Misoprostol para la maduracin cervical

y la induccin del trabajo de parto

Al parecer, una dosis baja (25 g) de misoprostol vaginal es efectiva para la maduracin
cervical y la induccin del trabajo de parto. Los estudios revisados no incluan un
nmero suficiente de participantes como para excluir la posibilidad de eventos adversos
poco frecuentes aunque graves, en especial la rotura uterina, que se ha informado
anecdticamente luego del uso de misoprostol en mujeres con o sin cesrea previa.
Comentario de la BSR por Abdel-Aleem H
1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA
Este comentario abarca tres revisiones individuales sobre el misoprostol vaginal (1), el
misoprostol oral (2) y el misoprostol bucal o sublingual (3); cada una de las cuales
contiene 70, 13 y tres estudios respectivamente.
Misoprostol versus placebo
En cinco estudios clnicos pequeos se utiliz misoprostol vaginal y en uno, misoprostol
oral. Tanto el misoprostol vaginal como el oral fueron ms efectivos que el placebo para
la maduracin del cuello uterino y la reduccin del intervalo entre la insercin del
misoprostol hasta el parto. Los datos no fueron suficientes para evaluar el impacto del
misoprostol en el manejo obsttrico y las complicaciones maternas y neonatales.
Misoprostol versus oxitocina
El misoprostol vaginal fue ms efectivo que la oxitocina para la induccin del trabajo de
parto con significancia estadstica marginal (cinco estudios clnicos, riesgo relativo
(RR) de fracaso de lograr un parto vaginal en 24 horas: 0.66; intervalo de confianza del
95% (IC): 0.441.00). Sin embargo, la hiperestimulacin uterina sin cambios asociados
con la frecuencia cardaca fetal fue ms frecuente con misoprostol (9 estudios clnicos,
RR: 2.22, IC 95%: 1.77-2.79, respectivamente). Hubo una tendencia hacia la reduccin
de analgesia epidural con misoprostol (3 estudios clnicos, RR: 0.82, IC 95%: 0.67
1.00). Los resultados del estudio clnico en relacin con la cesrea no fueron uniformes.
No hubo diferencias entre el misoprostol vaginal y la oxitocina en cuanto a los
resultados adversos perinatales o maternos.
Dos estudios clnicos de escasa magnitud compararon el misoprostol oral y la oxitocina.
En los resultados previamente especificados, no se registraron diferencias significativas
desde el punto de vista clnico y estadstico.
Misoprostol versus otras prostaglandinas
Misoprostol vaginal versus prostaglandinas vaginales: Se incluyeron veinticinco
estudios clnicos. El misoprostol vaginal fue ms efectivo que otras prostaglandinas
para la induccin del trabajo de parto. En general, la estimulacin con oxitocina (25
estudios clnicos, RR: 0.65, IC 95%: 0.57-0.73) y la imposibilidad de lograr un parto
vaginal dentro de las 24 horas (13 estudios clnicos, RR: 0.80, IC 95%: 0.73-0.87)
disminuyeron con el misoprostol vaginal. La hiperestimulacin uterina, con cambios o
sin ellos en la frecuencia cardiaca fetal, y el lquido amnitico teido de meconio fueron
ms frecuentes con el uso de misoprostol. Los ndices de cesreas fueron variables entre
los estudios clnicos, sin diferencias significativas globales entre el misoprostol vaginal
y las prostaglandinas vaginales.
Los resultados fueron similares para los subgrupos de mujeres con cuello uterino
desfavorable y para aqullas con membranas intactas. Para los subgrupos de primparas
o multparas, los tamaos muestrales eran reducidos y no se observaron diferencias en
ninguno de los resultados.
Misoprostol oral versus prostaglandinas vaginales: se incluyeron slo dos estudios. En
ambos estudios clnicos, el intervalo desde la induccin al parto fue algo ms breve en
el grupo de prostaglandina vaginal comparado con el grupo misoprostol oral (diferencia
de medias ponderada: 2.7 horas, IC 95%: 0.72-4.84). El ndice agrupado de
hiperestimulacin con misoprostol fue de 4.3% comparado con 4.9% con
prostaglandinas vaginales. Los ndices de cesrea para el misoprostol oral y las
prostaglandinas vaginales fueron del 18.3% y 20.3%, respectivamente. Ninguna de estas
diferencias fue estadsticamente significativa. No se informaron casos de morbilidad
materna grave ni hubo diferencias en la morbimortalidad neonatal con ninguno de los
medicamentos.
Misoprostol versus prostaglandinas intracervicales
Misoprostol vaginal versus prostaglandina intracervical: Se incluyeron 17 estudios
clnicos. La imposibilidad de lograr un parto vaginal en 24 horas (5 estudios clnicos,
RR: 0.68, IC 95%: 0.590.78) y la estimulacin con oxitocina se redujo con el
misoprostol (13 estudios clnicos, RR 0.56, IC 95%: 0.510.61). La hiperestimulacin
uterina, con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos, fue ms frecuente con el
misoprostol que con la prostaglandina. No se observaron patrones constantes en el caso
de cesreas y partos vaginales instrumentados.
El misoprostol aument la proporcin de casos de lquido amnitico teido con
meconio (9 estudios, RR: 1.27, IC 95%: 1.001.61). No hubo diferencias
estadsticamente significativas entre el misoprostol vaginal y la prostaglandina
intracervical en cuanto a los resultados perinatales o maternos.
Misoprostol oral versus prostaglandina intracervical: en un solo estudio clnico que
inclua 200 mujeres asignadas a una dosis oral nica de 200 g de misoprostol o
dinoprostona intracervical (0.5 mg cada cuatro horas), el misoprostol oral tuvo mayor
efectividad para lograr un parto vaginal en el lapso de 24 horas que las prostaglandinas
intracervicales (76% versus 50%), aunque la diferencia no fue estadsticamente
significativa.
Misoprostol: dosis ms bajas versus dosis ms altas
Los regmenes de dosis ms bajas variaron de 12.5 mg cada 6 horas a 50 mg cada 6
horas en 13 estudios clnicos. Estos regmenes no evidenciaron una imposibilidad
significativamente mayor para lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas. Hubo un
aumento significativo del uso de oxitocina en el grupo de dosis bajas (doce estudios
clnicos, RR: 1.23; IC 95%: 1.081.40), pero no hubo diferencias en cuanto a modalidad
de parto, lquido amnitico teido de meconio o efectos secundarios maternos. Hubo
menor cantidad de casos de hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia
cardiaca fetal o sin ellos.
Misoprostol oral versus misoprostol vaginal
El misoprostol oral pareci ser menos efectivo que el misoprostol vaginal de acuerdo
con los resultados de siete estudios clnicos. En el grupo misoprostol oral hubo ms
mujeres que no lograron el parto vaginal dentro de las primeras 24 horas despus de la
aleatorizacin (50%), en comparacin con el 39.7% del grupo misoprostol vaginal (RR:
1.27; IC 95%: 1.091.47).
El ndice de cesreas en el grupo misoprostol oral fue de 16.7%; en comparacin con el
21.7% del grupo misoprostol vaginal (RR: 0.77, IC 95%: 0.61 - 0.97). No se observ
diferencia en cuanto a hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia cardiaca
fetal (8.5% versus 7.4%, RR: 1.11, IC 95%: 0.78 - 1.59). No se informaron casos de
morbilidad neonatal y materna graves con ninguna de las vas de administracin.
El anlisis de subgrupo se realiz de acuerdo con el estado del cuello uterino (favorable,
desfavorable), la paridad (primpara, multpara) y el estado de las membranas
amniticas (intactas, rotas). En el subgrupo con cuello uterino desfavorable, no se
observaron diferencias significativas en los resultados informados. Sin embargo, las
mujeres en el grupo misoprostol oral (primparas, multparas, con membranas intactas)
tuvieron menos probabilidades de lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas en
comparacin con el subgrupo que recibi misoprostol vaginal.
En el anlisis de subgrupos de acuerdo con la dosis de misoprostol, cuatro estudios
clnicos compararon 50 g de misoprostol oral con la administracin vaginal. El
rgimen oral result menos efectivo que la administracin vaginal para lograr el parto
vaginal dentro de las 24 horas.
El anlisis de subgrupos planeado no pudo explicar la heterogeneidad estadsticamente
significativa de los resultados como la imposibilidad de lograr el parto vaginal despus
de 24 horas, la hiperestimulacin uterina, la taquisistolia uterina y el intervalo desde la
aleatorizacin hasta el momento del parto, heterogeneidad detectada en la mayora de
las comparaciones con tres estudios como mnimo.
Gel vaginal de misoprostol versus comprimidos
En un estudio clnico que incluy 467 participantes, se observaron menos casos de
hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal con la preparacin
en gel. Sin embargo, se increment el uso de oxitocina y analgesia epidural.
Los revisores concluyeron que el misoprostol parece ser un agente altamente efectivo,
econmico y prctico para la induccin del trabajo de parto. No obstante, el evidente
incremento de la hiperestimulacin uterina y las complicaciones poco frecuentes, pero
graves, como por ejemplo, la rotura uterina, son motivo de preocupacin. Por
consiguiente, no puede recomendarse su uso de rutina por el momento. Existe una
imperiosa necesidad de efectuar estudios clnicos a fin de establecer su seguridad. Los
riesgos de hiperestimulacin uterina, rotura uterina y morbilidad neonatal y materna
graves podrn abordarse slo mediante estudios clnicos con tamaos muestrales
adecuados.
La revisin incluy y analiz de manera apropiada todos los estudios clnicos
adecuadamente controlados que pudieron identificarse.
Misoprostol bucal versus vaginal (dosis iniciales de 200 g versus 50 g)
Slo se incluy un estudio con 152 mujeres. Comparada con la va vaginal, la va de
administracin bucal se asoci con un nmero ligeramente menor de cesreas (18/73
versus 28/79; riesgo relativo [RR]: 0.70, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.42
1.15), pero esta diferencia no fue estadsticamente significativa. No hubo diferencias
significativas entre las dos vas en relacin con cualquier otro resultado. El nmero de
pacientes con partos vaginales instrumentales y con puntajes de Apgar menores de siete
a los cinco minutos fue demasiado escaso para realizar un anlisis estadstico
significativo.
Misoprostol sublingual versus misoprostol oral
Se incluyeron dos estudios. Cuando se administr la misma dosis por ambas vas, la va
sublingual se asoci con menos fracasos en lograr un parto vaginal dentro de las 24
horas (12/50 versus 19/50, RR: 0.63, IC 95%: 0.341.16), con una menor estimulacin
con oxitocina (17/50 versus 23/50, RR: 0.74, IC 95%: 0.451.21) y con menos cesreas
(8/50 versus 15/50, RR: 0.53, IC 95%: 0.251.14). Sin embargo, ninguna de estas
diferencias fue estadsticamente significativa. Cuando se us una dosis por va
sublingual ms baja que por va oral, no hubo diferencias entre las dos vas en relacin
con cualquier otro resultado. En general, tampoco hubo diferencias significativas entre
ambas vas. En ambos subgrupos, el nmero de pacientes con hiperestimulacin uterina
con cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sin ellos, y con puntajes de Apgar menores
de siete a los cinco minutos fue demasiado escaso para una interpretacin estadstica
confiable.
2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS
2.1. Magnitud del problema
La induccin del trabajo de parto es una prctica muy difundida en todo el mundo en
aquellos casos en los que la continuacin del embarazo representa un peligro tanto para
la madre como para el feto. En el Hospital Universitario Assiut (Assiut University
Hospital), en Assiut, Egipto, que es un centro de referencia, en 1998 hubo un caso de
induccin de trabajo de parto por da, lo que se tradujo en una tasa de induccin anual
de aproximadamente un 6%. Esta cifra se increment al 7.8% en 1999, al 13% en 2003
y al 18% en 2005.
La induccin del trabajo de parto con cuello uterino maduro no es difcil, pero las
complicaciones aumentan significativamente cuando el cuello no est maduro. Existen
numerosas tcnicas disponibles para inducir el trabajo de parto. Las prostaglandinas
siguen siendo el medio ms efectivo de maduracin cervical e induccin del trabajo de
parto cuando se las combina con una amniotoma oportuna, ya que brindan eficacia
clnica y satisfaccin a la paciente. No obstante, las prostaglandinas son costosas en
pases en vas de desarrollo y se ven afectadas por los cambios de temperatura. En
lugares con un alto promedio de paridad, un rgimen de induccin que utilice solamente
oxitocina, sin prostaglandinas, es potencialmente peligroso. En el Hospital Universitario
Assiut, por ejemplo, la oxitocina segua siendo el mtodo de induccin ms utilizado
(62.9 %) en 1999, mientras que la prostaglandina E2 se utilizaba en el 6.5% de los
casos. En estos lugares, existe una necesidad urgente de contar con un frmaco costo-
efectivo que optimice los resultados de la induccin.
Por otra parte, podra ser factible el uso de misoprostol para la induccin del trabajo de
parto. El estudio clnico de la OMS en el que se administraron 600 g de misoprostol
oral en el alumbramiento confirm su seguridad desde el punto de vista de la morbilidad
materna. El misoprostol es estable a temperatura ambiente y no es costoso, adems,
sera un agente ideal para la induccin del trabajo de parto, especialmente en aquellos
lugares donde es difcil o imposible utilizar prostaglandina E2 debido a limitaciones
econmicas y carencia de instalaciones adecuadas para su almacenamiento.
2.2. Aplicabilidad de los resultados
Los resultados de la Revisin Cochrane pueden aplicarse en lugares de escasos recursos.
Independientemente del tipo de lugar, los estudios clnicos probablemente arrojarn
resultados similares. Las revisiones incluyen estudios clnicos realizados en distintos
lugares, entre los que se encuentran Egipto y varios otros pases en vas de desarrollo.
2.3. Implementacin de la intervencin
Las revisiones sugieren que la implementacin del misoprostol para la induccin del
trabajo de parto debera estar precedida por estudios clnicos diseados adecuadamente
para determinar la dosis apropiada y los planes de administracin. Los estudios clnicos
incluidos en estas revisiones presentan diferentes dosis y planes de tratamiento. Las
concentraciones plasmticas mximas del cido de misoprostol, el metabolito activo del
misoprostol, se reducen ante la presencia de alimentos, lo que puede constituir un factor
de confusin de los efectos del misoprostol oral (4).
El misoprostol es econmico; por lo tanto, sera una intervencin de bajo costo en
mbitos hospitalarios. Para que esta intervencin se pueda implementar en el hospital,
es necesario que el medicamento est registrado para uso obsttrico. Recientemente, el
Comit de Expertos de la OMS sobre Seleccin y Uso de Medicinas Esenciales incluy
los comprimidos de misoprostol de 25 g en su lista, lo que permitir que las listas
nacionales de medicamentos esenciales incluyan una dosis baja de misoprostol para la
induccin del trabajo de parto.
3. INVESTIGACIN
Las revisiones sugieren que es necesario realizar estudios clnicos aleatorizados,
diseados adecuadamente para responder los interrogantes sobre dosis y planes ptimos
que garanticen la eficacia y la seguridad. Se necesita ms investigacin clnica para
establecer el rgimen de dosis ptimo para la administracin por va bucal o por va
sublingual, su efectividad y seguridad relativas en comparacin con otras vas y otros
mtodos de induccin del trabajo de parto, y su aceptabilidad en las mujeres.
Referencias
Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4.
Art. No.: CD000941, DOI: 10.1002/14651858.CD000941.
Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical
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Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane
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Karim A, Rozek LF, Smith ME, Kowalaski KG. Effects of food and antacid on
oral absorption of misoprostol, a synthetic prostaglandin E1 analogue. J Clin
Pharmacol 1989;29:439-43.

Este documento debera citarse como: Abdel-Aleem H. Misoprostol sublingual o en la
cavidad oral para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto: Comentario
de la BSR (ltima revisin: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.