Anda di halaman 1dari 24

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

MEI 2014

UNIVERSITAS HASANUDDIN

HIMEN IMPERFORATA

NAMA

YAACUB BIN IBRAHIM

NIM

C 111 08 766

KONSULEN

DR. RIZAL RIDWAN SP.OG

PEMBIMBING

DR. UNZILLA ALIVIA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014

DAFTAR ISI
I.

PENDAHULUAN3

II.

ETIOLOGI3

III.

EPIDEMIOLOGI.4

IV.

ANATOMI4

V.

EMBRIOLOGI.4

VI.

DIAGNOSIS6
VI.I. ANAMNESIS / GEJALA KLINIK7
VI.II. PEMERIKSAAN FISIK8
VI.III. LABORATORIUM..9
VI.IV. RADIOLOGI...10

VII.

DIAGNOSIS BANDING..12

VIII.

TERAPI..15
X.I. MEDIKAMENTOSA...16
X.II. BEDAH...16

IX.

KOMPLIKASI.21

X.

PROGNOSIS...21

PENDAHULUAN
Insidens malformasi kongenital pada daerah genitalia wanita adalah sebanyak 0,5% pada
seluruh populasi wanita. Kelainan-kelainan kongenital ini antara lain adalah Agenesis Mullerian,
Uterus Didelfis, Uterus Bicornus, Uterus Unicornus, Aplasia servikal, Kelainan Septum Vagina
dan kelainan pada himen.(1)
Kelainan pada himen dapat berupa Himen Imperforata, Kribiformis atau mikroperforata
dan Septate. Kelainan-kelainan malformasi kongenital ini paling sering disebabkan oleh
gangguan pada masa embriologi organ genitalia pada wanita. (1)
Himen imperforata merupakan suatu malformasi kongenital tetapi dapat juga terjadi
akibat jaringan parut oklusif karena sebelumnya terjadi cedera atau infeksi. Himen Imperforata
merupakan kelainan yang dijumpai pada wanita usia pubertas dengan keluhan perut membesar,
teraba massa intraabdominal yang disertai rasa sakit di abdomen secara periodik setiap bulan
atau secara progresif terus menerus akibat akumulasi dari darah menstruasi yang tertahan di
dalam cavum uteri (hematometra) serta di dalam vagina (hematokolpos) yang tidak dapat keluar.
(1)

ETIOLOGI
Etiologi Himen Imperforata terbagi atas 2 yaitu Kongenital dan Acquired. Kongenital
disebabkan kelainan dan gangguan pada proses embriologi genitalia. Acquired: disebabkan oleh
pembentukan jaringan parut pada luka atau trauma. Kasus Himen Imperforata sering terjadi

akibat kelainan malformasi kongenital. Namun, ditemukan juga kasus-kasus Himen Imperforata
pada pasien yang mengalami pelecehan seksual pada waktu pre-pubertas sehingga jaringan luka
yang menjadi parut menutupi himen. (1)

EPIDEMIOLOGI
Insidens Himen Imperforata adalah penyebab tersering pada hambatan atau obstruksi
aliran keluar haid dan sekret vagina. Angka kejadiannya bervariasi dari 1 kasus per 1000
populasi hingga 1 kasus per 10,000 populasi. (1)
Menurut hasil studi berbasis populasi (Heger et al), dari 147 pasien premenarche dengan
rata-rata usia 63 bulan, hanya didapatkan 1 pasien dengan himen imperforata (<1%).(1)
ANATOMI
Vagina adalah saluran sepanjang 8-10cm yang secara umum berfungsi sebagai tempat
keluarnya darah saat menstruasi, sebagai jalan lahir dan organ seksual. Dinding vagina terdiri
dari lapisan adventitia, muskularis dan mukosa, bersifat tipis dan mempunyai distensibilitas yang
tinggi. Posisi vagina berada diantara urethra dan rektum dengan urethra tertanam pada dinding
anterior vagina. Vagina secara umum tidak mempunyai kelenjar. Lubrikasi pada vagina terjadi
akibat transudasi cairan serous yang mengalir keluar melalui dinding vagina dan dari mukus
pada kelenjar servikal diatasnya. (2)

Gambar 1: Anatomi organ seksual pada wanita.

(3)

Gambar 2:
Anatomi vagina
secara umum pada
wanita dewasa. (4)

Pada ujung vagina terdapat himen; lapisan mukosa yang melipat kearah dalam dan
membentuk selaput membran. Himen merupakan selaput membran yang menegang pada
orifisium dan mempunyai sedikit lubang untuk aliran darah keluar saat menstruasi. Himen
biasanya akan ruptur pada hubungan seksual atau coitus pertama kali. (2)

Gambar 3: Gambaran tipe dan variasi hymen pada wanita. Parous Introitus (paling kanan) adalah
gambaran vagina dan sisa hymen pada wanita yang sudah melahirkan. (3)

Terdapat beberapa tipe atau variasi pada himen. Bentuk annular merupakan tipe normal
dan terdapat pada kebanyakan wanita. Kelainan kongenital pada himen ditemukan pada tipe
kribiformis atau mikroperforata, tipe septa dan tipe imperforata. Himen Imperforata merupakan
tipe yang tidak ada lubang atau perforasi sama sekali. (2,3)
EMBRIOLOGI
Embriologi organ genitalia wanita atau vagina berasal dari duktus paramesonefrik yang
membentuk korpus dan serviks pada uterus. Duktus ini dikelilingi lapisan mesenkim yang
membentuk lapisan otot pada uterus yaitu miometrium dan perimetrium. Duktus ini kemudian
berproliferasi bertemu dengan sinus urogenitalis. (4)

Gambar 4: Pembentukan uterus dan vagina


A. Minggu ke-9, septum uterus mulai menghilang B. Akhir bulan ke-3, penebalan
pada jaringan bulbus sinovaginalis/vaginal plate C. Bayi baru lahir. Forniks dan
bagian atas vagina dibentuk oleh vokuolisasi jaringan paramesonefrik dan bagian
bawah vagina dibentuk oleh vokuolisasi bulbus sinovaginalis.

(4)

Apabila duktus paramesonefrikus bertemu sinus urogenitalis (Gambar 4A), terjadi


evaginasi(penjuluran) dari bagian pelvik pada sinus yang disebut bulbus sinovaginalis (Gambar
4B). Evaginasi ini berproliferasi membentuk vaginal plate. Proliferasi ini kemudian berlanjut
sampai ke ujung kranial vaginal plate, meningkatkan jarak antara uterus dengan sinus
urogenitalis. Pada kehamilan bulan ke-5, pembentukan vagina hampir lengkap. Bagian dari
vagina yang tumbuh melebihi uterus, membentuk area yang disebut sebagai forniks. Forniks ini
merupakan bagian yang berasal dari paramesonefrik (Gambar 4C). (4)
Pembentukan vagina secara umumnya berasal dari 2 bagian yang berbeda. Bagian atas
berasal dari kanalis uteri dan bagian bawah dari sinus urogenitalis. (4)
Pembentukan himen memastikan lumen vagina dan sinus urogenitalis terpisah pada saat
lahir. Himen biasanya membentuk lubang dengan sendirinya pada masa perinatal. (4)

DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Himen Imperforata merupakan kelainan anatomi yang paling sering pada masa pubertas
yang mengakibatkan hambatan pada aliran keluar jaringan endometrium dan darah (saat
menstruasi). Hal ini mengakibatkan terjadinya akumulasi cairan menstruasi di dalam vagina
(hidrokolpos) atau dalam uterus (hidrometrokolpos) sehingga pada anamnesis ditemukan: (5,7)
1. Riwayat amenorea primer = Kebanyakan pasien datang berobat pada usia 13-15 tahun,
dimana gejala mulai tampak, tetapi menstruasi tidak terjadi. Darah menstruasi dari satu
siklus menstruasi pertama atau kedua yang terkumpul di vagina belum menyebabkan
peregangan vagina dan belum menimbulkan gejala.

2. Riwayat nyeri abdomen dengan eksaserbasi per bulan. (akut dan siklik) = terjadi
molimenia menstrualia (nyeri yang siklik tanpa haid), yang dialami setiap bulan.
3. Keluhan perut membesar = Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut maka darah haid akan
mengakibatkan over distensi vagina dan kanalis servikalis, sehingga terjadi dilatasi dan
darah haid akan mengisi kavum uteri(Hematometra).
4. Nyeri punggung bawah = terjadi akibat over distensi vagina
5. Konstipasi = penekanan pada rectum yang menimbulkan gangguan defekasi.
6. Retensi urin = Gangguan buang air kecil terjadi karena penekanan dari vagina yang
distensi ke uretra dan menghambat pengosongan kandung kemih. (1,5,7)

PEMERIKSAAN FISIK
Dari pemeriksaan fisik, ditemukan pada inspeksi himen yang tertutup, tidak ada lubang
pada himen dan penonjolan pada himen yang berwarna kebiruan. Penonjolan bisa jelas terlihat
dengan maneuver Valsalva.
Pada inspeksi dan palpasi abdomen bisa ditemukan pembesaran dinding abdomen dengan
atau tanpa disertai nyeri tekan. (5,7)

Gambar 5: Gambar menunjukkan penonjolan himen yang berwarna kebiruan pada


himen imperforata dan akumulasi cairan menstruasi atau hematokolpos pada
potongan sagittal vagina. (8)

Gambar 6: Pemeriksaan fisik pada penderita himen imperforata. Pada inspeksi bisa ditemukan
penonjolan atau pembesaran pada abdomen (kiri) dan penonjolan pada hymen yang berwarna
kebiruan akibat dari hematokolpos (kanan) (7)

Dari gejala klinis, sulit membedakan himen imperforata dari septum vagina transversal
dan pemeriksaan lanjut dibutuhkan. (5,7)
LABORATORIUM
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk menunjang diagnosis himen
imperforata pemeriksaan laboratorium dibutuhkan saat diagnosis sudah ditegakkan dan akan
dilakukan tindakan pembedahan (pemeriksaan laboratorium rutin pre-operatif). (5)

RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi esensial dalam mendiagnosa Himen Imperforata adalah USG
pelvik dan abdomen bisa dilakukan secara transabdominal, transperineal atau transrektal. USG
bisa menilai hematokolpos, hematometra dan hematosalping pada pasien yang didiagnosa pada
usia pubertas. USG juga bisa digunakan untuk menentukan tipe kelainan pada pasien seperti
defek Mullerian, Septum Vagina Obstruktif atau anomali ginjal sehingga bisa menyingkirkan
diagnosa Himen Imperforata. (5)
Sekiranya USG dan pemeriksaan fisik tidak konklusif dalam menegakkan diagnosis, dianjurkan
pemeriksaan MRI pelvik dan abdomen. Hal ini dapat menilai secara definitif letak dan kelainan
anatomi pada pasien. (5,7)

Gambar 7: USG menunjukkan distensi pada vagina akibat dari hematokolpos yang
ditemukan pada penderita himen imperforata. (7)

10

Gambar 8: USG menunjukkan distensi pada vagina dan uterus pada penderita
himen imperforata. (posisi sagittal) (7)

11

Gambar 9: MRI T2 menunjukkan distensi pada vagina dan uterus pada penderita
himen imperforata. (posisi sagittal) (7)

DIAGNOSIS BANDING
Amenorea primer terjadi akibat hambatan aliran keluar atau akibat tidak adanya jalan
keluar. Aliran keluar darah saat menstruasi yang normal adalah vagina yang paten disertai uterus
dan serviks yang fungsional.

(6)

Kelainan anatomi vagina yang menyebabkan hambatan aliran

keluar darah saat menstruasi antara lain adalah himen imperforata, septum vagina transversal dan
Agenesis Vagina/Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. (5,6)

12

Gambar 10: Jalur evaluasi dan diagnosis amenorea primer. Pada kasus amenorea primer dengan kelainan
anatomi pada vagina, ditemukan penyebab utama adalah Hymen Imperforata, Septum Vagina Transversal
dan Agenesis Vagina. (6)

Septum Vagina Transversal


Septum Vagina Transversal adalah kelainan congenital vagina dimana terdapat
pembentukan dinding horizontal intra-vaginal yang mengakibatkan obstruksi pada vagina.
Kelainan ini merupakan suatu kelainan pada masa pembentukan embriologi vagina. Kebanyakan
wanita yang mempunyai kelainan ini tidak mengalami obstruksi total sehingga penderita masih
secara reguler mengalami menstruasi. Namun, siklus haid penderita biasa lebih panjang dari 4-7
hari. (9)

13

Gambar 11: Septum Vagina Transversal. Septum/dinding horizontal intra-vaginal (kiri) dan
derajat posisi septum pada penderita (kanan). (9)

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pembukaan himen yang normal dan ditemukan
jaringan fibrous yang membentuk dinding horizontal pada pemeriksaan dalam. Pada kasus
dengan obstruksi total, cairan menstruasi yang tidak dapat mengalir keluar mengakibatkan
akumulasi sehingga terjadi hematokolpos dan hematometra. Hal ini memberikan gambaran
gejala klinis yang sama seperti himen imperforata. (9)

14

Gambar 12: Septum Vagina Transversal. Gambar menunjukkan penonjolan pada septum akibat
akumulasi atau hematokolpos dan hematometra pada penderita. (10)

Penanganan Septum Vagina Transeversal membutuhkan tindakan bedah dengan cara


reseksi jaringan fibrous septum tersebut. Tindakan post-reseksi seperti penggunaan vaginal
dilator penting untuk memastikan tidak terjadinya efek hour-glass (penutupan kembali/stenosis
akibat terbentuk jaringan parut pada luka) pada masa penyembuhan. Setelah operasi, fungsi
reproduksi pada kebanyakan penderita berlangung normal sekiranya tidak ada komplikasi postoperatif. (13)
Agenesis Vagina / MRKH
Agenesis vagina merupakan sutau kelainan kongenital pada pembentukan vagina. Pada
kelainan ini, bisa terjadi agenesis pada vagina posterior saja atau pada keseluruhan vagina.
Agenesis vagina yang disertai kelainan pembentukan pada uterus (uterus kecil atau agenesis
uterus) disebut sebagai Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH). MRKH didiagnosa
pada 1 per 5000 wanita dan gangguan ini bisa disertai dengan kelainan pembentukan ginjal. (9)

15

Gambar 13: Agenesis Vagina. Kelainan pada pembentukan vagina sehingga tidak
adanya vagina pada bagian posterior (kiri) atau secara total (kanan) (9,121

Pada agenesis vagina dengan uterus yang fungsional, terjadi akumulasi darah saat
menstruasi akibat hambatan aliran keluar sehingga terjadi hamatokolpos dan hematometra. Hal
ini memberikan gambaran gejala klinis yang sama dengan kelainan obstruksi vagina yang lain
yaitu penonjolan pada abdomen dan nyeri yang akut dan siklik per bulan. Penanganan pada
kasus seperti ini berupa tindakan bedah yang disebut vaginoplasty pada agenesis vagina posterior
dan neo-vaginoplasty pada agenesis vagina yang total.

(9)

Prognosis pada agenesis vagina

posterior post-operatif baik dan penderita bisa mempunyai fungsi reproduksi yang normal.

(9)

Namun, pada agenesis vagina yang total atau pada MRKH, tindakan bedah hanya untuk
memperbaiki fungsi seksual.

TERAPI
Terapi pada himen imperforata yang paling utama adalah membebaskan aliran keluar
cairan menstruasi dari orifisium vagina. Secara umum terdapat 2 terapi pada kasus ini;
medikamentosa dan tindakan bedah.

MEDIKAMENTOSA
Terapi medikamentosa pada kasus himen imperforata adalah bersifat simptomatik untuk
mengurangi gejala terutama nyeri. Pemberian NSAID (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs)
yang berfungsi sebagai analgesik dapat mengurangi nyeri abdomen pada penderita. Contoh
analgesik yang dapat diberikan pada penderita: (5,7)
1. Aspirin 325-650mg P.O. / 4 jam
2. Paracetamol 500mg P.O /4-6 jam

16

3. Ibuprofen 200-400mg P.O / 4-6 jam


4. Ketorolac 10mg P.O / 4-6 jam
Penggunaan kontraseptif oral bermanfaat guna menekan proses menstruasi untuk
menghambat progesifitas penyakit dan akumulasi cairan menstruasi dalam vagina sehingga
memungkinkan pemeriksaan tambahan dilakukan pada pasien. (5)
BEDAH
Tindakan bedah pada kasus himen imperforata bukan suatu tindakan darurat yang perlu
dilakukan sesegera mungkin. Evaluasi pre-operasi perlu dilakukan terlebih dahulu sebelum
melakukan tindakan bedah. Pada pasien yang didiagnosis pada usia pre-pubertas, tindakan bedah
hanya dilakukan apabila ditemukan gejala yang simptomatis dan sekiranya tidak ditemukan
gejala, sebaiknya tindakan bedah ini ditunda ke masa pubertasnya. Hal ini kerana pada masa
pubertas, stimulasi estrogen yang terjadi bisa mempercepat penyembuhan dari tindakan bedah
tersebut. (7)
Prosedur bedah yang dilakukan pada kasus himen imperforata adalah himenotomi.
Himen merupakan simbol keperawanan pada hampir semua masyarakat dunia sehingga faktor
budaya dan stigma masyarakat tertentu harus dipertimbangkan karena hasil akhir dari tindakan
ini merubah bentuk himen. Informed consent dan penerangan yang jelas tentang prosedur ini
harus dilakukan terhadap pasien dan keluarga pasien. Penerangan pre-operatif ini juga perlu
meliputi penerangan tentang kemungkinan dilakukan laparaskopi sekiranya ditemukan
pelengketan pelvik dan endometriosis intra-abdominal terutama pada pasien dengan
hematokolpos dan hematometra. (7)
Cara menangani hematokolpos adalah dengan membebaskan hambatan atau mengatasi
obstruksi. Tidak dinasihatkan untuk drainase menggunakan jarum tanpa menghilangkan
obstruksi selengkapnya karena ini akan meningkatkan risiko terjadinya infeksi dan pyokolpos.
(5,7)

HIMENEKTOMI
Tujuan:

17

Membuat saluran pada membrane himen tanpa meninggalkan parut pada orifisium
vagina. (7)
Anestesi:
Lokal, long acting, infiltrasi pada membran. seperti Bupivacaine 0,25%(7)
Teknik:
Insisi dilakukan secara stellate dilakukan pada posisi arah jam 2, 4, 8 dan 10
Tiap kuadran dieksisi ke arah lateral, tepi dari mukosa hymen dijahit dengan benang delayed
absorbable. Bisa juga dilakukan insisi cruciate/silang sepanjang diameter diagonal himen dengan
pertimbangan untuk mengelakkan terjadinya luka pada urethra.
Pada insisi silang tidak dilakukan eksisi membrane hymen, sementara pada insisi stellate
setelah insisi dilakukan eksisi pada kuadran hymen dan pinggir mukosa hymen di aproksimasi
dengan jahitan mempergunakan benang delayed-absorbable. Tindakan insisi saja tanpa disertai
eksisi dapat mengakibatkan membrane hymen menyatu kembali dan obstruksi membrane hymen
terjadi kembali.
Pada kasus dengan hematokolpos, sering terjadi semburan darah pada awal insisi
dilakukan. Hal ini karena terdapat tekanan intravaginal yang tinggi sebelum melakukan insisi.
Bila terjadi, insisi sebaiknya dihentikan dan darah dikeluarkan terlebih dahulu menggunakan
suction cannulae. Insisi dilanjutkan setelah evakuasi hematokolpos dilakukan. (7)
Pada akhir prosedur dilakukan jahitan dengan teknik interruptus dan menggunakan jarum yang
bisa diserap (4-0 polyglycolic acid suture) (7)
Post-operatif:
Pengeluaran lendir kehitaman dan darah pada 1 minggu pertama post-operasi adalah
suatu hal yang normal. Kram dan nyeri abdomen masih tetap bisa terjadi selama hematometra
berevakuasi dalam jangka waktu tersebut.
Analgesia post-operatif dilakukan dengan pemberian salep lidocaine 2% pada introitus
vagina dan pemberian analgesia oral seperti NSAID. Pemberian estrogen topikal bermanfaat

18

guna mempercepat penyembuhan luka operasi dengan cara memperbaiki vaskularisasi dan
mempercepat penyembuhan jaringan mukosa. Pemberian estrogen topikal dianjurkan selama 2
minggu post-operatif. (7)

Gambar 14: Menunjukkan teknik cruciate incision berbentuk + yang


dilakukan untuk membebaskan hematokolpos pada himen imperforata. (11)

Gambar 15: Insisi Stellate dilakukan pada posisi arah jam 2, 4, 8


dan 10
Tiap kuadran dieksisi ke arah lateral, tepi dari mukosa hymen

19

HIMENOPLASTI
Tujuan :
Operasi ini bertujuan menyatukan kembali selaput dara yang sudah robek. Selaput dara
merupakan jaringan tipis yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah (avaskuler).
Anestesi:
Lokal, long acting, infiltrasi pada membran. seperti Bupivacaine 0,25%(7)
Teknik :
Simple himenoplasty dilakukan jika selaput dara hanya mengalami robekan dan masih
ada yang tersisa. Pada bagian yang robek, dilakukan penjahitan, biasanya dengan benang yang
dapat diserap, sehingga selaput dara kembali ke bentuknya semula. Tetapi, jika selaput dara
sudah rusak berat atau hilang sehingga tidak mungkin lagi dijahit, operasi dilakukan dengan
teknik alloplant.
Himen yang tersisa akan diikat bersama untuk menutupi kerusakan yang terjadi.
Kemudian jaringan himen akan terangkat, sehingga vagina akan kembali terlapiskan himen. Jadi
selaput dara akan dilukai dulu, kemudian dijahit kembali. Penyatuan kembali lapisan mukosa
selaput dara itu dilakukan oleh benang yang tipis yang bersifat terserap oleh tubuh. Kadang
dibutuhkan pemindahan jaringan dari vagina bagian luar untuk membuat lagi selaput dara
tersebut.(13)
Sisa himen yang biasanya dalam bentuk V dijahit menggunakan benang Vicryl 5-0 lapis
demi lapis. (13)

20

Gambar 16: Himen yang dirupturkan menunjukkan sisa


lapisan

Gambar 17: Himenoplasti dilakukan pada sisi kiri (13)

(13)

Gambar 18: Himenoplasti yang sudah


komplit (13)

Post-operatif :
Pasien dinasihatkan untuk menggunakan air hangat untuk membersihkan luka jahitan dan
diberikan Salep Neosporine. Untuk medikamentosa diberikan analgesik oral dan kombinasi
Metrodinazole dan Oflxacin selama 5 hari. (13)
KOMPLIKASI
Komplikasi pada himen imperforata adalah infeksi tetapi penggunaan antibiotik
profilaksis tidak dibutuhkan pada kebanyakan kasus. Sedangkan febris post-operatif dan nyeri
abdomen yang berlanjut harus dievaluasi dan ditangani dengan baik. Infeksi pada post-operatif
himen imperforata biasa bersifat asenderen dan akumulasi cairan akibat obstruksi yang tidak
ditangani dengan baik berisiko menjadi penyakit radang panggul antara lain pyokolpos,
21

pyometra, endomyometritis, salipingitis atau abses tubo-ovarian. Penyakit radang panggul ini
dapat mengakibatkan infertilitas, nyeri panggul dan kehamilan ektopik.
Komplikasi lain yang dapat terjadi seperti trauma pada urethra, rektum atau vesika
urinaria. Hal ini dapat terjadi pada kasus dimana gambaran dan posisi anatomi pada pemeriksaan
radiologi sebelum operasi tidak jelas atau pada kasus dimana diagnosis pasien bukanlah himen
imperforata, tetapi Agenesis Vagina. Obstruksi aliran keluar cairan menstruasi juga bisa
mengakibatkan menstruasi retrograde sehingga berisiko menyebabkan terjadinya endometriosis
sekunder. (7)

PROGNOSIS
Prognosis dari tindakan bedah/himenotomy sangat baik. Pasien dengan traktus genitalia
yang normal kebanyakannya tidak mengalami komplikasi. Insidens dyspareunia setelah
dilakukan himenotomy juga sangat rendah. (7)

DAFTAR PUSTAKA
1. Herman M.I., MD, FACEP, FAAP, Zuckerman A.L., MD, Pediatric Imperforata Himen.
Updated

April

3rd,

2013.

Available

from

http://emedicine.medscape.com/article/954252-overview#showall.
2. Saladin K., Anatomy and Physiology The unity of form and function, 3 rd edition, 2003;
Mc-Graw Hill, Chapter 28- The Female Reproductive System; p1056
3. Netter F.H., Netter Atlas of Human Anatomy, Elsevier. Med Saint, January 2013.
Perineum and External Genitalia: Female; Plate 354
4. Sadler T.W..

part two: Special Embryology. Langmans Medical Embryology 8 th

Edition.; Lippincott Williams & Wilkins; April 15, 1999. p346-7

22

5. Howard W., Jones I., Wentz A.C. Burnett L.S., Novaks textbook of Gynecology, 14 th
Edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2007. P1006,1047-50
6. Norwitz E.R, Schorge J.O - Obstetrics and Gynecology at a Glance. Reproductive
Endocrinology and Infertility, Chapter 16 Amenorrhea, Evaluation and Diagnosis of
Primary Amenorrhea; p38
7. Hillard P.J.A, Lucidi. R.S., Stanford University Medical Centre. Title: Imperforata
Himen.

Update:

June

12,

2013.

Available

from

http://emedicine.medscape.com/article/269050-overview#showall.
8. Smith. R.P., MD, The Netter Collection of Medical Illustrations - Reproductive System.
2nd Edition. Chapter: The Vagina. Imperforata Himen, Hematocolpos, Fibrous Himen.
Elsevier. P.138. Available from http://www.netterimages.com/image/5187.htm.
9. Laufner M.R, MD. Paediatric Adolescent Gynecology; Congenital Anomalies. Brigham
and Womens Hospital. T.A. Harvard Medical School. Update : March 29th, 2013.
Available

from:

http://www.brighamandwomens.org/departments_and_services/obgyn/services/pediatric/
services.aspx
10. Smith. R.P., MD, The Netter Collection of Medical Illustrations - Reproductive System.
2nd Edition. Chapter: The Vagina. Transverse Vaginal Septum. Elsevier. P.138.
Available from http://www.netterimages.com/image/9058.htm.
11. Cook J., Sankara B., Wasunna, A.E.O.,Surgery at the District Hospital: Obstetric,
Gynecology, Orthopaedics and Traumatology. Pub: WHO; 1991. Image - cruciate
incision.

Available

from

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/40002/1/9241544139_eng.pdf?ua=1.
12. Smith. R.P., MD, Netter's Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. Chapter:
Reproductive, Genetic, and Endocrine Conditions. Vaignal Agenesis. Elsevier. P.444
Available from : http://www.netterimages.com/image/10757.htm

23

13. Prakash V., Himenoplasty - how to do. Indian J Surg (July-August 2009) 71:221-223.
Association of Surgeons of India 2009. Received: 18 November 2008 / Accepted: 15
March 2009

24