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A PROPOSTA DE REABILITAO PSICOSSOCIAL


DE SARACENO: UM MODELO DE AUTO-ORGANIZAO?
1
Isabela Aparecida de Oliveira Lussi
2
Maria Alice Ornellas Pereira
3
Alfredo Pereira Junior
4
Lussi IAO, Pereira MAO, Pereira Junior A. A proposta de reabilitao psicossocial de Saraceno: um modelo de
auto-organizao? Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):448-56
Discute-se a teoria da Reabilitao Psicossocial, proposta por Benedetto Saraceno, tomando como
referencial a teoria de Sistemas Auto-Organizados, elaborada, entre outros, por Michel Debrun. Observa-se
que a proposta de Saraceno satisfaz diversos aspectos do processo de auto-organizao, porm no chega a
se constituir plenamente como tal. A partir dessa reflexo, pode-se entender melhor algumas das dificuldades
da prtica de reabilitao na rea de Sade Mental.
DESCRITORES: reabilitao; teoria de sistemas; sade mental; prestao de cuidados de sade
THE PROPOSAL OF SARACENOS PSYCHOSOCIAL
REHABILITATION: IS IT A MODEL OF SELF-ORGANIZATION?
We discuss the theory of Psychosocial Rehabilitation proposed by Benedetto Saraceno, using the theory
of Self-Organizing Systems, developed by Michel Debrun and others as a reference framework. We observe
that Saracenos proposal satisfies several aspects of self-organizing processes. However, it is not completely
fit. Based on this discussion, the difficulties found in rehabilitation practice in the Mental Health area can be
better understood.
DESCRIPTORS: rehabilitation; systems theory; mental health; delivery of health care
LA PROPUESTA DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL
DE SARACENO: UN MODELO DE AUTOORGANIZACIN?
Discutimos la teora de la Rehabilitacin Psicosocial, propuesta por Benedetto Saraceno, teniendo
como referencia la teora de Sistemas Autoorganizados, elaborada, entre otros, por Michel Debrun. Observamos
que la propuesta de Saraceno satisface a diversos aspectos del proceso de autoorganizacin, pero no llega a
constituirse plenamente como tal. Desde esta reflexin, se puede entender mejor algunas de las dificultades
de la prctica de rehabilitacin en el rea de la Salud Mental.
DESCRIPTORES: rehabilitacin; teora de sistemas; salud mental; prestacin de atencin de salud
1
Agradecemos ao CNPq pelo apoio a este trabalho por meio de Bolsa de Produtividade em Pesquisa concedida a Alfredo Pereira Junior;
2
Professor Assistente
da Universidade Federal de So Carlos, e-mail: bellussi@power.ufscar.br;
3
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Botucatu, e-mail:
malice@fmb.unesp.br;
4
Professor Adjunto do do Instituto de Biocincias, e-mail: apj@ibb.unesp.br. Universidade Estadual Paulista
Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):448-56
www.eerp.usp.br/rlae Artigo de Reviso
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INTRODUO
A parti r da dcada de 1950, di versos
esforos interdisciplinares foram dedicados ao estudo
do fenmeno da Auto-Organi zao, que ocorre
quando um sistema aberto altera seus padres
organi zaci onai s, i mpel i do por l i nhas de fora
endgenas. Tais estudos levaram elaborao de
uma Teoria da Auto-Organizao, que se contrape
epistemologicamente ao paradigma oriundo da fsica
newtoni ana, no qual as causas expl i cati vas do
comportamento de um sistema so procuradas no
seu exterior. Ao longo da evoluo recente da cincia
e da filosofia da cincia, a Teoria da Auto-Organizao
tem sido aplicada em diversas reas do conhecimento,
da fsica microscpica at os sistemas humanos.
Sabe-se que h auto-organizao cada vez que, a
partir de um encontro entre elementos realmente (e
no analiticamente) distintos, se desenvolve uma
i nterao sem supervi sor (ou sem supervi sor
onipotente) - interao essa que leva eventualmente
constituio de uma forma ou reestruturao,
por complexificao, de uma forma j existente
(1)
.
Para a definio dos processos de auto-
organizao adota-se aqui, os seguintes critrios: a)
o sistema em questo deve abarcar diversos fatores
independentes entre si; b) do jogo entre esses fatores
se desenvolve uma nova forma organizacional no
sistema; c) apesar do sistema receber perturbaes
externas, o que determina a nova forma so as
interaes entre os fatores internos; d) o sistema no
apresenta uma descontinuidade total em funo das
alteraes decorrentes do processo, pois, no caso de
uma ruptura radical, ele no poderia ser considerado
como sendo o mesmo sistema
(2)
.
Uma aplicao da Teoria da Auto-Organizao
rea de sade seria desejvel para propiciar melhor
entendimento da multiplicidade de fatores que regem
o processo sade-doena, e de como esses fatores
interagem no tempo e no espao de forma singular,
constituindo a histria de vida da pessoa
(3)
. Na rea
de Sade Mental, por meio dessa teoria pode-se
mel hor entender como di versas di menses ou
categorias da experincia de vida de uma pessoa
interagem, criando condies para sua sade mental
ou desencadeando crises que podem aumentar a
suscetibilidade ao transtorno mental
(4-5)
. Para realizar
esse enfoque, comea-se aqui, com uma anlise da
proposta de Reabilitao Psicossocial elaborada por
Saraceno, a qual tem tido grande influncia na
reforma do atendimento em sade mental no Brasil.
Pensa-se que essa discusso pode respaldar a prtica
do enfermei ro no contexto atual da Reforma
Psiquitrica, visto que alguns autores
(6)
destacam a
dificuldade desse profissional em abandonar o modelo
organicista, como referencial de sua atuao prtica,
e incorporar os conceitos psicossociais inerentes ao
contexto dos servios substitutivos de ateno em
sade mental.
A PROPOSTA DE REABILITAO
PSICOSSOCIAL DE SARACENO
A reabilitao psicossocial, que tem em
Saraceno um de seus principais representantes,
destina-se a aumentar as habilidades da pessoa,
diminuindo as deficincias e os danos da experincia
do transtorno mental. Tal noo de reabilitao se
baseia em importante distino terminolgica proposta
pela Organizao Mundial da Sade, ou seja, Doena
ou Distrbio (condio fsica ou mental percebida
como desvio do estado de sade normal e descrita
em termos de sintomas e sinais); Dano ou Hipofuno
(dano orgnico e/ou funcional a cargo de uma
estrutura ou funo psi col gi ca, fi si ol gi ca ou
anatmica); Desabilitao (disabilit, limitao ou
perda de capacidades operativas produzidas por
hi pofunes); Defi ci nci a (desvantagem,
conseqncia de uma hipofuno e/ou desabilitao
que limita ou impede o desempenho do sujeito ou
das capacidades de qualquer sujeito)
(7)
.
Considerando as definies apresentadas
aci ma, a reabi l i tao seri a compreendi da pel o
conjunto de aes que se destinam a aumentar as
habi l i dades do i ndi v duo, di mi nui ndo,
conseqentemente, suas desabi l i taes e a
deficincia, podendo, tambm, no caso do transtorno
mental, diminuir o dano. Para que ocorra uma efetiva
reabilitao, importante a reinsero da pessoa na
sociedade. Quando a prpria pessoa acredita que
incapaz ou impotente frente dinmica de sua vida,
h o surgimento de um estado de inrcia e diminuio
de sua condi o para o enfrentamento das
dificuldades vividas, situao que pode ser modificada
medida que o apoio da rede social se amplia.
Assim, a ciso entre sujeito e contexto social,
prpria da psiquiatria tradicional, superada pelo
conceito de reabilitao psicossocial, que envolve
profissionais e todos os atores do processo de sade-
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doena, ou seja, todos os usurios e a comunidade
inteira. Nesse sentido, o processo de reabilitao
consiste em reconstruo, um exerccio pleno de
cidadania e, tambm, de plena contratualidade nos
trs grandes cenrios: hbitat, rede social e trabalho
com valor social
(8)
. A reabilitao psicossocial tambm
pode ser considerada como um processo pelo qual
se facilita ao indivduo com limitaes, a restaurao
no melhor nvel possvel de autonomia de suas
funes na comunidade
(9)
. Ainda se pode definir
reabilitar como melhorar as capacidades das
pessoas com transtornos mentais no que se refere
vi da, aprendi zagem, trabal ho, soci al i zao e
adaptao de forma mais normalizada possvel
(10)
.
A vulnerabilidade psicolgica de uma pessoa
se defi ne como a capaci dade de reao a
acontecimentos estressantes. Os acontecimentos
podem lev-la ao desenvolvimento de transtornos
mentais, quando exigem, para seu enfrentamento,
habilidades que no foram elaboradas pela pessoa.
Os fatores de vulnerabilidade so inversamente
proporcionais capacidade de enfrentamento de
acontecimentos estressantes. Tais fatores podem ser
inespecficos (como isolamento, falta de sono, doenas
somticas e efeitos do uso de txicos) e especficos
(cri ses exi stenci ai s, reaes de perda pessoal ,
eventos traumticos e conflitos insolveis).
Durante a vida, uma pessoa pode deparar-
se com situaes difceis, nas quais sua capacidade
de enfrentamento se encontra reduzida, e assim vir
a desencadear um processo que conduz ao transtorno
mental. A crise vivida pode trazer para o sujeito
mudanas e cresci mento; porm, se no for
acompanhada de resoluo saudvel poder trazer
rupturas no processo existencial
(11)
. Esses autores
enfatizam a possibilidade de desenvolvimento das
habilidades de enfrentamento de situaes sociais,
desse modo reduzindo o patamar de vulnerabilidade
da pessoa.
A reabilitao no a passagem de um
estado de desabilidade para um estado de habilidade,
ou de incapacidade para a capacidade. Essas noes
no se sustentam quando descontextualizadas do
conjunto de determinantes presentes nos locais em
que ocorrem as intervenes, o que leva a pensar
que a reabilitao ampliada de acordo com as
possi bi l i dades de estabel eci mento de novas
ordenaes para a vida. Desse modo, no h uma
fronteira delimitadora dos que passaram a estar aptos
e no aptos vida, seja ela no mbito pessoal, social,
ou familiar
(8)
. Vrias pesquisas epidemiolgicas atuais
constataram, contrariamente aos postulados da
psi qui atri a tradi ci onal , que a croni fi cao e o
empobrecimento do portador de transtorno mental
no so intrnsecos doena, mas ocasionados por
um conjunto de variveis externas ao indivduo, em
geral ligadas ao contexto da famlia e da comunidade,
passveis de modificao por meio de um processo
de interveno. Por serem essas variveis ligadas
ao mei o ambi ente do paci ente, pressupem
intervenes no nvel ambiental que se distanciam
das intervenes tradicionais do modelo psiquitrico
de abordagem biolgica. Assim, afirma-se que uma
interveno sobre a psicose tem sentido, desde que
conduzida sobre todo o campo, influindo assim sobre
a complexa constelao de variveis que constituem
os fatores de risco e os de proteo. [...] Nesse
sentido, a necessidade de reabilitao coincide com
a necessidade de se encontrarem estratgias de ao
que estejam em relao mais real com as variveis
que parecem mai s i mpl i cadas na evol uo da
psicose
(7)
. Dessa forma, observa-se que a proposta
de reabi l i tao de Saraceno consi dera a
complexidade do indivduo, enfocando diversos
fatores em interao, sendo, portanto, compatvel com
os princpios da auto-organizao.
SUPERAO DOS MODELOS
COMPORTAMENTALISTAS
Saraceno discute quatro modelos conceituais
e operativos utilizados em reabilitao psiquitrica, a
saber: 1) os modelos de treinamento de habilidades
sociais (Social Skills Training ou SST); 2) os modelos
psicoeducativos; 3) o modelo de Spivak e 4) o modelo
de Luc Ci ompi . Aqui , deter-se- na anl i se do
primeiro, terceiro e quarto modelos
(7)
.
Os modelos de treinamento de habilidades
sociais tm como alicerce o conceito de sistema
biopsicossocial, o qual considera as interaes entre
vulnerabilidade, stress, enfrentamento e competncia
como sendo determinantes do transtorno mental. A
vulnerabilidade psicolgica do indivduo se manifesta,
em termos de sintomas psicticos, frente a situaes
estressantes no ambiente familiar, social ou de
trabal ho i nterferi ndo em suas habi l i dades de
enfrentamento. Assi m, o SST compreende o
desenvolvimento e/ou reforo de habilidades de
enfrentamento por mei o de mecani smos de
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aprendizagem, ou seja, por meio da aquisio de
hbitos desenvolvidos no setting teraputi co e
transferidos para o ambiente natural do paciente
(7)
.
Esse model o seri a i nefi caz na reabi l i tao
psicossocial, se as atividades que incluem situaes
de enfrentamento so programadas pelo terapeuta
de forma fragmentada e fora do setting da vida real
da pessoa que sofre o transtorno mental sem, no
entanto, intervir em situaes sociais estressantes
para o paciente.
Aponta-se uma afinidade entre esse modelo
e os mecanismos de aprendizagem que ocorrem em
redes neurais artificiais por meio de treinamento
supervi si onado por reforo. No trei namento
supervisionado, a rede recebe um padro de entrada
com um padro de sada desejado, esperando-se que
encontre, por meio de mecanismo de aprendizagem,
os pesos adequados das conexes que l he
possibilitem associar o padro de entrada ao padro
de sa da estabel eci do por um supervi sor. O
treinamento por reforo ocorre de modo similar, porm
sem o fornecimento de um padro exato de sada,
mas apenas indicadores de que o comportamento est
adequado ou no. Tanto no primeiro como no segundo
caso, existe a dependncia frente a um supervisor e,
portanto, no so considerados processos que se
auto-organizam
(12)
. Dessa forma, observa-se que os
modelos de treinamento de habilidades sociais no
possibilitam um processo de reabilitao auto-
organizada do indivduo, visto que o terapeuta
funciona como supervisor do processo, excluindo,
assim, toda espontaneidade e autonomia do indivduo.
O modelo de Spivak assume como objeto
principal de anlise a cronicidade psiquitrica, dando
nfase no a rtulos diagnsticos, mas descrio
de comportamentos e processos que l evam
dessocializao progressiva, a qual tem como base,
possivelmente, um dficit de competncia pessoal e
social
(13-14)
. Uma caracterstica fundamental desse
modelo a considerao de fatores ambientais no
processo de dessocializao do paciente. Juntamente
com a incompetncia da pessoa em satisfazer as
prprias exigncias e de quem interage com elas,
Spivak leva em considerao qual o fator de mxima
i mportnci a presente em um processo de
dessocializao e de progressiva diminuio das
articulaes sociais, as aes e as reaes das
pessoas que constituem o ambiente no qual vive e
age o paciente
(7)
.
Observa-se que ao considerar tais fatores
ambi entai s no processo de dessoci al i zao do
paciente, o modelo de Spivak pode abrir possibilidades
para a ocorrncia de um processo auto-organizado
de reabi l i tao. Porm, deve-se anal i sar como
acontecem as interaes entre paciente e meio
ambiente para constatar tal ocorrncia. Analisando o
desenvolvimento de um processo de cronificao a
partir da teoria de Spivak, possvel ressaltar que
existe uma ligao entre o insucesso nas competncias
sociais e as interaes que elas produzem, ou seja, a
diminuio da competncia social do paciente provoca
reaes negativas nas pessoas que fazem parte de
seu ambiente (como, por exemplo, frustrao e
decepo), que podem levar recusa, que, por sua
vez, provoca sentimentos de falncia no paciente,
que, nesse ponto, comear a evitar as situaes e
as interaes que se mostram mais provveis s
falncias e recusa dos outros, manifestando, assim,
isolamento social cada vez mais acentuado que pode
lev-lo internao psiquitrica
(7)
.
Aponta-se que essas i nteraes se
caracterizam por relaes circulares, nas quais os
efeitos de uma relao realimentam a mesma
(15)
.
Essas rel aes esto presentes em si stemas
complexos e, portanto, pode-se argumentar que o
modelo de reabilitao, proposto por Spivak, tambm
considera a complexidade do indivduo, considerando
que a forma de neutralizar a cronicidade seria por
meio de um processo de reabilitao que aumente
as arti cul aes soci ai s entre o paci ente e seu
ambiente, desenvolvendo suas competncias de forma
a permitir um sucesso no ambiente social. Para que
isso seja possvel, ressalta-se que necessrio
realizar um levantamento das competncias sociais
defi ci tri as do paci ente em seu ambi ente,
considerando cinco reas vitais: moradia, trabalho,
famlia e amigos, cuidado de si e independncia,
atividade social e recreativa
(14)
. Dessa forma, por meio
de um programa de interveno, os comportamentos
incompetentes do paciente, relacionados a essas
reas, devem ser eliminados e os comportamentos
competentes devem ser desenvolvidos, de modo que
o paciente se readapte s normas da comunidade.
No entanto, apesar desse modelo considerar
os fatores ambientais no processo de dessocializao
do indivduo que apresenta um transtorno mental, o
tratamento focal i zado sobre a adaptao do
indivduo no socializado s demandas normativas
de um contexto que, todavia, nunca vem submetido
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crtica e sobre o qual no se prev agir no sentido
de uma redefinio e modificao
(7)
. Dessa forma,
argumenta-se que durante o processo de interveno
propri amente di ta, com fi ns reabi l i tati vos, as
interaes entre o paciente e seu ambiente, as quais
foram justamente consideradas no processo de
cronificao, so desconsideradas, e o processo se
torna unidirecional e orientado por um supervisor
externo (no caso, o terapeuta), bani ndo a
possibilidade de um processo auto-organizado. Assim,
pode-se concluir que, apesar do modelo de Spivak
considerar aspectos relevantes presentes em um
processo de auto-organizao, como a complexidade
do indivduo e as interaes entre o indivduo e o
meio ambiente, o controle exercido pelo supervisor
implica que a auto-organizao ocorreria somente
durante a dessocializao, o que se caracterizaria de
fato como uma auto-desorganizao.
O model o de Luc Ci ompi de rel evada
importncia na rea de reabilitao psicossocial, pois,
al m de contri bui r para uma i nterpretao da
cronicidade do transtorno mental, enquanto um fator
social, explora o papel preditivo das expectativas
no campo da reabilitao
(7)
. De acordo com esse
modelo, assim como nos anteriores, o transtorno
mental est relacionado elevada condio de
vulnerabilidade do indivduo, que o leva a manifestar
uma crise frente a condies ambientais estressantes.
Essa crise pode levar o indivduo ao colapso do
processo existencial ou, ao contrrio, pode promover
um processo de mudana e cresci mento.
Considerando o papel do rudo ou perturbao
(12)
como desencadeador da auto-organizao do sistema,
tornando-o mais apto para enfrentar as mudanas
ambientais, pode-se argumentar que a crise pode ser
considerada um rudo ou perturbao capaz de
impulsionar um processo de auto-organizao. O
processo de cronificao do indivduo portador de
transtorno mental est relacionado s respostas
sociais ocasionadas pelo episdio de crise, e a
reabilitao considerada um processo, cujo objetivo
a reinsero do sujeito na vida social e produtiva
normal
(11)
, o que se aproxima da idia de auto-
organizao a partir de uma perturbao.
A compreenso da croni ci dade como
decorrente de processos psicossociais valoriza o
espao social como cenrio nico e possvel para o
trabalho, seja ele reabilitativo ou clnico
(7)
. Em estudo
realizado a fim de verificar a eficcia de um programa
de reabilitao, destinado a pacientes psicticos
crnicos hospitalizados e potencialmente reabilitveis,
foram examinadas todas as variveis relevantes para
essa populao, definindo-se dois eixos para a
avaliao do sucesso do processo reabilitativo: o eixo
casa e o eixo trabalho. Esses eixos so diferenciados
em sete nveis, que vo desde uma situao de
dependncia at a independncia total. Em cada um
dos eixos so identificados comportamentos sobre
os quais deve investir o trabalho reabilitativo. Assim,
estudando l ongi tudi nal mente os dados dessa
pesquisa, os autores correlacionaram as variveis
sociais e psicopatolgicas ao sucesso do processo de
reabilitao. Os resultados demonstraram que cerca
da metade dos pacientes estudados apresentava
possibilidade de reabilitao global e que as variveis
sociais influenciam mais o sucesso ou insucesso do
processo reabilitativo que as varveis psicopatolgicas
ou diagnsticas
(11)
.
Em outro estudo longitudinal
(11)
, os autores
procuraram identificar a importncia das variveis
sociais, psicopatolgicas e psicodinmicas sobre o
prognstico e o sucesso da reabilitao. Os autores
apontam, nesse caso, correspondnci a entre o
sucesso da reabi l i tao e a manuteno das
expectativas por parte dos profissionais integrantes
da equipe de sade mental, dos familiares e dos
prprios pacientes e as relaes sociais no ambiente
de trabalho. Observa-se que o modelo de reabilitao
de Ciompi poderia ser considerado um processo de
reabilitao auto-organizado, ao considerar a crise
como um possvel desencadeador de um processo
de mudana e de crescimento do paciente, e as
interaes entre ele e o ambiente como responsveis
pel o sucesso ou i nsucesso do programa de
reabilitao. No entanto, como argumenta Saraceno,
teme-se que o modelo no consiga romper os limites
dos cenrios onde Ciompi pensa a reabilitao e o
trabalho, para assumir at o fim a responsabilidade
conseqente de ter mostrado o artifcio social colocado
sob a naturalidade da doena
(7)
, isto , as interaes
entre paciente e ambiente social nas intervenes
reabilitativas ainda so restritas. Para que um
processo de reabilitao possa ser considerado um
processo auto-organizado, necessrio que o conceito
de ambiente social do indivduo seja ampliado,
assumindo-se a possibilidade de interao entre os
espaos soci ai s, desencadeando processos
transformadores.
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AVALIAO DA PROPOSTA DE BENEDETTO
SARACENO
A proposta de reabilitao biopsicossocial de
Saraceno assume estrutura tridica sem a ocorrncia
de relaes de liderana, o que pode se constituir em
indcios de um processo de auto-organizao. Para
que se possa propor um programa de reabilitao a
um indivduo necessrio saber, anteriormente,
quai s prti cas e quai s concei tual i zaes so
condies necessrias para poder discutir reabilitao,
para identificar eixos prioritrios de ao e as
modi fi caes do campo de i ntervenes
ineludveis
(7)
.
O primeiro ponto de discusso ressaltado por
Saraceno se refere ao lugar onde se desenvolve o
programa de reabilitao. Conforme o autor, os dois
primeiros modelos nada discutem a respeito dos
contextos nos quais se d a prtica reabilitativa, seja
o servio de Sade Mental, o domiclio do paciente
ou a comunidade, j o modelo de Ciompi considera o
contexto como parte do processo de reabilitao. O
que se v, em geral, nos servios que se propem a
desenvolver um programa de reabilitao psicossocial,
que a prtica realmente vivenciada se constitui de
constelaes de condutas que so a resultante de
variveis conexas ao paciente, sua famlia, ao
servio e sua organizao. Em outras palavras,
apesar da diversidade de diagnsticos e da variedade
de modelos tericos, os tratamentos utilizados pelos
servi os so poucos e sempre repeti ti vos, no
satisfazendo as necessidades reais dos pacientes.
Portanto, a partir dessa ausncia de especificidade
da psi qui atri a que devemos raci oci nar para
compreender como entrar em rel ao com as
variveis reais que mudam as vidas reais das pessoas
reais
(7)
.
A padronizao e o carter estigmatizante
do diagnstico psiquitrico so os fatores que mais
contribuem para o fracasso das tcnicas teraputicas
utilizadas pelos servios de reabilitao. Alm da
pobreza do diagnstico como fator preditivo da
eficcia de programas de reabilitao, esse no
um instrumento que permite obter informaes a
respeito do contexto da vida real do indivduo. Uma
anlise crtica sobre o diagnstico deve nos ajudar a
compreender que as informaes (as variveis) que
o paciente carrega consigo e que o que ns podemos
efetivamente considerar como patrimnio (de risco
ou de proteo), esto na realidade mais conectadas
vi da do paci ente do que sua doena, cuja
identidade autnoma da vida um artefato da
clnica
(7)
.
Alm do contexto do paciente referido acima,
importante considerar a concepo do sujeito como
um sistema complexo e indivisvel (assim como
indivisvel para qualquer indivduo a relao-vnculo
entre sujeito e intersubjetividade), compreendendo
que, por meio de uma relao teraputica, no
possvel conhecer um sujeito em si e portanto uma
doena em si, mas sim as interaes compreendidas
por esse sujeito e seu ambiente. So essas interaes
operativas (entre paciente e outros, entre paciente e
vida material, entre paciente e as respostas que ele
recebe, entre pacientes e lugares) o patrimnio ao
qual se pode, ter acesso e que pode se modificar sob
a fora de uma interveno que crie as condies
para que o sujeito possa exercitar mais escolhas
(7)
.
Desse modo, ao ampliar os espaos de troca do
paciente, o profissional da equipe de reabilitao
estar criando condies para que as relaes entre
esse paciente e o meio ambiente se multipliquem e
ocorram de forma autnoma, podendo possibilitar um
processo auto-organizado de reabilitao. Somente
um servio psiquitrico complexo consegue trabalhar
com a compl exi dade do paci ente. Um servi o
compl exo ou de al ta qual i dade aquel e que
consegue se ocupar de todos os paci entes,
considerando a singularidade de cada um, e que seja
capaz de oferecer um processo de reabilitao a todos
que se possam beneficiar de tal processo, sem criar
anis hierarquizados de clientela reabilitvel e no
reabilitvel. Assim, esse servio deveria ser um
lugar (constitudo de uma multiplicidade de lugares/
oportunidades comunicantes) permevel e dinmico,
onde as oportuni dades [...] encontram-se
continuamente disposio dos pacientes e dos
operadores
(7)
. Dessa forma, argumentamos-se que
o prprio servio constitudo por diversidade de
lugares que interagem entre si e, portanto, do prprio
servio poderiam emergir processos reabilitativos
auto-organizados.
O servio de reabilitao deve ser um lugar
de produo de recursos no somente numricos,
mas primordialmente afetivos, na rede de relaes
dos pacientes. Esses recursos seriam os profissionais,
os familiares e a comunidade, no esquecendo de
que a famlia parte da comunidade, mas essa no
se restri nge somente ao contexto fami l i ar. As
instituies formais da comunidade e as informais
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representam recursos potenciais de um servio: da
parquia ao sindicato, das associaes esportivas s
agregaes mai s ou menos formal i zadas dos
cidados, a rede de lugares, recursos e oportunidades
infinita e infinitas so as articulaes individuais
servio/paciente/comunidade, capazes de produzir
sentido, contratualidade, bem-estar
(7)
. Observa-se
aqui uma diferena fundamental entre a noo de
reabilitao elaborada por Saraceno e o modelo
proposto por Ciompi. A noo de comunidade para
Saraceno muito mais ampla do que a de Ciompi,
que parece conceber famlia e comunidade como dois
contextos separados, e restringir as relaes com a
comunidade somente no tocante ao trabalho.
Um outro contexto importante na orientao
de um processo de reabilitao o contexto de leis e
normas de uma comunidade. Elaborar um programa
de reabilitao onde o hospital psiquitrico deixou de
existir legalmente muito diferente de elaborar tal
programa em um lugar onde o hospital continua sendo
local de referncia. Assim, cabe aos reabilitadores o
movimento de modificaes das normas no sentido
de melhor-las a favor do processo de reabilitao
(7)
.
Partindo da anlise das variveis do contexto
dos pacientes e dos servios, observa-se que no
exi stem habi l i dades ou desabi l i dades
descontextualizadas do conjunto de determinantes
composto pel os l ugares nos quai s ocorrem as
intervenes, pelas organizaes dos servios, pelas
arti cul aes entre aes sani tri as e soci ai s
territoriais, e pelos recursos disponibilizados. Dessa
forma, a reabilitao no simplesmente a passagem
da desabilitao para a habilitao, mas um conjunto
de estratgi as ori entadas a aumentar as
oportunidades de troca de recursos e de afetos:
somente no interior de tal dinmica das trocas que
se cria um efeito habilitador. Por meio dessas trocas
materiais e afetivas se cria uma rede de negociao,
as quais aumentam a participao e o poder de
contratualidade dos indivduos menos favorecidos em
uma sociedade
(7)
.
O aumento da capacidade contratual dos
portadores de transtorno mental se constri sobre os
ei xos: hbi tat, fam l i a e trabal ho. O hbi tat
compreende as noes de casa e habitar, sendo que
a noo de casa se refere ao espao fsico concreto e
a noo de habitar ao envolvimento afetivo e de
apropriao do indivduo em relao a esse espao.
Assim, o processo de reabilitao deve trabalhar com
essas duas noes, as quais devem ser separadas
em nvel terico para a compreenso de que as
funes da reabilitao aludem seja a uma conquista
concreta (a casa), seja ativao de desejos e
habilidades ligadas ao habitar, e unidas no nvel
prtico da interveno. Dessa forma, existe uma
diferena entre o eixo hbitat, apresentado por
Saraceno, e o eixo casa descrito por Ciompi, sendo
que para a reabilitao primordial o eixo hbitat e
no o eixo casa
(7)
.
Quanto ao eixo famlia, h necessidade de
conscientizao por parte da equipe de trabalhadores
dos servios de sade mental em relao ao co-
envolvimento dos familiares do indivduo portador de
transtorno mental nos projetos de reabilitao,
criando formas de interveno em que a famlia desse
i ndi v duo dei xe de ser cmpl i ce ou v ti ma da
psiquiatria, e passe a ser protagonista responsvel
pelos processos de tratamento e organizao do
mesmo (e da reabilitao)
(7)
.
Em relao ao trabalho como produo e
troca de mercadorias e valores, necessrio partir
da noo de trabal ho enquanto promotor de
arti cul ao do campo dos i nteresses, das
necessidades, dos desejos
(7)
. Para que o trabalho
possa ser um recurso de produo de troca,
fundamental que ele perca a nfase teraputica e
que o problema da relao entre trabalho e transtorno
mental seja enfrentado a partir de um referencial
alternativo.
no mbito das discusses sobre as noes
de psi qui atri a e sade mental que se pode
compreender melhor o conceito biopsicossocial,
assumido por Saraceno como abordagem da sua
proposta de reabilitao, e v-se o surgimento de
vrias teorias sobre o funcionamento do aparelho
psquico, entre elas o modelo psicossocial/biolgico.
Esse modelo sustenta que o aparelho psquico se
constitui por uma estrutura hierrquica complexa de
sistemas de referncia afetivo/cognitivos que se
desenvolve por meio de um processo contnuo de
aes concretas, ou seja, por repetidas experincias.
Os aspectos afetivos da experincia so armazenados
tornando-se estrutura bsica da construo de
processos cognitivos
(16)
. Tal modelo do psiquismo
considera que a esquizofrenia se desenvolve por meio
da ao interativa de aspectos biolgicos, psicolgicos
e sociais. Em outras palavras, a esquizofrenia, como
qualquer outro tipo de transtorno mental seria o
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resultado de processos biopsicossociais complexos
que interagem entre si
(7)
. Esses modelos do transtorno
mental tentam superar o problema da relao mente-
corpo evi denci ado pel a abordagem dual i sta
cartesi ana, sempre presente no contexto da
psiquiatria, com a incluso de uma terceira varivel,
ou seja, o ambiente a interao entre sujeito
biopsquico de um lado e contexto de outro
(7)
.
Observa-se que, apesar de Saraceno
considerar o ambiente como uma das variveis
fundamentai s para a compreenso da sade e
transtorno mental , el e no formul a uma vi so
sistmica completa da relao mente-corpo-ambiente,
pois em sua concepo de interao, evidente que
o ambiente no um continuum da relao mente-
corpo, isto , existe uma interao, porm mente-
corpo de um lado e ambiente de outro. Alm disso, o
que mais importante, a abordagem de Saraceno
considera uma variedade de fatores ambientais nas
interaes entre indivduo e ambiente, porm no
enfoca explicitamente a autonomia dos sujeitos no
seio das interaes. Uma das condies fundamentais
para a ocorrncia de um processo auto-organizado
que exista uma deciso autnoma de engajamento
no processo de reabilitao, porm esse aspecto no
ci tado em nenhum momento na proposta de
Saraceno.
CONSIDERAES FINAIS
A proposta de Reabilitao Psicossocial de
Saraceno, aqui discutida, abrange vrios aspectos de
um processo de auto-organizao, deixando apenas
de consi derar a autonomi a dos sujei tos, e as
conseqncias da mesma para a assistncia em
Sade Mental. Considerando-se a autonomia, conclui-
se que o profissional de Sade Mental no estabelece,
de fora, um novo padro de organizao, mas age
como facilitador, no sentido de se atingir uma
reorganizao da vida pessoal e das relaes sociais
do paciente psiquitrico. o prprio sujeito, no interior
do sistema de relaes em que se encontra no
momento da assistncia, que poder desenvolver
novas formas de autonomia que possibilitem sua
estabilizao e relativa independncia dos cuidados
dos profissionais do sistema de sade. Mesmo que a
doena mental no apresente remisso, possvel
desenvolver potencialidades afetivas que diminuam
a vulnerabilidade e possibilitem a formao de
vnculos sociais.
Essa estratgia no possvel no paradigma
tradicional do atendimento e internao hospitalar,
que se mostra como promotor de excluso social dos
portadores de transtorno mental. Nesse modelo,
centrado na doena e que oferece tratamento em
nvel biolgico, previsvel o agravamento da crise
de vida da pessoa, uma vez que se retira do paciente
a possibilidade de construir sua autonomia. Espera-
se que nos servios abertos ou substitutivos, ao
contrrio, se procure oferecer, juntamente com a
medicao, subsdios que permitam uma auto-
organizao dos diversos aspectos da histria de vida
dos sujeitos, tornando possvel que esse evolua para
quadros de estabilidade em que se estabeleam novos
padres de organizao que facilitem sua insero
soci al e desenvol vi mento de potenci al i dades
encobertas pela experincia de convvio com o sofrer
psquico.
A diversidade de fatores a serem trabalhados
na reabilitao psicossocial corresponde variedade
de aspectos existentes na vida de uma pessoa. Assim,
o profissional de Sade Mental pode, atravs de um
processo de comunicao, de escuta, de acolhimento
e de atividades prtico-criativas, junto com o portador
de sofrimento mental, agir como facilitador na
construo de novas configuraes mentais, nas quais
o sistema de relaes que compe a vida dessa
pessoa possa se auto-reorganizar, desse modo, se
estabilizando em um novo padro de relaes.
O contexto em que ocorre a reabilitao
psi cossoci al pol i ssmi co, tendo em vi sta a
pluralidade de sujeitos envolvidos, o que solicita
formas de atuao que l he sejam adequadas.
Encontrar possibilidades singulares a cada pessoa,
nas diferentes situaes de suas vidas, pede a todo
instante o olhar e a escuta que reconhecem as
subjetividades. Assim, a relao humana o veculo
para se compreender a di menso si mbl i ca do
sofrimento. Desse modo, a proximidade com a pessoa
que sofre a experincia de transtorno mental coloca
em confronto as di versas possi bi l i dades
i nterpretati vas, i nterroga competnci as, pede
sensibilidade do profissional, e o entendimento de que
o sofrer psquico no pode ser visto como algo a ser
el i mi nado ou combati do, mas pode l evar
redescoberta do real, da compreenso da experincia
emocional de quem a sofre.
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