PUCALLPA PER 2008 PRIMERA PARTE: INFORMACIN BIBLIOGRAFICA. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I. DEFINICIN.- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de prdida puede ser: Hemorragia digestiva leve (anemia crnica! Hemorragia digestiva moderada! Hemorragia digestiva masiva (prdida de m"s del #$%&$' del volumen sangu(neo. II. ETIOLOGA.-
LCERA PPTICA )$%*) ' de casos. +a ,emorragia por -lcera duodenal es & veces m"s frecuente que la -lcera g"strica! pero ambas tienen la misma tendencia a la ,emorragia. +a Hemorragia .asiva tiene una frecuencia del /$%/)' 0 generalmente es producida por ,oradacin por el proceso inflamatorio de la arteria regional. Localizacin: a 1ulbo duodenal. b 2urvatura menor. c 3ona prepilrica. 4e ellas! la curvatura menor ,ace las ,emorragias masivas m"s frecuentes! pero la duodenal! en general! es la m"s frecuente. +a relacin entre la localizacin de la -lcera 0 la gravedad de la ,emorragia se debe a la lesin de las arterias principales! de la curvatura menor! la coronaria estom"quica! la pilrica 0 la gastroduodenal. Mecanismo: a 5ibrosis agudas con vaso dilatacin intensa de la lesin por el avance en la destruccin ulcerosa. Habr" sangrado difuso. b 6lcera 7ngioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es m"s importante 0 tienen consecuencias m"s graves. 7dem"s se produce la ,emostasia espont"nea que depende de la formacin de un co"gulo obstructor en el lec,o vascular. Esto se favorece por la ,ipotensin! aumenta la coagulabilidad sangu(nea post,emorragia 0 ,a0 disminucin de la luz arterial por retraccin de la capa fibro%muscular 0 enrollamiento de la capa endotelial. LESIONES AGUDAS DE LA MUCOSAGASTRITIS Estas lesiones pueden ser: 8olitarias o m-ltiples (las m"s frecuentes. 2omprometer toda la mucosa (necrosis ,emorr"gica. 9o llegan ,asta la parte muscular de la mucosa: entonces no son -lceras verdaderas. +ocalizacin m"s frecuente: cuerpo! fondo 0 curvatura ma0or a diferencia de las -lceras benignas! que se localizan en el antro 0 curvatura menor. Las !lce"as #e es$"%s: Est"n dentro de este rubro 0 son lesiones gastroduodenales agudas! por c,oque! septicemia postquir-rgica! traum"ticas o quemaduras. En este caso no aumenta el "cido clor,(drico o secrecin g"strica sino que disminu0e el flu;o sangu(neo espl"cnico: entonces se produce un da<o isqumico de la mucosa g"strica superficial. 7dem"s! en sepsis ,a0 anomal(as de coagulacin! o por administracin de: 2orticoterapia prolongada. 7ntiinflamatorios no esteroideos. 7lco,ol: secretagogo g"strico. &'RICES ESO('GICAS Es la causa m"s com-n de ,emorragias en pacientes con cirrosis u obstruccin e=tra,ep"tica de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta. 2aracter(sticas: 1rusca 0 masiva. Es poco frecuente la prdida de sangre crnica. Puede ser tambin por: ,epatitis aguda o infiltracin de grasa ,ep"tica. +os factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presin dentro de la v"rice 0 las -lceras postesofagitis. )ERNIA )IATAL Puede acompa<ar ,emorragias ocultas. >ara vez ,emorragia masiva. 8e produce por esofagitis pptica por reflu;o. NEOPLASIAS 9o son causas regulares: la ,emorragia que se asocia al c"ncer g"strico es ocasionada por erosin de los vasos sub0acentes por el tumor. 8uele ser: leve moderada. Es masiva cuando erosiona un vaso grande 0 puede ser el s(ntoma principal DESGARRO DE LA MUCOSA ESO('GICA 8(ndrome de .allor0%?eiss +aceracin de mucosa se produce en la zona de unin esofag"strica: entonces ,abr"n arcadas 0 vmitos no ,em"ticos. 8eguidos de ,ematemesis. LESIONES &ASCULARES 8(ndrome de >endu%@sler%?eber! 7ngiomas! telangiectasias ,emorr"gicas. ANEURISMAS A*RTICOS ARTERIOESCLER*TICOS Puede romperse al intestino delgado. DISCRASIAS SANGU+NEAS PRIMARIAS Aasculitis 0 trastornos del te;ido conectivo. UREMIA 7sociada a ,emorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica de la mucosa del estmago e intestino delgado. III. FISIOLOGA ANATOM+A ES*(AGO. El esfago! primer rgano del 8istema 4igestivo! es un tubo de unos B$ cm. que est" delimitado en ambos e=tremos por un esf(nter. Pueden identificarse cuatro segmentos: cervical (cuello! tor"cico superior! 0 tor"cico inferior. En su recorrido se marcan distintas improntas debido a su asociacin con estructuras vecinas: el cricoides (cart(lago de la laringe! el arco de la arteria aorta! la aur(cula izquierda (una de las cavidades del corazn 0 el m-sculo diafragma! que separa el tra= del abdomen. En un corte transversal la luz del esfago (su parte interior est" casi ocluida por un pliegue mucoso. +a mucosa tiene un epitelio escamoso estratificado (varias capas. Este epitelio esta en constante estado de renovacin por la formacin de nuevas clulas de sus capas basales . Para facilitar la propulsin del alimento ,acia el estmago el epitelio est" recubierto por una fina capa de mucus! este mucus deriva de dos pares de gl"ndulas! las cardiales 0 las esof"gicas. El esf(nter esof"gico superior (EE8! de contrae durante la inspiracin! evitando que el aire entre al tracto gastrointestinal! divide la faringe del esfago 0 el esf(nter esof"gico inferior (EEC! lo separa del estmago. El EE8 est" formado por el m-sculo cricofaringeo! que tiene forma de lazo 0 lo ad,iere al cricoides (un cart(lago de la laringe. Est" formado por m-sculo estriado! o sea que es voluntario 0 como veremos despus es el que inicia la deglucin. El EEC! en la unin del esfago con el estmago que separa estos dos rganos! no es realmente un esf(nter en el sentido anatmico! (pero al medirse tiene una presin elevada en reposo es un ensanc,amiento asimtrico de la pared muscular que tiene el efecto fisiolgico de un esf(nter. Este esf(nter! disminu0e su tono normalmente elevado durante el reposo del rgano! en respuesta a varios est(mulos a la llegada de la onda perist"ltica primaria! b la distensin de la luz del esfago por el pasa;e del bolo alimentario (peristalsis secundaria 0 c la distensin g"strica . +a presin elevada en reposo se mantiene tanto por contribuciones de nervios como de m-sculos! mientras que su rela;acin ocurre en respuesta a factores neurognicos. +a innervacin neur"l es diferente en el esfago pro=imal a la del esfago distal. El m-sculo estriado del que tiene el esfago pro=imal esta innervado por las fibras eferentes que salen del nervio vago. +os cuerpos celulares de estas fibras se originan en n-cleo ambiguo. El m-sculo liso del esfago distal esta innervado por las fibras nerviosas pre%ganglionares 0 sus cuerpos celeulares est"n localizados en el n-cleo dorsal. El peristaltismo es el resultado neto de la rela;acin 0 la contraccin coordinada del esfago que est" mediada por las neuronas in,ibitorias 0 e=itatorias de los ple=os mientricos todo a lo largo del esfago. ESTOMAGO Es un rgano en forma de saco, cerrado en la parte superior por el esfnter esfago gstrico (EEI) y en la inferior por el ploro . 8e divide de pro=imal a distal en: fundus! cuerpo 0 antro pilrico. >ecibe el alimento que le llega del esfago 0 lentamente lo va movilizando ,acia las partes distales del 7parato 4igestivo. Por dentro su mucosa es de aspecto rugoso con forma de pliegues sobre todo en el cuerpo! lo que facilita el contacto con los alimentos que recibe. 8u epitelio contiene clulas glandulares que segregan una capa de moco para proteger la mucosa contra los efectos del "cido 0 la pepsina del ;ugo g"strico. +a mucosa en el cuerpo g"strico tiene un aspecto tubular que contiene las clulas parietales 0 clulas principales. +as clulas parietales segregan "cido clor,(drico! que es una de las principales funciones del estmago. +as clulas principales producen pepsingeno que luego se convierte en pepsina! enzima necesaria para digestin de las prote(nas. Tambin colabora en la absorcin de ,ierro! 1/B 0 calcio 0 previene la sobrecarga bacteriana. En /DB$ se estudi en un soldado! 7le=is 8t. .artin! que ten(a una ,erida en el estmago! la presencia de "cido clor,(drico en el ;ugo g"strico 0 su comportamiento ante distintas situaciones de la vida diaria. +uego Cv"n Pavlov! estableci el rol de los nervios en la regulacin de la secrecin g"strica. +a caracterizacin de la gastrina en el antro g"strico por >od Eregor0! 0 la identificacin del receptor HB en el fundus por Fames 1lacG! revolucionaron la comprensin 0 el tratamiento de los trastornos "cidoHpepticos. ."s recientemente la identificacin de la bomba de protones en la clula parietal por Fo,n 5orte 0 Eeorge 8ac,s 0 el reconocimiento del rol prominente del Hel0cobacter P0lori en la patognesis de la -lcera g"strica 0 duodenal por ?arren 0 .ars,all ,an tra(do una ma0or comprensin 0 me;or tratamiento de estas afecciones. 9o solo pueden curarse las -lceras ppticas (llamadas as( porque el "cido que contribu0e en su causa contiene pepsina m"s r"pidamente con los in,ibidores de la bomba de protones. Tambin! las -lceras refractarias pr"cticamente ,an desaparecido. +a erradicacin del Hel0cobacter P0lori con antibiticos asociados a un in,ibidor de la bomba del "cido ofrece por primera vez una cura permanente para muc,as -lceras. INTESTINO DELGADO 7natmicamente ! el intestino delgado es un tubo de dos a tres metros de largo en la personaviva: en el cad"ver! por elongacin de la musculatura circular! tiene una longitud de seis a siete metros! se e=tiende desde el p(loro ,asta la v"lvula ileocecal. Est" contenida en la parte central 0 m"s ba;a de la cavidad abdominal. Es mvil! salvo el duodeno que! con e=cepcin de los primeros cent(metros! es retroperitoneal 0 fi;o. El peritoneo! es una membrana serosa !e=tensa! que reviste las paredes de la cavidad abdominal 0! que desde sta cavidad se refle;a para cubrir en una e=tensin variable las diversas v(sceras contenidas en su interior (peritoneo visceral. 2uando se inflama da lugar a la importante afeccin mdica quir-rgica conocida como peritonitis. El mesenterio (membrana del peritoneo! del ileon contiene m"s grasa 0 tiene una distribucin mas comple;a de sus arterias que la nutren! que el 0e0uno. Eeneralmente se lo divide en duodeno! 0e0uno e ileum. EL DUODENO Es la parte m"s anc,a! m"s corta 0 m"s fi;ada que une al estomago con el 0e0uno! de apro=imadamente veinte a veinticinco cent(metros de largo. >ecibe este nombre por considerarse que tiene un largo igual al anc,o de doce dedos. Tiene la forma de una ,erradura inclinada con una parte m"s corta que la otra. 7rbitrariamente se la divide en cuatro partes que corresponden al bulbo duodenal! 0 a las porciones descendentes! ,orizontales 0 ascendentes. +a primer parte o bulbo! si se lo contrasta con bario para sacar una radiograf(a! tiene forma triangular. +a segunda parte esta pr=ima a la cabeza del p"ncreas 0 a la papila de Aater (ampula duodenal. El conducto pancre"tico 0 el conducto com-n! coldoco! entran al duodeno al nivel de la papila. El aspecto de la mucosa cubierta interna de la segunda parte del duodeno es bastante diferente de la cubierta lisa del bulbo duodenal por tener pliegues circulares que caracterizan al intestino delgado: las v"lvulas conniventes. +a tercera parte! tambin retroperitonal como la anterior! cruza la linea media en el nivel de la tercer vrtebra lumbar 0 contin-a pr=ima a la cabeza del p"ncreas. +a cuarta parte asciende oblicuamente antes de cambiar bruscamente de direccinpara unirse con el 0e0uno 0 est" fi;a por una estructura fibromuscular llamada ligamento de Treitz. EL ,E,UNO-ILEUM +a otra porcin! mesentrica! comprende el 0e0uno 0 el (leon! el mesenterio consiste en dos capas de peritoneo: permite que el intestino delgado posea gran facilidad de movimiento. +a porcin libremente mvil! se e=tiende desde el "ngulo duodeno 0e0unal ,asta donde el intestino delgado se une al intestino grueso en el orificio (leo clico. 9o e=iste ninguna l(nea divisoria entre el 0e0uno 0 el ileon. 8e pasa imperceptiblemente de uno a otro. +a luz del (leon es m"s estrec,a 0 el di"metro total de su pared es m"s delgada que la del 0e0uno. Esta porcin del intestino delgado tiene una longitud apro=imadamente de oc,o a diez pies de largo. El 0e0uno es m"s anc,o! m"s vascularizado que el ileum! la porcin que le sigue! 0 no esta separado del mismo por ninguna estructura anatmica. 8lo los pliegues circulares bien desarrollados 0 numerosos del primero se ,acen menos prominentes en las zonas distales del intestino 0 est"n casi ausentes en el ileum terminal. +os ndulos linf"ticos son escasos en el 0e0uno! en contraste con el ileum. 2aracteriza al intestino delgado la disposicin de la mucosa en vellosidades con forma de dedos de guante. +a superficie de las vellosidades contiene las clulas absortivas! con un borde en forma de cepillo que constitu0en las microvellosidades. Estas clulas llamadas enterocitos se renuevan a partir de los enteroblastos que migran desde las bases de las criptas! con un promedio de vida de alrededor de dos d(as. 8e ,a calculado que cada clula epitelial contiene unas mil microvellosidades. Esta estructura especializada brinda una superficie total para la absorcin de los nutrientes entre doscientos a quinientos mB. 4ic,a estructura no esta distribuida uniformemente en el intestino. 7pro=imadamente el )$' del "rea total se encuentra en el B)' de la parte inicial. +a totalidad de la superficie mucosa del intestino delgado (capa m"s interna! est" cubierta por las vellosidades intestinales. +os valles entre las vellosidades albergan las llamadas criptas. +a relacin de la altura de las vellosidades 0 las criptas es de tres a uno. Toda la superficie interna est" recubierta por una linea -nica de clulas epiteliales. +a pared interna del intestino se divide! como el resto del aparato digestivo tubular! en cuatro capas: % la t-nica serosa! derivada del peritoneo ! comprende la capa m"s e=terna. % la t-nica muscular! con sus dos cubiertas! la e=terna longitudinal 0 la interna circular. % la submucosa que conecta la mucosa con la muscular! en ella se encuentran los vasos sangu(neos! los linf"ticos 0 los nervios. % la t-nica mucosa! que constitu0e la cubierta interna del intestino delgado. +a mucosa se distingue por la presencia de pliegues circulares! que se pro0ectan a la luz del intestino. Estos pliegues son permanentes 0 al contrario de los pliegues del estmago no desaparecen al distenderse. 7lgunos de stos pliegues ,an sido denominados v"lvulas conniventes %v"lvulas de cierre % a pesar que no act-an como verdaderas v"lvulas. +a superficie de los pliegues esta recubierta por delgadas pro0ecciones en forma de dedos de guante! las vellosidades. +a mucosa puede ser dividida en: % la muscular de la mucosa! que separa la mucosa de la submucosa. % la capa media! l"mina propia! que contiene importantes elementos celulares para la produccin de anticuerpos fundamentales para la respuesta inmune del intestino. % la capa interna de la mucosa! consiste en una l"mina continua de una sola capa de clulas epiteliales cil(ndricas que reviste tanto las criptas como las vellosidades El epitelio de las criptas est" compuesto por no menos de cuatro tipos celulares diferentes: clulas de Panet, (forman parte de la respuesta inmunolgica! caliciformes! indiferenciadas 0 endocrinas. +os cuatro tipos celulares epitaliales que forman las criptas son clulas secretoras activas. El epitelio que reviste las vellosidades intestinales est" compuesto por clulas absortivas calciformes 0 unas pocas endocrinas entre otras. +as clulas absortivas son cil(ndricas! altas con n-cleos localizados en su base. +a superficie que presentan al contenido intraluminal aumenta unas #$ veces! por las numerosas microvellosides que forman el ribete en cepillo de su superficie luminal. En la membrana de la microvellosidad se ,an localizado enzimas encargadas de ,idrolizar los disac"ridos de la dieta a monosac"ridos 0 polipptidos a amino"cidos 0 dipptidos +a membrana plasm"tica que recubre las vellosidades est" en contacto directo con el contenido de la luz. +a principal funcinconocida del epitelio de las criptas consiste en la renovacin celular 0 secrecin endocrina de agua 0 iones +a principal funcin del epitelio vellositario es la absorcin. (ISIOPATOLOG+A (ISIOPATOLOG+A DE LA LCERA PPTICA +a -lcera gastroduodenal es una solucin de continuidad de la mucosa del estmago o duodeno! que alcanza ,asta la submucosa. 8i se limita a la mucosa! se denomina erosin. +a etiopatogenia de la -lcera gastroduodenal es multifactorial (5igura / 0 se produce por el desbalance entre factores agresivos que da<an la mucosa 0 factores defensivos que la protegen (Tabla /. El aumento de los factores agresivos ser(a el principal determinante. (i./"a 0: Etiopatogenia de la -lcera gastroduodenal Tabla 1: Factores involucrados en la lcera pptica F!"#$E% &EFE'%I(#% F!"#$E% )$E%I(#% Mucus Pepsina Bicarbonato cido Clorhdrico Capa de fosfolpidos Helicobacter Pylori Recambio celular AINES y AAS Anio!nesis y flu"o sanuneo Estr!s fisiol#ico Prostalandinas $abaco y alcohol %actores de crecimiento &ieta y estr!s psicol#ico /. +os 1ac$o"es #e1ensi2os los podemos agrupar seg-n su localizacin: Pre%epiteliales (por encima del epitelio digestivo: o Mucus: secrecin formada por mucina! prote(na mu0 resistente a la accin de las proteasas! que se encuentra en forma de gel mu0 ad,erida sobre el epitelio! para as( disminuir el roce 0 la difusin a travs de esta pared. Es secretado por las clulas caliciformes de las gl"ndulas g"stricas. o Bicarbonato (H2@#%: tambin es secretado por las clulas caliciformes! en forma dependiente de la secrecin "cida (por cada protn secretado! se libera un H2@#% que ser" secretado ,acia el lumen g"strico. Permite mantener un pH neutro sobre el epitelio! para as( evitar la retrodifusin del "cido. % Epiteliales: o Capa de fosfolpidos o Rpido recambio celular: las clulas epiteliales se renuevan cada #%) d(as. 8ub%epiteliales: Angiognesis: formacin de vasos sangu(neos para mantener un buen flu;o sangu(neo del epitelio digestivo 0 as( favorecer una r"pida reparacin de da<os superficiales de la cubierta epitelial. Prostaglandinas (PE: las PEEB 0 PECB estimulan la proliferacin celular 0 la microcirculacin. 7 su vez! act-an sobre los centros del 892 para disminuir la secrecin de acetilcolina! que es un estimulador del la secrecin "cida. Factores de crecimiento: como EE5 (factor de crecimiento epidrmico 0 TE5%I (factor de crecimiento tumoral. Tambin act-an estimulando la proliferacin celular 0 la microcirculacin. /. +os 1ac$o"es a."esi2os son los siguientes: Pepsina: es una proteasa (digiere prote(nas que puede da<ar el epitelio digestivo por su accin sobre las prote(nas que lo componen. Es secretada por las clulas principales del estmago! en forma de pepsingeno! que es transformado en pepsina por el pH "cido. cido Clorhdrico (H2l: es secretado por el epitelio g"strico en respuesta a # est(mulos principales: Histamina (el m"s importante! secretado por clulas enterocromafines! Eastrina (clulas E 0 7cetilcolina (nervios intr(nsecos. Estas sustancias tienen sus receptores en la membrana basal de las clulas parietales! que al ser estimulados! llevan a la secrecin "cida por la membrana apical! mediante la HJHKJ 7TPasa (figura B. 8e ,a visto que las -lceras se ubican e=clusivamente en "reas vecinas a la mucosa productora de "cido 0 que la supresin de la secrecin "cida (mediante f"rmacos se asocia generalmente a una r"pida cicatrizacin de la -lcera (aunque recurre r"pidamente al suspender el tratamiento. Es discutido actualmente si las personas con -lcera secretan m"s "cido que la poblacin general. Infeccin por !elicobacter P"lori (Hp: actualmente es considerada la principal causa de -lcera pptica! a pesar de que el mecanismo e=acto por el que la produce es desconocido. Es sabido que altera la regulacin de la secrecin "cida! 0a que aumenta la secrecin de gastrina (estimulante de la secrecin de H2l 0 disminu0e la de somatostatina (in,ibidora de la secrecin de gastrina. 7dem"s! produce gastritis 0 duodenitis! pero se ignora cmo ocurre la transformacin de inflamacin de la mucosa a una -lcera. En la pr"ctica se ,a visto que al erradicar esta bacteria! se obtiene una r"pida cicatrizacin de la -lcera (a pesar de no in,ibir concomitantemente la secrecin "cida! demostrando su papel patognico. Anti#inflamatorios no esteroidales $AI%&'( " Aspirina $AA'(: son la segunda causa m"s frecuente de -lcera pptica (las personas que consumen 7C9E8 en forma crnica tienen * veces m"s riesgo de desarrollar -lcera. El mecanismo de accin ser(a la in,ibicin de la secrecin de prostaglandinas! que son una importante forma de proteccin de la mucosa gastroduodenal (favorecen la reparacin epitelial 0a que estimulan la proliferacin celular 0 la microcirculacin. @tros factores: 8er(an menos importantes! pero se consideran factores de riesgo para desarrollar -lcera pptica: o &strs fisiolgico intenso) quemaduras! traumas del 892! sepsis o cirug(a ma0or. 8e asocian a la presencia de erosiones 0 -lceras. o *abaco " alcohol: son agresores directos de la mucosa g"strica 0 al parecer el tabaco causa un retardo en la curacin de las -lceras. o &strs psicolgico " factores dietticos) tienen escasa relevancia. (i./"a 3: 8ecrecin de H2l en la clula parietal g"strica. +a ,istamina! acetilcolina 0 gastrina estimulan la secrecin de protones a la luz g"strica: el efecto opuesto e;erce la PEEB 4ases #el $"a$amien$o: la comprensin de la fisiopatolog(a de la -lcera pptica es fundamental para enfocar un tratamiento racional. +as posibilidades de tratamiento! entre otras! son erradicar el !elicobacter P"lori con antibiticos! evitar el consumo de 7C9E8 o in,ibir la secrecin "cida con in,ibidores de la bomba de protones (HJHKJ 7TPasa! como el @meprazol. @tra forma! es bloquear la secrecin "cida con el uso de antagonistas del receptor HB de la ,istamina de las clulas parietales! como la >anitidina! bloqueando as( el principal est(mulo de la secrecin de H2l. Ulceracin en ngulo gstrico con evidentes signos inflamatorios en los mrgenes. Aspecto endoscpico y confirmacin anatomo-patolgica de origen pptico.
LOCALIZACIN Y TIPOS DE LCERA (ISIOPATOLOG+A DE LA )IPERTENSI*N PORTAL DE(INICIONES. 5isiopatolgica : 7umento de la PP por sobre /) mm. Hg. +a PP normal es de )%/$ mm. Hg (#%) mm. Hg L presin de cava inferior. 2l(nica : 1asta alguna de sus manifestaciones: circulacin colateral! v"rices esof"gicas! esplenomegalia! ascitis. 2lasificacin : /. intra,ep"tica! que es la m"s frecuente 0 se produce en la cirrosis: B. supra,ep"tica! por trombosis en el "rbol vascular supra,ep"tico: #. e=tra,ep"tica! por obstruccin de la vena porta. CIRCULACI*N , MICRO CIRCULACI*N )EP'TICA. o 2irculacin ,ep"tica : E=iste un doble aporte de sangre al ,(gado: / 7rteria ,epatica: peque<o volumen! alto contenido @B 0 alta presin. B vena porta: alto volumen! alto contenido relativo @B 0 ba;a presin. El sistema se equilibra en los sinusoides. El aporte de la arteria ,ep"tica tiene poca influencia en la presin portal. o .icrocirculacion ,epatica : Est" constitu(da por vasos intra,ep"ticos M#$$ Nm. Es principalmente a este nivel donde se efect-a la regulacin del flu;o ,ep"tico. Esta red microvascular constitu0e una gran "rea para el intercambio de substancias entre la sangre 0 los ,epatocitos. o 8inusoides : Elementos vasculares en estrec,a relacin a ,epatocitos. +umen amplio! ausencia de membrana basal >egulacion de la presion portal. PP 5 1l/6o 7 "esis$encia. Esta frmula indica que la resistencia se acomoda a las variaciones del flu;o para mantener una presin portal estable 0 ba;a! situacin necesaria! dada la gran permeabilidad de los sinusoides. PATOGENIA DE LA HIPERTENSIN PORTAL. .ecanismos de produccion 0 mantencion: a. 7umento de la resistencia: 8e produce por tres mecanismos! dos de ellos de naturaleza anatmica (0 generalmente irreversible 0 el tercero de car"cter din"mico: /. 5ibrosis subendotelial de los sinusoides (OcapilarizacinO. B. 4istorsin del "rbol vascular por ndulos 0 fibras de col"geno! en las etapas m"s avanzadas o cirrosis. #. Aasoconstriccin sinusoidal. Este mecanismo da lugar a intervenciones farmacolgicas. b. 7umento del flu;o sanguineo: /. 7umento del continente: ,a0 un componente anatmico 0 permanente que es la circulacin colateral 0 otro din"mico 0 susceptible a intervenir farmacolgicamente! que es la vasodilatacin perifrica. B. 7umento del contenido: aumento del volumen circulante. En el el da<o ,ep"tico crnico se desencadenan mecanismos que favorecen una retencin indebida de sodio 0 agua por el ri<n! como respuesta a una vasodilatacin perifrica generalizada. 9o est" aclarado por qu mecanismo la enfermedad ,ep"tica produce esta vasodilatacin. 5isiopatolog(a de los factores patognicos din"micos. P 4e los factores patognicos de la HP! la fibrosis 0 la distorsin vascular que implica la cirrosis son! al menos en gran parte! irreversibles. 7l contrario! ,a0 tres factores din"micos 0 por consiguiente susceptibles a la intervencin farmacolgica: la vasodilatacin perifrica! el aumento del volumen circulante 0 la vasoconstriccin sinusoidal. P +a +asodilatacin perifrica es consecuencia de un da<o ,ep"tico crnico avanzado. 8e desconoce su mecanismo e=acto! pero parece ser consecuencia de un desbalance entre la accin de los factores vasoconstrictores (endotelina 0 vasodilatadores (9@. P El aumento del +olumen circulantese produce por la estimulacin en el ri<n de los mecanismos de retencin de sodio 0 agua! como consecuencia de la vasodilatacin perifrica. +a retencin de sodio 0 agua es mediada por el aumento de la secrecin de aldosterona 0 del sistema adrenrgico. +a retencin de agua pura es mediada por el aumento de la secrecin de la 74H. P +a +asoconstriccin sinusoidal depende de la activacin de las clulas estrelladas. 2omo consecuencia de su activacin! / se e=presan prote(nas contr"ctiles del citoesqueleto! con lo que adquiere capacidad contractil! B se e=presan receptores para mediadores vasoactivos (endotelina! trombo=ano 7B! PE5Ba! adrenomodulina! substancia P! # ,a0 produccin autocrina de endotelina%/ 0 de 9@. 7dem"s de estas caracter(sticas! la ubicacin perivascular de la clula estrellada e=plica cmo por este proceso fisiopatolgico se adquiera un nuevo componente en la funcin de +asorregulacin de la circulacin ,ep"tica. P +a vasoconstriccin de los sinusoides que colabora al desarrollo 0 mantencin de la HP es consecuencia del efecto de la endotelina sobre la clula estrellada. +a endotelina proviene fundamentalmente de las clulas endoteliales. El factor que parece ser m"s importante para la secrecin de endotelina son las endoto=inas (provenientes de la pared de las bacterias gram% que ,abitan normalmente en el lumen intestinal. +as endoto=inas act-an directamente sobre la clula sinusoidal e indirectamente a travs de la secrecin de citoquinas por las clulas de KQpffer.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA *as dos causas ms frecuentes de +& son la lcera pptica (duodenal o gstrica) y la secundaria a ,ipertensin portal, representando el -. y el /- 0 de los ingresos, respectivamente. #tras causas menos frecuentes son1 lesiones agudas de mucosa gstrica, angiodisplasias, sndrome de 2allory 3eiss, plipos, tumores 4enignos o malignos de esfago, estmago o duodeno, lesin de &ieulafoy, esofagitis ,emorrgicas (pptica, infecciosa), lcera esofgica (idioptica, pptica, virus), duodenitis ,emorrgica, fstula aortoentrica, plipos (gstricos, duodenales o esofgicos), tratamiento anticoagulante (,ematomas intramurales), ,emo4ilia (en ocasiones, como complicacin de una 4iopsia ,eptica)5 ,emorragia pospapilotoma (generalmente autolimitada), 6irsunorragia y seudo7uiste pancretico perforado a estmago. 2uc,o ms escasas son las ,emorragias de4idas a enfermedades ,ematolgicas1 periarteritis nodosa, prpura de %,8nlein9+en8c, y otras vasculitis, seudo:,antoma elasticum y sndrome de E,ler9&anlos, sarcoma de ;aposi y citomegalovirus. Finalmente ,ay 7ue recordar 7ue en un -9< 0 de los ingresos por +& no logra ,allarse la causa de la ,emorragia, a pesar de e:menes e:,austivos. CLASI(ICACI*N DE LA )EMORRAGIA DIGESTI&A ALTA EN RELACI*N CON LA GRA&EDAD 8e describen a continuacin aquellos factores pronsticos cl(nicos 0 endoscpicos que tienen consecuencias sobre la gravedad de la ,emorragia. (ac$o"es cl8nicos con ca"9c$e" :"ons$ico +os par"metros cl(nicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo 0 a la mortalidad de la H4 son los siguientes: 11 Edad L R$ a<os. El ,ec,o de que cada vez se alarga el tiempo de vida media ,ace que ingresen pacientes con edad m"s avanzada. El *# ' de la mortalidad por H47 la acumulan los pacientes ma0ores de R$ a<os. 11 8,ocG ,ipovolmico. +a presencia de ,ipovolemia grave al ingreso del paciente est" en correlacin con una ma0or mortalidad 0 recidiva ,emorr"gica. 11 >ecidiva ,emorr"gica: la mortalidad est" en relacin directa con la propia recidiva. 11 +a enfernedad asociada grave (especialmente insuficiencia card(aca! respiratoria! renal 0 ,ep"tica empeora el pronstico de los pacientes. (ac$o"es en#osc:icos con ca"9c$e" :"ons$ico +os par"metros endoscpicos que tienen valor predictivo sobre la evolucin de la ,emorragia! especialmente en los pacientes con H4 secundaria a -lcera! son los siguientes: 11 8angrado activo arterial! en c,orro o babeante (frecuencia de recidiva ,emorr"gica del S) '. Aaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada! ro;a! azul o p-rpura! situada en el fondo del cr"ter ulceroso. 8e trata de la propia arteria que ,ace prominencia! de un seudoaneurisma arterial o de un co"gulo ro;o taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva ,emorr"gica del #)%)) '. 11 2o"gulo ro;o taponando la lesin (frecuencia de recidiva ,emorr"gica del B) '. 11 +a ausencia de los signos endoscpicos arriba citados! as( como la presencia de manc,as oscuras! puntos ro;os o co"gulos oscuros! nos indican un ba;o potencial de recidiva ,emorr"gica que se sit-a alrededor del )%* '. IV. MANIFESTACIN CLINICAS.- SIGNOS Y SNTOMAS. Puede presentarse como: )ema$emesis: Amitos de sangre fresca no digerida por la secrecin g"strica! por Hemorragia entre @rofaringe 0 Treitz 0 puede acompa<arse de .elena. El car"cter de la ,emorragia depende: % 4el sitio de la ,emorragia! % 4e la rapidez de la ,emorragia! % 4e la velocidad del vaciamiento g"strico! % Puede ser: .acroscpica 0 microscpica. Melena: E=pulsin de ,eces negras Tslo se necesitan )$%/)$ ml de sangrado para producirla. 2olor alquitranado de la ,emorragia del tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina "cida por la accin del "cido clor,(drico sobre la ,emoglobina o la produccin del sulfuro a partir del HE.. Por accin del sulfuro de ,idrgeno sobre el fierro de la Hb. +a melena sin ,ematemesis generalmente indica lesin distal del p(loro. S8n$omas sis$%micos: 5iebre. Escalofr(os que pueden asociarse a causa infla%matoria infecciosa. 4isminucin de peso. 9eoplasia. E7amen (8sico 2omponente anmico 0 de vasoconstriccin reaccional! Palidez de piel 0 mucosas. Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin bilirrub(nica tisular. 4ficit de perfusin cut"nea: 5rialdad distal. >etardo en el enro;ecimiento del lec,o ungueal. Hiperactividad simp"tica: 8udoracin fr(a. Trastornos circulatorios: Hipoperfusin encef"lica: mareos! apnea! vrtigo! visin borrosa! zumbido de o(dos. V. MEDIOS DE DIAGNSTICO.- LABORATORIO Y OTROS El e=amen f(sico debe buscar estigmas de enfermedad ,ep"tica crnica (ictericia! telangiectasias! ascitis! esplenomegalia. El tacto rectal 0 el aspirado del estmago al pasar una sonda nasog"strica pueden ser altamente sugestivos del origen de la ,emorragia. +os e="menes de laboratorio deben incluir ,emograma! ,emoclasificasin! perfil ,ep"tico! pruebas de coagulacin! creatinina srica! proteinemia 0 albuminemia VI. DIAGN!STICO Y TRATAMIENTO M"DICO Diagnstico 7l evaluar un ni<o con una posible ,emorragia digestiva! ,a0 que tener presente que la deposicin negra o ro;a no siempre se debe a la presencia de sangre. +a ingestin de espinaca! o de medicamentos con ,ierro! carbn o bismuto! pueden impartir un color negruzco a la deposicin! simulando una melena. 7s(mismo! la ingestin de betarragas o de algunos alimentos con colorantes ro;os! pueden simular una rectorragia. Por -ltimo! la bacteria 'erratia mercescens ! provoca una coloracin rosada del pa<al! que puede ,acer pensar en ,emorragia. Es dif(cil precisar a simple vista la cuant(a de una ,emorragia digestiva! por lo que la apreciacin de los padres suele ser e=agerada. Es -til precisar este dato! tratando de establecer si se trata de gotas! estr(as! o un volumen equivalente a una cuc,arada! taza! etc. +a gravedad de la ,emorragia digestiva! est" determinada por el compromiso ,emodin"mico que produce. 4e acuerdo al volumen 0 velocidad de la prdida de sangre 0 de su repercusin ,emodin"mica! la ,emorragia digestivapuede ser oculta cuando las deposiciones son de aspecto normal: leve! cuando no tienen compromiso compromiso ,emodin"mico: moderada si se acompa<a de signos transitorios de ,ipovolemia! que se recuperan r"pidamente una vez que se repone el volumen! masiva si se cursa si con s,ocG ,ipovolmico! requiriendo de grandes vol-menes para elevar la presin arterial. +a presencia de otros s(ntomas! como dolor abdominal! vmitos! constipacin! fiebre! etc! nos a0udan a diagnosticar algunos cuadros cl(nicos que se acompa<an de sangramiento digestivo. En el e=amen f(sico debe buscarse aquellos signos que traducen el compromiso ,emodin"mico o bien que nos orientan ,acia determinadas etiolog(as (Tabla B. Por -ltimo! cuando el sangramiento no es definitivo! es -til colocar una sonda nasog"strica! la que sirve para verificar la presencia de sangre en el estmago 0 vaciar a este de sangre 0 co"gulos como preparacin para el e=amen endoscpico. TRATAMIENTO DE LA )EMORRAGIA DIGESTI&A ALTA Es una emergencia .dico%Uuir-rgica! de gran importancia 0 frecuencia! cu0a morbilidad 0 mortalidad est"n influenciadas por un mane;o oportuno! co,erente! en el que necesariamente concurren varios especialistas! en lo posible organizados en equipo. Es evidente que el mane;o en equipo 0 la identificacin de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas m"s importantes en el mane;o actual de esta patolog(a. (ASE I: REANIMACI*N Esta fase consta de: /.% >ealizacin de la ,istoria cl(nica escueta 0 completa. B.% .edidas espec(ficas de reanimacin. #.% 8olicitud de e="menes au=iliares. Estos actos se realizan simult"neamente 0 tienen como ob;etivos: Estabilizar ,emodin"micamente al paciente 0 definir los criterios pronsticos de riesgo iniciales. V El diagnstico cl(nico se ,ace por la presencia de: Hematemesis. % +os procedimientos mu0 simples son de gran utilidad diagnstica: % +a instalacin precoz de una sonda nasog"strica (89E. % Tacto rectal durante el curso del e=amen f(sico. V +as medidas espec(ficas de reanimacin inclu0en: % .antener una v(a area permanente protegindola de la aspiracin! vmito o sangre mediante el lavado g"strico. V +a intubacinen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso 0 ,ematemesis repetida de gran volumen! en pacientes con s,ocG severo 0 alteracin del sensorio 0 en aquellos que est"n con agitacin psicomotriz 0 ,ematemesis. % El acceso a la circulacin mediante una v(a perifrica adecuada 0Ho una v(a central. Esta -ltima es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias 0 en enfermos que ingresan en s,ocG ,ipovolmico establecido! pues no slo permitir" la reposicin del volumen sangu(neo perdido sino tambin la monitorizacin de la presin venosa central (PA2! esta v(a central permitir" la administracin racional de l(quidos 0 el diagnstico precoz de resangrado intra,ospitalario! 0a que en el curso de un episodio de resangrado la PA2 ba;a & cm de agua o a cero en el curso de menos de ,oras. % +a administracin de o=(geno deber" ser de uso rutinario en ancianos 0 pacientes ,emodin"micamente inestables con niveles de Hb menores de /$ gr ' 0 en aqullos con enfermedad isqumica cardiaca conocida. 7dem"s de lo mencionado se debe: 2olocar 8.9.E. para verificar presencia o no de sangre 0 lavado previo a la endoscop(a de urgencia. 8onda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario! el cual deber(a mantenerse en cifras ma0ores de $.) ml.HKg.H,. .onitorizar funciones vitales. +os e="menes au=iliares tienen como ob;etivo verificar la impresin general de sangrado significativo! monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes. 8e debe solicitar: Hb! .cto.! Hgrm. Erupo sangu(neo 0 >,! plaquetas! electrolitos! bioqu(mica ,ep"tica! gases arteriales 0 E2E! en ancianos con enfermedad cardiores% piratoria conocida e inestabilidad ,emodin"mica. (ASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA El valor de la endoscop(a de urgencia 0a ,a sido establecido! con efectividad diagnstica est" sobre D$'! especialmente si es realizada dentro de las /B ,rs de evidencia de sangrado. +a causa m"s frecuente de Hemorragia 4igestiva alta con variaciones porcentuales seg-n cual sea la poblacin e=aminada son: +esin aguda de mucosa g"strica (+.7...E.! -lcera pptica (4uodenal%E"strica 0 v"rices esof"gicas! que representan alrededor del S$' de las causas de este s(ndrome: son causas menos frecuentes: 2"ncer g"strico! s(ndrome de .allor0%?eiss! Esofagitis! etc. Este e=amen permite la determinacin de signos endoscpicos de valor pronstico aplicados a pacientes con -lcera 0 +.7...E. 0 tambin en el s(ndrome de .allor0%?eiss! lesiones tumorales 0 vasculares. +a tasa de recidiva o ,emorragia persistente es mu0 alta! apro=imadamente #$' en pacientes con 5orrest C 0 CCa! menores del /$' en 5orrest CCb 0 nula en el 5orrest CC. 8i el paciente no ,a recibido tratamiento endoscpico alrededor del #$' de pacientes con sangrado activo 0 vaso visible requieren cirug(a de emergencia. (ASE III. TERAPEUTICA MEDICA , ENDOSCOPICA +os bloqueadores HB son los f"rmacos de eleccin en el tratamiento de H.4.7. por -lcera pptica! aunque no todos los traba;os indican que stos controlan el sangrado agudo o resan% grado. +a teraputica no endoscpica de las v"rices esof"gicas sangrantes inclu0e: el baln de 8engstaGen%1lacGemore modificado! vasopresina 0 nitroglicerina! somatostatina (que disminu0e la P7 0 metoclopramida que aumenta la presin del esf(nter esof"gico inferior! por tales motivos! actualmente estos tratamientos son cuestionados. 4ebido a que el ma0or porcenta;e de resangrado ,ospitalario ocurre dentro de las &S ,rs! la supresin de la v(a oral deber(a mantenerse por ese lapso! lo que permitir(a adem"s la realizacin de cualquier procedimiento endoscpico teraputico. +a escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la v"rices esof"gicas sangrantes cu0a efectividad en controlar el sangrado efectivo var(a entre el *& a /$$'. (ASE I&. TRATAMIENTO ;UIRURGICO El momento de la indicacin 0 la tcnica a realizar son los pilares principales de una desicin correcta. +as tcnicas a realizar ser"n de acuerdo a la e=periencia del ciru;ano 0 el riesgo quir-rgico del enfermo. Tales como: Aagotom(a troncular piloroplast(a! es m"s r"pida 0 menos traum"tica! elimina factor vagal! ba;a mortalidad postoperatoria! pero alto (ndice de recidiva del sangrado. Aagotom(a m"s Eastrectom(a &H) elimina todo el factor sangrante! usada en fracaso de otras tcnicas. Eastrectom(a total: en casos especiales. Estado general del paciente! edad! obesidad! repeticin de sangrado indican la tcnica a usar. En 6lcera 4uodenal la Aagotom(a m"s piloroplast(a 0 sutura de la -lcera es lo m"s adecuado. En 6lcera E"strica! Eastrectom(a 0 8utura de la 6lcera: Eastrectom(a subtotal 1ilro,t C! reseccin en cu<a de -lcera A"rices esof"gicas: sonda de 8engstaGen o de +inton. Tcnica de descone=in portoacigos o Tanner modificada TRATAMIENTO /.%Hospitalizacin B.%A(a venosa #.%2ontroles frecuentes de pulso! presin arterial! frecuencia respiratoria! diuresis! PA2. &.%>eposicin de volemia %Transfusin de sangre fresca(con una prdida de un B) ' del volumen sangu(neo no esta ;ustificada transfusin. %2uando se transfunden E> por otra v(a ,a0 que colocar e=pandidores de volumen plasmatico. %Ha0 que tener un ,ematocrito #$ a #) ' para proporcionar nivel ptimo de o=igeno a los te;idos. 7ntes de la transfusin si la urgencia lo requiere indicar suero >inger. ).%8onda 9aso E"strica Efectuar lavados g"stricos: permite vaciar el estmago 0 se vera el contenido g"strico (no colocar aspiracin cont(nua R.%Tratar la causa *.%7limentacin lo m"s precoz posible despus de efectuar el diagnstico endoscopico. S.%2irug(a H47 e=sanguinante cu0o origen no sea por v"rices esof"gica. H47 masiva que persista por m"s de B& ,rs.. SEGUNDA PARTE: INFORMACIN DEL PACIENTE. I.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE /. 9@.1>E8 W 7PE++C4@8 : Hugo 2,u;andama Xpiac,i,ua B. E474 :&B a<os #. 8EY@ : .asculino &. E>74@ 4E C98T>X22CZ9 : 8ecundaria completa ). E8T74@ 2CAC+ : 2onviviente R. 5E2H7 4E 972C.CE9T@ : /BH$BH/DRR *. >E+CECZ9 : 2atlica S. @2XP72CZ9 : 2ompa<(a (capataz D. 4C>E22CZ9 : 7v. .iraflores 77.HH Fos @la0a /$. 5E2H7 4E C9E>E8@ : $&H$BH$S //. 4C78 4E H@8PCT7+C372CZ9: & d(as /B. 96.E>@ 4E 27.7 : /S /#. P>@2E4E92C7 : Emergencia /&. 4C7E9@8TC2@ .E4C2@ : Hemorragia 4igestiva 7lta (H47! 7nemia 8evera. II.- NARRACI*N 4RE&E DE ANEMNESIS Xsuario refiere que ,ace /mes inicio con dolor abdominal tipo ardor localizado en la regin epigastrio 0 mesograstrio que se acompa<aba de cefalea derec,a tipo ,ombre conservado! ,ace /semana el dolor es mas intenso que tomo (,o;a de ac,ote 0 cefalea que continua ,ace &dias se a;ugo alza trmica cuantificada tomo dolocordralan! que cede parcialmente! el domingo ($#H$BH$S. Paciente ,ipora=ico! 0 que por la noc,e vomita 9[ / de contenido liquido motivo por el cual es o emergencia. >efiere melena de ,ace / mes. III.- MEDIOS DE DIAGNOSTICO <=>=3=?@ A )emo."ama:
Hematocrito: S' 71 : $/' H1 :\\.gr' 8EE: R/' >E1 :/S/$$mn 178: $$' >E> :\\\mn .@9: $&' >T@. P+7U : SBB!$$$ E@8: #B'J X8E : \...mmH,r +C.: $B' E>XP@ 879EXC9E@: ]@^ 572T@> >. : positivo A ANALISIS 4IO;UIMICO <=>=3=?@ EBAMEN RESULTADO &ELOR RE(ER. GLUCOSA CD E= - 00= m.F CREATININA 0GH =GC - 0GH m.F % Densi#a# % As:ec$o % Colo" % :) % :"o$einas A SEDIMENTOS URINARIO: =>=3=? % Le/coci$os : 0= I 0H :o" cam:o % C. e:i$eliales: D I ? :o" cam:o A )EMOGRAMA <=J=3=?@