Anda di halaman 1dari 38

i

Republik Indonesia
Dokumen Pengadaan
(DOKUMEN KUALIFIKASI)
Pengadaan
Peke!aan Kons"uksi
# Me"ode Pengadaan Langsung
dengan Pakuali$ikasi #
KPA %idang &a"a Ruang dan Pengembangan Peko"aan
Dinas Peke!aan Umum 'ip"a Ka(a Po)insi Suma"ea Sela"an
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
ii
&a*un Anggaan +,-.
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
iii
DOKUME N KUALI F I KAS I
Nomo /
&anggal / Febuai +,-.
untuk
Pake" Pengadaan
Pembangunan 0alan Lingkungan 0alan Nibung 1 Kel2Sialang Ke32Sako Ko"a
Palembang (&R2S#PL2,4)
Kelompok Ke!a KPA2 %idang &a"a Ruang dan Pengembangan Peko"aan
Dinas Peke!aan Umum 'ip"a Ka(a Po)insi Suma"ea Sela"an
&a*un Anggaan/ +,-.
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
iv
Da$"a Isi
BAB I. UMUM.................................................................................................................. 1
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN PRAKUALIFIKASI..............2
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP).......................................................3
A.UMUM.......................................................................................................................... 3
1.PESERTA KUALIFIKASI ..................................................................................................3
2.LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN .................3
3.LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN .................................................................4
4.SATU DATA KUALIFIKASI UNTUK SETIAP PESERTA.......................................................5
5.BERLAKUNYA KUALIFIKASI...........................................................................................5
6.BIAYA KUALIFIKASI.......................................................................................................5
B.DOKUMEN KUALIFIKASI.......................................................................................5
7.ISI DOKUMEN KUALIFIKASI...........................................................................................5
8.BAASA DOKUMEN KUALIFIKASI..................................................................................6
!.PERUBAAN DOKUMEN KUALIFIKASI...........................................................................6
C.PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI.........................................................................6
1".BENTUK DATA KUALIFIKASI.......................................................................................6
11.PAKTA INTEGRITAS......................................................................................................6
12.PENGISIAN DOKUMEN KUALIFIKASI............................................................................7
D.PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI..................................................................7
13.PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI.............................................................................7
14.DATA KUALIFIKASI TERLAMBAT.................................................................................7
E.EVALUASI KUALIFIKASI........................................................................................8
15.PEMBUKAAAN DATA KUALIFIKASI..............................................................................8
16.E#ALUASI KUALIFIKASI...............................................................................................8
17.PEMBUKTIAN KUALIFIKASI..........................................................................................8
F.ASIL KUALIFIKASI................................................................................................!
18.PENETAPAN ASIL KUALIFIKASI.................................................................................!
1!.PENGUMUMAN ASIL KUALIFIKASI.............................................................................!
2".SANGGAAN................................................................................................................!
21.KUALIFIKASI ULANG..................................................................................................1"
22.DOKUMEN PENGADAAN.............................................................................................11
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK).....................................................12
A.LINGKUP KUALIFIKASI................................................................................................12
B.$AD%AL KUALIFIKASI ..............................................................................................12
&.SANGGAAN KUALIFIKASI..........................................................................................12
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
v
D.PERSYARATAN KUALIFIKASI.......................................................................................12
BAB V. BENTUK PAKTA INTEGRITAS..................................................................1"
BAB VII. PETUN#UK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI.....................................2"
A.DATA ADMINISTRASI..................................................................................................24
B.LANDASAN UKUM PENDIRIAN BADAN USAA.........................................................24
&.PENGURUS BADAN USAA..........................................................................................25
D.I'IN USAA.................................................................................................................25
E.I'IN LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN)..............................................................25
F.DATA KEUANGAN........................................................................................................25
G.DATA PERSONALIA.....................................................................................................26
.DATA FASILITAS(PERALATAN(PERLENGKAPAN..........................................................26
I.DATA PENGALAMAN PERUSAAAN..............................................................................26
$.DATA PENGALAMAN PERUSAAAN DALAM KURUN %AKTU 4 TAUN TERAKIR....26
K.DATA PEKER$AAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN...................................................26
L.MODAL KER$A.............................................................................................................27
LAMPIRAN A ) BENTUK SURAT PER$AN$IAN KEMITRAAN(KER$A SAMA
OPERASI (KSO)...................................................................................................28
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI...............................................31
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
1
%A% I2 UMUM
A Dokumen Kuali!ikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden "o #$
Ta%un &'1' tentang Pengadaan Barang()asa Pemerinta% yang terak%ir diuba%
dengan Peraturan Presiden "o *' Ta%un &'1& beserta petunjuk teknisnya
serta ketentuan teknis operasional pengadaan barang(jasa se+ara elektronik
B Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istila% dan singkatan sebagai
berikut-
Peke!aan
Kons"uksi
/ seluru% pekerjaan yang ber%ubungan dengan
pelaksanaan konstruksi bangunan atau pembuatan
.ujud !isik lainnya/
5PS / 0arga Perkiraan Sendiri/
Kemi"aan6
Ke!a Sama
Opeasi
(KSO)
/ kerja sama usa%a antar penyedia yang masing1masing
pi%ak mempunyai %ak, ke.ajiban dan tanggung ja.ab
yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis/
LDK / 2embar Data Kuali!ikasi/
Pok!a ULP / Kelompok Kerja U2P yang ber!ungsi untuk
melaksanakan Pemili%an Penyedia Barang()asa/
C Pengadaan 2angsung dengan prakuali!ikasi ini dibiayai dari sumber
pendanaan sebagaimana yang ter+antum dalam 2DK
D Prakuali!ikasi ini terbuka dan dapat diikuti ole% semua peserta yang
berbentuk badan usa%a atau kemitraan(KS3
4 Pokja U2P mengumumkan pelaksanaan Pengadaan 2angsung dengan
prakuali!ikasi melalui Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan
pada KPA Bidang Tata Ruang Dan Pengembangan Perkotaan
Dinas PU Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan Alamat
alan Bukit Kenten !o"#$A Palembang%, papan pengumuman resmi
untuk masyarakat dan Portal Pengadaan "asional melalui 2PS4
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
&
%A% II2 PEN7UMUMAN PELELAN7AN DEN7AN
PRAKUALIFIKASI
P454R6"TA0 PR376"S6 SU5AT4RA S42ATA"
DINAS PEKER0AAN UMUM 'IP&A KAR8A
UNI& LA8ANAN PEN7ADAAN (ULP) &A5UN AN77ARAN +,-.
)alan Kapten A Rivai(Ade 6rma "asution "o 1' Telp 8*$8$* 9a: 8# 1;*&
P A 2 4 5 B A " <
PEN7UMUMAN PEN7ADAAN LAN7SUN7 PRAKUALIFIKASI
"omor - ==========
Kelompok Kerja KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan
Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan Ta%un Anggaran &'18 akan melaksanakan
Pengadaan 2angsung untuk paket pekerjaan konstruksi sebagai berikut-
1 Paket Pekerjaan
"ama paket pekerjaan - Pembangunan 0alan Lingkungan 0alan Nibung 1
Kel2Sialang Ke32Sako Ko"a Palembang (&R2S#
PL2,4)
"ilai total 0PS - Rp2 -4+2++.2,,,
Sumber pendanaan - APBD Ta%un Anggaran &'18
& Persyaratan Peserta
a Badan Usa%a )asa Kontruksi
b Klasi!ikasi bidang(sub bidang Sipil >&&''? jalan raya, jalan lingkungan >&&''1?
8 Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat - Kant or Penat aan Bangunan dan 2i ngkungan Provi nsi
Sumsel )l Buki t Kent en "o 81A Pal embang
$ )ad.al Pelaksanaan Pengadaan 0ari(tanggal @aktu
PEN7UMUMAN +9 Mae" +,-.
PEM%ERIAN PEN0ELASAN6AAN:I;IN7 +1 Mae" +,-.
0am ,<2,, :I%
%A&AS AK5IR PEMASUKAN PENA:ARAN += Mae" +,-.
0am -,2,, :I%
PEM%UKAAN DOKUMEN PENA:ARAN += Mae" +,-.
0am -,2-9 :I%
# Pengambilan Dokumen Pengadaan @ebsite %ttp-((...pugoid
Demikian disampaikan untuk menjadi per%atian
Palembang, 9ebruari &'18
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
8
Pokja KPA TRPP Dinas PU Cipta
Karya
Provinsi Sumatera Selatan
%A% III2 INS&RUKSI KEPADA PESER&A (IKP)
A2 UMUM
-2 Pese"a
Kuali$ikasi
11 Prakuali!ikasi ini terbuka dan dapat diikuti ole%
semua peserta pengadaan yang berbentuk badan
usa%a >perusa%aan(koperasi? atau kemitraan(KS3
1& Dalam %al peserta akan atau sedang melakukan
kemitraan(KS3, baik dengan perusa%aan nasional
maupun asing maka peserta %arus memiliki
perjanjian Kemitraan(Kerja Sama 3perasi yang
memuat persentase kemitraan(KS3 dan perusa%aan
yang me.akili kemitraan(KS3 tersebut
18 Peserta kemitraan(KS3 dilarang untuk menguba%
Perjanjian Kemitraan(Kerja Sama 3perasi
+2 Laangan
Koupsi>
Kolusi> dan
Nepo"isme
(KKN) se"a
Penipuan
&1 Peserta dan pi%ak yang terkait dengan pengadaan
ini berke.ajiban untuk mematu%i etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut-
a berusa%a mempengaru%i anggota Pokja U2P
dalam bentuk dan +ara apapun, untuk memenu%i
keinginan peserta yang bertentangan dengan
Dokumen Kuali!ikasi, dan(atau peraturan
perundang1undangan/
b melakukan persekongkolan dengan peserta lain
untuk mengatur %asil pemili%an, se%ingga
mengurangi(meng%ambat(memperke+il(meniada
kan persaingan yang se%at dan(atau merugikan
pi%ak lain/
+ membuat dan(atau menyampaikan dokumen
dan(atau keterangan lain yang tidak benar untuk
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
$
memenu%i persyaratan dalam Dokumen
Kuali!ikasi ini
&& Peserta yang menurut penilaian Pokja U2P terbukti
melakukan tindakan sebagaimana dimaksud pada
angka &1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikut-
a sanksi administrati!, seperti digugurkan
dari proses kuali!ikasi atau pembatalan
kelulusan kuali!ikasi/
b sanksi pen+antuman dalam Da!tar 0itam/
+ &aminan Pena'aran (apabila
jaminan pena'aran dipersyaratkan)
di*airkan dan disetorkan ke kas
!egara+Daera, sebagaimana
ter*antum dalam LDP%/
d gugatan se+ara perdata/ dan(atau
e pelaporan se+ara pidana kepada pi%ak
ber.enang
&8 Pengenaan sanksi dilaporkan ole% pokja U2P
kepada PA(KPA
.2 Laangan
Pe"en"angan
Kepen"ingan
81 Para pi%ak dalam melaksanakan tugas, !ungsi dan
perannya, meng%indari dan men+ega% pertentangan
kepentingan para pi%ak yang terkait, baik se+ara
langsung maupun tidak langsung
8& Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud
pada angka 81 di atas antara lain meliputi-
a Seorang anggota Direksi atau De.an Komisaris
suatu Badan Usa%a tidak bole% merangkap
sebagai anggota Direksi atau De.an Komisaris
pada Badan Usa%a lainnya yang menjadi peserta
pada Pelelangan yang sama/
b dalam Pekerjaan Konstruksi, sebagai pelaksana
Pekerjaan Konstruksi yang
diren+anakannya(dia.asinya, ke+uali dalam
pelaksanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan
Terintegrasi/
+ pengurus koperasi pega.ai dalam suatu K(2(D(6
atau anak perusa%aan pada BU5"(BU5D yang
mengikuti Pengadaan dan bersaing dengan
perusa%aan lainnya, merangkap sebagai anggota
Pokja U2P atau pejabat yang ber.enang
menetapkan pemenang Pelelangan/
d KPA dan(atau anggota Pokja U2P, baik
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
#
langsung maupun tidak langsung mengendalikan
atau menjalankan perusa%aan peserta/
e %ubungan antara & >dua? perusa%aan yang
dikendalikan, baik langsung maupun tidak
langsung ole% pi%ak yang sama yaitu lebi% dari
#'A >lima pulu% perseratus? pemegang sa%am
dan(atau sala% satu pengurusnya sama
88 Pega.ai K(2(D(6 dilarang menjadi peserta ke+uali
+uti diluar tanggungan K(2(D(6
?2 Sa"u Da"a
Kuali$ikasi
un"uk se"iap
Pese"a
Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai
anggota kemitraan(KS3 %anya diperbole%kan untuk
menyampaikan satu Data Kuali!ikasi
92 %elakun(a
Kuali$ikasi
Kuali!ikasi ini %anya berlaku untuk paket pekerjaan yang
disebut dalam 2DK
42 %ia(a
Kuali$ikasi
B1 Peserta sepenu%nya menanggung biaya untuk
mengikuti kuali!ikasi ini
B& Pokja U2P tidak bertanggung ja.ab atas kerugian
apapun yang ditanggung ole% peserta
%2 Dokumen Kuali$ikasi
12 Isi Dokumen
Kuali$ikasi
*1 6si Dokumen Kuali!ikasi meliputi-
a Umum/
b Pengumuman Prakuali!ikasi/
+ 6nstruksi Kepada Peserta/
d 2embar Data Kuali!ikasi/
e akta 6ntegritas /
! 6sian Data Kuali!ikasi/
g Petunjuk Pengisian Data Kuali!ikasi/
% Tata Cara 4valuasi Kuali!ikasi/
i &surat perjanjian Kemitraan+Kerja
Sama -perasi (apabila peserta
berbentuk Kemitraan+KS-)%
7.2 Peserta berke.ajiban memeriksa keseluru%an isi
Dokumen Kuali!ikasi ini Kelalaian menyampaikan
keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
B
Kuali!ikasi sepenu%nya merupakan risiko peserta
=2 %a*asa
Dokumen
Kuali$ikasi
Dokumen Kuali!ikasi beserta seluru% korespondensi
tertulis dalam proses kuali!ikasi menggunakan Ba%asa
6ndonesia
<2 Peuba*an
Dokumen
Kuali$ikasi
;1 Sebelum batas ak%ir .aktu penyampaian Dokumen
Kuali!ikasi, Pokja U2P dapat menguba% Dokumen
Kuali!ikasi dengan menetapkan Adendum,
berdasarkan in!ormasi baru yang mempengaru%i
substansi Dokumen Kuali!ikasi
;& Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan
bagian yang tidak terpisa%kan dari Dokumen
Kuali!ikasi dan disampaikan kepada semua peserta
;8 Pokja U2P dapat mengumumkan Adendum
Dokumen kuali!ikasi 2i%at di Papan pengumuman
resmi untuk masyarakat paling lambat & >dua? %ari
sebelum batas ak%ir pemasukan dokumen
kuali!ikasi Apabila Pokja U2P akan mengumuman
adendum Dokumen Kuali!ikasi kurang dari & >dua?
%ari sebelum batas ak%ir pemasukan kuali!ikasi,
maka Pokja U2P .ajib mengundurkan batas ak%ir
pemasukan kuali!ikasi
;$ Peserta dapat meli%at di papan pengumuman resmi
untuk masyarakat
;# Pokja U2P dapat mengundurkan batas ak%ir .aktu
pemasukan(penyampaian Data Kuali!ikasi apabila
ada adendum Dokumen Kuali!ikasi
'2 PEN8IAPAN DA&A KUALIFIKASI
-,2 %en"uk Da"a
Kuali$ikasi
Data Kuali!ikasi yang disampaikan ole% peserta berupa
Data Kuali!ikasi yang tela% diisi
--2 Pak"a
In"egi"as
111 Pakta 6ntegritas berisi ikrar untuk men+ega% dan
tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya
kolusi, korupsi, dan nepotisme >KK"? serta akan
mengikuti proses pengadaan se+ara bersi%,
transparan, dan pro!esional
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
*
11& Dengan menda!tar sebagai peserta lelang pada
suatu paket pekerjaan, maka peserta tela%
menandatangani Pakta 6ntegritas, ke+uali untuk
penyedia barang(jasa yang melakukan
Kemitraan(Kerja Sama 3perasi >KS3?, badan
usa%a yang ditunjuk me.akili Kemitraan(Kerja
Sama 3perasi >KS3? .ajib menyampaikan pakta
integritas
-+2 Pengisian
Dokumen
Kuali$ikasi
1&1 Peserta berke.ajiban untuk menyetujui Pakta
6ntegritas dan mengisi !orm isian data kuali!ikasi
1&& Dengan menyampaikan data kuali!ikasi maka Pakta
6ntegritas dan Data Kuali!ikasi dianggap tela%
disetujui dan ditandatangani ole% peserta
pengadaan, ke+uali untuk penyedia barang(jasa
yang melakukan Kemitraan(Kerja Sama 3perasi
>KS3? Pakta 6ntegritas dan dan Data Kuali!ikasi
ditandatangani ole% pejabat yang menurut
perjanjian Kemitraan(Kerja Sama 3perasi ber%ak
me.akili Kemitraan(KS3
D2 PEN8AMPAIAN DA&A KUALIFIKASI
-.2 Pen(ampaian
Da"a
Kuali$ikasi
181 Data Kuali!ikasi dikirimkan ole% Peserta kepada
Pokja U2P melalui !orm isian data kuali!ikasi
18& Peserta menyampaikan Data Kuali!ikasi kepada
Pokja U2P sesuai jad.al yang ditetapkan dalam
2DK
188 Apabila berdasarkan %asil evaluasi kuali!ikasi,
Pokja U2P menganggap ada kekurangan data
kuali!ikasi maka Pokja U2P meminta kepada
peserta untuk melengkapi kekurangan data tersebut
dan peserta memenu%i permintaan Pokja U2P
tersebut paling lambat sebelum batas ak%ir
pemasukan data kuali!ikasi
18$ Peserta dapat mengirimkan kekurangan data
kuali!ikasi sebagaimana dimaksud pada angka 188
-?2 Da"a
Kuali$ikasi
1$1 Data Kuali!ikasi %arus disampaikan kepada Pokja
U2P paling lambat pada .aktu yang ditentukan
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
C
&elamba" ole% Pokja U2P
1$& Setela% batas ak%ir .aktu pemasukan Data
Kuali!ikasi, Pokja U2P menolak setiap Data
Kuali!ikasi yang akan dikirim(sampaikan
E2 E@ALUASI KUALIFIKASI
-92 Pembukaaan
Da"a
Kuali$ikasi
Data Kuali!ikasi dapat dibuka pada saat Data Kuali!ikasi
diterima Pokja U2P
-42 E)aluasi
Kuali$ikasi
1B1 4valuasi Kuali!ikasi dilakukan dengan
menggunakan metode penilaian sistem gugur
1B& Untuk peserta yang melakukan Kemitraan(KS3,
Pakta 6ntegritas tela% diisi ditandatangani ole%
pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan(Kerja
Sama 3perasi ber%ak me.akili Kemitraan(KS3
sebelum dilakukan evaluasi
1B8 Tata +ara evaluasi kuali!ikasi dilakukan sesuai
dengan Bab 7666 Dokumen Kuali!ikasi ini
1B$ &Untuk Pengadaan Langsung. apabila
peserta yang lulus evaluasi kuali/ikasi
kurang dari # (tiga) maka pelelangan
dinyatakan gagal%
1B# Pokja U2P mengumumkan %asil evaluasi
kuali!ikasi pada papan pengumuman resmi untuk
masyarakat

-12 Pembuk"ian
Kuali$ikasi
1*1 Pembuktian kuali!ikasi dilakukan ter%adap peserta
yang lulus evaluasi kuali!ikasi
1*& Pembuktian kuali!ikasi dilakukan dengan +ara
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
;
meli%at dokumen asli atau dokumen yang suda%
dilegalisir ole% pi%ak yang ber.enang, dan
meminta rekamannya

1*8 Pokja U2P melakukan klari!ikasi dan(atau
veri!ikasi kepada penerbit dokumen, apabila
diperlukan
1*$ Apabila %asil pembuktian kuali!ikasi ditemukan
pemalsuan data, peserta digugurkan, badan usa%a
dan(atau pengurusnya dimasukkan dalam Da!tar
0itam serta dilaporkan Kepolisian atas perbuatan
pemalsuan tersebut
1*# &Untuk Pengadaan Langsung. apabila
peserta yang lulus pembuktian kuali/ikasi
kurang dari # (tiga) maka pelelangan
umum dinyatakan gagal%
F2 5ASIL KUALIFIKASI
-=2 Pene"apan
5asil
Kuali$ikasi
Pokja U2P men+atat seluru% Peserta yang lulus
pembuktian kuali!ikasi dalam da!tar peserta yang lulus
kuali!ikasi
-<2 Pengumuman
5asil
Kuali$ikasi
+,2 Sangga*an
0asil kuali!ikasi setela% ditetapkan ole% Pokja U2P
disampaikan kepada semua peserta kuali!ikasi dan
diumumkan ole% Pokja U2P di papan pengumuman resmi
untuk masyarakat yang ditentukan dalam 2DK
&'1 Peserta yang memasukkan Data Kuali!ikasi dapat
mengajukan sangga%an se+ara tertulis atas
penetapan %asil kuali!ikasi kepada Pokja U2P
sesuai dengan jad.al yang tela% ditetapkan dengan
disertai bukti terjadinya penyimpangan, , dan dapat
ditembuskan kepada PA(KPA dan AP6P
&'& Sangga% yang diajukan ole% peserta yang tidak
memasukkan data kuali!ikasi dianggap sangga%an
tersebut tidak memenu%i syarat
&'8 Sangga%an diajukan ole% peserta apabila terjadi
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
1'
penyimpangan prosedur meliputi-
a penyimpangan ter%adap ketentuan dan prosedur
yang diatur dalam Peraturan Presiden "o #$
Ta%un &'1' tentang Pengadaan Barang()asa
Pemerinta% yang terak%ir diuba% dengan
Peraturan Presiden "o *' Ta%un &'1& beserta
petunjuk teknisnya dan yang tela% ditetapkan
dalam Dokumen Kuali!ikasi/
b rekayasa tertentu se%ingga meng%alangi
terjadinya persaingan usa%a yang se%at/ dan(atau
+ penyala%gunaan .e.enang ole% Pokja U2P
dan(atau pejabat yang ber.enang lainnya
&'$ Pokja U2P .ajib memberikan ja.aban tertulis
se+ara atas semua sangga%an paling lambat 8 >tiga?
%ari kalender setela% menerima surat sangga%an
&'# Apabila sangga%an dinyatakan benar maka Pokja
U2P menyatakan prakuali!ikasi gagal
&'B Sangga%an yang disampaikan bukan dikarenakan
adanya keadaan ka%ar atau gangguan teknis,
disampaikan kepada kepada PA(KPA, atau bukan
kepada Pokja U2P atau disampaikan diluar masa
sangga%, dianggap sebagai pengaduan dan tetap
%arus ditindaklanjuti
&'* Dalam %al terjadi keadaan ka%ar atau gangguan
teknis yang menyebabkan peserta pengadaan tidak
dapat menyampaikan sangga%an se+ara tertulis
dan(atau Pokja U2P tidak dapat mengirimkan
ja.aban sangga%
&'C Tidak ada sangga%an banding dalam proses
prakuali!ikasi
+-2 Kuali$ikasi
Ulang
0$"$ apabila jumla, peserta yang lulus
kuali/ikasi kurang dari # (tiga). maka
dilakukan pengumuman ulang
prakuali/ikasi untuk men*ari peserta baru
selain peserta yang tela, lulus penilaian
kuali/ikasi" Peserta yang suda, lulus
penilaian kuali/ikasi tidak perlu dilakukan
penilaian kembali. ke*uali ada peruba,an
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
11
Dokumen Kuali/ikasi"%
&apabila tidak ada peserta yang lulus
kuali/ikasi maka dilakukan pengumuman
prakuali/ikasi ulang"%
&1& )ika setela% kuali!ikasi ulang ternyata peserta yang
lulus prakuali!ikasi masi% kurang dari 8 >tiga? maka
Pokja U2P melanjutkan proses pelelangan
++2 Dokumen
Pengadaan
)ika tidak ada sangga%an atau sangga%an ditolak maka
peserta yang masuk dalam da!tar peserta yang lulus
kuali!ikasi dapat menyampaikan Dokumen Pengadaan
untuk memasukkan pena.aran
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
1&
%A% I@2 LEM%AR DA&A KUALIFIKASI (LDK)
Lemba Da"a Kuali$ikasi (LDK)
A2 Lingkup
Kuali$ikasi
%2 0adAal
Kuali$ikasi
"ama Pokja U2P - KPA Bidang Tata Ruang
dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta
Karya Provinsi Sumatera
Selatan
Alamat Pokja U2P - )alan Bukit Kenten "o 81A
Palembang 8'11$

"ama Paket Pekerjaan - Pembangunan 0alan
Lingkungan 0alan Nibung 1
Kel2Sialang Ke32Sako Ko"a
Palembang (&R2S#PL2,4)
- 2i%at Papan pengumuman resmi untuk masyarakat
'2 Sangga*an
Kuali$ikasi
D2 Pes(aa"an
Kuali$ikasi
1 Sangga%an disampaikan se+ara tertulis
& Tembusan sangga%an dapat disampaikan
ditujukan kepada -
a KPA Bidang Tata Ruang dan
Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan
Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera
Selatan
b PA Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
+ AP6P Provinsi Sumatera Selatan

1 Peserta yang berbadan usa%a %arus memiliki surat
iDin usa%a EEEEEEEEE &isi sesuai dengan i1in
usa,a yang dipersyaratkan untuk% dan surat
iDin EEEEEEE &isi sesuai dengan surat i1in lain
yang dipersyaratkan%/
& memiliki pengalaman pada subbidang EEEEEEEEE
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
18
&isi sesuai dengan subbidang sejenis yang
dipersyaratkan% dengan Kemampuan Dasar >KD?
sebesar EEEEEEEEEEE &sekurang2kurangnya
sama dengan nilai total 3PS%/
8 memiliki Tenaga A%li dengan kuali!ikasi kea%lian
EEEEEEEEEEE &isi sesuai dengan jenis kea,lian
yang diperlukan% serta %arus memenu%i
persyaratan- EEEEEEEEE &isi dengan persyaratan
kea,lian+spesialisasi. pengalaman. dan
kemampuan manajerial yang diperlukan%/
$ memiliki Tenaga Teknis(Terampil dengan
kuali!ikasi kemampuan EEEEEEEEEEEEEEEE &isi
dengan jenis kemampuan teknis yang
diperlukan%, serta %arus memenu%i persyaratan-
EEEEEEEEEEEEEEEEEE &isi dengan persyaratan
pengalaman. kemampuan teknis dan
manajerial yang diperlukan%/
# memiliki surat keterangan dukungan keuangan
dari bank pemerinta%(s.asta sebesar EEEEEEEE
&paling kurang $45 (sepulu, perseratus)
dari nilai total 3PS%/
B memiliki kemampuan untuk menyediakan
!asilitas(peralatan(perlengkapan untuk
melaksanakan Pekerjaan ini, yaitu-
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &sebutkan
/asilitas+peralatan+perlengkapan minimum
yang diperlukan untuk melaksanakan
pekerjaan yang dimaksud. termasuk yang
bersi/at k,usus+ spesi/ik+berteknologi
tinggi%
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
1$
%A% @2 %EN&UK PAK&A IN&E7RI&AS
&Pakta 6ntegritas Badan Usa,a Tanpa Kemitraan%
PAK&A IN&E7RI&AS

Saya yang bertanda tangan di ba.a% ini-
"ama -
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama 'akil sa, badan
usa,a%
"o6dentitas -
EEEEEEEEEEE &diisi dengan no" KTP+S67+Paspor%
)abatan - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
Bertindak untuk
dan atas nama
-
PT(C7(9irma(Koperasi EEEEEEEEEEEEEEEEEEE &pili, yang
sesuai dan *antumkan nama%
dalam rangka pengadaan EEEEEEEEE &isi nama paket% pada EEEEEEEE &isi
sesuai dengan K+L+D+6% dengan ini menyatakan ba%.a-

1 tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan "epotisme >KK"?/

& akan mengikuti proses pengadaan se+ara bersi%, transparan, dan pro!esional
untuk memberikan %asil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang1
undangan/

KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
1#
8 apabila melanggar %al1%al yang dinyatakan dalam PAKTA 6"T4<R6TAS
ini, bersedia menerima sanksi administrati!, menerima sanksi pen+antuman
dalam Da!tar 0itam, digugat se+ara perdata dan(atau dilaporkan se+ara
pidana
EEEEEEEEEE &tempat%, EEEEEEEEEE &bulan% &'EE &ta,un%

&!ama Penyedia%
& tanda tangan% ,
&nama lengkap%
&Conto, Pakta 6ntegritas Badan Usa,a Dengan Kemitraan+KS-%
PAK&A IN&E7RI&AS

Kami yang bertanda tangan di ba.a% ini-
1 "ama -
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama 'akil sa, badan
usa,a%
"o6dentitas -
EEEEEEEEEEE &diisi dengan no" KTP+S67+Paspor%
)abatan - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
Bertindak
untuk dan atas
nama
-
PT(C7(9irma(Koperasi EEEEEEEEEEEEEEEEEEE &pili, yang
sesuai dan *antumkan nama%
& "ama -
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama 'akil sa, badan
usa,a%
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
1B
"o6dentitas -
EEEEEEEEEEE &diisi dengan no" KTP+S67+Paspor%
)abatan - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
Bertindak
untuk dan atas
nama
-
PT(C7(9irma(Koperasi EEEEEEEEEEEEEEEEEEE &pili, yang
sesuai dan *antumkan nama%
8 &dan seterusnya. diisi sesuai dengan jumla, anggota
kemitraan+KS-%
dalam rangka pengadaan EEEEEEEEE &isi nama paket% pada EEEEEEEE &isi
sesuai dengan K+L+D+6% dengan ini menyatakan ba%.a-

$ tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan "epotisme >KK"?/

# akan mengikuti proses pengadaan se+ara bersi%, transparan, dan pro!esional
untuk memberikan %asil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang1
undangan/

B apabila melanggar %al1%al yang dinyatakan dalam PAKTA 6"T4<R6TAS
ini, bersedia menerima sanksi administrati!, menerima sanksi pen+antuman
dalam Da!tar 0itam, digugat se+ara perdata dan(atau dilaporkan se+ara
pidana
EEEEEEEEEE &tempat%, EE &tanggal% EEEEEEEEEE &bulan% &'EE &ta,un%

&!ama Penyedia% &!ama Penyedia% &!ama Penyedia%
& tanda tangan% , & tanda tangan% , & tanda tangan% ,
&nama lengkap% &nama lengkap% &nama lengkap%
&*antumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan%
%A% @I2 DA&A ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di ba.a% ini-

KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
1*
"ama -
EEEEEEEEEEEEEEEEE &nama 'akil sa, jika badan
usa,a%
)abatan -
EEEEEEEEEEEEEEEEE&diisi sesuai jabatan dalam akta
notaris%
Bertindak
untuk
dan atas nama
- PT(C7(9irma(Koperasi EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
&pili, yang sesuai dan *antumkan nama badan
usa,a%
Alamat - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
Telepon(9a: - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
4mail - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

menyatakan dengan sesunggu%nya ba%.a-

1 saya se+ara %ukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte "otaris EEEEEEEEEEEEEEE &sesuai akta
pendirian+peruba,annya+surat kuasa. disebutkan se*ara jelas
nomor dan tanggal akta pendirian+peruba,an+surat kuasa" ika
kemitraan+KS- maka ditamba, Surat Perjanjian
Kemitraan+KS-%8
& saya bukan sebagai pega.ai K(2(D(6 &bagi pega'ai K+L+D+6 yang
sedang *uti diluar tanggungan K+L+D+6 ditulis sebagai berikut 9
:Saya merupakan pega'ai K+L+D+6 yang sedang *uti diluar
tanggungan K+L+D+6;%/
8 saya tidak sedang menjalani sanksi pidana/
$ saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pi%ak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini/
# badan usa%a yang saya .akili tidak masuk dalam Da!tar 0itam, tidak dalam
penga.asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usa%anya tidak sedang
di%entikan/
B sala% satu dan(atau semua pengurus badan usa%a yang saya .akili tidak masuk
dalam Da!tar 0itam/
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
1C
* data1data badan usa%a yang saya .akili adala% sebagai berikut-
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UN&UK AN77O&A
KEMI&RAAN6KSO

Saya yang bertanda tangan di ba.a% ini-

"ama -
EEEEEEEEEEEEEEEEE&nama 'akil sa, jika badan
usa,a%
"omor
6dentitas
- EEEEEEEEEEEEEEEEE>diisi dengan nomor
KTP(S65(Paspor?
)abatan -
EEEEEEEEEEEEE &diisi sesuai jabatan%
Bertindak
untuk
dan atas nama
-
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE&diisi nama badan
usa,a%
Alamat - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
Telepon(9a: - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
4mail - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

menyatakan dengan sesunggu%nya ba%.a-

C saya se+ara %ukum bertindak untuk dan atas nama
perusa%aan(koperasi(kemitraan(KS3 berdasarkan EEEEEEEEEEEEEEE &akta
pendirian+anggaran dasar+surat kuasa+Perjanjian
Kemitraan+Kerja Sama -perasi. disebutkan se*ara jelas nomor
dan tanggal akta pendirian+anggaran dasar+surat
kuasa+Perjanjian Kemitraan+Kerja Sama -perasi%/
; saya bukan sebagai pega.ai K(2(D(6 &bagi pega'ai K+L+D+6 yang
sedang *uti diluar tanggungan K+L+D+6 ditulis sebagai berikut 9
:Saya merupakan pega'ai K+L+D+6 yang sedang *uti diluar
tanggungan K+L+D+6;%/
1' saya tidak sedang menjalani sanksi pidana/
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
1;
11 saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pi%ak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini/
1& badan usa%a yang saya .akili tidak masuk dalam Da!tar 0itam, tidak dalam
penga.asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usa%anya tidak sedang
di%entikan/
18 sala% satu dan(atau semua pengurus badan usa%a yang saya .akili tidak masuk
dalam Da!tar 0itam/
1$ data1data badan usa%a yang saya .akili adala% sebagai berikut-

A2 Da"a Adminis"asi

1 "ama Badan Usa%a - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
& Status -
8
Alamat Kantor Pusat
- EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
"o Telepon - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
"o 9a: - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
415ail - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
$
Alamat Kantor Cabang - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
"o Telepon - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
"o 9a: - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
415ail - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

%2 Landasan 5ukum Pendiian %adan Usa*a

1 Akta Pendirian Perusa%aan(Anggaran Dasar Koperasi
a "omor - EEEEEEEEEEEEEEE
b Tanggal - EEEEEEEEEEEEEEE
+ "ama "otaris - EEEEEEEEEEEEEEE
d "omor Pengesa%an
Kementerian 0ukum dan
- EEEEEEEEEEEEEEE
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
P*+,- &,.,/0
&'
0A5 >untuk yang berbentuk
PT?
& Akta(Anggaran Dasar Peruba%an
Terak%ir

a "omor - EEEEEEEEEEEEEEE
b Tanggal - EEEEEEEEEEEEEEE
+ "ama "otaris - EEEEEEEEEEEEEEE
'2 Penguus %adan Usa*a

"o "ama "o 6dentitas )abatan dalam Badan Usa%a


D2 IBin Usa*a
1 "o Surat 6Din Usa%a
EEEEEEEE
EEEEEEETanggal EEEEEE
& 5asa berlaku iDin usa%a EEEEEEEEEE
8 6nstansi pemberi iDin usa%a EEEEEEEEEE
$ Kuali!ikasi Usa%a EEEEEEEEEEE
# Klasi!ikasi Usa%a EEEEEEEEEEE
E2 IBin Lainn(a (apabila dipes(aa"kan)
1 "o Surat 6Din EEEEEEEEE - EEEEEEEEEEEEE Tanggal EEEEEEEE
& 5asa berlaku iDin - EEEEEEEEEEEEEEE
8 6nstansi pemberi iDin - EEEEEEEEEEEEEEE

KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
&1
F2 Da"a Keuangan

-2 Susunan Kepemilikan Sa*am (un"uk P&)6Susunan Peseo (un"uk
'@6Fima)
"o

"ama "o 6dentitas Alamat


Persentase

+2 Pa!ak
a "omor Pokok @ajib Pajak - EEEEEEEEEEEEEEE
b Bukti 2aporan Pajak Ta%un
terak%ir
- "o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE
+ Bukti 2aporan Bulanan >tiga
bulan terak%ir?-
1? PP% Pasal &1
&? PP% Pasal &8
8? PP% Pasal &#(Pasal&;
$? PP"
-
-
-
-
"o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE
"o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE
"o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE
"o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE
d Surat Keterangan 9iskal
(sebagai pengganti ,uru/ b
dan *)
- "o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE

72 Da"a Pesonalia (&enaga a*li6"eknis6"eampil badan usa*a)

"o "ama
Tgl(bln(t%n
la%ir
Tingkat
Pendidikan
)abatan
dalam
pekerjaan
Pengalaman
Kerja >ta%un?
Pro!esi(
kea%lian
Ta%un
Serti!ikat(
6jaDa%
1 & 8 $ # B * C

KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
&&
52 Da"a Fasili"as6Peala"an6Pelengkapan [cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja
ULP
"o
)enis
9asilitas(Peralatan(
Perlengkapan
)umla%
Kapasita
s atau
output
pada saat
ini
5erk
dan
tipe
Ta%un
pembuatan
Kondis
i
>A?
2okasi
Sekarang
Status
Kepemilikan(Dukungan
Se.a
1 & 8 $ # B * C ;

I2 Da"a Pengalaman Peusa*aan
>nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan
dalam kurun .aktu 1' ta%un terak%ir?
"o
"ama
Paket
Pekerjaan
Sub
Bidang
Pekerjaan
Ringkasan
2ingkup
Pekerjaan
2okasi
Pemberi Tugas (
Pejabat Pembuat
Komitmen
Kontrak
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
"ama
Alamat(
Telepon
"o (
Tanggal
"ilai Kontrak
BA
Sera%
Terima
1 & 8 $ # B * C ; 1' 11

02 Da"a Pengalaman Peusa*aan Dalam Kuun :ak"u ? &a*un &eak*i
>untuk perusa%aan yang tela% berdiri 8 ta%un atau lebi% Untuk perusa%aan
yang baru berdiri kurang dari 8 ta%un tidak .ajib mengisi tabel ini?

"o
"ama Paket
Pekerjaan
Ringkasan
2ingkup
Pekerjaan
2okasi
Pemberi Tugas ( Pejabat
Pembuat Komitmen
Kontrak
Tanggal Selesai
Pekerjaan Berdasarkan
"ama
Alamat(
Telepon
"o (
Tanggal
"ilai Kontrak
BA Sera%
Terima
1 & 8 $ # B * C ; 1'


K2 Da"a Peke!aan (ang Sedang Dilaksanakan

"o "ama
Paket
Bidang(Sub
Bidang
2okasi Pemberi Tugas (
Pejabat Pembuat
Kontrak Progres Terak%ir
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
&8
Pekerjaan Pekerjaan
Komitmen
"ama
Alamat(
Telepon
"o (
Tanggal
"ilai
Kontrak
>ren+ana?
A
Prestasi
Kerja
A
1 & 8 $ # B * C ; 1'


L2 Modal Ke!a

Surat dukungan keuangan dari Bank-
"omor - EEEEEEEEEE
Tanggal - EEEEEEEEEE
"ama Bank - EEEEEEEEEE
"ilai - EEEEEEEEEE

Demikian 9ormulir 6sian Kuali!ikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penu%
rasa tanggung ja.ab )ika dikemudian %ari ditemui ba%.a data(dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usa%a yang
saya .akili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrati!, sanksi
pen+antuman dalam Da!tar 0itam, gugatan se+ara perdata, dan(atau pelaporan
se+ara pidana kepada pi%ak ber.enang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang1undangan

EEEEEEEEEE &tempat%, EE &tanggal% EEEEEEEEEE &bulan% &'EE &ta,un%

PT(C7(9irma(Koperasi
EEEEEEEEEE &pili, yang sesuai dan *antumkan nama%
&rekatkan meterai Rp <"444.2
dan tanda tangan%
>nama lengkap 'akil sa, badan usa,a ?
&jabatan pada badan usa,a%
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
&$
%A% @II2 PE&UN0UK PEN7ISIAN DA&A KUALIFIKASI
I2 Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan(KS3 mengikuti petunjuk
dan penggunaan aplikasi SPS4 >User =uide?
II2 Kemi"aan6KSO
Untuk peserta yang berbentuk kemitraan(KS3 masing F masing anggota
kemitraan(KS3 .ajib mengisi !ormulir isian kuali!ikasi untuk masing F
masing kuali!ikasi badan usa%anya dengan petunjuk pengisian !ormulir isian
kuali!ikasi sebagai berikut-
A2 Da"a Adminis"asi
1 Diisi dengan nama badan usa%a >perusa%aan( koperasi? peserta
& Pili% status badan usa%a >Pusat(Cabang?
8 Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor !a: dan email kantor pusat
yang dapat di%ubungi
$ Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor !a: dan email kantor +abang
yang dapat di%ubungi, apabila peserta berstatus kantor +abang
%2 Landasan 5ukum Pendiian %adan Usa*a
1 Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
perusa%aan(anggaran dasar koperasi serta untuk badan usa%a yang
berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesa%an dari Kementerian
0ukum dan 0A5
& Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta peruba%an
terak%ir badan usa%a, apabila ada K%usus untuk Perseroan Terbatas, jika
terdapat peruba%an nama anggota Direksi dan(atau De.an Komisaris,
pada Pembuktian Kuali!ikasi peserta diminta menunjukan asli dan
memberikan salinan Bukti Pemberita%uan dari "otaris selaku Kuasa
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
&#
Direksi yang tela% diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Peruba%an
Terak%ir
'2 Penguus %adan Usa*a
Diisi dengan nama, nomor KTP(S65(Paspor, dan jabatan dalam badan usa%a
D2 IBin Usa*a
>)enis iDin usa%a disesuaikan dengan bidang usa%a dan peraturan perundang
Gundangan, +onto%nya- iDin usa%a di bidang konstruksi adala% iDin usa%a
)asa Konstruksi>6U)K?, iDin galangan kapal
Untuk persyaratan periDinan bagi penyedia Asing disesuaikan dengan praktek
bisnis internasional dan(atau ketentuan negara asal penyedia?
Tabel iDin usa%a-
1 Diisi dengan jenis surat iDin usa%a, nomor dan tanggal penerbitannya
& Diisi dengan masa berlaku surat iDin usa%a
8 Diisi dengan nama instansi penerbit surat iDin usa%a
$ Diisi dengan Kuali!ikasi Usa%a
# Diisi dengan Klasi!ikasi Usa%a
E2 IBin Lainn(a (apabila dipes(aa"kan)
1 Diisi dengan jenis surat iDin, nomor dan tanggal penerbitannya
& Diisi dengan masa berlaku surat iDin
8 Diisi dengan nama instansi penerbit surat iDin
F2 Da"a Keuangan
1 Diisi dengan nama, nomor KTP(S65(Paspor, alamat pemilik
sa%am(pesero, dan persentase kepemilikan sa%am(pesero
& Pajak-
a Diisi dengan "P@P badan usa%a
b Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak ta%un terak%ir
berupa SPT Ta%unan
+ Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan >tiga bulan
terak%ir?-
1? PP0 pasal &1/
&? PP0 pasal &8 >apabila ada transaksi?/
8? PP0 pasal &#(pasal &;>apabila Pengusa%a Kena Pajak?/
$? PP"
d Persyaratan pemenu%an ke.ajiban pajak ta%un terak%ir dengan
penyampaian SPT Ta%unan dan SPT 5asa dapat diganti ole% peserta
dengan penyampaian Surat Keterangan 9iskal >SK9? yang
dikeluarkan ole% Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
&B
paling lama 1 >satu? bulan sebelum tanggal mulai pemasukan Data
Kuali!ikasi
#" &Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada angka 0
dike*ualikan untuk penyedia asing (k,usus untuk
6nternational *ompetitive Bidding)"%"
72 Da"a Pesonalia
Diisi dengan nama, tanggal(bulan(ta%un la%ir, tingkat pendidikan
>S2TP(S2TA(S1(S&(S8?, jabatan dalam pekerjaan yang perna% dilaksanakan,
lama pengalaman kerja, pro!esi(kea%lian sesuai dengan Surat Keterangan
A%li(Surat Keterangan Terampil dan ta%un penerbitan serti!ikat(ijaDa% dari
setiap tenaga a%li(teknis(terampil yang diperlukan
52 Da"a Fasili"as6Peala"an6Pelengkapan
Diisi dengan jenis, jumla%, kapasitas atau output yang dapat di+apai pada saat
ini, merek dan tipe, ta%un pembuatan, kondisi >dalam persentase?, lokasi
keberadaan saat ini dan status kepemilikan >milik sendiri(se.a beli(dukungan
se.a? dari masing1masing !asilitas(peralatan( perlengkapan yang diperlukan
Bukti status kepemilikan %arus dapat ditunjukkan pada .aktu Pembuktian
Kuali!ikasi
I2 Da"a Pengalaman Peusa*aan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan yang
dipersyaratkan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan
pekerjaan, nama dan alamat(telepon dari pemberi tugas(Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor(tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan
berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita A+ara sera% terima >P03?, untuk
masing1masing paket pekerjaan selama 1' >sepulu%? ta%un terak%ir Data ini
digunakan untuk meng%itung Kemampuan Dasar >KD? pada paket pekerjaan
usa%a non ke+il
02 Da"a Pengalaman Peusa*aan Dalam Kuun :ak"u ? &a*un &eak*i
Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi
tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat(telepon dari pemberi
tugas(Pejabat Pembuat Komitmen, nomor(tanggal dan nilai kontrak, tanggal
selesai paket pekerjaan berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita A+ara Sera%
Terima >P03?, untuk perusa%aan yang tela% berdiri 8 ta%un atau lebi% Untuk
perusa%aan yang baru berdiri kurang dari 8 ta%un tidak .ajib mengisi tabel
ini
K2 Da"a Peke!aan 8ang Sedang Dilaksanakan
Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang(sub bidang pekerjaan dan lokasi
tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat(telepon dari pemberi
tugas(Pejabat Pembuat Komitmen, nomor(tanggal dan nilai kontrak, serta
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
&*
persentase progres menurut kontrak, dan prestasi kerja terak%ir Data ini
digunakan untuk meng%itung Sisa Kemampuan Paket >SKP?
L2 Modal Ke!a
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat
dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 1'A >sepulu%
perseratus? dari nilai total 0PS
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
LAMPIRAN A # %EN&UK SURA& PER0AN0IAN KEMI&RAAN6KER0A
SAMA OPERASI (KSO)
'ON&O5
SURA& PER0AN0IAN KEMI&RAAN6
KER0A SAMA OPERASI (KSO)
Se%ubungan dengan pelelangan pekerjaan EEEEEEEEEEEEEEEE yang pembukaan
pena.arannya akan dilakukan di EEEEEEEEEEEEEEEE pada tanggal EEEEEEEE
&'EE, maka kami-
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama peserta $%
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama peserta 0%
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama peserta #%
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &dan seterusnya%
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak se+ara bersama1
sama dalam bentuk kemitraan(Kerja Sama 3perasi >KS3?
Kami menyetujui dan memutuskan ba%.a-
1 Se+ara bersama1sama-
a 5embentuk kemitraan(KS3 dengan nama kemitraan(KS3 adala%
EEEEEEEEEEEEEEEE
b 5enunjuk EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama peserta $% sebagai
perusa%aan(koperasi utama (leading /irm) untuk kemitraan(KS3 dan
me.akili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan(KS3
+ 5enyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, .ajib bertanggung ja.ab
baik se+ara bersama1sama atau masing1masing atas semua ke.ajiban
sesuai ketentuan dokumen kontrak
& Keikutsertaan modal (s,aring) setiap perusa%aan(koperasi dalam
kemitraan(KS3 adala%-
>>>>>>>>>>>>>>> &nama peserta $% sebesar EEEEE A
>EEEEEEEEEEE persen?
>>>>>>>>>>>>>>> &nama peserta 0% sebesar EEEEE A
>EEEEEEEEEEE persen?
>>>>>>>>>>>>>>> &nama peserta #% sebesar EEEEE A
>EEEEEEEEEEE persen?
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &dst%
8 5asing1masing peserta anggota kemitraan(KS3, akan mengambil bagian
sesuai s,aring tersebut pada butir & dalam %al pengeluaran, keuntungan, dan
kerugian dari kemitraan(KS3
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
2!
$ Pembagian s,aring dalam kemitraan(KS3 ini tidak akan diuba% baik selama
masa pena.aran maupun sepanjang masa kontrak, ke+uali dengan
persetujuan tertulis terlebi% da%ulu dari Pejabat Pembuat Komitmen >KPA?
dan persetujuan bersama se+ara tertulis dari masing1masing anggota
kemitraan(KS3
# Terlepas dari s,aring yang ditetapkan di atas, masing1masing anggota
kemitraan(KS3 akan melakukan penga.asan penu% ter%adap semua aspek
pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk %ak untuk memeriksa keuangan,
perinta% pembelian, tanda terima, da!tar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian
subkontrak, surat1menyurat, dan lain1lain
B @e.enang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan(KS3 diberikan
kepada EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama 'akil peserta% dalam
kedudukannya sebagai direktur utama(direktur pelaksana(pengurus koperasi
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama peserta $% berdasarkan persetujuan
tertulis dari seluru% anggota kemitraan(KS3
* Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani
C Perjanjian ini se+ara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
pelelangan tidak dimenangkan ole% perusa%aan kemitraan(KS3
; Perjanjian ini dibuat dalam rangkap EEEE >EEEEEEE? yang masing1masing
mempunyai kekuatan %ukum yang sama
DEN7AN KESEPAKA&AN INI semua anggota kemitraan(KS3 membubu%kan
tanda tangan di EEEEEEEEE pada %ari EEEEEEEEEE tanggal EEEEEEEEEE bulan
EEEEEEEEEEEE, ta%un EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
&Peserta $% &Peserta 0%
>EEEEEEEEEEEEEEE? >EEEEEEEEEEEEEEEE?
&Peserta #%
&dst
>EEEEEEEEEEEEEEEE?
(>>>>>>>>>>>>>>>>)%
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
3"
Catatan-
Surat Perjanjian Kemitraan+Kerja Sama -perasi ini ,arus dibuat
diatas kertas segel+bermaterai""
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
31
%A% @III2 &A&A 'ARA E@ALUASI KUALIFIKASI
A Data Kuali!ikasi yang akan dievaluasi %arus memenu%i persyaratan sebagai
berikut-
1 data kuali!ikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan(Kerja Sama
3perasi disampaikan ole% pejabat yang menurut perjanjian
Kemitraan(Kerja Sama 3perasi ber%ak me.akili Kemitraan(KS3
& memiliki iDin usa%a sesuai dengan peraturan perundang1undangan/
8 Perusa%aan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
penga.asan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usa%anya tidak sedang
di%entikan dan(atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusa%aan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana/
$ sala% satu dan(atau semua pengurus dan badan usa%anya tidak masuk
dalam Da!tar 0itam/
# memiliki "P@P dan tela% memenu%i ke.ajiban perpajakan ta%un pajak
terak%ir >SPT Ta%unan? serta memiliki laporan bulanan PP% Pasal &1,
PP% Pasal &8 >bila ada transaksi?, PP% Pasal &#(Pasal &; dan PP" >bagi
Pengusa%a Kena Pajak? paling kurang 8 >tiga? bulan terak%ir dalam
ta%un berjalan Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan
menyampaikan Surat Keterangan 9iskal >SK9? yang dikeluarkan ole%
Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 >satu?
bulan sebelum tanggal mulai pemasukan Data Kuali!ikasi
&Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud
dike*ualikan untuk Penyedia Asing (k,usus untuk
6nternational Competitive Biding)%/
B memperole% paling sedikit 1 >satu? pekerjaan sebagai penyedia dalam
kurun .aktu $ >empat? ta%un terak%ir, baik di lingkungan pemerinta%
maupun s.asta termasuk pengalaman subkontrak/
* memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai/
C memiliki kemampuan menyediakan !asilitas dan peralatan serta personil
yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan/
; menyampaikan da!tar perole%an pekerjaan yang sedang dikerjakan/
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
32
1' memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank
pemerinta%(s.asta untuk mengikuti pengadaan Pekerjaan Konstruksi
paling kurang 1'A >sepulu% perseratus? dari nilai total 0PS/
11 dalam %al peserta akan melakukan kemitraan(KS3-
a 'peserta .ajib mempunyai perjanjian Kerja Sama
3perasi(kemitraan yang memuat persentase kemitraan(KS3 dan
perusa%aan yang me.akili kemitraan(KS3 tersebut/
b evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 1'
dilakukan untuk setiap perusa%aan yang melakukan
kemitraan(KS3/
1& memiliki Kemampuan Dasar >KD? pada pekerjaan yang sejenis dan
kompleksitas yang setara, dengan ketentuan-
a KD H 8 "Pt
"Pt H "ilai pengalaman tertinggi pada sub bidang pekerjaan
yang sesuai dalam 1' >sepulu%? ta%un terak%ir/
b dalam %al kemitraan(KS3 yang diper%itungkan adala% KD dari
perusa%aan yang me.akili kemitraan(KS3/
+ KD sekurang1kurangnya sama dengan nilai total 0PS/
d pengalaman perusa%aan dinilai dari sub bidang pekerjaan, nilai
kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak
sebelumnya/
e nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai
pekerjaan sekarang >present value? menggunakan per%itungan
sebagai berikut-
"Ps H"ilai pekerjaan sekarang
"po H "ilai pekerjaan keseluru%an termasuk eskalasi
>apabila ada? saat sera% terima pertama
6o H 6ndeks dari Biro Pusat Statistik >BPS? pada bulan
sera% terima pertama
6s H 6ndeks dari BPS pada bulan penilaian prakuali!ikasi
>apabila belum ada, dapat di%itung dengan regresi
linier berdasarkan indeks bulan1bulan sebelumnya?
6ndeks BPS yang dipakai adala% indeks yang merupakan komponen
terbesar dari pekerjaan/
18 mempunyai Sisa Kemampuan Paket >SKP?, dengan ketentuan-
a SKP H KP F jumla% paket yang sedang dikerjakan
KP H Kemampuan menangani paket pekerjaan
untuk usa%a non ke+il KP H B atau KP H 1,& "
" H )umla% paket pekerjaan terbanyak yang dapat
ditangani pada saat bersamaan selama kurun .aktu #
>lima? ta%un terak%ir/
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan
33
b dalam %al kemitraan(KS3, yang diper%itungkan adala% SKP dari
semua perusa%aan yang bermitra(KS3/
1$ memiliki Serti!ikat 5anajemen 5utu >6S3? dan(atau memiliki Serti!ikat
5anajemen Keselamatan dan Kese%atan Kerja >K8?, apabila
disyaratkan
B Pokja U2P memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada
Dokumen Kuali!ikasi dengan data kuali!ikasi peserta yang ter+antum pada
aplikasi SPS4 dalam %al-
1 kelengkapan Data Kuali!ikasi/ dan
& pemenu%an persyaratan kuali!ikasi
C 9ormulir 6sian Kuali!ikasi untuk KS3 yang tidak dibubu%i materai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai
ketentuan peraturan perundangan1perundangan
D Apabila ditemukan %al1%al dan(atau data yang kurang jelas maka Pokja U2P
dapat meminta peserta untuk menyampaikan klari!ikasi se+ara tertulis
namun tidak bole% menguba% substansi Data Kuali!ikasi yang tela%
dikirmkan melalui aplikasi SPS4
4 4valuasi Kuali!ikasi belum merupakan kompetisi, maka data kuali!ikasi
yang kurang masi% dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas ak%ir
pemasukan Data Kuali!ikasi
KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan
Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan