Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

TONSILITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT











Disusun oleh
MUHAMAD ALFI AULIYA RACHMAN
03010184
Pembimbing :
Dr.Tieneke S, Sp.THT

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit THT
Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi
Periode 2 Juni 5 Juli 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2014



STATUS PASIEN THT
Tanggal : 13 Juni 2014
No Rekam Medis : 0-28-91-64
IDENTITAS
Nama : Siti Mulyati
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan :
Alamat :
Kasus ke : 1
Pemeriksa : Muhamad Alfi Auliya Rachman

ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Benjolan di tenggorok kurang lebih 2 tahun yang lalu
b. Keluhan Tambahan : Sesak nafas, susah menelan, susah berbicara, batuk 2
bulan, rasa mengganjal di tenggorokan, maag.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Poliklinik THT RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor diantar oleh
rekannya dengan keluhan terdapat benjolan di tenggorok. Keluhan dirasakan timbul perlahan
dimulai dari 2 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas dikarenakan benjolan
tersebut serta kesulitan berbicara. Selain itu pasien kesulitan menelan makanan dan terasa ada
yang mengganjal pada tenggorokannya. Pasien tidak mengeluhkan batuk pilek dan demam.
Pasien sering mengkonsumsi makanan pedas dan berminyak serta minuman yang dingin.
Sebelumnya pasien sudah berobat ke poli THT RS Marzoeki Mahdi pada tanggal 5
juni dengan keluhan yang sama dan diberikan obat minum untuk mengatasi benjolan tersebut,
dan dokter yang memeriksa pasien tersebut menyarankan untuk dilakukannya tindakan
operasi namun pasien menolak dan meminta pengobatan medikamentosa saja. Dan pada
tanggal 13 juni 2014 pasien kembali datang ke poli THT RS Marzoeki Mahdi untuk meminta
kembali obat yang sebelumnya diberikan karena obat tersebut sudah habis. Pasien
mengatakan setelah minum obat tersebut keluhan sedikit berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien sudah mengalami keluhan ini sejak 2 tahun yang lalu dan dirasakan hilang
timbul, namun pasien tidak segera memeriksakan keluhan ini ke dokter dikarenakan pasien
takut untuk berobat. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat maag. Tidak terdapat
riwayat alergi obat, alergi makanan, darah tinggi, kencing manis dan asma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma, disangkal oleh pasien. Keluarga
pasien tidak ada yang mengalami hal serupa.

I. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Kepala : Normochepali, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung -/- -/-
Leher : tidak dilakukan pemeriksaan
Thorax : tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstrimitas : tidak dilakukan pemeriksaan


B. PEMERIKSAAN THT


Telinga Kanan Telinga Kiri
Deformitas - -
Nyeri tekan tragus - -
Nyeri tarik
retroaurikular
- -
Nyeri tarik - -
CAE lapang lapang
Serumen - -
Sekret - +
Membran timphani intak tidak terlihat jelas
Refleks cahaya + -






C. PEMERIKSAAN HIDUNG

Kanan Kiri
Deformitas - -
Concha Eutrofi Eutrofi
Sekret - -
Nyeri Tekan Sinus
- Frontalis
- Ethmoidalis
- Maxilaris

-
-
-

-
-
-

D. PEMERIKSAAN TENGGOROK

Mukosa Faring : Normal
Uvula : Letak tengah
Arcus Faring : Simetris kanan maupun kiri
Tonsil
- Besar : T3 / T3
- Warna : Hiperemis +/+
- Kripta : Melebar +/+
- Detritus : Ada +/+
- Permukaan : Tidak rata +/+, berbenjol-benjol +/+


E. PEMERIKSAAN HIPOFARING
Tidak dilakukan pemeriksaan


F. PEMERIKSAAN LARING
Tidak dilakukan pemeriksaan


G. PEMERIKSAAN LEHER
Tidak dilakukan pemeriksaan


II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan


III. RESUME

-
IV. DIAGNOSIS KERJA
Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut


V. DIAGNOSIS BANDING
-

VI. RENCANA PENGOBATAN

Medikamentosa
Pengobatan hari pertama

- Ciprofloxacin 3x1 500 mg sebanyak 10 tablet
- Methylprednisolon 2x1 4 mg sebanyak 10 tablet
- Ranitidine 2x1 sebanyak 10 tablet
- Ambroxol 2x1 sebanyak 10 tablet
Pengobatan hari kedua (kontrol I)
- Cefixime 1x1 200 mg sebanyak 10 tablet
- Deksametason 4 mg sebanyak 10 tablet
- Lanzoprazol 2x1 30 mg sebanyak 10 tablet
- Ambroxol 2x1 sebanyak 10 tablet

Non Medikamentosa
- Edukasi pasien untuk menghindari rokok dan makanan yang terlalu pedas dan
berminyak dan menghindari minuman yang terlalu dingin.
- Menjaga kebersihan mulut
- Istrirahat yang cukup
- Pengobatan harus dilakukan dengan benar dan teratur

VII. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
-
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Functionam : ad bonam
Ad Sanationam : ad sanationam

DOKTER MUDA : Muhamad Alfi Auliya rachman, S.Ked (03010184)
DOKTER PENGAWAS : Dr. Tieneke S, Sp.THT
TANDA TANGAN



PENILAIAN




ANALISIS KASUS

DIAGNOSIS
Diagnosis tonilitis ditegakan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
dilakukan, yaitu sebagai berikut :
1. Anamnesis
Tonsilitis merupakan peradangan yang terjadi pada tonsil palatina atau yang sering
disebut amandel yang dapat menyerang semua golongan umur. Tonsilitis dapat terjadi
secara akut dan kronis. Tonsilitis kronis merupakan kelanjutan dari tonsilitis akut
yang tidak sembuh. Dimana gejala klinis yang tampak adalah tanda tanda radang
seperti nyeri, kemerahan, panas, bengkak dan fungsi mulai terganggu. Pada pasien
keluhan yang muncul adalah kesulitan untuk menelan dan susah bernafas serta sulit
berbicara karena benjolan tersebut sudah membesar dan menghalangi jalan nafas
pasien. Dari gejala yang dikeluhkan pasien maka patut dicurigai adanya tonsilitis yang
terjadi pada pasien ini. Dimana infeksi bermula dari masukya bakteri kedalam tubuh
melalui mulut yang akan merangsang sistem pertahanan tubuh lalu menimbulkan
peradangan , diantaranya adalah nyeri tenggorokan, demam dan pembesaran tonsil
palatina.

2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan tonsila palatina yang membesar dengan besar
T3-T3 dengan mukosa hiperemis, kripta melebar, detritus dan permukaan yang tidak
rata dan berbenjol-benjol.

RENCANA PENGOBATAN
1. Medikamentosa
- Ciprofloxacin
Merupakan antibiotik sintetik golongan quinolone yang bekerja menghambat DNA-
girase. Ciprofloxacin efektif terhadap antibiotika lain misalnya penisilin,
aminoglikosida, sefalosporin dan tetrasiklin. Ciprofloxacin efektif terhadap bakteri
gram negatif dan gram positif. Indikasi antibiotik ciprofloxacin adalah untuk infeksi
saluran pernafasan seperti tonsilitis
- Methylprednisolon
Merupakan anti inflamsi atau anti radang poten dari golongan kortikosteroid untuk
mengatasi inflamasi atau peradangan lokal pada tonsil ataupun sistemik
- Ranitidine
Indikasi pemberian ranitide adalah untuk pengobatan jangka pendek tukak usus 12
jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis. Terapi
pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari dan tukak lambung.
- Ambroxol
Indikasi pemberiaan ambroxol adalah penyakit saluran pernafasan akut dan kronis
yang disertai sekresi bronkial yang abnormal, khususnya pada eksaserbasi dan
bronkhitis kronis, bronkitis asmatik, asma bronkial.
- Cefixime

Cefixime bersifat bakterisid dan berspektrum luas terhadap mikroorganisme gram
positif dan gram negatif. Cefixime mempunyai aktivitas yang poten terhadap
mikroorganisme gram positif seperti Streptococcus sp, Streptococcus pneumoniae
dan gram negatif seperti Branhamella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus sp,
Haemophilus influenzae. Cefixime stabil terhadap -laktamase yang dihasilkan oleh
beberapa organisme dan mempunyai aktivitas yang baik terhadap organisme
penghasil -laktamase. Penetrasi Cefixime ke dalam sputum, tonsil, jaringan
maxilarry sinus mucosal, otorrhea, cairan empedu dan jaringan kandung empedu
sangat baik. Cefixime terutama diekskresikan melalu ginjal.

- Deksametason

Adalah obat anti inflamasi dan anti alergi yang sangat kuat. Obat ubu digunakan
sebagai glucocorticoid khusunya untuk anti inflamasi, alergi dermatitis, penyakit
kulit dan pada limfoma serta inflamasi pada jaringan lunak.

- Lansorazol

Adalah inhibitor sekresi asam lambung yang efektif. Lansoprazol secara efektif
menghambat (H+/K+) ATPase (pompa proton) dari sel parietal mukosa lambung.
Obat ini di indikasikan untuk ulkus duodenum, refluks esofagitis, benign ulkus
gaster


2. Non Medikamentosa

- Edukasi pasien untuk menghindari rokok dan makanan yang terlalu pedas dan
berminyak dan menghindari minuman yang terlalu dingin.
- Menjaga kebersihan mulut
- Istrirahat yang cukup
- Pengobatan harus dilakukan dengan benar dan teratur








TINJAUAN PUSTAKA


TONSIL
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat
dengan kriptus di dalamnya. Terdapat tiga macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil
palatina, tonsil tuba dan tonsil lingual, dan keempatnya membentuk lingkaran yang disebut
cincin Waldeyer. Epitel yang melapisi tonsil adalah epitel skuamosa yang juga meliputi
kriptus. Didalam kriptus biasanya ditemukan sel leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, sisa
makanan dan bakteri. Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia laring yang sering disebut
kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring sehingga mudah dilakukan
diseksi pada tonsilektomi. Tonsil mendapat perdarahan dari arteri palatina minor, arteri
palatina ascendens, cabang tonsil arteri maksila eksterna, arteri faring ascendens dan arteri
lingualis dorsal.
(1)















Gambar 1 : Cincin Waldeyer


TONSILITIS
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer.
Dimana fungsi tonsil itu adalah sebagai pertahanan tubuh yang nantinya akan memicu sistem
kekebalan tubuh untuk membentu antibodi terhadap infeksi yang akan datang. Tetapi apabila
tonsil sudah tidak bisa menahan infeksi dari abakteri atau virus tersebut maka akan timbul
tonsilitis. Penyebaran infeksi melalui udara, tangan dan ciuman. Dapat terjadi pada semua
umur terutama pada anak dikarenakan sistem kekebalan anak masih lemah dibandingkan
dengan orang dewasa. Penyebab tonsilitis adalah infeksi dari bakteri Streptococcus sp, atau
infeksi virus.

EPIDEMIOLOGI
Tonsilitis sering terjadi pada anak-anak, terutama berusia 5 tahun dan 10 tahun dan jarang
ditemukan pada anak dibawah usia 2 tahun
(2,3)


ETIOLOGI
Tonsilitis disebabkan oleh infeksi bakteri dan virus sebanyak 25% disebabkan oleh
Streptokokus hemolitikus yang pada masa penyembuhan tampak adanya kenaikan titer
Streptokokus antibodi dalam serum penderita, 25% disebabkan oleh Streptokokus golongan
lain yang tidak menunjukkan kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita.
Sisanya adalah Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus influenza.

Adapula yang menyatakan etiologi terjadinya tonsilitis sebagai berikut :
1. Streptokokus hemolitikus Grup A
2. Hemofilus influenza
3. Streptokokus pneumonia
4. Stafilokokus (dengan dehidrasi, antibiotika)
5. Tuberkulosis (pada keadaan immunocompromise).
(2)

Faktor Predisposisi :
1. Rangsangan menahun dari rokok dan jenis makanan
2. Hygine mulut yang buruk
3. Pengaruh cuaca
4. Kelelahan fisik
5. Pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.
(1)



PATOLOGI
Karena proses radang berulang yang timbul maka selain epietl mukosa juga jaringan limfoid
terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang
akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Secara klinis kripta ini tampak diisi
oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya
menimbulkan perlekatan dengan jaringan disekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini
diserrtai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula.
(1)

GEJALA KLINIS
Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus
melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Pasien sering mengeluhkan ada rasa
mengganjal di tenggorok, dirasakan kering di tenggorok dan napas berbau.
(1)













Gambar 2. Tonsilitis bakteri/non bakteri
(4)







Ukuran Tonsil
T0 : bila sudah dioperasi
T1 : ukuran yang normal ada
T2 : pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
T3 : pembesaran mencapai garis tengah
T4 : pembesaran melewati garis tengah

Gambar 3. Derajat pembesaran tonsil

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apus tonsil. Dengan cara mengusapkan kassa
steril pada bagian belakang tenggorok untuk mendapatkan sampel air liur. Setelah itu sampel
akau diperiksa di dalam laboratorium untuk melihat ada atau tidaknya bakteri Streptococcus
pada sampel air liur tadi. Bila tes ini menunjukan hasil yang positif makan pasien perlu
tindakan medikamentosa berupa antibiotik untuk membunuh bakteri tersebut.




Gambar 4. Tonsil swab test

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesa akan
ditemukan keluhan berupa rasa mengganjal di tenggorokan, tenggorokan terasa kering, nafas
berbau. Sedangkan pada pemeriksaan fisik kelainan yang dapat ditemukan berupa tonsil yang
membesar dengan permukaan yang tidak rata, kripta melebar, terdapat detritus, dan dapat
disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening cervical.






PENATALAKSANAAN
Terapi lokal ditunjukan pada higine mulut dengan cara berkumur atau dengan menggunakan
obat hisap.
Tonsilektomi dilakukan bila terjadi infeksi yang berulang atau kronik, gejala sumbatan serta
kecurigaan neoplasma. Adapun indikasi tonsilektomi menurut The American Academy of
Otolaryngology Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995
sebagai berikut :
1. Serangan tonsilitis lenih dari tiga kali per tahun walaupun telah mendapatkan terapi
yang adekuat.
2. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan
gangguanpertumbuhan orofasial.
3. Sumbatan jalan nafas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan nafas, sleep
apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor pulmonale.
4. Rinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak hilang
setelah pengobatan.
5. Napas berbau yang tidak berhasil setelah pengobatan
6. Tonsilitis berulang yang disebabkam oleh bakteri grup A Stretococcus Hemoliticus.
7. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan
8. Otitis media efusa/ otitits media supuratif.
(1)


KOMPLIKASI
Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya beupa rinitis
kronik, sinusitis atau otitis media secara perkontuinatum. Komplikasi jauh dapat terjadi
secara hematogen dan limfogen serta dapat menimbulkan endokarditis, artritis, miositis,
nefrtis, uveitis, iridosiklitis, dermatitis, pruritus, urtikaria dan furunkulosis.
(1)

PROGNOSIS
Baik setelah dilakukan tonsilektomi dan sebelum terjadinya komplikasi lebih lanjut.
(5)









DAFTAR PUSTAKA

1. Rumarjono, Soepardi EA. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala & Leher : Faringitis, Tonsilitis, Dan Hipertrofi Adenoid. Edisi 7. Jakarta :
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Unversitas Indonesia ; 2012. Hal 195 203.

2. Hammouda, Mostafa, 2009, Chronic Tonsillitis Bacteriology in Egyptian Children
Including Antimicrobial Susceptibility, Department of ENT, Department of Medical
Microbiology and Immunology,Faculty of Medicine, Cairo University and
Department of Pediatrics, Research Institute of Ophthalmology, Giza, Egypt,
Australian Journal of Basic and Applied Sciences , 3(3): 1948-1953.

3. Kurien,M, 2000, Throat Swab in the Chronic Tonsillitis: How Reliable and Valid is
it?, Department of ENT Speech & Hearing, Microbiology, Medicine and Clinical
Epidemiology Christian Medical College & Hospital Vellore, Tamilnadu 632004
India, Singapore Med J 2000 Vol 41(7):324-326.

4. Adams, G.L. (1997), Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring,dalam Harjanto, E.
dkk (ed) Boies Buku Ajar Penyakit THT, edisi ke6, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta.

5. Farokah, 2007, Hubungan Tonsilitis Kronik dengan Prestasi Belajar pada Siswa Kelas
II Sekolah Dasar di Kota Semarang, Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro, SMF Kesehatan THT-KL Rumah Sakit Dr.
Kariadi Semarang, Indonesia, Cermin Dunia Kedokteran No. 155 Hal: 87-92.