Anda di halaman 1dari 6

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI
Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ
dalam atau berjalan dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh.Fistula
enterokutaneous adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara organ
gastrointestinal dan kulit.
Gambar 1. Fistula enterokutaneous
II. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI
Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi,
fisiologi dan etiologi, yaitu sebagai berikut:
1. Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu
fistula internal dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan
antara dua viscera, sedangkan fistula eksternal adalah fistula yang menghubungkan
antara viscera dengan kulit.
2. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi yaitu high-
output, moderate-output dan low output.
Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan pengeluaran cairan intestinal
ke dunia luar, dimana cairan tersebut banyak mengandung elektrolit, mineral dan
protein sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu terjadi ketidak!
seimbangan elektrolit dan dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien.Fistula
dengan high-output apabila pengeluaran cairan intestinal sebanyak "#$$ml
perhari, moderate-output sebanyak 2$$!#$$ ml per hari dan low-output sebanyak
%2$$ ml per hari.
. Berdasarkan kriteria etiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula
yang terjadi secara spontan dan akibat komplikasi postoperasi.
Fistula yang terjadi secara spontan, terjadi sekitar 1#!2#& dari seluruh
fistula enterokutaneous.Fistula ini dapat disebabkan oleh berbagai hal terutama
pada kanker dan penyakit radang pada usus.'elain itu dapat juga disebabkan oleh
radiasi, penyakit divertikular, appendicitis, dan ulkus perforasi atau iskhemi pada
usus.
(enyebab utama fistula enterokutaneous adalah akibat komplikasi
postoperasi )sekitar *#!+#&,.Faktor penyebab timbulnya fistula enterokutaneous
akibat postoperasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan faktor tehnik.Faktor
pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis, anemia, dan hypothermia.'edangkan
faktor tehnik yaitu pada tindakan!tindakan preoperasi. 'ebelum dilakukan operasi,
harus dievaluasi terlebih dahulu keadaan nutrisi pasien karena kehilangan 1$!1#&
berat badan, kadar albumin kurang dari ,$ gr-d., rendahnya kadar transferin dan
total limposit dapat meningkatkan resiko terjadinya fistula enterokutaneous. 'elain
itu, fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi pada
daerah operasi, hipotensi sistemik, tekanan berlebih pada anastomosis, dan
membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat./ntuk mengurangi resiko
timbulnya fistula, keadaan pasien harus normovolemia - tidak anemis agar aliran
oksigen menjadi lebih optimal.'elain itu pada saat operasi harus diberikan
antibiotik profilaksis untuk mencegah timbulnya infeksi dan abses yang dapat
menimbulkan fistula.
III. GEJALA/MANIFESTASI KLINIS
Gejala a0al dari fistula enterokutaneous adalah demam, leukositosis,
prolonged ileus, rasa tidak nyaman pada abdomen, dan infeksi pada luka.1iagnosis
menjadi jelas bila didapatkan drainase material usus pada luka di abdomen.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(emeriksaan penunjang pada kasus Fistula yaitu sebagai berikut:
a. 2est methylen blue
2est ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula
enterokutaneous dan kebocoran segmen usus. 2ehnik ini kurang mampu untuk
mengetahui fungsi anatomi dan jarang digunakan pada praktek.
b. /'G
/'G dapat digunakan untuk mengetahui ada!tidaknya abses dan
penimbunan cairan pada saluran fistula
c. Fistulogram
2ehnik ini menggunakan water soluble kontras.3ontras disuntikkan
melalui pembukaan eksternal, kemudian melakukan foto 4!ray. 1engan
menggunakan tehnik pemeriksaan ini, dapat diketahui berbagai hal yaitu : 'umber
fistula, jalur fistula, ada!tidaknya kontinuitas usus, ada!tidaknya obstruksi di
bagian distal, keadaan usus yang berdekatan dengan fistula )striktur, inflamasi, dan
ada!tidaknya abses yang berhubungan dengan fistula.
d. Barium enema
(emeriksaan ini menggunakan kontras, untuk mengevaluasi lambung, usus
halus, dan kolon. 2ujuannya untuk mengetahui penyebab timbulnya fistula seperti
penyakit divertikula, penyakit 5rohn6s, dan neoplasma
e. 52 scan
V. PENATALAKSANAAN
(enatalaksanaan fistula enterokutaneous dapat dibagi menjadi # tahapan, yaitu
stabilization, investigation, decision making, definitive therapy, dan healing.
1. Stabilization
2ahap ini dibagi menjadi # yaitu: identification, resuscitation, control of sepsis,
nutritional support, control of fistula drainage
a. Identification
(ada tahap ini, yang dilakukan adalah mengidentifikasi pasien dengan
fistula enterokutaneous. (ada minggu pertama postoperasi, pasien menunjukkan
tanda!tanda demam dan prolonged ileus serta terbentuk erythema pada luka. .uka
akan terbuka dan terdapat drainase cairan purulen yang terdiri dari cairan usus.
(asien dapat mengalami malnutrisi yang disebabkan karena sedikit atau tidak
diberikan nutrisi dalam 0aktu lama. (asien dapat menjadi dehidrasi, anemis, dan
kadar albumin yang rendah.
b. Resuscitation
2ujuan utama pada tahap ini yaitu pemulihan volume sirkulasi.(ada tahap
ini, pemberian kristaloid dibutuhkan untuk memperbaiki volume sirkulasi.
2ransfusi sel darah merah dapat meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen
dan pemberian infuse albumin dapat mengembalikan tekanan onkotik plasma.
c. ontrol of sepsis
(ada tahap ini, melakukan pencegahan terhadap timbulnya sepsis dengan
pemberian obat antibiotik.
d. !utritional support
(emberian nutrisi pada pasien dengan fistula enterokutaneous merupakan
komponen kunci penatalaksanaan pada fase stabilization.Fistula enterokutaneous
dapat menimbulkan malnutrisi pada pasien karena intake nutrisi kurang,
hiperkatabolisme akibat sepsis dan banyaknya komponen usus kaya protein yang
keluar melalui fistula. (asien dengan fistula enterokutaneous membutuhkan kalori
total sebanyak 2#!2kcal-kg perhari dengan rasio kalori!nitrogen 1#$:1 sampai
2$$:1, protein minimal 1,#g-kg perhari. 7alur pemberian nutrisi ini dilakukan
melalui parenteral.'elain itu, perlu diberikan elektrolit dan vitamin seperti vitamin
5, vitamin B12, 8inc, asam folat.
e. ontrol of fistula drainage
2erdapat berbagai tehnik yang digunakan untuk managemen drainase
fistula yaitu simple gauze dressing, skin barriers, pauches, dan suction
catheter.'elain itu, untuk mencegah terjadinya maserasi pada kulit akibat cairan
fistula, dapat diberikan karaya powder, stomahesive atau glyserin.Beberapa
penulis melaporkan keberhasilan menggunakan "acuum #ssisted losure )9:5,
system untuk penatalaksanaan fistula enterokutaneous.;bat!obatan )'omatostatin,
;ctreotide dan <2 :ntagonis, dapat juga diberikan untuk menghambat sekresi
asam lambung, sekresi kelenjar pankreas, usus, dan traktus biliaris.
$. Investigation
(ada tahap ini, dilakukan investigasi terhadap sumber dan jalur fistula. :da
beberapa cara yang dapat dilakukan yaitu:
a. 2est methylen blue
b. /'G
c. Fistulogram
d. Barium enema
e. 52 scan
%. &ecision
Fistula enterokutaneous dapat menutup secara spontan dalam =!> minggu
pada pasien dengan pemberian nutrisi adekuat dan terbebas dari sepsis.(enutupan
spontan dapat terjadi pada sekitar $& kasus.Fistula yang terdapat pada lambung,
ileum, dan ligamentum of 2rei8 memiliki kemampuan yang rendah untuk menutup
secara spontan.<al ini berlaku juga pada fistula dengan keadaan terdapat abses
besar, traktus fistula yang pendek, striktur usus, diskontinuitas usus, dan obstruksi
distal. (ada kasus!kasus tersebut, apabila fistula tidak menutup )output tidak
berkurang, setelah = minggu, maka dapat direncanakan untuk melakukan operasi
reseksi. (ada rencana melakukan tidakan operasi, ahli bedah harus
mempertimbangkan untuk menjaga keseimbangan nutrisi dengan memberikan
nutrisi secara adekuat, kemungkinan terjadinya penutupan spontan dan tehnik!
tehnik operasi yang akan digunakan.
'. &efinitive therapy
3eputusan untuk melakukan operasi pada pasien dengan fistula
enterokutaneous yang tidak dapat menutup secara spontan adalah tindakan yang
tepat.'ebelumnya, pasien harus dalam kondisi nutrisi yang optimal dan terbebas
dari sepsis.
(ada saat operasi, abdomen dibuka menggunakan insisi baru.?nsisi secara
transversal pada abdomen di daerah yang terbebas dari perlekatan.2ujuan tindakan
operasi selanjutnya adalah membebaskan usus sampai rektumdariligamentum
2rei8.3emudian melakukan eksplorasi pada usus untuk menemukan seluruh abses
dan sumber obstruksi untuk mencegah kegagalan dalam melakukan anastomosis.
(ada saat isolasi segmen usus yang mengandung fistula, reseksi pada
segmen tersebut merupakan tindakan yang tepat.(ada kasus!kasus yang berat,
dapat digunakan tehnik e(teriorization, bypass, Rou(!en-) drainase, dan serosal
patches.@amun tindakan! tindakan tersebut tidak menjamin hasil yang
optimal.Berbagai kreasi seperti two-layer, interrupted, end-to-end anastomosis
menggunakan segmen usus yang sehat dapat meningkatkan kemungikan
anastomosis yang aman.
*. +ealing
(enutupan fistula secara spontan ataupun operasi, pemberian nutrisi harus
terus dilakukan untuk menjamin pemeliharaan kontinuitas usus dan penutupan
dinding abdomen. 2ahap penyembuhan )terutama pada kasus postoperasi, ini
membutuhkan keseimbangan nitrogen, pemberian kalori dan protein yang adekuat
untuk meningkatkan proses penyembuhan dan penutupan luka.
VI. KOMPLIKASI
Admund et al mengidentifikasi trias klasik untuk komplikasi yang dapat
ditimbulkan oleh fistula enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya
elektrolit dan cairan tubuh. Fistula dapat menimbulkan abses local, infeksi jaringan,
peritonitis hingga sepsis. 'elain itu, fistula enterokutaneous dapat meningkatkan
pengeluaran isi usus yang kaya akan protein dan cairan tubuh serta elektrolit sehingga
dapat menimbulkan malnutrisi dan berkurangnya kadar elektrolit dan cairan tubuh.
(emberian nutrisi parenteral )2(@, sangat diperlukan, karena 2(@ dapat
meningkatkan penutupan fistula secara spontan. (ada pasien yang membutuhkan
penutupan fistula dengan operasi, 2(@ dapat meningkatkan status nutrisi sehingga
dapat mempertahankan kontinuitas usus dengan cara meningkatkan proses
penyembuhan luka dan meningkatkan system imun.
VII. PROGNOSIS
Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan mortalitas sebesar 1$!1#&, lebih
banyak disebabkan karena sepsis.@amun, sebanyak #$& kasus fistula dapat menutup
secara spontan. Faktor!faktor yang dapat menghambat penutupan spontan fistula yaitu
FB?A@1 ),oreign body didalam traktus fistula, Badiasi enteritis, ?nfeksi-inflamasi
pada sumber fistula, Apithelisasi pada traktus fistula, @eoplasma pada sumber fistula,
&istal obstruction pada usus,. 2indakan pembedahan dapat menyebabkan lebih dari
#$& morbiditas pada pasien dan 1$& dapat kambuh kembali.