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Ecografa ginecolgica y obsttrica

Aplicacin de la ecografa en el estudio de la fisiologa ginecolgica

Javier Durn Rodrguez

Centro de Salud de Socullamos (Ciudad Real)


Durn Rodrguez J. Aplicacin de la ecografa en el estudio de la fisiologa ginecolgica.
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En la actualidad, prcticamente no existe pro-
ceso patolgico ginecolgico que no sea suscepti-
ble de ser estudiado por medio del ultrasonido,
tanto porque se requiera para llegar a un diag-
nstico etiolgico, como para descartar otras po-
sibles intercurrencias de procesos en otros ms
banales.
Bajo el concepto general de ecografa clnica,
lgicamente tambin aplicable a la patologa del
aparato genital interno femenino, la ecografa tie-
ne que dejar de ser utilizada como medio de diag-
nstico complementario y pasar a ser una ms de
las maniobras exploratorias que se utilizan para
cada aparato o sistema, evidentemente realizada
por los mdicos clnicos, entre los que tambin se
encuentra el mdico general y de familia.
Naturalmente, el empleo de la tcnica requie-
re, como todo, una formacin especfica en el ma-
nejo de la misma, dado su carcter explorador-
dependiente, as como adquirir conocimientos
anatmicos y fisiolgicos que nos permitan,
cuando menos, reconocer las estructuras y rga-
nos del aparato genital femenino en su estado de
normalidad.
Una de las caractersticas de la ecoanatoma
que encontraremos es su aspecto variable en fun-
cin del da del ciclo menstrual, que naturalmen-
te tenemos que conocer para evitar tomar como
patolgicas situaciones que son normales en un
determinado momento del ciclo.
Dado el carcter del presente artculo, vamos
a describir, pues, las caractersticas normales de
los genitales internos femeninos. El estudio eco-
grfico que vamos a exponer es el que se lleva a
cabo por va abdominal a nivel suprapbico, que
necesita que la vejiga contenga cantidad suficien-
te de orina para que se convierta en una buena
ventana ecogrfica. Para ello basta con que la pa-
ciente ingiera un litro de agua antes de una hora
de la exploracin y que lgicamente no miccione.
En general, se utiliza sonda de 3-5 MHz. El estu-
dio con soda endovaginal no necesita esta reple-
cin de la vejiga y presenta una mejor resolucin,
pero pierde la informacin topogrfica; por ello no
son herramientas antagnicas sino complemen-
tarias: en casos de grandes obesidades o de in-
continencias urinarias, se utiliza de entrada el
estudio endocavitario.

VALORACIN ECOGRFICA DEL CICLO
MENSTRUAL
La influencia hormonal del eje hipotlamo-
hipofisario y las propias hormonas ovricas in-
ducen una serie de cambios destacados, consis-
tentes en el desarrollo de los folculos en el ovario
en la primera parte del ciclo menstrual (fase pro-
liferativa) y en el crecimiento endometrial en la
segunda (fase secretora).

Estudio del tero
En un corte longitudinal, el tero presenta
una forma de pera invertida, en la que se distin-
guen cuerpo, istmo y cuello, as como la lnea
media endocavitaria, correspondiente al endome-
trio que se est empezando a desarrollar en la
primera fase del ciclo. Dicha lnea endometrial se
observa con alguna dificultad durante la primera
semana; en general, la podemos ver como una fi-
na lnea central ecognica que aumenta progresi-
vamente, rodeada de un halo hipoecognico que
se corresponde con la basal de dicho epitelio. En
los cortes transversales, su visualizacin ser di-
ferente, segn la zona que se corte del tero: se
visualizar de forma redondeada o elipsoidea; en
los cortes ms craneales se puede observar la
porcin proximal de la unin de las trompas (en-
sanche ampular) y la lnea endocavitaria central
adquiere forma redondeada.
En la segunda quincena, das despus de la
ovulacin, la lnea endocavitaria ecognica se ro-
dea de una banda hiperecognica que se corres-
ponde con el engrosamiento del endometrio, todo

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ello rodeado del halo hipoecognico basal. El en-
dometrio se encuentra en su fase secretora y
aparecen vacuolas de glucgeno en el interior de
las clulas glandulares, las cuales se pliegan y
adoptan una disposicin en dientes de sierra: es
la transformacin predecidual.


Figura 1.- Corte longitudinal y transversal del tero en
fase proliferativa.

Si el endometrio es visible en la primera fase,
ha de medir 3-11 mm, en funcin del da, y nun-
ca debe superar los 15 mm, pues sera patolgi-
co. En la segunda fase, la secretora, este aumen-
to del grosor endometrial se puede acercar hasta
los 15 mm y no debe superar los 20.


Figura 2.- Cortes longitudinales y transversales en los
que se muestra un endometrio fisiolgicamente engro-
sado en fase secretora.

El cuello uterino y su continuidad con la vagi-
na, que siempre se consideran en una posicin
media, se observaran igualmente en el corte lon-
gitudinal ms central. La ecoestructura de la va-
gina, que es una cavidad virtual y tubular, se
presenta con tres bandas: una central ecognica
(unin de las mucosas), rodeada por otras dos
hipoecognicas correspondientes a la muscular.
En el estudio del tero tendremos en cuenta
su posicin respecto a un eje umblico-coxgeo
imaginario. El tero puede hallarse en posicin
de anteversin, retroversin o media, en funcin
de que se encuentre ms inferior o posterior o en
coincidencia en los cortes longitudinales. Una ve-
jiga excesivamente llena puede hacer variar esta
posicin. El tero en condiciones normales se
encuentra en leve anteversin y anteflexin.


Figura 3.- Corte longitudinal de la vagina.

Tambin hemos de tener en cuenta el tamao
del tero, que variar en funcin de la edad de la
mujer y del estado reproductivo. Las medidas
normales de una mujer adulta son 6-10 cm de
eje longitudinal, 4-6 cm de ancho y 2,5-4 cm de
grosor.


Figura 4.- tero en retroversin.

El miometrio uterino, que no vara con los
cambios hormonales, presenta una ecoestructura
slida, isoecognica y homognea. El cuello tiene
una ecoestructura prcticamente idntica a la del
cuerpo, discretamente ms ecognico, y no es po-
sible precisar sus lmites ecogrficamente. Las

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trompas no son visibles (salvo su porcin ms
proximal, que se ve como una expansin del
cuerpo uterino), excepto cuando presenten pato-
loga.


Figura 5.- Izquierda: corte longitudinal del tero, medi-
cin del eje longitudinal. Derecha: corte transversal del
cuerpo uterino, medicin del eje transversal y del grosor.

Estudio del ovario
Los ovarios postpuberales pueden tener una
posicin variable, aunque suelen situarse por de-
lante de de los vasos hipogstricos; es decir, son
laterouterinos. Tienen una forma ovoide, con tres
ejes: uno oblicuo, que mide 2,5-3,5 cm, uno hori-
zontal, de 1,5-2 cm, y uno anteroposterior de 1-
1,5 cm.


Figura 6.- Ovario en fase folicular.

El ovario tiene una ecoestructura slida y ho-
mognea, en la que se diferencian dos partes:
una externa o cortical, donde se desarrollan los
folculos, menos ecognica, y otra central o me-
dular, ms ecognica, donde se encuentran los
vasos y nervios.
La visualizacin del ovario tambin ser dife-
rente segn el da del ciclo en el que se encuentre
la mujer.
En la fase folicular se desarrolla el crecimiento
de los folculos. En la primera semana del ciclo,
veremos que inician su desarrollo 5-6 folculos en
cada ovario, ms predominantes en el lado en
que se vaya a producir la ovulacin, con su forma
redondeada habitual y con contenido lquido, con
un comportamiento ecogrfico, por tanto, igual al
de cualquier otra estructura qustica; miden 0,5-
1 cm de dimetro. Se desarrollan por la influen-
cia positiva de la FSH hipofisaria y se habla de
ovarios de aspecto multifolicular.


Figura 7.- Ovario con folculo preovulatorio.

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Alrededor del da 7-8, un folculo se erige co-
mo folculo dominante; mide alrededor de 1-1,2
cm y sigue creciendo, alrededor de 2-3 mm dia-
rios. Los dems se atresian, sobre todo los folcu-
los del ovario donde no se encuentra el dominan-
te. ste puede alcanzar los 2,5-3 cm momentos
antes de la ovulacin, cuando se constituye como
folculo preovulatorio.
El estradiol producido por los folculos ya ha
inducido una retroalimentacin negativa sobre la
hipfisis: descienden los niveles de FSH y au-
mentan los de LH, que facilitan la ovulacin de
este folculo preovulatorio.


Figura 8.- Ovario con cuerpo amarillo.

Despus de la ovulacin el ovario muestra una
nueva estructura, el cuerpo amarillo, que puede
no verse ecogrficamente hasta en un 50% de los
estudios. Suele presentarse como una estructura
hipoecognica central, con finos ecos internos, y
con paredes ms gruesas y algo ms irregulares
que las del folculo; en ocasiones tambin puede
verse como una formacin ecognica estrellada o
incluso con aspecto qustico. Puede llegar a me-
dir hasta 3 cm para desaparecer al inicio del ciclo
siguiente. El cuerpo amarillo produce progeste-
rona, necesaria para el crecimiento endometrial y
su deciduacin si se produce fecundacin.
En ausencia de embarazo, el cuerpo amarillo
involuciona y regresa el crecimiento endometrial
producido. La deprivacin hormonal (disminu-
cin de progesterona) hace desaparecer la retroa-
limentacin negativa sobre la FSH y ello da lugar
a que se contraigan las arteriolas con la consi-
guiente isquemia y necrosis, lo que desencadena
la menstruacin y el inicio de un nuevo ciclo.
Hay que interpretar las imgenes ecogrficas
en funcin del da del ciclo en que se realice el
estudio. Hemos de tener en cuenta, pues, que los
problemas de ovulacin se abordaran mejor en la
primera fase del ciclo y los del endometrio en la
segunda. A la vez que estudiamos el tero y los
ovarios, hemos de prestar atencin a cada uno de
los elementos de la vejiga urinaria.
Lo mismo que hemos visto que existe una va-
riacin de acuerdo con el da de ciclo, existe tam-
bin una variacin de acuerdo con la edad de la
paciente, es decir, en funcin de su momento re-
productivo:
En el nacimiento puede verse actividad ovrica
relacionada con las hormonas maternas, has-
ta incluso quistes funcionales.
En la nia los folculos estn bloqueados en
fase precentral y raramente son detectables.
En la edad puberal la actividad gonadal pre-
cede en 3-4 aos a la pubertad clnica; se pro-
duce un aumento de tamao del ovario y apa-
recen folculos centrales de 3-8 mm, de aspec-
to multifolicular. El aumento del tamao del
tero es ms tardo.
Tras la menopausia el ovario se atrofia progre-
sivamente, aunque puede presentar actividad fo-
licular 2-3 aos despus. Sin embargo, una for-
macin qustica de ms de 2 cm y persistente
debe hacer sospechar organicidad. Posteriormen-
te, disminuye su tamao hasta prcticamente de-
saparecer; por eso hay que sospechar de todo
ovario presente en esta poca, aunque su tamao
sea igual al de una mujer frtil.
El tero tambin involuciona, aunque ecogr-
ficamente se muestra visible hasta en edades
muy avanzadas, con atrofia tanto del tamao de
sus ejes como de sus estructuras (miometrio), y
pueden persistir calcificaciones arteriales y de
miomas. Si el endometrio es visible en los prime-
ros aos de la menopausia, no deber ser mayor
de 6 mm, salvo en caso de tratamientos sustitu-
torios, en que no debera sobrepasar los 10 mm.