow-up.
237
-2-microglobulina (> 500 ng / min) al inicio del estudio predice el
deterioro de la funcin renal durante un seguimiento medio plazo de ms de 4 aos en
pacientes adultos con nefropata membranosa.
235
En pacientes adultos y peditricos con
una variedad de enfermedades del rin ( focales esclerosis glomerular segmentaria,
nefropata membranosa, membranoproliferativeglomerulonephritis), un patrn de "muy
bajo" proteinuria de peso molecular por electroforesis en gel de sodio dodecil sulfato-
poliacrilamida (SDS-PAGE) se asoci con una mayor tasa de desarrollo de la funcin
renal disminuye durante el seguimiento que fue un modelo de "baja" proteinuria de peso
molecular (50% frente al 12,5%, p = 0,0001).
236
En pacientes adultos y peditricos con
nefropata IgA y la funcin renal normal al inicio del estudio, la presencia de un patrn
de peso molecular bajo de la proteinuria por SDS-PAGE en la presentacin se asoci
con un aumento de 4 veces aproximadamente en el riesgo de desarrollar un FG
disminuido despus de 6 aos de seguimiento.
237

Urinary excretion of mononuclear cells may reflect the presence and/or degree of
glomerular injury in some glomerular diseases, including diabetic nephropathy and
I gA nephropathy (Table 70 ) (C). La excrecin urinaria de las clulas mononucleares
puede reflejar la presencia y / o el grado de lesin glomerular en algunas
enfermedades glomerulares, incluyendo la nefropata diabtica y la nefropata I gA
(Tabla 70 ) (C).

In children with various kidney diseases, semiquantitative evaluation of urinary
podocyte excretion correlated with the severity of mesangial proliferation, extracapillary
proliferation, tubulointerstitial changes, and proteinuria.
239
In pediatric patients with
Henoch-Schnlein nephritis or IgA nephropathy followed for 12 months, the patients
with resolution of podocyturia had the greatest resolution of acute inflammatory
changes in their biopsies.
240
In adult patients with biopsy-proven IgA nephropathy, the
extent of active crescents correlated strongly with the number of CD14
+
cells
(macrophages) and CD56
+
cells (NK cells) in urinary sediment.
241
En los nios con
enfermedades renales diferentes, la evaluacin semicuantitativa de podocitos excrecin
urinaria correlaciona con la gravedad de la proliferacin mesangial, proliferacin
extracapilar, cambios tubulointersticial, y la proteinuria.
239
En los pacientes peditricos
con nefritis de Henoch-Schnlein o nefropata por IgA seguidos durante 12 meses, los
pacientes con Resolucin de podocyturia tuvo la mayor resolucin de cambios
inflamatorios agudos en sus biopsias.
240
En los pacientes adultos con nefropata IgA
demostrado-biopsia, en la medida de crecientes activos correlacionada fuertemente con
el nmero de clulas CD14
+
(macrfagos) y clulas CD56
+
(clulas NK ) en el
sedimento urinario.
241

In adult patients with either clinically stable systemic lupus erythematosus (SLE)
nephritis (WHO classes IIIa, b, IVb, c) or clinically active SLE nephritis (WHO classes
IVb, c), only the patients with active disease showed evidence of podocyturia .
242
In
adult patients with type 2 diabetes, podocytes were present in the urine of 53% of
microalbuminuric subjects and 80% of macroalbuminuric subjects, but in none of the
normoalbuminuric subjects. En pacientes adultos con o clnicamente estable lupus
eritematoso sistmico (LES) nefritis (OMS clases IIIa, b, IV b, c) clnicamente LES
activo o nefritis (OMS clases IV b, c), slo los pacientes con enfermedad activa
mostraron evidencia de podocyturia
242.
En pacientes adultos con diabetes tipo 2, los
podocitos estuvieron presentes en la orina de 53% de los sujetos con microalbuminuria
y el 80% de los pacientes con macroalbuminuria, pero en ninguno de los sujetos normo.
Treatment with an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) reduced
both urinary albumin excretion and podocyturia.
243
El tratamiento con un inhibidor de
la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) redujo la excrecin urinaria de
albmina y podocyturia.
243

Limitations Limitaciones
The findings of hematuria, pyuria, and casts on urinalysis, or of cystic or echogenic
kidneys on ultrasound, are well established as indicators of various chronic kidney
diseases. Los resultados de la hematuria, piuria, y los modelos en el anlisis de orina, o
de los riones qustica o ecognico en la ecografa, estn bien establecidos como
indicadores de diversas enfermedades crnicas del rin. In the proper setting, these
findings are sensitive markers for the presence of chronic kidney disease, although they
may not suggest a specific diagnosis. En el ajuste apropiado, estos hallazgos son
marcadores sensibles para detectar la presencia de la enfermedad renal crnica, aunque
no puede sugerir un diagnstico especfico. Since the novel markers described above
(eg, low molecular weight proteinuria, mononuclear cyturia) have only been correlated
with various chronic kidney diseases in a few studies to date, their application in clinical
practice has not been established. Dado que los marcadores de la novela se describe
anteriormente (por ejemplo, la proteinuria de bajo peso molecular, cyturia
mononucleares) slo se han correlacionado con diferentes enfermedades renales
crnicas en algunos estudios hasta la fecha, su aplicacin en la prctica clnica no se ha
establecido. In particular, inasmuch as these markers may correlate strongly with
proteinuria, it is not certain that they can yet be considered independent indicators of
disease or predictors of risk of disease progression. En particular, la medida en que
estos marcadores se correlaciona fuertemente con la proteinuria, no es seguro que
todava puede considerarse indicadores independientes de la enfermedad o predictores
de riesgo de progresin de la enfermedad.
Clinical Applications Aplicaciones clnicas
In patients known to have chronic kidney disease on the basis of a decreased GFR,
urinalysis and imaging studies may yield important diagnostic information. En pacientes
que tienen enfermedad renal crnica sobre la base de una disminucin de la TFG los
estudios de imagen, anlisis de orina y puede proporcionar informacin diagnstica
importante. For example, the finding of red blood cell casts in the urine indicates a high
likelihood of a proliferative glomerulonephritis. Por ejemplo, el hallazgo de clulas
rojas de la sangre pone en la orina indica una alta probabilidad de una glomerulonefritis
proliferativa. This finding would lead to a serological work-up and probably a kidney
biopsy. Este hallazgo podra conducir a un trabajo de seguimiento serolgico y,
probablemente, una biopsia renal. The finding of diffuse nephrocalcinosis and
nephrolithiasis on ultrasound in a patient with decreased GFR could suggest the
possible diagnosis of hyperoxaluria, leading to specific blood tests. El hallazgo de
nefrocalcinosis y litiasis renal difusa en la ecografa en un paciente con disminucin de
la TFG podra sugerir el posible diagnstico de hiperoxaluria, dando lugar a anlisis de
sangre especfico.
In patients not previously known to have chronic kidney disease but presenting with
symptoms suggestive of kidney disease (eg, edema, hematuria, or flank pain),
examination of the urinary sediment may confirm the presence of kidney disease. En los
pacientes que antes no sabe que tienen enfermedad renal crnica, pero se presentan con
sntomas sugestivos de enfermedad renal (por ejemplo, edema, hematuria, o dolor en el
costado), el examen del sedimento de orina puede confirmar la presencia de la
enfermedad renal. Abnormalities in the sediment will be present in a large proportion of
patients with chronic kidney disease. Anomalas en el sedimento se presente en una
gran proporcin de pacientes con enfermedad renal crnica. On ultrasound examination,
the presence of a kidney stone and findings of obstruction may help to explain acute
flank pain. En la ecografa, la presencia de un clculo renal y los hallazgos de la
obstruccin puede ayudar a explicar el dolor agudo del flanco. Radiologic assessment
may help to clarify other aspects of the nature of the kidney involvement. evaluacin
radiolgica puede ayudar a aclarar otros aspectos de la naturaleza del compromiso renal.
For example, bilateral small echogenic kidneys in a patient presenting with newly
detected decreased kidney function can suggest a chronic rather than an acute process.
Por ejemplo, los riones pequeos bilaterales ecognico en un paciente con funcin
renal detectadas disminuy puede sugerir una enfermedad crnica en vez de un proceso
agudo.
Examination of the urinary sediment may lead to the detection of kidney disease in
patients presenting for evaluation of symptoms related to other organ systems. Examen
del sedimento de orina puede dar lugar a la deteccin de la enfermedad renal en
pacientes que presentan para la evaluacin de los sntomas asociados a otros sistemas de
rganos. The evaluation of the urine in patients with signs of vasculitis or with
carcinomas may result in detection of associated kidney disease. La evaluacin de la
orina en pacientes con signos de vasculitis o con carcinomas pueden dar lugar a la
deteccin de la enfermedad renal asociada. Findings suggestive of kidney disease may
be expected to occur frequently in the evaluation of individuals presenting with
hypertension, especially younger individuals. Los hallazgos sugestivos de enfermedad
renal se puede esperar que se producen con frecuencia en la evaluacin de las personas
con hipertensin, especialmente a las personas ms jvenes.
In selected individuals with a normal GFR, but known to be at risk of chronic kidney
disease, markers may serve as screening tests. En algunos individuos con TFG normal,
pero se sabe que el riesgo de enfermedad renal crnica, los marcadores pueden servir
como pruebas de deteccin. For example, a patient at risk on the basis of a positive
family history of polycystic kidney disease should undergo a screening kidney
ultrasound one or more times before adulthood. Por ejemplo, un paciente con riesgo
sobre la base de una historia familiar positiva de enfermedad poliqustica renal deben
someterse a una ecografa renal de deteccin una o ms veces antes de la edad adulta.
See Guideline 3. Ver Directriz 3.
Application of the newer urinary markers (mononuclear cells and specific proteins such
as NAG) described herein must await their validation in more extensive clinical studies.
Aplicacin de los marcadores ms recientes urinaria (clulas mononucleares y protenas
especficas, tales como NAG) descritos en este documento debe esperar su validacin
en los estudios clnicos ms extensos.
Research Recommendations Recomendaciones para la investigacin
Novel and expanded uses of established methodologies (such as Doppler or functional
MRI) should be pursued in clinical research studies. Novela y usos ms amplia de
metodologas establecidas (como Doppler o la resonancia magntica funcional) debe
llevarse a cabo en los estudios de investigacin clnica. Several novel urinary markers
show promise of noninvasive demonstration of kidney damage or prediction of disease
progression. Varios marcadores urinarios novela prometedores de la demostracin no
invasiva de dao renal o la prediccin de la progresin de la enfermedad. None appears
to be ready at this time for widespread application in clinical practice. Ninguno parece
estar listo en este momento para su aplicacin generalizada en la prctica clnica.
Longitudinal and follow-up studies are necessary to verify whether abnormal NAG and
possibly retinol-binding protein excretion in normoalbuminuric diabetic patients
reliably predict later development of microalbuminuria and diabetic nephropathy.
Longitudinal y estudios de seguimiento son necesarios para comprobar si NAG anormal
y la excrecin de protenas de unin a retinol posiblemente en los pacientes diabticos
normo prever de manera fiable el posterior desarrollo de microalbuminuria y nefropata
diabtica. Similar studies are needed to confirm whether increased Estudios similares se
necesitan para confirmar si el aumento de -2-microglobulin excretion predicts
development of kidney failure in patients with idiopathic membranous nephropathy. -2-
microglobulina excrecin predice el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con
nefropata membranosa idioptica. Longitudinal studies of urinary excretion of specific
cell types (macrophages, NK cells, podocytes) in diabetic nephropathy, Henoch-
Schnlein nephropathy, and IgA nephropathy are also necessary in order to confirm
preliminary findings that cyturia is strongly associated with activity in these diseases.
Los estudios longitudinales de la excrecin urinaria de determinados tipos de clulas
(macrfagos, clulas NK, los podocitos) en la nefropata diabtica, de Henoch-
Schnlein nefropata, y la nefropata IgA tambin son necesarias para confirmar los
resultados preliminares que cyturia est fuertemente asociada con la actividad en estas
enfermedades. Preliminary work on the urinary excretion of podocyte-specific marker
proteins such as podocalyxin and nephrin should be validated by further studies. El
trabajo preliminar sobre la excrecin urinaria de protenas marcadoras podocito
especficos como Podocalyxin nefrina y deben ser validados por otros estudios.
PARTE 6. ASOCIACIN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN
ADULTOS
MANY OF THE complications of chronic kidney disease can be prevented or delayed by early
detection and treatment. Muchas de las complicaciones de la enfermedad renal crnica puede
prevenirse o retrasarse mediante la deteccin precoz y el tratamiento. The goal of Part 6 is to
review the association of the level of GFR with complications of chronic kidney disease to
determine the stage of chronic kidney disease when complications appear. El objetivo de la
parte 6 es examinar la asociacin entre el nivel de la tasa de filtracin glomerular con
complicaciones de la enfermedad renal crnica para determinar el estadio de la enfermedad
renal crnica cuando aparecen complicaciones. As described in Appendix 1 , Table 153, the
Work Group searched for cross-sectional studies that related manifestations of complications
and the level of kidney function. Como se describe en el Apndice 1 , Tabla 153, el Grupo de
Trabajo han buscado la seccin estudios internacionales que las manifestaciones relacionadas
con las complicaciones y el nivel de la funcin renal. Data from NHANES III were also
analyzed, as described in Appendix 2. Los datos de NHANES III tambin se analizaron, como
se describe en el Apndice 2.
Because of different manifestations of complications of chronic kidney disease in
children, especially in growth and development, the Work Group limited the scope of
the review of evidence to adults. Debido a las diferentes manifestaciones de las
complicaciones de la enfermedad renal crnica en nios, especialmente en el
crecimiento y el desarrollo, el Grupo de Trabajo limita el alcance de la revisin de la
evidencia a los adultos. A separate Work Group will need to address this issue in
children. Otro grupo de trabajo tendr que abordar esta cuestin en los nios.
El Grupo de Trabajo no trat de revisar la evidencia, sobre evaluacin y tratamiento de
las complicaciones de la enfermedad renal crnica. Este es el tema de guas de prctica
clnica pasadas y futuras de la Fundacin Nacional del Rin y otros grupos, que se
hace referencia en el texto.
Representante resultados se muestran segn el estadio de la enfermedad renal crnica en
las figuras 15 y 16 . Figura 15 muestra una mayor prevalencia de cada complicacin a
menor tasa de filtracin glomerular.
Figure 15 Figura 15
Estimacin de la prevalencia
de complicaciones
seleccionados, por categora de
la TFG estimada, entre los
participantes de edad 20
aos en NHANES III, 1988 y
1994. Estas estimaciones no
son ajustadas por edad, la
media de lo que es de 33 aos
superior a un IFG estimado de
15 a 29 ml/min/1.73 m
2
que a
una tasa de filtracin
glomerular estimada de 90
mL/min/1.73 m
2
. 90
ml/min/1.73 m
2.



Figure 16 Figura 16
Distribucin estimada del
nmero de complicaciones, por
categora de la TFG estimada
entre la edad de los
participantes 20 aos en
NHANES III, 1988 y 1994.
Estas estimaciones no son
ajustadas por edad, la media
de lo que es de 33 aos
superior a un IFG estimado de
15 a 29 ml/min/1.73 m
2
que a
una tasa de filtracin
glomerular estimada de 90
mL/min/1.73 m
2
. 90
ml/min/1.73 m
2.



La figura 16 muestra una media mayor nmero de complicaciones por persona y una
mayor prevalencia de mltiples complicaciones a menor tasa de filtracin glomerular.
Estos y otros hallazgos apoyan la clasificacin de las etapas de la enfermedad renal
crnica y se discuten en detalle en las Directrices 7 a 12.

PARTE 6. ASOCIACIN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN
ADULTOS
GUIDELINE 7. DIRECTRIZ 7. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH HYPERTENSION
ASOCIACIN DE NIVEL DE FG CON HIPERTENSIN
High blood pressure is both a cause and a complication of chronic kidney disease.
la presin arterial alta es tanto una causa como una complicacin de la
enfermedad renal crnica. As a complication, high blood pressure may develop
early during the course of chronic kidney disease and is associated with adverse
outcomesin particular, faster loss of kidney function and development of
cardiovascular disease. Como complicacin, la presin arterial alta puede
desarrollar temprano durante el curso de la enfermedad renal crnica y se asocia
con resultados adversos, en particular, la prdida ms rpida de la funcin renal y
el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
Blood pressure should be closely monitored in all patients with chronic
kidney disease. La presin arterial debe ser monitoreado de cerca en todos
los pacientes con enfermedad renal crnica.
Treatment of high blood pressure in chronic kidney disease should include
specification of target blood pressure levels, nonpharmacologic therapy,
and specific antihypertensive agents for the prevention of progression of
kidney disease ( Guideline 13 ) and development of cardiovascular disease (
Guideline 15 ). El tratamiento de la hipertensin arterial en la enfermedad
renal crnica debe incluir la especificacin de los niveles de presin arterial
objetivo, el tratamiento no farmacolgico, y determinados agentes
antihipertensivos para la prevencin de la progresin de la enfermedad
renal ( Directriz 13 ) y el desarrollo de enfermedad cardiovascular (
Directriz 15 ).
BACKGROUND ANTECEDENTES
High blood pressure can be either a cause or a consequence of chronic kidney disease.
La presin arterial alta puede ser una causa o una consecuencia de la enfermedad renal
crnica. Adverse outcomes of high blood pressure in chronic kidney disease include
faster decline in kidney function and cardiovascular disease. Los resultados adversos de
la presin arterial alta en la enfermedad renal crnica son la disminucin ms rpida de
la funcin renal y enfermedad cardiovascular. The appropriate evaluation and
management of high blood pressure remains a major component of the care of patients
with chronic kidney disease. La evaluacin y manejo apropiado de la presin arterial
alta sigue siendo un componente importante de la atencin de los pacientes con
enfermedad renal crnica.
High blood pressure is a well-recognized public health problem in the United States. La
presin arterial alta es un problema bien conocido de la salud pblica en los Estados
Unidos. Based on epidemiological data from the National High Blood Pressure
Education Program and the National Health and Nutrition Examination Surveys, the
rates of detection, treatment, and control of high blood pressure have improved
dramatically over the past five decades. Sobre la base de datos epidemiolgicos del
Instituto Nacional de la tensin arterial alta y el Programa de Educacin Nacional de
Salud y Encuestas de Nutricin, las tasas de deteccin, tratamiento y control de la
presin arterial alta han mejorado dramticamente en las ltimas cinco dcadas.
Concomitantly, the rates of stroke, myocardial infarction, and heart failure have
decreased by approximately 15% to 40%.
244
However, during the same time, high
blood pressure as a cause of ESRD has increased at an annualized rate of 10% for the
last several years, and cardiovascular disease is the leading cause of death in ESRD.
4 ,
245,246
In part this may be due to inadequate control of high blood pressure in patients
with chronic kidney disease. Al mismo tiempo, los tipos de accidente cerebrovascular,
infarto de miocardio y la insuficiencia cardiaca se han reducido en aproximadamente un
15% a 40%.
244
Sin embargo, durante el mismo tiempo, la presin arterial alta como
causa de enfermedad renal terminal se ha incrementado a una tasa anualizada de 10%
para el varios aos y las enfermedades cardiovasculares ltima es la principal causa de
muerte en enfermedad renal terminal.
4 , 245 246
En parte esto puede deberse a un
inadecuado control de la presin arterial elevada en pacientes con enfermedad renal
crnica.
In 1998, the NKF published the Report of the Task Force on Cardiovascular Disease in
Chronic Renal Disease.
9
One of the major goals of the Task Force was to assess current
knowledge about the association of high blood pressure and cardiovascular disease in
chronic kidney disease. En 1998, la NKF public el Informe del Grupo de Trabajo sobre
Enfermedades Cardiovasculares en la Enfermedad Renal Crnica.
9
Uno de los
principales objetivos del Grupo de Trabajo fue evaluar los conocimientos actuales sobre
la asociacin de la presin arterial alta y enfermedad cardiovascular en la enfermedad
renal crnica. Portions of the Task Force Report are reproduced in this guideline with
permission of the authors.
247,248
More recently, the NKF published a Report on
Management of Hypertension in Adults with Renal Diseases and Diabetes from the
Executive Committees of the Councils on Hypertension and Diabetic Kidney Disease.
249
Algunas partes de la Fuerza de Tarea informe se reproducen en esta gua con el
permiso de los autores.
247248
Ms recientemente, la NKF public un informe sobre la
gestin de la hipertensin en adultos con enfermedades renales y la diabetes de los
Comits Ejecutivos de los Consejos de Hipertensin Arterial y Diabetes Enfermedad
Renal .
249

In July of 2001, the NKF initiated a KDOQI Work Group specifically to conduct a
detailed review of evidence and to develop clinical practice guidelines for the
management of blood pressure in chronic kidney disease to prevent progression of
kidney disease and development and progression of cardiovascular disease in chronic
kidney disease. En julio de 2001, la NKF KDOQI inici un grupo de trabajo
especficamente para llevar a cabo un examen detallado de las pruebas y el desarrollo de
guas de prctica clnica para el manejo de la presin arterial en la enfermedad renal
crnica para prevenir la progresin de la enfermedad renal y el desarrollo y la
progresin de la enfermedad cardiovascular en enfermedad renal crnica. The goal of
this guideline is to provide a selected review of the literature relating high blood
pressure to adverse outcomes of chronic kidney disease and to describe the association
of the level of GFR with high blood pressure, as reported in NHANES III. Guideline 13
describes the relationship of high blood pressure to progression of kidney disease. El
objetivo de esta gua es proporcionar una revisin seleccionaron de la literatura sobre la
presin arterial alta a los resultados adversos de la enfermedad renal crnica y para
describir la asociacin del nivel de tasa de filtracin glomerular con la presin arterial
alta, como se inform en NHANES III. Directriz 13 se describen los relacin de la
presin arterial alta hasta la progresin de la enfermedad renal.
RATIONALE JUSTIFICACIN
Definition Definicin
Consensus panels in the United States and other countries have defined hypertension in
adults as systolic blood pressure greater than 140 mm Hg and/or diastolic blood
pressure greater than 90 mm Hg. paneles de consenso en los Estados Unidos y otros
pases han definido la hipertensin arterial en adultos como la presin arterial sistlica
mayor de 140 mmHg y / o presin arterial diastlica superior a 90 mm Hg. The Sixth
Report of the Joint National Committee for the Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI) classifies categories of blood pressure
levels as shown in Table 71 . El Sexto Informe del Comit Nacional Conjunto para la
Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC-VI)
clasifica las categoras de niveles de presin arterial, como se muestra en el Cuadro 71 .

JNC-VI recommends a goal blood pressure of <140/90 mm Hg for individuals with high
blood pressure without diabetes, cardiovascular disease, or chronic kidney disease.
JNC-VI recomienda un objetivo de presin arterial <140/90 mm Hg para las personas
con presin arterial alta que no tienen diabetes, enfermedad cardiovascular o
enfermedad renal crnica. For individuals with high blood pressure and decreased
kidney function, the recommended goal is <130/85 mm Hg. Para las personas con
presin arterial alta y la disminucin de la funcin renal, la meta recomendada es de
<130/85 mm Hg.
Strength of EvidenceFuerza de la evidencia
High blood pressure develops during the course of chronic kidney disease (R). High
blood pressure is a well-described complication of chronic kidney disease. la presin
arterial alta se desarrolla durante el curso de la enfermedad renal crnica (R). de la
presin arterial alta es una complicacin bien descrita de la enfermedad renal crnica.
The prevalence of high blood pressure is approximately 80% in hemodialysis patients
and 50% in peritoneal dialysis patients.
250,251
In patients with earlier stages of kidney
disease, high blood pressure is also highly prevalent, varying with patient characteristics
such as the cause of kidney disease and level of kidney function.
252
There are many
causes of high blood pressure in chronic kidney disease. La prevalencia de la
hipertensin arterial es aproximadamente el 80% en pacientes en hemodilisis y 50% en
pacientes en dilisis peritoneal.
250,251
En los pacientes con etapas tempranas de la
enfermedad renal, presin arterial alta es tambin una alta prevalencia, que vara con las
caractersticas del paciente, tales como la causa de la enfermedad renal y el nivel de la
funcin renal.
252
Hay muchas causas de la hipertensin arterial en la enfermedad renal
crnica. The clinically more important pathogenetic mechanisms of high blood pressure
are listed in Table 72 .
248
Los mecanismos patognicos ms importantes clnicamente
de la hipertensin arterial se enumeran en el Cuadro 72 .
248


High blood pressure is associated with worse outcomes in chronic kidney disease (R).
In the general population, there is a strong, graded relationship between the level of
blood pressure and all-cause mortality and fatal and nonfatal cardiovascular disease. la
presin arterial alta se asocia con peores resultados en la enfermedad renal crnica
(R). En la poblacin general, hay una, graduadas fuerte relacin entre el nivel de presin
arterial y la mortalidad por cualquier causa y las enfermedades cardiovasculares no
fatales y fatales. Optimal levels of systolic and diastolic blood pressure are defined as
less than 120 and 80 mm Hg, respectively. Los niveles ptimos de presin arterial
sistlica y diastlica se define como menos de 120 y 80 mm Hg, respectivamente.
Among patients with chronic kidney disease, there is also substantial evidence of a
relationship between elevated levels of blood pressure and cardiovascular risk. Entre los
pacientes con enfermedad renal crnica, tambin hay evidencia sustancial de una
relacin entre niveles elevados de presin arterial y el riesgo cardiovascular. In addition,
high blood pressure is associated with a greater rate of decline in kidney function and
risk of development of kidney failure. Adems, la presin arterial alta se asocia con una
mayor tasa de disminucin de la funcin renal y el riesgo de desarrollo de insuficiencia
renal. However, the optimal level of blood pressure to minimize adverse outcomes for
cardiovascular and kidney disease has not been established. Sin embargo, el nivel
ptimo de la presin arterial para minimizar los resultados adversos para la enfermedad
cardiovascular y renal no ha sido establecida.
Progression of kidney disease. This subject is reviewed in more detail in Guideline 13
. La progresin de la enfermedad renal. Este tema se revisa en ms detalle en la
Directriz 13 . The following represent a few of the many studies that demonstrate these
relationships. Los siguientes representan algunos de los muchos estudios que
demuestran estas relaciones.
Diabetic kidney disease. Numerous epidemiological studies and clinical trials have
shown a relationship between the level of blood pressure and faster progression of
diabetic kidney disease. Figure 17 shows the relationship in one of the earliest
randomized trials.
253
enfermedad renal diabtica. Numerosos estudios
epidemiolgicos y ensayos clnicos han demostrado una relacin entre el nivel de
presin arterial y una progresin ms rpida de la enfermedad renal diabtica. Figura 17
muestra la relacin de uno de los primeros ensayos aleatorios.
253

Figure 17 Figura 17
Relationship between blood
pressure and progression of diabetic
kidney disease. Relacin entre la
presin arterial y la progresin de
la enfermedad renal diabtica.
Mean arterial blood pressure,
albumin excretion rate, and GFR in
patients with type 1 diabetes
randomly assigned to a reduction in
mean arterial pressure of 10 mm Hg
using metoprolol at 100 to 400 mg/d,
hydralazine at 50 to 200 mg/d, and
furosemide at 80 to 500 mg/d versus
no antihypertensive therapy.
presin arterial media, la tasa de
excrecin de albmina y la TFG en
los pacientes con diabetes tipo 1
asignados al azar a una reduccin
de la presin arterial media de 10
mm Hg con metoprolol en 100 a 400
mg / d, hidralazina, de 50 a 200 mg /
d, y furosemida en un 80 a 500 mg /
d versus ningn tratamiento
antihipertensivo. Solid circles
represent the treated group. Los
crculos slidos representan el
grupo tratado. Open circles
represent the control group.
crculos abiertos representan el
grupo de control. Vertical lines
represent standard error. Las lneas
verticales representan el error
estndar. Study was stopped earlier
in the control group because of
faster decline in GFR. Estudio fue

detenido antes en el grupo control
debido a la disminucin ms rpida
de la TFG. Reprinted with
permission.
253
Reproducido con
permiso.
253

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Nondiabetic kidney diseases. The Modification of Diet in Renal Disease Study showed
a significant relationship between the rate of decline in GFR and level of blood pressure
among patients with predominantly nondiabetic kidney disease. enfermedades renales
no diabticos. La modificacin de la dieta en la enfermedad renal del estudio mostraron
una relacin significativa entre la tasa de disminucin de la TFG y el nivel de presin
arterial entre los pacientes con enfermedad renal no diabtica predominantemente. This
relationship was affected by the baseline level of urine protein ( Fig 18 ).
255
Esta
relacin se vio afectada por el nivel bsico de protenas en la orina ( Fig. 18 ).
255

Figure 18 Figura 18
Relationship between mean arterial
blood pressure and GFR decline.
Relacin entre la presin arterial
media y la disminucin del FG.
Mean GFR decline and achieved
follow-up blood pressure in MDRD
Study A (patients with baseline
GFR 25 to 55 mL/min/1.73 m
2
). La
media disminucin de la TFG y
logr seguimiento presin arterial
en un estudio MDRD (pacientes con
FG basal 25-55 ml/min/1.73 m
2).

Regression lines relating the
estimated mean GFR decline over 3
years to mean follow-up MAP for
groups of patients defined
according to baseline proteinuria.
lneas de regresin que relaciona la
disminucin de la TFG media
estimada de ms de 3 aos de
seguimiento medio MAP para
grupos de pacientes definidos de
acuerdo con proteinuria basal.
Within each group, a 3-slope model
was used with break points at 92
and 98 mm Hg. Dentro de cada
grupo, un pendiente modelo 3 se
utiliz con puntos de quiebre en el
92 y 98 mm Hg. Reprinted with
permission.
255
Reproducido con
permiso.
255


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Diseases in the kidney transplant. A relationship between level of blood pressure and
progression of kidney disease has now been shown among kidney transplant recipients.
Enfermedades en el trasplante renal. Una relacin entre el nivel de presin arterial y la
progresin de la enfermedad renal se ha demostrado entre los receptores de trasplante
renal. The Collaborative Transplant Group documented that higher blood pressure after
kidney transplantation is associated with more rapid development of graft failure
256
(
Fig 19 ). El Grupo de Colaboracin de Trasplantes documentado que el aumento de la
presin arterial despus del trasplante renal se asocia con un desarrollo ms rpido de
fracaso del injerto
256
( Fig. 19 ).
Figure 19 Figura 19
Relationship between systolic blood pressure and
graft survival. Relacin entre la presin arterial
sistlica y la supervivencia del injerto. Association
of systolic blood pressure at 1 year with
subsequent graft survival in recipients of cadaveric
kidney transplants. Asociacin de la presin
arterial sistlica en un ao con la supervivencia del
injerto renal en los receptores de trasplantes de
rin de cadver. Ranges of systolic blood
pressure value in mm Hg and number of patients
studied in the subgroups are indicated. Los rangos
de valor de la presin arterial sistlica en mmHg y
el nmero de pacientes estudiados en los
subgrupos se indican. The association of systolic
blood pressure with graft survival at seven years
was statistically significant ( P < 0.0001). La
asociacin de la presin arterial sistlica con la
supervivencia del injerto a los siete aos fue
estadsticamente significativa (P <0,0001).
Reproduced with permission.
256
Reproducido con
permiso.
256


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Cardiovascular disease and mortality. The prevalence of cardiovascular disease and
related outcomes in patients with decreased GFR has not been evaluated in large-scale
epidemiological studies, and little is known about CVD mortality and morbidity in these
patients. Las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad. La prevalencia de
enfermedad cardiovascular y los resultados relacionados en pacientes con disminucin
del FG no ha sido evaluada en estudios epidemiolgicos a escala grande, y poco se sabe
acerca de la mortalidad por ECV y la morbilidad en estos pacientes. Several studies
have shown a high prevalence of left ventricular hypertrophy (LVH) in patients with
decreased GFR and patients beginning dialysis. Varios estudios han demostrado una
alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en pacientes con disminucin
de la TFG y pacientes que iniciaron dilisis. In one study, a higher level of systolic
blood pressure, lower level of kidney function, more severe anemia, and older age were
independently associated with higher left ventricular mass index.
257
A few studies have
shown a relationship between higher systolic blood pressure and clinical cardiovascular
disease events.
258,259
Among dialysis patients, higher blood pressure is clearly
associated with development of cardiovascular disease. Table 73 shows the relationship
between mean arterial pressure and various cardiovascular disease outcomes in a
prospective cohort of incident dialysis patients.
260
Left ventricular hypertrophy and
congestive heart failure were both strongly associated with subsequent mortality. En un
estudio, un mayor nivel de presin arterial sistlica, menor nivel de funcin renal, ms
grave, la anemia y la edad avanzada se asoci de forma independiente con un mayor
ndice de masa ventricular izquierda.
257
Algunos estudios han mostrado una relacin
entre una mayor presin arterial sistlica y clnica enfermedades cardiovasculares.
258259

Entre los pacientes de dilisis, el aumento de la presin arterial se asocia claramente con
el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Cuadro 73 muestra la relacin entre
presin arterial media y diversos resultados de la enfermedad cardiovascular en una
cohorte prospectiva de pacientes sometidos a dilisis incidente.
260
hipertrofia
ventricular izquierda y congestiva insuficiencia cardaca fueron fuertemente asociado
con la mortalidad posterior. However, lower rather than higher blood pressure was
associated with a higher risk of death. Sin embargo, en lugar de bajar la presin arterial
alta se asoci con un mayor riesgo de muerte.

The association between level of blood pressure and mortality does not appear to be
consistent, with a number of studies reporting either positive or negative associations.
248
One recent study showed a bimodal distribution ("U-shaped" relationship) with
excess risk in hemodialysis patients with normal or low blood pressure, as well as in
patients with very high blood pressure
262
( Fig 20 ). La asociacin entre el nivel de
presin arterial y la mortalidad no parece ser coherente, con una serie de estudios que
informan bien o negativo asociaciones positivas.
248
Un estudio reciente mostr una
distribucin bimodal (en forma de U "relacin) con exceso de riesgo en pacientes en
hemodilisis con presin arterial baja o normal, as como en pacientes con presin
arterial muy alta
262
( Fig. 20 ).
Figure 20 Figura 20
Mortality versus systolic blood
pressure in hemodialysis patients.
La mortalidad en comparacin con
la presin arterial sistlica en
pacientes en hemodilisis. Dialysis
Clinic, Inc. prevalent cohort (1992
to 1996, n = 5433).
262
Cox
regression analysis including age,
race, gender, and diagnosis as
baseline covariates, and predialysis
or postdialysis systolic blood
pressure, albumin, and Kt/V as
time-dependent covariates. Clnica
de Dilisis, prevalece cohorte Inc.
(1992 a 1996, n = 5.433).
262
anlisis
de regresin de Cox, como la edad,
la raza, el sexo y el diagnstico
como covariables de referencia, y
antes de la dilisis o la presin
arterial sistlica despus de la
dilisis, albmina y Kt / V como el
tiempo -covariables dependientes.
Reprinted with permission .
248

Reproducido con permiso .
248


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
It is likely that excess risk in patients with low blood pressure reflects confounding
effects of underlying or pre-existing cardiovascular disease on mortality, while the true
relationship of blood pressure to mortality is reflected in the excess risk in patients with
very high blood pressure as in the general population. Es probable que el exceso de
riesgo en pacientes con presin arterial baja refleja los efectos de confusin de la
enfermedad cardiovascular subyacente o pre-existentes sobre la mortalidad, mientras
que la verdadera relacin de la presin arterial a la mortalidad se refleja en el exceso de
riesgo en pacientes con presin arterial muy alta, como en la poblacin en general.
Overall, these studies demonstrate that high blood pressure is associated with faster
progression of chronic kidney disease, development of cardiovascular disease, and,
likely, higher mortality in patients with chronic kidney disease. En general, estos
estudios demuestran que la presin arterial alta se asocia con una progresin ms rpida
de la enfermedad renal crnica, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y,
probablemente, una mayor mortalidad en pacientes con enfermedad renal crnica.
Prevalence of high blood pressure is related to the level of GFR. La prevalencia de la
hipertensin arterial se relaciona con el nivel de la tasa de filtracin glomerular.
Patients with chronic kidney disease have a high prevalence of high blood pressure,
even when GFR is only mildly reduced (S). Los pacientes con enfermedad renal
crnica tienen una alta prevalencia de hipertensin arterial, incluso cuando el FG es
slo ligeramente reducida (S).
Figure 21 Figura 21
Prevalence of high blood pressure
by level of GFR in the MDRD
Study. La prevalencia de presin
arterial alta por el nivel de la TFG
en el estudio MDRD. High blood
pressure was defined as
classification by study investigators
based on patient history (including
the use of antihypertensive drugs)
and review of medical records. la
presin arterial alta se define como
la clasificacin por los
investigadores del estudio basado en
la historia del paciente (incluyendo
el uso de frmacos
antihipertensivos) y la revisin de
registros mdicos. GFR was
measured by urinary clearance of
125
I-iothalamate. FG se mide por el
aclaramiento urinario de
125
I-
iotalamato. Patients were ranked by
GFR into 10 groups, each
containing 179 or 180 patients. Los
pacientes fueron clasificados segn
la tasa de filtracin glomerular en
10 grupos, cada uno con 179 o 180
pacientes. Data are presented as
mean values standard errors. Los
datos se presentan como valores
medios error estndar.

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Figure 21 shows the relationship between GFR and prevalence of hypertension among
1,795 patients in the baseline cohort of the MDRD Study.
263
At GFR levels of 60 to 90
mL/min/1.73 m
2
, the prevalence of high blood pressure was approximately 65% to
75%. La figura 21 muestra la relacin entre la TFG y la prevalencia de la hipertensin
entre los 1.795 pacientes en la cohorte de referencia del estudio MDRD.
263
En los
niveles de FG de 60 a 90 ml/min/1.73 m
2,
la prevalencia de hipertensin arterial fue de
aproximadamente 65% a el 75%. In this study, high blood pressure was defined by
patient history (including the use of antihypertensive medications) and medical records,
rather than the level of blood pressure. En este estudio, la presin arterial alta se define
por la historia del paciente (incluyendo el uso de medicamentos antihipertensivos) y los
registros mdicos, en lugar de el nivel de presin arterial. In addition to GFR level, the
prevalence of high blood pressure was significantly greater among men and individuals
with higher body mass index, black race, and older age. Adems el nivel de filtracin
glomerular, la prevalencia de hipertensin arterial fue significativamente mayor entre
los hombres y los individuos con mayor ndice de masa corporal, raza negro, y mayores
de edad.
Figure 22 Figura 22
Prevalence of high blood pressure
by level of GFR, adjusted to age 60
years (NHANES III). La
prevalencia de presin arterial alta
por el nivel de la TFG, ajustado a la
edad de 60 aos (NHANES III).
Predicted prevalence of high blood
pressure among adult participants
age 20 years and older in NHANES
III, 1988 to 1994. Prediccin de la
prevalencia de hipertensin arterial
en adultos de edad participantes de
20 aos y mayores en el NHANES
III, 1988 y 1994. Values are
adjusted to age 60 years using a
polynomial regression. Los valores
se ajustan a la edad de 60 aos,
utilizando una regresin
polinmica. 95% confidence
intervals are shown at selected
levels of estimated GFR. Intervalos
de confianza del 95% se muestran
en niveles determinados de la TFG
estimada.

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Figure 22 shows the prevalence of high blood pressure by level of GFR among 15,600
patients participating in the NHANES III. La figura 22 muestra la prevalencia de la
presin arterial alta por el nivel de la TFG entre 15 600 pacientes que participaron en el
estudio NHANES III. Two levels of high blood pressure are depicted: JNC Stage 1 or
greater (systolic blood pressure Dos niveles de presin arterial alta se representan: JNC
presin Etapa 1 o superior (sistlica 140 mm Hg or diastolic blood pressure 140 mm
Hg o presin arterial diastlica 90 mm Hg, or taking medications for high blood
pressure); and JNC Stage 2 or greater (systolic blood pressure 90 mm Hg o toman
medicamentos para la presin arterial alta), y JNC Etapa 2 o superior (presin arterial
sistlica 160 mm Hg or diastolic blood pressure 160 mm Hg o presin arterial
diastlica 100 mm Hg). 100 mm Hg).
In NHANES III, the approximately 40% prevalence of high blood pressure among
individuals with GFR of approximately 90 mL/min/1.73 m
2
was lower than in the
MDRD Study, presumably because not all patients with GFR in this range in NHANES
III had chronic kidney disease. En el estudio NHANES III, el 40% de prevalencia de
aproximadamente de la presin arterial alta entre los individuos con FG de 90
ml/min/1.73 m
2
fue menor que en el estudio MDRD, presumiblemente porque no todos
los pacientes con FG en este rango en el NHANES III haba crnica enfermedad renal.
Among patients with lower GFR, the prevalence of high blood pressure is similar to that
observed in the MDRD Study. Entre los pacientes con menor tasa de filtracin
glomerular, la prevalencia de la hipertensin arterial es similar a la observada en el
estudio MDRD. Notably, the prevalence of JNC Stage En particular, la prevalencia de la
JNC Etapa 2 high blood pressure is approximately 20% among individuals with GFR
15 to 30 mL/min/1.73 m
2
, which is approximately 2-fold greater than among patients
with higher GFR. 2 La presin arterial alta es de aproximadamente 20% entre los
individuos con TFG 15-30 ml/min/1.73 m
2,
que es aproximadamente 2 veces mayor
que entre los pacientes con mayor tasa de filtracin glomerular.
High blood pressure is not optimally controlled in patients with chronic kidney
disease (S). A recent analysis of the NHANES III database assesses the level of blood
pressure control among individuals with decreased kidney function.
5
Decreased kidney
function was defined as elevated serum creatinine ( la presin arterial alta no
controlada de forma ptima en los pacientes con enfermedad renal crnica (S). Un
anlisis reciente de la base de datos de NHANES III evala el nivel de control de
presin arterial entre individuos con funcin renal disminuida.
5
Disminucin de la
funcin renal se defini como la creatinina srica elevada ( 1.6 mg/dL in men or 1,6
mg / dl en hombres o 1.4 mg/dL in women). 1,4 mg / dL en mujeres).
An estimated 3% (5.6 million) of the US population had elevated serum creatinine
according to this definition, and of these 70% had high blood pressure. Se estima que un
3% (5,6 millones) de la poblacin de los EE.UU. haba creatinina srica elevada de
acuerdo con esta definicin, y de estos el 70% tena la presin arterial alta. Among
individuals with decreased kidney function and high blood pressure, 75% received
treatment. Entre los individuos con funcin renal disminuida y la presin arterial alta, el
75% recibi tratamiento. However, only 11% of individuals with high blood pressure
and elevated serum creatinine had blood pressure <130/85 mm Hg, and 27% had blood
pressure <140/90. presin Sin embargo, slo el 11% de los individuos con presin
arterial alta y la creatinina srica elevada haba arterial <130/85 mmHg, y 27% tenan
presin arterial <140/90. Treated individuals had a mean blood pressure of 147/77 mm
Hg, with 48% prescribed only one antihypertensive medication. individuos tratados
tenan una presin arterial media de 147/77 mm Hg, con un 48% prescrito un solo
medicamento antihipertensivo. Thus, it appears that additional efforts will be necessary
to lower systolic blood pressure. As pues, parece que los esfuerzos adicionales que sea
necesario reducir la presin arterial sistlica. Multi-drug therapy may be necessary in
the majority of patients. la terapia multi-droga puede ser necesario en la mayora de los
pacientes.
Figure 23 Figura 23
Prevalence of elevated serum
creatinine by JNC-VI blood
pressure category and self-reported
treatment with anti-hypertensive
medications (NHANES III). La
prevalencia de la creatinina srica
elevada por-VI categora de presin
arterial del JNC y refirieron haber
sido tratados con auto-hipertensos
medicamentos contra (NHANES
III). Bars indicate standard errors.
Las barras indican los errores
estndar. Reprinted with
permission.
5
Reproducido con

permiso.
5

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 24 Figura 24
Estimated number of individuals
with elevated serum creatinine by
JNC-VI blood pressure category
and self-reported treatment with
anti-hypertensive medications
(NHANES III). Nmero estimado
de individuos con creatinina srica
elevada por-VI categora de presin
arterial del JNC y refirieron haber
sido tratados con auto-hipertensos
medicamentos contra (NHANES
III). Bars indicate standard errors.
Las barras indican los errores
estndar. Reprinted with
permission.
5
Reproducido con
permiso.
5


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figures 23 and 24 show the prevalence and number of individuals with elevated serum
creatinine among patients receiving and not receiving antihypertensive therapy,
according to blood pressure category. Figuras 23 y 24 muestran la prevalencia y el
nmero de individuos con creatinina srica elevada entre los pacientes que reciben y no
reciben tratamiento antihipertensivo, segn la categora a la presin arterial. The largest
number of treated and untreated individuals have JNC Stage 1 high blood pressure (140
to 159/90 to 99 mm Hg). El mayor nmero de personas tratadas y no tratadas tienen
JNC la etapa 1 la presin arterial alta (140 a 159/90 a 99 mmHg).
Treatment of high blood pressure in chronic kidney disease should include
specification of target blood pressure levels, nonpharmacologic therapy, and specific
antihypertensive agents for the prevention of progression of kidney disease (
Guideline 13 ) and development of cardiovascular disease in patients with chronic
kidney disease ( Guideline 15 ) (R). Specific recommendations for evaluation and
management of high blood pressure in chronic kidney disease are beyond the scope of
this guideline. El tratamiento de la hipertensin arterial en la enfermedad renal
crnica debe incluir la especificacin de los niveles de presin arterial objetivo, el
tratamiento no farmacolgico, y determinados agentes antihipertensivos para la
prevencin de la progresin de la enfermedad renal ( Directriz 13 ) y el desarrollo de
enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crnica ( Directriz 15
) (R). Las recomendaciones especficas para la evaluacin y manejo de la presin
arterial alta en la enfermedad renal crnica se encuentran fuera del alcance de esta gua.
The investigation of antihypertensive agents to prevent or delay the progression of
chronic kidney disease and development of cardiovascular disease is a rapidly evolving.
La investigacin de los agentes antihipertensivos para prevenir o retrasar la progresin
de la enfermedad renal crnica y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular es una
rpida evolucin. A number of guidelines and recommendations have been developed.
Una serie de directrices y recomendaciones han sido desarrolladas. In addition, the role
of non-pharmacologic therapy for the treatment of high blood pressure, and as adjuncts
in the prevention and treatment of cardiovascular disease, are also under investigation.
Adems, el papel de la terapia no farmacolgica para el tratamiento de la hipertensin
arterial, y como auxiliares en la prevencin y el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares, tambin estn bajo investigacin. Recommendations by other groups
and recent studies are reviewed in Guidelines 13 and 15. Recomendaciones de otros
grupos y estudios recientes se revisan en las Directrices 13 y 15.
LIMITATIONS LIMITACIONES
Unlike other guidelines in Part 6, this guideline is not based on a systematic review of
the literature. A diferencia de otras guas en la parte 6, esta gua no se basa en una
revisin sistemtica de la literatura. Another limitation is the lack of large-scale cohort
studies and clinical trials correlating blood pressure levels to subsequent loss of GFR
and cardiovascular disease events. Otra limitacin es la falta de estudios de cohortes a
gran escala y los ensayos clnicos correlacionar los niveles de presin arterial a la
prdida posterior de la TFG y eventos de enfermedad cardiovascular. Since both chronic
kidney disease and cardiovascular disease are chronic illnesses, observational studies
are subject to confounding by "survival bias," whereby patients with more severe risk
factors may not have survived to be entered into the study, thereby minimizing the
apparent association between risk factors and outcomes. Dado que tanto la enfermedad
renal crnica y las enfermedades cardiovasculares son enfermedades crnicas, los
estudios observacionales estn sujetos a factores de confusin por el "sesgo de
supervivencia", por el que los pacientes con ms factores de riesgo grave no puede
haber sobrevivido a ser incluidos en el estudio, minimizando as la aparente asociacin
entre los factores de riesgo y los resultados. Thus, clinical trials may be required to
determine the optimal level of blood pressure to prevent or slow progression of chronic
kidney and development of cardiovascular disease. As, los ensayos clnicos puede ser
necesaria para determinar el nivel ptimo de presin arterial para prevenir o retardar la
progresin de la insuficiencia renal crnica y el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares.
A major limitation of cross-sectional studies has been the absence of a clear definition
of chronic kidney disease. Una limitacin importante de los estudios de corte transversal
ha sido la ausencia de una definicin clara de la enfermedad renal crnica. Since many
patients with chronic kidney disease are not detected until late in the course, studies that
rely on clinical diagnosis are subject to misclassification. Dado que muchos pacientes
con enfermedad renal crnica no se detectan hasta tarde en el curso, los estudios que se
basan en el diagnstico clnico estn sujetas a errores de clasificacin. The strong
relationship between prevalence of high blood pressure and GFR level observed in
NHANES III, irrespective of diagnosis of chronic kidney disease, is especially
important in confirming the link between decreased GFR and high blood pressure. La
estrecha relacin entre la prevalencia de la hipertensin arterial y el nivel de TFG
observados en NHANES III, independientemente del diagnstico de la enfermedad
renal crnica, es especialmente importante para confirmar el vnculo entre la tasa de
filtracin glomerular disminuye y la presin arterial alta. However, cross-sectional
studies do not permit determination of the causal relationship between these variables.
Sin embargo, los estudios transversales no permiten determinar la relacin causal entre
estas variables. Thus, they cannot determine whether high blood pressure is a cause or a
complication of chronic kidney disease, or whether both high blood pressure and
decreased GFR are caused by a third factor, such as aging. Por lo tanto, no puede
determinar si la presin arterial alta es una causa o una complicacin de la enfermedad
renal crnica, o si la presin arterial alta y la disminucin de la TFG son causados por
un tercer factor, como el envejecimiento. Nonetheless, the data from both the MDRD
Study and NHANES III show a high prevalence of high blood pressure among persons
with decreased GFR, justifying the emphasis on monitoring and treatment of high blood
pressure in patients with chronic kidney disease. Sin embargo, los datos tanto del
estudio MDRD y NHANES III muestran una alta prevalencia de hipertensin arterial en
personas con disminucin del FG, lo que justifica el nfasis en el seguimiento y
tratamiento de la presin arterial elevada en pacientes con enfermedad renal crnica.
CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLNICAS
Detection, evaluation and management of high blood pressure should be the goal for all
health care providers for patients with chronic kidney disease. Deteccin, evaluacin y
manejo de la presin arterial alta debe ser la meta para todos los proveedores de
atencin mdica para los pacientes con enfermedad renal crnica. Providers must be
aware of lower recommended target levels for blood pressure for patients with chronic
kidney disease, specific recommendations for classes of antihypertensive agents, and the
role of nonpharmacologic therapy. Los proveedores deben estar al tanto de los niveles
ms bajos objetivo recomendado de presin arterial en pacientes con enfermedad renal
crnica, las recomendaciones especficas para las clases de frmacos antihipertensivos,
y el papel del tratamiento no farmacolgico.
IMPLEMENTATION ISSUES CUESTIONES DE APLICACIN
Measuring blood pressure at routine health encounters is widely recommended and
practiced. Medicin de la presin arterial en los encuentros de salud de rutina es
ampliamente recomendado y practicado. The large number of individuals with blood
pressure above the target goal suggests a number of possible obstacles to
implementation, such as: El gran nmero de individuos con presin arterial por encima
de la meta de la blanco sugiere una serie de posibles obstculos a la aplicacin, tales
como:
Limited access to or utilization of health care for many patients with chronic
kidney disease El acceso limitado o utilizacin de los servicios de salud para
muchos pacientes con enfermedad renal crnica
Inadequate recognition of chronic kidney disease in patients with high blood
pressure Inadecuado reconocimiento de la enfermedad renal crnica en pacientes
con presin arterial alta
Inadequate education of patients and providers regarding lower blood pressure
goals, specific classes of antihypertensive agents, and appropriate
nonpharmacologic therapy for patients with chronic kidney disease Inadecuada
educacin de los pacientes y los proveedores con respecto a los objetivos de
presin arterial ms baja, las clases especficas de agentes antihipertensivos, y la
terapia no farmacolgica apropiada para los pacientes con enfermedad renal
crnica
Difficulty in attaining blood pressure control in patients with chronic kidney
disease. La dificultad para lograr el control de la presin arterial en pacientes
con enfermedad renal crnica.
The high prevalence of earlier stages of chronic kidney disease requires a coordinated
national effort by governmental agencies and nongovernmental organizations to address
these issues. La alta prevalencia de las primeras etapas de la enfermedad renal crnica
requiere de un esfuerzo nacional coordinado por agencias gubernamentales y
organizaciones no gubernamentales para abordar estas cuestiones.
RESEARCH RECOMMENDATIONS Recomendaciones para la investigacin
A broad set of recommendations for research on high blood pressure in chronic kidney
disease was developed by the NKF Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic
Renal Disease.
248
Recommendations for observational studies are reproduced in Table
74 and for clinical trials in Table 75 . Un amplio conjunto de recomendaciones para la
investigacin sobre la presin arterial alta en la enfermedad renal crnica ha sido
desarrollado por la Unidad de NKF en la enfermedad cardiovascular en Enfermedad
Renal Crnica.
248
Recomendaciones para los estudios observacionales se reproducen en
el Cuadro 74 y los ensayos clnicos en la Tabla 75 .




PARTE 6. ASOCIACIN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN
ADULTOS
GUIDELINE 8. DIRECTRIZ 8. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH ANEMIA
ASOCIACIN DE NIVEL DE FG CON ANEMIA
Anemia usually develops during the course of chronic kidney disease and may be
associated with adverse outcomes. La anemia generalmente se desarrolla durante
el curso de la enfermedad renal crnica y puede estar asociada con resultados
adversos.
Patients with GFR <60 mL/min/1.73 m
2
should be evaluated for anemia.
Los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m
2
deben ser evaluados para la
anemia. The evaluation should include measurement of hemoglobin level.
La evaluacin debe incluir la medicin del nivel de hemoglobina.
Anemia in chronic kidney disease should be evaluated and treatedsee
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney
Disease, Guidelines 1 through 4 , as shown in Fig 25 . La anemia en
enfermedad renal crnica deben ser evaluados y tratados de ver KDOQI
Guas de Prctica Clnica para la anemia de la insuficiencia renal crnica,
las directrices 1 a 4 , como se muestra en la Fig. 25 .
Figure 25 Figura 25
Anemia work-up for patients with
chronic kidney disease. La anemia
de trabajo para los pacientes con
enfermedad renal crnica. Modified
and reproduced with permission.
265,266
Modificado y reproducido con
permiso.
265266


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
BACKGROUND ANTECEDENTES
It is well established that anemia develops in the course of chronic kidney disease and is
nearly universal in patients with kidney failure.
264
The development of effective
therapeutic options, such as erythropoietin therapy, has provided for the effective
treatment of anemia. Est bien establecido que la anemia se desarrolla en el curso de la
enfermedad renal crnica y es casi universal en los pacientes con insuficiencia renal.
264

El desarrollo de opciones teraputicas eficaces, como la terapia con eritropoyetina, ha
proporcionado para el tratamiento eficaz de la anemia. An earlier KDOQI clinical
practice guideline is devoted to this topic
265,266
; however, that guideline focused
primarily on patients treated by dialysis. Una gua de prctica clnica a principios de
KDOQI se dedica a este tema
265.266
, sin embargo, que la directriz se centr
principalmente en los pacientes tratados con dilisis. This guideline addresses anemia in
the earlier stages of chronic kidney disease. Esta gua trata la anemia en las primeras
etapas de la enfermedad renal crnica.
Importantly, past guidelines have relied on serum creatinine levels >2 mg/dL as the
criterion to test for the presence of anemia. Es importante destacar que las directrices
anteriores se han basado en los niveles de creatinina srica> 2 mg / dl como el criterio
para detectar la presencia de anemia. The Work Group recommends that the KDOQI
Anemia guideline be updated to in corporate estimated GFR <60 mL/min/1.73 m
2
to
trigger the ascertainment of anemia, rather than the previously cited serum creatinine
levels (Fig 25 ). El Grupo de Trabajo recomienda que la anemia KDOQI gua se
actualizar en el IFG estimado corporativa <60 ml/min/1.73 m
2
para activar la
comprobacin de la anemia, en lugar de los niveles de creatinina srica citada
anteriormente (Fig. 25 ).
RATIONALE JUSTIFICACIN
Definition of Anemia Definicin de anemia
Measures used to assess anemia and its causes include hemoglobin, hematocrit, and iron
stores (as measured directly by bone marrow biopsy, or indirectly as measured by serum
ferritin, transferrin saturation levels, and percentage of hypochromic red blood cells or
reticulocytes). Las medidas utilizadas para evaluar la anemia y sus causas incluyen la
hemoglobina, el hematocrito y las reservas de hierro (medido directamente por biopsia
de mdula sea, o indirectamente, medida por ferritina srica, los niveles de saturacin
de transferrina, y el porcentaje de hipocrmica glbulos rojos o reticulocitos).
Erythropoietin levels are less useful as a measure of anemia in chronic kidney disease,
since it is now well established that they are often not appropriately elevated despite
low hemoglobin levels.
267-271
los niveles de eritropoyetina son menos tiles como
medida de la anemia en enfermedad renal crnica, ya que est bien establecido que a
menudo no estn debidamente elevada a pesar de niveles bajos de hemoglobina.
267-271

Measurement of hemoglobin, rather than hematocrit, is the preferred method for
assessing anemia. La medicin de la hemoglobina, en lugar de hematocrito, es el
mtodo preferido para la evaluacin de la anemia. Unfortunately, this issue has been
confused due to the use of hematocrit in a number of studies. Desafortunadamente, este
problema ha sido confundida por el uso de hematocrito en una serie de estudios.
Hematocrit is a derived value, affected by plasma water, and thus subject to imprecision
as a direct measure of erythropoiesis. El hematocrito es un valor derivado, afectado por
el agua del plasma, y por lo tanto sujeto a la imprecisin como una medida directa de la
eritropoyesis. Measurement of hemoglobin gives an absolute value and, unlike
hematocrit, is not affected greatly by shifts in plasma water, as may occur with diuretics
or with dialysis therapy. La medicin de la hemoglobina da un valor absoluto y, a
diferencia de hematocrito, no se ve afectada en gran medida por los cambios en el agua
del plasma, como puede ocurrir con diurticos o con la terapia de dilisis. Hemoglobin
levels are directly affected by lack of erythropoietin production from the kidney and
thus serve as a more precise measurement of erythropoiesis. Los niveles de
hemoglobina estn directamente afectados por la falta de produccin de eritropoyetina
en el rin y por lo tanto sirven como una medida ms precisa de la eritropoyesis.
While decreased hemoglobin often accompanies chronic kidney disease, there is no
quantitative definition of anemia in chronic kidney disease, since "acceptable" (normal)
hemoglobin levels have not been defined for patients with kidney disease. Mientras que
la hemoglobina disminuy a menudo acompaa a la enfermedad renal crnica, no existe
una definicin cuantitativa de la anemia en enfermedad renal crnica, ya que
"aceptable" (normal) los niveles de hemoglobina no se han definido para los pacientes
con enfermedad renal. Instead, anemia is defined according to physiological norms. En
cambio, la anemia se define de acuerdo a las normas fisiolgicas. All patients with
chronic kidney disease who have hemoglobin levels lower than physiological norms are
considered anemic. Todos los pacientes con enfermedad renal crnica que tienen los
niveles de hemoglobina inferiores a las normas fisiolgicas son consideradas anmicas.
The definition of anemia in chronic kidney disease is further complicated by gender
differences in hemoglobin levels. La definicin de la anemia en enfermedad renal
crnica se complica an ms por las diferencias de gnero en los niveles de
hemoglobina. In the normal population, hemoglobin levels vary between genders and
also as a function of menopausal status. En la poblacin normal, los niveles de
hemoglobina varan entre los gneros y tambin en funcin del estado menopusico.
The World Health Organization defines anemia to be that level of hemoglobin and
gender-determined normal ranges without reference to age or menopausal status.
272

Thus, for males, anemia is defined as hemoglobin level <13.0 g/dL, while in women,
anemia is defined as hemoglobin level <12.0 g/dL. La Organizacin Mundial de la
Salud define la anemia que ese nivel de hemoglobina y determina los rangos normales
de gnero sin hacer referencia a la menopausia o el estado de edad.
272
Por lo tanto, para
los hombres, la anemia se define como el nivel de hemoglobina <13,0 g / dl, mientras
que en las mujeres, la anemia es definida como hemoglobina <12,0 g / dl. The WHO is
in the process of updating these definitions to expand and refine them with specific
levels in pregnant women and children of different ages. La OMS se encuentra en el
proceso de actualizacin de estas definiciones para ampliar y perfeccionar con niveles
especficos de las mujeres embarazadas y nios de diferentes edades. In most studies of
anemia related to the level of kidney function, these issues have not been taken into
account. En la mayora de los estudios de la anemia relacionada con el nivel de la
funcin renal, estas cuestiones no se han tenido en cuenta.
The operational definition of anemia in patients with kidney disease has also been
influenced by health policy. La definicin operativa de la anemia en pacientes con
enfermedad renal tambin ha sido influenciada por la poltica de salud. In the past,
national reimbursements (such as Medicare and Medicaid in the United States) have
required the attainment of specific levels of hemoglobin or hematocrit, leading
investigators and clinicians to define anemia relative to those regulatory levels. En el
pasado, los reembolsos nacionales (tales como Medicare y Medicaid en los Estados
Unidos) han hecho necesario el logro de determinados niveles de hemoglobina o
hematocrito, lo que los investigadores y los clnicos para definir la anemia en relacin
con los niveles de regulacin. As stated in the European Best Practice Guidelines for the
Management of Anaemia,
273
it is important to define anemia relative to physiological
norms rather than payment rules. Como se indica en el Europeo de Directrices Prcticas
recomendadas para la gestin de la anemia,
273
es importante para definir la anemia en
relacin con las normas fisiolgicas en lugar de las normas de pago.
Some studies have arbitrarily defined the "anemia" of kidney disease as a hemoglobin
level below some discretionary level (eg, 10 g/dL) that is well below the normative
values in the general population. Algunos estudios han definido arbitrariamente que la
"anemia" de la enfermedad renal como un nivel de hemoglobina por debajo de cierto
nivel discrecional (por ejemplo, 10 g / dl) que es muy por debajo de los valores
normativos de la poblacin general. The low hemoglobin level that is often seen in
chronic kidney disease should not lead to the acceptance of lower than normal
hemoglobin levels as appropriate in patients with chronic kidney disease. El nivel bajo
de hemoglobina que se ve a menudo en la enfermedad renal crnica no debe conducir a
la aceptacin de los niveles de hemoglobina inferiores a lo normal en su caso en los
pacientes con enfermedad renal crnica.
Strength of EvidenceFuerza de la evidencia
Anemia develops during the course of chronic kidney disease (R). Lower hemoglobin
may result from the loss of erythropoietin synthesis in the kidneys and/or the presence
of inhibitors of erythropoiesis. La anemia se desarrolla durante el curso de la
enfermedad renal crnica (R). Hemoglobina baja puede ser consecuencia de la prdida
de la sntesis de eritropoyetina en los riones y / o la presencia de inhibidores de la
eritropoyesis. Numerous articles document the association of anemia with kidney failure
and describe its various causes.
267,268 , 274-276
The severity of anemia in chronic kidney
disease is related to the duration and extent of kidney failure. Numerosos artculos
documento de la asociacin de la anemia con insuficiencia renal y describir sus causas
diversas.
267268 , 274-276
La severidad de la anemia en enfermedad renal crnica est
relacionada con la duracin y el grado de insuficiencia renal. The lowest hemoglobin
levels are found in anephric patients and those who commence dialysis at very severely
decreased levels of kidney function.
271 , 277,278
Los niveles de hemoglobina ms bajos se
encuentran en pacientes anfricos y aquellos que hayan iniciado dilisis en muy grave
disminucin de los niveles de la funcin renal.
271 , 277 278

Anemia is associated with worse outcomes in chronic kidney disease (R). As yet it is
undetermined whether the presence of anemia in chronic kidney disease directly
worsens prognosis or whether it is a marker for the severity of other illnesses. La
anemia se asocia con peores resultados en la enfermedad renal crnica (R). Hasta el
momento se ignora si la presencia de anemia en enfermedad renal crnica empeora el
pronstico directamente o si es un marcador de la gravedad de otras enfermedades.
Definitive studies have not been concluded. Los estudios definitivos no se han
concluido. The available evidence, consisting of large database analysis and population
studies, clearly show that low hemoglobin levels are associated with higher rates of
hospitalizations, cardiovascular disease, cognitive impairment, and other adverse patient
outcomes, including mortality.
279-284
La evidencia disponible, que consiste en el anlisis
de grandes bases de datos y estudios de poblacin, muestran claramente que los niveles
de hemoglobina bajos se asocian con mayores tasas de hospitalizaciones, las
enfermedades cardiovasculares, el deterioro cognitivo, y otros resultados adversos de
los pacientes, incluida la mortalidad.
279-284

Erythropoietin deficiency is the primary cause of anemia in chronic kidney disease
(R). Anemia in patients with chronic kidney disease is due to a number of factors, the
most common of which is abnormally low erythropoietin levels. Deficiencia de
eritropoyetina es la causa principal de anemia en enfermedad renal crnica (R).
anemia en pacientes con enfermedad renal crnica se debe a una serie de factores, el
ms comn de lo que es anormalmente bajos niveles de eritropoyetina. Other causes
include: functional or absolute iron deficiency, blood loss (either occult or overt), the
presence of uremic inhibitors (eg, parathyroid hormone, spermine, etc), reduced half life
of circulating blood cells, deficiencies of folate or Vitamin B
12
, or some combination
of these with a deficiency of erythropoietin.
267-269 , 274,275
Patients with kidney disease
may have concurrent underlying hematological problems such as thalassemia minor,
sickle cell disease, or acquired diseases such as myelofibrosis or aplastic anemia. Otras
causas incluyen: absoluta carencia de hierro o funcional, la prdida de sangre (ya sea
oculto o manifiesto), la presencia de inhibidores de la uremia (por ejemplo, la hormona
paratiroidea, espermina, etc), la reduccin de la vida media de clulas sanguneas
circulantes, las deficiencias de folato o vitamina B
12
, o alguna combinacin de estos
con una deficiencia de eritropoyetina.
267-269 , 274 275
pacientes con enfermedad renal
pueden tener problemas concurrentes hematolgicas subyacentes tales como la
talasemia menor enfermedad de clulas falciformes, o enfermedades adquiridas como la
mielofibrosis o anemia aplsica.
The causative role of erythropoietin deficiency in anemia of chronic kidney disease
includes: (1) anemia is responsive to treatment with erythropoietin in all stages of
chronic kidney disease; and (2) in patients with chronic kidney disease, circulating
levels of erythropoietin are not sufficient to maintain hemoglobin within the normal
range. El papel causal de la deficiencia de eritropoyetina en la anemia de la enfermedad
renal crnica incluye: (1) la anemia responde al tratamiento con eritropoyetina en todas
las etapas de la enfermedad renal crnica, y (2) en pacientes con enfermedad renal
crnica, los niveles circulantes de eritropoyetina no son suficientes para mantener la
hemoglobina en el rango normal. North American (United States and Canada) and
European studies have demonstrated these points.
270,271 , 282 , 285-287
Amrica del Norte
(Estados Unidos y Canad) y los estudios europeos han demostrado estos puntos.
270,271 ,
282 , 285-287

Onset and severity of anemia are related to the level of GFR; below a GFR of
approximately 60 mL/min/1.73 m
2
, there is a higher prevalence of anemia ( Tables
76 and 77 and Figs 26 , 27 , 28 , and 29 ) (C, S). El inicio y la gravedad de la anemia
se relacionan con el nivel de la tasa de filtracin glomerular, por debajo de un FG de
60 ml/min/1.73 m
2,
hay una mayor prevalencia de anemia ( cuadros 76 y 77 y las
figuras 26 , 27 , 28 y 29 ) (C, S).


Figure 26 Figura 26
Blood hemoglobin
percentiles by GFR adjusted
to age 60 (NHANES III).
percentiles de hemoglobina
de sangre por FG ajustado a
60 aos (NHANES III).
Median and 5th and 95th
percentiles of hemoglobin
among adult participants
age 20 years and older in
NHANES III, 1988 to 1994. y
5 y 95 la mediana de la
hemoglobina adulta en edad
entre los participantes de 20
aos y mayores en el
NHANES III, 1988 y 1994.
Values are adjusted to age
60 years using a polynomial
quantile regression. Los

valores se ajustan a la edad
de 60 aos, utilizando una
regresin cuantil polinomio.
The estimated GFR for each
individual data point is
shown with a plus sign (+)
near the abscissa. La tasa de
filtracin glomerular
estimada para cada punto de
datos individual se muestra
con un signo ms (+) cerca
de la abscisa. 95%
confidence intervals at
selected levels of estimated
GFR are demarcated with
triangles, squares, and
circles. Intervalos de
confianza del 95% en los
niveles seleccionados de la
TFG estimada son
demarcadas con tringulos,
cuadrados y crculos.
(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 27 Figura 27
Adjusted prevalence in adults
of low hemoglobin by GFR
(NHANES III). La prevalencia
ajustada en los adultos de la
hemoglobina baja por FG
(NHANES III). Predicted
prevalence of hemoglobin <11
and <13 g/dL among adult
participants age 20 years and
older in NHANES III, 1988 to
1994. La prevalencia prevista
de la hemoglobina <11 y <13 g /
dl entre los adultos de edad
participantes de 20 aos y
mayores en el NHANES III,
1988 y 1994. Values are
adjusted to age 60 years using
a polynomial regression. Los
valores se ajustan a la edad de
60 aos, utilizando una
regresin polinmica. 95%
confidence intervals are shown
at selected levels of estimated
GFR. Intervalos de confianza
del 95% se muestran en niveles

determinados de la TFG
estimada.
(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 28 Figura 28
La hemoglobina percentiles por
FG. Estos datos se basan en los
resultados de 446 pacientes
reclutados en el Canadian
longitudinal de cohorte estudio
multicntrico de pacientes con
enfermedad renal crnica.
Todos los pacientes fueron
remitidos al nefrlogo entre
1994 y 1997. Ningn paciente
estaba recibiendo tratamiento
con eritropoyetina en el
momento de la inscripcin, y
ningn paciente tuvo una fstula
AV. Adaptado y reimpreso con
el permiso.
288


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 29 Figura 29
La prevalencia de hemoglobina
baja de categora FG. Estos
datos se basan en los resultados
de 446 pacientes reclutados en el
Canadian longitudinal de
cohorte estudio multicntrico de
pacientes con enfermedad renal
crnica. Todos los pacientes
fueron remitidos al nefrlogo
entre 1994 y 1997. Ningn
paciente estaba recibiendo
tratamiento con eritropoyetina
en el momento de la inscripcin,
y ningn paciente tuvo una
fstula AV. Adapted and
reprinted with permission.
288

Adaptado y reimpreso con el
permiso.
288


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Los estudios revisados a los efectos de esta gua son los de los pacientes con
enfermedad renal crnica antes de la dilisis, las personas con trasplantes de rin, y
aquellos sometidos a dilisis.
The reviewed literature spans almost 30 years of investigation and describes the clinical
findings of researchers as they explore the relationships between hemoglobin and
kidney function ( Tables 76 and 77 ). La literatura revisada se extiende por casi 30 aos
de investigacin y se describen los hallazgos clnicos de los investigadores que exploran
las relaciones entre la hemoglobina y la funcin renal ( tablas 76 y 77 ). The majority of
available data have been derived from studies of small sample size, most of which are
cross-sectional studies or baseline data from clinical trials of variable size and
robustness. La mayora de los datos disponibles se han derivado de los estudios de
pequeo tamao de muestra, la mayora de los cuales son estudios transversales o de
base de datos de los ensayos clnicos de tamao variable y robustez. These studies are
predominantly of only moderate or modest quality from a methodological standpoint.
Estos estudios son en su mayora de calidad slo moderada o leve de un punto de vista
metodolgico. The consistency of the information they provided does, however,
indicate a trend toward lower hemoglobin levels at lower levels of GFR and a
variability in hemoglobin levels across GFR levels. La consistencia de la informacin
que proporcionan, sin embargo, indican una tendencia hacia los niveles de hemoglobina
inferiores a los niveles ms bajos de la TFG y una variabilidad en los niveles de
hemoglobina en los niveles de FG.
In 12 of the 22 studies reviewed, there was an association between the level of
hemoglobin or hematocrit and the selected measure of kidney function. En 12 de los 22
estudios revisados, se observ una asociacin entre el nivel de hemoglobina o
hematocrito y la medida seleccionada de la funcin renal. Data obtained from the
NHANES III analysis ( Fig 26 ) demonstrates an association between hemoglobin and
level of GFR at GFR levels <90 mL/min/1.73 m
2
. Los datos obtenidos del anlisis de
NHANES III ( Fig. 26 ) muestra una asociacin entre la hemoglobina y el nivel de la
TFG en los niveles de tasa de filtracin glomerular <90 ml/min/1.73 m
2.
While the
increase in prevalence of anemia is most notable in the population studied at GFR levels
<60 mL/min/1.73 m
2
, anemia can be present in patients with higher GFR levels. Si
bien el aumento en la prevalencia de la anemia es ms notable en la poblacin estudiada
a nivel TFG <60 ml/min/1.73 m
2,
la anemia puede estar presente en pacientes con
niveles ms altos del FG. Due to the sparcity of data points at values <30 mL/min/1.73
m
2
in the NHANES III database, the Canadian Multicentre Study
288
was utilized to
demonstrate trends in a large cohort of patients prior to dialysis ( Fig 28 ). Debido a la
sparcity de puntos de datos a valores <30 ml/min/1.73 m
2
en la base de datos de
NHANES III, la Agencia Canadiense de Estudio multicntrico sobre
288
fue utilizado
para demostrar las tendencias en una cohorte grande de pacientes antes de la dilisis (
Fig. 28 ). Note in Fig 29 the increase in prevalence of anemia at lower levels of GFR,
but the existence of up to 20% of patients with anemia at higher, though still abnormal
levels of GFR (30 to 44 mL/min/1.73 m
2
). Nota en la figura 29 el aumento en la
prevalencia de anemia en los niveles inferiores de la TFG, pero la existencia de hasta un
20% de los pacientes con anemia de mayor, an cuando los niveles anormales de la
TFG (30-44 ml/min/1.73 m
2).
Thus, the NHANES III data are consistent with data
derived from populations with kidney disease and lower GFR
288
( Figs 28 and 29 ). As,
el III datos de NHANES son consistentes con los datos provenientes de poblaciones con
enfermedad renal y menor tasa de filtracin glomerular
288
( Figuras 28 y 29 ).
Published studies cited in Tables 76 and 77 demonstrate a variability in the levels of
hemoglobin or hematocrit at each level of kidney function, whether assessed by serum
creatinine concentration, creatinine clearance, or GFR. Los estudios publicados citada
en los cuadros 76 y 77 muestran una variabilidad en los niveles de hemoglobina o
hematocrito en cada nivel de la funcin renal, ya sea evaluada por la concentracin de
creatinina srica, aclaramiento de creatinina o TFG. These observations underscore the
need to measure hemoglobin levels in every individual with GFR <60 mL/min/1.73 m
2

and to individualize the assessment of anemia. Estas observaciones subrayan la
necesidad de medir los niveles de hemoglobina en todos los individuos con TFG <60
ml/min/1.73 m
2
y la individualizacin de la evaluacin de la anemia. The population-
based trend toward lower hemoglobin levels as GFR falls does not yield a predictable
progression that can be applied to individual patients. La tendencia poblacional hacia
los niveles de hemoglobina inferiores como FG cae no produce una progresin
predecible que se puede aplicar a pacientes individuales. Thus, anemia should be
considered in some patients with chronic kidney disease and GFR >60 mL/min/1.73 m
2

. Por lo tanto, la anemia se debe considerar en algunos pacientes con enfermedad renal
crnica y la TFG> 60 ml/min/1.73 m
2.

Erythropoietin levels are not consistently associated with the level of GFR ( Table 78 )
(C). los niveles de eritropoyetina no se asocian con el nivel de la tasa de filtracin
glomerular ( Tabla 78 ) (C).

Erythropoietin levels in patients with chronic kidney disease have not been well
characterized in studies to date and do not appear to be directly related to level of
kidney function. los niveles de eritropoyetina en pacientes con enfermedad renal crnica
no han sido bien caracterizados en los estudios hasta la fecha y no parecen estar
directamente relacionados con el nivel de la funcin renal. The majority of studies have
been performed in patients already receiving dialysis, though some studies describe the
relationship of erythropoietin levels to GFR in diabetics and in patients not on dialysis.
275 , 308,309
La mayora de los estudios se han realizado en pacientes que estn recibiendo
dilisis, aunque algunos estudios describen la relacin de los niveles de eritropoyetina
para la TFG en los diabticos y en pacientes no sometidos a dilisis.
275 , 308 309

The consistent finding apparent from these studies is that, for any given level of kidney
function and anemia, the erythropoietin levels are lower in individuals with kidney
disease than in those with anemia but normal kidney function. El hallazgo consistente
desprende de estos estudios es que, para cualquier nivel dado de la funcin renal y la
anemia, los niveles de eritropoyetina son ms bajos en individuos con enfermedad renal
que en aquellos con anemia, pero la funcin renal normal.
The interpretation of these findings is that patients with kidney disease, as compared to
normal individuals, do not have an appropriate rise in the levels of erythropoieten in the
presence of anemia; while levels may be higher than non-anemic chronic kidney disease
patients, the rise in erythropoietin levels is not commensurate with that seen in patients
with the same degree of anemia but without kidney disease. Table 77 shows the paucity
of data in this area and the weakness of the association demonstrated by published
studies between erythropoiten levels and level of kidney function. La interpretacin de
estos hallazgos es que los pacientes con enfermedad renal, en comparacin con
individuos normales, no tienen un lugar apropiado en los niveles de erythropoieten en
presencia de anemia, mientras que los niveles pueden ser ms altos que los no anmicos
pacientes con enfermedad renal crnica, la aumento de los niveles de eritropoyetina no
se corresponde con el observado en pacientes con el mismo grado de anemia, pero sin
enfermedad renal. Cuadro 77 muestra la escasez de datos en este mbito y la debilidad
de la asociacin demostrada por los estudios publicados entre los niveles de
eritropoyetina y el nivel de los riones funcin.
Measures of iron stores, including ferritin and transferrin saturation, are not
consistently associated with the level of GFR ( Tables 79 and 80 ) (C). Las medidas de
las reservas de hierro, como la ferritina y saturacin de transferrina, no se asocian
con el nivel de FG ( tablas 79 y 80 ) (C).


Several measures of iron stores have been studied in patients with kidney disease.
Varias medidas de las reservas de hierro se ha estudiado en pacientes con enfermedad
renal. Most of these measures, unlike bone marrow biopsy, do not directly quantify the
amount of iron available for use in erythrocyte synthesis, relying instead on indirect or
surrogate measures. La mayora de estas medidas, a diferencia de biopsia de mdula
sea, no directamente cuantificar la cantidad de hierro disponible para su uso en la
sntesis de eritrocitos, sino que confa en las medidas indirectas o sustituto. Ferritin
levels in patients with reduced GFR may represent total body iron status, or they may
simply be markers of inflammation. Los niveles de ferritina en pacientes con reduccin
de la TFG puede representar el estado de hierro corporal total, o simplemente pueden
ser marcadores de la inflamacin. Given the "chronic inflammatory state" that may
characterize chronic kidney disease, ferritin levels are not useful in measuring iron
stores, nor in predicting the relation of hemoglobin to kidney function. Teniendo en
cuenta el "estado inflamatorio crnico" que pueden caracterizar la enfermedad renal
crnica, los niveles de ferritina no son tiles en la medicin de las reservas de hierro, ni
en la prediccin de la relacin de la hemoglobina de la funcin renal.
Transferrin saturation, in combination with serum iron and ferritin levels, may be
helpful in diagnosing functional iron deficiencyjust as low serum ferritin levels are
helpful in diagnosing iron deficiency anemia.
311,312
However, there is little correlation
of iron measurements with stages of kidney disease. saturacin de la transferrina, en
combinacin con el hierro srico y los niveles de ferritina, puede ser til en el
diagnstico funcional de la deficiencia de hierro, al igual que los niveles bajos de
ferritina srica son tiles en el diagnstico de anemia por deficiencia de hierro.
311,312

Sin embargo, existe poca correlacin de las mediciones de hierro con las etapas de la
enfermedad renal .
LIMITATIONS LIMITACIONES
This analysis is limited by a lack of data about the relationship of levels of hemoglobin
and kidney function in a truly representative sample of patients with chronic kidney
disease. Este anlisis es limitado por la falta de datos sobre la relacin de los niveles de
hemoglobina y la funcin renal en una muestra verdaderamente representativa de los
pacientes con enfermedad renal crnica. Many of the published studies describe patients
entered into clinical trials or seen by nephrologists. Muchos de los estudios publicados
describen los pacientes incluidos en ensayos clnicos o visto por los nefrlogos. The
reasons for these differences are incompletely studied but noted in conventional texts
and review articles.
277 , 313
Las razones de estas diferencias no estn completamente
estudiados, pero se seala en los textos convencionales y artculos de revisin.
277 , 313

Interestingly, specific subgroups of patients (such as those with polycystic kidney
disease) may have erythropoietin synthesis that is better preserved than other subgroups
(such as diabetics). Curiosamente, los subgrupos especficos de pacientes (como
aquellos con enfermedad poliqustica del rin) puede tener la sntesis de eritropoyetina
que se conserva mejor que otros subgrupos (como los diabticos). In the subgroup of
patients who have kidney transplants, there are multiple causes for anemia in addition to
decreased kidney function. En el subgrupo de pacientes con trasplantes de rin, hay
mltiples causas para la anemia, adems de la funcin renal disminuida. The use of
immunosuppressive agents or other medications, or chronic inflammation due to
transplant rejection, may further confound the assessment of the etiology of declining
hemoglobin. El uso de agentes inmunosupresores u otros medicamentos, o una
inflamacin crnica debido a rechazo a los transplantes, ms puede confundir a la
evaluacin de la etiologa de la disminucin de la hemoglobina. However, it is clear that
at given levels of compromised GFR, kidney transplant patients do demonstrate reduced
levels of hemoglobin, consistent with findings in patients with native diseased kidneys,
and with those who have impaired kidney function.
310
Sin embargo, es claro que a
determinados niveles de la TFG en peligro, el trasplante de los pacientes renales no
muestran una disminucin de los niveles de hemoglobina, de acuerdo con los hallazgos
en pacientes con riones nativos enfermos, y con los que tienen insuficiencia renal.
310

Another limitation of the current analysis is the variety (and lack of precision) of
methods by which kidney function was measured in studies that assessed hemoglobin in
patients with chronic kidney disease. Otra limitacin del anlisis actual es la variedad (y
la falta de precisin) de los mtodos por los cuales se midi la funcin renal en los
estudios que evaluaron la hemoglobina en pacientes con enfermedad renal crnica.
Methods used included: measured GFR (iothalamate or other methods), calculated GFR
(using different equations), measured or calculated creatinine clearance (using different
equations). Los mtodos utilizados fueron: tasa de filtracin glomerular medida
(mtodos iotalamato u otros), calculado FG (mediante ecuaciones diferentes), medido o
calculado el aclaramiento de creatinina (por medio de ecuaciones diferentes). It is
therefore difficult to determine whether the variability in hemoglobin at levels of kidney
function is due to variability in measurements of kidney function or to variability
associated with chronic kidney disease itself. Por tanto, es difcil determinar si la
variabilidad de la hemoglobina en los niveles de la funcin renal se debe a la
variabilidad en las mediciones de la funcin renal o la variabilidad asociada con la
enfermedad renal crnica en s. While true variability between patients is the more
likely possibility, the magnitude of variability is unknown. Mientras que la variabilidad
real entre los pacientes es la posibilidad ms probable es que la magnitud de la
variabilidad es desconocida.
CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLNICAS
Available data permit the description of mean levels of hemoglobin (with wide standard
deviations) at different levels of GFR and support the following recommendations. Los
datos disponibles permiten la descripcin de los niveles medios de hemoglobina (con
amplias desviaciones estndar) a diferentes niveles de la TFG y apoyar las
recomendaciones siguientes. Physicians treating patients with chronic kidney disease
should: Los mdicos que tratan pacientes con enfermedad renal crnica que:
Follow hemoglobin levels over time in all individuals with chronic kidney
disease and expect some degree of decline over time as kidney function worsens
Siga los niveles de hemoglobina con el tiempo en todos los individuos con
enfermedad renal crnica y esperar algn grado de deterioro con el tiempo a
medida que empeora la funcin renal
Evaluate anemia in all patients with GFR <60 mL/min/1.73 m
2
Evaluar la
anemia en todos los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m
2

Assess the relationship of anemia to the patient's symptoms and findings and the
impact of anemia on the patient's comorbid conditions and other complications
of decreased kidney function Evaluar la relacin de la anemia con los sntomas
del paciente y los resultados y el impacto de la anemia en condiciones de
comorbilidad del paciente y otras complicaciones de la funcin renal disminuida
As in anemia from any cause, treatments appropriate to the etiology of the
anemia (iron or other supplement deficiency) should be implemented. Al igual
que en la anemia por cualquier causa, los tratamientos adecuados a la etiologa
de la anemia (deficiencia de hierro o de otro suplemento) deben ser
implementadas. The issues of timing of intervention and specific target of
hemoglobin are beyond the scope of this guideline. Los temas del momento de
la intervencin y el objetivo especfico de hemoglobina estn fuera del alcance
de esta gua.
These recommendations are consistent with published KDOQI Clinical Practice
Guidelines on Anemia of Chronic Kidney Disease.
266
While there are no
"normal"/expected values of hemoglobin at any specific level of GFR, available data
suggest that individual patients do trend toward a fall in hemoglobin as kidney function
declines. Estas recomendaciones son coherentes con la publicacin Gua de prctica
clnica KDOQI en anemia de enfermedad renal crnica.
266
Si bien no hay "normal" /
valores esperados de la hemoglobina en cualquier nivel especfico de la TFG, los datos
disponibles sugieren que los pacientes individuales no tendencia hacia una disminucin
de la hemoglobina a medida que disminuye la funcin renal. The characterization of
severity of anemia for any individual with chronic kidney disease should be made in
light of changes in hemoglobin from previous levels. La caracterizacin de la severidad
de la anemia para cualquier individuo con enfermedad renal crnica deben hacerse a la
luz de los cambios en la hemoglobina de los niveles anteriores. The decline in
hemoglobin is most likely associated with a reduction in erythropoietin effectiveness or
production, which accompanies the decline in GFR. La disminucin de la hemoglobina
es ms probable que estuviera asociado con una reduccin en la eficacia de la
eritropoyetina o la produccin, que acompaa a la disminucin de la TFG.
Treatment and assessment recommendations are beyond the scope of this guideline but
are provided in the KDOQI Clinical Practice Guidelines on Anemia of Chronic Kidney
Disease
266
and the European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia
in Patients with Chronic Renal Failure.
273
Las recomendaciones de tratamiento y
evaluacin estn ms all del mbito de aplicacin de esta directriz, pero se
proporcionan en la Gua de prctica clnica KDOQI en anemia de enfermedad renal
crnica
266
y la Comunidad Europea de directrices sobre prcticas idneas para la
gestin de la anemia en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica.
273

RESEARCH RECOMMENDATIONS Recomendaciones para la investigacin
Clearly, more information is needed on hemoglobin levels in chronic kidney disease
especially in patients in the early stages of kidney disease and as kidney function
declines. Claramente, se necesita ms informacin sobre los niveles de hemoglobina en
la enfermedad renal crnica, especialmente en pacientes en las primeras etapas de la
enfermedad renal y a medida que disminuye la funcin renal. Future studies should
include: Los estudios futuros deben incluir:
Evaluation of the relationships between erythropoietin levels, hemoglobin and
iron stores in patients with chronic kidney disease at each stage of the disease
Evaluacin de las relaciones entre los niveles de eritropoyetina, la hemoglobina
y los depsitos de hierro en pacientes con enfermedad renal crnica en cada
etapa de la enfermedad
Description of changes in these hematological parameters in specific subgroups,
such as diabetics and patients with failing transplant grafts Descripcin de los
cambios en estos parmetros hematolgicos en subgrupos especficos, tales
como los diabticos y los pacientes con trasplante de injertos no
Evaluation of the impact of treatment of anemia in stages of kidney disease prior
to dialysis (CKD Stages 1-4) on kidney function decline, cardiac function, and
general well-being Evaluacin del impacto del tratamiento de la anemia en las
etapas de la enfermedad renal antes de la dilisis (ERC etapas 1-4) sobre la
disminucin de la funcin renal, funcin cardiaca y el bienestar general
Evaluaciones econmicas de las estrategias teraputicas que incluyen el
mantenimiento de la hemoglobina en comparacin con la correccin de los bajos
niveles en las diferentes etapas de la enfermedad renal crnica.
PARTE 6. ASOCIACIN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN
ADULTOS
GUIDELINE 9. DIRECTRIZ 9. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH NUTRITIONAL
STATUS ASOCIACIN DE NIVEL DE FG con el estado nutricional
Protein energy malnutrition develops during the course of chronic kidney disease
and is associated with adverse outcomes. La desnutricin proteico energtica se
desarrolla durante el curso de la enfermedad renal crnica y se asocia con
resultados adversos. Low protein and calorie intake is an important cause of
malnutrition in chronic kidney disease. protenas y baja ingesta de caloras es una
causa importante de desnutricin en la enfermedad renal crnica.
Patients with GFR <60 mL/min/1.73 m
2
should undergo assessment of
dietary protein and energy intake and nutritional statussee K/DOQI
Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure (CRF),
Guidelines 23 and 26: Los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m
2
deben
someterse a evaluacin de protenas de la dieta y la ingesta de energa y el
estado nutricional-ver a K / DOQI Guas de Prctica Clnica de la Nutricin
en Insuficiencia Renal Crnica (IRC), las Directrices 23 y 26:
Guideline 23. Panels of Nutritional Measures for Nondialyzed Patients: "For
individuals with CRF (GFR <20 mL/min) protein-energy nutritional status should be
evaluated by serial measurements of a panel of markers including at least one value
from each of the following clusters: Directriz 23:. Paneles nutricional de Medidas
Nondialyzed para los pacientes "Para las personas con IRC (GFR <20 ml / min) de
energa protenas estado nutricional debe ser evaluado por determinaciones seriadas
de un panel de marcadores que incluye al menos un valor de cada uno de los siguientes
grupos:
(1) Serum albumin; (1) de albmina srica;
(2) Edema-free actual body weight, percent standard (NHANES II) body weight, or
subjective global assessment (SGA); and (2) real del peso corporal libre de edema,
estndar por ciento (NHANES II), el peso corporal, o la evaluacin subjetiva global
(SGA), y
(3) Normalized protein nitrogen appearance (nPNA) or dietary interviews and diaries.
(3) aparicin de nitrgeno proteico normalizado (PNA) o la dieta entrevistas y diarios.
(Evidence and Opinion)" (Evidencia y Opinin) "
Guideline 26. Intensive Nutritional Counseling for Chronic Renal Failure: "The
nutritional status of individuals with CRF should be monitored at regular intervals."
Directriz 26:. Nutricional Intensiva Consejera de fracaso renal crnica "El estado
nutricional de las personas con insuficiencia renal crnica deben ser monitorizados a
intervalos regulares."
Patients with decreased dietary intake or malnutrition should undergo
dietary modification, counseling, and education or specialized nutrition
therapysee K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic
Renal Failure (CRF), Guidelines 24 and 25: Los pacientes con disminucin
de la ingesta diettica o la desnutricin deben ser sometidos a modificacin
de la dieta, el asesoramiento y la educacin o la terapia de la nutricin
especializada, ver a K / DOQI Guas de Prctica Clnica de la Nutricin en
Insuficiencia Renal Crnica (IRC), las Directrices 24 y 25:
Guideline 24. Dietary Protein Intake for Nondialyzed Patients: "For individuals with
chronic renal failure (GFR <25 mL/min) who are not undergoing maintenance dialysis,
the institution of a planned low-protein diet providing 0.60 g protein/kg/d should be
considered. For individuals who will not accept such a diet or who are unable to
maintain adequate dietary energy intake with such a diet, an intake of up to 0.75 g
protein/kg/d may be prescribed. (Evidence and Opinion)." Directriz 24:. Protena de la
dieta Nondialyzed para los pacientes "Para las personas con insuficiencia renal
crnica (TFG <25 ml / min) que no estn sometidos a dilisis de mantenimiento, la
institucin de una dieta baja en protenas previsto ofrecer 0,60 g de protena / kg / da
debe tener en cuenta. Para las personas que no aceptan una dieta o que son incapaces
de mantener la dieta la ingesta de energa adecuada con una dieta, una ingesta de 0,75
g de protenas para arriba / kg / d puede ser prescrito. (pruebas y conclusiones). "
Guideline 25. Dietary Energy Intake (DEI) for Nondialyzed Patients: "The
recommended DEI for individuals with chronic renal failure (GFR <25 mL/min) who
are not undergoing maintenance dialysis is 35 kcal/kg/d for those who are younger than
60 years old and 30-35kcal/kg/d for individuals who are 60 years of age or older.
(Evidence and Opinion)." 25. Orientacin ingesta de energa alimentaria (DEI) para
los pacientes Nondialyzed: "El DEI se recomienda para las personas con insuficiencia
renal crnica (TFG <25 ml / min) que no estn sometidos a dilisis de mantenimiento
es de 35 kcal / kg / da para aquellos que tienen menos de 60 aos de edad y 30-
35kcal/kg/d para las personas que tienen 60 aos de edad o ms. (pruebas y
conclusiones). "
BACKGROUND ANTECEDENTES
Anorexia is evidenced by decreased dietary protein intake (DPI) and decreased dietary
energy intake (DEI), which are hallmarks of kidney failure (K/DOQI Clinical Practice
Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure,
75
Guideline 6 ). La anorexia se
manifiesta por la dieta la ingesta de protenas disminuy (DPI) y la dieta la ingesta de
energa disminuy (DEI), que son el sello distintivo de la insuficiencia renal (K / DOQI
Guas de Prctica Clnica de la Nutricin en Insuficiencia Renal Crnica,
75
Directriz 6
). As limitation of protein intake reduces the accumulation of toxic substances derived
from the metabolism of protein, decreased DPI may be viewed as adaptive in patients
with kidney failure. Como la limitacin de la ingesta de protenas, se reduce la
acumulacin de sustancias txicas provenientes del metabolismo de protenas,
disminucin de la DPI se puede ver como de adaptacin en pacientes con insuficiencia
renal. However, decreased DPI is also associated with worsening of indices of
nutritional status. Sin embargo, la disminucin de DPI tambin se asocia con un
empeoramiento de los ndices del estado nutricional. Thus, the overall outcome of this
adaptive process may be the increased prevalence of protein energy malnutrition (PEM)
in patients with chronic kidney disease. Por lo tanto, el resultado global de este proceso
de adaptacin puede ser el aumento de la prevalencia de la malnutricin proteico
energtica (MPE) en pacientes con enfermedad renal crnica.
The stage of chronic kidney disease at which decreased dietary nutrient intake and
associated PEM become prevalent has not been adequately documented, due in part to
the fact that no single measure provides a complete overview of nutritional status. El
estadio de la enfermedad renal crnica en la que disminuy la ingesta de nutrientes
alimentarios y asociados PEM llegado a ser frecuentes, no ha sido debidamente
documentada, debido en parte al hecho de que ninguna medida nica proporciona una
visin completa del estado nutricional. The optimal monitoring of protein-energy
nutritional status requires the collective evaluation of multiple parameters (ie,
assessment of visceral protein, muscle mass or somatic protein, body composition). El
control ptimo del estado nutricional proteico-energtica requiere la evaluacin
colectiva de varios parmetros (es decir, la evaluacin de la protena visceral, la masa
muscular o protenas somticas, la composicin corporal). As a result, data for
appropriate assessment of nutritional status in patients with chronic kidney disease have
not been adequately collected and often the onset and progression of malnutrition is
obscured by the progressive loss of kidney function. Como resultado, los datos para una
adecuada evaluacin del estado nutricional en pacientes con enfermedad renal crnica
no han sido recogidos y muchas veces el inicio y la progresin de la desnutricin es
oscurecida por la prdida progresiva de la funcin renal. This guideline provides
evidence on the association of the level of GFR with dietary intake and nutritional status
and provides recommendations on how to approach this specific complication of
chronic kidney disease. Esta gua proporciona evidencia sobre la asociacin del nivel de
tasa de filtracin glomerular con la ingesta alimentaria y el estado nutricional y
proporciona recomendaciones sobre cmo abordar esta complicacin especfica de la
enfermedad renal crnica.
RATIONALE JUSTIFICACIN
Markers of Protein-Energy Malnutrition Los marcadores de malnutricin proteico-
energtica
PEM is characterized by the insidious loss of body fat and somatic protein stores,
diminished serum protein concentrations, and poor performance status and function.
PEM se caracteriza por la prdida insidiosa de cuerpo almacena la grasa y protenas
somticas, la disminucin de las concentraciones de protena de suero, y mal estado
general y funcin. Serum albumin, serum prealbumin, and serum transferrin levels are
used to measure visceral protein. La albmina, prealbmina srica y los niveles sricos
de la transferrina se utilizan para medir la protena visceral. Anthropometry and dual-
energy x-ray absorptiometry assess somatic protein and fat stores. Antropometra y de
doble energa absorciometra de rayos X de protenas somticas y evaluar las reservas
de grasa. In addition, edema-free weight, body mass index (BMI), and subjective global
assessment (SGA) are valid and clinically useful tools for overall nutritional
assessment. Adems, el peso libre de edema, el ndice de masa corporal (IMC), y la
evaluacin subjetiva global (SGA) son vlidos y clnicamente tiles herramientas para
la evaluacin nutricional global.
Serum albumin concentration, even when only slightly less than 4.0 g/dL, is one of the
most important markers of PEM in patients with chronic kidney disease. La
concentracin srica de albmina, aunque slo un poco menos de 4,0 g / dl, es uno de
los marcadores ms importantes de la PEM en pacientes con enfermedad renal crnica.
It is a very reliable indicator of visceral protein, although its concentration is also
affected by its rate of synthesis and catabolism (half-life 20 days), which is altered
negatively in the presence of inflammation.
314
The distribution of albumin between
extra-cellular and intravascular spaces may be variable depending on the etiology of
kidney disease, magnitude of proteinuria, and the state of extra-cellular fluid volume. Es
un indicador muy fiable de la protena visceral, aunque su concentracin tambin se ve
afectada por su velocidad de sntesis y catabolismo (vida media de 20 das), que se
altera negativamente en la presencia de inflamacin.
314
La distribucin de la albmina
entre extracelular y los espacios intravascular puede ser variable en funcin de la
etiologa de la enfermedad renal, la magnitud de la proteinuria, y el estado de volumen
de lquido extracelular. In chronically malnourished patients, albumin tends to shift out
of the intravascular compartment. En los pacientes con desnutricin crnica, la
albmina tiende a desplazarse fuera del compartimiento intravascular.
Several markers of visceral protein, other than albumin, have a shorter half-life and may
be useful markers of early malnutrition. Varios marcadores de protena visceral, excepto
la albmina, tiene una vida media ms corta y pueden ser marcadores tiles de la
desnutricin temprana. Among these are serum transferrin (half-life 8 days) and serum
pre-albumin (half-life 2 days).
315
Iron stores affect serum transferrin, while pre-albumin
is excreted by the kidneys and its concentration can be falsely elevated in patients with
advanced kidney disease. Entre ellas se encuentran la transferrina en suero (vida media
de 8 das) y el suero pre-albmina (vida media de 2 das).
315
reservas de hierro afecta a
la transferrina en suero, mientras que pre-albmina es excretado por los riones y su
concentracin puede ser falsamente elevados en pacientes con enfermedad renal
avanzada. All these markers are also affected by the presence of inflammation. Todos
estos marcadores tambin se ven afectados por la presencia de inflamacin.
Anthropometry (edema-free weight, BMI, assessment of arm fat and muscle) has been
used to estimate body composition and nutritional adequacy. La antropometra (peso
libre de edema, el IMC, la evaluacin de la grasa y el msculo del brazo) se ha utilizado
para estimar la composicin corporal y la adecuacin nutricional. Reproducibility of
anthropometry measurements is poor and is dependent upon the skill of the observer.
Reproducibilidad de las mediciones antropomtricas es pobre y depende de la habilidad
del observador. SGA has been proposed as an easy, useful, and clinically valid method
for nutritional assessment. SGA ha sido propuesta como un mtodo sencillo, til y
vlida para la evaluacin clnica nutricional. SGA includes subjective data (disease
state, weight changes), indicators of poor nutritional status (appetite, food intake,
gastrointestinal symptoms), and the clinical judgment of the clinician. SGA incluye
datos subjetivos (estado de la enfermedad, cambios de peso), los indicadores de un mal
estado nutricional (apetito, la ingesta de alimentos, los sntomas gastrointestinales), y el
juicio clnico del mdico. The limitation of SGA is its reliance on subjective data. La
limitacin de la SGA es su dependencia de los datos subjetivos. There are no studies
which correlate anthropometric measurements or SGA with clinical outcome in patients
with chronic kidney disease. No hay estudios que correlacionan las medidas
antropomtricas o SGA con el resultado clnico en pacientes con enfermedad renal
crnica.
Serum bicarbonate concentration (also measured as total carbon dioxide content or CO
2

), as a measure of acid-base balance, has been used to assess malnutrition in chronic
kidney disease. La concentracin srica de bicarbonato (tambin expresado en carbono
contenido en dixido total o CO
2),
como una medida del equilibrio cido-base, se ha
utilizado para evaluar la desnutricin en la enfermedad renal crnica. Studies show that
uremic acidosis causes an increase in protein degradation. Los estudios muestran que la
acidosis urmica causa un aumento en la degradacin de protenas. Correction of
acidosis is accompanied by a decrease in protein tissue breakdown.
316
Correccin de la
acidosis se acompaa de una disminucin de los tejidos degradacin de las protenas.
316

Assessment of nutrient intake can be useful in identifying PEM and several measures of
dietary intake have been utilized in patients with chronic kidney disease. Evaluacin de
la ingesta de nutrientes puede ser til en la identificacin de PEM y varias medidas de la
ingesta alimentaria se han utilizado en pacientes con enfermedad renal crnica. These
include measurement of protein equivalent of total nitrogen appearance (PNA) as a
marker of dietary protein intake, measurement of basal energy expenditure (BEE) as a
measure of dietary energy needs, and dietary interviews or diaries as markers of overall
intake. Estos incluyen la medicin del equivalente de protena de la Aparicin de
Nitrgeno total (ANP) como marcador de la ingesta de protenas de la dieta, la medicin
del gasto energtico basal (GEB) como una medida de las necesidades de energa
alimentaria, y entrevistas dietticas o diarios como marcadores de la ingesta total.
Additionally, total serum cholesterol can be a useful marker for energy intake, but not
for protein intake. Adems, el colesterol srico total puede ser un marcador til para el
consumo de energa, pero no para la ingesta de protenas.
The challenge for the clinician is to appropriately monitor the nutritional indices in
patients with chronic kidney disease. El reto para el clnico es controlar adecuadamente
los ndices nutricionales en pacientes con enfermedad renal crnica. While each marker
has its own advantage in terms of precision and predictability, it is recommended that
these markers be used in a complementary fashion to optimize assessment of patients
with chronic kidney disease and to tailor specific interventions .
75
Mientras que cada
marcador tiene su propio beneficio en trminos de precisin y previsibilidad, se
recomienda que estos marcadores se utilizan de manera complementaria a la evaluacin
de optimizar los pacientes con enfermedad renal crnica y de adaptar las intervenciones
especficas .
75

It is also important for the clinician to educate patients about a proper diet, since
hyperphosphatemia, hyperkalemia, and metabolic acidosis may develop during chronic
kidney disease. Tambin es importante para el clnico a educar a los pacientes acerca de
una dieta adecuada, ya que la hiperfosfatemia, hiperkalemia y acidosis metablica
puede producirse durante la enfermedad renal crnica.
Medical Nutrition Therapy and Nutrition Counseling Terapia mdica nutricional y
consejera nutricional
As of January 2002, Medicare will provide payment for medical nutrition therapy
(MNT) for patients with chronic kidney disease.
317
A partir de enero de 2002, Medicare
ofrecer el pago de la terapia de nutricin mdica (MNT) en los pacientes con
enfermedad renal crnica.
317

"Medical nutrition therapy involves the assessment of the nutritional status of patients
with a condition, illness, or injury that puts them at risk. This includes review and
analysis of medical and diet history, laboratory values, and anthropometric
measurements. Based on the assessment, nutrition modalities most appropriate to
manage the condition or treat the illness or injury are chosen and include the following:
"La terapia mdica de nutricin consiste en la evaluacin del estado nutricional de los
pacientes con una condicin, enfermedad o lesin que los pone en situacin de riesgo.
Esto incluye la revisin y anlisis de la dieta y antecedentes mdicos, los valores de
laboratorio, y las mediciones antropomtricas. Basndose en la evaluacin,
modalidades de la nutricin ms adecuada para manejar la condicin o el tratamiento
de la enfermedad o lesin se eligen y son los siguientes:
Diet modification, counseling, and education leading to the development
of a personal diet plan to achieve nutritional goals and desired health
outcomes. modificacin de la dieta, consejera y educacin que conduzca
a la elaboracin de un plan de dieta personal para lograr los objetivos
nutricionales y de salud los resultados deseados.
Specialized nutrition therapies including supplementation with medical
foods for those unable to obtain adequate nutrients through food intake
only; enteral nutrition delivered via tube feeding into the gastrointestinal
tract for those unable to ingest or digest food; and parenteral nutrition
delivered via intravenous infusion for those unable to absorb nutrients."
Especializada terapias de nutricin incluyendo la suplementacin con
alimentos mdicos para quienes no pueden obtener los nutrientes
adecuados a travs de la ingesta de alimentos slo, la nutricin enteral
entregado a travs de la alimentacin por sonda en el tracto
gastrointestinal para aquellos que no pueden ingerir y digerir los
alimentos y la nutricin parenteral entregada a travs de la infusin
intravenosa para aquellos que no pueden absorber los nutrientes. "
Presently, it is proposed that patients will be eligible to receive reimbursement for
medical nutrition therapy if they have GFR 15 to 50 mL/min/1.73 m
2
, or if they have
received a kidney transplant within the previous 6 months. En la actualidad, se propone
que los pacientes sern elegibles para recibir el reembolso de la terapia de nutricin
mdica si tienen TFG 15-50 ml/min/1.73 m
2,
o si han recibido un trasplante de rin en
los ltimos 6 meses. These criteria are roughly equivalent to patients with CKD Stages
3-4 and Stage 5 who do not yet require dialysis. Estos criterios son ms o menos
equivalente a los pacientes con ERC Estadios 3-4 y la etapa de 5 aos que an no
requieren dilisis. Most patients with CKD Stage 5 who are treated by dialysis are
eligible for medical nutrition therapy from their dialysis providers. La mayora de los
pacientes con ERC estadio 5 que son tratados con dilisis son elegibles para la terapia
de nutricin mdica de sus proveedores de dilisis.
Strength of EvidenceFuerza de la evidencia
PEM develops during the course of chronic kidney disease (R). When compared to the
demographically adjusted general population, dialysis patients experience greater signs
and symptoms of wasting, malnutrition, morbidity, and mortality. PEM se desarrolla
durante el curso de la enfermedad renal crnica (R). En comparacin con el ajuste
general de la poblacin demogrficamente, los pacientes de dilisis mayor experiencia
los signos y sntomas de desgaste, la desnutricin, morbilidad y mortalidad. It is
estimated that 50% to 70% of dialysis patients suffer from PEM.
314
Abnormalities in
nutritional markers are common and include decreased serum proteins, lower body mass
as assessed by anthropometric measurements and SGA, and decreased nutrient intake.
Se estima que el 50% a 70% de los pacientes en dilisis sufren de PEM.
314
anomalas
en los marcadores nutricionales son comunes e incluyen disminucin de las protenas
sricas, menor masa corporal segn la evaluacin de las medidas antropomtricas y el
SGA, y la disminucin de la ingesta de nutrientes. Reasons for PEM include
disturbances in protein and energy metabolism, hormonal derangements, anorexia, and
nausea and vomiting related to uremic toxicity. Razones para PEM incluyen
alteraciones en el metabolismo de las protenas y la energa, trastornos hormonales,
anorexia, nuseas y vmitos relacionados con la toxicidad urmica. Comorbid
conditions such as diabetes, vascular disease, and superimposed infections and
inflammation are contributory.
318
condiciones comrbidas, tales como la diabetes,
enfermedad vascular, y las infecciones superpuestas y la inflamacin son contributivas.
318

Malnutrition is associated with worse outcomes in chronic kidney disease (R). Among
maintenance dialysis patients, PEM has been recognized as one of the most significant
predictors of adverse outcomes. La desnutricin se asocia con peores resultados en la
enfermedad renal crnica (R). Entre los pacientes de dilisis de mantenimiento, PEM
ha sido reconocido como uno de los predictores ms importantes de los resultados
adversos. Risk of hospitalizations and mortality is inversely correlated to nutritional
markers.
319
Recently, attention has focused on the characteristics of patients with
chronic kidney disease at the time they begin maintenance dialysis. Riesgo de
hospitalizaciones y la mortalidad est inversamente correlacionada con marcadores
nutricionales.
319
Recientemente, la atencin se ha centrado en las caractersticas de los
pacientes con enfermedad renal crnica en el momento de comenzar la dilisis de
mantenimiento. Studies have suggested that apart from the severity of uremic symptoms
as well as the biochemical findings related to the extent of metabolic and hormonal
abnormalities, the nutritional status of the patient at the initiation of dialysis is a
clinically significant risk factor for subsequent clinical outcomes (morbidity and
mortality) on dialysis.
320,321
The association between nutrition intake or status and
clinical outcome does not prove a causal relationship. Los estudios han sugerido que,
adems de la gravedad de los sntomas urmicos, as como los hallazgos bioqumicos
relacionados con el grado de alteraciones metablicas y hormonales, el estado
nutricional del paciente en el inicio de la dilisis es un factor de riesgo clnicamente
significativos para los posteriores resultados clnicos (morbilidad y mortalidad) en
dilisis.
320321
La asociacin entre el consumo de la nutricin o el estado y la evolucin
clnica no demuestra una relacin causal. It is possible that comorbid conditions
independently impair both nutritional intake or status and increase morbidity and
mortality. Es posible que las condiciones comrbidas independiente afectar tanto la
ingesta de nutrientes o de estado y aumento de la morbilidad y la mortalidad. In addition
studies suggest that a combined state of poor nutritional status and inflammation
predispose patients with chronic kidney disease to poor clinical outcomes.
322,323

Adems, los estudios sugieren que un estado combinado de estado de nutricin
deficiente y la inflamacin predisponer a los pacientes con enfermedad renal crnica a
los pobres resultados clnicos.
322323

Low protein and calorie intake is an important cause of malnutrition in chronic
kidney disease (R). While there are possibly multiple factors that contribute to the
development of PEM in chronic kidney disease, low protein and calorie intake
(decreased from usual intake) are certainly important contributors in this catabolic
process. protenas y baja ingesta de caloras es una causa importante de desnutricin
en la enfermedad renal crnica (R). Si bien existen mltiples factores que
posiblemente contribuyen al desarrollo de la PEM en la enfermedad renal crnica, baja
en protenas y caloras (disminucin de la ingesta habitual) son sin duda contribuyen de
manera importante en este proceso catablico. This relationship is evident from multiple
studies, which show a strong relationship between the amount of dietary intake of
nutrients, especially protein intake, and the stage of malnutrition in patients with
chronic kidney disease.
324,325
Concentrations of serum albumin and transferrin, edema
free weight, and percent lean body mass have all been directly related to dietary protein
intake in patients with chronic kidney disease. Esta relacin es evidente a partir de
mltiples estudios, que muestran una fuerte relacin entre la cantidad de la ingesta de
nutrientes, especialmente la ingesta de protenas, y el estado de malnutricin en los
pacientes con enfermedad renal crnica.
324325
Las concentraciones de albmina srica y
la transferrina, edema de peso libre, y porcentaje de masa corporal magra han estado
directamente relacionados con la ingesta de protenas de la dieta en pacientes con
enfermedad renal crnica.
The mechanism by which chronic kidney disease leads to this decline in nutrient intake
has not been defined. El mecanismo por el cual la enfermedad renal crnica lleva a esta
disminucin en la ingesta de nutrientes no se ha definido. Accumulation of uremic
toxins due to loss of kidney function is a potential explanation. La acumulacin de
toxinas urmicas debido a la prdida de la funcin renal es una posible explicacin.
Metabolic and hormonal derangements predispose patients with chronic kidney disease
to decreased appetite and dietary nutrient intake.
326,327
Specific comorbid conditions,
such as diabetes mellitus, cardiovascular disease, and depression, can facilitate the
worsening of decreased nutrient intake in patients with chronic kidney disease.
alteraciones metablicas y hormonales que predisponen a los pacientes con enfermedad
renal crnica a la disminucin del apetito y la ingesta de nutrimentos en la dieta.
326327

comorbilidades especficas, como la diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y
la depresin, pueden facilitar el empeoramiento de la ingesta de nutrientes disminuye en
pacientes con enfermedad renal crnica. The mechanisms associated with these
conditions are multiple and include gastrointestinal abnormalities, decreased appetite,
effects of concomitant medication use, and role of inflammation. Los mecanismos
asociados a estas enfermedades son mltiples e incluyen alteraciones gastrointestinales,
disminucin del apetito, efectos del uso de medicacin concomitante, y el papel de la
inflamacin.
Other causes of malnutrition in chronic kidney disease (R). Several factors other than
low protein and calorie intake can also predispose chronic kidney disease patients to
malnutrition. Otras causas de la desnutricin en la enfermedad renal crnica (R). Hay
varios factores que no sea baja en protenas y caloras tambin pueden predisponer a los
pacientes con enfermedad renal crnica a la desnutricin. These include several
hormonal and metabolic derangements related to loss of kidney function. Estos incluyen
varias alteraciones hormonales y metablicos relacionados con la prdida de la funcin
renal. Metabolic acidosis is commonly seen in chronic kidney disease patients and
shown to be associated with increased protein catabolism in these patients. La acidosis
metablica se ve comnmente en pacientes con enfermedad renal crnica y que se
hayan asociado con aumento de catabolismo proteico en estos pacientes. Specifically,
the degradation of the essential, branched-chain amino acids and muscle protein is
stimulated during metabolic acidosis. En concreto, la degradacin de lo esencial, de
cadena ramificada aminocidos y las protenas del msculo es estimulado durante la
acidosis metablica. Further, metabolic acidosis suppresses albumin synthesis.
328

Worsening kidney function is also associated with resistance to insulin, growth
hormone and insulin-like growth factor 1, all of which are known to be anabolic
hormones. Adems, la acidosis metablica suprime la sntesis de albmina.
328

Empeoramiento de la funcin renal se asocia tambin con la resistencia a la hormona
del crecimiento, insulina y factor de crecimiento de la insulina 1, todos los cuales se
sabe que las hormonas anablicas. Of note, these abnormalities are most prominent in
pediatric chronic kidney disease patients with apparent growth failure.
329-331
Cabe
destacar que estas alteraciones son ms prominentes en pediatra enfermedad renal
crnica los pacientes con trastorno de crecimiento aparente.
329-331

Recent studies point to the increased concentrations of proinflammatory cytokines and
acute phase reactants in chronic kidney disease patients.
323,332
Analysis of the data from
NHANES III demonstrates increasing C-reactive protein concentrations as GFR
decreases.
333
Thus, available evidence suggests a chronic inflammatory state in chronic
kidney disease patients, especially for patients in Stages 3 to 5. punto de los estudios
recientes de las mayores concentraciones de citocinas proinflamatorias y reactantes de
fase aguda en los pacientes de enfermedades crnicas del rin.
323332
Anlisis de los
datos de NHANES III se muestra cada vez mayor concentracin de la protena reactiva-
C, a medida que disminuye la TFG.
333
Por lo tanto, la evidencia disponible sugiere un
estado inflamatorio crnico en pacientes con enfermedad renal crnica, especialmente
para los pacientes en las etapas 3 a 5. The metabolic and nutritional effects of chronic
inflammation are many and include anorexia, increased skeletal muscle protein
breakdown, increased whole body protein catabolism, cytokine-mediated
hypermetabolism, and disruption of the growth hormone and IGF-1 axis leading to
decreased anabolism.
334-336
These findings suggest that chronic inflammation observed
in chronic kidney disease patients is an important causative factor for poor nutritional
status observed in these patients. Los efectos metablicos y nutricionales de la
inflamacin crnica son muchas e incluyen la anorexia, aumento de la degradacin de
las protenas del msculo esqueltico, el aumento de catabolismo de las protenas del
cuerpo entero, mediada por citoquinas hipermetabolismo, y la interrupcin de la
hormona del crecimiento e IGF-1 eje que conduce a disminucin del anabolismo.
334-336

Estos hallazgos sugieren que la inflamacin crnica observada en pacientes con
enfermedad renal crnica es un factor importante causante de un estado nutricional
deficiente observada en estos pacientes.
The level of dietary intake of protein and energy intake is related to the level of GFR;
below a GFR of approximately 60 mL/min/1.73 m
2
, there is a higher prevalence of
reduced dietary protein and energy intake ( Tables 81 and 82 and Fig 30 ) (C, S). El
nivel de ingesta de protenas y la ingesta de energa est relacionada con el nivel de la
tasa de filtracin glomerular, por debajo de un FG de 60 ml/min/1.73 m
2,
hay una
mayor prevalencia de la dieta de protenas y reduce la ingesta de energa ( cuadros 81
y 82 y Fig. 30 ) (C, S).


Figure 30 Figura 30
Association of dietary intake and
GFR in the MDRD Study.
Asociacin de la ingesta alimentaria
y el FG en el estudio MDRD. Mean
levels of protein and energy intake
as a function of GFR based on 24-
hour urine collections and diet
diaries (males, solid lines; females,
dashed lines). Los niveles medios de
la ingesta de protenas y de energa
en funcin de la tasa de filtracin

glomerular basada en la orina hora
colecciones de los 24 y los diarios de
la dieta (los hombres, las lneas
continuas, las hembras, las lneas
discontinuas). Data depict MDRD
Study enrollees not on restricted
diets. Los datos representan los
afiliados estudio MDRD no en
dietas de bajo valor. Abbreviation:
UNA, urea nitrogen appearance.
Abreviatura: UNA, la apariencia de
nitrgeno de urea. Reprinted with
permission.
324
Reproducido con
permiso.
324

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
One of the most significant clinical indicators of kidney failure is an apparent decrease
in appetite. Uno de los indicadores clnicos ms significativos de la insuficiencia renal
es una aparente disminucin en el apetito. Spontaneous decrease in dietary protein and
energy intake can be regarded as an early index of uremia. disminucin espontnea en
protenas de la dieta y la ingesta de energa puede considerarse como un ndice a
principios de la uremia. This begins to occur when GFR falls below 60 mL/min/1.73 m
2
. Esto comienza a ocurrir cuando el FG cae por debajo de 60 ml/min/1.73 m
2.
As
protein and calorie intake decline, markers of nutrition health indicate worsening
nutritional status. Como las protenas y disminucin de la ingesta de caloras, los
marcadores de salud y nutricin indican empeoramiento del estado nutricional.
K/DOQI Nutrition Guideline 24 recommends consideration of a protein intake of 0.60
g/kg/d for individuals with GFR <25 mL/min (corresponding approximately to CKD
Stages 4-5), but does not address recommendations for patients with higher GFR. K /
DOQI Nutricin Directriz 24 recomienda la consideracin de una ingesta de protenas
de 0,60 g / kg / d en los individuos con TFG <25 ml / min (que corresponden
aproximadamente a ERC etapas 4-5), pero no se ocupa de las recomendaciones para los
pacientes con mayor tasa de filtracin glomerular. The recommended dietary allowance
(RDA) of protein for normal adults is 0.75 g/kg/d. La ingesta diettica recomendada
(RDA) de protenas para los adultos normales es de 0,75 g / kg / da. The MDRD Study
was inconclusive regarding the benefits of protein restriction on kidney disease
progression (see CKD Guideline 13), but there was no evidence of a beneficial effect
from DPI higher than the RDA. El estudio MDRD fue concluyente respecto a los
beneficios de la restriccin de protena en la progresin de la enfermedad renal (ver
ERC Directriz 13), pero no hubo evidencia de un efecto beneficioso de DPI ms alta
que la RDA. A DPI of 0.75 g/kg/d therefore appears reasonable for patients with CKD
Stages 1-3 (in the absence of evidence of malnutrition), but data are inconclusive, and
individualized decision-making is advised. El Departamento de Informacin Pblica de
0,75 g / kg / d por lo tanto parece razonable para los pacientes con ERC Estadios 1-3 (en
ausencia de evidencia de desnutricin), pero los datos no son concluyentes, y la toma de
decisiones individualizada se aconseja. Patients with DPI less than approximately 0.75
g/kg/d should have more close monitoring of nutritional status. Los pacientes con DPI
como mnimo de aproximadamente 0,75 g / kg / da deben tener una supervisin ms
estrecha del estado nutricional.
K/DOQI Nutrition Guideline 25 recommends age-dependent DEI intakes of 30 to 35
kcal/kg/d for individuals with GFR <25 mL/min (corresponding approximately to CKD
Stages 4-5), but does not address recommendations for patients with higher GFR. K /
DOQI Directriz 25 Nutricin recomienda la ingesta DEI dependiente de la edad de 30 a
35 kcal / kg / d en los individuos con TFG <25 ml / (que corresponden
aproximadamente a ERC etapas 4-5), pero no se ocupa de las recomendaciones min
para los pacientes con mayor FG. The RDA for energy intake in normal adults depends
on energy expenditure. El consumo de energa en la RDA para adultos normales
depende de gasto de energa. Average energy intake in adults in the United States is less
than that recommended in the K/DOQI Nutrition Guideline. La ingesta media de
energa en los adultos en los Estados Unidos es inferior a la recomendada en el lmite K
/ DOQI Orientacin Nutricional. The rationale for higher DEI in patients with GFR <25
mL/min is based on studies demonstrating more efficient nitrogen utilization at higher
energy intakes. La razn de mayor DEI en pacientes con TFG <25 ml / min se basa en
estudios que demuestran la utilizacin de nitrgeno ms eficiente en consumo de
energa ms alto. For patients with CKD Stages 1-3, it would be reasonable to
recommend higher energy intakes only if they have abnormally low body weight or
show other signs of malnutrition. Para los pacientes con ERC Estadios 1-3, sera
razonable recomendar una mayor ingesta energtica slo si tienen el peso corporal
anormalmente bajo o muestran otros signos de desnutricin.
Patients with DPI less than the RDA (0.75 g/kg/d) should be targeted for frequent
follow-up to monitor nutritional status more closely. Los pacientes con menos de la
RDA DPI (0,75 g / kg / d) debe ser objeto de un seguimiento frecuente para vigilar el
estado nutricional ms de cerca. Some studies indicate that intensive nutrition
counseling may help maintain calorie intake and to preserve markers of good nutrition
as GFR declines.
299 , 324,325 , 337-342
Algunos estudios indican que el asesoramiento
nutricional intensiva puede ayudar a mantener la ingesta de caloras y preservar los
marcadores de la buena nutricin a medida que disminuye la TFG.
299 , 324325 , 337-342

The onset and severity of PEM is related to the level of GFR; below a GFR of
approximately 60 mL/min/1.73 m
2
, there is a higher prevalence of impaired
nutritional status (C, S). K/DOQI Nutrition Guideline 23 states that protein-energy
nutritional status should be evaluated by serial measurements for individuals with GFR
<20 mL/min.
75
An updated literature review supports the recommendation that
evaluations of nutritional status should begin when GFR falls below approximately 60
mL/min/1.73 m
2
. El inicio y la gravedad de PEM se relaciona con el nivel de la tasa
de filtracin glomerular, por debajo de un FG de 60 ml/min/1.73 m
2,
hay una mayor
prevalencia de alteracin del estado nutricional (C, S) los estados. K / DOQI
Nutricin Directriz 23 proteico-energtica del estado nutricional que debe ser evaluado
por determinaciones seriadas de los individuos con TFG <20 ml / min.
75
Una revisin
de la literatura actualizada apoya la recomendacin de que las evaluaciones del estado
nutricional debe comenzar cuando el FG cae por debajo de 60 ml/min/1.73 m
2
.
Population studies show that albumin begins to decline once GFR reaches this level.
333

Other markers of nutritional status at this level of kidney function have not been as well
studied. Los estudios de poblacin muestran que la albmina comienza a declinar una
vez FG llega a este nivel.
333
Otros marcadores del estado nutricional en este nivel de la
funcin renal no han sido tan bien estudiada.
K/DOQI Nutrition Guideline 23 recommends a panel of nutrition measures for
evaluation of nutrition status in nondialyzed patients which includes serum albumin,
body weight, subjective global assessment and assessment of protein intake through
nPNA or dietary interviews. K / DOQI Nutricin Directriz 23 recomienda un panel de
medidas de nutricin para la evaluacin del estado nutricional en pacientes nondialyzed
que incluye la albmina srica, el peso corporal, evaluacin global subjetiva y la
evaluacin de la ingesta de protenas a travs de PNA o entrevistas dietticas. Other
markers of nutritional status (eg, serum total proteins, serum prealbumin, serum
transferrin, serum total bicarbonate, serum total cholesterol, and serum lipids) appear to
be related to the level of GFR. Otros marcadores del estado nutricional (por ejemplo,
suero, protenas totales, prealbmina srica, transferrina en suero, bicarbonato srico
total, el colesterol srico total, y los lpidos del suero) parece estar relacionado con el
nivel de la tasa de filtracin glomerular.
The calculation of standard body weight (SBW) requires a formula that uses elbow
breadth to determine the patient's frame size. El clculo del peso corporal normal
(SBW) requiere de una frmula que utiliza la anchura del codo para determinar el
tamao del paciente marco. For many clinicians, this measurement is not feasible. Para
muchos mdicos, esta medida no es factible. The calculation of healthy weight range
can be made with the simpler Body Mass Index (BMI) formula: El clculo del rango de
peso saludable puede hacerse con el simple ndice de masa corporal (IMC), la frmula:

It is recommended that the BMI of maintenance dialysis patients be maintained in the
upper 50th percentile for normal individuals, which would mean a BMI for men and
women no lower than approximately 23.6 to 24.0 kg/m
2
. Se recomienda que el IMC de
los pacientes en dilisis de mantenimiento se mantiene en el percentil 50 superior para
los individuos normales, lo que significara un IMC para hombres y mujeres no inferior
a aproximadamente 23,6 a 24,0 kg / m
2.
This recommendation also appears appropriate
for chronic kidney disease patients with significant GFR reductions (Stages 3-5)see
K/DOQI Nutrition Guideline, Appendix VII . Esta recomendacin tambin parece
apropiado para los pacientes de enfermedades crnicas del rin con la reduccin de la
TFG significativa (Etapas 3-5)-ver a K / DOQI Nutricin Orientacin, Apndice VII .
K/DOQI Nutrition Guideline 26 recommends monitoring of nutritional status at 1- to 3-
month intervals in patients with GFR <20 mL/min. K / DOQI Nutricin Directriz 26
recomienda el monitoreo del estado nutricional en 1 - a intervalos de 3 meses en
pacientes con TFG <20 ml / min. It is the opinion of the CKD Work Group that this
recommendation is appropriate for patients with GFR less than 30 ml/min/1.73 m
2

(CKD Stages 4-5) and less frequent monitoring (eg, every 6 to 12 months) may be
acceptable for patients with GFR 30 to 60 mL/min/1.73m
2
(CKD Stage 3) if there is no
evidence of malnutrition. Es la opinin del Grupo de Trabajo de ERC que esta
recomendacin es apropiada para los pacientes con FG inferior a 30 ml/min/1.73 m
2

(ERC etapas 4-5) y menos frecuentes de seguimiento (por ejemplo, cada 6 a 12 meses)
puede ser aceptable para los pacientes con FG 30-60 mL/min/1.73m
2
(ERC estadio 3)
si no hay evidencia de desnutricin.
The high prevalence of malnutrition in chronic kidney disease, the association between
malnutrition and clinical outcomes, and new evidence that nutrient intake begins to
decline at GFR <60 mL/min/1.73 m
2
support the recommendation that nutritional status
should be assessed and monitored earlier in the course of chronic kidney disease. La alta
prevalencia de desnutricin en la enfermedad renal crnica, la asociacin entre la
desnutricin y los resultados clnicos, y nuevas evidencias de que la ingesta de
nutrientes comienza a declinar en la TFG <60 ml/min/1.73 m
2 de
apoyo a la
recomendacin de que el estado nutricional debe ser evaluado y controlado antes en el
curso de la enfermedad renal crnica.
Serum albumin level is lower in patients with decreased GFR ( Tables 83 and 84 and
Figs 31 and 32 ) (C, S). nivel de albmina srica es menor en pacientes con
disminucin del FG ( tablas 83 y 84 y las figuras 31 y 32 ) (C, S).


Figure 31 Figura 31
Serum albumin percentiles by GFR
adjusted to age. albmina de suero
por percentiles FG ajustado a la
edad. Median and 5th and 95th
percentiles of serum albumin
among adult participants age 20
years and older in NHANES III,
1988 to 1994. y 5 y 95 la mediana de
albmina de suero entre los adultos
de edad participantes de 20 aos y
mayores en el NHANES III, 1988 y
1994. Values are adjusted to age 60
years using a polynomial quantile
regression. Los valores se ajustan a
la edad de 60 aos, utilizando una
regresin cuantil polinomio. The
estimated GFR for each individual
data point is shown with a plus near
the abscissa. La tasa de filtracin
glomerular estimada para cada
punto de datos individual se
muestra con un signo ms cerca del
eje de abscisas. 95% confidence
intervals at selected levels of
estimated GFR are demarcated
with triangles, squares, and circles.
Intervalos de confianza del 95% en
los niveles seleccionados de la TFG
estimada son demarcadas con

tringulos, cuadrados y crculos.
(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 32 Figura 32
Association of serum albumin and
GFR in the MDRD Study.
Asociacin de la albmina srica y
el FG en el estudio MDRD. Mean
levels of serum albumin and the
probability of serum albumin
concentrations <3.8g/dL as a
function of GFR (males, solid lines;
females, dashed lines). Los niveles
medios de la albmina srica y la
probabilidad de que las
concentraciones de albmina srica
<3.8g/dL en funcin de la tasa de
filtracin glomerular (hombres,
lneas continuas, las hembras, las
lneas discontinuas). Reprinted with
permission.
324
Reproducido con
permiso.
324


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Serum albumin is lower at levels of GFR below 60 mL/min/1.73 m
2
, indicating a
decline in circulating protein levels or serum protein concentrations, protein losses or
inflammation.
324,325,338,340,341,348,349
An acceptable goal level for albumin is >4.0 g/dL
(bromcresol green method). La albmina srica es inferior a los niveles de la tasa de
filtracin glomerular inferior a 60 ml/min/1.73 m
2,
lo que indica un descenso en los
niveles circulantes de protena o protena de las concentraciones sricas, las prdidas de
protenas o la inflamacin.
324.325.338.340.341.348.349
un nivel meta aceptable para la
albmina es> 4,0 g / dl (bromocresol mtodo de verde).
Similar findings have been reported for serum total proteins and pre-albumin. Hallazgos
similares han sido reportados para las protenas del suero total y pre-albmina.
Serum transferrin level is lower in patients with decreased GFR ( Table 85 and Fig 33
) (C, S). Los niveles sricos de la transferrina es menor en pacientes con disminucin
de la tasa de filtracin glomerular ( Cuadro 85 y Fig. 33 ) (C, S).

Figure 33 Figura 33
Association of serum transferrin
and GFR in the MDRD Study.
Asociacin de transferrina en suero
y el FG en el estudio MDRD. Mean
levels of serum transferrin and the
probability of serum transferrin
concentrations <250 mg/dL as a
function of GFR (males, solid lines;
females, dashed lines). Los niveles
medios de la transferrina en suero y
la probabilidad de que las
concentraciones de transferrina en
suero <250 mg / dl en funcin de la
tasa de filtracin glomerular
(hombres, lneas continuas, las
hembras, las lneas discontinuas).
Reprinted with permission.
324

Reproducido con permiso.
324


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Serum transferrin is lower at lower GFR levels. transferrina en suero es inferior a los
niveles de FG inferior. This is evidenced in patients with chronic kidney disease, with
no sign of inflammation, infection, and with stable iron status.
324,325,338,340
Esto se
evidencia en los pacientes con enfermedad renal crnica, sin signos de inflamacin,
infeccin, y con el estado del hierro estable.
324325338340

Serum bicarbonate concentration is lower in patients with decreased GFR ( Table 86
) (C). La concentracin srica de bicarbonato es menor en pacientes con disminucin
de la tasa de filtracin glomerular ( Tabla 86 ) (C).

As GFR falls to <60 mL/min/1.73 m
2
, serum bicarbonate decreases. Como
corresponde a FG <60 ml/min/1.73 m
2,
bicarbonato disminuye suero. Low serum
bicarbonate is an indicator of acidemia and associated with protein degradation.
bicarbonato de bajo suero es un indicador de la acidemia y asociado a la degradacin de
protenas. Low serum bicarbonate has been correlated to low serum albumin.
325,340
See
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure, Guideline
14 , Treatment of Low Serum Bicarbonate: bicarbonato srico bajo se ha correlacionado
a la albmina srica baja.
325340
Ver K / DOQI Guas de Prctica Clnica de la Nutricin
en Insuficiencia Renal Crnica, la directriz 14 , Tratamiento de bajo suero bicarbonato:
"Predialysis or stabilized serum bicarbonate levels should be maintained at or above 22
"Predilisis o estabilizacin de los niveles sricos de bicarbonato debe mantenerse
igual o superior a 22 mol/L."
75
mmol / L "
75

Serum cholesterol concentration is lower in patients with decreased GFR ( Table 87
and Fig 34 ) (C, S). La concentracin srica de colesterol es menor en pacientes con
disminucin de la tasa de filtracin glomerular ( Tabla 87 y Fig. 34 ) (C, S).

Figure 34 Figura 34
Association of serum cholesterol
and GFR in the MDRD Study.
Asociacin de colesterol srico y el
FG en el estudio MDRD. Mean
levels of serum cholesterol and the
probability of serum cholesterol
concentrations <160 mg/dL as a
function of GFR (males, solid lines;
females, dashed lines). Los niveles
medios de colesterol srico y la
probabilidad de que las
concentraciones de colesterol srico
<160 mg / dl en funcin de la tasa de
filtracin glomerular (hombres,
lneas continuas, las hembras, las
lneas discontinuas). Reprinted with
permission.
324
Reproducido con
permiso.
324


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
As GFR decreases to <60 mL/min/1.73 m
2
, serum cholesterol falls, even when
controlling for inflammation and comorbid conditions.
324,325,338,339,341
Como la TFG
disminuye a <60 ml/min/1.73 m
2,
el colesterol srico cae, incluso cuando se controlan
las condiciones de la inflamacin y las enfermedades concurrentes.
324.325.338.339.341

Body weight, body mass index, percentage body fat, and skin fold thickness are lower
in patients with decreased GFR ( Tables 88 , 89 , 90 , and 91 and Fig 35 ) (C, S). El
peso corporal, ndice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal, y doble grosor
de la piel son ms bajos en pacientes con disminucin de la tasa de filtracin
glomerular ( Tablas 88 , 89 , 90 y 91 y Fig. 35 ) (C, S).




Figure 35 Figura 35
Association of body composition
and GFR in the MDRD Study.
Asociacin de la composicin
corporal y el FG en el estudio
MDRD. Mean levels of
anthropometric measures of
nutritional status as a function of
GFR (males, solid lines; females,
dashed lines). Los niveles medios de
las medidas antropomtricas del
estado nutricional en funcin de la
tasa de filtracin glomerular
(hombres, lneas continuas, las
hembras, las lneas discontinuas).
Reprinted with permission.
324

Reproducido con permiso.
324


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
As GFR falls to <50 mL/min/1.73 m
2
, measurements of body mass show declines in
total mass, fat, and muscle. Como corresponde a FG <50 ml/min/1.73 m
2,
las
mediciones de la masa muestran una disminucin en la masa corporal total, grasa y
msculo. The correlations may be stronger in men than women. Las correlaciones
pueden ser ms fuertes en hombres que en mujeres. Assessment of body composition,
especially with serial measurements can provide valuable information concerning long
term adequacy of protein energy nutrition. Evaluacin de la composicin corporal,
especialmente con mediciones seriadas pueden aportar informacin valiosa sobre la
adecuacin a largo plazo de la nutricin proteica de energa. Changes in body weight,
BMI, and body fat in patients with chronic kidney disease and GFR >60 mL/min/1.73 m
2
have not been assessed.
324,338,341
Cambios en el peso corporal, ndice de masa corporal
y grasa corporal en pacientes con enfermedad renal crnica y la TFG> 60 ml/min/1.73
m
2
no han sido evaluados.
324338341

LIMITATIONS LIMITACIONES
There are certain limitations to the information presented herein. Hay ciertas
limitaciones a la informacin presentada en este documento. The design of most studies
measuring nutrition markers in chronic kidney disease is based on data derived from
cross-sectional studies. El diseo de la mayora de los estudios de medicin de los
marcadores de la nutricin en la enfermedad renal crnica se basa en los datos derivados
de estudios transversales. There are very few longitudinal studies available. Hay muy
pocos estudios longitudinales disponibles. In addition, there is a lack of uniform
collective evaluation of the multiple markers of nutritional status in patients with
chronic kidney disease. Adems, hay una falta de evaluacin uniforme colectiva de los
mltiples marcadores del estado nutricional en pacientes con enfermedad renal crnica.
Although it is known that dietary nutrient intake decreases with GFR, there is only
limited evidence that decreased dietary protein intake per se causes poor nutritional
status. Aunque se sabe que la dieta disminuye la ingesta de nutrientes con FG, hay
pocas pruebas de que la disminucin de la ingesta de protenas de la dieta por s causa
un estado nutricional deficiente. However, research indicates that when patients receive
intensive nutrition therapy and monitoring while the GFR is declining, nutrition status
can be maintained.
337,343,345,351,358,365-367
Sin embargo, la investigacin indica que
cuando los pacientes reciben la terapia nutricional intensiva y monitoreo, mientras que
la tasa de filtracin glomerular disminuye, el estado nutricional se puede mantener.
337,343,345,351,358,365-367

CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLNICAS
Dietary protein prescription in chronic kidney disease is complicated by
potential conflict between goals to slow the progression of kidney disease and
preserve protein nutritional status. prescripcin de la dieta de protenas en la
enfermedad renal crnica se complica la posibilidad de conflictos entre los
objetivos para frenar la progresin de la enfermedad renal y preservar el estado
nutricional de la protena. There is insufficient evidence to recommend for or
against routine prescription of dietary protein restriction to slow progression (see
Guideline 13 ). No hay pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra
de la prescripcin rutinaria de la restriccin de protenas en la dieta para retrasar
la progresin (ver Directriz 13 ). Thus, the RDA for protein of 0.75 g/kg/d
appears reasonable in patients with GFR >30 mL/min/1.73 m
2
(CKD Stages 1
3). Por lo tanto, la dosis diaria recomendada de protenas de 0,75 g / kg / da
parece razonable en pacientes con TFG> 30 ml/min/1.73 m
2
(ERC etapas 1-3).
A lower protein intake of 0.6 g/kg/d can be considered for patients with lower
GFR (Stages 4 and 5) to slow progression and minimize accumulation of uremic
toxins. Una menor ingesta proteica de 0,6 g / kg / da se puede considerar para
los pacientes con menor tasa de filtracin glomerular (Etapas 4 y 5) para frenar
la progresin y minimizar la acumulacin de toxinas urmicas. Individual
decision-making is recommended after discussion of risks and benefits. Toma de
decisiones individuales se recomienda despus de la discusin de los riesgos y
beneficios.
Maintaining adequate energy intake is essential at all stages of chronic kidney
disease. El mantenimiento de la ingesta energtica adecuada es esencial en todas
las etapas de la enfermedad renal crnica.
Assessment of nutritional status in chronic kidney disease requires multiple
markers to assess protein status, fat stores, body composition, and dietary
protein and energy intake. Evaluacin del estado nutricional en la enfermedad
renal crnica requiere de mltiples marcadores para evaluar el estado de
protenas, las reservas de grasa, composicin corporal y la protena en la dieta y
el consumo de energa.
The nutritional status of patients with chronic kidney disease should be
monitored at regular intervals: every 1 to 3 months for patients with GFR <30
mL/min/1.73 m
2
(CKD Stages 4 and 5) and every 6 to 12 months for patients
with GFR 30 to 59 mL/min/1.73 m
2
(CKD Stage 3). El estado nutricional de los
pacientes con enfermedad renal crnica deben ser controlados en intervalos
regulares: cada 1 a 3 meses para los pacientes con una TFG <30 ml/min/1.73 m
2

(ERC Etapas 4 y 5) y cada 6 a 12 meses para los pacientes con TFG 30-59
ml/min/1.73 m
2
(ERC estadio 3).
The extent of PEM can be considered as an indication for the initiation of kidney
replacement therapy. El alcance de la PEM se puede considerar como una
indicacin para el inicio de la terapia de reemplazo renal. If PEM develops or
persists despite vigorous attempts to optimize protein and energy intake, and
there is no apparent cause for malnutrition other than low nutrient intake,
initiation of maintenance dialysis or kidney transplant is recommended. Si PEM
se desarrolla o persiste a pesar de los intentos vigorosos para optimizar la
protena y el consumo de energa, y no hay causa aparente de la desnutricin que
no sea una baja ingesta de nutrientes, el inicio de dilisis o trasplante de rin se
recomienda. See CKD Guideline 1, p. Vase la directriz ERC 1, p. S46. S46. In
general, this guideline applies to patients with GFR <15 mL/min/1.73 m
2
(CKD
Stage 5) but may apply to some patients with higher GFR levels. En general,
esta pauta se aplica a pacientes con una TFG <15 ml/min/1.73 m
2
(ERC estadio
5), pero puede aplicarse a algunos pacientes con niveles ms altos del FG.
IMPLEMENTATION ISSUES CUESTIONES DE APLICACIN
In the United States, implementation of the medical nutrition therapy law for
reimbursement through Medicare will allow for the provision of nutrition monitoring as
described in these guidelines. En los Estados Unidos, la aplicacin de la ley de terapia
nutricional mdica para el reembolso a travs de Medicare permitir la prestacin de
vigilancia de la nutricin como se describe en estas directrices. Studies show that the
most effective nutrition interventions in patients with chronic kidney disease involve
patient training in self management skills and frequent, ongoing feedback, and
interventions with the nutrition team.
368-371
Medical nutrition therapy for patients with
chronic kidney disease must therefore include adequate time for nutrition assessment
and education and regular, scheduled nutrition appointments. Los estudios muestran que
la nutricin de las intervenciones ms eficaces en pacientes con enfermedad renal
crnica adiestramiento del paciente en tcnicas de autogestin y, en curso de
retroalimentacin frecuente, y las intervenciones con el equipo de nutricin.
368-371

terapia nutricional mdica para los pacientes con enfermedad renal crnica debe incluir
suficientes tiempo para la evaluacin de la nutricin y la educacin y sus citas, la
nutricin programada.
Although occasionally a care provider, or other individual, may possess the expertise
and time to conduct nutritional assessment, use dietary interviews and records to assess
protein energy intake, assess body muscle and fat stores, interpret biochemical markers
of nutrition status and relate to dietary intake, and provide nutritional therapy (develop a
plan for nutritional management, counsel the patient and family on appropriate dietary
protein energy intake, monitor nutrition intake, and provide encouragement to maximize
dietary adherence)a registered dietitian, trained and experienced in CKD nutrition, is
best qualified to carry out these tasks. Aunque de vez en cuando un proveedor de
servicios, u otra persona, puedan tener los conocimientos y la hora para realizar la
evaluacin nutricional, el uso de entrevistas dietticas y los registros para evaluar la
ingesta de protenas de energa, evaluar los msculos del cuerpo y las reservas de grasa,
interpretar los marcadores bioqumicos del estado nutricional y se relacionan con la
ingesta alimentaria , y proporcionar la terapia nutricional (desarrollar un plan de manejo
nutricional, el abogado del paciente y su familia en caso ingesta de energa alimentaria
de protenas, vigilar la ingesta de la nutricin, y un estmulo para maximizar la
adherencia diettica)-un dietista registrado, capacitado y con experiencia en la nutricin
de CKD, es el mejor cualificado para llevar a cabo estas tareas. Such an individual not
only has undergone all of the training required to become a registered dietitian,
including in many instances a dietetic internship, but has also received formal or
informal training in CKD nutrition. Tal individuo no slo ha sido objeto de toda la
capacitacin necesaria para convertirse en un especialista en diettica, incluyendo en
muchos casos unas prcticas dietticas, sino que tambin ha recibido capacitacin
formal o informal en la alimentacin ERC. Such a person is particularly experienced in
working with patients with chronic kidney disease and the nephrology team (see
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure, Appendix
IV , Role of the Renal Dietitian
75
). Tal persona es particularmente experimentados en
el trabajo con pacientes con enfermedad renal crnica y el equipo de nefrologa (vase
K / DOQI Guas de Prctica Clnica para la Nutricin en Insuficiencia Renal Crnica,
Apndice IV , papel del dietista renal
75
).
Research Recommendations Recomendaciones para la investigacin
Although the data presented herein is compelling, more research, especially prospective
studies evaluating the impact of kidney disease on nutritional parameters, is needed.
Aunque los datos presentados en este informe es convincente, ms investigacin,
especialmente los estudios prospectivos que evalen el impacto de la enfermedad renal
en los parmetros nutricionales, es necesario. Importantly, studies to define the optimal
methods to evaluate nutritional status in chronic kidney disease patients are critical. Es
importante destacar que los estudios para definir los mtodos ptimos para evaluar el
estado nutricional en pacientes con enfermedad renal crnica son crticos. Prospective
studies evaluating the impact of different levels of nutritional status on subsequent
outcome in chronic kidney disease patients should also be performed. estudios
prospectivos que han evaluado el impacto de los diferentes niveles del estado
nutricional en la evolucin posterior en pacientes con enfermedad renal crnica tambin
se debe realizar. Finally, prospective studies evaluating the impact of intensive
nutritional counseling on nutritional status and possibly clinical outcome in chronic
kidney disease patients should be carried out. Por ltimo, los estudios prospectivos que
evalen el impacto de la consejera nutricional intensiva en el estado nutricional y los
resultados posiblemente clnica en pacientes con enfermedad renal crnica deben
llevarse a cabo.
PARTE 6. ASOCIACIN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN
ADULTOS
GUIDELINE 10. DIRECTRIZ 10. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH BONE DISEASE
AND DISORDERS OF CALCIUM AND PHOSPHORUS METABOLISM ASOCIACIN DE
NIVEL DE FG con enfermedad sea y trastornos del metabolismo del calcio y fsforo
Bone disease and disorders of calcium and phosphorus metabolism develop during
the course of chronic kidney disease and are associated with adverse outcomes. La
enfermedad sea y trastornos del metabolismo del calcio y el fsforo se desarrollan
durante el curso de la enfermedad renal crnica y se asocian con resultados
adversos.
Patients with GFR <60 mL/min/1.73 m
2
should be evaluated for bone
disease and disorders of calcium and phosphorus metabolism. Los pacientes
con TFG <60 ml/min/1.73 m
2
deben ser evaluados para la enfermedad de
los huesos y los trastornos del metabolismo del calcio y fsforo.
Patients with bone disease and disorders of bone metabolism should be
evaluated and treatedsee forthcoming KDOQI Clinical Practice
Guidelines on Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease.
Los pacientes con enfermedad de los huesos y los trastornos del
metabolismo seo debe ser evaluado y tratado de ver las prximas KDOQI
Guas de Prctica Clnica en Enfermedades y metabolismo seo en la
enfermedad renal crnica.
BACKGROUND ANTECEDENTES
Chronic kidney disease is associated with a variety of bone disorders and disorders of
calcium and phosphorus metabolism. La enfermedad renal crnica se asocia con una
variedad de trastornos seos y trastornos del metabolismo del calcio y fsforo. The
major disorders of bone can be classified into those associated with high parathyroid
hormone (PTH) levels (osteitis fibrosa cystica) and those with low or normal PTH
levels (adynamic bone disease). Los principales trastornos de los huesos se pueden
clasificar en aquellos asociados con (PTH), hormona paratiroidea niveles altos (ostetis
fibrosa qustica) y aquellos con los niveles de PTH bajos o normales (enfermedad sea
adinmica). The hallmark lesion of chronic kidney disease is osteitis fibrosa, due to
secondary hyperparathyroidism. La lesin caracterstica de la enfermedad renal crnica
es la ostetis fibrosa, debido al hiperparatiroidismo secundario. However, with the
advent of intensive treatments for secondary hyperparathyroidism, the prevalence of
disorders associated with low or normal PTH levels has increased. Sin embargo, con el
advenimiento de tratamientos intensivos para el hiperparatiroidismo secundario, la
prevalencia de trastornos asociados con los niveles de PTH baja o normal ha
aumentado.
Irrespective of the cause, bone disease can lead to pain and an increased incidence of
fractures. Independientemente de la causa, enfermedad de los huesos puede causar dolor
y un aumento en la incidencia de fracturas. Abnormal calcium-phosphorus metabolism
and hyperparathyroidism can also lead to calcification of blood vessels and potentially
an increased risk of cardiovascular events. Anormal del metabolismo calcio-fsforo y el
hiperparatiroidismo tambin puede conducir a la calcificacin de los vasos sanguneos
y, potencialmente, un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
The stage of chronic kidney disease at which bone disease begins to develop has not
been well documented, nor has a consensus been developed regarding the best screening
measures for detecting early abnormalities of calcium-phosphorus metabolism and bone
disease. El estadio de la enfermedad renal crnica en la que la enfermedad sea
comienza a desarrollar no ha sido bien documentado, ni ha sido desarrollado un
consenso sobre las mejores medidas de cribado para la deteccin temprana de
alteraciones del metabolismo calcio-fsforo y enfermedad de los huesos. The aim of this
guideline is to provide evidence on the association of level of GFR with disorders of
calcium-phosphorus metabolism and bone disease and to provide recommendations on
how to approach this complication of chronic kidney disease. El objetivo de esta gua es
proporcionar evidencia sobre la asociacin del nivel de la tasa de filtracin glomerular
con trastornos del metabolismo calcio-fsforo y enfermedad de los huesos y ofrecer
recomendaciones sobre cmo abordar esta complicacin de la enfermedad renal crnica.
RATIONALE JUSTIFICACIN
Bone Disease in Chronic Kidney Disease La enfermedad sea en la enfermedad renal
crnica
Bone disease associated with chronic kidney disease is composed of a number of
abnormalities of bone mineralization. La enfermedad sea asociada a la enfermedad
renal crnica se compone de una serie de alteraciones de la mineralizacin sea. The
major disorders can be classified into those associated with high bone turnover and high
PTH levels (including osteitis fibrosa, the hallmark lesion of secondary
hyperparathyroidism, and mixed lesion) and low bone turnover and low or normal PTH
levels (osteomalacia and adynamic bone disease).
372
Osteomalacia may be related to
vitamin D deficiency, excess aluminum, or metabolic acidosis; whereas adynamic bone
disease may be related to over-suppression of PTH with calcitriol.
372-374
Los principales
trastornos se pueden clasificar en aquellos asociados con un alto recambio seo y los
altos niveles de PTH (incluyendo la ostetis fibrosa, la lesin caracterstica del
hiperparatiroidismo secundario, y la lesin mixta) y el recambio seo bajo y los niveles
de PTH bajos o normales (osteomalacia y la enfermedad sea adinmica) .
372

osteomalacia puede estar relacionado con la deficiencia de vitamina D, el exceso de
aluminio, o acidosis metablica; adinmico enfermedad de los huesos puede estar
relacionado con el exceso de supresin de la PTH con calcitriol. mientras que
372 a 374

The pathophysiology of bone disease due to secondary hyperparathyroidism is related to
abnormal mineral metabolism: (1) decreased kidney function leads to reduced
phosphorus excretion and consequent phosphorus retention; (2) elevated serum
phosphorus can directly suppress calcitriol (dihydroxyvitamin D
3
) production; (3)
reduced kidney mass leads to decreased calcitriol production; (4) decreased calcitriol
production with consequent reduced calcium absorption from the gastrointestinal tract
contributes to hypocalcemia, as does abnormal calcium-phosphorus balance leading to
an elevated calcium-phosphorus product.
375,376
La fisiopatologa de la enfermedad de
los huesos debido a hiperparatiroidismo secundario se relaciona con el metabolismo
mineral anormal: (1) disminucin de la funcin renal conduce a la reduccin de la
excrecin de fsforo y la retencin de fsforo como consecuencia, (2) el fsforo srico
puede suprimir directamente calcitriol dihidroxivitamina D
3)
La produccin (; ( 3) la
masa renal reducida conduce a la disminucin en la produccin de calcitriol, (4)
disminucin de la produccin de calcitriol con la reduccin de la absorcin de calcio
como consecuencia en el tracto gastrointestinal contribuye a la hipocalcemia, as como
de calcio-fsforo balance anormal que conduce a un producto calcio-fsforo elevado.
375376
Hypocalcemia, reduced calcitriol synthesis, and elevated serum phosphorus levels
stimulate the production of PTH and the proliferation of parathyroid cells,
377-379

resulting in secondary hyperparathyroidism. Hipocalcemia, la reduccin de la sntesis de
calcitriol, y elevados niveles de fsforo srico estimular la produccin de PTH y la
proliferacin de clulas paratiroides,
377-379
resulta en hiperparatiroidismo secundario.
High PTH levels stimulate osteoblasts and result in high bone turnover. Los niveles
altos de PTH estimula los osteoblastos y dar lugar a un alto recambio seo. The
hallmark lesion of secondary hyperparathyroidism is osteitis fibrosa cystica. La lesin
caracterstica del hiperparatiroidismo secundario es la ostetis fibrosa qustica. High
bone turnover leads to irregularly woven abnormal osteoid, fibrosis, and cyst formation,
which result in decreased cortical bone and bone strength and an increased risk of
fracture. La alta rotacin del hueso conduce a irregular tejido osteoide anormal, la
fibrosis y la formacin de quistes, que se traducen en el hueso cortical y disminucin de
la resistencia sea y un mayor riesgo de fractura.
Low turnover bone disease has two subgroups, osteomalacia and adynamic bone
disease. Baja el volumen de negocios enfermedad de los huesos tiene dos subgrupos, la
osteomalacia y la enfermedad sea adinmica. Both lesions are characterized by a
decrease in bone turnover or remodeling, with a reduced number of osteoclasts and
osteoblasts, and decreased osteoblastic activity. Ambas lesiones se caracterizan por una
disminucin en el recambio seo o remodelacin, con un nmero reducido de los
osteoclastos y los osteoblastos, y la disminucin de la actividad osteoblstica. In
osteomalacia there is an accumulation of unmineralized bone matrix, or increased
osteoid volume, which may be caused by vitamin D deficiency or excess aluminum. En
la osteomalacia hay una acumulacin de hueso no mineralizado de la matriz, o el
aumento de volumen de osteoide, que puede ser causada por la deficiencia de vitamina
D o exceso de aluminio. Adynamic bone disease is characterized by reduced bone
volume and mineralization and may be due to excess aluminum or oversuppression of
PTH production with calcitriol.
372
enfermedad sea adinmica se caracteriza por el
reducido volumen seo y la mineralizacin y puede ser debido al exceso de aluminio o
supresin excesiva de la produccin de PTH con calcitriol.
372

Other Complications of Abnormal Calcium-Phosphorus MetabolismOtras
complicaciones del metabolismo calcio-fsforo anormales
In addition to abnormalities in bone metabolism, abnormal calcium-phosphorus
metabolism may lead to calciphylaxis or extraosseous calcification of soft tissue and
vascular tissue. Adems de las alteraciones en el metabolismo seo, metabolismo
anormal de calcio y fsforo puede conducir a la calcifilaxis extraseo o calcificacin de
los tejidos blandos y el tejido vascular. This complication in its full manifestation has
been reported to affect approximately 1% of dialysis patients.
380
However, in studies of
coronary artery calcification using electron beam computed tomography, dialysis
patients had coronary calcification scores that were several-fold higher than those of
patients with known coronary artery disease.
381
The pathogenesis remains unclear, but
hyperphosphatemia, hypercalcemia, elevated calcium-phosphorus product, and
increased PTH levels are probable contributors. Esta complicacin en su plena
manifestacin se ha reportado que afecta a aproximadamente el 1% de los pacientes en
dilisis.
380
Sin embargo, en los estudios de calcificacin de las arterias coronarias
mediante tomografa computarizada de haz de electrones, los pacientes en dilisis haba
calcificacin coronaria que las puntuaciones fueron varias veces superiores a las de los
pacientes con conocida enfermedad de las arterias coronarias.
381
La patognesis no est
clara, pero la hiperfosfatemia, hipercalcemia, elevacin del producto calcio-fsforo, y el
aumento de los niveles de PTH son contribuyentes probable.
Markers of Bone Disease and Abnormal Calcium-Phosphorus Metabolism in
Chronic Kidney Disease Los marcadores de la enfermedad sea y calcio-fsforo
metabolismo anormal en la enfermedad renal crnica
Bone biopsy following double-tetracycline labeling is the gold standard for the
diagnosis of bone disease in chronic kidney disease and is the only means of
definitively differentiating them. La biopsia sea siguientes etiquetado doble tetraciclina
es el estndar de oro para el diagnstico de la enfermedad sea en la enfermedad renal
crnica y es el nico medio de diferenciacin de ellos definitivamente. Five bone
lesions associated with chronic kidney disease have been classified based on bone
formation rate, osteoid area, and fibrosis on bone biopsy of patients with kidney failure
372,382
( Table 92 ). Cinco lesiones seas asociadas con la enfermedad crnica del rin
han sido clasificadas segn la tasa de formacin sea, rea de osteoide y fibrosis en la
biopsia sea de los pacientes con insuficiencia renal
372.382
( Cuadro 92 ).

Bone biopsy is not easy, nor necessary in routine clinical practice. La biopsia sea no es
fcil, ni necesario en la prctica clnica de rutina. Classically, bone resorption can be
seen on plain radiographs in cases of advanced osteitis fibrosa, but radiological studies,
including densitometry, have not been conclusively shown to differentiate the various
types of bone disease associated with kidney failure. Clsicamente, la resorcin sea
puede verse en las radiografas simples en casos de ostetis fibrosa avanzada, pero los
estudios radiolgicos, como la densitometra, no se han demostrado de forma
concluyente para diferenciar los distintos tipos de enfermedad sea asociada a la
insuficiencia renal. Bone biopsy is currently recommended only for patients with
symptomatic disease in whom interventions are being contemplated (such as
parathyroidectomy or desferoxamine treatment for elevated aluminum levels)
383
or for
research of the effectiveness of therapies or alternative diagnostic tests.
384
In the
absence of direct pathologic studies, clinicians have relied on biochemical data to
determine the probable presence of, or assess the risk for, bone abnormalities. Biopsia
de la actualidad se recomienda slo para los pacientes con enfermedad sintomtica en
los que las intervenciones se estn considerando (como paratiroidectoma o tratamiento
desferoxamina para los niveles elevados de aluminio)
383
o para la investigacin de la
eficacia de las terapias alternativas o pruebas de diagnstico.
384
A falta de patolgicos
directos estudios clnicos se han basado en datos bioqumicos para determinar la
probable presencia de, o evaluar el riesgo de, anormalidades en los huesos. Low
calcitriol (dihydroxyvitamin D
3
) and calcium levels, and high phosphorus and PTH
levels, are the classic abnormalities which develop with decreased GFR.
385
The
biochemical studies in common use are serum phosphorus, calcium, and PTH levels.
Bajo el calcitriol (dihidroxivitamina D
3)
y los niveles de calcio y fsforo de alta y los
niveles de PTH, son las alteraciones clsicas que se desarrollan con FG disminuido.
385

Los estudios bioqumicos de uso comn son el fsforo srico, calcio y los niveles de
PTH. Calcitriol levels can also be measured, but this is not commonly done in clinical
practice. los niveles de calcitriol tambin se puede medir, pero esto no se hace
comnmente en la prctica clnica. Serum phosphorus and calcium levels are used in
screening for abnormalities of mineral metabolism that may lead to PTH excess;
however, PTH levels may begin to rise even before there is appreciable
hyperphosphatemia.
379
Hence, the recommendation to obtain PTH levels in the
assessment of bone disease in chronic kidney disease. de calcio y fsforo Los niveles
sricos se utilizan en la deteccin de anomalas del metabolismo mineral que puede
conducir a exceso de PTH, sin embargo, los niveles de PTH pueden comenzar a subir
incluso antes de que la hiperfosfatemia es apreciable.
379
Por lo tanto, la recomendacin
para obtener los niveles de PTH en la evaluacin de los huesos la enfermedad en la
enfermedad renal crnica.
An ideal serologic marker would be unique to bone and would be well correlated to
histologic findings on biopsy. Un marcador serolgico ideal sera nico en el hueso y se
correlaciona bien con los hallazgos histolgicos en la biopsia. Two markers studied
more extensively include PTH and bone alkaline phosphatase (bAP). Dos marcadores
estudiados ms extensivamente incluyen PTH y fosfatasa alcalina sea (BAP). PTH
secretion is directly correlated with bone turnover, but PTH levels are not reliably
correlated with bone turnover among dialysis patients, especially in the middle ranges.
386,387
PTH levels <65 pg/mL were found to be predictive of normal bone or low
turnover lesions, and PTH levels >450 pg/mL were predictive of high turnover lesions,
but levels in between did not have good predictive value. La secrecin de PTH se
correlacionan directamente con el recambio seo, pero los niveles de PTH no se
correlaciona de forma fiable con el recambio seo en los pacientes de dilisis, sobre
todo en las gamas medias.
386,387
niveles de PTH <65 pg / ml se consideraron predictivo
de un hueso normal o lesiones de bajo volumen de negocios, y los niveles de PTH> 450
pg / ml fueron predictivos de las lesiones de alto volumen de ventas, pero los niveles en
el medio no tiene valor predictivo buena. Overall bone turnover could not be predicted
in 30% of HD and 50% of PD patients.
387
In another study, low turnover lesions were
noted in the majority of patients with PTH levels <100 pg/mL and high turnover lesions
in the majority of patients with PTH levels >200 to 300 pg/mL.
386
High bAP levels
have been associated with high bone turnover and low levels with adynamic bone
disease in dialysis patients. recambio seo general no se poda prever en el 30% de HD
y 50% de los pacientes con EP.
387
En otro estudio, las lesiones de bajo volumen de
negocios se observ en la mayora de los pacientes con los niveles de PTH <100 pg /
alta rotacin y lesiones ml en la mayora de pacientes con niveles de PTH> 200 y 300
pg / ml.
386
altos niveles de BAP se han asociado con un alto recambio seo y los bajos
niveles de enfermedad sea adinmica en pacientes en dilisis. In one study, the
combination of high bone alkaline phosphatase levels with high PTH levels increased
the sensitivity of diagnosis of high turnover lesions; conversely, low levels of both of
these markers result in increased sensitivity for diagnosis of low turnover lesions. En un
estudio, la combinacin de niveles elevados de fosfatasa alcalina sea con altos niveles
de PTH aument la sensibilidad del diagnstico de las lesiones de alto volumen de
ventas, por el contrario, los bajos niveles de estos dos marcadores en el resultado de una
mayor sensibilidad para el diagnstico de lesiones de bajo volumen de negocios.
However, specific cut-off levels for bAP have varied in the few studies examining the
relationship to bone histology.
383
Sin embargo, de corte especfico para los niveles de
BAP han variado en los pocos estudios que examinan la relacin con la histologa sea.
383

Other markers of bone disease not yet fully investigated nor in widespread clinical use
include osteocalcin, 2 microglobulin, procollagen type I carboxy-terminal propeptides
(PICP), and type I collagen cross linked telopeptides (ICTP), among others. Otros
marcadores de la enfermedad de los huesos que an no investigar a fondo ni en su uso
clnico generalizado incluyen osteocalcina, microglobulina 2, procolgeno tipo I
propptidos carboxi-terminal (PICP) y colgeno tipo I reticulado telopptidos (ICTP),
entre otros. PICP has been correlated with bone formation, and ICTP and osteocalcin
been correlated with bone resorption. PICP se ha correlacionado con la formacin de
hueso, e ICTP y la osteocalcina se correlaciona con la resorcin sea. However, levels
of many of these markers are affected by age, diet, liver function, and kidney function;
thus, interpretation of levels is difficult.
383
Sin embargo, los niveles de muchos de estos
marcadores se ven afectados por la edad, la dieta, la funcin heptica, funcin renal y,
por lo tanto, la interpretacin de los niveles es difcil.
383

Thus, abnormalities of bone mineral metabolism are present if there is an elevated
serum phosphorus or PTH level or reduced serum calcium or calcitriol level. Por lo
tanto, las alteraciones del metabolismo mineral de los huesos estn presentes si hay un
fsforo srico elevado o el nivel de PTH y niveles sricos de calcio reduce o niveles de
calcitriol. Given the possibility of an elevated PTH level in the face of normal serum
calcium and phosphorus levels, the diagnosis of early abnormality of mineral
metabolism requires measurement of PTH levels. Dada la posibilidad de un nivel
elevado de PTH en la cara de los niveles normales de calcio y de fsforo, el diagnstico
precoz de anomalas del metabolismo mineral requiere la medicin de los niveles de
PTH. Extreme elevations of serum PTH levels are more convincingly associated with
high turnover lesions than low levels with low turnover lesions. elevaciones extremas de
los niveles de PTH en suero son ms convincente asociadas con lesiones de alto
volumen de negocios de bajo nivel con lesiones de bajo volumen de negocios.
Definitive diagnosis of type of bone disease requires bone biopsy. El diagnstico
definitivo del tipo de enfermedad sea requiere biopsia de hueso.
Strength of EvidenceFuerza de la evidencia
Bone disease and disorders of calcium and phosphorus metabolism develop during
the course of chronic kidney disease (R). Radiologic and histologic changes of bone
disease can be demonstrated in about 40% and nearly 100%, respectively, of patients
with severely decreased kidney function and kidney failure.
388,389
However, the
abnormalities that lead to bone disease begin to occur at earlier stages of chronic kidney
disease. La enfermedad sea y trastornos del metabolismo del calcio y el fsforo se
desarrollan durante el curso de la enfermedad renal crnica (R). radiolgicos y los
cambios histolgicos de enfermedad de los huesos se puede demostrar en el 40% y
100% casi, respectivamente, de pacientes con disminucin de la funcin renal grave y la
insuficiencia renal.
388,389
Sin embargo, las anomalas que conducen a la enfermedad de
los huesos comienzan a ocurrir en las primeras etapas de la enfermedad renal crnica.
Elevated levels of PTH and phosphorus, reduced levels of calcium, and reduced urinary
phosphate excretion have been described among patients with GFR <70 mL/min or
lower.
372,379,386,390,391
Histologic changes have also been shown to occur at earlier stages
of chronic kidney disease. Los niveles elevados de PTH y el fsforo, la reduccin de los
niveles de calcio, fosfato y la reduccin de la excrecin urinaria se han descrito entre los
pacientes con TFG <70 ml / min o menos.
372.379.386.390.391
cambios histolgicos tambin
se han demostrado que se producen en las primeras etapas de la enfermedad renal
crnica. In a study of 176 patients with creatine clearances of 15 to 50 mL/min, 75%
had "important histological abnormalities, with the majority having osteitis fibrosa with
or without osteomalacia."
392
In another study of patients with creatinine clearances of
20 to 59 mL/min, 87% of patients had abnormal bone histology, and the majority had
lesions of high bone formation rate associated with hyperparathyroidism.
374
En un
estudio de 176 pacientes con aclaramiento de creatinina de 15 a 50 ml / min, 75% tena
"importantes alteraciones histolgicas, con la que tiene la ostetis fibrosa mayora, con o
sin la osteomalacia."
392
En otro estudio de pacientes con aclaramiento de creatinina de
20 a 59 ml / min, el 87% de los pacientes tenan histologa anormal del hueso, y la
mayora tenan lesiones de hueso de alta velocidad de formacin asociadas a
hiperparatiroidismo.
374

Bone disease and disorders of bone metabolism are associated with worse outcomes
in chronic kidney disease (R). The consequences of abnormal bone mineral metabolism
have been studied primarily in patients without kidney disease and in patients with
kidney failure.
393,394
Hyperparathyroidism has been associated with abnormal bone
histology, bone pain, and fractures among patients with either primary and secondary
hyperparathyroidism,
395-397
and low PTH levels have been more recently recognized to
result in an increased risk of vertebral and pelvic fractures.
398,399
La enfermedad sea y
trastornos del metabolismo seo se asocian con peores resultados en la enfermedad
renal crnica (R). Las consecuencias del metabolismo mineral seo anormal se han
estudiado principalmente en pacientes sin enfermedad renal y en pacientes con
insuficiencia renal.
393394
hiperparatiroidismo se ha asociado con resultados anormales
histologa sea, dolor seo y fracturas entre los pacientes con hiperparatiroidismo
primario y secundario,
395-397
y bajos niveles de PTH se han reconocido ms
recientemente para dar lugar a un mayor riesgo de fracturas vertebrales y plvicos.
398399

Calcification of cardiac muscle and coronary vasculature may lead to arrhythmia, left
ventricular dysfunction, ischemia, congestive heart failure, and death. La calcificacin
del msculo cardaco y vascular coronaria puede dar lugar a arritmias, disfuncin
ventricular izquierda, isquemia, insuficiencia cardaca congestiva y la muerte.
Calciphylaxis results in skin lesions that may become infected or gangrenous, leading to
significant morbidity and mortality among patients on dialysis.
380,394,400
Elevated
phosphorus and calcium-phosphorus product has also been linked to increased mortality
among patients on dialysis.
400,401
It has been hypothesized that elevated phosphorus
levels may hasten the loss of kidney function, possibly via calcium-phosphorus
precipitation.
402
calcifilaxis resultados en las lesiones cutneas que puedan infectarse o
gangrenosa, lo que lleva a la morbilidad y mortalidad significativas entre los pacientes
en dilisis.
380394400
fsforo elevados y producto calcio-fsforo tambin se ha
relacionado con aumento de la mortalidad entre los pacientes en dilisis.
400401
Se ha
hipotetizado que elev los niveles de fsforo puede acelerar la prdida de la funcin
renal, posiblemente a travs de la precipitacin de calcio-fsforo.
402

In addition, there is some experimental evidence that elevated PTH levels may be
associated with myocardial dysfunction, and impaired skeletal muscle, neurological,
and hematopoietic function.
393
The impact of PTH levels on mortality appears
conflicting. Adems, hay algunas pruebas experimentales que los niveles elevados de
PTH puede estar asociada con la disfuncin miocrdica, y el msculo esqueltico
daado, neurolgicos, y la funcin hematopoytica.
393
El impacto de los niveles de
PTH en la mortalidad aparece en conflicto. One study of dialysis patients reported an
increased risk of death among dialysis patients with low serum PTH levels,
400,403
while
another study of patients in an emergency room reported an increased risk of death
among patients with high PTH levels.
404
Un estudio de pacientes en dilisis inform de
un aumento del riesgo de muerte entre los pacientes en dilisis con bajos niveles de
PTH en suero,
400.403
, mientras que otro estudio de pacientes en una sala de emergencias
inform de un aumento del riesgo de muerte entre los pacientes con altos niveles de
PTH.
404

Onset and severity of bone disease and abnormalities of bone mineral metabolism are
related to the level of GFR; below a GFR of approximately 60 mL/min/1.73 m
2
,
there is a higher prevalence of abnormalities of bone metabolism (C, S). El inicio y la
gravedad de la enfermedad sea y alteraciones del metabolismo mineral seo se
relacionan con el nivel de la tasa de filtracin glomerular, por debajo de un FG de 60
ml/min/1.73 m
2,
hay una mayor prevalencia de alteraciones del metabolismo seo (C,
S).
PTH levels are elevated in patients with decreased GFR and likely are the earliest
marker of abnormal bone mineral metabolism ( Tables 93 and 94 and Figs 36 , 37,
and 38 ) (C, S). los niveles de PTH estn elevados en pacientes con disminucin de la
TFG y probablemente son los primeros marcadores de metabolismo seo mineral
anormal ( cuadros 93 y 94 y las figuras 36 , 37, y 38 ) (C, S).


Figure 36 Figura 36
Scatterplot of iPTH versus GFR.
Diagrama de dispersin de iPTH
contra FG. These data are based on
the results of 446 patients enrolled
in the Canadian Multicentre
Longitudinal Cohort study of
patients with chronic kidney
disease. Estos datos se basan en los
resultados de 446 pacientes
reclutados en el Canadian
longitudinal de cohorte estudio
multicntrico de pacientes con
enfermedad renal crnica. All
patients were referred to
nephrologists between 1994 and
1997. Todos los pacientes fueron
remitidos al nefrlogo entre 1994 y
1997. No patient was receiving
erythropoiten therapy at the time of
enrollment, and no patient had an
AV fistula. Ningn paciente estaba
recibiendo tratamiento con
eritropoyetina en el momento de la
inscripcin, y ningn paciente tuvo
una fstula AV. Intact molecule
PTH assay is reported in pica moles
per liter, and GFR is calculated
using the modified MDRD formula
(using age, race, gender, and serum
creatinine). molcula de ensayo de
PTH intacta se informa en los
lunares pica por litro, y el FG se
calcula mediante la frmula MDRD
modificada (con la edad, la raza, el
sexo y la creatinina srica). Adapted
and reprinted with permission .
288

Adaptado y reimpreso con el
permiso .
288


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 37 Figura 37
iPTH percentiles by GFR.
percentiles iPTH por FG. These
data are based on the results of 446
patients enrolled in the Canadian
Multicentre Longitudinal Cohort
study of patients with chronic
kidney disease. Estos datos se basan
en los resultados de 446 pacientes
reclutados en el Canadian

longitudinal de cohorte estudio
multicntrico de pacientes con
enfermedad renal crnica. All
patients were referred to
nephrologists between 1994 and
1997. Todos los pacientes fueron
remitidos al nefrlogo entre 1994 y
1997. No patient was receiving
erythropoiten therapy at the time of
enrollment, and no patient had an
AV fistula. Ningn paciente estaba
recibiendo tratamiento con
eritropoyetina en el momento de la
inscripcin, y ningn paciente tuvo
una fstula AV. Intact molecule
PTH assay is reported in pica moles
per liter, and GFR is calculated
using the modified MDRD formula
(using age, race, gender, and serum
creatinine). molcula de ensayo de
PTH intacta se informa en los
lunares pica por litro, y el FG se
calcula mediante la frmula MDRD
modificada (con la edad, la raza, el
sexo y la creatinina srica). Data are
presented as median iPTH and 5th
and 95th percentiles. Los datos se
presentan como iPTH mediana y
percentiles 5 y 95. Adapted and
reprinted with permission .
288

Adaptado y reimpreso con el
permiso .
288

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 38 Figura 38
Prevalence of high iPTH by GFR
category. La prevalencia de iPTH
alta categora de la TFG. These data
are based on the results of 446
patients enrolled in the Canadian
Multicentre Longitudinal Cohort
study of patients with chronic
kidney disease. Estos datos se basan
en los resultados de 446 pacientes
reclutados en el Canadian
longitudinal de cohorte estudio
multicntrico de pacientes con
enfermedad renal crnica. All
patients were referred to
nephrologists between 1994 and

1997. Todos los pacientes fueron
remitidos al nefrlogo entre 1994 y
1997. No patient was receiving
erythropoietin therapy at the time
of enrollment, and no patient had
an AV fistula. Ningn paciente
estaba recibiendo tratamiento con
eritropoyetina en el momento de la
inscripcin, y ningn paciente tuvo
una fstula AV. Intact molecule
PTH assay is reported in pico moles
per liter, and GFR is calculated
using the modified MDRD formula
(using age, race, gender, and serum
creatinine). molcula de ensayo de
PTH intacta se informa en los
lunares pico por litro, y el FG se
calcula mediante la frmula MDRD
modificada (con la edad, la raza, el
sexo y la creatinina srica). Adapted
and reprinted with permission .
288

Adaptado y reimpreso con el
permiso .
288

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
The studies relating PTH levels to kidney function date back to the 1960s, with sample
sizes ranging from 6 to over 200 subjects with kidney disease. Los estudios sobre los
niveles de PTH al da de la funcin renal de regreso a la dcada de 1960, con muestras
que van desde 6 a ms de 200 sujetos con enfermedad renal. Each of the 23 studies on
this topic reviewed for this guideline consistently demonstrated the expected
relationship of increasing serum PTH levels with decreasing levels of kidney function.
Cada uno de los 23 estudios sobre este tema revisados para esta directriz demostrado de
forma consistente la relacin esperada de aumento de los niveles sricos de PTH con la
disminucin de los niveles de la funcin renal. Further details of these studies are
presented in Table 93 . Ms detalles de estos estudios se presentan en el Cuadro 93 .
Because of the variety of assays used to measure PTH and methods used to estimate
level of kidney function, no attempt was made to combine data from different studies.
Debido a la variedad de pruebas para medir la PTH y los mtodos utilizados para
estimar el nivel de la funcin renal, no se trat de combinar datos de diferentes estudios.
However, it is evident and currently accepted that the intact PTH test provides the most
consistently reliable measure of PTH levels. Sin embargo, es evidente y en la actualidad
se acepta que la prueba de PTH intacta proporciona la medida ms fiable, de los niveles
de PTH.
There were four separate studies that examined the threshold creatinine clearance or
GFR levels at which PTH levels begin to rise; these threshold levels ranged from <70
mL/min to <40 mL/min.
406,411,415,425
In addition, analyses of data from a single study
288

demonstrate an inverse correlation between level of GFR and PTH ( Figs 36 and 37 )
and an increasing prevalence of abnormally elevated PTH levels with decreasing GFR (
Fig 38 ). Hubo cuatro estudios independientes que examinaron el aclaramiento de
creatinina umbral o nivel de FG en la que los niveles de PTH comienzan a elevarse;
umbral vari los niveles de <70 mL / min y <40 ml / min. Estos
406411415425
Adems, los
anlisis de los datos de un nico estudio
288
demuestran una correlacin inversa entre el
nivel de la TFG y la PTH ( Figuras 36 y 37 ) y una creciente prevalencia de niveles
elevados de PTH anormalmente al disminuir la tasa de filtracin glomerular ( Fig. 38 ).
Therefore, the preponderance of data support that serum PTH levels are increased in
patients with decreased GFR. Por lo tanto, la preponderancia de los datos apoyan que
los niveles sricos de PTH se incrementa en pacientes con disminucin de la TFG.
Consistent with these observations, fractional excretion of phosphorous is higher at
lower GFRs ( Table 94 ). De acuerdo con estas observaciones, la excrecin fraccional
de fsforo es mayor a menor TFG ( Tabla 94 ).
Serum calcium levels are frequently, but not consistently, abnormal with decreased
GFR ( Table 95 and Figs 39 and 40 ) (C, S). Los niveles sricos de calcio son
frecuentes, pero no siempre, anormal con disminucin de la tasa de filtracin
glomerular ( Tabla 95 y las figuras 39 y 40 ) (C, S).

Figure 39 Figura 39
Serum calcium levels (adjusted for
albumin) versus GFR. Los niveles
sricos de calcio (ajustado por la
albmina) en comparacin con el
FG. Median and 5th and 95th
percentiles of serum calcium,
adjusted for serum albumin,
among adult participants age 20
years and older in NHANES III,
1988 to 1994. y 5 y 95 la mediana
de calcio srico, ajustado por la
albmina srica, entre adultos de
edad participantes de 20 aos y
mayores en el NHANES III, 1988 y
1994. Values are adjusted to age
60 years using a polynomial
quantile regression. Los valores se
ajustan a la edad de 60 aos,
utilizando una regresin cuantil
polinomio. The estimated GFR for
each individual data point is
shown with a plus near the
abscissa. La tasa de filtracin
glomerular estimada para cada
punto de datos individual se
muestra con un signo ms cerca
del eje de abscisas. 95%
confidence intervals at selected
levels of estimated GFR are
demarcated with triangles,
squares, and circles. Intervalos de
confianza del 95% en los niveles
seleccionados de la TFG estimada
son demarcadas con tringulos,
cuadrados y crculos.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 40 Figura 40
Prevalence of hypocalcemia
(adjusted for albumin) versus
GFR. La prevalencia de
hipocalcemia (ajustado por la
albmina) en comparacin con el
FG. These data are based on the
results of 446 patients enrolled in
the Canadian Multicentre
Longitudinal Cohort study of
patients with chronic kidney
disease. Estos datos se basan en los

resultados de 446 pacientes
reclutados en el Canadian
longitudinal de cohorte estudio
multicntrico de pacientes con
enfermedad renal crnica. All
patients were referred to
nephrologists between 1994 and
1997. Todos los pacientes fueron
remitidos al nefrlogo entre 1994 y
1997. No patient was receiving
erythropoietin therapy at the time
of enrollment, and no patient had
an AV fistula. Ningn paciente
estaba recibiendo tratamiento con
eritropoyetina en el momento de la
inscripcin, y ningn paciente tuvo
una fstula AV. GFR is calculated
using the modified MDRD
formula. FG se calcula con la
frmula MDRD modificada.
Hypocalcemia was defined as
serum calcium levels (adjusted for
albumin) of <8.5 mg/dL. La
hipocalcemia fue definida como
niveles de calcio srico (ajustado
por la albmina) de <8,5 mg / dl.
Adapted and reprinted with
permission.
288
Adaptado y
reimpreso con el permiso.
288

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
The studies relating serum total or ionized calcium levels to kidney function date back
to the 1960s, with sample sizes ranging from 15 to over 125 subjects with kidney
disease. Los estudios sobre srica total o niveles de calcio ionizado hasta la fecha de la
funcin renal de regreso a la dcada de 1960, con muestras que van desde 15 a ms de
125 sujetos con enfermedad renal. The studies were conflicting in that about one third
(7/20) did not demonstrate the expected relationship between serum calcium levels and
kidney function, that is, they did not show lower serum calcium levels among patients
with worse kidney function. Los estudios fueron contradictorios en que
aproximadamente un tercio (20.7) no ha demostrado la relacin esperada entre los
niveles de calcio srico y la funcin renal, es decir, no muestran niveles ms bajos de
calcio srico en los pacientes con peor funcin renal. The remaining studies (13/20)
showed that serum calcium levels were lower with lower levels of kidney function. Los
estudios restantes (13/20) mostr que los niveles de calcio srico fueron inferiores a los
niveles ms bajos de la funcin renal.
These data do not consistently show that there is a decrease in calcium levels with
declining kidney function. Estos datos no coinciden en afirmar que hay una disminucin
en los niveles de calcio con la disminucin de la funcin renal. This was not as expected
based on the "known" pathophysiology of bone mineral metabolism. Este no fue el
esperado sobre la base de lo "conocido" fisiopatologa del metabolismo mineral seo.
The studies showing conflicting results are of similar methodological quality and
sample size. Los estudios que muestran resultados contradictorios son de similar calidad
metodolgica y el tamao de la muestra. In summary, there is not a clear relationship of
the level of serum calcium to the level of kidney function over a wide range of kidney
function in the reviewed studies. En resumen, no hay una relacin clara del nivel de
calcio srico al nivel de la funcin renal en un amplio rango de la funcin renal en los
estudios revisados.
Similarly, analysis of data from NHANES III does not demonstrate a convincing
relationship between serum calcium levels (adjusted for albumin) and level of GFR,
although few patients had GFR below 30 ml/min/1.73 m
2
(Fig 39) . Del mismo modo,
el anlisis de los datos de NHANES III no demuestra una relacin convincente entre los
niveles de calcio srico (ajustado por la albmina) y el nivel de filtracin glomerular,
aunque pocos pacientes FG inferior a 30 ml/min/1.73 m
2
(Fig. 39) .
However, analyses of data from a single study with a large number of individuals with
decreased GFR
288
demonstrate lower serum calcium levels and higher prevalence of
lower serum calcium levels among individuals with lower GFR, in particular below a
GFR of < 30 mL/min/1.73 m
2
(Fig 40) . Sin embargo, los anlisis de los datos de un
nico estudio con un gran nmero de personas con disminucin de la TFG
288
muestran
niveles ms bajos de calcio en suero y una mayor prevalencia de bajos niveles de calcio
srico entre individuos con menor tasa de filtracin glomerular, en particular, por debajo
de una tasa de filtracin glomerular <30 ml / min / 1,73 m
2
(Fig. 40) .
The combination of the available information regarding pathophysiology of bone
disease in chronic kidney disease and the available evidence reviewed herein would
suggest that serum calcium levels are affected by the level of kidney function, though
abnormalities in serum calcium levels may not become evident until GFR is <30
mL/min/1.73 m
2
. La combinacin de la informacin disponible sobre la fisiopatologa
de la enfermedad sea en la enfermedad renal crnica y las pruebas disponibles
revisados en este documento sugiere que los niveles sricos de calcio se ven afectados
por el nivel de la funcin renal, si bien las anomalas en los niveles de calcio srico
puede no ser evidente hasta que el FG es < 30 ml/min/1.73 m
2.

Serum phosphorus levels are elevated in patients with decreased GFR ( Table 96 and
Figs 41 , 42, and 43 ) (C, S). Los niveles sricos de fsforo estn elevados en pacientes
con disminucin de la tasa de filtracin glomerular ( Tabla 96 y las figuras 41 , 42, y
43 ) (C, S).

Figure 41 Figura 41
Serum phosphorus levels versus
GFR (NHANES III). Los niveles
sricos de fsforo contra FG
(NHANES III). Median and 5th
and 95th percentiles of serum
phosphorus among adult
participants age 20 years and
older in NHANES III, 1988 to
1994. y 5 y 95 Mediana de
fsforo srico entre los adultos
de edad participantes de 20 aos
y mayores en el NHANES III,
1988 y 1994. Values are adjusted
to age 60 years using a
polynomial quantile regression.
Los valores se ajustan a la edad
de 60 aos, utilizando una
regresin cuantil polinomio. The
estimated GFR for each
individual data point is shown
with a plus near the abscissa. La
tasa de filtracin glomerular
estimada para cada punto de
datos individual se muestra con
un signo ms cerca del eje de
abscisas. 95% confidence
intervals at selected levels of
estimated GFR are demarcated
with triangles, squares, and
circles. Intervalos de confianza
del 95% en los niveles
seleccionados de la TFG
estimada son demarcadas con
tringulos, cuadrados y crculos.
(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 42 Figura 42
Prevalence of low calcium and
high phosphate by GFR category.
La prevalencia de niveles bajos de
calcio y fosfato de alta categora
de la TFG. These data are based
on the results of 446 patients
enrolled in the Canadian
Multicentre Longitudinal Cohort
study of patients with chronic
kidney disease. Estos datos se
basan en los resultados de 446
pacientes reclutados en el
Canadian longitudinal de cohorte
estudio multicntrico de pacientes
con enfermedad renal crnica. All
patients were referred to
nephrologists between 1994 and
1997. Todos los pacientes fueron
remitidos al nefrlogo entre 1994
y 1997. No patient was receiving
erythropoiten therapy at the time
of enrollment, and no patient had
an AV fistula. Ningn paciente

estaba recibiendo tratamiento con
eritropoyetina en el momento de
la inscripcin, y ningn paciente
tuvo una fstula AV. Intact
molecule PTH assay is reported in
picomoles per liter, and GFR is
calculated using the modified
MDRD formula (using age, race,
gender, and serum creatinine).
molcula de ensayo de PTH
intacta se reporta en picomoles
por litro, y el FG se calcula
mediante la frmula MDRD
modificada (con la edad, la raza, el
sexo y la creatinina srica). Low
calcium levels are defined as levels
8.5 mg/dL, adjusted for albumin,
and high phosphate levels are
defined as >4.5 mg/dL. Los bajos
niveles de calcio se definen como
los niveles de 8,5 mg / dl, ajustado
por la albmina, y niveles altos de
fosfato se definen como> 4,5 mg /
dl. Adapted and reprinted with
permission.
288
Adaptado y
reimpreso con el permiso.
288

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 43 Figura 43
Calcium-phosphorus product
percentiles by GFR (NHANES
III). Calcio-fsforo percentiles
producto por FG (NHANES III).
Median and 5th and 95th
percentiles of serum calcium-
phosphorus product, adjusted
for serum albumin, among adult
participants age 20 years and
older in NHANES III, 1988 to
1994. y 5 y 95 Mediana de suero
de calcio y fsforo del producto,
ajustado por la albmina srica,
entre adultos de edad
participantes de 20 aos y
mayores en el NHANES III,
1988 y 1994. Values are adjusted
to age 60 years using a
polynomial quantile regression.
Los valores se ajustan a la edad
de 60 aos, utilizando una

regresin cuantil polinomio. The
estimated GFR for each
individual data point is shown
with a plus near the abscissa. La
tasa de filtracin glomerular
estimada para cada punto de
datos individual se muestra con
un signo ms cerca del eje de
abscisas. 95% confidence
intervals at selected levels of
estimated GFR are demarcated
with triangles, squares, and
circles. Intervalos de confianza
del 95% en los niveles
seleccionados de la TFG
estimada son demarcadas con
tringulos, cuadrados y crculos.
(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
There were 21 studies relating serum phosphorus levels to kidney function reviewed for
this guideline. Hubo 21 estudios sobre los niveles de fsforo srico de la funcin renal
revisados para esta directriz. The sample sizes ranged from 15 to over 250 subjects with
kidney disease. El tamao de las muestras vari de 15 a ms de 250 sujetos con
enfermedad renal. Fifteen studies showed the expected association of higher serum
phosphorus levels with lower kidney function. Quince estudios demostraron la
asociacin espera de mayores niveles de fsforo srico con una funcin renal inferior.
The remaining 6 studies did not show an association of kidney function with serum
phosphorus levels, although one did find a trend for increasing phosphorus levels when
creatinine clearance was below 50 mL/min.
405
There were four studies that provided
sufficient information to determine a threshold level of kidney function at which
phosphorus levels start to rise. Los otros seis estudios no mostraron una asociacin de la
funcin renal con niveles de fsforo srico, aunque uno se encontr una tendencia para
aumentar los niveles de fsforo en el aclaramiento de creatinina fue inferior a 50 ml /
min.
405
Hubo cuatro estudios que proporcionaron informacin suficiente para
determinar un umbral nivel de la funcin renal en la que los niveles de fsforo
comienzan a elevarse. The apparent threshold GFR ranged from 20 to 50 mL/min/1.73
m
2
. La tasa de filtracin glomerular umbral aparente oscilaron desde 20 hasta 50
ml/min/1.73 m
2.

In addition, analyses of data from a single study
288
and from an analysis of data from
NHANES III, demonstrate an increase in serum phosphorus levels ( Fig 41 ) and an
increasing prevalence of abnormally elevated serum phosphorus ( Fig 42 ), with lower
GFR. Adems, los anlisis de los datos de un nico estudio
288
y de un anlisis de los
datos de NHANES III, demuestran un aumento en los niveles de fsforo srico ( Fig. 41
) y una prevalencia creciente de fsforo srico anormalmente elevada ( Fig. 42 ), con
una menor tasa de filtracin glomerular. Concomitantly, NHANES III data showed that
calcium-phosphorus product and prevalence of elevated calcium phosphorus product
were higher in individuals with lower GFR (Fig 43) . Al mismo tiempo, los datos de
NHANES III mostraron que el calcio-fsforo de productos y la prevalencia de calcio
producto de fsforo elevada fue mayor en los individuos con menor tasa de filtracin
glomerular (Fig. 43) .
Overall, these data confirm that serum phosphorus level is higher in individuals with
decreased kidney function and suggest that serum phosphorus levels become abnormal
in some patients at GFR below approximately 60 mL/min/1.73 m
2
. En general, estos
datos confirman que el fsforo nivel srico es mayor en individuos con funcin renal
disminuida y sugieren que los niveles de fsforo srico se vuelven anormales en algunos
pacientes con GFR menos de 60 ml/min/1.73 m
2.

Vitamin D
3
levels are decreased among patients with decreased GFR ( Table 97 ) (C).
La vitamina D
3
niveles estn disminuidos en los pacientes con disminucin de la tasa
de filtracin glomerular ( Tabla 97 ) (C).

There were 14 studies relating vitamin D
3
(calcitriol) levels to kidney function
reviewed for this guideline, with sample sizes ranging from 39 to over 200 subjects with
kidney disease. Hubo 14 estudios sobre la vitamina
D3
(calcitriol) los niveles de la
funcin renal revisin de esta directriz, con muestras que van desde 39 a ms de 200
sujetos con enfermedad renal. Thirteen of the 14 studies evaluated 1,25
dihydroxyvitamin D levels, three of these also evaluated 24,25 dihydroxyvitamin D (2
studies) and/or 25 hydroxyvitamin D levels (3 studies), and one study evaluated only 25
hydroxyvitamin D levels. Trece de los 14 estudios que evaluaron los niveles de 1,25
dihidroxivitamina D, tres de ellos tambin evalu dihidroxivitamina D 24,25 (2
estudios) y / o 25 hidroxivitamina D (3 estudios), y un estudio evalu a 25
hidroxivitamina D srica. Each of the 13 studies noted that 1,25 dihydroxyvitamin D
levels were lower with decreased kidney function. Cada uno de los 13 estudios observ
que los niveles de 1,25 dihidroxivitamina D fueron menores con funcin renal
disminuida. The two studies evaluating 24,25 dihydroxyvitamin D levels noted lower
levels with lower kidney function. Los dos estudios que evaluaron los niveles de 24,25
dihidroxivitamina D observ niveles ms bajos con una funcin renal inferior. The four
studies evaluating 25 hydroxyvitamin D levels showed conflicting results. Los cuatro
estudios de evaluacin de 25 hidroxivitamina D mostraron resultados contradictorios.
These data confirm that 1,25 dihydroxyvitamin D levels are lower in patients with
decreased kidney function. Estos datos confirman que los niveles de 1,25
dihidroxivitamina D son ms bajos en pacientes con funcin renal disminuida. There is
limited information to suggest that 24,25 dihydroxyvitamin D levels are lower in
patients with decreased kidney function. Existe poca informacin que sugiera que los
niveles de 24,25 dihidroxivitamina D son ms bajos en pacientes con funcin renal
disminuida. The studies do not provide data on the association between level of kidney
function and 25 hydroxyvitamin D levels. Los estudios no proporcionan datos sobre la
asociacin entre el nivel de funcin renal y los niveles de 25 hidroxivitamina D.
Bone histology is abnormal in the majority of patients with kidney failure ( Table 98 )
(C). histologa sea es anormal en la mayora de los pacientes con insuficiencia renal
( tabla 98 ) (C).

Six articles that related bone biopsy findings to level of kidney function among patients
with chronic kidney disease not yet on dialysis were reviewed. Seis artculos
relacionados con hallazgos de la biopsia sea a nivel de la funcin renal en pacientes
con enfermedad renal crnica en dilisis an no fueron revisados. The sample sizes
ranged from 20 to 176 individuals. El tamao de las muestras vari de 20 a 176
personas. The levels of kidney function ranged from nearly normal (creatinine clearance
of 117 mL/min) to the initiation of dialysis. Los niveles de la funcin renal estaba entre
(aclaramiento de creatinina de 117 ml / min) casi normal al inicio de la dilisis. Among
patients with kidney failure immediately prior to initiation of dialysis, 98% to 100% had
abnormal bone histology, with the majority of the biopsies showing either osteitis
fibrosa or adynamic bone disease
389,433
(data not shown). Entre los pacientes con
insuficiencia renal inmediatamente antes del comienzo de la dilisis, el 98% a 100%
tenan histologa anormal de los huesos, con la mayora de las biopsias que muestre la
ostetis fibrosa o enfermedad sea adinmica
389.433
(datos no presentados). The studies
evaluating patients with varying levels of kidney function demonstrated: (1) a direct
relationship between bone mineralization and kidney function
415,421
; (2) an inverse
relationship between kidney function and bone osteoid/resorption
415
; or (3) a higher
prevalence of abnormalities on bone biopsy (osteomalacia, resorption, osteoid) among
patients with reduced kidney function.
392,419,434,435
In two studies of patients with
varying levels of kidney function not yet receiving treatment with vitamin D agents, one
374
with 76, the other
392
with 176 subjects, 75% to 85% had significant abnormalities on
bone biopsy. Los estudios de evaluacin de pacientes con diferentes niveles de la
funcin renal demostrado: (1) una relacin directa entre la mineralizacin sea y la
funcin renal
415421
, (2) una relacin inversa entre la funcin renal y osteoide / resorcin
415
, o (3) una mayor prevalencia de anomalas en la biopsia sea (osteomalacia, la
reabsorcin, osteoide) entre los pacientes con funcin renal reducida.
392419434435
En dos
estudios de pacientes con diferentes niveles de los riones no funcionan todava en
tratamiento con vitamina D, los agentes, un
374
con 76, y el otro
392
con 176 personas , el
75% a 85% tenan alteraciones significativas en la biopsia sea. The majority had
osteitis fibrosa, with or without osteomalacia. La mayora tenan ostetis fibrosa, con o
sin la osteomalacia.
There were 4 studies of bone densitometry reviewed for this topic, which demonstrated
that bone mineralization is reduced with decreased kidney function. Hubo cuatro
estudios de densitometra sea revisin de este tema, lo que demuestra que la
mineralizacin sea se reduce con una funcin renal disminuida. One study presented
the results as a higher prevalence of reduced bone mineral content with decreased levels
of kidney function. Un estudio present los resultados como una mayor prevalencia de
reducido contenido mineral del hueso con disminucin de los niveles de la funcin
renal. Other studies noted a reduced bone mineral content among patients with
decreased kidney function compared to controls. En otros estudios se observ un
contenido mineral sea reducida en pacientes con funcin renal disminuida en
comparacin con los controles. This is insufficient evidence to make firm statements
regarding the relationship between bone density and level of kidney function. Esta es
una evidencia insuficiente para hacer declaraciones firmes con respecto a la relacin
entre la densidad sea y el nivel de la funcin renal.
LIMITATIONS LIMITACIONES
These guidelines are limited by the inability to provide a definitive quantitative or semi-
quantitative assessment of the relationship between level of kidney function and marker
of bone disease. Estas directrices estn limitadas por la incapacidad de ofrecer una
evaluacin definitiva cuantitativa o semi-cuantitativo de la relacin entre el nivel de la
funcin renal y el marcador de la enfermedad sea. This is in part due to the lack of
comparability of many of the studies given the diversity of the laboratory assays or tests
for the particular abnormality. Esto se debe en parte a la falta de comparabilidad de
muchos de los estudios, dada la diversidad de los ensayos de laboratorio o pruebas de
deteccin de la anomala en particular. This was particularly true for PTH and vitamin
D
3
(calcitriol) levels, but also applies to bone densitometry. Esto fue particularmente
cierto para la PTH y vitamina D
3
calcitriol) los niveles (, pero tambin se aplica a la
densitometra sea. Similarly, the interpretation of bone biopsies and radiographic tests
likely has a range of error, in this case related to inter-observer variability. Del mismo
modo, la interpretacin de las biopsias de hueso y las pruebas radiogrficas
probablemente tiene un margen de error, en este caso relacionados con la variabilidad
inter-observador.
In addition, as with most of the Guidelines in Part 6, the results are difficult to compare
as they use different measures for kidney function: measured GFR or creatinine
clearance, estimation equations for GFR or creatinine clearance, or simply serum
creatinine. Adems, como en la mayora de las Directrices de la Parte 6, los resultados
son difciles de comparar, ya que utilizan diferentes medidas de la funcin renal: FG
medido o aclaramiento de creatinina, las ecuaciones de estimacin de FG o
aclaramiento de creatinina, o simplemente de creatinina srica.
Lastly, many of the studies involved only few patients with GFR >60 mL/min/1.73 m
2
.
Por ltimo, muchos de los estudios que participan slo unos pocos pacientes con TFG>
60 ml/min/1.73 m
2.
This leads to the extrapolation of the results from other studies to
such patients with variable levels of confidence for the various markers. Esto lleva a la
extrapolacin de los resultados de otros estudios de este tipo de pacientes con diferentes
niveles de confianza para los distintos marcadores.
CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLNICAS
The data reviewed here suggest that abnormalities of bone/mineral metabolism begin to
occur early in kidney disease; thus, the implications are that: Los datos revisados aqu
sugieren que las anormalidades de los huesos / metabolismo mineral comienzan a
aparecer al principio de la enfermedad renal, por lo que las consecuencias son las
siguientes:
Indices of bone/mineral metabolism should be measured when there is
indication of any level of kidney dysfunctionPTH, phosphorus and ionized
calcium levels are the most commonly used biomarkers. Los ndices de hueso,
metabolismo mineral se debe medir si hay indicios de cualquier nivel de
disfuncin renal, la PTH, fsforo y los niveles de calcio ionizado son los
marcadores biolgicos ms utilizados.
Biomarkers of bone/mineral metabolism should be followed longitudinally in
individual patients as it is expected that abnormalities may develop or become
more severe as kidney function deteriorates. Biomarcadores de hueso,
metabolismo mineral debe ser seguido longitudinalmente en cada paciente ya
que se espera que las anomalas se pueden desarrollar o volverse ms graves
como la funcin renal se deteriora.
There are currently no convincing data to suggest that there is benefit to
routinely obtaining bone biopsies or bone densitometry. Actualmente no hay
datos convincentes para sugerir que hay un beneficio para la obtencin de
biopsias de rutina hueso o densitometra sea. Bone biopsy may be indicated if
there is symptomatic disease or if "aggressive" interventions such as
parathyroidectomy or desferoxamine therapy are being contemplated. La biopsia
sea puede estar indicada si existe una enfermedad sintomtica o "agresivas"
intervenciones como la paratiroidectoma o terapia desferoxamina se estn
considerando.
The applications suggested above are based on review of the available literature
presented herein and on opinion. Las solicitudes se sugiri anteriormente se basan en la
revisin de la literatura disponible presentados en este informe y en la opinin. The
suggestion to follow the biomarkers over time is based on the hypothesis that a change
in some of these biomarkers may occur even when there is no change in GFR. La
sugerencia de seguir los biomarcadores en el tiempo se basa en la hiptesis de que un
cambio en algunos de estos biomarcadores pueden ocurrir incluso cuando no hay
cambio en la tasa de filtracin glomerular. In fact, changes in the biomarkers may
provide an earlier indication of worsening kidney function. De hecho, los cambios en
los biomarcadores pueden proporcionar una indicacin temprana de empeoramiento de
la funcin renal.
Treatment recommendations are beyond the scope of this guideline, and will be
addressed elsewhere (see KDOQI Bone Metabolism and Disease in CKD Guidelines).
Las recomendaciones de tratamiento estn ms all del mbito de aplicacin de esta
directriz, y se abordar en otra parte (ver KDOQI Enfermedades y metabolismo seo en
las directrices de ERC).
IMPLEMENTATION ISSUES CUESTIONES DE APLICACIN
Medicare at present does not cover payment for PTH levels for screening for
hyperparathyroidism among patients with chronic kidney disease, unless they have a
diagnosis specific to hyperparathyroidism.
437
Calcium and ionized calcium tests are
also not covered for the evaluation of patients with chronic kidney disease, while
phosphate and alkaline phosphate tests are covered.
437
Medicare en la actualidad no
cubre el pago de los niveles de PTH para el cribado para el hiperparatiroidismo en
pacientes con enfermedad renal crnica, a menos que tengan un diagnstico especfico
de hiperparatiroidismo.
437
El calcio y el calcio ionizado pruebas tampoco estn
cubiertas por la evaluacin de pacientes con enfermedad renal crnica, mientras que las
pruebas de fosfatasa alcalina y fosfato estn cubiertos.
437

Clearly, since the evidence shows that there may be elevation in the PTH level in the
setting of normal phosphorus and calcium levels, and high PTH levels are deleterious to
bone and non-osseous tissue, policies regarding testing and reimbursement need to be
reassessed. Es evidente, ya que la evidencia muestra que puede haber elevacin del
nivel de PTH en el marco de fsforo normal y los niveles de calcio y niveles altos de
PTH son perjudiciales para los huesos y tejido no seo, las polticas respecto a las
pruebas y el reembolso deben ser evaluadas de nuevo.
RESEARCH RECOMMENDATIONS Recomendaciones para la investigacin
Much of the available information regarding abnormalities of mineral metabolism is
derived from studies of patients with kidney failure or severely decreased kidney
function. Mucha de la informacin disponible sobre las anomalas del metabolismo
mineral se deriva de estudios de pacientes con insuficiencia renal o disminucin grave
de la funcin renal. Clearly, more information is needed on the abnormalities of bone
mineral metabolism among patients with earlier stages of chronic kidney disease.
Claramente, se necesita ms informacin sobre las anomalas del metabolismo mineral
seo en pacientes con etapas tempranas de la enfermedad renal crnica. Moreover,
research on outcomes related to abnormal mineral metabolism or bone disease is lacking
in both patients with mildly, as well as severely decreased kidney function. Por otra
parte, la investigacin sobre los resultados relacionados con el metabolismo mineral
anormal o enfermedad de los huesos que falta en los pacientes con leve, as como
disminucin de la funcin renal grave. In addition to bone complications, there is
increasing evidence relating abnormal calcium-phosphorus metabolism and
hyperparathyroidism to vascular calcification and cardiovascular complications.
Adems de las complicaciones seas, cada vez hay ms pruebas sobre el metabolismo
anormal de calcio-fsforo y el hiperparatiroidismo a la calcificacin vascular y
complicaciones cardiovasculares.
The relationship between levels of the available markers, and levels of kidney function,
should be more accurately characterized. La relacin entre los niveles de los marcadores
disponibles, y los niveles de la funcin renal, debe ser caracterizado con ms precisin.
In addition, the relationship between such levels and kidney function should be
separately studied among patients with additional risks of bone complications, that is,
patients treated for prolonged periods with corticosteroids and transplant recipients.
Adems, la relacin entre esos niveles y la funcin renal debe ser estudiado por
separado en los pacientes con riesgos adicionales de las complicaciones seas, es decir,
los pacientes tratados durante perodos prolongados con corticoides y los receptores de
trasplantes.
Research should also focus on the impact of interventions on levels of available markers
and outcomes, specifically of interest would be comparing patients cared for by
nephrologists with those not under the care of nephrologists, patients treated for some
specified period of time for hyperparathyroidism compared to those not treated, and
patients treated with corticosteroids compared to those never treated with such drugs. La
investigacin tambin debera centrarse en el impacto de las intervenciones en los
niveles de los marcadores disponibles y los resultados, especficamente de inters sera
comparar a los pacientes atendidos por nefrlogos con los que no estn bajo el cuidado
de los nefrlogos, los pacientes tratados durante un perodo de tiempo especificado para
el hiperparatiroidismo en comparacin con los no se trata, y los pacientes tratados con
corticosteroides en comparacin con los no tratados con estos frmacos.
PARTE 6. ASOCIACIN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN
ADULTOS
GUIDELINE 11. DIRECTRIZ 11. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH NEUROPATHY
ASOCIACIN DE NIVEL DE FG con neuropata
Neuropathy develops during the course of chronic kidney disease and may become
symptomatic. La neuropata se desarrolla durante el curso de la enfermedad renal
crnica y puede ser sintomtico.
Patients with chronic kidney disease should be periodically assessed for
central and peripheral neurologic involvement by eliciting symptoms and
signs during routine office visits or exams. Los pacientes con enfermedad
renal crnica deben ser evaluados peridicamente para neurolgico
perifrico y central participacin al provocar sntomas y signos en las
visitas de rutina o exmenes.
Specialized laboratory testing for neuropathy in patients with chronic
kidney disease is indicated only in the presence of symptoms. pruebas de
laboratorio especializados para la neuropata en pacientes con enfermedad
renal crnica est indicada slo en presencia de los sntomas.
BACKGROUND ANTECEDENTES
Neuropathy is a common complication of patients with kidney failure.
438-440

Neuropathy may be manifested as encephalopathy, peripheral polyneuropathy,
autonomic dysfunction, sleep disorders, and, less commonly, peripheral
mononeuropathy. La neuropata es una complicacin frecuente de los pacientes con
insuficiencia renal.
438-440
La neuropata puede ser manifestado como encefalopata,
polineuropata perifrica, disfuncin autonmica, los trastornos del sueo, y, menos
comnmente, mononeuropata perifrica. Occurrence of neuropathy is related to the
level of kidney function, but not the type of kidney disease. La aparicin de la
neuropata se relaciona con el nivel de la funcin renal, pero no el tipo de enfermedad
renal. However, there are certain causes of chronic kidney disease that also affect the
central and/or peripheral nervous system. Sin embargo, hay ciertas causas de
enfermedad renal crnica que tambin afectan a la central y / o del sistema nervioso
perifrico. These are amyloidosis, diabetes, systemic lupus erythematosus, polyarteritis
nodosa, and hepatic failure.
438,439
In addition, there are congenital disorders that affect
both the kidneys and nervous system, such as Von Hippel Lindau disease, Wilson's
disease, and Fabry's disease.
438
Estos son la amiloidosis, diabetes, lupus eritematoso
sistmico, poliarteritis nodosa, e insuficiencia heptica.
438,439
Adems, existen
trastornos congnitos que afectan tanto a los riones y el sistema nervioso, como la
enfermedad de Von Hippel Lindau, enfermedad de Wilson, y la enfermedad de Fabry.
438

The pathophysiology of uremic neuropathy is not well understood. La fisiopatologa de
la neuropata urmica no se entiende bien. Levels of urea, creatinine, PTH, "middle
molecules," and others have been correlated with reduction of nerve conduction velocity
(NCV) and peripheral manifestations of neuropathy.
438,439
In advanced stages there is
evidence of histopathological damage with axonal degeneration and secondary
demyelination of peripheral nerves.
438
Los niveles de urea, creatinina, PTH, "las
molculas de media", y otros se han correlacionado con la reduccin de la velocidad de
conduccin nerviosa (VCN) y manifestaciones de la neuropata perifrica.
438 439
En las
fases avanzadas hay evidencia de dao histopatolgico con degeneracin axonal y
desmielinizacin secundaria de los nervios perifricos.
438

RATIONALE JUSTIFICACIN
Markers of Neuropathy Los marcadores de la neuropata
Uremic neuropathy may affect the central, peripheral, or autonomic nervous systems.
neuropata urmica puede afectar el sistema nervioso central, perifrico o autnomo.
Early uremic encephalopathy may present with fatigue, impaired memory, or
concentration. Principios de la encefalopata urmica pueden presentar fatiga,
problemas de memoria o de concentracin. With more advanced uremia delirium, visual
hallucinations, disorientation, convulsions, and coma may develop.
438
Generally,
uremic polyneuropathy is a symmetrical, mixed sensory and motor polyneuropathy,
with distal nerves more severely affected. Con la uremia delirio ms avanzadas,
alucinaciones visuales, desorientacin, convulsiones, y coma se pueden desarrollar.
438

Por lo general, la polineuropata urmica es una, mezcla sensorial y motor
polineuropata simtrica, con los nervios distales ms gravemente afectados. Patients
may complain of pruritus, burning, muscle irritability, cramps, or weakness.
438,439

Autonomic function abnormalities include impaired heart rate and blood pressure
variability in response to respiratory cycle, postural change, and valsalva. Los pacientes
se quejan de prurito, ardor, irritabilidad muscular, calambres o debilidad.
438439

anomalas de la funcin autonmica entre otros: trastorno del ritmo cardaco y la
variabilidad de la presin arterial en respuesta al ciclo respiratorio, el cambio de
postura, y Valsalva.
Signs on examination include muscle atrophy, loss of deep tendon reflexes, poor
attention span, impaired abstract thinking, abnormal or absent reflexes (in particular
ankle jerk), and impaired sensation (vibratory, light touch pressure, and pain).
438,439

Later signs include meningismus, myoclonus, and asterixis.
438
Electroencephalo!-
!graphy (EEG) has generalized slowing, and bilateral spike and wave complexes have
been described in up to 14% of patients, even in the absence of evident clinical seizure
activity.
438
EEG measures of sleep also are disturbed in dialysis patients.
441
CT scan or
MRI is not helpful, though there may be cerebral atrophy.
438,442-444
The most sensitive
test for detection of asymptomatic peripheral neuropathy is slowed sensory NCV;
although motor NCV is slowed, there is a wide intra-individual day-to-day variation,
and these findings occur with more advanced kidney dysfunction.
438,439,445
Los signos
en el examen incluyen la atrofia muscular, prdida de reflejos tendinosos profundos,
poca capacidad de atencin, problemas de pensamiento abstracto, anormal o ausencia de
reflejos (en el tirn del tobillo en particular), y la sensacin alterada (, una ligera presin
tctil de vibracin, y el dolor).
438439
Posteriormente signos incluyen meningismo,
mioclonas y asterixis.
438
electroencefalograma - grafa (EEG) ha generalizado la
desaceleracin y alza bilaterales y complejos de la onda se han descrito hasta en un 14%
de los pacientes, incluso en ausencia de la actividad convulsiva clnica evidente.
438

medidas de EEG de sueo tambin se alteran en pacientes en dilisis.
441
tomografa
computarizada o resonancia magntica no es til, aunque puede haber atrofia cerebral.
438,442-444
La prueba ms sensible para la deteccin de la neuropata perifrica
asintomtica se hace ms lenta velocidad de conduccin nerviosa sensorial, aunque el
motor se hace ms lenta velocidad de conduccin nerviosa, no es una variacin intra-
da-cada da a todo, y estos resultados se producen con ms disfuncin renal avanzado.
438439445

Strength of EvidenceFuerza de la evidencia
Neuropathy develops during the course of chronic kidney disease (R). Neuropathy is
present in up to 65% of patients at the initiation of dialysis
438,439
; thus, it must begin to
develop during an earlier phase of kidney disease. La neuropata se desarrolla durante
el curso de la enfermedad renal crnica (R) de dilisis. Neuropata est presente en
hasta un 65% de los pacientes al inicio de
438.439
, por lo que debe comenzar a desarrollar
durante una fase temprana de la enfermedad renal. Symptoms of peripheral neuropathy
generally do not present unless the GFR is under 12 to 20 mL/min, or uremia has been
present for at least 6 months.
438,439
Encephalopathy may become evident with less
prolonged impairment of kidney function and can be seen with acute decline in GFR,
although the correlation of central nervous system manifestations with level of kidney
function is poor.
438
Autonomic neuropathy is present in 20% to 80% of patients with
diabetic nephropathy,
442,444
in 66% of patients with severely impaired kidney function
(creatinine clearance <8 mL/min), and in 50% of patients on dialysis.
443
Los sntomas
de la neuropata perifrica por lo general no presentan a menos que la tasa de filtracin
glomerular es menor de 12 a 20 mL / min, o uremia ha estado presente durante al menos
6 meses.
438,439
encefalopata puede ponerse de manifiesto con menos prolongado
deterioro de la funcin renal y se puede ver con la disminucin aguda del FG, aunque la
correlacin de las manifestaciones del sistema nervioso central con el nivel de la
funcin renal es pobre.
438
La neuropata autnoma est presente en 20% a 80% de los
pacientes con nefropata diabtica,
442.444
en el 66% de los pacientes con funcin renal
alterada gravemente (aclaramiento de creatinina <8 ml / min), y en el 50% de los
pacientes en dilisis.
443

Objective findings of peripheral neuropathy as evaluated by NCV studies are present in
15% to 85% of individuals with decreased GFR.
446-449
Objetivo conclusiones de la
neuropata perifrica segn la evaluacin de los estudios de velocidad de conduccin
nerviosa estn presentes en 15% a 85% de las personas con disminucin de la TFG.
446-
449
Sensory NCV is decreased in over 90% of patients, whereas motor NCV is decreased
in only 40% .
445
Among patients on dialysis, objective evidence of neuropathy is
present in 50% to 100%,
440,446
and the prevalence appears to increase with duration of
dialysis.
440
Velocidad de conduccin nerviosa sensorial se reduce en ms del 90% de
los pacientes, mientras que el motor de velocidad de conduccin nerviosa se reduce en
slo el 40% .
445
Entre los pacientes en dilisis, pruebas objetivas de la neuropata est
presente en 50% al 100%,
440.446
y la prevalencia parece incrementarse con la duracin
de dilisis.
440

Objective evidence of central nervous system (CNS) dysfunction is not uniformly
evident. La evidencia objetiva del sistema nervioso central (SNC) la disfuncin no es
uniforme evidente. EEG has been described to be minimally abnormal in a "small
percentage" of patients
445
or as slowed in most patients,
450
with the degree of slowing
more pronounced with more advanced dysfunction. EEG ha sido descrito para ser
mnimamente anormal en un "pequeo porcentaje" de pacientes
445
o como se
desaceler en la mayora de los pacientes,
450
con el grado de desaceleracin ms
pronunciada con la disfuncin ms avanzados. EEG findings have been reported to
improve after initiation of dialysis or with transplant.
450
Tests of cognitive function
were abnormal in all patients and were more impaired with increasing creatinine. los
hallazgos del EEG se ha informado a mejorar despus del inicio de la dilisis o
trasplante.
450
Pruebas de la funcin cognitiva fueron anormales en todos los pacientes y
eran ms afectada con el aumento de la creatinina. Transplant and dialysis patients had
somewhat better, but not normal, scores.
450
Trasplante y los pacientes en dilisis haba
algo mejor, pero normal, no resultados.
450

Treatment with dialysis improves the more severe symptoms and findings of CNS
involvement and improves the symptoms of polyneuropathy; however, NCV remains
abnormal in up to 60% to 80%.
440
The symptoms and findings of peripheral neuropathy
are dramatically improved by transplantation.
438
El tratamiento con dilisis mejora la
ms grave los sntomas y los hallazgos de afectacin del SNC y mejora los sntomas de
la polineuropata, sin embargo, NCV sigue siendo anormal en el 60% a 80%.
440
Los
sntomas y los hallazgos de la neuropata perifrica se vern considerablemente
mejoradas por el trasplante.
438

Neuropathy is associated with worse outcomes in chronic kidney disease (R). No
articles were found that specifically related the presence of neuropathy to other
outcomes among patients with chronic kidney disease. La neuropata se asocia con
peores resultados en la enfermedad renal crnica (R). No se encontraron estudios que
especficamente relacionado la presencia de neuropata a otros resultados entre los
pacientes con enfermedad renal crnica. However, it is self-evident that impaired
cognition and sleep, dysesthesias, and impaired autonomic function would at least lead
to reduced quality of life and inability to function normally. Sin embargo, es evidente
que el deterioro cognitivo y el sueo, disestesias, y la funcin autnoma afectada que
por lo menos dar lugar a disminucin de la calidad de vida e incapacidad para funcionar
normalmente. If the neuropathy leads to skin ulcers, then certainly this would result in
objective morbidity and potentially mortality. Si la neuropata provoca lceras en la
piel, entonces ciertamente esto dara lugar a la morbilidad y mortalidad potencialmente
objetivo. Advanced encephalopathy may result in seizures, coma, and death.
438

encefalopata avanzada puede resultar en convulsiones, coma y muerte.
438

Objective findings of neuropathy can be detected before symptoms arise (C, R).
Several of the articles reviewed note that the majority of patients who have
abnormalities in tests of nervous system function are asymptomatic.
445,447,448
However,
abnormalities are more profound among patients with symptoms.
447,448
Objetivo
conclusiones de la neuropata pueden ser detectados antes de que aparezcan los
sntomas (C, R). Varios de los artculos revisados en cuenta que la mayora de los
pacientes que tienen anormalidades en las pruebas de la funcin del sistema nervioso
son asintomticos.
445447448
Sin embargo, las alteraciones son ms profundas entre los
pacientes con sntomas .
447448

Onset and severity of neuropathy is associated with the level of GFR; there is
insufficient evidence to define a specific threshold level of GFR that is associated with
an increased prevalence or severity of neuropathy (C). The articles reviewed varied
greatly in the levels of kidney function assessed, as well as in the measure of kidney
function used, as some used only serum creatinine levels and other used GFR or
creatinine clearance. El inicio y la gravedad de la neuropata se asocia con el nivel de
la TFG, no es suficiente para definir una prueba especfica de nivel de umbral del FG
que se asocia con un aumento de la prevalencia o severidad de la neuropata (C). Los
artculos revisados no vari mucho en los niveles de rin funcin de evaluacin, as
como en la medida de la funcin renal utilizados, ya que algunos utilizan slo los
valores sricos de creatinina y el FG otros utilizados o aclaramiento de creatinina. Most
studies demonstrated a relationship between kidney function and the particular marker
of neuropathy. La mayora de estudios han demostrado una relacin entre la funcin
renal y el marcador particular de la neuropata. However, several studies only compared
the particular marker with the normal or reference standard for the test or compared
grouped data on patients with kidney disease with controls or patients on
dialysis/transplant without providing data at various levels of kidney function. Sin
embargo, varios estudios slo en comparacin el marcador particular con el estndar
normal o de referencia para la prueba o comparacin de datos agrupados en pacientes
con enfermedad renal o con los controles de los pacientes en dilisis / trasplante sin el
suministro de datos en los distintos niveles de la funcin renal. Summaries of the studies
reviewed are presented in Tables 99 and 100 . Sntesis de los estudios revisados se
presentan en los cuadros 99 y 100 .
Nerve conduction velocity (NCV) is slower in patients with decreased GFR ( Table 99
) (C). velocidad de conduccin nerviosa (NCV) es ms lenta en pacientes con
disminucin de la tasa de filtracin glomerular ( Tabla 99 ) (C).


There were 6 studies relating NCV to level of kidney function. Hubo seis estudios sobre
velocidad de conduccin nerviosa a nivel de la funcin renal. The studies had sample
sizes ranging from 40 to 210 subjects, with 29 to 72 patients with decreased kidney
function not yet on dialysis. Los estudios tuvieron tamaos de muestra que van desde 40
hasta 210 temas, con 29 a 72 pacientes con insuficiencia renal que an no sometidos a
dilisis. All but one
450
of the studies showed that NCV was decreased below normal
levels among patients with decreased kidney function. Todos menos uno
450
de los
estudios mostr que NCV se redujo por debajo de los niveles normales en pacientes con
funcin renal disminuida. In three of the studies, the correlation between kidney
function level and NCV was significant; in the other two correlation was suggested but
lacked statistical significance. En tres de los estudios, la correlacin entre el nivel de
funcin renal y la velocidad de conduccin nerviosa fue significativa, en los otros dos
correlacin fue sugerido, pero careca de significacin estadstica. A threshold level of
kidney function for abnormal motor NCV was only mentioned or deducible from three
studies. A nivel del umbral de la funcin renal de velocidad de conduccin nerviosa
motora fue mencionado slo o que se desprenda de tres estudios. Below a GFR of 8 to
13
446,448
or serum creatinine above 7 to 8 mg/dL,
445
50% or more patients with
decreased kidney function had abnormal NCV. A continuacin un FG de 8 a 13
446 448
o
la creatinina srica por encima de 7 a 8 mg / dl,
445
% 50 o ms pacientes con
insuficiencia renal anormal haba NCV. The threshold level at which 50% or more of
patients have abnormal sensory NCV velocity was evaluated in only two studies and
noted to be approximately 8 to 20 mL/min.
445,448
El nivel umbral en el que el 50% o
ms de los pacientes han sensorial NCV velocidad anormales se evalu en dos estudios,
y seal que aproximadamente de 8 a 20 ml / min.
445448

These data generally confirm that NCV is decreased among patients with decreased
kidney function. Estos datos confirman en general que la velocidad de conduccin
nerviosa disminuye en pacientes con funcin renal disminuida. The reviewed studies do
suggest a correlation between level of GFR and NCV, but they do not offer sufficient
information to convincingly demonstrate a threshold level of GFR at which NCV
becomes abnormal. Los estudios revisados sugieren una correlacin entre el nivel de la
TFG y la velocidad de conduccin nerviosa, pero no ofrecen informacin suficiente
para demostrar de manera convincente un nivel de umbral de la TFG en el que NCV se
vuelve anormal.
Memory and cognition are impaired in patients with decreased GFR ( Table 100 ) (C).
Only one study was found that evaluated memory and cognition among patients with
decreased kidney function prior to the availability of erythropoietin.
450
In this study of
177 subjects, of whom 72 had decreased kidney function not yet on dialysis, several
cognitive functions were assessed, including sustained attention, selective attention,
speed of decision-making, short-term memory, and mental manipulation of symbols. La
memoria y la cognicin se ve afectada en pacientes con disminucin de la tasa de
filtracin glomerular ( Tabla 100 ) (C). Slo se encontr un estudio que evala la
memoria y la cognicin en pacientes con insuficiencia renal antes de la disponibilidad
de eritropoyetina.
450
En este estudio de 177 individuos, de los los cuales el 72 haba
disminuido la funcin renal que an no sometidos a dilisis, varias funciones cognitivas
fueron sealadas, y la atencin sostenida, atencin selectiva, la velocidad de la toma de
decisiones, la memoria a corto plazo, y la manipulacin mental de smbolos. Each of
these test measures was significantly lower among patients with decreased kidney
function, correlated with level of dysfunction, and was improved to varying degrees
among patients on dialysis and to a greater degree among patients with a kidney
transplant. Cada una de estas medidas de prueba fue significativamente menor entre los
pacientes con funcin renal disminuida, correlacionada con el nivel de disfuncin, y se
ha mejorado en diversos grados en los pacientes en dilisis y en un grado mayor en los
pacientes con un trasplante de rin.
Autonomic function is impaired in patients with decreased GFR ( Table 101 ) (C).
funcin autonmica est alterada en pacientes con disminucin de la tasa de
filtracin glomerular ( Tabla 101 ) (C).

Only three studies were found that objectively evaluated autonomic function among
patients with kidney disease. Slo tres estudios se encontr que evaluar objetivamente la
funcin autonmica en pacientes con enfermedad renal. These studies had between 42
and 123 subjects and between 21 and 67 patients with decreased kidney function not yet
on dialysis. Estos estudios tenan entre 42 y 123 sujetos y entre 21 y 67 pacientes con
insuficiencia renal que an no sometidos a dilisis. Each of these studies noted that
autonomic function was impaired in more than 50% of patients with chronic kidney
disease; however, only one of them found an association between level of kidney
function and measures of autonomic nerve function. Cada uno de estos estudios indic
que la funcin autonmica se vio afectado en ms de 50% de los pacientes con
enfermedad renal crnica, sin embargo, slo uno de ellos encontr una asociacin entre
el nivel de la funcin renal y las medidas de la funcin nerviosa autonmica.
The results of these studies cannot be extrapolated with confidence to the general
population of patients with chronic kidney disease, as two were limited to patients with
diabetes
442,444
and thus confounded by the neuropathy ascribable to diabetes, and the
third only had patients with very decreased kidney function (GFR <8 mL/min) or on
dialysis.
443
Los resultados de estos estudios no pueden extrapolarse con seguridad a la
poblacin general de pacientes con enfermedad renal crnica, ya que dos se limitaron a
los pacientes con diabetes
442444
y por lo tanto confundido por la neuropata atribuible a
la diabetes, y el tercero slo haba pacientes con disminucin de los riones muy
funcin (TFG <8 ml / min) o en dilisis.
443

Symptoms of neuropathy, including sleep disturbances, are increased in patients with
decreased GFR (C). Symptoms or clinical signs of peripheral neuropathy were
evaluated or mentioned in four of the six studies of peripheral neuropathy reviewed for
this guideline.
445-448,450
The method of ascertaining the presence of symptoms or
clinical findings was mentioned in only one of these studies
447
as a "detailed
neurological examination was carried out to find. . .evidence of clinically manifest
neuropathy." Los sntomas de la neuropata, incluyendo trastornos del sueo,
aumentan en pacientes con disminucin de la tasa de filtracin glomerular (C).
Sntomas o signos clnicos de neuropata perifrica fueron evaluados y / o mencionados
en cuatro de los seis estudios de neuropata perifrica revisados para esta directriz.
445-
448,450
El mtodo de la determinar la presencia de sntomas o hallazgos clnicos se
mencion en uno solo de estos estudios,
447
como "una exploracin neurolgica
detallada se llev a cabo de encontrar... evidencia de neuropata clnicamente
manifiesta." The prevalence of symptoms or clinical findings ranged from 0% to 52%.
La prevalencia de sntomas o hallazgos clnicos fueron de 0% a 52%. Individuals with
clinical symptoms had a greater reduction in NCV as compared to those without such
symptoms in 2 studies,
446,448
whereas there was no significant correlation between NCV
and symptoms in one of the studies.
447
None of the studies commented on the
correlation between symptoms and level of kidney function; however, from a single
study it was estimated that patients with symptoms had a lower mean level of kidney
function (GFR = 6 mL/min) than patients without symptoms (GFR = 16 mL/min).
446

Las personas con sntomas clnicos tuvieron una reduccin mayor en la velocidad de
conduccin nerviosa, en comparacin con los que no presentaban esos sntomas en 2
estudios,
446 448
, mientras que no hubo una correlacin significativa entre la velocidad
de conduccin nerviosa y sntomas en uno de los estudios.
447
Ninguno de los estudios
de un comentario sobre la correlacin entre los sntomas y nivel de la funcin renal, sin
embargo, de un nico estudio se estim que los pacientes con sntomas tenan una
media menor nivel de funcin renal (TFG = 6 mL / min) que los pacientes sin sntomas
(FG = 16 ml / min).
446

The reviewed studies do not offer sufficient information to convincingly delineate a
progressive increase in prevalence of symptoms with decreasing GFR. Los estudios
revisados no ofrecen informacin suficiente para delinear de manera convincente un
aumento progresivo en la prevalencia de los sntomas con la disminucin de la TFG.
LIMITATIONS LIMITACIONES
Several of the reviewed articles included patients who had started dialysis or received a
kidney transplant; information on these patients was used for background information
and comparison. Varios de los artculos revisados se incluyeron pacientes que haban
iniciado dilisis o recibieron un trasplante de rin; informacin sobre estos pacientes
se utiliz para obtener informacin de antecedentes y comparacin. More articles than
were reviewed were found with the literature search, but were not exhaustively
reviewed as preliminary review suggested the lack of or inability to extract the
necessary information. Ms artculos que fueron revisados se encontraron con la
bsqueda en la literatura, pero no de forma exhaustiva revisin en cuanto examen
preliminar sugiere la falta o la imposibilidad de extraer la informacin necesaria. This
may have led to the omission of some articles that may have provided further
information. Esto puede haber llevado a la omisin de algunos artculos que pueden
haber proporcionado ms informacin.
These guidelines are limited by the inability to provide a definitive quantitative or semi-
quantitative assessment of the relationship between level of kidney function and
markers of neuropathy. Estas directrices estn limitadas por la incapacidad de ofrecer
una evaluacin definitiva cuantitativa o semi-cuantitativo de la relacin entre el nivel de
la funcin renal y los marcadores de la neuropata. This is in part due to the dearth of
studies, the use of different measures of kidney function, the limited presentation of
methods, and the failure to present adequate correlation data. Esto se debe en parte a la
escasez de estudios, el uso de diferentes medidas de la funcin renal, la presentacin
limitado de mtodos, y la falta de presentacin de datos adecuada correlacin. In
particular, there was extremely limited information on cognitive function and symptoms
of neuropathy. En particular, hubo muy poca informacin sobre la funcin cognitiva y
sntomas de la neuropata.
Lastly, many of the studies involved only a limited number of patients with mildly to
moderately decreased kidney function, and two of the studies were limited to diabetics,
confounding the results with the presence of diabetic neuropathy. Por ltimo, muchos
de los estudios incluyeron un nmero limitado de pacientes con funcin renal leve a
moderadamente disminuy, y dos de los estudios se limitaron a los diabticos,
confundiendo los resultados con la presencia de la neuropata diabtica.
CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLNICAS
The data reviewed here suggest that symptoms of neuropathy begin to occur at very low
levels of GFR. Los datos revisados aqu sugieren que los sntomas de la neuropata
comienzan a ocurrir en niveles muy bajos de la TFG. The inconclusive evidence
presented herein has the implications that: La evidencia no concluyente presentados en
este informe tiene las implicaciones que:
Indices of neuropathy are not useful to monitor progression of chronic kidney
disease. Los ndices de la neuropata no son tiles para controlar la progresin
de la enfermedad renal crnica.
Symptoms or indices of neuropathy are evidence of kidney failure, and may be
useful to determine need to initiate dialysis. Los sntomas o los ndices de la
neuropata son la evidencia de la insuficiencia renal, y puede ser til para
determinar la necesidad de iniciar dilisis.
There are currently no convincing data to suggest that there is benefit to
obtaining nerve conduction studies or nerve biopsies in asymptomatic patients.
Actualmente no hay datos convincentes para sugerir que hay un beneficio para la
obtencin de estudios de conduccin nerviosa o biopsias de nervio en pacientes
asintomticos.
The applications suggested above are based on review of the available literature
presented herein and opinion based on others' reviews of the problem. Las solicitudes se
sugiri anteriormente se basan en la revisin de la literatura disponible presentados en
este informe y opinin, basadas en comentarios de los dems del problema. Treatment
and assessment recommendations are beyond the scope of this guideline. Las
recomendaciones de tratamiento y evaluacin estn ms all del alcance de esta gua.
IMPLEMENTATION ISSUES CUESTIONES DE APLICACIN
The only implementation issue arising from this guideline is to provide education
regarding the prevalence of neuropathy, and the need to elicit symptoms and signs of
this condition during routine office visits. El problema de implementacin nica que
surja de esta gua es proporcionar educacin acerca de la prevalencia de la neuropata, y
la necesidad de obtener los sntomas y signos de esta afeccin durante las visitas de
rutina al consultorio.
RESEARCH RECOMMENDATIONS Recomendaciones para la investigacin
Much of the available information regarding neuropathy is derived from studies of
patients with kidney failure. Mucha de la informacin disponible sobre la neuropata se
deriva de estudios de pacientes con insuficiencia renal. More information on neuropathy
among patients with chronic kidney disease with earlier stages of chronic kidney
disease may provide other means to follow progression of chronic kidney disease. Ms
informacin sobre la neuropata en pacientes con enfermedad renal crnica con las
primeras etapas de la enfermedad renal crnica pueden proporcionar otros medios para
seguir la progresin de la enfermedad renal crnica. In addition, if neuropathy were to
be more carefully described and noted to have a high prevalence in earlier stages of
chronic kidney disease and a relationship to kidney function, treatments to delay its
progression could be considered. Adems, si la neuropata iban a ser ms
cuidadosamente descrito y seal que tienen una alta prevalencia en las primeras etapas
de la enfermedad renal crnica y una relacin con la funcin renal, tratamientos para
retrasar su progresin podra ser considerado.
The relationship between subjective and objective measures of neuropathy, and levels of
kidney function, should be more accurately characterized. La relacin entre las medidas
objetivas y subjetivas de la neuropata, y los niveles de la funcin renal, debe ser
caracterizado con ms precisin. In addition, the relationship between neuropathy and
kidney function should be separately studied among patients with additional risks of
neuropathy, such as diabetics and patients with amyloidosis. Adems, la relacin entre
la neuropata y la funcin renal debe ser estudiado por separado en los pacientes con
riesgos adicionales de la neuropata, como los diabticos y los pacientes con
amiloidosis.
PARTE 6. ASOCIACIN DE NIVEL DE FG CON COMPLICACIONES EN
ADULTOS
GUIDELINE 12. DIRECTRIZ 12. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH INDICES OF
FUNCTIONING AND WELL-BEING ASOCIACIN DE NIVEL DE FG CON NDICES DE
FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR
Impairments in domains of functioning and well-being develop during the course
of chronic kidney disease and are associated with adverse outcomes. Deficiencias
en los mbitos de funcionamiento y el bienestar se desarrollan durante el curso de
la enfermedad renal crnica y se asocian con resultados adversos. Impaired
functioning and well-being may be related to sociodemographic factors, conditions
causing chronic kidney disease, complications of kidney disease, or possibly
directly due to reduced GFR. Deterioro de funcionamiento y el bienestar puede
estar relacionado con factores sociodemogrficos, condiciones que causan la
enfermedad renal crnica, las complicaciones de la enfermedad renal, o tal vez
directamente debido a reduccin de la TFG.
Patients with GFR <60 mL/min/1.73 m
2
should undergo regular assessment
for impairment of functioning and well-being: Los pacientes con TFG <60
ml/min/1.73 m
2
deben someterse a evaluacin peridica por deterioro del
funcionamiento y el bienestar:
o To establish a baseline and monitor changes in functioning and well-
being over time Para establecer una lnea de base y monitorear los
cambios en el funcionamiento y el bienestar a travs del tiempo
o To assess the effect of interventions on functioning and well-being.
Para evaluar el efecto de las intervenciones en el funcionamiento y el
bienestar.
BACKGROUND ANTECEDENTES
When there is no cure for a chronic illness, an essential healthcare goal must be to
maximize quality of life. Cuando no existe una cura para una enfermedad crnica, un
objetivo esencial debe ser la salud para maximizar la calidad de vida. The purpose of
this guideline is to identify stages and complications of kidney disease that place adult
patients at greater risk for reduced quality of life. El propsito de esta gua es identificar
las etapas y las complicaciones de la enfermedad renal que los pacientes lugar de
adultos en mayor riesgo de deterioro de la calidad de vida. This guideline is not
intended to cover all the quality of life concerns that apply to children and adolescents,
nor is it intended to recommend interventions to improve quality of life in any age
group. Esta gua no se destina a cubrir toda la calidad de las preocupaciones de la vida
que se aplican a nios y adolescentes, ni es la intencin de recomendar intervenciones
para mejorar la calidad de vida en cualquier grupo de edad. For the purpose of this
guideline, concepts that embody pertinent components of quality of life will be referred
to as "functioning and well-being." A los efectos de esta gua, los conceptos que incluya
elementos pertinentes de la calidad de vida se refiere como "el funcionamiento y el
bienestar." Recent studies show that the functioning and well-being of individuals with
chronic kidney disease is related to such factors as: late referral and inadequate pre-
dialysis care
80
; symptoms; effects of illness on physical, psychological, and social
functioning; and satisfaction with health and care.
452
Estudios recientes muestran que el
funcionamiento y el bienestar de las personas con enfermedad renal crnica est
relacionada con factores tales como: referencia tarda y pre-dilisis inadecuada atencin
80
; los sntomas, los efectos de la enfermedad en, psicolgicos y sociales del
funcionamiento fsico y la satisfaccin con salud y cuidado.
452
Complications of
chronic kidney disease, such as anemia, malnutrition, bone disease, neuropathy, and
comorbid conditions, such as diabetes and cardiovascular disease, can negatively affect
functioning and well-being. Las complicaciones de la enfermedad renal crnica, como
anemia, desnutricin, enfermedad de los huesos, neuropata, y las condiciones
comrbidas, tales como la diabetes y la enfermedad cardiovascular, puede afectar
negativamente el funcionamiento y el bienestar. To improve functioning and well-being,
patients must be referred sooner and complications and comorbid conditions must be
managed appropriately. Para mejorar el funcionamiento y el bienestar, los pacientes
deben ser remitidos antes y complicaciones y comorbilidades debe ser gestionado
adecuadamente.
This guideline describes the association between the level of kidney function and
domains of functioning and well-being in patients with chronic kidney disease. Esta
gua describe la asociacin entre el nivel de la funcin renal y los dominios de
funcionamiento y el bienestar en los pacientes con enfermedad renal crnica. One must
analyze the full continuum of stages of chronic kidney disease to understand the risks
for compromised functioning and well-being. Hay que analizar la continuidad de las
etapas de la enfermedad renal crnica para comprender los riesgos para el
funcionamiento comprometido y bienestar. Armed with this knowledge, clinicians can
more quickly identify stages of chronic kidney disease at which deficits are likely to
occur and develop strategies to treat higher risk patients and ameliorate or eliminate
deficits before they become severe or irreversible. Armado con este conocimiento, los
mdicos pueden identificar ms rpidamente las etapas de la enfermedad renal crnica
en la que el dficit es probable que se produzca y desarrollar estrategias para el
tratamiento de pacientes de mayor riesgo y mejorar o eliminar el dficit antes de que
sean graves o irreversibles.
RATIONALE JUSTIFICACIN
Definitions Definiciones
Health status outcomes experts recommend defining "quality of life" to include
variables that health professionals can identify, quantify, and modify: (1) health status
(signs and symptoms, lab values, death); (2) functional status (physical, mental, social,
and role functioning), and (3) well-being (energy/fatigue, pain, health perceptions, and
satisfaction).
453,454
Self-report is preferable to staff report since outcomes are dependent
on the lived experience and expectations of the individual patient. Resultados de salud
de estado de los expertos recomiendan la definicin de "calidad de vida" para incluir las
variables que los profesionales de la salud pueden identificar, cuantificar, y modificar:
el estado (1) salud (signos y sntomas, los valores de laboratorio, la muerte), (2) el
estado funcional (fsica, mental , y el desempeo de funciones sociales), y (3) bienestar
(energa / fatiga, dolor, percepcin de salud, y satisfaccin).
453454
auto-informe es
preferible al informe de calificacin ya que los resultados dependen de la experiencia
vivida y las expectativas de la cada paciente.
Difficulties in measuring this poorly understood concept have led researchers in the
articles reviewed to study several variables using different methods and instruments (
Table 102 ). Dificultades en la medicin de este concepto mal entendido se han llevado
a los investigadores en los artculos revisados para estudiar varias variables con
diferentes mtodos e instrumentos ( cuadro 102 ). Use of different instruments has
impeded comparing findings, interpreting results, and drawing conclusions. El uso de
diferentes instrumentos ha impedido comparar los resultados, la interpretacin de los
resultados y sacar conclusiones.

Strength of EvidenceFuerza de la evidencia
I ndices of functioning and well-being are impaired in chronic kidney disease (R).
Dialysis patients report significantly more bodily pain, lower vitality, poorer general
health, greater physical, mental, and social dysfunction, and greater limitations in their
ability to work and participate in activities due to their health and emotions than the US
reference norm. Los ndices de funcionamiento y el bienestar se vean afectados en la
enfermedad renal crnica (R). Los pacientes en dilisis informe significativamente ms
dolor corporal, baja vitalidad, peor salud general, mayor, mental y social de la
disfuncin fsica y mayores limitaciones en su capacidad de trabajo y participar en
actividades debido a su salud y las emociones que la norma de referencia de EE.UU.. At
least 25% are depressed.
455
Al menos el 25% estn deprimidos.
455
Dialysis patients'
exercise capacity is significantly worse than that of healthy controls.
456
Kidney failure
negatively affects sense of control and health outlook in those on dialysis.
457
About
39% of those who worked full or part-time 6 months before dialysis do not continue
working when they start dialysis.
4
Elderly people on dialysis engage in few previously
enjoyed activities outside their homes and many leave home only for dialysis because of
weakness.
458
"Los pacientes la capacidad de ejercicio dilisis es significativamente peor
que la de los controles sanos.
456
La insuficiencia renal afecta negativamente a la
sensacin de control y las perspectivas de salud en los pacientes en dilisis.
457

Alrededor del 39% de los que han trabajado o parte de tiempo completo 6 meses antes
de la dilisis no contine de trabajo, al comenzar la dilisis.
4
Las personas mayores en
dilisis participar en algunas actividades que antes disfrutaba fuera de sus hogares y de
ir de vacaciones a muchos de ellos slo para la dilisis debido a la debilidad.
458

I mpairment in indices of functioning and well-being are associated with worse
outcomes in chronic kidney disease (R). Impaired functioning and well-being in
dialysis patients is linked to increased risk of death and hospitalization while
improvement in scores has been associated with better outcomes. Deterioro en los
ndices de funcionamiento y el bienestar se asocian con peores resultados en la
enfermedad renal crnica (R). Alteracin de funcionamiento y el bienestar de los
pacientes en dilisis est vinculada a un mayor riesgo de muerte y hospitalizacin,
mientras que la mejora en las puntuaciones se ha asociado con mejores resultados .
Patients with SF-36 Physical Component Summary (PCS) scores <34.6 had a 2.03
relative risk of dying and a 1.67 relative risk of being hospitalized. Los pacientes con
SF-36 Resumen del componente fsico (PCS) marca <34,6 tenan un riesgo relativo de
morir 2,03 y un riesgo relativo de 1,67 de ser hospitalizado. Each 5-point improvement
in PCS scores was associated with 10% longer survival and 6% fewer hospital days.
Cada mejora de 5 puntos en las puntuaciones de PCS se asoci con una supervivencia
del 10% ms y el 6% menos de das de hospitalizacin. On the SF-36, a Mental Health
scale score En el SF-36, una calificacin a escala de Salud Mental 52 and a Mental
Component Summary (MCS) score 52 y una puntuacin del componente mental
Resumen (MCS) 42 indicate depression. 42 indican depresin. Each 5-point
improvement in the MCS score is associated with 2% fewer hospital days.
455
Cada
punto de mejora de las 5 de la puntuacin de SQM se asocia con% menos de das de
hospitalizacin 2.
455

I mpairment in functioning and well-being are associated with sociodemographic
characteristics (R). Low income and low education were associated with greater
impairments in functioning and well-being in patients with chronic kidney disease.
459

Deterioro en el funcionamiento y el bienestar estn asociados con las caractersticas
sociodemogrficas (R). Bajos ingresos y bajo nivel de educacin se asocia con un
mayor deterioro en el funcionamiento y el bienestar en los pacientes con enfermedad
renal crnica.
459

I mpairment in functioning and well-being may be due to conditions that cause
chronic kidney disease (such as diabetes or hypertension) or complications of
decreased GFR (such as anemia, malnutrition, bone disease, or neuropathy) (R).
Hypertension, diabetes with angina, prior cardiac infarction,
460
osteoporosis, bone
fractures,
461
and malnutrition
462
have been shown to impair functioning and well-being
in those with no known kidney disease. Deterioro en el funcionamiento y el bienestar
puede ser debido a las condiciones que causan la enfermedad renal crnica (como
diabetes o hipertensin) o complicaciones de la disminucin de la TFG (como la
anemia, la desnutricin, enfermedad de los huesos, o neuropata) (R). Hipertensin, la
diabetes con angina de pecho, infarto de miocardio previo,
460
osteoporosis, fracturas de
huesos,
461
y la malnutricin
462
se ha demostrado que deterioran el funcionamiento y el
bienestar en los que no tienen enfermedad renal conocida. Among veterans with
diabetes, neuropathy and kidney disease have been associated with the greatest decrease
in functioning and well-being.
463
Entre los veteranos con la diabetes, la neuropata y
enfermedad renal se han asociado con la mayor disminucin en el funcionamiento y el
bienestar.
463

Anemia has been linked to poor functioning and well-being in patients with severely
decreased GFR and dialysis patients, and improving anemia with erythropoietin has
been linked to improvement in functioning and well-being.
284 , 464-468
La anemia ha sido
relacionada con un mal funcionamiento y el bienestar en los pacientes con disminucin
de la TFG grave y los pacientes en dilisis, y la mejora de la anemia con eritropoyetina
se ha relacionado con la mejora en el funcionamiento y el bienestar.
284 , 464-468

I ndices of functioning and well-being are related to the level of GFR; below a GFR of
approximately 60 mL/min/1.73 m
2
, there is a higher prevalence of impairments in
indices of functioning and well-being (S, C). Data from cross-sectional studies and
baseline data from longitudinal studies were reviewed to assess the relationship between
level of kidney function and level of functioning and well-being. Los ndices de
funcionamiento y el bienestar estn relacionados con el nivel de la tasa de filtracin
glomerular, por debajo de un FG de 60 ml/min/1.73 m
2,
hay una mayor prevalencia
de alteraciones en los ndices de funcionamiento y el bienestar (S, C). Los datos de
estudios de corte transversal y datos de referencia de los estudios longitudinales se
examinaron para evaluar la relacin entre el nivel de la funcin renal y el nivel de
funcionamiento y el bienestar. Populations studied include those with decreased kidney
function, including those with functioning transplants, and dialysis patients when
compared with healthy subjects or kidney transplant recipients. Poblaciones estudiadas
incluyen aquellos con funcin renal disminuida, incluyendo aquellos con trasplante
funcionante, y los pacientes en dilisis en comparacin con sujetos sanos o en los
receptores de trasplante de rin. While much of the data on functioning and well-being
related to outcomes have been obtained in dialysis patients, there is convincing evidence
that abnormalities in functioning and well-being begin earlier in chronic kidney disease
and may well be related to declining GFR. Si bien gran parte de los datos sobre el
funcionamiento y el bienestar relacionados con los resultados se han obtenido en
pacientes en dilisis, hay pruebas convincentes de que las anormalidades en el
funcionamiento y el bienestar de iniciar ms tardamente en la enfermedad renal crnica
y podra estar relacionado con la disminucin de la TFG.
Symptoms ( Table 103 and Fig 44 ). Los sntomas ( Tabla 103 y Fig. 44 ).

Figure 44 Figura 44
Kidney function (GFR) and odds of
having symptoms affecting quality
of life and well-being in the MDRD
Study, controlled for age, gender,
race, kidney diagnosis, education,
income, and smoking status. La
funcin renal (TFG) y las
probabilidades de tener sntomas
que afectan la calidad de vida y el
bienestar en el estudio MDRD,
controlada por edad, gnero, raza,
diagnstico de rin, la educacin,
el ingreso y el consumo de tabaco.
Reprinted with permission.
469

Reproducido con permiso.
469


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Reduced kidney function is associated with increasing symptoms such as tiring easily,
weakness, low energy, cramps, bruising, bad tasting mouth, hiccoughs, and poor odor
perception. reduccin de la funcin renal se asocia con aumento de sntomas tales como
cansancio injustificado, debilidad, falta de energa, calambres, boca, moretones, mal
sabor, hipo, y la percepcin del olor pobres. This is true in patients with native kidney
disease and those with kidney transplants. Esto es cierto en pacientes con enfermedad
renal nativa y las personas con trasplantes de rin. Diabetic dialysis and transplant
patients are more likely to report poor health than dialysis or transplant patients who do
not have diabetes. diabticos en dilisis y pacientes trasplantados son ms propensos a
informar la mala salud que los pacientes de dilisis o un trasplante que no tienen
diabetes.
Physical Functioning ( Table 104 and Figs 45 and 46 ). El funcionamiento fsico (
cuadro 104 y las figuras 45 y 46 ).

Figure 45 Figura 45
Adjusted prevalence of physical
inability to walk by GFR category
(NHANES III). La prevalencia
ajustada de la incapacidad fsica
para caminar por categora FG
(NHANES III). Predicted
prevalence of physical inability to
walk one-quarter mile among adult
participants age 20 years and older
in NHANES III, 1988 to 1994.
Prediccin de la prevalencia de la
incapacidad fsica para caminar-un
cuarto de milla entre los adultos de
edad participantes de 20 aos y
mayores en el NHANES III, 1988 y
1994. Values are adjusted to age 60
years using a polynomial regression.
Los valores se ajustan a la edad de
60 aos, utilizando una regresin
polinmica. 95% confidence

intervals are shown at selected
levels of estimated GFR. Intervalos
de confianza del 95% se muestran
en niveles determinados de la TFG
estimada.
(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 46 Figura 46
Adjusted prevalence of physical
inability to lift by GFR category
(NHANES III). La prevalencia
ajustada de la incapacidad fsica
para elevar de categora el FG
(NHANES III). Predicted
prevalence of physical inability to
lift 10 pounds among adult
participants age 20 years and older
in NHANES III, 1988 to 1994.
Prediccin de la prevalencia de la
incapacidad fsica para levantar 10
libras entre los adultos de edad
participantes de 20 aos y mayores
en el NHANES III, 1988 y 1994.
Values are adjusted to age 60 years
using a polynomial regression. Los
valores se ajustan a la edad de 60
aos, utilizando una regresin
polinmica. 95% confidence
intervals are shown at selected
levels of estimated GFR. Intervalos
de confianza del 95% se muestran
en niveles determinados de la TFG
estimada.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Decreased GFR in NHANES III subjects is associated with impaired walking and lifting
ability. Disminucin de la TFG en temas de NHANES III se asocia con problemas para
caminar y el levantamiento de la capacidad. In transplant recipients, reduced kidney
function is also associated with poorer physical function scores. En los receptores de
trasplante, la funcin renal reducida tambin se asocia con una peor puntuaciones de
funcin fsica. In one study of patients with decreased GFR, impairment in physical
function was not significantly related to the level of kidney function, but physical
impairment was 8 times worse than in the general population. En un estudio de
pacientes con disminucin del FG, el deterioro de la funcin fsica no se relacion
significativamente con el nivel de la funcin renal, pero impedimento fsico fue 8 veces
peor que en la poblacin general. Dialysis patients report greater physical dysfunction
than transplant recipients and diabetic dialysis and transplant patients are more likely to
report physical dysfunction than those patients who do not have diabetes. Los pacientes
en dilisis informe de una mayor disfuncin fsica de los receptores de trasplante y la
dilisis diabticos y pacientes con trasplante son ms propensos a la disfuncin fsica
que los pacientes que no tienen diabetes.
Depression ( Table 105 ). Depresin ( cuadro 105 ).

Reduced kidney function is associated with poorer psychosocial functioning, higher
anxiety, higher distress, decreased sense of well-being, higher depression, and negative
health perception. reduccin de la funcin renal se asocia con un peor funcionamiento
psicosocial, el aumento de la ansiedad, el aumento de la angustia, disminucin del
sentido de bienestar, mayor depresin, la salud y la percepcin negativa. Depressed
patients are more likely to report poor life satisfaction, irrespective of kidney function.
Los pacientes deprimidos son ms propensos a reportar satisfaccin con la vida pobre,
con independencia de la funcin renal. Dialysis patients report significantly lower
"happiness with personal life" and lower psychosocial functioning than transplant
recipients. Los pacientes en dilisis informe significativamente menor "la felicidad con
la vida personal" y el funcionamiento psicosocial de menores receptores de un
trasplante. In elderly Mexican Americans, kidney disease has been found to be
predictive of depressive symptoms. En ancianos mxico-americanos, la enfermedad
renal se ha encontrado para ser predictivo de los sntomas depresivos.
Employment and Usual Activities ( Table 106 ). Empleo y actividades habituales (
Tabla 106 ).

Reduced kidney function is associated with lower employment. reduccin de la funcin
renal se asocia con una disminucin del empleo. In those with chronic kidney disease
and GFR <50, the presence of physical dysfunction is significantly related to
unemployment, but the association to kidney function is not significant since physical
dysfunction is not uniformly present. En aquellos con enfermedad renal crnica y la tasa
de filtracin glomerular <50, la presencia de disfuncin fsica est significativamente
relacionado con el desempleo, pero la asociacin de la funcin renal no es significativo
ya que la disfuncin fsica no es uniforme actual. Full-time employment is higher for
those with decreased GFR (mean serum creatinine 5.4 mg/dL, 69%) compared with
those with kidney failure (mean serum creatinine 13.7 mg/dL, 12%). Empleo a tiempo
completo es mayor para aquellos con disminucin de la TFG (media de creatinina srica
5,4 mg / dl, el 69%) en comparacin con aquellos con insuficiencia renal (creatinina
srica media de 13,7 mg / dl, el 12%). More dialysis patients report their health limits
work and other activities than those with functioning transplants. Ms pacientes en
dilisis informe de su estado de salud limita el trabajo y otras actividades que aquellos
con trasplante funcionante. Dialysis and transplant patients with diabetes are more
likely to report difficulty working than dialysis and transplant patients without diabetes.
Dilisis y trasplante de los pacientes con diabetes son ms propensos a reportar
dificultades para trabajar que los pacientes de dilisis y trasplante que no tienen
diabetes.
Social Functioning ( Table 107 ). Funcionamiento Social ( Tabla 107 ).

Reduced kidney function is associated with reduced social activity, social functioning,
and social interaction. reduccin de la funcin renal se asocia con reduccin de la
actividad social, el funcionamiento social, y la interaccin social. Dialysis patients
report fewer neighborhood acquaintances, social contacts, and worse social well-being
than healthy individuals while transplant recipients report higher social function and
social interaction than those on dialysis. Los pacientes en dilisis reportan menos
conocidos, vecinos, contactos sociales, y peor el bienestar social de los individuos
sanos, mientras que los receptores de trasplante reportan una mayor funcin social y la
interaccin social de los sometidos a dilisis. Diabetics on dialysis or with transplants
are more likely to report problems with social interaction than nondiabetic patients. Los
diabticos en dilisis o de trasplante son ms propensos a reportar problemas con la
interaccin social que los pacientes no diabticos. Level of perceived social support in
chronic kidney disease is not associated with the level of kidney function. Nivel de
apoyo social percibido en la enfermedad renal crnica no est asociado con el nivel de
la funcin renal.
LIMITATIONS AND EXCEPTIONS LIMITACIONES Y EXCEPCIONES
Most study samples were not randomly selected. La mayora de las muestras de estudio
no fueron seleccionados al azar. Medication usage was not reported even if medications
(eg, anti-depressants) could affect outcomes. el uso de medicamentos no se inform an
si los medicamentos (por ejemplo, antidepresivos) pueden afectar los resultados. Seven
of 12 studies did not provide full information on patient demographics. Siete de los 12
estudios no proporcionaron toda la informacin sobre datos demogrficos del paciente.
Three studies reported differences between groups of very unequal sizes and one
reported percentages but did not report whether observed differences were statistically
significant. Tres estudios informaron las diferencias entre los grupos de tamaos muy
desiguales y un porcentaje de referencia pero no inform si las diferencias observadas
son estadsticamente significativas.
Historically, there has been no "gold standard" definition for quality of life or
functioning and well-being. Histricamente, no ha habido "patrn oro" para la
definicin de la calidad de vida o el funcionamiento y el bienestar. Researchers have
studied multiple variables using standardized and non-standardized instruments. Los
investigadores han estudiado mltiples variables utilizando instrumentos estandarizados
y no estandarizados. Thus, results are not comparable to one another .
479
With lack of
instrument comparability, findings appear to be conflicting. As, los resultados no son
comparables entre s .
479
Con la falta de comparabilidad de instrumento, los resultados
parecen ser contradictorios. Many studies have examined the relationships between
functioning and well-being and treatment modalities after the onset of kidney failure.
Muchos estudios han examinado las relaciones entre el funcionamiento y el bienestar y
las modalidades de tratamiento despus de la aparicin de insuficiencia renal. Few
studies of persons with decreased GFR have examined the relationship between level of
GFR and functioning and well-being. Pocos estudios de las personas con disminucin
de la TFG han examinado la relacin entre el nivel de la TFG y el funcionamiento y el
bienestar. Three of the studies of individuals with decreased GFR had such severely
restrictive inclusion criteria for level of kidney function that functioning and well-being
deficits were already present. Tres de los estudios de las personas con disminucin de la
TFG se haba tales criterios de inclusin severamente restrictivas para el nivel de la
funcin renal que el funcionamiento y los dficit de bienestar ya estaban presentes. Of
the 12 studies reported, 3 reported no measure of kidney function and 2 reported only
serum creatinine, a less reliable measure of kidney function than GFR or creatinine
clearance. De los 12 estudios informaron, tres reportaron ninguna medida de la funcin
renal y 2 slo se inform de creatinina srica, una medida menos confiable de la funcin
renal de filtracin glomerular o aclaramiento de creatinina. Most of the studies reported
only mean values for kidney function. La mayora de los estudios inform slo los
valores medios de la funcin renal. Only the MDRD Study and NHANES III examined
functioning and well-being at a wide range of levels of kidney function. Slo el estudio
MDRD y NHANES III examin el funcionamiento y el bienestar en una amplia gama
de niveles de la funcin renal. Precise statements about how early deficits in domains of
functioning and well-being occur as kidney function deteriorates require this essential
data. declaraciones precisas acerca de cmo el dficit a principios de los mbitos de
funcionamiento y el bienestar de ocurrir como se deteriora la funcin renal requieren
estos datos esenciales. Finally, since anemia has been shown to limit functioning and
well-being, inadequate anemia management in studies conducted prior to the
widespread use of erythropoietin could have affected outcomes. Por ltimo, ya que la
anemia se ha demostrado que limitan el funcionamiento y el bienestar, la gestin de la
anemia en la insuficiencia de los estudios realizados antes del uso generalizado de la
eritropoyetina podra haber afectado los resultados. Therefore, recent functioning and
well-being outcomes may not be comparable to outcomes reported in studies prior to
1989 even if the same instruments were used. Por lo tanto, el funcionamiento y los
resultados de los ltimos bienestar no puede ser comparable a los resultados informados
en los estudios antes de 1989, aunque los mismos instrumentos que se utilizaron.
CLINICAL APPLICATIONS APLICACIONES CLNICAS
The conferees at the Institute of Medicine (IOM) Workshop "Assessing Health and
Quality of Life Outcomes in Dialysis" recommended that ESRD providers: Los
conferencistas en el Instituto de Medicina (IOM) Taller "Evaluacin de la salud y de
calidad de vida en dilisis" recomienda que los proveedores de ESRD:
Assess functioning and well-being in kidney disease using standardized survey
instruments that are valid, reliable, responsive to changes, easily interpretable,
and easy to use, such as the Dartmouth COOP Charts, the Duke Health
Profile/Duke Severity of Illness (DUKE/DUSOI), Medical Outcomes Study 36-
Item Short Form (SF-36), or the Kidney Disease Quality of Life (KDQOL).
Evaluar el funcionamiento y el bienestar en la enfermedad renal con
instrumentos estandarizados de encuesta que son vlidos, fiables, sensibles a los
cambios, fcilmente interpretable, y fcil de usar, tales como las listas de
Dartmouth COOP, el duque Perfil de Salud / Duque de gravedad de la
enfermedad (DUQUE / DUSOI), Estudio de Resultados Mdicos Short Form
36-Tema (SF-36), o la calidad de la enfermedad renal de la Vida (KDQOL).
Assess patient functioning and well-being early in chronic kidney disease to
establish a baseline, to maintain or improve health status, and to manage the
disease continuum by linking clinical and health outcomes with functional status
outcomes.
454
Evaluar el funcionamiento del paciente y el bienestar temprana en
la enfermedad renal crnica a establecer una lnea base, para mantener o mejorar
el estado de salud, y para administrar el continuum de enfermedades mediante la
vinculacin de la salud y los resultados clnicos con resultados el estado
funcional.
454

Data reported in the reviewed studies suggest that decreased kidney function affects
patients' functioning and well-being through several dimensions. Los datos informados
en los estudios revisados sugieren que la funcin renal disminuida afecta el
funcionamiento de los pacientes y el bienestar a travs de varias dimensiones. Deficits
in functioning are reported by patients even at early stages of chronic kidney disease,
and persist even after transplantation. Los dficits en el funcionamiento son reportados
por los pacientes, incluso en las primeras etapas de la enfermedad renal crnica, y
persisten incluso despus del trasplante. The implications of these findings are: Las
implicaciones de estos hallazgos son los siguientes:
Clinicians should assess functional status and well-being as soon as possible
after referral in order to obtain baseline data and enable early intervention to
improve functioning and well-being. Los mdicos deben evaluar el estado
funcional y el bienestar tan pronto como sea posible despus de la remisin a fin
de obtener datos de referencia y permitir la intervencin temprana para mejorar
el funcionamiento y el bienestar.
Clinicians should regularly reassess functioning and well-being to ascertain the
patient's current status and the effectiveness of interventions to improve
functioning and well-being. Los mdicos deben reevaluar peridicamente el
funcionamiento y el bienestar para determinar el estado actual del paciente y la
efectividad de las intervenciones para mejorar el funcionamiento y el bienestar.
Reassessment is needed when a patient reports increased frequency or severity
of symptoms, has a new complication of kidney disease, has an access for
dialysis placed, starts dialysis, changes modality, or participates in a clinical or
rehabilitation intervention (eg, counseling, peer support, education, physical
therapy or independent exercise, or vocational rehabilitation). La evaluacin
posterior es necesaria cuando un paciente refiere aumento de la frecuencia o la
gravedad de los sntomas, tiene una nueva complicacin de la enfermedad renal,
tiene un acceso para la dilisis colocado, comienza la dilisis, modalidad de
cambios, o participa en una intervencin clnica o de rehabilitacin (por
ejemplo, el asesoramiento, apoyo de pares , la educacin, la terapia fsica o
ejercicio independiente, o la rehabilitacin profesional).
These recommendations are based on the opinions expressed by the authors of most of
the studies reviewed for this guideline, as well as those of recognized experts in
functioning and health status outcomes measurement who attended the IOM Workshop.
Estas recomendaciones se basan en las opiniones expresadas por los autores de la
mayora de los estudios revisados para esta directriz, as como las de expertos
reconocidos en el estado de funcionamiento y los resultados de medicin de la salud que
asistieron al taller OIM.
IMPLEMENTATION ISSUES CUESTIONES DE APLICACIN
Researchers may use any of a wide array of instruments to measure functioning and
well-being throughout the course of chronic kidney disease. Los investigadores pueden
utilizar cualquiera de una amplia gama de instrumentos para medir el funcionamiento y
el bienestar de todo el curso de la enfermedad renal crnica. However, clinicians want
to know what instrument to use, when to use it, and who should administer, score, and
analyze the data. Sin embargo, los mdicos quieren saber qu instrumento de usar,
cundo usarlo, y que debe administrar, calificar y analizar los datos. In general, it is
practical for clinicians to use only a few instruments and to gain experience with them.
En general, es prctico para los clnicos a usar slo unos pocos instrumentos y de
adquirir experiencia con ellos. Based on the literature reviewed for this guideline, it
appears that any clinician treating patients with decreased GFR can administer the
Dartmouth COOP Charts, DUKE Health Profiles, Kidney Disease Quality of Life, or
SF-36 that have been used with dialysis and transplant patients ( Table 108 ). Basado en
la literatura revisada para esta directriz, parece que cualquier clnico el tratamiento de
pacientes con disminucin de la TFG puede administrar el Dartmouth COOP Grficas,
DUQUE Perfiles de salud, la enfermedad renal Calidad de Vida, o SF-36 que se han
utilizado con los pacientes de dilisis y trasplante ( Cuadro 108 ).

In the clinical setting ease of use is essential. En la facilidad de utilizacin clnica es
esencial. These surveys are recommended because each has an instructional manual and
patients can complete them independently or with limited assistance. Estos estudios son
recomendados porque cada uno tiene un manual de instruccin y los pacientes pueden
completar de forma independiente o con asistencia limitada. To assess specific
limitations in functioning and well-being, clinicians can supplement these general
instruments with more specific instruments including performance-based tests of
physical functioning. Para evaluar las limitaciones especficas en el funcionamiento y el
bienestar, los mdicos pueden complementar estos instrumentos generales con
instrumentos ms especficos, incluyendo las pruebas basadas en el desempeo de la
funcin fsica.
RESEARCH RECOMMENDATIONS Recomendaciones para la investigacin
Research in dialysis patients has shown that functioning and well-being pre-treatment
may predict post-treatment outcomes. La investigacin en pacientes en dilisis ha
demostrado que el funcionamiento y el bienestar de pre-tratamiento puede predecir los
resultados del tratamiento. Therefore, large-scale longitudinal studies are needed to
evaluate the relationship between GFR and all domains of functional status and well-
being throughout the course of progression of kidney disease. Por lo tanto, los estudios
longitudinales a gran escala son necesarios para evaluar la relacin entre la tasa de
filtracin glomerular y todos los dominios del estado funcional y el bienestar a lo largo
de la progresin de la enfermedad renal. More research should be undertaken using the
recommended standardized instruments and their outcomes compared. Ms
investigacin debe llevarse a cabo utilizando los instrumentos estndares recomendadas
y se compararon sus resultados. Whenever specific medications could affect outcomes,
usage should be assessed. Cada vez que determinados medicamentos pueden afectar los
resultados, el uso debe ser evaluado. Because conditions such as anemia, bone disease,
cardiovascular, disease, and diabetes can affect functioning and well-being, researchers
need to study whether appropriate management of these conditions improves
functioning and well-being. Dado que las condiciones tales como anemia, enfermedad
de los huesos, enfermedades cardiovasculares, y diabetes pueden afectar el
funcionamiento y el bienestar, los investigadores necesitan para estudiar si la gestin
adecuada de estas condiciones mejora el funcionamiento y el bienestar. Finally,
researchers need to examine the effectiveness of rehabilitation interventions in earlier
stages of chronic kidney disease. Por ltimo, los investigadores deben examinar la
efectividad de las intervenciones de rehabilitacin en las primeras etapas de la
enfermedad renal crnica. Doing so could provide further scientific evidence for the
relationship of kidney function and treatment on patients' risk of dysfunction,
hospitalization, and death and increase understanding of what interventions improve
functioning and well-being and reduce the burden of chronic kidney disease on the
patient, his or her family, and society. Si lo hace, podra aportar ms evidencia cientfica
de la relacin de la funcin renal y el tratamiento sobre el riesgo de los pacientes de
disfuncin, la hospitalizacin y la muerte y aumentar la comprensin de lo que las
intervenciones de mejorar el funcionamiento y el bienestar y reducir la carga de la
enfermedad renal crnica en el paciente, su familia y la sociedad.
PARTE 7. ESTRATIFICACIN DE RIESGO DE PROGRESIN DE LA
ENFERMEDAD RENAL Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
THE MAJOR OUTCOMES of chronic kidney disease are loss of kidney function, leading to
complications and kidney failure, and development of cardiovascular disease. Los principales
resultados de la enfermedad renal crnica son la prdida de la funcin renal, conduciendo a
complicaciones e insuficiencia renal, y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. The
goals of Part 7 are to define risk factors for progression of chronic kidney disease and to
determine whether chronic kidney disease is a risk factor for cardiovascular disease. Los
objetivos de la Parte 7 son para definir los factores de riesgo para la progresin de la
enfermedad renal crnica y para determinar si la enfermedad renal crnica es un factor de
riesgo para enfermedad cardiovascular. Because of the well-known association of
cardiovascular disease and diabetes, the Work Group considered patients with chronic kidney
disease due to diabetes separately from patients with chronic kidney disease due to other
causes. Debido a la conocida asociacin y de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes,
el Grupo de Trabajo examin los pacientes con enfermedad renal crnica debido a la diabetes
por separado de los pacientes con enfermedad renal crnica debido a otras causas. As
described in Appendix 1 , Table 153, the Work Group searched primarily for longitudinal studies
that related risk factors to loss of kidney function ( Guideline 13 ) and that related proteinuria
and decreased GFR to cardiovascular disease ( Guidelines 14 and 15 ). Como se describe en
el Apndice 1 , Tabla 153, el Grupo de Trabajo buscado principalmente para estudios
longitudinales que los factores de riesgo relacionados con la prdida de la funcin renal (
Directriz 13 ) y que la proteinuria y la disminucin de la TFG relacionados con la enfermedad
cardiovascular ( Directrices 14 y 15 ). It was beyond the scope of the Work Group to undertake
a systematic review of studies of treatment. Fue ms all del mbito del Grupo de Trabajo para
llevar a cabo una revisin sistemtica de estudios sobre el tratamiento. However, existing
guidelines and recommendations were reviewed, as were selected studies, to provide further
evidence of efficacy of treatment. Sin embargo, las directrices y recomendaciones fueron
revisadas, como se seleccionaron los estudios, para proporcionar una prueba ms de la
eficacia del tratamiento.

PARTE 7. ESTRATIFICACIN DE RIESGO DE PROGRESIN DE LA
ENFERMEDAD RENAL Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
GUIDELINE 13. DIRECTRIZ 13. FACTORS ASSOCIATED WITH LOSS OF KIDNEY
FUNCTION IN CHRONIC KIDNEY DISEASE FACTORES ASOCIADOS A LA PRDIDA DE
LA FUNCIN RENAL EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
The level of kidney function tends to decline progressively over time in most
patients with chronic kidney diseases. El nivel de la funcin renal tiende a
disminuir progresivamente con el tiempo en la mayora de los pacientes con
enfermedades renales crnicas.
The rate of GFR decline should be assessed in patients with chronic kidney
disease to: La tasa de disminucin del FG debe ser evaluada en pacientes
con enfermedad renal crnica:
o Predict the interval until the onset of kidney failure; Predecir el
intervalo hasta la aparicin de insuficiencia renal;
o Assess the effect of interventions to slow the GFR decline. Evaluar el
efecto de las intervenciones para frenar el descenso del FG.

Among patients with chronic kidney disease, the rate of GFR decline should
be estimated by: Entre los pacientes con enfermedad renal crnica, la tasa
de disminucin del FG debe ser estimado por:
o Computing the GFR decline from past and ongoing measurements of
serum creatinine; Clculo de la disminucin de la TFG y en curso de
las mediciones anteriores de la creatinina srica;
o Ascertaining risk factors for faster versus slower GFR decline,
including type (diagnosis) of kidney disease, nonmodifiable and
modifiable factors. Conocer los factores de riesgo para la ms rpida
en comparacin con menor cada del FG, incluyendo el tipo
(diagnstico) de la enfermedad renal, no modificables y factores
modificables.

Interventions to slow the progression of kidney disease should be
considered in all patients with chronic kidney disease. Intervenciones para
frenar la progresin de la enfermedad renal se debe considerar en todos los
pacientes con enfermedad renal crnica.
o Interventions that have been proven to be effective include: Las
intervenciones que han demostrado ser eficaces incluyen:
1. Strict glucose control in diabetes; Estricto control de la
glucosa en la diabetes;
2. Strict blood pressure control; Estricto control de la presin
arterial;
3. Angiotensin-converting enzyme inhibition or angiotensin-2
receptor blockade. Convertidora de la angiotensina o
inhibicin de la enzima-2 en el bloqueo de la angiotensina.
o Interventions that have been studied, but the results are
inconclusive, include: Las intervenciones que se han estudiado, pero
los resultados no son concluyentes, se incluyen:
1. Dietary protein restriction; Restriccin diettica de protenas;
2. Lipid-lowering therapy; La terapia de disminucin de lpidos;
3. Partial correction of anemia. la correccin parcial de la
anemia.

Attempts should be made to prevent and correct acute decline in GFR. Se
debe tratar de prevenir y corregir la disminucin aguda de la TFG.
Frequent causes of acute decline in GFR include: Las causas frecuentes de
disminucin aguda de la TFG se incluyen:
o Volume depletion; Deplecin de volumen;
o Intravenous radiographic contrast; Intravenosa de contraste
radiolgico;
o Selected antimicrobial agents (for example, aminoglycosides and
amphotericin B); Ciertos agentes antimicrobianos (por ejemplo,
aminoglucsidos y la anfotericina B);
o Nonsteroidal anti-inflammatory agents, including cyclo-oxygenase
type 2 inhibitors; Antiinflamatorios no esteroides agentes,
incluyendo la ciclo-oxigenasa tipo 2 inhibidores;
o Angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin-2
receptor blockers; Convertidora de la angiotensina y la inhibicin de
la enzima-2 bloqueadores del receptor de la angiotensina;
o Cyclosporine and tacrolimus; Ciclosporina y tacrolimus;
o Obstruction of the urinary tract. La obstruccin de las vas
urinarias.

Measurements of serum creatinine for estimation of GFR should be
obtained at least yearly in patients with chronic kidney disease, and more
often in patients with: Las mediciones de creatinina en suero para la
estimacin de la TFG se debe obtener por lo menos una vez al ao en
pacientes con enfermedad renal crnica, y con mayor frecuencia en
pacientes con:
o GFR <60 mL/min/1.73 m
2
; TFG <60 ml/min/1.73 m
2;

o Fast GFR decline in the past ( Rpida disminucin de la TFG en el
pasado ( 4 mL/min/1.73 m
2
per year); 4 ml/min/1.73 m
2
por ao);
o Risk factors for faster progression; Los factores de riesgo para la
progresin ms rpida;
o Ongoing treatment to slow progression; Curso de tratamiento para
retardar la progresin;
o Exposure to risk factors for acute GFR decline. La exposicin a
factores de riesgo para la disminucin de la TFG aguda.
BACKGROUND ANTECEDENTES
Kidney function progressively declines in most patients with chronic kidney disease
after sufficient damage has occurred to lower the glomerular filtration rate (GFR).
480

This progressive decline has been attributed to a variety of mechanisms, including
failure to resolve the initial injury and onset of self-perpetuating injury, ultimately
leading to the typical pathologic features of the end-stage kidney and kidney failure.
La funcin renal disminuye progresivamente en la mayora de los pacientes con
enfermedad renal crnica despus de la avera se ha producido suficiente para bajar la
tasa de filtracin glomerular (TFG).
480
Este progresivo declive se ha atribuido a una
variedad de mecanismos, incluida la falta de resolucin de la lesin inicial y el inicio de
uno mismo que se perpeta a lesiones, en ltima instancia conduce a la caractersticas
patolgicas tpicas de la "fase final" de rin e insuficiencia renal. Although the factors
responsible for progression of kidney disease are not known in each case, a variety of
factors have been associated with more rapid progression and some therapies have been
proven to slow the progression of disease. A pesar de los factores responsables de la
progresin de la enfermedad renal no se conocen en cada caso, una serie de factores se
han asociado con una progresin ms rpida y algunas terapias se han demostrado para
retardar la progresin de la enfermedad.
The intent of this guideline is to examine the literature to determine factors associated
with more rapid loss of kidney function in chronic kidney disease. La intencin de esta
gua es el de examinar la literatura para determinar los factores asociados con una
prdida ms rpida de la funcin renal en la enfermedad renal crnica. Evidence
primarily from longitudinal studies was used to formulate this guideline. La evidencia
sobre todo de los estudios longitudinales se utiliz para elaborar esta gua. Although
some authors have performed a meta-analysis of studies, a quantitative data synthesis
was not performed for this Guideline. Aunque algunos autores han realizado un meta-
anlisis de estudios, una sntesis de los datos cuantitativos no se ha realizado para esta
directriz.
RATIONALE JUSTIFICACIN
Definitions of Outcome Measures Definiciones de las medidas de resultado
Progression of kidney disease is defined as either (1) decline in the level of kidney
function, estimated by measuring GFR, creatinine clearance or serum creatinine, in a
patient who has been followed longitudinally with reliable (and comparable) assays of
kidney function, or (2) onset of kidney failure, defined by initiation of kidney
replacement therapy, either for symptoms or complications of decreased kidney
function. La progresin de la enfermedad renal se define como (1) disminucin del nivel
de la funcin renal, que se calcula midiendo la tasa de filtracin glomerular, el
aclaramiento de creatinina o la creatinina srica, en un paciente que se ha seguido
longitudinalmente con fiable (y similares) los ensayos de la funcin renal, o (2) la
aparicin de insuficiencia renal, definida por la iniciacin de la terapia de reemplazo
renal, ya sea para los sntomas o complicaciones de la funcin renal disminuida. Kidney
replacement therapy includes hemodialysis, peritoneal dialysis or kidney
transplantation. La terapia de reemplazo renal incluye la hemodilisis, dilisis peritoneal
o trasplante renal. For consideration of therapy for diabetic kidney disease, development
and worsening of proteinuria was also included in the definition of progression of
kidney disease. Para la consideracin de la terapia para la enfermedad diabtica del
rin, el desarrollo y empeoramiento de la proteinuria tambin se incluy en la
definicin de la progresin de la enfermedad renal.
Strength of EvidenceFuerza de la evidencia
The natural history of most chronic kidney diseases is that GFR declines
progressively over time ( Fig 47 ) (R). La historia natural de la mayora de las
enfermedades renales crnicas es que la TFG disminuye progresivamente con el
tiempo ( Fig. 47 ) (R).
Figure 47 Figura 47
GFR slopes in the Modification of
Diet in Renal Disease Study. FG
pendientes en la modificacin de la
dieta en enfermedad renal en estudio.
The best linear unbiased estimates of
GFR slope over 3 years in Study A or
overall slope in Study B are shown as
a function of baseline GFR. Las
estimaciones imparciales mejores
lineal de la pendiente FG ms de 3
aos en el Estudio A o pendiente
general en el estudio B se muestran en
funcin de la tasa de filtracin
glomerular basal. The lower, middle
and upper lines represent the 10th,
50th (median), and 90th percentiles of
the distribution of GFR slopes,
respectively. Las lneas de bajo, medio
y superior representan los percentiles
10, 50 (mediana), y 90 de la
distribucin de las pistas FG,
respectivamente. The GFR slope
estimates are not related to baseline
GFR, but the variability in slope
estimates is higher at higher levels of
baseline GFR. Las estimaciones de la
pendiente FG no estn relacionados
con el FG basal, pero la variabilidad
en las estimaciones de la pendiente es
mayor en los niveles superiores de la
TFG basal. Reprinted with
permission.
480
Reproducido con
permiso.
480


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Data from the MDRD Study during an average 2-year follow-up show that the average
rate of decline in GFR was approximately 4 mL/min/year and was not related to the
baseline level of GFR. Los datos del estudio MDRD durante un promedio de 2 aos de
seguimiento muestran que la tasa media de disminucin de la TFG fue de
aproximadamente 4 ml / min / ao y no estaba relacionado con el nivel bsico de la
TFG. Approximately 85% of patients had GFR decline during follow-up.
Aproximadamente el 85% de los pacientes tenan disminucin de la TFG durante el
seguimiento. The remaining patients experienced improvement or stabilization of GFR.
480
El resto de los pacientes experimentaron una mejora o estabilizacin de la TFG.
480

Other studies have shown that certain types of kidney disease may undergo complete
remission in a substantial number of patients. Otros estudios han demostrado que ciertos
tipos de enfermedad renal puede someterse a una remisin completa en un nmero
significativo de pacientes. For example, up to 35% of patients with idiopathic
membranous nephropathy
481
and up to 30% of patients with primary focal segmental
glomerulosclerosis
482
may undergo remission of disease. Por ejemplo, hasta el 35% de
los pacientes con nefropata membranosa idioptica
481
y hasta el 30% de los pacientes
con glomeruloesclerosis focal segmentaria primaria
482
pueden someterse a la remisin
de la enfermedad.
The rate of GFR decline is often relatively constant over time in an individual patient;
however, the rate of GFR decline is highly variable among patients, ranging from
slowly progressive over decades, to rapidly progressive over months ( Table 109 and
Fig 48 ) (R, C). La tasa de disminucin de la TFG es relativamente constante en el
tiempo en un paciente individual, sin embargo, la tasa de disminucin del FG es muy
variable entre los pacientes, que van desde la lenta y progresiva en las ltimas
dcadas, a lo largo de meses de evolucin rpida ( Tabla 109 y Fig. 48 ) (R , C).

Figure 48 Figura 48
Composite plot of reciprocal serum
creatinine versus time in six patients
with chronic kidney disease.
Compuesto parcela de la creatinina
srica recprocos en funcin del
tiempo en seis pacientes con
enfermedad renal crnica. Units of
reciprocal serum creatinine
concentration are dL/mg. Unidades de
la concentracin srica de creatinina
recprocas son dl / mg. Vertical axis
has uniform divisions of 0.1 dL/mg.
El eje vertical tiene divisiones
uniforme de 0,1 dl / mg. Final value
for each patient is shown. Valor final
para cada paciente se muestra.
Abbreviations: PN, pyelonephritis;
MCD, medullary cystic disease; GN,
glomerulonephritis. Siglas: PN,
pielonefritis, MCD, la enfermedad
qustica medular, GN,
glomerulonefritis. Reprinted with
permission.
485
Reproducido con
permiso.
485

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Many studies have demonstrated that the rate of decline in the reciprocal of serum
creatinine concentration (1/S
Cr
) appears constant over time.
483,484
One of the earliest
such studies is shown in Fig 48 . Muchos estudios han demostrado que la tasa de
disminucin en el recproco de la concentracin srica de creatinina (1 / S
Cr)
aparece
constante en el tiempo.
483484
Uno de los primeros estudios de este tipo se muestra en la
Fig. 48 . Because of the reciprocal relationship between serum creatinine and GFR, it
has been assumed that the constant rate of decline in 1/S
Cr
would reflect a constant
decline in GFR. Debido a la relacin recproca entre la creatinina srica y la tasa de
filtracin glomerular, se ha asumido que la constante de velocidad de descenso de 1 S
Cr

/ reflejara una disminucin constante en la tasa de filtracin glomerular. Indeed, studies
have shown that the GFR decline does appear relatively constant over time, although
other studies have shown that other continuous relationships (such as the logarithm) or
non-continuous (spline) relationships may fit the data better in some cases. De hecho,
los estudios han demostrado que la disminucin de la TFG parece relativamente
constante en el tiempo, aunque otros estudios han demostrado que otras relaciones
continua (como el logaritmo) o relaciones (estras) no continua se ajusten mejor a los
datos en algunos casos.
The studies reviewed for this guideline show a wide range in the rate of GFR decline
among studies, as well as among individual patients ( Table 109 ). Los estudios
revisados por esta gua muestran un amplio rango de la tasa de disminucin de la TFG
entre los estudios, as como entre los pacientes individuales ( cuadro 109 ). The mean
rate of decline in GFR varied widely, from no decline to over 12 mL/min/1.73 m
2
per
year.
359 , 481,486-500
The standard deviations of GFR declines, expressed as a percent of
the mean GFR decline, also vary widely, from approximately 25% to 150%. La tasa
media de disminucin de la TFG variaron ampliamente, desde que no han disminuido a
ms de 12 ml/min/1.73 m
2
por ao.
359 , 481,486-500
Las desviaciones estndar de la
disminucin del FG, expresado como porcentaje de la disminucin de la TFG decir,
tambin varan ampliamente, desde aproximadamente el 25% a 150%.
The rate of decline in GFR can be used to estimate the interval until the onset of
kidney failure ( Table 110 ) (R). La tasa de disminucin de la TFG se puede utilizar
para estimar el intervalo hasta la aparicin de insuficiencia renal ( cuadro 110 ) (R).

In principle, if the rate of GFR decline is constant over time, then the interval until the
onset of kidney failure could be estimated from the current level of GFR and the rate of
decline in GFR. En principio, si la tasa de disminucin del FG es constante en el
tiempo, a continuacin, el intervalo hasta la aparicin de la insuficiencia renal puede ser
estimado a partir del nivel actual de la TFG y la tasa de disminucin de la TFG. An
estimate of the time until kidney failure would be useful to facilitate planning for kidney
replacement therapy, or may even suggest that concerns about kidney failure may be
unwarranted if life expectancy is short. Table 110 shows the number of years until GFR
declines to 15 mL/min/1.73 m
2
, calculated from the current level of GFR and the
estimated rate of decline of GFR. Una estimacin del tiempo hasta la insuficiencia renal
sera til para facilitar la planificacin de la terapia de reemplazo renal, o incluso puede
sugerir que la preocupacin por la insuficiencia renal puede ser injustificada, si la
esperanza de vida es corto. Tabla 110 muestra el nmero de aos, hasta la disminucin
del FG a 15 mL / min/1.73 m
2,
calculado a partir del nivel actual de la TFG y la tasa
estimada de la disminucin de la TFG. For patients with GFR <60 mL/min/1.73 m
2
,
the interval until kidney failure is approximately 10 years or less if the rate of decline is
Para los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m
2,
el intervalo hasta la insuficiencia renal
es de aproximadamente 10 aos o menos si la tasa de disminucin es 4 mL/min/1.73
m
2
per year. 4 ml/min/1.73 m
2
por ao. This rate of decline can be considered fast.
Esta tasa de descenso puede ser considerado "rpido".
Although it is difficult to predict the rate of decline in GFR, either of the following
two general approaches, or a combination of the two, is recommended: Aunque es
difcil predecir la tasa de disminucin de la TFG, ya sea de los dos enfoques
generales, o una combinacin de los dos, se recomienda:
Approach 1: Compute the GFR decline from past and ongoing measurements of
serum creatinine; the GFR decline in the past provides a rough estimate of the
expected GFR decline in the future (R). In principle, the GFR decline could be
computed simply from the slope of the regression line relating estimated GFR versus
time. Mtodo 1: Clculo de la disminucin de la TFG y en curso las medidas
anteriores de la creatinina srica, la disminucin de la TFG en el pasado proporciona
una estimacin aproximada de la disminucin de la TFG se espera en el futuro (I ) el.
En principio, la disminucin de la TFG se pudo calcular simplemente de pendiente de la
recta de regresin sobre la TFG estimada en funcin del tiempo. However, there are a
number of limitations to estimation of the slope and extrapolation of the rate of decline
to predict the time to development of kidney failure. Sin embargo, hay una serie de
limitaciones a la estimacin de la pendiente y la extrapolacin de la tasa de disminucin
de predecir el tiempo hasta la aparicin de insuficiencia renal. These limitations are
related principally to whether the rate of decline is truly constant and the precision of
the estimate of the rate of decline. Estas limitaciones estn relacionadas principalmente
de si la tasa de disminucin es realmente constante y la precisin de la estimacin de la
tasa de disminucin.
First, most of the studies that demonstrated a constant rate of decline in kidney function
were retrospective, including only patients who had already progressed to kidney
failure. En primer lugar, la mayora de los estudios que demostraron una tasa constante
de deterioro de la funcin renal se retrospectivo, incluyendo pacientes que slo haban
avanzado ya a la insuficiencia renal. The fraction of patients with decreased GFR in
whom the subsequent decline in kidney function is constant is unknown. La fraccin de
pacientes con disminucin de la TFG en los que la subsiguiente disminucin de la
funcin renal es constante es desconocido.
Second, even among patients in whom the rate appears constant, the rate may change
over time. En segundo lugar, incluso entre los pacientes en los que aparece la tasa
constante, el precio podr variar con el tiempo. In a pooled analysis of four studies of 77
patients with an apparently constant rate of decline in the reciprocal of the serum
creatinine concentration, 32% to 51% of patients had a significant change in the slope
502
( Fig 49 ). En un anlisis combinado de cuatro estudios de los 77 pacientes con una
tasa constante, aparentemente de la disminucin de la recproca de la concentracin
srica de creatinina, el 32% a 51% de los pacientes tuvieron un cambio significativo en
la pendiente de
502
( Fig. 49 ).
Figure 49 Figura 49
Plot of reciprocal of plasma creatinine
(1/P
Cr
) in a patient. Parcela de
reciprocidad de la creatinina plasmtica (1
/ P
Cr)
en un paciente. (A) Solid line is
single best fit regression line. (A) La lnea
slida es solo mejor lnea de regresin en
forma. (B) Solid lines are two best fit
regression lines (spline) with an
intersection (breakpoint) at 26 months
(vertical dashed line). (B) Las lneas
continuas son los mejores dos lneas de
regresin de ajuste (estras) en una
interseccin (punto de corte) a los 26
meses (lnea vertical de puntos). Diagonal
dashed lines are extrapolations of the
regression lines to earlier and later times.
Diagonal lneas discontinuas son
extrapolaciones de las lneas de regresin
a los tiempos anteriores y posteriores. (C)
Calculation of prediction error. (C)
Clculo del error de prediccin. Solid
lines are two best fit regression lines. Las
lneas continuas son los dos mejores

lneas de regresin en forma. The
diagonal dashed line is an extrapolation of
the first regression line to the time when
the final value for 1/P
Cr
(0.132 dL/mg)
was obtained. La lnea de trazos en
diagonal es una extrapolacin de la recta
de regresin por primera vez al momento
en que el valor final de 1 / P
Cr
(0.132 dl /
mg) se obtuvo. The interval predicted
from the first regression line was 30
months (left vertical dashed line). El
intervalo previsto de la primera lnea de
regresin fue de 30 meses (a la izquierda
la lnea vertical de puntos). The actual
interval was 40 months (right vertical
dashed line). El intervalo real fue de 40
meses (a la derecha la lnea vertical de
puntos). The prediction error (difference
between the actual and predicted
intervals) was 10 months (25% of the
actual interval). El error de prediccin
(diferencia entre los intervalos reales y
previstas) fue de 10 meses (25% del
intervalo real). Reprinted with
permission.
502
Reproducido con permiso.
502

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
The changes in slope were judged to be spontaneous, since they did not necessarily
occur at the time of changes in therapy. Los cambios en la pendiente se consider que
ser espontneo, ya que no necesariamente se producen en el momento de los cambios en
la terapia. In that study, the second slope was less steep in 61% of cases and more steep
in 39% of cases. En ese estudio, la segunda vertiente fue menos pronunciada en el 61%
de los casos y ms pronunciada en el 39% de los casos. The magnitude of the changes
in slope was relatively large in comparison to the first slope (mean of 130% of the value
of the first slope). La magnitud de los cambios en la pendiente era relativamente grande
en comparacin con la primera pendiente (media de 130% del valor de la primera
pendiente). Consequently, the mean error in the interval until reaching the final serum
creatinine was also relatively large, 27% of the predicted interval (Fig 49) . En
consecuencia, el error medio en el intervalo hasta llegar a la final de la creatinina srica
fue tambin relativamente grande, el 27% del intervalo de tiempo seleccionado (Fig. 49)
.
Similar changes in slope of GFR decline have sometimes been observed in clinical
trials, where they have been attributed to the effect of the interventions (for example,
low protein diet, strict blood pressure control, ACE inhibition). Cambios similares en la
pendiente de descenso del FG a veces se han observado en los ensayos clnicos, donde
se han atribuido al efecto de las intervenciones (por ejemplo, dieta baja en protenas, el
control estricto de la presin arterial, la inhibicin de la ECA).
Figure 50 Figura 50
Comparison of GFR decline
between diet groups in the
Modification of Diet in Renal
Disease Study. Comparacin de la
TFG disminucin entre los grupos
de la dieta en la modificacin de la
dieta en enfermedad renal en
estudio. Estimated mean (SEM)
GFR decline from baseline (B) to
selected follow-up times (F) in
Study A are shown. disminucin de
la TFG estimada media ( SEM) de
lnea de base (B) para seleccionar
los tiempos de seguimiento (F) en el
Estudio A se muestran. From
baseline to 4 months of follow-up,
mean GFR decline was 1.6 mL/min
faster in the low protein diet group (
P = 0.004). Desde el inicio hasta los
4 meses de seguimiento, con una
media disminucin de la TFG fue
de 1,6 ml / min ms rpido en el
grupo de dieta baja en protenas (P
= 0,004). From 4 months to the end
of follow-up, mean GFR decline
was 1.1 mL/min/month (28%)
slower in the usual protein diet
group ( P = 0.009). A partir de 4
meses para el final del seguimiento,
con una media disminucin de la
TFG fue de 1,1 ml / min / mes
(28%) menor en el grupo de
protena de la dieta habitual (P =
0,009). From baseline to 3 years of
follow-up, the projected mean GFR
decline was 1.2 mL/min (10%) less
in the low protein diet group ( P =
0.30). Desde el inicio hasta 3 aos
de seguimiento, la proyectada
disminucin de la TFG promedio
fue de 1,2 mL / min (10%) menos
en el grupo de dieta baja en
protenas (P = 0,30). Adapted from
Klahr et al
315
and reprinted with
permission.
492
Adaptado de Klahr
et al
315
y reimpreso con el permiso.
492


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 50 shows data from MDRD Study A. GFR decline was faster in the first four
months after randomization to a low protein diet and a slower decline thereafter
compared to patients randomized to a usual protein diet.
492
The authors hypothesized
that the greater decline soon after the intervention was related to a hypothesized
beneficial effect of the intervention: an initial decrease in single nephron GFR, followed
by a subsequent slowing in the rate of decline in the number of nephrons.
503
Figura 50
muestra los datos de MDRD A. TFG disminucin estudio fue ms rpido en los
primeros cuatro meses despus de la asignacin al azar a una dieta baja en protenas y
un declive ms lento a partir de entonces en comparacin con los pacientes asignados al
azar a una dieta rica en protenas de costumbre.
492
Los autores plantearon la hiptesis
que la disminucin mayor poco despus de la intervencin se relaciona con un efecto
beneficioso de la hiptesis de la intervencin: disminucin inicial en una sola, FG
nefrona seguida de una posterior desaceleracin en la tasa de disminucin en el nmero
de nefronas. un
503

Third, even if the rate of decline is constant, the precision of the estimate of the slope
depends on a number of variables, including the true rate of decline, the number of
measurements of kidney function, measurement error, biological variability, and the
duration of follow-up. En tercer lugar, incluso si la tasa de descenso es constante, la
precisin de la estimacin de la pendiente depende de una serie de variables, como la
verdadera tasa de declive, el nmero de mediciones de la funcin renal, el error de
medicin, la variabilidad biolgica, y la duracin de seguimiento. At least three
previous measures of kidney function are necessary (more are better) to permit a precise
estimate of the slope, especially if the rate of decline is slow.
504
Al menos tres medidas
anteriores de la funcin renal son necesarias (ms es mejor) para permitir una
estimacin precisa de la pendiente, sobre todo si la tasa de disminucin es lenta.
504

Approach 2: Ascertain factors associated with a fast or slow GFR decline; these
factors include type (diagnosis) of kidney disease, nonmodifiable and modifiable
factors (R). For this review, longitudinal studies were compiled to relate the rate of
decline in kidney function with the potential associated factors. Mtodo 2: Determinar
los factores asociados con una "o" lento "FG declive rpido", estos factores incluyen
el tipo (diagnstico) de la enfermedad renal, no modificables y factores modificables
(R) de. Para esta revisin longitudinales, los estudios fueron compilados para relacionar
la tasa de disminucin de la funcin renal, con los factores potenciales asociados.
Observational studies and interventional trials were included. Los estudios
observacionales y ensayos clnicos de intervencin se han incluido. The effect of
interventions on the rate of progression is summarized in a later section. El efecto de las
intervenciones sobre la tasa de progresin se resume en una seccin posterior. The
articles reviewed were published between 1984 and 2000. Los artculos revisados
fueron publicados entre 1984 y 2000. The studies varied in the levels of kidney function
assessed, sample sizes, and methodological quality. Los estudios variaron en los niveles
de la funcin renal evaluada, los tamaos de muestra, y la calidad metodolgica.
Duration of follow-up is a key component of studies of prognosis. Duracin del
seguimiento es un componente clave de los estudios de pronstico. Duration of follow-
up between 1 and 3 years or less than 1 year is noted in the tables. Duracin del
seguimiento entre 1 y 3 aos o menores de 1 ao se observa en las tablas.
The rate of GFR decline is related to the type of kidney disease; diabetic kidney
disease, glomerular diseases, polycystic kidney disease, and kidney disease in
transplant recipients are associated with a faster GFR decline than hypertensive
kidney disease and tubulointerstitial kidney diseases ( Tables 109 and 111 ) (C, R). La
tasa de disminucin de la TFG se relaciona con el tipo de enfermedad renal,
enfermedad renal diabtica, las enfermedades glomerulares, la poliquistosis renal y la
enfermedad renal en pacientes trasplantados se asocian con una disminucin de la
TFG ms rpido que la enfermedad renal hipertensiva y las enfermedades renales
tbulo-intersticial ( tablas 109 y 111 ) (C, R).

Few studies specifically related rate of GFR decline to type of kidney disease ( Table
111 ). Pocos estudios especficamente relacionados con el ritmo de disminucin de la
TFG tipo de enfermedad renal ( tabla 111 ). The MDRD Study was the largest, with a
sample size of 826, while the other two studies had between 138 and 223 subjects. El
estudio MDRD fue el ms grande, con un tamao muestral de 826, mientras que los
otros dos estudios tenan entre 138 y 223 sujetos. These studies reported somewhat
conflicting results. Estos estudios informaron resultados un tanto contradictorios. In the
MDRD Study
480
and the study by Massy,
499
polycystic kidney disease was associated
with a faster rate of progression, whereas in the study by Hannedouche,
490
polycystic
kidney disease was associated with a slower rate of progression. En el estudio MDRD
480
y el estudio de Massy,
499
enfermedad poliqustica renal se asoci con una mayor
velocidad de progresin, mientras que en el estudio de Hannedouche,
490
enfermedad
poliqustica renal se asoci con una menor tasa de progresin. Massy and Hannedouche
both reported that glomerular disease was associated with a faster rate of progression
than tubulointerstitial nephropathy. Massy y Hannedouche tanto inform que la
enfermedad glomerular se asoci con una mayor velocidad de progresin de la
nefropata tubulointersticial. However, these two studies showed a conflicting result
regarding the rate of progression associated with hypertensive kidney disease. Sin
embargo, estos dos estudios mostraron un resultado de conflicto con respecto a la tasa
de progresin asociada a enfermedad renal hipertensiva. These studies either excluded
diabetics, or had a very small proportion of patients with diabetes in the study sample.
Estos estudios o excluidos los diabticos, o tuvo una muy pequea proporcin de
pacientes con diabetes en la muestra del estudio.
Additional information regarding different rates of GFR decline depending on
underlying cause of kidney disease was extracted from studies of isolated causes of
kidney disease or from studies which provided rates of progression for individual causes
of kidney disease. Table 111 shows the reported or estimated rates of GFR decline that
were described for different causes of kidney disease. Informacin adicional sobre las
diferentes tasas de disminucin de la TFG en funcin de la causa subyacente de la
enfermedad de los riones fueron extrados de los estudios de causas aisladas de la
enfermedad de rin o de los estudios que proporcionan tasas de progresin de las
causas individuales de la enfermedad renal. Cuadro 111 muestra la o las tasas estimadas
inform de la TFG descenso que se describieron por diferentes causas de enfermedad
renal.
The data presented in Table 111 are not easily compared; the study methods varied
(retrospective or prospective, observational, or interventional), different measures of
kidney function were used, and the effect of interventions or other potential confounders
cannot be determined. Los datos presentados en la Tabla 111 no son de fcil
comparacin, los mtodos de estudio variados (retrospectivo o prospectivo,
observacional, o de intervencin), las diferentes medidas de la funcin renal se
utilizaron, y el efecto de las intervenciones u otros posibles factores de confusin no se
puede determinar. Nonetheless, the crude data suggest a trend for more rapid
progression among patients with diabetes, especially those patients with proteinuria or
decreased GFR, compared with other causes of kidney disease. Sin embargo, los datos
crudos sugieren una tendencia a una progresin ms rpida entre los pacientes con
diabetes, especialmente los pacientes con proteinuria o disminucin de la TFG, en
comparacin con otras causas de enfermedad renal. There was a wide range of rates of
decline among patients with nondiabetic kidney disease. Hubo una amplia gama de
tasas de disminucin en los pacientes con enfermedad renal no diabtica. Data on rates
of GFR decline among kidney transplant recipients could not be found. Los datos sobre
las tasas de disminucin del FG entre los receptores de trasplante renal no se pudo
encontrar. However, the Work Group concluded that GFR decline is faster than in many
other causes of chronic kidney disease given that graft survival rates are approximately
75% at 5 years for living donors and 60% at 5 years for cadaveric donors
509
or an
approximate half-life until graft failure for kidney transplants of approximately 12 and
7, respectively. Sin embargo, el Grupo de Trabajo concluy que la disminucin de la
TFG es ms rpido que en otras muchas causas de enfermedad renal crnica, ya que las
tasas de supervivencia del injerto son aproximadamente el 75% a los 5 aos para
donante vivo y 60% a los 5 aos para donante cadver
509
o una media aproximada- la
vida hasta el fallo del injerto de trasplante renal de aproximadamente 12 y 7,
respectivamente. Loss of kidney function for transplant recipients is influenced by
episodes of rejection, use of immunosuppressive agents, patient gender and size, and
quality of the donor kidney, among other factors. Prdida de la funcin renal de los
receptores de trasplante est influenciada por los episodios de rechazo, el uso de agentes
inmunosupresores, sexo y tamao, y la calidad de los riones de los donantes, entre
otros factores.
The rate of GFR decline is related to some nonmodifiable patient characteristics,
irrespective of the type of kidney disease; African-American race, lower baseline level
of kidney function, male gender, and older age are associated with a faster GFR
decline (C). La tasa de disminucin de la TFG se relaciona con algunas
caractersticas de los pacientes no modificables, con independencia del tipo de la
enfermedad renal; I nteramericano de raza africana, menor nivel bsico de la funcin
renal, el sexo masculino, mayores de edad estn asociados con una disminucin ms
rpida tasa de filtracin glomerular (C).
Race ( Table 112 ). Raza ( Tabla 112 ).

Six studies addressed the association of race with the rate of GFR decline in either
univariate or multivariate analyses. Seis estudios se dirigi a la asociacin de la raza con
la tasa de disminucin del FG, ya sea en los anlisis univariados o multivariados. Half
reported a faster rate of progression among blacks; however, only one study reported a
significant association between black race and faster rates of progression in multivariate
analysis. La mitad report un ritmo ms rpido de progresin entre los negros, sin
embargo, slo un estudio inform una asociacin significativa entre la raza negro y
mayor velocidad de progresin en el anlisis multivariado.
Level of Kidney Function ( Table 113 ). Nivel de la funcin renal ( tabla 113 ).

Twenty-one studies addressed the association of low baseline level of kidney function
with the rate of GFR decline in either univariate or multivariate analyses. Veintin
estudios se dirigi a la asociacin de nivel bsico de baja de la funcin renal, con la tasa
de disminucin de la TFG, ya sea en los anlisis univariados o multivariados. The
majority of the studies reported a faster rate of progression among individuals with
lower baseline kidney function, but about one third reported no association. La mayora
de los estudios inform un ritmo ms rpido de progresin entre los individuos con
menor funcin renal basal, pero alrededor de un tercio inform que no hubo asociacin.
No studies reported a slower rate of progression. Ningn estudio inform una tasa ms
lenta de progresin.
Gender ( Table 114 ). Gnero ( Tabla 114 ).

Eighteen studies addressed the impact of gender on the rate of GFR decline in either
univariate or multivariate analyses. Dieciocho estudios han abordado el impacto del
gnero en la tasa de disminucin del FG, ya sea en los anlisis univariados o
multivariados. The data report either a faster rate of progression or no association with
male gender, and a single study reported a faster rate of progression among females. El
informe de datos o un ritmo ms rpido de progresin o ninguna relacin con el sexo
masculino, y un solo estudio inform una tasa ms rpida de la progresin en las
mujeres. The evidence is not conclusive, but suggests a faster rate of progression among
men. La evidencia no es concluyente, pero sugiere un ritmo ms rpido de progresin
entre los hombres.
Age ( Table 115 ). Edad ( Tabla 115 ).

Twenty-one studies reported the association of age with the rate of GFR decline in
either univariate or multivariate analyses. Veintin estudios informaron la asociacin de
la edad con la tasa de disminucin del FG, ya sea en los anlisis univariados o
multivariados. These data generally support either an association of older age with
faster rates of GFR decline or no association, except among diabetics, where younger
age at diagnosis of diabetes is associated with a faster rate of GFR decline. Estos datos
apoyan en general una asociacin de la tercera edad con mayores tasas de disminucin
del FG o asociacin que no, excepto entre los diabticos, donde se asocia a una menor
edad al momento del diagnstico de la diabetes con un ritmo ms rpido de disminucin
del FG. Coupled with the fact that the elderly start from a lower baseline GFR, older
individuals with chronic kidney disease deserve special attention and closer follow-up.
Junto con el hecho de que el inicio de la tercera edad un FG basal ms bajo, las personas
mayores con enfermedad renal crnica merecen especial atencin y seguimiento ms
estrecho.
The rate of GFR decline is also related to modifiable patient characteristics,
irrespective of the type of kidney disease. La tasa de disminucin de la TFG se
relaciona tambin con las caractersticas del paciente modificables, con
independencia del tipo de enfermedad renal. Higher level of proteinuria, lower serum
albumin concentration, higher blood pressure level, poor glycemic control, and
smoking are associated with a faster GFR decline. Mayor nivel de proteinuria, menor
concentracin de albmina srica, mayor nivel de presin arterial, mal control
glucmico, y el tabaquismo se asocia con una disminucin ms rpida tasa de
filtracin glomerular. The associations of dyslipidemia and anemia with faster GFR
decline are inconclusive (C). Las asociaciones de la dislipidemia y la anemia con
disminucin de la TFG ms rpido no son concluyentes (C).
Proteinuria ( Table 116 ). Proteinuria ( Tabla 116 ).

Twenty-four studies addressed the association of proteinuria with the rate of GFR
decline in univariate and/or multivariate analyses and showed conflicting results. Veinte
y cuatro estudios se dirigi a la asociacin de la proteinuria y la tasa de disminucin de
la TFG en los anlisis uni y / o con varias y mostraron resultados contradictorios.
Although these data do not unanimously show that proteinuria is associated with faster
rate of GFR decline when controlling for other factors, the studies with larger sample
sizes and higher methodological quality and applicability do support the association.
Aunque estos datos no muestran unanimidad que la proteinuria se asocia con una mayor
velocidad de disminucin del FG cuando se controlan otros factores, los estudios con
muestras ms grandes y de mayor calidad metodolgica y la aplicacin son compatibles
con la asociacin.
Low Serum Albumin ( Table 117 ). Bajos de albmina srica ( Tabla 117 ).

Eight studies addressed the association of low baseline serum albumin with rate of GFR
decline in either univariate or multivariate analyses. Ocho estudios se dirigi a la
asociacin de albmina srica basal con una tasa de disminucin del FG, ya sea en los
anlisis univariados o multivariados. The association of low serum albumin with faster
rate of GFR decline was more consistently noted in studies of diabetic patients. La
asociacin de la albmina srica baja con una mayor velocidad de disminucin de la
TFG fue ms consistente observ en estudios de pacientes diabticos. No studies
reported a slower rate of GFR decline associated with low serum albumin. Ningn
estudio inform una tasa ms lenta de disminucin del FG asociada con albmina srica
baja.
Blood Pressure ( Table 118 ). La presin arterial ( Tabla 118 ).

Twenty-six studies related blood pressure levels to the rate of GFR decline in univariate
and/or multivariate analyses. Veintisis estudios relacionados con los niveles de presin
arterial a la tasa de disminucin del FG en los anlisis uni y / o con varias. The studies
differed in that they assessed systolic blood pressure, diastolic blood pressure, or mean
arterial pressuretwo of these or all of these. Los estudios difirieron en el que evalu la
presin arterial sistlica, presin arterial diastlica, o presin arterial media-dos de ellos
o todos ellos. Most studies reporting multivariate analyses showed a significant
association between elevated blood pressure, based on any measures of blood pressure,
and faster rate of GFR decline. La mayora de los estudios que informan anlisis
multivariado mostr una asociacin significativa entre la presin arterial elevada, sobre
la base de las medidas de la presin arterial, y una mayor velocidad de disminucin de
la TFG. There were only 7 studies that reported no significant association between
elevated blood pressure measures and faster rate of GFR decline in multivariate
analysis. Slo hubo siete estudios que reportaron una asociacin significativa entre la
elevacin de las medidas de la presin arterial y una mayor velocidad de disminucin
del FG en el anlisis multivariado. These data, though not unanimous, confirm that
elevated blood pressure is associated with faster rate of GFR decline when controlling
for other factors. Estos datos, aunque no unnime, confirmar que la presin arterial
elevada se asocia con una mayor velocidad de disminucin del FG cuando se controla
por otros factores.
Glycemic Control in Diabetes ( Table 119 ). Control glucmico en la diabetes ( Tabla
119 ).

Thirteen studies addressed the impact of poor glycemic control on the rate of GFR
decline in univariate and/or multivariate analyses. Trece estudios sobre el impacto del
mal control glucmico en la tasa de disminucin de la TFG en los anlisis uni y / o con
varias. There were 6 studies that reported in multivariate analyses a significant
association between poor gly cemic control, either an elevated fasting blood sugar
and/or HgbA
1c
levels and faster rate of GFR decline; in one of these the association was
noted only among patients on antihypertensive agents. Hubo seis estudios que
informaron en el anlisis multivariado una asociacin significativa entre el mal control
de CEMIC gli, ya sea una glucemia en ayunas elevada y / o HgbA
1c
los niveles y una
mayor velocidad de disminucin de la TFG, en uno de estos se observ la asociacin
slo entre los pacientes tratados con antihipertensivos agentes. A similar number of
studies showed no significant association between poor glycemic control and faster rate
of GFR decline in multivariate analyses. Un nmero similar de estudios no mostraron
asociacin significativa entre el control glucmico deficiente y una mayor velocidad de
disminucin de la TFG en los anlisis multivariados. Although these data do not
unanimously show that poor glycemic control is associated with faster rate of GFR
decline when controlling for other factors, the studies with larger sample sizes and
higher methodological quality and applicability do support the association. Aunque
estos datos no muestran que por unanimidad un mal control glucmico se asocia con
una mayor velocidad de disminucin del FG cuando se controlan otros factores, los
estudios con muestras ms grandes y de mayor calidad metodolgica y la aplicacin son
compatibles con la asociacin.
Smoking ( Table 120 ). Fumadores ( Tabla 120 ).

Ten studies reported the association of smoking on the rate of GFR decline in univariate
and/or multivariate analyses. Diez estudios informaron la asociacin del consumo de
tabaco en la tasa de disminucin de la TFG en los anlisis uni y / o con varias. The
reviewed studies reported conflicting results. Los estudios revisados reportado
resultados contradictorios. However, the large sample sizes and adequate
methodological quality and applicability of the studies supporting the association of
smoking with faster rate of GFR decline provide reasonable evidence that there may be
a deleterious effect of smoking on rate of progression. Sin embargo, los tamaos de
muestra grandes y la calidad metodolgica adecuada y aplicabilidad de los estudios que
apoyan la asociacin del fumar con una mayor velocidad de disminucin de la TFG
aportar pruebas suficientes de que puede haber un efecto nocivo del tabaquismo sobre la
tasa de progresin.
Dyslipidemia ( Table 121 ). Dislipidemia ( Tabla 121 ).

Fifteen studies addressed the association of dyslipidemia with the rate of GFR decline in
univariate and/or multivariate analyses. Quince estudios se dirigi a la asociacin de
dislipidemia con la tasa de disminucin del FG en los anlisis uni y / o con varias. The
studies evaluated one or more of the following factors: high levels of total cholesterol,
triglycerides, or low density lipoprotein, and low levels of high density lipoprotein. Los
estudios evaluaron una o ms de los siguientes factores: altos niveles de colesterol total,
triglicridos, o lipoprotena de baja densidad, y niveles bajos de lipoprotena de alta
densidad. The impact of dyslipidemia reported herein is based on whether any one of
these factors was associated with a faster rate of progression. El impacto de la
dislipidemia figuran registrados en ellas se basa en si cualquiera de estos factores se
asoci con una mayor velocidad de progresin. There were 7 studies that reported in
multivariate analyses a significant association between dyslipidemia and faster rate of
progression. Hubo siete estudios que informaron en el anlisis multivariado una
asociacin significativa entre la dislipidemia y la mayor velocidad de progresin. There
were 7 studies that reported no significant association between dyslipidemia and faster
rate of progression in multivariate analyses. Hubo siete estudios que reportaron una
asociacin significativa entre la dislipidemia y la ms rpida tasa de progresin en el
anlisis multivariado. The data are not sufficient to conclude that dyslipidemia is
associated with a faster rate of progression. Los datos no son suficientes para concluir
que la dislipidemia se asocia con una mayor velocidad de progresin.
Anemia ( Table 122 ). Anemia ( Tabla 122 ).

Seven studies were found that related the rate of GFR decline to anemia or
hematocrit/hemoglobin level. Siete estudios se encontr que relat la tasa de
disminucin del FG a la anemia o el hematocrito / hemoglobina. However, most of
these studies compared rates of progression before or after treatment with erythropoietin
and/or iron, or treated versus untreated, and all performed only univariate analyses. Sin
embargo, la mayora de estos estudios compararon las tasas de progresin antes o
despus del tratamiento con eritropoyetina y / o hierro, o tratados frente a no tratados, y
todos realizaron anlisis univariado slo. There was only one study
305
that also
compared rate of GFR decline between untreated anemic (hematocrit <30%) and non-
anemic patients (hematocrit >30%) with chronic kidney disease. Slo haba un estudio
de
305
que, en comparacin tambin tasa de disminucin del FG entre tratar anemia
(hematocrito <30%) y los pacientes no anmicos (hematocrito> 30%) con enfermedad
renal crnica. In keeping with the rest of this section the guideline, only this one study
was considered for inclusion in an evidence table ( Table 122 ). En consonancia con el
resto de esta seccin de la gua, este estudio slo una se consider para su inclusin en
una tabla de datos ( Tabla 122 ). Of the seven studies, three, including Kuriyama,
reported an increased rate of progression among patients with lower hematocrit levels;
the remaining studies reported no association. De los siete estudios, tres, incluyendo
Kuriyama, inform de un aumento en la tasa de progresin en pacientes con niveles de
hematocrito menor; los estudios restantes no inform la asociacin. The data are not
sufficient to conclude that anemia is associated with a faster rate of progression. Los
datos no son suficientes para concluir que la anemia se asocia a una mayor velocidad de
progresin. Partial correction of anemia is discussed in a later section. la correccin
parcial de la anemia se trata en una seccin posterior.
I nterventions may slow rate of GFR decline in chronic kidney disease in some
circumstances (R). It was beyond the scope of this Work Group to perform a systematic
review of the literature on interventions to lower the rate of GFR decline. Las
intervenciones pueden lenta tasa de disminucin del FG en la enfermedad renal
crnica en algunas circunstancias (R). Fue ms all del alcance de este Grupo de
Trabajo para llevar a cabo una revisin sistemtica de la literatura sobre las
intervenciones para reducir la tasa de disminucin del FG. Thus, the goal of this section
was to review published guidelines and position statements by reputable national
organizations addressing widely accepted interventions. As, el objetivo de esta seccin
es revisar las directrices publicadas y tomas de posicin por prestigiosas organizaciones
nacionales frente a las intervenciones ampliamente aceptadas. In addition, meta-
analyses of randomized trials or data from selected large randomized trials were used to
formulate this guideline. Adems, el meta-anlisis de ensayos aleatorios o datos de una
seleccin de los ensayos aleatorios grandes fueron utilizadas para formular esta
directriz. Details of the sources of information are presented in each of the following
sections. Los detalles de las fuentes de informacin se presentan en cada una de las
siguientes secciones.
Strict glycemic control in diabetes slows the development and progression of chronic
kidney disease (R). The American Diabetes Association (ADA) has set forth a Position
Statement with guidelines for the care of patients with diabetes mellitus (DM),
526
with
specific attention to the complication of kidney disease,
527
based on the results of the
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
528
and extensive review of other
published research. El estricto control glucmico en la diabetes retrasa el desarrollo y
progresin de la enfermedad renal crnica (R). La Asociacin Americana de Diabetes
(ADA) ha establecido una declaracin de posicin con las directrices para el cuidado de
los pacientes con diabetes mellitus (DM),
526
con especial atencin a la complicacin de
la enfermedad renal,
527
sobre la base de los resultados del control de la diabetes y sus
complicaciones (DCCT)
528
y extensa revisin de otras investigaciones publicadas.
Given the rigorous review of the numerous studies by the ADA, its most recently
updated Position Statement/Clinical Practice Recommendations (2001) were reviewed
for this section. Teniendo en cuenta la revisin rigurosa de los numerosos estudios por
la ADA, su actualizacin ms reciente Declaracin de posicin / Recomendaciones de
Prctica Clnica (2001) fueron revisados para esta seccin.
The goals for intensive glycemic control for the prevention of complications of diabetes,
including nephropathy, as presented in the ADA guidelines, are summarized below. Los
objetivos para el control glucmico intensivo para la prevencin de complicaciones de
la diabetes, como nefropata, tal como se presenta en las directrices de la ADA, se
resumen a continuacin.
Among patients with insulin dependent diabetes mellitus (IDDM), 80% who have
sustained microalbuminuria develop overt nephropathy in 10 to 15 years, and among
these, kidney failure develops in 50%. Entre los pacientes con diabetes mellitus insulino
dependiente (DMID), el 80% que han sufrido la microalbuminuria desarrollan
nefropata manifiesta en 10 a 15 aos, y entre estos, la insuficiencia renal se desarrolla
en el 50%. The DCCT, a prospective study comparing conventional with intensive
treatment of 1,441 patients with IDDM followed for a mean of 6.5 years, firmly
established the benefit of intensive glycemic control in reducing the occurrence of
subclinical and overt nephropathy among patients with IDDM.
528
This trial
demonstrated that the occurrence of nephropathy or its progression is reduced by 40%
to 60%, depending on whether the outcome was microalbuminuria (40%), albuminuria
(54%), or overt nephropathy (60%). El DCCT, un estudio prospectivo comparando
convencional con un tratamiento intensivo de 1.441 pacientes con DMID seguidos
durante una media de 6,5 aos, firmemente establecido el beneficio del control
glucmico intensivo en la reduccin de la incidencia de nefropata manifiesta y
subclnica en pacientes con DMID.
528
Este ensayo demostr que la presencia de
nefropata o su progresin se reduce en un 40% a 60%, dependiendo de si el resultado
fue la microalbuminuria (40%), la albuminuria (54%) o nefropata (60%). The
difference was observed with a mean HgbA
1c
of 7.2% in the intensively treated versus
9% in the conventionally treated patients. La diferencia se observ con una media
1c

HgbA de 7,2% en el tratamiento intensivo frente al 9% en los pacientes tratados
convencionalmente.
The role of strict glycemic control in slowing the progression of diabetic kidney disease
is less certain. La funcin de control estricto de la glucemia para retrasar la progresin
de la enfermedad renal diabtica es menos cierto. A subgroup of patients within the
DCCT with microalbuminuria at baseline (n = 73) showed a trend toward a beneficial
effect.
528
Another study of 70 patients did not reveal a benefit.
529
Both of these studies
may have been too small to detect a beneficial effect. Un subgrupo de pacientes en el
DCCT con microalbuminuria al inicio del estudio (n = 73) mostr una tendencia hacia
un efecto beneficioso.
528
Otro estudio de 70 pacientes no mostr un beneficio.
529

Ambos de estos estudios pueden haber sido demasiado pequeo como para detectar un
efecto beneficioso efecto.
Among patients with non-insulin dependent DM (NIDDM), 20% to 40% of patients
with microalbuminuria develop overt nephropathy, and among these, kidney failure
develops in 20%. Entre los pacientes con no-insulina dependiente de MS (DMNID), el
20% a 40% de los pacientes con microalbuminuria desarrollan nefropata manifiesta, y
entre estos, la insuficiencia renal se desarrolla en un 20%. Three randomized trials of
strict glycemic control in type 2 diabetes also demonstrate a beneficial effect of strict
glycemic control on the development and progression of diabetic kidney disease. Tres
ensayos aleatorios de control estricto de la glucemia en la diabetes tipo 2 tambin
demuestran un efecto beneficioso de un estricto control glucmico en el desarrollo y
progresin de la enfermedad renal diabtica.
The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) compared strict
glycemic control to standard therapy in diagnosed patients with type 2 diabetes .
530
The
study employed a complex factorial design including diet, sulfonylureas, metformin,
and insulin to achieve target fasting blood glucose values of <110 versus <270 mg/dL.
El Reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS 33) en comparacin de control
estricto de la glucemia a la terapia estndar en pacientes diagnosticados con diabetes
tipo 2 .
530
El estudio emple un diseo factorial compleja como la dieta, sulfonilureas,
metformina e insulina para alcanzar el objetivo de glucosa en ayunas los valores en
sangre de <110 frente a <270 mg / dl. Fasting blood glucose values rose over time in
both groups; the mean HgbA
1c
was 11% lower in the intervention group. El ayuno
valores de glucosa en la sangre aument con el tiempo en ambos grupos, la media
1c

HgbA fue 11% menor en el grupo de intervencin. The intervention group had a 25%
reduction in microvascular events, a combined endpoint that included both retinal and
kidney disease. El grupo de intervencin tuvieron una reduccin del 25% en
"microvasculares" los acontecimientos, una variable combinada que inclua tanto la
enfermedad de la retina y el rin. The data suggested a lower prevalence of
microalbuminuria in the intervention group and a reduced incidence of declining kidney
function. Los datos sugieren una menor prevalencia de microalbuminuria en el grupo de
intervencin y una menor incidencia de la disminucin de la funcin renal.
The Kumamoto study compared intensive insulin therapy to standard therapy in 110
non-obese patients with type 2 diabetes, using a protocol similar to the DCCT.
531
Mean
achieved HgbA
1c
levels were 7.1 versus 9.4% in the intervention and control groups,
respectively. El estudio de Kumamoto compar la terapia intensiva de insulina a la
terapia estndar en 110 pacientes no obesos con diabetes tipo 2, mediante un protocolo
similar al DCCT.
531
promedio alcanzado HgbA
1c
niveles fueron del 7,1 frente al 9,4%
en los grupos de intervencin y control, respectivamente. The results showed a lower
incidence of the development and progression of microalbuminuria. Los resultados
mostraron una menor incidencia en el desarrollo y la progresin de la microalbuminuria.
The Steno Type 2 Study compared an intensive multifactor intervention to standard
therapy in 160 patients with type 2 diabetes and microalbuminuria.
532
The intervention
included not only intensive insulin therapy, but also strict blood pressure control, ACE
inhibition, dietary fat restriction, exercise, lipid-lowering drugs, anti-oxidants, and
aspirin (in patients with coronary heart disease). El estudio Steno tipo 2 en comparacin
de una intervencin multifactorial intensiva para la terapia estndar en 160 pacientes
con diabetes tipo 2 y microalbuminuria.
532
La intervencin incluy no slo la terapia
intensiva de insulina, sino tambin controlar la presin arterial estricto, inhibicin de la
ECA, la restriccin de grasas en la dieta, el ejercicio, los lpidos drogas para bajar, anti-
oxidantes, y la aspirina (en pacientes con enfermedad coronaria). There was 73%
reduction in the incidence of clinical proteinuria in the intervention group. No fue del
73% de reduccin en la incidencia de proteinuria en el grupo de intervencin. However,
the relative importance of strict glycemic control and any of the other factors cannot be
determined from this study. Sin embargo, la importancia relativa de un estricto control
glucmico y cualquiera de los otros factores no se puede determinar a partir de este
estudio.
The most recently updated Clinical Practice Recommendations (2001)
526
of the ADA
regarding intensive glycemic control recommend the following treatment goals for
patients with diabetes ( Table 123 ). La actualizacin ms reciente de Prctica Clnica
Recomendaciones (dos mil uno)
526
de la ADA con respecto al control glucmico
intensivo recomendamos los objetivos del tratamiento despus de las pacientes con
diabetes ( Tabla 123 ).

The desired outcome of glycemic control in type 1 diabetes is to lower HgbA
1c
(or any
equivalent measure of chronic glycemia) so as to achieve maximum prevention of
complications with due regard for patient safety. "El resultado deseado de control
glucmico en diabetes tipo 1 es inferior
1c
HgbA (o cualquier otra medida equivalente
de la glucemia crnica) a fin de lograr la mxima prevencin de complicaciones
teniendo en cuenta la seguridad del paciente. To achieve these goals with intensive
management, the following may be necessary: Para lograr estos objetivos con manejo
intensivo, lo siguiente puede ser necesario:
Frequent self-monitoring of blood glucose (at least three or four times a
day); Frecuente la automonitorizacin de la glucosa en la sangre (por lo
menos tres o cuatro veces al da);
Medical nutrition therapy; Tratamiento mdico de nutricin;
Education in self-management and problem solving; La educacin en la
autogestin y la resolucin de problemas;
Possible hospitalization for initiation of therapy. Posible hospitalizacin
para la iniciacin de la terapia.
In situations where resource are unavailable or insufficient, referral to a diabetes care
team for consultation and/or comanagement is recommended. "En situaciones en las
que los recursos no estn disponibles o son insuficientes, la remisin a un equipo de
atencin de la diabetes para la consulta y / o co-manejo es recomendable."
Type 2 diabetes is addressed separately in the ADA guidelines: La diabetes tipo 2 se
aborda por separado en las pautas de la ADA:
Daily self monitoring of blood glucose is especially important for patients treated with
insulin or sulfonylureas to monitor for and prevent asymptomatic hypoglycemia.
"Autocontrol diario de glucosa en la sangre es especialmente importante para los
pacientes tratados con insulina o sulfonilureas para controlar y prevenir la
hipoglucemia asintomtica. The optimal frequency of self monitoring of blood glucose
for patients with type 2 diabetes is not known, but it should be sufficient to facilitate
reaching glucose goals. La frecuencia ptima de la automonitorizacin de glucosa en la
sangre para los pacientes con diabetes tipo 2 no se conoce, pero debera ser suficiente
para facilitar la glucosa alcanzar las metas. The role of self-monitoring of blood
glucose in stable diet-treated patients with type 2 diabetes is not known. El papel de la
automonitorizacin de la glucosa en sangre estables en los pacientes tratados con
dieta, con diabetes tipo 2 no se conoce.
Type 2 diabetes treatment methods should emphasize diabetes management as a
multiple risk factor approach including medical nutrition therapy, exercise, weight
reduction when indicated, and use of oral glucose-lowering agents and/or insulin, with
careful attention given to cardiovascular risk factors, including hypertension, smoking,
dyslipidemia, and family history. "Tipo 2 mtodos de tratamiento de la diabetes debe
hacer hincapi en la gestin de la diabetes como un enfoque de factores de riesgo
mltiples, incluyendo la terapia de nutricin mdica, ejercicio, reduccin de peso
cuando est indicado, y el uso de agentes orales reductores de la glucosa y / o insulina,
con especial atencin a los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo la
hipertensin, el tabaquismo, la dislipemia y antecedentes familiares. Whether treated
with insulin or oral glucose-lowering agents, or a combination, goals remain those
outlined in the table. Ya sea tratado con insulina o agentes reductores de glucosa, o
una combinacin, los objetivos siguen siendo los descritos en la tabla. "
Strict blood pressure control slows the progression of chronic kidney disease (R). The
Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI),
245
the most recently updated ADA
Clinical Practice Recommendations (2001),
526
the NKF Task Force on Cardiovascular
Disease in Chronic Renal Disease,
9
and a report from the NKF Hypertension and
Diabetes Executive Committees Working Group
249
were reviewed for this section.
Estricto control de la presin arterial retrasa la progresin de la enfermedad renal
crnica (R). El Sexto Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin,
Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC-VI),
245
la
actualizacin ms reciente ADA Recomendaciones de Prctica Clnica (2001),
526
de la
NKF Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Cardiovasculares en la Enfermedad Renal
Crnica,
9
y un informe de la hipertensin y la diabetes NKF Comits Ejecutivos del
Grupo de Trabajo
249
fueron revisados para esta seccin. This section will discuss
primarily the target blood pressure level for patients with chronic kidney disease, with
only brief reference to the role of specific antihypertensive agents. En esta seccin se
discutir principalmente la sangre de destino nivel de presin para los pacientes con
enfermedad renal crnica, con slo una breve referencia al papel de determinados
agentes antihipertensivos. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and
angiotensin-2 receptor blockers are discussed in the next section. Enzima convertidora
de angiotensina (IECA) y de angiotensina-2 bloqueadores de los receptores se discuten
en la siguiente seccin.
Recommendations for the general population are based on a large body of evidence
from observational studies and clinical trials relating blood pressure levels to mortality
and cardiovascular disease. Recomendaciones para la poblacin en general se basan en
un gran cuerpo de evidencia de estudios observacionales y ensayos clnicos sobre los
niveles de presin arterial a la mortalidad y las enfermedades cardiovasculares. There is
general agreement that risk stratification should be used in deciding which patients with
high blood pressure should be treated and how intensively
245
( Table 124 ). Hay
acuerdo general en que la estratificacin del riesgo se debe utilizar para decidir cul de
los pacientes con presin arterial alta se debe tratar y con qu intensidad
245
( cuadro 124
).

The recommended goal of antihypertensive therapy for patients at low or moderate risk
for complications is to maintain systolic and diastolic blood pressure less than 140 and
90 mm Hg, respectively.
245
These definitions and goals do not differ according to age
(among adults), gender, or race. Target blood pressure is lower in younger patients and
related to age, weight and height.
533
Patients at greatest risk for complications or who
already have evidence of cardiovascular disease are considered for the earliest and more
aggressive treatment.
In the general population, the recommended antihypertensive agents are diuretics and
beta-adrenergic blockers, because their efficacy in reducing cardiovascular mortality
and morbidity has been proven in clinical trials. Recent studies show equal efficacy of
angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE-inhibitors) and calcium channel
blockers in the general population.
534,535
In addition, alternative target blood pressure
and medications may be preferred in those subgroups of patients with comorbid
conditions. These subgroups include, among others, patients with chronic kidney
disease, diabetes, and cardiovascular disease.
The knowledge base for chronic kidney disease is substantially smaller. Large-scale
epidemiological studies of cardiovascular disease have included few patients with
chronic kidney disease, and most clinical trials of antihypertensive agents to prevent
cardiovascular disease have excluded patients with decreased kidney function. Some of
the important randomized trials on the target level of blood pressure in patients with
chronic kidney disease due to diabetes and other diseases are summarized below. The
Work Group did not find randomized trials on target blood pressure levels in kidney
transplant recipients.
Diabetic kidney disease. The benefit of blood pressure control to levels of
approximately 140/90 mm Hg in retarding the decline in GFR in patients with type 1
diabetes was shown years ago.
536
The UKPDS has recently shown that better blood
pressure control is also associated with decreased development of microalbuminuria in
type 2 diabetes.
537
There have been no large-scale studies comparing even lower levels
of target blood pressure (strict blood pressure control) on the progression of diabetic
kidney disease. However, a subgroup analysis of the Hypertension Optimal Trial (HOT)
showed that patients with diabetes who were randomized to lower levels of blood
pressure (diastolic blood pressure of <90 versus <85 versus <80 mm Hg) had lower
mortality and fewer cardiovascular disease events than patients with higher blood
pressure levels.
538
Thus, it seems reasonable to recommend even lower target blood
pressure levels for patients with diabetic kidney disease.
Nondiabetic kidney diseases. The MDRD Study is the largest completed randomized
trial on strict blood pressure on the rate of GFR decline in nondiabetic kidney disease. A
total of 840 patients were randomized either to usual target blood pressure (mean
arterial pressure <107 mm Hg, equivalent to blood pressure <140/90 mm Hg) versus a
lower-than-usual target blood press (mean arterial pressure <92 mm Hg, equivalent to
blood pressure <125/75 mm Hg). The mean separation between randomized groups was
4 to 5 mm Hg. Patients with higher levels of proteinuria at baseline had a greater
beneficial effect of the low blood pressure goal. The investigators recommended a lower
target blood pressure for patients with urine protein excretion less than approximately
1.0 g/d. At the time of preparation of these guidelines, the African American Study of
Kidney Disease and Hypertension (AASK) is nearing completion, and additional
information on the benefit of strict blood pressure control in nondiabetic kidney disease
is expected in the near future.
Based largely on extrapolation from recommendations for the general population and
limited observational studies and clinical trials in patients with chronic kidney disease,
the NKF Task Force on Cardiovascular Disease recommended target blood pressure
levels and strategies for treatment for patients with chronic kidney disease ( Table 125 ).

The Task Force recommendations were meant to serve as a guide to clinicians until
more definitive recommendations are available.
A KDOQI Work Group has now been established to develop guidelines for the
management of high blood pressure in patients with chronic kidney disease not
requiring dialysis. The goals of the Work Group are to determine the recommended
blood pressure targets, nonpharmacologic therapy, and antihypertensive drug classes for
various causes of kidney disease (including diabetes), with additional recommendations
for subgroups of patients based on level of kidney function, level of proteinuria, and, if
available, age, gender, and race, for prevention of progression of kidney disease,
atherosclerotic cardiovascular disease, and heart failure (including LVH).
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists slow
the progression of chronic kidney disease (R). For this Guideline, the Sixth Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure (JNC-VI),
245
the most recently updated ADA Clinical Practice
Recommendations (2001),
526
and results of a meta-analysis and selected randomized
clinical trials were reviewed. This section presents an overview of the main points of
these guidelines and studies. In addition, preliminary results of clinical trials with
angiotensin receptor antagonists are briefly discussed. Full detail of the
recommendations of the ADA and JNC-VI is beyond the scope of this work, and the
reader is referred to these sources for complete guidelines.
In addition to lowering systemic blood pressure, ACE-inhibitors and angiotensin
receptor antagonists also lower glomerular capillary blood pressure and protein
filtration, which may contribute to their beneficial effect in slowing progression.
539,540

They may also have a beneficial effect in reducing angiotensin II mediated cell
proliferation and fibrosis.
540

Diabetic kidney disease. The ADA recommends the use of ACE-inhibitors for diabetic
patients with any evidence of kidney disease (microalbuminuria or greater degree of
proteinuria), regardless of the presence of hypertension, in the absence of
contraindications or complications:
Many studies have shown that in hypertensive patients with type 1 diabetes, ACE-
inhibitors can reduce the level of albuminuria and can reduce the rate of progression of
renal disease to a greater degree than other antihypertensive agents that lower blood
pressure by an equal amount. Other studies have shown that there is a benefit in
reducing the progression of micro albuminuria in normotensive patients with type 1
diabetes and normotensive and hypertensive patients with type 2 diabetes.
ACE-inhibitors may exacerbate hyperkalemia in patients with advanced renal
insufficiency and/or hyporeninemic hypoaldosteronism. In older patients with bilateral
renal artery stenosis and in patients with advanced renal disease even without renal
artery stenosis, ACE-inhibitors may cause a rapid decline in renal function. Cough may
also occur. This class of agents is contraindicated in pregnancy and therefore should be
used with caution in women of childbearing potential.
Because of the high proportion of patients who progress from microalbuminuria to
overt nephropathy and subsequently to ESRD, use of ACE-inhibitors is recommended
for all type 1 patients with microalbuminuria (30299 mg/24hr), even if normotensive.
However, because of the more variable rate of progression from microalbuminuria to
overt nephropathy and ESRD in patients with type 2 diabetes, the use of ACE-inhibitors
in normotensive type 2 diabetic patients is less well substantiated. Should such a patient
show progression of albuminuria or develop hypertension, then ACE-inhibitors would
clearly be indicated. The effect of ACE-inhibitors appears to be a class effect, so choice
of agent may depend of cost and adherence issues.
Two randomized trials comparing the impact of angiotensin receptor blockers with
conventional antihypertensive treatment on the progression of diabetic kidney disease
have recently been completed: Irbesartan in Diabetic Nephropathy (IDNT)
541
and
Reduction of Endpoints in Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus with the
Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL).
542
Both studies showed a beneficial
effect of the angiotensin-receptor antagonists. Comparison with ACE-inhibitors is not
available to date.
It is important to note that ACE-inhibitors have been found to have beneficial effects on
total mortality and cardiovascular disease in diabetic patients without chronic kidney
disease.
543-545
Although most patients in these studies were hypertensive, the beneficial
effect of ACE-inhibitor therapy appeared to be independent of its blood pressure
lowering effect. Thus, patients with diabetes and hypertension or chronic kidney disease
benefit from ACE-inhibitors. If blood pressure remains elevated after initiation of an
ACE-inhibitor, other antihypertensive agents should be prescribed to achieve target
blood pressure.
Nondiabetic kidney disease. The JNC-VI recommends ACE inhibitors as the drug of
choice for treating hypertension among some types of patients with nondiabetic kidney
disease:
The most important action to slow progressive renal disease is to lower blood pressure
to goal. All classes of antihypertensive drugs are effective, and, in most cases, multiple
antihypertensive drugs may be needed. Impressive results have been achieved with
ACE-inhibitors. . . . . in patients with proteinuria greater than 1 gram per 24 hours, and
in patients with renal insufficiency. Consequently, patients with hypertension who have
renal insufficiency should receive, unless contraindicated, an ACE-inhibitor (in most
cases, along with a diuretic) to control hypertension and to slow progressive renal
failure. In patients with creatinine level of 265.2 mol/L (3 mg/dL) or greater, ACE-
inhibitors should be used with caution.
An initial transient decrease in GFR may occur during the first 3 months of treatment
as blood pressure is lowered. If patients are euvo lemic and creatinine rises 88.4
mol/L (1 mg/dL) above baseline levels, creatinine and potassium should be
remeasured after several days; if they remain persistently elevated, consideration
should be given to the diagnosis of renal artery stenosis and ACE-inhibitors and
angiotensin II receptor blockers discontinued because these drugs can markedly reduce
renal perfusion in patients with bilateral renal artery stenosis or renal artery stenosis to
a solitary kidney.
These recommendations are based on a number of randomized trials published over the
past decade, which have been summarized recently in a meta-analysis of patient level
data.
546
In that analysis, data on 1860 nondiabetic patients included in 11 randomized
clinical trials of various ACE-inhibitors were pooled. The results showed better blood
pressure control, lower urine protein excretion and an approximately 30% reduction in
the risk of development of kidney failure and the combined endpoint of doubling of
baseline serum creatinine or kidney failure in the ACE-inhibitor group. The beneficial
effects of ACE-inhibitors to slow progression appeared to be independent of their
effects on blood pressure and proteinuria. The results also showed an incrementally
greater beneficial effect with greater degrees of proteinuria >0.5 g/d. The benefit to
patients with proteinuria <0.5 g/d was inconclusive. A recent report from the African
American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) documents a beneficial
effect of the ACE-inhibitor ramipril compared to the dihydropyridine calcium channel
blocker amlodipine on the GFR decline in African Americans with nephrosclerosis and
decreased GFR.
547
The beneficial effect was more pronounced in patients with
proteinuria 300 mg/24 hr.
The available evidence suggests a benefit to using ACE-inhibitors to treat hypertension
among proteinuric patients with nondiabetic kidney disease. The benefit may extend to
patients without proteinuria but this is not established. The use of ACE-inhibitors must
always be done with the consideration that it may have a detrimental effect on GFR in
patients with renovascular disease or renal artery stenosis. Furthermore, in kidney
transplant recipients, ACE-inhibitors may exacerbate hyperkalemia caused by
cyclosporine or tacrolimus. Thus, treatment of patients with chronic kidney disease with
ACE-inhibitors requires knowledge of the expected benefits and risks of therapy and
careful attention to blood pressure, kidney function, serum electrolytes, and possible
drug interactions.
The HOPE Study also demonstrated a beneficial effect of the ACE-inhibitor ramipril on
total mortality and cardiovascular disease in nondiabetic patients without chronic
kidney disease, but with a history of cardiovascular disease and one cardiovascular
disease risk factor (including hypertension).
545
The beneficial effect of the ACE-
inhibitor appeared to be independent of its blood pressure lowering effect. Thus, non-
diabetic patients with chronic kidney disease (especially if they have proteinuria) or
cardiovascular disease benefit from ACE-inhibitors. If blood pressure remains elevated
after initiation of an ACE-inhibitor, other antihypertensive agents should be prescribed
to achieve the target blood pressure.
There is insufficient evidence to recommend for or against routine prescription of
dietary protein restriction for the purpose of slowing the progression of chronic
kidney disease; individual decision-making is recommended, after discussion of risks
and benefits (R). The MDRD Study was designed to determine the impact of protein
restriction on rate of GFR decline, however the results of this study were inconclusive.
503
Study A compared a low protein diet (0.58 g/kg/d) to a usual protein diet (1.3 g/kg/d)
among patients with moderately decreased GFR (25 to 55 mL/min/1.73 m
2
). As
described earlier ( Fig 50 ), there was an initial faster GFR decline in the low-protein
diet group, followed by a slower GFR decline thereafter, but no significant benefit over
a 3-year interval. Study B compared a very low protein diet (0.28 g/kg/d) supplemented
with a mixture of essential ketoacids and amino acids (0.28 g/kg/d) to a low protein diet
(0.58 g/kg/d) in patients with severely decreased GFR (13 to 24 mL/min/1.73 m
2
).
There was no apparent benefit of the very low protein diet. There have been several
secondary analyses of the data, which provide further information on the effectiveness
of these interventions.
503
Specifically, comparisons of the distributions of GFR slopes
between randomized groups in Study A were consistent with a beneficial effect of the
low protein diet group. Analyses of the impact of achieved protein intake in Study B
revealed a 49% reduction in risk of kidney failure or death for every 0.2 g/kg lower
achieved total protein intake. In another report, it was noted that a specific ketoacid
supplement with a very low protein diet may be more beneficial than the supplement
with essential amino acids used in the MDRD study.
548
A meta-analysis of five
randomized trials of 1,413 patients, including MDRD Study A, showed a 30% reduction
in kidney failure or death in patients randomized to the low protein diet group.
549
A
meta-analysis of randomized and uncontrolled trials and observational studies suggested
that dietary protein restriction reduced the rate of decline of GFR by only 0.53 mL/min
per year.
550
Patients in these studies did not reportedly develop hypoalbuminemia or
other signs of malnutrition. However, they received intensive nutritional monitoring and
counseling. It is thus unclear whether such severely restricted protein diets can be safely
prescribed or even maintained in the absence of frequent dietitian involvement.
The Work Group concluded that there was insufficient information to recommend for or
against a low protein diet (0.6 g/kg/d) for patients with chronic kidney disease. The lack
of firm evidence regarding its impact, and the logistic and financial difficulties of
providing intensive nutritional intervention, preclude recommendation of a low protein
diet in all patients with chronic kidney disease. Individual decision-making is
recommended, after discussion of risks and benefits. This is in agreement with the
KDOQI Clinical Practice Guidelines on Nutrition in Chronic Renal Failure,
75
which
recommends consideration of a low protein diet (0.6 g/kg/d) for patients with GFR in
the range of CKD Stage 4 and 5. Whether or not the decision is made to pursue a low
protein diet, the Work Group reinforces the importance of maintaining a good
nutritional status with advancing chronic kidney disease, which generally would involve
evaluation and monitoring by a dietician, and refers the reader to Guideline 9 .
There is insufficient evidence to recommend lipid-lowering therapy for the purpose of
slowing the progression of chronic kidney disease (R). Some of observational studies
have reported that various dyslipidemias are associated with decreased kidney function
in the general population and in patients with chronic kidney disease.
480 , 551-554

However, it is impossible to determine from these studies whether dyslipidemias cause
reduced kidney function, result from reduced kidney function, or whether other
conditions such as proteinuria cause both reduced kidney function and dyslipidemias.
Each of these explanations is plausible, and only randomized, controlled trials can
adequately test the hypothesis that dyslipidemias cause a decline in kidney function.
Unfortunately, there are no large, adequately powered, randomized, controlled trials
testing the hypothesis that treatment of dyslipidemia preserves kidney function.
However, there have been several small studies
555-566
and a meta-analysis of these
studies.
567
This meta-analysis included prospective, controlled trials published before
July 1, 1999. Three trials published only in abstract form were included,
555,556,566
but
one of these studies has subsequently been published in a peer-reviewed journal.
566
All
patients were followed for at least 3 months, but in only 5 studies were patients
followed for at least 1 year. Statins were used in 10 studies, gemfibrozil in 1 study, and
probocol in 1 study. Altogether, 362 patients with chronic kidney disease were included
in the meta-analysis. The results suggested that the rate of decline in GFR was
significantly less in patients treated with a lipid-lowering agent compared to placebo.
567

No significant heterogeneity in treatment effect was detected between the studies.
However, the quality of the studies was generally low, and their small sample sizes and
relatively short duration of follow-up make it difficult to conclude that lipid-lowering
therapies reduce the rate of decline in GFR in chronic kidney disease. Clearly,
adequately powered, randomized controlled trials are needed to determine the role of
lipid-lowering therapy in retarding the rate of decline in kidney function in patients with
chronic kidney disease. The evaluation and management of dyslipidemia in patients
with chronic kidney disease has been addressed by the NKF Task Force on
Cardiovascular Disease in Chronic Renal Disease and is reviewed briefly in Guideline
15 . The management of dyslipidemia in patients with kidney failure is the subject of an
ongoing KDOQI Work Group.
There is insufficient evidence to recommend for or against partial correction of
anemia with recombinant human erythropoietin and or/iron for the purpose of
slowing the rate of decline of GFR (R). There have been several studies evaluating the
use of erythropoietin and/or iron among patients with chronic kidney disease prior to
initiation of dialysis, with the intention of demonstrating effectiveness in improving
anemia and lack of harm in terms of increasing the rate of decline of kidney function.
Most patients enrolled in these studies had severely reduced kidney function. These
studies have shown either no overall difference in the rate of decline of kidney function
in treated compared to untreated groups
297 , 304,306
or compared to pre-treatment rates of
decline,
568
or a slight benefit in terms of a slower rate of decline of GFR in the treated
group
294 , 569
and prolongation of time to ESRD
569
, or reduced proportion of patients
who experienced doubling of baseline serum creatinine in the treated versus untreated
groups.
305
Each of these studies, as well as a study comparing intravenous with oral
iron and erythropoietin for the treatment of anemia in chronic kidney disease,
570
also
concluded that normalization of hemoglobin or hematocrit had essentially no effect on
the rate of decline of kidney function. In one study comparing intravenous iron with or
without erythropoietin in patients with less severe reduction in kidney function (mean
serum creatinine of 2.8 mg/dL), the authors concluded that treatment of anemia was
associated with a slowing of the rate of progression of renal failure based on the fact
that the GFR decline pre-treatment was faster than post-treatment in long term follow-
up.
571
However, this study excluded patients who progressed to dialysis during the
initial study period.
In summary, the reviewed studies were generally designed to demonstrate no
difference/no harm of treatment of anemia, primarily among patients with severely
reduced kidney function. The available evidence that partial correction of anemia with
erythropoietin (and iron) results in improvement in the rate of decline of GFR is
therefore inconclusive. Further studies specifically addressing the effects of anemia and
its treatment on rate of GFR decline are necessary to clarify this issue. The evaluation
and management of anemia should be undertaken as described in Guideline 8 , and as
previously detailed in the KDOQI Clinical Practice Guidelines on Anemia of Chronic
Kidney Disease.
265

GFR decline may be irregular. Acute decline in GFR may be superimposed on
chronic kidney disease. Risk factors for acute decline in GFR include (R):
Volume depletion;
Intravenous radiographic contrast;
Selected antimicrobial agents (for example, aminoglycosides and
amphotericin B);
Nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs), including cyclo-
oxygenase type 2 (COX 2) inhibitors;
Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin-receptor
blockers;
Cyclosporine and tacrolimus;
Obstruction of the urinary tract.
Selected review articles were used to formulate this section.
572,573

Reduced blood flow to the kidney, toxic insult, obstruction, inflammation, or infection
can result in acute deterioration of kidney function. Reduced blood flow to the kidney
and intrinsic damage to the kidney because of a nephrotoxic or ischemic insult are the
most common causes of acute deterioration of GFR.
Volume depletion accounts for the majority of community acquired cases of acute
reduction in the blood flow to the kidney and a resultant reduction in GFR. The most
common precipitants of volume depletion are vomiting, diarrhea, poor fluid intake,
fever, and diuretic use. Heart failure can effectively result in a reduction of blood flow
to the kidney due to reduced cardiac output, in the face of apparent volume overload.
The risk of developing acute deterioration of kidney function due to volume depletion is
highest in the elderly, as they may already have compromised blood flow to the kidneys
due to atherosclerotic disease.
Common toxic insults encountered in clinical practice are radiocontrast dye,
aminoglycoside antibiotics, and NSAIDs. In particular, these are likely to result in acute
decline in GFR if there is an additional insult such as sepsis, volume depletion, heart
failure, or treatment with ACE inhibitors. Toxins can cause kidney failure via a number
of mechanisms including (not an exhaustive list): (1) alteration of kidney blood flow
(NSAIDs, ACE inhibitors, cyclosporine, radiocontrast agents), (2) direct tubular injury
(aminoglycosides, radiocontrast, amphotericin B), (3) intratubular obstruction
(acyclovir, sulfonamides), (4) allergic interstitial nephritis (NSAIDs, penicillins,
cephalosporins, sulfonamides). The avoidance of potential nephrotoxins, such as
intravenous radiographic contrast, certain antibiotics, and NSAIDs must be based on an
individualized assessment of the risks of acute decline in GFR versus the therapeutic
benefits of treatment. For example, in a patient with debilitating arthritis, avoidance of
NSAID use should be considered in light of the benefits of reducing pain and
immobility; in a patient with coronary artery disease, the avoidance of intravenous
radiocontrast should be weighed against the potential benefits of an angioplasty
procedure.
Finally, obstruction can cause an acute decline in GFR if there is bilateral ureteral
obstruction, unilateral ureteral obstruction in a person with a single functioning kidney,
or obstruction at the level of the bladder. The most common causes of obstruction are
prostatic hypertrophy, cancer of the prostate or cervix, or retroperitoneal disorders. In
addition, kidney stones, blood, fungal infection, and bladder malignancy may result in
obstruction. Unlike with toxic insults, acute decline in GFR due to obstruction is
commonly seen in the outpatient setting.
In summary, there are numerous situations that may cause an acute deterioration in the
GFR that are potentially avoidable. The clinician should become familiar with the most
common causes, in order to prevent avoidable worsening of the course of chronic
kidney disease.
Limitations Limitaciones
The formulation of this guideline was limited by a number of factors. Most notably,
with many of the studies the results were difficult to compare as they use different
measures for kidney function: measured GFR or creatinine clearance, estimation
equations for GFR or creatinine clearance, or simply serum creatinine. Further limiting
the comparability of the results across the studies is the wide variation in the selection
of analytic techniques and presentation of data.
A major limitation of this guideline is its failure to provide a semi-quantitative
assessment of the relationships between the factors assessed and the outcomes of rate of
progression or risk for kidney failure. This review of these studies does not provide a
conclusive answer to the causes underlying the more rapid rate of progression or
increased risk for kidney failure.
Clinical Applications Aplicaciones clnicas
It is important to follow each individual's rate of progression, as there is a wide
variation among individuals and disease types and in the response to interventions.
There is a broad range of factors that are associated with more rapid decline in kidney
function, some of which are amenable to interventions.
Certain patient groups, defined by either type of kidney disease, clinical, gender, racial,
or age characteristics, are at greater risk for progression of kidney diseasethis denotes
the need to increase awareness among patients and providers about proper care and the
need to institute interventions to attempt to slow progression.
Implementation Issues La aplicacin de cuestiones
Patients with certain causes of kidney disease, and certain modifiable and
nonmodifiable characteristics, may be at increased risk for faster rates of GFR decline.
There is increasing evidence that certain interventions can slow the decline in GFR and
prevent the development of kidney failure in both diabetic and nondiabetic patients.
It is thus critical to educate patients and providers regarding the risk factors and to
facilitate providing aggressive interventions where indicated. This may require changing
the policies of care providers and payers regarding frequency of follow-up and payment
for medications.
Research Recommendations Recomendaciones para la investigacin
It is evident that there is a large amount of data in studies of varying size and quality
regarding the impact of underlying conditions, patient characteristics, and interventions.
However, there are certain factors whose impact has not been conclusively determined,
such as dietary protein intake, hyperlipidemia, and anemia and their treatment.
Proteinuria as a risk factor deserves special consideration. Antihypertensive agents,
especially ACE-inhibitors and angiotensin-receptor blockers, reduce proteinuria and
slow the progression of kidney disease. However, the role of proteinuria per se has not
been adequately studied. There is a need to develop alternative therapies to reduce urine
protein.
Many of the conclusions regarding the impact of factors unrelated to intervention, such
as age, gender, race, and cause of kidney disease, come from small interventional
trials. Similarly, in the case of the impact of blood pressure control, conclusions largely
come from the observations that patients with lower blood pressures have improved
outcomes. In the case of cause of kidney disease, the conclusion that certain causes are
associated with faster rates of progression come from the comparison of studies of
single causes, using diverse methods to measure or estimate GFR. A noninterventional
prospective cohort study including sufficient numbers of patients with all causes of
kidney disease, undergoing similar testing for level of kidney function, would be ideal
to evaluate the impact of cause of kidney disease on the rate of decline in GFR.
Alternatively, a sufficiently large prospective interventional trial could achieve a similar
goal.
PARTE 7. ESTRATIFICACIN DE RIESGO DE PROGRESIN DE LA
ENFERMEDAD RENAL Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
GUIDELINE 14. DIRECTRIZ 14. ASSOCIATION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH
DIABETIC COMPLICATIONS ASOCIACIN DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA con
complicaciones diabticas
The risk of cardiovascular disease, retinopathy, and other diabetic complications is
higher in patients with diabetic kidney disease than in diabetic patients without
kidney disease. El riesgo de enfermedad cardiovascular, retinopata y otras
complicaciones de la diabetes es mayor en pacientes con enfermedad renal
diabtica que en los pacientes diabticos sin enfermedad renal.
Prevention, detection, evaluation, and treatment of diabetic complications
in patients with chronic kidney disease should follow published guidelines
and position statements. Prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de
complicaciones de la diabetes en pacientes con enfermedad renal crnica
deben seguir las directrices publicadas y declaraciones de posicin.
Guidelines regarding angiotensin-converting enzyme inhibitors or
angiotensin-receptor blockers and strict blood pressure control are
particularly important since these agents may prevent or delay some of the
adverse outcomes of both kidney and cardiovascular disease. Directrices
sobre convertidora de la angiotensina o inhibidores de la enzima del
receptor de la angiotensina y bloqueadores de la presin arterial estricto
control son particularmente importantes ya que estos agentes pueden
impedir o retrasar algunos de los resultados adversos de ambos riones y
las enfermedades cardiovasculares.
Application of published guidelines to diabetic patients with chronic kidney
disease should take into account their higher-risk status for diabetic
complications. La aplicacin de las directrices publicadas a los pacientes
diabticos con enfermedad renal crnica debe tener en cuenta su "alto
riesgo" estado de las complicaciones diabticas.
Background Antecedentes
The onset of diabetes is characterized by metabolic and hemodynamic disturbances that
increase vascular permeability, raise systemic blood pressure, and alter the regulation of
intracapillary pressure. La aparicin de la diabetes se caracteriza por trastornos
metablicos y hemodinmicos que aumentan la permeabilidad vascular, aumenta la
presin arterial sistmica, y alterar la regulacin de la presin intracapilares. In the
kidney, these changes may lead to increased trafficking of plasma proteins across the
glomerular membrane and to the appearance of protein in the urine. En el rin, estos
cambios pueden conducir a un aumento del trfico de protenas de plasma a travs de la
membrana glomerular y la aparicin de protenas en la orina. The presence of urinary
protein not only heralds the onset of diabetic kidney disease, but it may contribute to the
glomerular and tubulointerstitial damage that ultimately leads to diabetic
glomerulosclerosis.
574
The strong relationship between proteinuria and a constellation
of other diabetic complications supports the view that elevated urinary protein excretion
reflects a generalized vascular disturbance that affects many organs, including the eyes,
heart, and nervous system .
575
La presencia de protenas en orina no slo anuncia el
inicio de la enfermedad renal diabtica, pero puede contribuir al dao glomerular y
tubulointersticial que en ltima instancia conduce a la glomeruloesclerosis diabtica.
574

La estrecha relacin entre la proteinuria y una constelacin de otras complicaciones de
la diabetes apoya la opinin de que la elevada excrecin urinaria de protenas refleja una
alteracin vascular generalizada que afecta a muchos rganos, incluyendo los ojos, el
corazn y el sistema nervioso .
575

This guideline describes the association of cardiovascular (macrovascular), retinal
(microvascular), and other (principally neuropathic) complications of diabetes with
levels of albumin/protein in the urine. Esta gua describe la asociacin de enfermedades
cardiovasculares (macrovasculares), la retina (microvasculares), y otros (principalmente
neuroptico) complicaciones de la diabetes con niveles de albmina / protenas en la
orina. It highlights the strong relationship between progressive diabetic kidney disease
and the development of other diabetic complications and emphasizes the importance of
monitoring and treating diabetic chronic kidney disease patients for these other
complications. Se destaca la fuerte relacin entre la enfermedad renal diabtica
progresiva y el desarrollo de otras complicaciones de la diabetes y hace hincapi en la
importancia de la vigilancia y el tratamiento de los pacientes diabticos la enfermedad
renal crnica para estas otras complicaciones.
Rationale Justificacin
Microalbuminuria refers to levels of urinary albumin excretion below those detected by
standard dipstick methods and macroalbuminuria refers to higher levels of urinary
albumin excretion. La microalbuminuria se refiere a los niveles de excrecin urinaria de
albmina por debajo de los detectados por los mtodos de varilla estndar y
macroalbuminuria se refiere a niveles ms altos de excrecin urinaria de albmina.
Microalbuminuria is present when the albumin excretion rate is 30 to 300 mg/24 hours
(20 to 200 g/min) or the albumin-to-creatinine ratio is 30 to 300 mg/g.
576
Proteinuria
generally refers to a positive dipstick test for protein or to a daily output of protein
above a certain cut point, typically La microalbuminuria est presente cuando la tasa de
excrecin de albmina es de 30 a 300 mg / 24 horas (20 a 200 g / min) o-a-creatinina
relacin albmina es de 30 a 300 mg / g.
576
proteinuria generalmente se refiere a una
prueba con tira reactiva positiva para protena o de una produccin diaria de protena
por encima de un punto de corte determinado, normalmente 500 mg/d. 500 mg / d.
Thus, macroalbuminuria and proteinuria may be relatively equivalent measures of
urinary protein excretion ( see Guideline 5 ). Por lo tanto, macroalbuminuria y
proteinuria puede ser relativamente medidas equivalentes de la excrecin urinaria de
protenas ( vase la directriz 5 ). Nevertheless, differences in methods of measurement
and the lack of standardized definitions or terminology often make comparisons
between studies difficult. Sin embargo, las diferencias en los mtodos de medicin y la
falta de definiciones estandarizadas o la terminologa a menudo hacen difcil las
comparaciones entre los estudios.
Definitions of Diabetic Complications Other Than Chronic Kidney DiseaseLas
definiciones de complicaciones de la diabetes distintas de la enfermedad renal crnica
Cardiovascular disease. Cardiovascular disease is not a specific complication of
diabetes per se, since it occurs frequently in nondiabetic individuals. La enfermedad
cardiovascular. enfermedades cardiovasculares no es una complicacin especfica de la
diabetes en s, ya que se produce con frecuencia en individuos no diabticos. Diabetes
and an array of metabolic disorders associated with it, however, increase the risk of
cardiovascular disease in diabetic patients and may accelerate the process of
atherosclerosis. La diabetes y una variedad de trastornos metablicos asociados a ella,
sin embargo, aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes diabticos y
puede acelerar el proceso de la aterosclerosis. For the purposes of this guideline,
cardiovascular disease refers to coronary heart disease, cerebrovascular disease,
peripheral vascular disease, congestive heart failure, and left ventricular hypertrophy. A
los efectos de esta directriz, la enfermedad cardiovascular se refiere a la enfermedad
cardaca coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular perifrica,
insuficiencia cardaca congestiva, y la hipertrofia ventricular izquierda. The American
Diabetes Association provides clinical practice recommendations for screening and
treatment of cardiovascular disease in diabetes
526
. La American Diabetes Association
proporciona la prctica las recomendaciones clnicas para la deteccin y el tratamiento
de la enfermedad cardiovascular en la diabetes
526
.
The variety of measures of cardiovascular disease used in different studies may limit the
interpretability of the findings reviewed for this guideline, although the nearly
uniformly positive association suggests this may not be an important limitation. La
variedad de medidas de la enfermedad cardiovascular utilizado en diferentes estudios
puede limitar la interpretacin de las conclusiones de la revisin de esta directriz,
aunque la asociacin casi uniformemente positiva sugiere que esto no puede ser una
limitacin importante. On the other hand, cardiovascular disease itself may increase the
level of urinary albumin/protein. Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares se
puede aumentar el nivel de albmina en orina / protena. Thus, the extent to which
chronic diabetic glomerulosclerosis is an independent risk factor for the development of
cardiovascular disease may be difficult to determine with certainty, especially in
congestive heart failure, without demonstrating diabetic kidney damage at the tissue
level. Por lo tanto, la medida en que la glomeruloesclerosis diabtica crnica es un
factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular puede
ser difcil determinar con certeza, sobre todo en la insuficiencia cardaca congestiva, sin
demostrar el dao renal diabtica en el nivel de los tejidos.
Retinopathy. The earliest change of diabetic retinopathy that can be seen with the
ophthalmoscope is the retinal microaneurysm. Retinopata. El primer cambio de la
retinopata diabtica que puede ser visto con el oftalmoscopio es el microaneurisma
retina. Other changes found in nonproliferative retinopathy include retinal hemorrhages,
hard exudates, cotton-wool spots, intraretinal microvascular abnormalities (IRMA), and
venous abnormalities. Otros cambios que se encuentran en la retinopata no proliferativa
incluyen hemorragias retinianas, exudados duros, exudados algodonosos, alteraciones
microvasculares intrarretinianas (IRMA), y anomalas venosas. Growth of abnormal
blood vessels and fibrous tissue that extends from the retinal surface or optic nerve
characterizes the proliferative stage of diabetic retinopathy. El crecimiento de los vasos
sanguneos anormales y tejido fibroso que se extiende desde la superficie de la retina o
el nervio ptico que caracteriza la fase proliferativa de la retinopata diabtica. With
experience, these changes can be identified readily by direct ophthalmoscopy,
preferably through dilated pupils. Con la experiencia, estos cambios pueden ser
identificados fcilmente por oftalmoscopia directa, preferentemente con las pupilas
dilatadas. Stereoscopic fundus photographs, however, produce a more reliable and
reproducible assessment of diabetic retinopathy. fotografas estereoscpicas del fondo
de ojo, sin embargo, realizar una evaluacin ms fiable y reproducible de la retinopata
diabtica. The Airlie House Classification scheme, or a modification of this scheme, is
commonly used to classify the level of retinopathy in epidemiological studies; the more
severely involved eye is used for classification. El sistema de clasificacin de Airlie
House, o una modificacin de este rgimen, se utiliza comnmente para clasificar el
nivel de la retinopata en los estudios epidemiolgicos, el ojo ms severamente
involucrados se utiliza para la clasificacin. The American Diabetes Association
provides clinical practice recommendations for screening and treatment of diabetic
retinopathy.
526
La American Diabetes Association proporciona la prctica las
recomendaciones clnicas para la deteccin y el tratamiento de la retinopata diabtica.
526

Neither the diagnosis nor classification of retinopathy was uniform in the studies
reviewed for this guideline. Ni el diagnstico ni la clasificacin de la retinopata fue
uniforme en los estudios revisados para esta directriz. Some studies performed retinal
photographs (from 2 to 7 fields, depending on the study) and others relied on
ophthalmoscopic examinations through dilated pupils. Algunos estudios realizados con
fotografas de la retina (2-7 campos, dependiendo del estudio) y otros se bas en los
exmenes oftalmoscpico con las pupilas dilatadas. Moreover, retinopathy was graded
by the Airlie House Classification scheme (or a modification of this scheme) in some
studies and by less precisely defined clinical criteria in others. Por otra parte, la
retinopata fue calificado por el rgimen de Airlie House Clasificacin (o una
modificacin de este rgimen) en algunos estudios y en menos definido con precisin
los criterios clnicos en los dems. Beyond methodological issues, the absence of
retinopathy in some subjects with elevated albuminuria/proteinuria may reflect the
presence of nondiabetic kidney disease, particularly in older type 2 diabetic patients.
Ms all de las cuestiones metodolgicas, la ausencia de retinopata en algunos
pacientes con albuminuria elevada / proteinuria puede reflejar la presencia de la
enfermedad renal no diabtica, especialmente en los ancianos diabticos tipo 2. These
factors undoubtedly contributed, at least in part, to the reported variability of the
association between retinopathy and albuminuria/proteinuria. Estos factores, sin duda,
ha contribuido, al menos en parte, a la variabilidad inform de la asociacin entre la
retinopata y albuminuria / proteinuria.
Neuropathy. Diabetic neuropathy is perhaps one of the most difficult complications of
diabetes to measure. . Neuropata diabtica La neuropata es quizs una de las
complicaciones ms difciles de la diabetes a medida. Although 60% to 70% of people
with either type of diabetes are affected, many investigators in the past used non-
standardized methods for measuring neuropathy. Aunque el 60% a 70% de las personas
con cualquier tipo de diabetes se ven afectados, muchos investigadores en el pasado
utilizaron mtodos no estandarizados para la medicin de la neuropata. The lack of
standardized nomenclature and criteria for diabetic neuropathy undoubtedly diminished
the quality of the data available for review. La falta de nomenclatura estndar y los
criterios para la neuropata diabtica, sin duda, disminuye la calidad de los datos
disponibles para su revisin. Accordingly, studies examining the relationship between
the level of urinary albumin/protein and diabetic neuropathy often yielded confusing
and conflicting results. En consecuencia, los estudios que examinan la relacin entre el
nivel de albmina en orina / protena y la neuropata diabtica a menudo arrojado
resultados confusos y contradictorios.
In 1988, a joint conference of the American Diabetes Association and the American
Academy of Neurology adopted standardized nomenclature and criteria for the
diagnosis of neuropathy in diabetes.
577
The classification was divided into subclinical
and clinical neuropathy ( Table 126 ). En 1988, una conferencia conjunta de la
Asociacin de Diabetes Americana y la Academia Americana de Neurologa adopt la
nomenclatura estandarizada y los criterios para el diagnstico de la neuropata en la
diabetes.
577
La clasificacin se dividi en la neuropata subclnica y clnica ( Tabla 126
).

Subclinical neuropathy is defined as an abnormal electrodiagnostic test, quantitative
sensory threshold, or autonomic function test in the absence of clinical signs and
symptoms. neuropata subclnica se define como una prueba anormal de
electrodiagnstico, el umbral sensorial cuantitativa, o las pruebas de funcin
autonmica en la ausencia de signos y sntomas clnicos. Clinical neuropathy is defined
as an abnormal test associated with clinical signs and/or symptoms. neuropata clnica
se define como una prueba anormal asociada con signos clnicos y / o sntomas. The
American Diabetes Association provides clinical practice recommendations for
screening and treatment of diabetic neuropathy.
526
La American Diabetes Association
proporciona la prctica las recomendaciones clnicas para la deteccin y el tratamiento
de la neuropata diabtica.
526

Strength of EvidenceFuerza de la evidencia
Given the numerous studies and general agreement on the relationship between
proteinuria and complications of diabetes other than chronic kidney disease, review
articles were used as the primary source of information for this guideline. Teniendo en
cuenta los numerosos estudios y el acuerdo general sobre la relacin entre la proteinuria
y las complicaciones de la diabetes que la enfermedad renal crnica, artculos de
revisin se utilizaron como fuente primaria de informacin para esta directriz. Since
reviews often reported the associations qualitatively, individual studies were included to
provide quantitative estimates of the association. Desde comentarios a menudo se
inform a las asociaciones cualitativamente, los estudios individuales se incluyen para
proporcionar estimaciones cuantitativas de la asociacin. Reference was also made to
individual studies of non-Caucasian patients, since many reviews reported only results
from studies in Caucasians. Tambin se hizo referencia a los estudios individuales de
los pacientes no caucsicos, ya que muchos estudios slo informaron resultados de los
estudios en los caucsicos. Given the low rate or absence of type 1 diabetes in many
non-Caucasians, the impact of ethnicity on the relationship between proteinuria and
other diabetic complications was examined only in those with type 2 diabetes. Dada la
baja tasa o ausencia de diabetes tipo 1 en muchos no caucsicos, el impacto de la
etnicidad en la relacin entre la proteinuria y otras complicaciones de la diabetes se
examin slo en aquellos con diabetes tipo 2. Selection of individual studies for this
guideline was not subject to the systematic review process used in other KDOQI
guidelines and is intended to be illustrative rather than comprehensive. Seleccin de los
estudios individuales de esta gua no se sometern al proceso de revisin sistemtica
utilizada en otras guas KDOQI y pretende ser ilustrativo y no exhaustivo.
Cardiovascular disease is related to the level of proteinuria or albuminuria in diabetic
kidney disease (Table 127 and Figs 51 and 52 ) (R, C). Las enfermedades
cardiovasculares se relaciona con el nivel de proteinuria o albuminuria en la
enfermedad renal diabtica (Tabla 127 y las figuras 51 y 52 ) (R, C).

Figure 51 Figura 51
Cardiovascular mortality with
diabetes. Mortalidad cardiovascular en
la diabetes. Relative cardiovascular
mortality in type 1 (left panel) and
type 2 (right panel) diabetes according
to the level of urinary protein
excretion in the WHO Multinational
Study of Vascular Disease in
Diabetes.
597
Death rate ratios were
adjusted for age, duration of diabetes,
systolic blood pressure, serum

cholesterol concentration, and
smoking history by Poisson
regression. relativa de mortalidad
cardiovascular en el tipo 1 (izquierda)
y tipo 2 a la derecha del panel),
diabetes (en funcin del nivel de la
excrecin urinaria de protenas en el
Estudio Multinacional de la OMS de
la enfermedad vascular en la diabetes.
597
razones de las tasas de mortalidad
fueron ajustadas por edad, duracin de
la diabetes, la presin arterial sistlica,
la concentracin de colesterol srico, y
antecedentes de tabaquismo mediante
regresin de Poisson.
(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 52 Figura 52
Microalbuminuria and cardiovascular
morbidity with type 2 diabetes.
Microalbuminuria y la morbilidad
cardiovascular en la diabetes tipo 2.
Crude association of
microalbuminuria and cardiovascular
morbidity or mortality in type 2
diabetes. asociacin de crudo de la
microalbuminuria y la morbilidad o
mortalidad cardiovascular en la
diabetes tipo 2. The results are
presented with (total) and without
(subtotal) the study that included
subjects with clinical proteinuria. Los
resultados se presentan con (total) y
sin (subtotal) el estudio que incluy a
pacientes con proteinuria. Adapted
and reprinted with permission.
586

Adaptado y reimpreso con el permiso.
586


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Increased cardiovascular mortality was linked with elevated urinary albumin excretion
in type 2 diabetes in 1984
578,579
and with type 1 diabetes in 1987.
580
This association
was confirmed subsequently in many studies and described in numerous review articles,
581-596
and it is reported in diverse racial/ethnic groups ( Table 127 ). El aumento de la
mortalidad cardiovascular se relacion con la excrecin urinaria de albmina elevada en
la diabetes tipo 2 en 1984
578.579
y con diabetes tipo 1 en 1987.
580
Esta asociacin fue
confirmada posteriormente en muchos estudios y se describe en numerosos artculos de
revisin,
581-596
y se reporta en diversos los grupos raciales / tnicos ( Tabla 127 ).
The association between diabetic kidney disease and cardiovascular disease is generally
considered stronger in type 2 than in type 1 diabetes at all levels of
albuminuria/proteinuria, due in large part to the older age of the type 2 diabetic patients.
La asociacin entre la enfermedad renal diabtica y la enfermedad cardiovascular se
considera generalmente ms fuertes en el tipo 2 que en la diabetes tipo 1 en todos los
niveles de albuminuria / proteinuria, debido en gran parte a la mayor edad de los
pacientes diabticos tipo 2. In the WHO Multinational Study of Vascular Disease in
Diabetes ,
597
however, similar cardiovascular death rates were reported in the 1,188
patients with type 1 and the 3,234 patients with type 2 diabetes from ten centers
worldwide ( Fig 51 ). En el Estudio Multinacional de la OMS de la enfermedad vascular
en la diabetes ,
597
sin embargo, de forma similar las tasas de mortalidad cardiovascular
fueron reportados en los 1.188 pacientes con diabetes tipo 1 y los 3.234 pacientes con
diabetes tipo 2 a partir de diez centros en todo el mundo ( Fig. 51 ). These results may
be influenced by the racial/ethnic mix of the sample cohort, since some populations
included in the cohort with high rates of type 2 diabetes, such as the Pima Indians, have
lower rates of cardiovascular disease than Caucasians with type 2 diabetes.
601
Estos
resultados pueden estar influenciados por la mezcla racial / tnica de la cohorte de la
muestra, ya que algunas poblaciones incluidas en el grupo con altas tasas de diabetes
tipo 2, tales como los indios Pima, tienen menores tasas de enfermedad cardiovascular
que los caucsicos con diabetes tipo 2.
601

A meta-analysis of 11 cohort studies involving 2,138 patients with type 2 diabetes
586

provides compelling evidence that even modest elevations of urinary albumin excretion
are associated with increased cardiovascular risk. Un meta-anlisis de 11 estudios de
cohortes participacin de 2.138 pacientes con diabetes tipo 2
586
proporciona pruebas
concluyentes de que incluso las elevaciones modestas de la excrecin urinaria de
albmina se asocian con mayor riesgo cardiovascular. In this review, patients with
microalbuminuria had an overall crude odds ratio for cardiovascular morbidity and
mortality of 2.0 (95% confidence interval, 1.4 to 2.7) compared to those with normal
urinary albumin excretion ( Fig 52 ). En esta revisin, los pacientes con
microalbuminuria tuvo un crudo odds ratio global de la morbilidad cardiovascular y
mortalidad de 2,0 (intervalo de confianza 95%, 1,4 a 2,7) en comparacin con aquellos
con excrecin urinaria de albmina normal ( Fig. 52 ).
Retinopathy is related to the level of proteinuria or albuminuria in diabetic kidney
disease ( Table 128 ) La retinopata es relacionado con el nivel de proteinuria o
albuminuria en la enfermedad renal diabtica ( Tabla 128 )

(R, C). Review articles evaluated for this guideline included patients from clinic and
population-based studies of type 1 and type 2 diabetes.
581,585,590,591,595,602
(R, C).
Artculos de revisin evaluaron de esta gua se incluy a pacientes de la clnica y basada
en estudios de poblacin de tipo 1 y diabetes tipo 2.
581.585.590.591.595.602
These articles
reflect the widely recognized positive association between the level of
albuminuria/proteinuria and retinopathy in both types of diabetes. Estos artculos
reflejan la asociacin reconoce ampliamente positiva entre el nivel de albuminuria /
proteinuria y la retinopata en ambos tipos de diabetes. Discordance between these two
diabetic complications, however, occurs frequently,
603,604
particularly in type 2
diabetes, because of the coexistence of nondiabetic kidney disease. Discordancia entre
estas dos complicaciones de la diabetes, sin embargo, ocurre con frecuencia,
603.604
en
particular en la diabetes tipo 2, debido a la coexistencia de la enfermedad renal no
diabtica. Nevertheless, the incidence of proliferative retinopathy increases dramatically
with the development of elevated urinary albumin/protein excretion.
605
A greater
frequency of retinopathy with higher levels of urinary albumin/protein excretion is also
reported in various racial/ethnic groups ( Table 128 ), and the relationship may be
stronger in some groups than in others.
606
Sin embargo, la incidencia de la retinopata
proliferativa se incrementa dramticamente con el desarrollo de albmina urinaria
elevada / excrecin de protenas.
605
A mayor frecuencia de la retinopata con mayores
niveles de albmina en orina / excrecin de protenas tambin se informa en varios
grupos raciales / tnicos ( cuadro 128 ), y la relacin puede ser ms fuerte en algunos
grupos que en otros.
606

Other diabetic complications (for example, neuropathy) may be related to the level of
proteinuria or albuminuria in diabetic kidney disease (R). Less is known about the
strength of the association between urinary albumin/protein excretion and neuropathy
than about the other complications of type 1 and type 2 diabetes. Otras complicaciones
de la diabetes (por ejemplo, neuropata) puede estar relacionado con el nivel de
proteinuria o albuminuria en la enfermedad renal diabtica (R). Se sabe menos acerca
de la fuerza de la asociacin entre la albmina urinaria / excrecin de protenas y la
neuropata que cerca de las otras complicaciones de tipo 1 y diabetes tipo 2. The review
articles evaluated for this guideline comment briefly that some studies found a
relationship whereas others did not.
581,591
Much of the confusion is undoubtedly
attributable to non-standardized definitions of diabetic neuropathy. Los artculos de
revisin evalu para este breve comentario de referencia que algunos estudios
encuentran una relacin, mientras que otros no lo hicieron.
581,591
Gran parte de la
confusin es sin duda atribuible a las definiciones no estandarizadas de la neuropata
diabtica. In 1988, consensus was achieved on a standardized classification scheme
(vide supra), but there are still few reviews available that comment on the relationship
between albuminuria/proteinuria and diabetic neuropathy by these criteria. En 1988, se
alcanz un consenso relativo a un sistema de clasificacin estandarizado (vide supra),
pero todava hay reseas disponibles pocos comentarios sobre la relacin entre la
albuminuria / proteinuria y la neuropata diabtica por estos criterios.
A large number of published guidelines and position statements are available to guide
the practitioner in the prevention, detection, evaluation and treatment of diabetic
complications ( Table 129 ). Un gran nmero de guas publicadas y tomas de posicin
estn disponibles para guiar al mdico en la prevencin, deteccin, evaluacin y
tratamiento de las complicaciones de la diabetes ( Tabla 129 ).

Guidelines regarding angiotensin-converting-enzyme inhibitors or angiotensin-receptor
blockers and strict blood pressure control are particularly important since these agents
may prevent or delay some of the adverse outcomes of both kidney and cardiovascular
disease (R). Directrices relativas a la enzima convertidora de la angiotensina o
inhibidores del receptor de la angiotensina y bloqueadores de la presin arterial
estricto control son particularmente importantes ya que estos agentes pueden impedir o
retrasar algunos de los resultados adversos de ambos riones y las enfermedades
cardiovasculares (R).
Limitations Limitaciones
Data in the elderly and in racial/ethnic groups other than non-Hispanic whites are
sparse, particularly in review articles, making the findings reported in this guideline
difficult to extrapolate with confidence to the elderly and to different populations
around the world. Los datos de las personas mayores y en los grupos raciales / tnicos
que los blancos no hispanos son escasas, sobre todo en artculos de revisin, por lo que
los resultados reportados en esta directriz difcil extrapolar con confianza a las personas
mayores y para las diferentes poblaciones de todo el mundo. Moreover, after the
development of kidney failure, much of the available data do not differentiate type 1
from type 2 diabetes. Por otra parte, despus del desarrollo de insuficiencia renal,
muchos de los datos disponibles no diferencian el tipo 1 de diabetes tipo 2.
Clinical Applications Aplicaciones clnicas
Studies in both type 1
617
and type 2
618
diabetes indicate that nearly all of the excess
mortality associated with diabetes is found in those with elevated urinary
albumin/protein excretion. Los estudios realizados en el tipo 1
617
y el tipo 2
618
la
diabetes indican que casi todos los del exceso de mortalidad asociado con la diabetes se
encuentra en aquellos con urinaria de albmina elevada / excrecin de protenas. Much
of the excess mortality, particularly in type 2 diabetes, is attributable to cardiovascular
disease rather than kidney failure, indicating the importance of identifying and treating
the other complications of diabetes in these patients and the importance of close
monitoring of proteinuria and kidney function to identify those at increased risk. Gran
parte del exceso de mortalidad, sobre todo en la diabetes tipo 2, es atribuible a la
enfermedad cardiovascular en vez de la insuficiencia renal, lo que indica la importancia
de identificar y tratar las complicaciones de la diabetes otros en estos pacientes y la
importancia de una estrecha vigilancia de la funcin renal y proteinuria para identificar
los de mayor riesgo. The evidence reviewed to date suggests that the appearance of
elevated albuminuria/proteinuria is associated with a higher risk of the non-kidney
complications of diabetes even as patients progress towards chronic kidney disease. La
evidencia revisada hasta la fecha sugiere que la aparicin de albuminuria elevada /
proteinuria se asocia con un mayor riesgo de las complicaciones no renales de la
diabetes, incluso en los pacientes progresan hacia la enfermedad renal crnica. The
association between albuminuria/proteinuria and cardiovascular disease, diabetic
retinopathy, and diabetic neuropathy described in this guideline supports the
recommendation that patients with diabetic nephropathy be carefully examined for the
presence of other diabetic complications and that proper care for these complications be
initiated. La asociacin entre la albuminuria / proteinuria y enfermedad cardiovascular,
retinopata diabtica y la neuropata diabtica se describe en esta gua refuerza la
recomendacin de que los pacientes con nefropata diabtica ser examinado
cuidadosamente para detectar la presencia de otras complicaciones de la diabetes y el
cuidado adecuado de estas complicaciones se inici. This recommendation is based on
opinion derived from a review of the available evidence. Esta recomendacin se basa en
la opinin derivada de una revisin de la evidencia disponible.
Implementation Issues La aplicacin de cuestiones
Implementation of coordinated patient management to address the diversity of potential
complications is one of the greatest challenges of diabetes care. Aplicacin de la gestin
coordinada del paciente para hacer frente a la diversidad de las posibles complicaciones
es uno de los mayores retos de la atencin diabtica. Recommendations regarding
management of diet, exercise, glycemia, blood pressure, lipids, neuropathy, retinopathy,
and cardiovascular disease must all be considered in addition to those for kidney
disease. Recomendaciones en materia de gestin de la dieta, el ejercicio, la glicemia,
presin arterial, lpidos, neuropata, retinopata y enfermedades cardiovasculares deben
ser considerados, adems de los de la enfermedad renal. Although the challenges for
health care providers are formidable, they may seem overwhelming to those with
diabetes. A pesar de los desafos para los proveedores de cuidado de la salud son
enormes, que puede parecer abrumador para las personas con diabetes. One of the
objectives of the National Diabetes Education Program, a Program managed jointly by
the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases and the Centers
for Disease Control and Prevention, is to promote an integrated patient-centered
approach to diabetes care with the goal of reducing the morbidity and mortality
associated with diabetes and its complications ( www.ndep.nih.gov ). Uno de los
objetivos de la National Diabetes Education Program, un programa administrado
conjuntamente por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del
Rin y los Centros para el Control de Enfermedades y Prevencin, es promover un
enfoque integrado centrado en el paciente a la atencin de la diabetes con el objetivo de
reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la diabetes y sus complicaciones (
www.ndep.nih.gov ).
Research Recommendations Recomendaciones para la investigacin
Much of the understanding about the relationships between diabetic nephropathy and
cardiovascular disease, retinopathy, and neuropathy comes from studies in Caucasians.
Gran parte de la comprensin sobre las relaciones entre la nefropata diabtica y la
enfermedad cardiovascular, retinopata y neuropata proviene de estudios en los
caucsicos. Yet the epidemic of diabetes affects many racial/ethnic groups worldwide.
Sin embargo, la epidemia de la diabetes afecta a muchos grupos raciales / tnicos en
todo el mundo. Since race/ethnicity may influence not only the risk of diabetes, but the
severity and type of diabetic complications that develop, further characterization of the
impact of diabetes in different populations is needed. Dado que la raza o etnia puede
influir no slo en el riesgo de diabetes, pero la gravedad y tipo de complicaciones de la
diabetes que se desarrollan, caracterizacin de los efectos de la diabetes en diferentes
poblaciones es necesario. Further characterization of these relationships in the elderly is
also needed. Caracterizacin adicional de estas relaciones en los ancianos es tambin
necesario. Moreover, the extent to which aggressive treatment of diabetic complications
modulates the progression of kidney disease needs to be examined, since recent studies
suggest that improvements in the treatment of cardiovascular disease in patients with
type 2 diabetes have contributed to an increase in diabetic kidney failure .
619
Por otra
parte, el grado en que un tratamiento agresivo de las complicaciones diabticas modula
la progresin de la enfermedad renal debe ser examinada, ya que los estudios recientes
sugieren que las mejoras en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes
con diabetes tipo 2 han contribuido a un aumento en la insuficiencia renal diabtica .
619

PARTE 7. ESTRATIFICACIN DE RIESGO DE PROGRESIN DE LA
ENFERMEDAD RENAL Y DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
GUIDELINE 15. DIRECTRIZ 15. ASSOCIATION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE WITH
CARDIOVASCULAR DISEASE ASOCIACIN DE ENFERMEDAD RENAL CRNICA CON
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Patients with chronic kidney disease, irrespective of diagnosis, are at increased risk
of cardiovascular disease (CVD), including coronary heart disease,
cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, and heart failure. Los
pacientes con enfermedad renal crnica, independientemente del diagnstico,
tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), incluyendo la
enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular
perifrica y la insuficiencia cardaca. Both traditional and chronic kidney
disease related (nontraditional) CVD risk factors may contribute to this increased
risk. Ambos (no tradicionales) "" y "tradicionales" relacionadas con la
enfermedad renal crnica factores de riesgo cardiovascular pueden contribuir a
este mayor riesgo.
All patients with chronic kidney disease should be considered in the
highest risk group for cardiovascular disease, irrespective of levels of
traditional CVD risk factors. Todos los pacientes con enfermedad renal
crnica deben ser considerados en el "mayor riesgo" de enfermedad
cardiovascular, independientemente de los niveles de los factores
tradicionales de riesgo de ECV.
All patients with chronic kidney disease should undergo assessment of CVD
risk factors, including: Todos los pacientes con enfermedad renal crnica
deben ser sometidos a evaluacin de los factores de riesgo de ECV,
incluyendo:
o Measurement of traditional CVD risk factors in all patients;
Medicin de la "tradicional" factores de riesgo cardiovascular en
todos los pacientes;
o Individual decision-making regarding measurement of selected
CKD-related CVD risk factors in some patients. Individuales de
toma de decisiones con respecto a la medicin de algunos "ERC-
relacionados" factores de riesgo de ECV en algunos pacientes.

Recommendations for CVD risk factor reduction should take into account
the highest-risk status of patients with chronic kidney disease.
Recomendaciones para el factor de reduccin del riesgo cardiovascular
debe tener en cuenta el "alto riesgo" el estado de los pacientes con
enfermedad renal crnica.
Background Antecedentes
Similar to the general population, cardiovascular disease accounts for 40% to 50% of all
deaths in the end-stage renal disease (ESRD) population, and CVD mortality rates in
ESRD patients are approximately 15 times higher than the general population.
261
The
burden of cardiovascular disease is evident upon the initiation of replacement therapy.
Al igual que en la poblacin general, la enfermedad cardiovascular representa el 40% a
50% de todas las muertes en el final de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) de
la poblacin y las tasas de mortalidad por ECV en pacientes con enfermedad renal
terminal es de aproximadamente 15 veces mayor que la poblacin general.
261
La carga
de la enfermedad cardiovascular es evidente en el inicio de la terapia de reemplazo.
Forty percent of patients starting dialysis already have evidence of coronary heart
disease (CHD)
2
and only 15% are considered to have normal left ventricular structure
and function by echocardiographic criteria .
620
Clearly, many manifestations of
cardiovascular disease arise before the onset of kidney failure and the need for dialysis
or transplantation. Cuarenta por ciento de los pacientes que inician dilisis ya tienen
evidencia de enfermedad cardiaca coronaria (CHD)
2
y el 15% slo se considera que
tienen la estructura normal del ventrculo izquierdo y la funcin de los criterios
ecocardiogrficos .
620
Es evidente que muchas manifestaciones de enfermedad
cardiovascular surgir antes de la aparicin de insuficiencia renal y la necesidad de
dilisis o trasplante.
Previously the National Kidney Foundation convened a Task Force to evaluate the
epidemic of cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease.
9

Highlighted in this report was the high mortality from cardiovascular disease in patients
with kidney failure. Anteriormente, la Fundacin Nacional del Rin convoc a un
grupo de trabajo para evaluar la epidemia de enfermedad cardiovascular en pacientes
con enfermedad renal crnica.
9
destacados en este informe es la elevada mortalidad por
enfermedad cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal. The purpose of this
guideline is to focus on the CVD risk associated with chronic kidney disease (excluding
patients treated by dialysis). Guideline 14 addresses the risk of cardiovascular disease in
patients with diabetic kidney disease. El propsito de esta gua es centrarse en el riesgo
de enfermedades cardiovasculares asociadas a la enfermedad renal crnica (excluidos
los pacientes tratados con dilisis). Directriz 14 aborda el riesgo de enfermedad
cardiovascular en pacientes con enfermedad renal diabtica. Therefore, this guideline
focuses on the risk of cardiovascular disease in patients with nondiabetic kidney
disease, and specifically to address the question whether chronic kidney disease is a risk
factor for the development of cardiovascular disease. Por lo tanto, esta gua se centra en
el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal no diabtica,
y especficamente para abordar la cuestin de si la enfermedad renal crnica es un factor
de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Guidelines for the
evaluation and management of specific CVD risk factors in this population are currently
being developed by other KDOQI Work Groups. Directrices para la evaluacin y la
gestin de determinados factores de riesgo de ECV en esta poblacin estn siendo
desarrolladas por otros grupos de trabajo KDOQI.
Rationale Justificacin
Definitions Definiciones
For the purposes of this guideline, cardiovascular disease refers to coronary heart
disease, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease, and congestive heart
failure. A los efectos de esta gua, "la enfermedad cardiovascular" se refiere a la
enfermedad cardaca coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular
perifrica y la insuficiencia cardaca congestiva. Left ventricular hypertrophy (LVH)
was not always included, even though it is associated with chronic kidney disease and is
a risk factor for clinical cardiovascular events. La hipertrofia ventricular izquierda
(HVI) no se incluy siempre, a pesar de que est asociada con enfermedad renal crnica
y es un factor de riesgo de eventos clnicos cardiovasculares. Traditional risk factors
are those variables defined in the general population through prospective cohort studies
such as the Framingham Heart Study ( Table 130 ). "Tradicionales" factores de riesgo
son las variables definidas en la poblacin general a travs de estudios de cohorte
prospectivos, como el Framingham Heart Study ( Tabla 130 ).

Chronic kidney disease (CKD)-related risk factors include the hemodynamic and
metabolic abnormalities associated with chronic kidney disease and complications of
decreased kidney function. "La enfermedad renal crnica (ERC) relacionados con"
factores de riesgo incluyen las alteraciones hemodinmicas y metablicas asociadas a la
enfermedad renal crnica y las complicaciones de la funcin renal disminuida. Some
authors have subdivided CKD-related risk factors in those factors altered by the
uremic state (for example, hypertension, dyslipidemia, homocysteine) and factors that
are characteristic of the uremic state (for example, anemia, malnutrition, oxidative
stress, and hyperparathyroidism) .
621
Algunos autores han dividido los factores de
riesgo relacionados con enfermedad renal crnica en los factores alterados por el
"urmico" estado (por ejemplo, la hipertensin, la dislipidemia, la homocistena) y los
factores que son caractersticos de la "urmico" estado (por ejemplo, la anemia, la
desnutricin, el estrs oxidativo , y el hiperparatiroidismo) .
621

Strength of EvidenceFuerza de la evidencia
Where possible, data from the NKF Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic
Renal Disease
9
has been used as the source of information for this guideline. Siempre
que sea posible, los datos de la Unidad de NKF en la enfermedad cardiovascular en la
enfermedad renal crnica
9
se ha utilizado como fuente de informacin para esta
directriz. Given the breadth of the topic and the extensive summary by the NKF Task
Force, the current Work Group did not feel it was necessary to duplicate their effort.
Dada la amplitud del tema y el amplio resumen de la Fuerza de Tarea NKF, el actual
Grupo de Trabajo no se senta que era necesario para duplicar su esfuerzo. In addition to
the Task Force summary, other recent review articles, where necessary, were used as a
source of information for the following rationale statements. Adems el sumario del
grupo de trabajo, otros artculos de revisin recientes, en su caso, se utilizaron como
fuente de informacin para los estados siguientes fundamentos. To determine the
association of albuminuria and decreased GFR with incident cardiovascular disease,
evidence tables were compiled after a systematic review of original articles. Para
determinar la asociacin entre la albuminuria y la disminucin de la TFG con
enfermedad cardiovascular, las tablas de pruebas fueron compiladas despus de una
revisin sistemtica de los artculos originales.
Nondiabetic patients with chronic kidney disease have an increased prevalence of
cardiovascular disease compared to the general population (R). Highlighted in the
NKF Task Force Report was the high prevalence of cardiovascular disease in dialysis
patients.
9
Data from the USRDS in 1997 show a 40% prevalence of either coronary
artery disease or congestive heart failure in patients starting dialysis.
2
However, few
studies have examined the prevalence of cardiovascular disease in a representative
sample of patients with earlier stages of chronic kidney disease. los pacientes no
diabticos con enfermedad renal crnica tienen una mayor prevalencia de
enfermedad cardiovascular en comparacin con la poblacin general (R). destacados
en la NKF Informe del Grupo fue la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular en
pacientes en dilisis.
9
Datos de los USRDS en 1997 muestran un 40 % de prevalencia
de cualquiera de enfermedad coronaria o insuficiencia cardaca congestiva en pacientes
que inician dilisis.
2
Sin embargo, pocos estudios han examinado la prevalencia de la
enfermedad cardiovascular en una muestra representativa de los pacientes con etapas
tempranas de la enfermedad renal crnica. In a report from the Framingham Heart
Study, the prevalence of various manifestations of cardiovascular disease were
examined in participants with elevated serum creatinine (serum creatinine 1.5 to 3.0
mg/dL and 1.4 to 3.0 mg/dL in men and women, respectively). En un informe del
Estudio Framingham del Corazn, la prevalencia de las diversas manifestaciones de la
enfermedad cardiovascular fueron examinados en los participantes con creatinina srica
elevada (creatinina srica 1,5 a 3,0 mg / dl y 1,4 a 3,0 mg / dl en hombres y mujeres,
respectivamente). In men, CVD prevalence was 17.9% and in women, CVD prevalence
was 20.4%. En los hombres, la prevalencia de ECV fue del 17,9% y en mujeres, la
prevalencia de ECV fue del 20,4%. This contrasts with the CVD prevalence reported in
the same study in men (13.9%) and women (9.3%) with normal serum creatinine levels.
622
In another cross-sectional analysis, the prevalence of LVH by echocardiography was
27%, 31%, and 45% in patients with a creatinine clearance greater than 50, 25 to 50,
and less than 25, respectively.
257
This high prevalence of LVH contrasts with a
prevalence of less than 20% in Framingham Heart Study participants .
623
Esto contrasta
con la prevalencia de enfermedades cardiovasculares reportados en el mismo estudio en
los hombres (13,9%) y mujeres (9,3%) con niveles de creatinina srica normales.
622
En
otro anlisis de seccin cruzada, la prevalencia de HVI por ecocardiografa fue de 27%,
31%, y 45% en pacientes con un aclaramiento de creatinina mayor de 50, 25 a 50 y de
25 menos, respectivamente.
257
Esta alta prevalencia de HVI contrasta con una
prevalencia de menos del 20% en el Framingham Heart Los participantes del estudio .
623

Cardiovascular disease is the leading cause of death in nondiabetic patients with
chronic kidney disease (R). disease is the leading cause of death in patients with
chronic kidney disease, regardless of stage of kidney disease. Las enfermedades
cardiovasculares son la principal causa de muerte en pacientes no diabticos con
enfermedad renal crnica (R). La enfermedad es la principal causa de muerte en
pacientes con enfermedad renal crnica, independientemente del estadio de la
enfermedad renal. Approximately 40% of all deaths in the United States are secondary
to cardiovascular disease .
624
Studies involving patients with kidney disease are not
dissimilar. Aproximadamente el 40% de todas las muertes en los Estados Unidos son
secundarios a la enfermedad cardiovascular .
624
estudios que incluyen pacientes con
enfermedad renal no son diferentes. In an ancillary analysis of the Hypertension
Detection and Follow-up Program (HDFP) involving nearly 11,000 individuals, 58% of
deaths in participants with baseline serum creatinine En un anlisis secundario de la
deteccin de hipertensin y Programa de Seguimiento (HDFP) la participacin de cerca
de 11.000 personas, el 58% de las muertes en los participantes con niveles basales de
creatinina srica 1.7 mg/dL were secondary to cardiovascular causes.
510
In the British
Regional Heart Study comprising 7690 men followed for more than 14 years, greater
than 50% of all deaths in subjects within the upper decile of baseline serum creatinine
were secondary to cardiovascular causes .
625
Although the HDFP and British Regional
Heart Study analyses did not stratify by diabetes status, only a minority of subjects was
known to be diabetic (16% within the HDFP study and <2.0% within the British
Regional Heart Study). 1,7 mg / dl se debieron a causas cardiovasculares.
510
En el
British Regional Heart Study que comprende 7.690 hombres seguidos durante ms de
14 aos, ms del 50% de todas las muertes en personas en el decil superior de la
creatinina srica basal se debieron a causas cardiovasculares .
625
Aunque la HDFP y
britnicos Estudio Regional anlisis corazn no estratificar por el estado de la diabetes,
slo una minora de los sujetos era conocido por ser diabticos (16% en el estudio
HDFP y <2,0% en el British Regional Heart Study).
Cardiovascular disease mortality is more likely than development of kidney failure in
nondiabetic patients with chronic kidney disease (R). Most patients with chronic
kidney disease do not develop kidney failure. mortalidad por enfermedad
cardiovascular es ms probable que el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes
no diabticos con enfermedad renal crnica (R). La mayora de los pacientes con
enfermedad renal crnica no desarrollan insuficiencia renal. The prevalence of chronic
kidney disease by stage is shown in Table 4. The estimated prevalence of Stage 3 CKD
is ~30 times greater than the prevalence of kidney failure (Stage 5 CKD). La
prevalencia de la enfermedad renal crnica en etapa se muestra en la Tabla 4. La
prevalencia estimada de la etapa 3 ERC es ~ 30 veces mayor que la prevalencia de la
insuficiencia renal (estadio 5 ERC). Although no prospective data on a cohort with
Stage 3 CKD is available, indirectly it is evident that most of these individuals do not
proceed to kidney failure, but likely die before the onset of kidney failure. Aunque no
hay datos prospectivos sobre una cohorte con ERC etapa 3 est disponible, de forma
indirecta, es evidente que la mayora de estas personas no proceder a la insuficiencia
renal, pero es probable que mueran antes de la aparicin de insuficiencia renal. From the
discussion above, the cause of death is likely cardiovascular in origin. De la discusin
anterior, la causa de la muerte es probablemente de origen cardiovascular. Further
supportive data is available from the HDFP and Framingham analyses. datos de apoyo
ms informacin de los anlisis HDFP y Framingham. In the HDFP trial, only 19% of
deaths were attributable to kidney failure versus 58% from cardiovascular causes.
510
In
the Framingham study, 198 deaths occurred in subjects with elevated serum creatinine
values.
622
Only 10 of these deaths occurred when patients had already developed ESRD
(unpublished data). En el juicio HDFP, slo el 19% de las muertes se debieron a la
insuficiencia renal en comparacin con el 58% por causas cardiovasculares.
510
En el
estudio de Framingham, 198 muertes ocurrieron en los sujetos con valores de creatinina
srica elevada.
622
Slo 10 de estas muertes ocurrieron cuando los pacientes ya haban
desarrollado ESRD (datos no publicados).
Nondiabetic patients with chronic kidney disease have an increased prevalence of
traditional CVD risk factors compared to the general population (R). los pacientes
no diabticos con enfermedad renal crnica tienen una mayor prevalencia de
"tradicionales" factores de riesgo de ECV en comparacin con la poblacin general
(R).
Prevalence of risk factors with decreased GFR. Many patients with chronic kidney
disease have a higher prevalence of traditional CVD risk factors compared to the
general population. Prevalencia de factores de riesgo con disminucin de la TFG.
Muchos pacientes con enfermedad renal crnica tienen una mayor prevalencia de
factores tradicionales de riesgo de ECV en comparacin con la poblacin en general.
Data from NHANES III ( Table 26 ) clearly illustrate the inverse association between
older age and reduced GFR. Los datos del NHANES III ( Cuadro 26 ) ilustran
claramente la relacin inversa entre la edad avanzada y la reduccin de la TFG. Using
the same dataset, the prevalence of diabetes and hypertension in subjects with elevated
serum creatinine levels ( Utilizando el mismo conjunto de datos, la prevalencia de la
diabetes y la hipertensin en los sujetos con niveles de creatinina srica elevada ( 1.6
mg/dL in men and 1,6 mg / dl en hombres y 1.4 mg/dL in women) in this database
was recently reported. 1,4 mg / dL en mujeres) en esta base de datos se inform
recientemente. In this cross-sectional study, 19% of subjects with elevated serum
creatinine were known to have diabetes mellitus, and 70% had high blood pressure. En
este estudio transversal, 19% de los pacientes con creatinina srica elevada se sabe que
la diabetes mellitus, y el 70% tena la presin arterial alta. In contrast, the prevalence of
diabetes mellitus and hypertension in the entire NHANES III sample was 4.8% and
22.8%, respectively.
5
A more extensive discussion on the association of hypertension
with GFR is found under Guideline 7 . En contraste, la prevalencia de la diabetes
mellitus y la hipertensin en todo el NHANES III de la muestra fue de 4,8% y 22,8%,
respectivamente.
5
Una discusin ms amplia relativa a la asociacin de hipertensin
con FG se encuentra bajo la directriz 7 . Compared to the general population, the
percent prevalence of lipoprotein abnormalities in patients with chronic kidney disease
is also increased ( Table 131 ). En comparacin con la poblacin en general, la
prevalencia por ciento de las anomalas de las lipoprotenas en pacientes con
enfermedad renal crnica tambin aumenta ( Tabla 131 ).

The prevalence of tobacco use in patients with chronic kidney disease does not appear
to be markedly different from the prevalence in the general population .
626
La
prevalencia del consumo de tabaco en pacientes con enfermedad renal crnica no parece
ser muy diferente de la prevalencia en la poblacin general .
626

Prevalence of risk factors with proteinuria. Proteinuria is a strong independent
predictor of GFR decline in patients with and without diabetes mellitus.
6
Therefore, it
is not surprising that many of the same CVD risk factors associated with decreased GFR
are also associated with increased urinary protein excretion. Prevalencia de factores de
riesgo con proteinuria. Proteinuria es un predictor independiente de declive de la TFG
en los pacientes con y sin diabetes mellitus.
6
Por lo tanto, no es de extraar que muchos
de los factores de riesgo cardiovascular asociado con disminucin de la misma tasa de
filtracin glomerular tambin se asocian con aumento de protenas en orina excrecin.
Proteinuria increases with age and the duration and severity of hypertension .
628
In
patients with essential hypertension, the combined presence of proteinuria and
dyslipidemia is frequent, and greater levels of urinary protein correlate significantly
with greater serum levels of total cholesterol, triglycerides, and lipoprotein(a). La
proteinuria aumenta con la edad y la duracin y severidad de la hipertensin .
628
En los
pacientes con hipertensin esencial, la presencia combinada de la proteinuria y la
dislipidemia es frecuente, y mayores niveles de protena urinaria se correlaciona
significativamente con los niveles sricos mayores de colesterol total, triglicridos y la
lipoprotena ( a). Proteinuria is also inversely correlated with HDL cholesterol levels .
628
The positive correlation between proteinuria and blood pressure, total serum
cholesterol, and triglycerides, and the inverse correlation with HDL cholesterol, have
also been reported in a recent analysis of data from the MDRD Study .
629
These
associations remained present even after adjustment for the presence of diabetes. La
proteinuria es tambin una correlacin inversa con los niveles de colesterol HDL .
628
La
correlacin positiva entre la presin arterial y la proteinuria, colesterol total y
triglicridos, y la correlacin inversa con el colesterol HDL, tambin han sido
reportados en un reciente anlisis de los datos del estudio MDRD .
629
Estas
asociaciones se mantuvieron an luego de ajustar por la presencia de diabetes. Evidence
for abnormalities of the coagulation system with increased fibrinogen, increased von
Willebrand factor, and reduced plasminogen activator inhibitor have also been
described in patients with elevated levels of urinary protein .
630
Evidencia de
anormalidades del sistema de coagulacin con fibringeno, aumento del factor de von
Willebrand, inhibidor del activador del plasmingeno y la reduccin tambin se han
descrito en pacientes con niveles elevados de protenas en orina .
630

Nondiabetic patients with chronic kidney disease have a high prevalence of chronic
kidney disease-related CVD risk factors (R). Numerous hemodynamic and metabolic
factors associated with chronic kidney disease have been implicated as potential CVD
risk factors ( Table 130 ). los pacientes no diabticos con enfermedad renal crnica
tienen una alta prevalencia de la "crnica de rin y las enfermedades relacionadas
con" factores de riesgo de ECV (R). Numerosos factores hemodinmicos y
metablicos asociados con la enfermedad renal crnica se han implicado como posibles
factores de riesgo cardiovascular ( Tabla 130 ). The prevalence of many of these factors
increases as GFR declines. La prevalencia de muchos de estos factores aumenta a
medida que disminuye la TFG. The inverse association between anemia and GFR is
reviewed in Guideline 8 . La asociacin inversa entre la anemia y la tasa de filtracin
glomerular es revisado en la Directriz 8 . The increased prevalence of abnormalities in
PTH, and calcium and phosphate metabolism, are reviewed in Guideline 10 . La mayor
prevalencia de alteraciones de la PTH, y metabolismo del calcio y fosfato, son revisados
en la directriz 10 . The reader is also referred to reviews which discuss factors such as
homocysteine, inflammatory markers, thrombogenic factors, and oxidative stress in
more detail.
3 , 631-633
El lector tambin se refiere a los exmenes que se discuten los
factores tales como, los marcadores inflamatorios homocistena, factores
trombognicos, y el estrs oxidativo en ms detalle.
3 , 631-633

Chronic kidney disease is a risk factor for subsequent cardiovascular disease in
individuals without diabetes (C). enfermedad renal crnica es un factor de riesgo
para enfermedades cardiovasculares posteriores en los individuos sin diabetes (C).
Decreased GFR is a risk factor for cardiovascular disease in individuals without
diabetes ( Tables 132 and 133 and Fig 53 ) (C). Disminucin de la tasa de filtracin
glomerular es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular en personas sin
diabetes ( tablas 132 y 133 y Fig. 53 ) (C).


Figure 53 Figura 53
GFR and relative risk for death. FG y el
riesgo relativo de muerte. Wannamethee
625
: risk is for S
Cr
Wannamethee
625
: el
riesgo es de S
Cr
1.5 mg/dL versus S
Cr

1,5 mg / dl en comparacin con S
Cr
1.3
mg/dL. 1,3 mg / dl. Upper limit for S
Cr

was not defined. El lmite superior de S
Cr

no se defini. Culleton
622
: risk is for S
Cr

Culleton
622
: el riesgo es de S
Cr
1.5
mg/dL and 1,5 mg / dL y 1.4 mg/dL
versus <1.5 and <1.4 in men and women
respectively. 1,4 mg / dl en comparacin
con <1.5 y <1.4 en los hombres y
mujeres, respectivamente. Upper limit for
S
Cr
was 3.0 mg/dL for both men and
women. El lmite superior de S
Cr
fue de
3,0 mg / dl para los hombres y las
mujeres. Mann
637
: risk is for S
C
Mann

637
: el riesgo es de S
C
1.4 mg/dL
versus <1.4 mg/dL. 1,4 mg / dl frente a
<1,4 mg / dl. Upper limit for S
Cr
was
>2.3 mg/dL. El lmite superior de S
Cr>

2,3 mg / dl. Endpoint on this figure refers
to the composite endpoint of
cardiovascular death, MI, or stroke. Punto
final en esta cifra se refiere a la variable
combinada de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular. Ruilope
634
: risk is for S
Cr
>1.5 mg/dL versus Ruilope
634
: el
riesgo es de S
Cr>
1,5 mg / dl en
comparacin con 1.5 mg/dL. 1,5 mg /
dl. Upper limit for S
Cr
was 3.0 mg/dL. El
lmite superior de S
Cr
fue de 3,0 mg / dl.
Fried
640
: risk is for S
Cr
Frito
640
: el
riesgo es de S
Cr
1.5 mg/dL versus S
Cr

1,5 mg / dl en comparacin con S
Cr
0.9
mg/dL. 0,9 mg / dl. Upper limit of S
Cr

was not defined. El lmite superior de S
Cr

no se defini. Hemmelgarn
642
: risk is for
S
Cr
>2.3 mg/dL versus Hemmelgarn
642
:
el riesgo es de S
Cr>
2,3 mg / dl en
comparacin con 2.3 mg/dL. 2,3 mg /
dl. Damsgaard
643
(1990), Friedman
645

(1991), Matts
641
(1993), Shulman
510

(1989), Beattie
644
(2001), and Schillaci
635
(2001): data not provided to present
risk with confidence intervals. Damsgaard
seiscientos cuarenta y tres
(una mil novecientas
noventa), Friedman
seiscientos cuarenta y cinco

(una mil novecientos noventa y un), Matts
seiscientas cuarenta y un
(1 mil novecientas
noventa y tres), Shulman
quinientos diez
(uno
mil novecientas ochenta y nueve), Beattie
seiscientas cuarenta y cuatro
(2,001), y Schillaci
seiscientas treinta y cinco
(dos mil una): sin datos
facilitados a presentar riesgo con
intervalos de confianza.
(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Reduced GFR identifies individuals at greater risk for CVD events, including coronary
heart disease, cerebrovascular disease and peripheral vascular disease, and death. FG
reducido identifica a las personas en mayor riesgo de eventos cardiovasculares,
incluyendo la enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad
vascular perifrica, y la muerte. The results of these studies are not entirely consistent.
Los resultados de estos estudios no son del todo coherentes. Some of this variability
may be explained on differences in baseline demographics, severity of kidney disease,
and the overall cardiovascular risk of the study sample. Parte de esta variabilidad puede
explicarse por diferencias en la demografa de referencia, la gravedad de la enfermedad
renal y el riesgo cardiovascular global de la muestra del estudio. There is insufficient
evidence to support an association with incident congestive heart failure, possibly
because the number of congestive heart failure events is low. No hay pruebas suficientes
para apoyar una asociacin con insuficiencia cardaca congestiva incidente,
posiblemente porque el nmero de eventos congestiva insuficiencia cardaca es baja.
Proteinuria is a risk factor for cardiovascular disease in individuals without diabetes (
Tables 134 , 135 , and 136 and Figs 54 , 55 , and 56 ) (C). La proteinuria es un factor
de riesgo para enfermedad cardiovascular en personas sin diabetes ( Cuadros 134 ,
135 y 136 y las figuras 54 , 55 y 56 ) (C).



Figure 54 Figura 54
Proteinuria and relative risk for
cardiovascular disease. Proteinuria y
el riesgo relativo de enfermedad
cardiovascular. Where possible,
results presented are from
multivariable analyses. Siempre que
sea posible, los resultados presentados
son de anlisis multivariables.
Agewall
650
, Ljungman
647
:
Unadjusted results shown. Agewall
650

, Ljungman
647
: Los resultados no
ajustados se muestran. Data not
available to calculate age or
multivariable adjusted risk. No hay
datos disponibles para calcular la edad
o el riesgo ajustado multivariable.

(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 55 Figura 55
Proteinuria and relative risk for CVD
death. Proteinuria y el riesgo relativo
de mortalidad por ECV. Where
possible, results presented are from
multivariable analyses. Siempre que
sea posible, los resultados presentados
son de anlisis multivariables.
Agewall
650
: unadjusted results
shown. Agewall
650
: los resultados no

ajustados se muestran. Data not
available to calculate age or
multivariable adjusted risk. No hay
datos disponibles para calcular la edad
o el riesgo ajustado multivariable.
Jager
651
, Kannel
12
, Culleton
648
:
some diabetics included, but results
shown are adjusted for diabetes. Jager
651
, Kannel
12
, Culleton
648
: algunos
diabticos incluidos, pero los
resultados se muestran en la ajustada
para la diabetes. Grimm
228
: (a)
proteinuria positive once; (b)
proteinuria positive more than once
over 6 years of follow-up. Grimm
228:

(a) proteinuria positiva una vez; (b) la
proteinuria positiva ms de una vez en
6 aos de seguimiento.
(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Figure 56 Figura 56
Proteinuria and relative risk for death.
Proteinuria y el riesgo relativo de
muerte. Where possible, results
presented are from multivariable
analyses. Siempre que sea posible, los
resultados presentados son de anlisis
multivariables. Damsgaard
643
: 4/216
subjects excreted more than 200
g/min of albumin. Damsgaard
643
: 4
/ 216 sujetos excretan ms de 200 g /
min de la albmina. Agewall
650
:
unadjusted results shown. Agewall
650

: los resultados no ajustados se
muestran. Data not available to
calculate age or multivariable adjusted
risk. No hay datos disponibles para
calcular la edad o el riesgo ajustado
multivariable. Jager
651
, Kannel
12
,
Culleton
648
: some diabetics included,
but results shown are adjusted for
diabetes. Jager
651
, Kannel
12
,
Culleton
648
: algunos diabticos
incluidos, pero los resultados se
muestran en la ajustada para la
diabetes. Grimm
228
: (a) proteinuria
positive once; (b) proteinuria positive
more than once over 6 years of
follow-up. Grimm
228
: (a) proteinuria
positiva una vez; (b) la proteinuria

positiva ms de una vez en 6 aos de
seguimiento. Miettinen
649
: Results
not shown. Miettinen
649
: Los
resultados no se muestran. Proteinuria
predicted mortality but data was not
provided to calculate risk. La
proteinuria predice la mortalidad, pero
los datos no se prest para calcular el
riesgo.
(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
Likewise, proteinuria is also a risk factor for CVD events, CVD mortality, and all-cause
mortality. Del mismo modo, la proteinuria es un factor de riesgo para eventos
cardiovasculares, mortalidad por ECV y mortalidad por cualquier causa. Again, the
results for all studies are not completely consistent but the weight of evidence is very
supportive. Una vez ms, los resultados de todos los estudios no son completamente
consistentes, pero el peso de la evidencia es muy favorable.
The identification of chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease
does not prove causation. La identificacin de la enfermedad renal crnica como un
factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular no prueba la causalidad. A temporal
relation with chronic kidney disease and incident cardiovascular disease has been
identified in many of these studies, but other criteria for causation are lacking, including
consistency and biologic plausibility. Una relacin temporal con la enfermedad renal
crnica y enfermedad cardiovascular ha sido identificado en muchos de estos estudios,
pero otros criterios para la relacin de causalidad no existen, incluida la coherencia y
plausibilidad biolgica. Furthermore, although a dose-response relationship with
proteinuria and cardiovascular disease may exist, such a relationship with reduced GFR
has not been shown conclusively. Por otra parte, a pesar de una relacin dosis-respuesta
con la proteinuria y la enfermedad cardiovascular puede existir, como una relacin con
reduccin de la TFG no ha sido demostrado de manera concluyente. An alternative
hypothesis is that chronic kidney disease is a marker for the burden of exposure to
traditional CVD risk factors. Una hiptesis alternativa es que la enfermedad renal
crnica es un indicador de la carga de la exposicin a los "tradicionales" factores de
riesgo de ECV. The relative contribution from kidney disease-related risk factors in
this population remains uncertain. La contribucin relativa de "riones relacionados con
la enfermedad" factores de riesgo en esta poblacin sigue siendo incierto.
Risk factor reduction is likely to be effective in reducing morbidity and mortality due
to cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease (O). Few patients
with chronic kidney disease have been included in clinical trials with hard
cardiovascular endpoints. factor de reduccin del riesgo es probable que sea eficaz en
la reduccin de la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular en
pacientes con enfermedad renal crnica (O). Pocos pacientes con enfermedad renal
crnica se han incluido en los ensayos clnicos con "duras" criterios de valoracin
cardiovasculares. In the absence of this high level evidence, extrapolation of evidence
from clinical trial results in the general population to patients with chronic kidney
disease is necessary. A falta de esta prueba de alto nivel, la extrapolacin de la
evidencia de los resultados de ensayos clnicos en la poblacin general de pacientes con
enfermedad renal crnica es necesario. Several lines of reasoning support this process.
Varias lneas de razonamiento apoyar este proceso. First, traditional CVD risk factors
can be modified in patients with chronic kidney disease. En primer lugar,
"tradicionales" factores de riesgo cardiovascular puede ser modificada en pacientes con
enfermedad renal crnica. Clearly, antihypertensive agents are effective in lowering
blood pressure. Es evidente que los frmacos antihipertensivos son eficaces en la
reduccin de la presin arterial. Lipid parameters can be improved with dietary and
pharmacologic therapy. parmetros de lpidos se puede mejorar con la terapia diettica y
farmacolgica. Smoking cessation programs should be no less effective in patients with
chronic kidney disease than in the general population. programas para dejar de fumar no
debe ser menos eficaz en pacientes con enfermedad renal crnica que en la poblacin
general.
Second, adverse effects of risk factor reduction do not appear substantially greater in
patients with chronic kidney disease than in the general population. En segundo lugar,
los efectos adversos de la reduccin de los factores de riesgo no parecen
sustancialmente mayor en pacientes con enfermedad renal crnica que en la poblacin
general.
Third, the life span of most patients with chronic kidney disease often exceeds the
duration of treatment required for beneficial effects. En tercer lugar, el tiempo de vida
de la mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica a menudo excede la
duracin del tratamiento requerido para efectos beneficiosos. In the general population,
the beneficial effect of risk factor reduction on morbidity and mortality begins to appear
within 1 to 3 years or less in high risk groups. En la poblacin general, el efecto
beneficioso de la reduccin de los factores de riesgo en la morbilidad y la mortalidad
comienza a aparecer dentro de 1 a 3 aos o menos en grupos de alto riesgo. For
example, survival curves for high risk patients randomized to lipid lowering therapy
frequently diverge from placebo treated patients within 6 months of the start of
treatment. Por ejemplo, las curvas de supervivencia para los pacientes de alto riesgo
aleatorizados a tratamiento hipolipemiante con frecuencia se apartan de los pacientes
tratados con placebo dentro de los 6 meses del inicio del tratamiento. The life-span of
most patients with chronic kidney disease exceeds 1 to 3 years. La vida til de la
mayora de los pacientes con enfermedad renal crnica supera el 1 a 3 aos.
Treatment recommendations are beyond the scope of this guideline. Las
recomendaciones de tratamiento estn fuera del alcance de esta gua. The reader is
referred to the NKF Task Force Report
9
for a summary of treatment recommendations
for traditional CVD risk factors in chronic kidney disease, and to forthcoming KDOQI
guidelines on CKD-related CVD risk factors. Se remite al lector a la NKF Informe del
Grupo
9
para un resumen de las recomendaciones de tratamiento de los factores
tradicionales de riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crnica, y las prximas
directrices KDOQI en los factores de riesgo relacionados con enfermedades
cardiovasculares, insuficiencia renal crnica.
Limitations Limitaciones
The variety of measures used to assess kidney function has placed a significant
limitation on this current review. La variedad de medidas utilizadas para evaluar la
funcin renal ha puesto una limitacin importante en la presente revisin. This is
particularly true for the assessment of CVD risk associated with reduced GFR. Esto es
particularmente cierto para la evaluacin de riesgo de ECV asociado con reduccin de
la TFG. As a marker for GFR, serum creatinine was used in most studies. Como
marcador de la TFG, la creatinina srica se utiliz en la mayora de los estudios. The
limitations with serum creatinine measurements have been described previously. Las
limitaciones con las mediciones de creatinina en suero se han descrito anteriormente.
Few studies provided data on creatinine clearance, and no prospective studies provided
a more accurate measure of GFR than serum creatinine. Pocos estudios proporcionaron
datos sobre el aclaramiento de creatinina, y no hay estudios prospectivos proporcionan
una medida ms exacta de la TFG que la creatinina srica. As a result, it was not
possible to quantify the prevalence of cardiovascular disease or CVD risk factors by
stage of kidney disease. Como resultado, no fue posible cuantificar la prevalencia de
enfermedad cardiovascular o factores de riesgo de ECV por la etapa de la enfermedad
renal. Furthermore, the risk for future CVD events could not be defined by stage of
kidney disease. Por otra parte, el riesgo de futuros eventos cardiovasculares no puede
ser definido por la etapa de la enfermedad renal. A similar problem was found during
the assessment of CVD risk associated with albuminuria. Un problema similar se
produjo durante la evaluacin del riesgo de enfermedades cardiovasculares asociadas a
la albuminuria. Older studies used dipsticks on random urines. Mayores estudios
utilizaron tiras de orina al azar. Some dipsticks measured total protein, while others
measured albumin excretion. Algunas tiras mide la protena total, mientras que otros
miden la excrecin de albmina. More recent studies have quantified albumin excretion
with more standardized techniques. Estudios ms recientes han cuantificado la
excrecin de albmina con ms tcnicas estandarizadas. The variability in urine protein
measurement makes comparisons between studies difficult. La variabilidad en la
medicin de protenas en orina hace difcil las comparaciones entre los estudios.
In addition, few studies provided analyses stratified by diabetes status. Adems, pocos
estudios proporcionaron un anlisis estratificado por estado de la diabetes. In contrast to
the literature on CVD risk in diabetic kidney disease, few generalizable studies have
been published on CVD risk specifically in nondiabetic individuals with chronic kidney
disease. En contraste con la literatura sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular en la
enfermedad renal diabtica, pocos estudios se han publicado generalizables sobre el
riesgo de enfermedades cardiovasculares en particular en personas no diabticas con
enfermedad renal crnica. To our advantage, many of the studies reviewed included less
than 10% diabetic patients. Para nuestra ventaja, muchos de los estudios revisados
incluyeron menos de 10% de los pacientes diabticos. The Work Group agreed to
extrapolate results from these mixed samples, limiting assessments to qualitative
statements. El Grupo de Trabajo acord extrapolar los resultados de estas muestras
mezcladas, lo que limita la evaluacin a los estados cualitativos.
Clinical Applications Aplicaciones clnicas
Traditional CVD risk factors appear to be shared risk factors for both chronic kidney
disease and cardiovascular disease and therefore are in high prevalence in chronic
kidney disease. "Tradicionales" factores de riesgo de ECV parecen ser factores de
riesgo comunes para la enfermedad renal crnica y la enfermedad cardiovascular y por
lo tanto estn en alta prevalencia en la enfermedad renal crnica. Therefore, it is
essential to develop interdisciplinary programs for detection and treatment of traditional
risk factors, emphasizing the inter-relationships among diabetes, cardiovascular disease,
and kidney disease. Por lo tanto, es esencial para desarrollar programas
interdisciplinarios para la deteccin y tratamiento de los factores de riesgo tradicionales,
haciendo hincapi en las interrelaciones entre la diabetes, enfermedades
cardiovasculares, y enfermedades renales.
Implementation Issues La aplicacin de cuestiones
Physician, allied health, and patient education initiatives are necessary to ensure that
patients with chronic kidney disease are recognized to be at high risk for future CVD
events, irrespective of diagnosis. Mdico, la salud aliada, y las iniciativas de educacin
del paciente son necesarias para garantizar que los pacientes con enfermedad renal
crnica son reconocidas como de alto riesgo de eventos cardiovasculares futuros,
independientemente del diagnstico. Coordinated patient management systems will be
necessary to appropriately recognize and manage CVD risk factors in this patient
population. sistemas de gestin coordinada del paciente ser necesario para reconocer y
manejar adecuadamente los factores de riesgo de ECV en esta poblacin de pacientes.
Research Recommendations Recomendaciones para la investigacin
A large prospective multi-ethnic cohort study involving patients with Stage 3 and 4
chronic kidney disease is necessary to further examine the impact of traditional and
kidney disease-related risk factors on incident cardiovascular disease. Un gran estudio
prospectivo de cohorte multitnica con pacientes en estadio 3 y 4 de la enfermedad renal
crnica es necesario examinar ms a fondo el impacto de las "tradicionales" y "rin
relacionados con la enfermedad" factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Emphasis should be placed on the recognition of potentially modifiable risk factors. Se
debe hacer hincapi en el reconocimiento de factores de riesgo potencialmente
modificables. Such a study could also determine the time course of cardiovascular
disease in the chronic kidney disease population. Este estudio tambin podran
determinar el curso temporal de la enfermedad cardiovascular en la poblacin de la
enfermedad renal crnica.
A predictive clinical tool, using kidney disease stage and diagnosis, risk factors, and/or
other variables, should be developed to better predict risk in patients with chronic
kidney disease. Una herramienta de prediccin clnica, con la enfermedad renal y el
diagnstico, factores de riesgo y / o otras variables, se deben desarrollar para predecir
mejor el riesgo en pacientes con enfermedad renal crnica.
Standards for the measurement of kidney function and albuminuria in observational and
controlled trials should be established. Normas para la medicin de la funcin renal y
albuminuria en los ensayos de observacin y control debe ser establecido.
PARTE 8. RECOMMENDATIONS FOR CLINICAL PERFORMANCE
MEASURES RECOMENDACIONES PARA LAS MEDIDAS DE
RENDIMIENTO CLNICO
CLINICAL PRACTICE guidelines (CPGs) are systematically developed statements based on
current professional knowledge to assist practitioner and patient decisions about appropriate
health care for specific clinical circumstances. As such, guidelines define best clinical practices
based on available evidence. GUAS DE PRCTICA CLNICA (GPC) son "declaraciones
desarrolladas de forma sistemtica sobre la base de conocimientos profesionales para ayudar
a los practicantes y las decisiones del paciente sobre el cuidado de la salud apropiados para
circunstancias clnicas especficas." Como tal, las directrices clnicas definen las mejores
prcticas basadas en la evidencia disponible. Their translation into clinical practice for use in
specific clinical circumstances is what makes guidelines relevant. Su traduccin a la prctica
clnica para el uso en determinadas circunstancias clnicas es lo que hace a las directrices
pertinentes.
Passive dissemination of guidelines has proven to be of limited clinical utility. difusin
pasiva de directrices ha demostrado ser de utilidad clnica limitada. Nonadherence to
best clinical practices, as articulated in CPGs, has been routinely observed. Falta de
adherencia a las mejores prcticas clnicas, como se establece en las GPC, se ha
observado sistemticamente. The translation of CPGs into clinical practice requires the
development of a multi-component long-term implementation plan. La traduccin de las
GPC en la prctica clnica requiere el desarrollo de un plan de ejecucin de mltiples
componentes a largo plazo. A central component of such a plan is the linkage of
selected guidelines to continuous quality improvement (CQI) programs to improve
outcomes within a given local health care delivery system. Un componente central de
dicho plan es la vinculacin de las directrices seleccionado para la mejora continua de la
calidad (PMC) programas para mejorar los resultados dentro de un determinado sistema
de entrega local de salud.
CQI efforts require measurement tools, both to quantify the current process of care and
to monitor the success of changing practice patterns on clinical outcomes. los esfuerzos
de mejoramiento continuo requieren herramientas de medicin, tanto para cuantificar el
actual proceso de atencin y para monitorear el xito del cambio de los patrones de
prctica en los resultados clnicos. Clinical performance measures (CPMs) are such
tools. medidas de desempeo clnico (CPM) son herramientas. The rationale for CPMs,
the essential steps in their development, and the attributes of well-designed CPMs have
been described.
653,654
La razn de CPM, los pasos esenciales en su desarrollo, y los
atributos de diseo de CPM y se han descrito.
653654

The first step in the development of CPMs is the prioritization of CPGs, in collaboration
with the Work Group that developed the guidelines. El primer paso en el desarrollo de
CPM es la priorizacin de las GPC, en colaboracin con el Grupo de Trabajo que se
desarrollaron las directrices. Following are guideline statements recommended by the
CKD Work Group for potential use in CQI and CPM and examples of CPM that could
be developed from them ( Table 137 ). Las siguientes son las declaraciones de
referencia recomendados por el Grupo de Trabajo de ERC para su uso potencial en el
mejoramiento continuo y CPM y ejemplos de la RPC que podra desarrollarse a partir
de ellos ( Tabla 137 ).

A special subcommittee of the Advisory Board, chaired by Alan S. Kliger, MD, is
assessing feasibility and exploring opportunities for developing these recommendations
for future use as CPMs. Una subcomisin especial de la Junta Consultiva, presidida por
Alan S. Kliger, MD, es evaluar la viabilidad y la exploracin de oportunidades para el
desarrollo de estas recomendaciones para su uso futuro como CPM.
PROPOSED CLINICAL PERFORMANCE MEASURES FOR CHRONIC
KIDNEY DISEASE PROPUESTA DE MEDIDAS DE RENDIMIENTO CLNICO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Guideline 2 Directriz 2
Preparation for kidney replacement therapy (dialysis and transplantation), as well as
vascular access care, should be initiated when the estimated GFR declines to <30
mL/min/1.73 m
2
. Preparacin para la terapia de reemplazo renal (dilisis y trasplante),
as como el cuidado de accesos vasculares, se debe iniciar cuando la disminucin de la
TFG estimada de <30 ml/min/1.73 m
2.

Guideline 3 Directriz 3
Individuals at increased risk for chronic kidney disease should be tested at the time of a
health evaluations to determine if they have chronic kidney disease. Las personas en
mayor riesgo de enfermedad renal crnica deben ser probados en el momento de una
evaluacin mdica para determinar si tienen enfermedad renal crnica. These include
individuals with: Estos incluyen individuos con:
Diabetes; La diabetes;
Hypertension; La hipertensin arterial;
Autoimmune diseases; Las enfermedades autoinmunes;
Systemic infections; Infecciones sistmicas;
Exposure to drugs or procedures associated with acute decline in kidney
function; La exposicin a las drogas o los procedimientos asociados con el
deterioro agudo de la funcin renal;
Recovery from acute kidney failure; La recuperacin de la insuficiencia renal
aguda;
Age >60 years; Edad> 60 aos;
Family history of kidney disease; Antecedentes familiares de enfermedad renal;
Reduced kidney mass (includes kidney donors and transplant recipients).
Reduccin de la masa renal (incluye los donantes de rin y los receptores de
trasplantes).
Measurements should include: Las mediciones deben incluir:
Serum creatinine for estimation of GFR; De creatinina en suero para la
estimacin de la TFG;
Assessment of proteinuria; Evaluacin de la proteinuria;
Urinary sediment or urine dipstick for red blood cells and white blood cells.
sedimento urinario o tira reactiva de orina de glbulos rojos y glbulos blancos.
Guideline 4 Directriz 4
Estimated GFR should be the parameter used to evaluate the level of kidney function.
TFG estimada debe ser el parmetro utilizado para evaluar el nivel de la funcin renal.
Guideline 5 Directriz 5
The ratio of protein or albumin to creatinine in spot urine samples should be monitored
in all patients with chronic kidney disease. La proporcin de protena o albmina /
creatinina en muestras de orina terreno deben ser controlados en todos los pacientes con
enfermedad renal crnica.
Guideline 7 Directriz 7
Blood pressure should be monitored in all patients with chronic kidney disease. La
presin arterial debe controlarse en todos los pacientes con enfermedad renal crnica.
High blood pressure should be evaluated and treated according to established
guidelines, such as JNC-VI and ADA. La presin arterial alta deben ser evaluados y
tratados de acuerdo con las directrices establecidas, tales como JNC-VI y la ADA.
Guidelines 8-12 Directrices 08.12
Patients with GFR <60 mL/min/1.73 m
2
should be evaluated and treated for
complications of decreased GFR. Los pacientes con TFG <60 ml/min/1.73 m
2
deben
ser evaluadas y tratadas por complicaciones de la TFG disminuye. This includes
measurement of: Esto incluye la medicin de:
Anemia (hemoglobin); Anemia (hemoglobina);
Nutritional status (dietary energy and protein intake, weight, serum albumin,
serum total cholesterol); Estado nutricional (energa de la dieta y la ingesta de
protenas, el peso, albmina srica, colesterol srico total);
Bone disease (parathyroid hormone, calcium, phosphorus); La enfermedad sea
(hormona paratiroidea, de calcio, fsforo);
Functioning and well-being (questionnaires). Funcionamiento y el bienestar
(cuestionarios).
Guideline 13 Directriz 13
Estimated GFR should be monitored yearly in patients with chronic kidney disease, and
more frequently in patients with: TFG estimada deben ser controlados anualmente en
pacientes con enfermedad renal crnica, y con mayor frecuencia en pacientes con:
GFR <60 mL/min/1.73 m
2
TFG <60 ml/min/1.73 m
2

Fast GFR decline in the past ( Rpida disminucin de la TFG en el pasado ( 4
mL/min/1.73 m
2
) 4 ml/min/1.73 m
2)

Risk factors for faster progression Los factores de riesgo para la progresin ms
rpida
Ongoing treatment to slow progression Curso de tratamiento para retardar la
progresin
Exposure to risk factors for acute GFR decline. La exposicin a factores de
riesgo para la disminucin de la TFG aguda.
Directriz 14
Individuals with diabetic kidney disease are at higher risk of diabetic complications,
including retinopathy, cardiovascular disease, and neuropathy. Los individuos con
enfermedad renal diabtica tienen un mayor riesgo de complicaciones de la diabetes,
incluyendo la retinopata, enfermedad cardiovascular y la neuropata.
They should be evaluated and managed according to established guidelines. Ellos deben
ser evaluados y manejados de acuerdo con las directrices establecidas.
Guideline 15 Directriz 15
Individuals with chronic kidney disease are at increased risk of cardiovascular disease.
Los individuos con enfermedad renal crnica tienen mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular.
They should be considered in the highest risk group for evaluation and management
according to established guidelines. Deben ser considerados en el "grupo de mayor
riesgo" para la evaluacin y gestin de acuerdo con las directrices establecidas.

PARTE 9. APROXIMACIN A LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Al
seguir estas instrucciones
INTRODUCTION INTRODUCCIN
THE WORK GROUP expanded on selected clinical topics that were not included in the
scope of the review of evidence, but which nonetheless are relevant to the
implementation of a clinical action plan for patients with chronic kidney disease. El
trabajo en grupo ampliado en determinados temas clnicos que no fueron incluidos en el
mbito de aplicacin de la revisin de la evidencia, pero que sin embargo son relevantes
para la implementacin de un plan de accin clnica de los pacientes con enfermedad
renal crnica. The clinical approach outlined below is based on guidelines contained
within this report; the reader is cautioned that many of the recommendations in this
section have not been adequately studied and therefore represent the opinion of
members of the Work Group. El enfoque clnico se describen a continuacin se basa en
las directrices que figuran en este informe, se advierte al lector que muchas de las
recomendaciones en esta seccin no se han estudiado de forma adecuada y por lo tanto
representan la opinin de los miembros del Grupo de Trabajo.
Detection of Chronic Kidney Disease La deteccin de la enfermedad renal crnica
Assessment of Risk Evaluacin del riesgo
All individuals should be evaluated during health encounters to determine whether they
are at increased risk of having or of developing chronic kidney disease. Guideline 3 lists
risk factors for susceptibility to and initiation of chronic kidney disease (CKD risk
factors). Todas las personas deben ser evaluados durante los encuentros de salud para
determinar si estn en mayor riesgo de tener o de desarrollar la enfermedad renal
crnica. Directriz 3 factores de riesgo para la susceptibilidad a las listas y el inicio de la
enfermedad renal crnica (ERC factores de riesgo "). Ascertainment of risk factors
through assessment of sociodemographic characteristics, review of past medical history
and family history, and measurement of blood pressure would enable the clinician to
determine whether a patient is at increased risk. Determinacin de factores de riesgo
mediante la evaluacin de las caractersticas sociodemogrficas, la revisin de los
antecedentes mdicos y la historia familiar, y la medicin de la presin arterial
permitira al clnico a determinar si un paciente est en mayor riesgo. Patients who are
found to be at increased risk should be evaluated further. Los pacientes que se
encuentran en situacin de riesgo mayor debe ser evaluada.
Clinical Evaluation of Patients at I ncreased Risk Evaluacin clnica de los pacientes
en mayor riesgo
Clinical evaluation of patients at increased risk of chronic kidney disease includes
assessment of markers of kidney damage, estimated GFR, and blood pressure ( Table
138 ). La evaluacin clnica de los pacientes en mayor riesgo de enfermedad renal
crnica incluye la evaluacin de marcadores de dao renal, que se estima la TFG y la
presin arterial ( cuadro 138 ).

Unfortunately, these markers do not detect all types of chronic kidney damage.
Desafortunadamente, estos marcadores no detectan todos los tipos de dao renal
crnico. Thus, it may be difficult to detect the onset of some types of chronic kidney
disease until GFR is decreased, for example, hypertensive nephrosclerosis and
noninflammatory tubulointerstitial diseases. Por lo tanto, puede ser difcil de detectar la
aparicin de algunos tipos de enfermedad renal crnica hasta la TFG se reduce, por
ejemplo, nefroesclerosis hipertensiva y no inflamatoria enfermedades tubulointersticial.
Testing for Proteinuria Las pruebas para proteinuria
The algorithms recommended by NKF PARADE distinguish between individuals at
increased for chronic kidney disease versus asymptomatic, healthy individuals. Los
algoritmos recomendada por la NKF DESFILE distinguir entre individuos de contraer la
enfermedad renal crnica en comparacin con los individuos asintomticos y saludable.
These algorithms have been modified by the Work Group with input from members of
the PARADE Work Group ( Fig 57 ). Estos algoritmos han sido modificados por el
Grupo de Trabajo con la participacin de los miembros del Grupo de Trabajo de
DESFILE ( Fig. 57 ).
Figure 57 Figura 57
Evaluation of proteinuria in patients not known to
have kidney disease. Evaluacin de la proteinuria
en pacientes que no sabe que padece una
enfermedad renal. Modified from NKF PARADE.
Modificado de DESFILE NKF. NKF PARADE does
not use gender-specific definitions for abnormal
albumin-to-creatinine ratio. NKF DESFILE no usa
definiciones especficas de gnero para la albmina
/ creatinina relacin anormal. Modified with
permission.
6
Modificado con permiso.
6


(Click on image to enlarge) (Haga clic sobre la imagen para agrandar)
The algorithm for adults and children at increased risk (right side) begins with testing of
a random spot urine sample with an albumin-specific dipstick. El algoritmo para
adultos y nios en mayor riesgo (lado derecho) comienza con las pruebas al azar de una
muestra "in situ" la orina con tira reactiva de albmina especfica. Alternatively, testing
could begin with a spot urine sample for albumin-to-creatinine ratio. Por otra parte, la
prueba podra comenzar con una muestra simple de orina para la relacin albmina /
creatinina. The algorithm for asymptomatic healthy individuals (left side) does not
require testing specifically for albumin. El algoritmo para individuos sanos
asintomticos (lado izquierdo) no requiere prueba especfica para la albmina. This
algorithim is useful for children without diabetes, in whom universal screening is
recommended. Este algorithim es til para los nios sin diabetes, en los que se
recomienda cribado universal. Universal screening is not currently recommended for
adults. cribado universal no est recomendado para adultos.
Differential Diagnosis of Chronic Kidney Disease Diagnstico diferencial de la
insuficiencia renal crnica
Clinical Presentation Presentacin clnica

Table 139 shows the relationship between stages of chronic kidney disease and clinical
presentations. Cuadro 139 muestra la relacin entre las etapas de la enfermedad renal
crnica y presentaciones clnicas. During the stage At Increased Risk and Stage 1
(Kidney Damage), specific diseases are associated with specific risk factors and are
manifested by specific clinical presentations, although markers for each diagnosis have
not been discovered. Durante la etapa "de riesgo" y la etapa 1 (dao renal),
enfermedades especficas estn asociadas con factores de riesgo especficos y se
manifiestan por cuadros clnicos especficos, a pesar de los marcadores para cada
diagnstico no se han descubierto. During Stages 2 through 4 (Decreased GFR) and
Stage 5 (Kidney Failure), different diseases may have similar clinical presentations,
although markers of kidney damage may persist and provide clues to diagnosis. Durante
las etapas 2 a 4 (disminucin de la TFG) y la fase 5 (insuficiencia renal), enfermedades
diferentes pueden tener manifestaciones clnicas similares, aunque los marcadores de
dao renal puede persistir y dar pistas para el diagnstico.
Simplified Classification of Chronic Kidney Disease Simplificado de clasificacin de
la Enfermedad Renal Crnica
Diseases of the kidney are classified according to etiology and pathology. Enfermedades
del rin se clasifican de acuerdo a la etiologa y la patologa. A simplified
classification is given in Table 140 . Una clasificacin simplificada se da en la Tabla
140 .

Definitive diagnosis often requires a biopsy of the kidney, which is associated with a
risk, albeit usually small, of serious complications. El diagnstico definitivo requiere a
menudo una biopsia del rin, que se asocia con un riesgo, aunque por lo general
pequeas, de complicaciones graves. Therefore, kidney biopsy is usually reserved for
selected patients in whom a definitive diagnosis can be made only by biopsy and in
whom a definitive diagnosis would result in a change in either treatment or prognosis.
Por lo tanto, la biopsia del rin generalmente se reserva para pacientes seleccionados
en los que puede ser un diagnstico definitivo slo se hizo por biopsia y en los que el
diagnstico definitivo se traducira en un cambio en el tratamiento o pronstico. In most
patients, diagnosis is assigned based on recognition of well-defined clinical presentations and
causal factors based on clinical evaluation. En la mayora de los pacientes, el diagnstico se le
asigna al reconocimiento de las formas clnicas bien definidas y los factores causales basadas en
la evaluacin clnica.
Clinical Evaluation Evaluacin Clnica
Chronic kidney disease is usually silent. La enfermedad renal crnica es generalmente
silencioso. Therefore, clinical assessment relies heavily on laboratory evaluation and diagnostic
imaging. Por lo tanto, la evaluacin clnica se basa en gran medida de la evaluacin de
laboratorio y de diagnstico por imagen. Nonetheless, a careful history will often reveal clues
to the correct diagnosis ( Table 141 ). Sin embargo, una cuidadosa historia a menudo se revelan
claves para el diagnstico correcto ( tabla 141 ).

Blood pressure measurement is essential, but other elements of the physical examination are
usually not helpful, except to assess comorbid conditions and complications of decreased GFR.
medicin de la presin arterial es esencial, pero otros elementos de la exploracin fsica no
suelen ser tiles, excepto para evaluar las condiciones de comorbilidad y complicaciones de la
TFG disminuye. A number of drugs can be associated with chronic kidney damage, so a
thorough review of the medication list (including prescribed medications, over-the-counter
medications, nontraditional medications, vitamins and supplements, herbs, and drugs of
abuse) is vital. Un nmero de medicamentos puede estar asociada con el dao renal crnica,
por lo que un examen a fondo de la lista de medicamentos (incluyendo medicamentos
recetados, medicamentos de venta libre, "no tradicionales" medicamentos, vitaminas y
suplementos, hierbas y drogas de abuso) es vital . Moreover, medications will require
adjustment in dosage or discontinuation based on the level of GFR. Por otra parte, los
medicamentos se requiere ajuste de la dosis o la suspensin en funcin del nivel de la TFG.
Laboratory Evaluation Laboratorio de Evaluacin
Laboratory evaluation in all patients with chronic kidney disease should be performed ( Table
142 ). La evaluacin de laboratorio en todos los pacientes con enfermedad renal crnica se
debe realizar ( cuadro 142 ).

Guideline 6 provides a guide to interpretation of proteinuria and urine sediment abnormalities
and findings on imaging studies as markers of kidney damage and a definition of clinical
presentations. Directriz 6 proporciona una gua para la interpretacin de las alteraciones del
sedimento de orina y la proteinuria y conclusiones sobre los estudios por imgenes como
marcadores de dao renal y una definicin de presentaciones clnicas.
Based on these measurements, the clinician can usually define the clinical presentation, thereby
narrowing the differential diagnosis and guiding further diagnostic evaluation, decisions about
kidney biopsy, and, often, decisions about treatment and prognosis with no need for kidney
biopsy. Con base en estas mediciones, el mdico generalmente puede definir la presentacin
clnica, lo que acort el diagnstico diferencial y orientar una evaluacin del diagnstico, las
decisiones sobre la biopsia de rin, y, a menudo, las decisiones sobre el tratamiento y el
pronstico, sin necesidad de biopsia renal.
Relationships Among Type and Stage of Kidney Disease and Clinical Presentations Relaciones
entre tipo y el estadio de la enfermedad renal y presentaciones clnicas
Tables 143 , 144, and 145 show the relationships between stage of kidney disease and clinical
features for diabetic kidney disease, nondiabetic kidney diseases, and diseases in the kidney
transplant. Tablas 143 , 144, y 145 muestran las relaciones entre el estadio de la enfermedad
renal y las caractersticas clnicas de la enfermedad renal diabtica, enfermedades renales no
diabticos, y las enfermedades en el trasplante de rin.



Utility of Proteinuria in Diagnosis, Prognosis, and Treatment Utilidad de la proteinuria en el
diagnstico, pronstico y tratamiento
Proteinuria is a key finding in the differential diagnosis of chronic kidney disease. La
proteinuria es un hallazgo clave en el diagnstico diferencial de la enfermedad renal crnica.
Proteinuria is a marker of damage in diabetic kidney disease ( Table 143 ), in glomerular
diseases occurring in the native kidney ( Table 144 ), and in transplant glomerular disease and
recurrent glomerular disease in the transplant ( Table 145 ). La proteinuria es un marcador de
dao en la enfermedad renal diabtica ( cuadro 143 ), en las enfermedades glomerulares que
ocurren en el rin nativo ( cuadro 144 ), y en las enfermedades glomerulares y trasplante de
recurrencia de la enfermedad glomerular en el trasplante ( cuadro 145 ). In these diseases, the
magnitude of proteinuria is usually >1,000 mg/g (except in early diabetic kidney disease), and
may approach nephrotic range (spot urine protein-to-creatinine ratio >3,000 mg/g). En estas
enfermedades, la magnitud de la proteinuria suele ser> 1.000 mg / g (excepto en la enfermedad
renal diabtica temprana), y puede aproximarse a rango nefrtico (razn de lugar de protenas
en orina / creatinina> 3000 mg / g). On the other hand, proteinuria is usually mild or absent
in vascular diseases, tubulointerstitial diseases, and cystic diseases in the native kidney and in
rejection and drug toxicity due to cyclosporine or tacrolimus in the transplant. Por otra parte,
la proteinuria suele ser leve o ausente en las enfermedades vasculares, enfermedades
tubulointersticiales, y enfermedades qusticas del rin nativo y en el rechazo y la toxicidad de
la droga debido a la ciclosporina o tacrolimus en el trasplante.
Proteinuria is also a key prognostic finding. La proteinuria es un hallazgo de pronstico clave.
It is well-known that nephrotic range proteinuria is associated with a wide range of
complications, including hypoalbuminemia, edema, hyperlipidemia, and hypercoagulable state;
faster progression of kidney disease; and premature cardiovascular disease. Es bien sabido que
la proteinuria en rango nefrtico se asocia con una amplia gama de complicaciones, incluyendo
la hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, y el estado de hipercoagulabilidad, la progresin
ms rpida de la enfermedad renal y enfermedad cardiovascular prematura. However, it is now
known that elevated urine protein excretion below the nephrotic range is also associated with
faster progression of kidney disease and development of cardiovascular disease. Sin embargo,
ahora se sabe que la excrecin elevada protena en la orina por debajo del rango nefrtico
tambin se asocia con una progresin ms rpida de la enfermedad renal y el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares. Furthermore, the reduction in proteinuria is correlated with a
subsequent slower loss of kidney function. Adems, la reduccin de la proteinuria se
correlaciona con la consiguiente prdida ms lenta de la funcin renal.
Finally, proteinuria is also a guide to therapy. Por ltimo, la proteinuria es tambin una gua a
la terapia. The benefit of antihypertensive therapy, especially with angiotensin-converting
enzyme inhibitors, to slow the progression of kidney disease is greater in patients with higher
levels of proteinuria compared to patients with lower levels of proteinuria. El beneficio del
tratamiento antihipertensivo, especialmente con inhibidores de conversin de inhibidores de la
enzima, para frenar la progresin de la enfermedad renal es mayor en los pacientes con
mayores niveles de proteinuria en comparacin con los pacientes con niveles ms bajos de la
proteinuria.
In summary, proteinuria is not only a marker of kidney damage, it is also a guide to the
differential diagnosis, prognosis, and therapy of chronic kidney disease. En resumen, la
proteinuria no es slo un marcador de dao renal, tambin es una gua para el diagnstico
diferencial, pronstico y tratamiento de la enfermedad renal crnica.
Estimating and Slowing Progression of Chronic Kidney Disease in Adults Estimacin y frenar la
progresin de la enfermedad renal crnica en adultos
Guideline 13 reviews estimating decline in GFR and treatments to slow the GFR decline in
adults. Directriz 13 comentarios estimacin de disminucin de la TFG y tratamientos para
frenar la disminucin de la TFG en los adultos. In general, GFR should be estimated from
serum creatinine at least yearly in patients with chronic kidney disease and more often in
patients with: En general, FG debe estimarse a partir de la creatinina srica, por lo menos
anualmente en pacientes con enfermedad renal crnica y con ms frecuencia en pacientes con:
GFR <60 mL/min/1.73 m
2
TFG <60 ml/min/1.73 m
2

Fast GFR decline in the past ( Rpida disminucin de la TFG en el pasado ( 4
mL/min per year) 4 ml / min por ao)
Risk factors for faster progression Los factores de riesgo para la progresin ms rpida
Ongoing treatment to slow progression Curso de tratamiento para retardar la
progresin
Exposure to risk factors for acute GFR decline. La exposicin a factores de riesgo para
la disminucin de la TFG aguda.
Treatments to slow the progression of chronic kidney disease in adults in are shown in Table
146 . Los tratamientos para retrasar la progresin de la enfermedad renal crnica en adultos en
se muestran en la Tabla 146 .

Cardiovascular Disease Risk Assessment and Reduction Las enfermedades cardiovasculares
Evaluacin de Riesgos y Reduccin
Guideline 15 concludes that patients with chronic kidney disease have a high risk of adverse
outcomes of cardiovascular disease and should be considered in the highest-risk group for
cardiovascular disease risk reduction. Directriz 15 concluye que los pacientes con enfermedad
renal crnica tienen un alto riesgo de resultados adversos de la enfermedad cardiovascular y se
debe considerar en el "grupo de mayor riesgo" para la enfermedad de la reduccin del riesgo
cardiovascular. However, few patients with chronic kidney disease have been included in
population-based epidemiologic studies of cardiovascular disease or long-term randomized
clinical trials. Sin embargo, pocos pacientes con enfermedad renal crnica se han incluido en
los estudios epidemiolgicos de base poblacional de la enfermedad cardiovascular o largo plazo
los ensayos clnicos aleatorios. The NKF Task Force on Cardiovascular Disease in Chronic Renal
Disease recommended risk factor reduction for traditional risk factors based largely on
extrapolation from the general population and evidence of safety and efficacy of interventions
on risk factor levels in chronic kidney disease. La NKF Grupo de Trabajo sobre la enfermedad
cardiovascular en la enfermedad renal crnica se recomienda la reduccin de los factores de
riesgo para los factores "tradicionales" de riesgo basado en gran parte en la extrapolacin de la
poblacin en general y las pruebas de seguridad y eficacia de las intervenciones en los niveles
de factor de riesgo en la enfermedad renal crnica. It was the opinion of the CVD Task Force
and the CKD Work Group that extrapolation from the general population to patients with
chronic kidney disease is most appropriate for patients with higher levels of GFR (Stages 1
through 4) and less (but possibly still) appropriate for patients with kidney failure (Stage 5). A
juicio de la Fuerza de Tarea ECV y el Grupo de Trabajo de ERC que la extrapolacin de la
poblacin en general a los pacientes con enfermedad renal crnica es la ms apropiada para los
pacientes con niveles ms altos de FG (etapas 1 a 4) y menos (pero posiblemente todava)
apropiados para los pacientes con insuficiencia renal (fase 5). A partial list of traditional
cardiovascular disease risk factors and risk factor reduction strategies that are potentially safe
and effective for patients with chronic kidney disease is shown in Table 147 . Una lista parcial
de "tradicional" enfermedad de los factores de riesgo cardiovascular y el factor de las
estrategias de reduccin de riesgo que son potencialmente seguro y eficaz para los pacientes
con enfermedad renal crnica se muestra en la Tabla 147 .

Clinical Evaluation of Adults with GFR <60 mL/min/1.73 m
2
(CKD Stages 35) Evaluacin
clnica de adultos con TFG <60 ml/min/1.73 m
2
(ERC etapas 3-5)
Guidelines 7 through 12 show the associations between level of GFR and complications of
chronic kidney disease in adults. Directrices de 7 a 12 muestran las asociaciones entre el nivel
de la TFG y las complicaciones de la enfermedad renal crnica en adultos. Many complications
begin to occur at GFR <60 mL/min/ 1.73 m
2
. Muchas complicaciones comienzan a ocurrir en
la tasa de filtracin glomerular <60 ml / min / 1,73 m
2.


Table 148 lists additional clinical evaluations (in addition to the ones listed in Tables 105 and
142 ) that should be performed in adults with GFR <60 mL/min/1.73 m
2
. Tabla 148 listas de
las evaluaciones clnicas adicionales (adems de las enumeradas en los cuadros 105 y 142 ) que
debe ser realizado en adultos con GFR <60 ml/min/1.73 m
2.

Decreased GFR and Chronic Kidney Disease in the Elderly Disminucin de la tasa de filtracin
glomerular y la enfermedad renal crnica en el anciano
Guideline 1 defines a decrease in GFR of 60 to 89 mL/min/1.73 m
2
as chronic kidney disease
only if accompanied by a marker of kidney damage. Directriz 1 define una disminucin de la
TFG de 60 a 89 ml/min/1.73 m
2
como la enfermedad renal crnica si va acompaado de un
marcador de dao renal. GFR declines with age in normal individuals; therefore, it can be
difficult to distinguish age-related decrease in GFR from chronic kidney disease in the elderly.
TFG disminuye con la edad en individuos normales, por lo tanto, puede ser difcil de distinguir
disminucin relacionada con la edad del FG de la enfermedad renal crnica en los ancianos.
Other causes of chronically decreased GFR in normal individuals without chronic kidney
disease include a habitually low protein intake and unilateral nephrectomy. Otras causas de la
disminucin de la TFG crnica en individuos normales sin enfermedad renal crnica son la
ingesta de protenas habitualmente baja y nefrectoma unilateral.
Data from NHANES III suggest that almost 75% of individuals Los datos del NHANES III
indican que casi el 75% de los individuos 70 years old may have GFR <90 mL/min/1.73 m
2
,
and almost 25% may have GFR <60 mL/min/1.73 m
2
. 70 aos de edad pueden presentar TFG
<90 ml/min/1.73 m
2,
y casi el 25% puede tener TFG <60 ml/min/1.73 m
2.
The fraction of
elderly individuals with decreased GFR who truly have chronic kidney disease has not been
systematically studied. La fraccin de las personas de edad avanzada con disminucin de la
TFG que verdaderamente tienen la enfermedad renal crnica no se ha estudiado
sistemticamente. Moreover, the health outcomes of decreased GFR in the elderly, with or
without chronic kidney disease, are also not known. Por otra parte, los resultados de salud de
la disminucin de la TFG en los adultos mayores, con o sin enfermedad renal crnica, tampoco
se conoce.
Clinical evaluation of elderly individuals with GFR of 60 to 89 mL/min/1.73 m
2
should include
an assessment for chronic kidney disease ( Table 149 ). La evaluacin clnica de las personas de
edad avanzada con FG de 60-89 ml/min/1.73 m
2
debe incluir una evaluacin de la enfermedad
renal crnica ( cuadro 149 ).

Additional items for clinical evaluation of individuals with GFR <60 mL/min/1.73 m
2
are listed
in Table 148 . Los elementos adicionales para la evaluacin clnica de los individuos con TFG
<60 ml/min/1.73 m
2
se listan en la Tabla 148 .
It is the opinion of the members of the Work Group that clinical interventions for the elderly
with chronic kidney disease should be based on diagnosis (as described above), severity of
kidney function impairment, and stratification of risk for progression of kidney disease and
cardiovascular disease. Es la opinin de los miembros del Grupo de Trabajo de que las
intervenciones clnicas a las personas mayores con enfermedad renal crnica debe basarse en el
diagnstico (como se describi anteriormente), la gravedad del deterioro de la funcin renal, y
la estratificacin de riesgo de progresin de la enfermedad renal y enfermedad cardiovascular .
There is a spectrum of risk for adverse outcomes. Hay un espectro de riesgo de resultados
adversos.
Patients with mild decreased GFR, low risk for progressive decline in GFR, and low risk for
cardiovascular disease have a good prognosis and may require only adjustment of the dosage
of drugs that are excreted by the kidney, monitoring of blood pressure, avoidance of drugs and
procedures with risk for acute kidney failure, and life-style modifications to reduce the risk of
cardiovascular disease. Los pacientes con FG leve disminucin, bajo riesgo de deterioro
progresivo de la tasa de filtracin glomerular, y el bajo riesgo de enfermedad cardiovascular
tienen un buen pronstico y pueden requerir un ajuste nico de la dosificacin de los frmacos
que se excretan por el rin, el control de la presin arterial, prevencin de drogas y
procedimientos con el riesgo de insuficiencia renal aguda, y las modificaciones del estilo de
vida para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Consultation with a nephrologist may
be necessary to establish the diagnosis and treatment of the type of kidney disease. Consulta
con un nefrlogo que sean necesarias para establecer el diagnstico y el tratamiento del tipo
de enfermedad renal. Kidney function should be monitored at least yearly. La funcin renal
deben ser monitoreados por lo menos una vez al ao.
Patients with moderately or severely decreased GFR or risk factors for faster decline in GFR or
cardiovascular disease have a worse prognosis. Los pacientes con FG moderada o gravemente
disminuido o factores de riesgo para la disminucin ms rpida de la TFG o enfermedad
cardiovascular tienen un pronstico peor. In addition to the interventions mentioned above,
they require assessment for complications of decreased GFR and dietary and pharmacologic
therapy directed at slowing the progression of kidney disease and ameliorating cardiovascular
risk factor levels. Adems de las intervenciones antes mencionadas, que requieren una
evaluacin de las complicaciones de la TFG disminuye y el tratamiento diettico y
farmacolgico dirigido a frenar la progresin de la enfermedad renal y aminorar los niveles de
factor de riesgo cardiovascular. Consultation and/or co-management with a kidney disease care
team is advisable during Stage 3, and referral to a nephrologist in Stage 4 is recommended.
Consulta y / o co-gestin con un equipo de atencin de la enfermedad renal es recomendable
durante la Etapa 3, y la remisin a un nefrlogo en la fase 4 es la recomendada. Kidney
function may need to be monitored four times per year or more. La funcin renal puede ser
necesario un seguimiento cuatro veces al ao o ms. A multidisciplinary team approach may
be necessary to implement and coordinate care. Un enfoque de equipo multidisciplinario que
sean necesarias para implementar y coordinar la atencin.

PARTE 10. APPENDICES APNDICES
APPENDIX 1. ANEXO 1. METHODS FOR REVIEW OF ARTICLES MTODOS PARA LA REVISIN DE LOS
ARTCULOS
Aims Objetivos
THE OVERALL AIM of the project was to develop a classification of the stages of chronic
kidney disease, irrespective of the underlying cause of the kidney disease, and a clinical action
plan for the evaluation and treatment of chronic kidney disease. EL objetivo general del
proyecto era desarrollar una clasificacin de las etapas de la enfermedad renal crnica,
independientemente de la causa subyacente de la enfermedad del rin, y un plan de accin
para la evaluacin clnica y tratamiento de la enfermedad renal crnica. This classification
could then be transformed to an evidence model for future development of additional
practice guidelines regarding specific diagnostic evaluations and therapeutic interventions (
Executive Summary). Esta clasificacin podra ser transformado en un "modelo de prueba" para
el futuro desarrollo de guas de prctica adicional con respecto a evaluaciones especficas de
diagnstico .