LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN SUSPEK

SPACE OCCUPYING LESSION (SOL) HEMISFER CEREBRI
DEXTRA ET SINISTRA
Disusun oleh
Ge!" Ri#$no H$!%$n&o ''()())'')(('*
Gil$n+ G!$h$,usu-$ ''()())'')().)
Men&o! Resi%en
%!/ Ri0$ P$hle1i
Men&o! Senio!
%!/ M/ Thoh$! A!i#in PH%2 PAK2 S3/BS
KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI4ERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
'()5
1
LAPORAN KASUS
I/ IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. J
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tegalharjo RT 11 RW !" Trangkil" Pati
#asuk R$ : %1 A&ril %1!
Ruang : Raja'ali ()
No.*# : *!+!1!,
II/ DAFTAR MASALAH
No M$s$l$h A,&i# T$n++$l No M$s$l$h P$si# T$n++$l
1.
%.
(.
*e&halgia kronik &rogresi-
.emi&aresis sinistra s&asti/
Paresis N 0II 1an 2II
sinistra sentral
( A&ril %1!
( A&ril %1!
( A&ril %1!
!. $us&ek $3L intrakranial
hemis-er /ere4ri 1e5tra et
sinistra
( A&ril %1!
III/ DATA DASAR
)/ An$-nesis
An$-nesis %en+$n 3$sien %$n is&!i 3$sien %il$,u,$n %i R$6$7$li *B
RSDK 3$%$ &$n++$l *( A3!il '()5 3$%$ 3u,ul )8/(( 9IB
Keluh$n U&$-$ N"e!i ,e3$l$
Ri7$"$& Pen"$,i& Se,$!$n+
6% 4ulan $#R$ &asien sering mengeluh n7eri ke&ala /ekot 8 /ekot"
n7eri 1irasakan 1i 4agian kanan 1an kiri ke&ala" n7eri 1irasakan terus
menerus. N7eri ke&ala mengganggu akti-itas sehari-hari sehingga ti1ak 1a&at
4ekerja. 9emam :-;" mual :-;" muntah :-;" &enurunan kesa1aran :-;"
&englihatan ka4ur :-;" lemah anggota gerak :-;. Pasien kemu1ian &ergi ke
%
1okter klinik" 1i4eri o4at anti n7eri" 1iminum selama 1 minggu" n7eri ke&ala
1irasakan mem4aik. Pasien kem4ali 4isa 4erakti-itas sehari-hari 1an 4ekerja.
6 1 4ulan $#R$ n7eri ke&ala /ekot-/ekot kem4ali 1irasakan oleh
&asien 1an 1irasakan semakin mem4erat sehingga &asien 4ero4at ke R$ Pati.
Pasien 1ira'at selama seminggu namun ti1ak a1a &er4aikan sehingga &asien
1irujuk ke R$9< untuk 1ilakukan &enanganan le4ih lanjut. #ual :-;" muntah
:-;" &enurunan kesa1aran :-;" 4i/ara &elo :6;" &enurunan &englihatan :-;"
tangan 1an kaki kiri lemah. Pasien masih 1a&at 4erakti-itas sehari-hari"
4erjalan" namun ti1ak 1a&at 4ekerja.
Pasien telah 1ira'at 11 hari 1i R$9< 1an men1a&at o4at steroi1" saat
ini &asien masih merasakan n7eri ke&ala /ekot-/ekot terus-menerus" lemas"
lemah anggota gerak :6;" mual :-;" muntah :-;" &enurunan kesa1aran :-;"
gangguan 4er4i/ara :-;.
Ri7$"$& Pen"$,i& D$hulu
Ri'a7at &en7akit jantung 1isangkal
Ri'a7at &en7akit 1arah tinggi 1isangkal
Ri'a7at ken/ing manis 1isangkal
Ri'a7at alergi kortikosteroi1 1an anti4iotik 1isangkal
Ri'a7at sakit se&erti ini :-;
Ri'a7at 4enjolan 1i tem&at lain :-;
Ri7$"$& Pen"$,i& Kelu$!+$
- Ti1ak a1a anggota keluarga 7ang men1erita tumor.
- Ti1ak a1a anggota keluarga lain 7ang men1erita &en7akit se&erti &asien.
Ri7$"$& Sosi$l E,ono-i
Pasien 4ekerja se4agai &etani" istri meru&akan i4u rumah tangga"
&asien hi1u& 1engan ke % anakn7a.
)ia7a &engo4atan menggunakan )PJ$
<esan : sosial ekonomi kurang.
B/ Pe-e!i,s$$n Fisi,
(
:Pe-e!i,s$$n #isi, %il$,u,$n %i R$6$7$li *B RSDK 3$%$ &$n++$l *(
A3!il '()5 3$%$ 3u,ul )8/'( 9IB;
<ea1aan umum : lemah" ter&asang in-us RL % t&m
<esa1aran : /om&os mentis" =*$ >
!
#
?
0
5
Tan1a @ital : Tekanan 9arah : 11AB mm.g
Na1i : B5 Amenit" reguler" isi 1an tegangan
/uku&
RR : 1B 5 Amenit
$uhu : (?"B

* :a5ilar;
<e&ala : #esose-al" turgor kulit /uku&
<ulit : sianosis :-; " &u/at :-;
#ata : konjungti@a &al&e4ra &u/at :-A-;" sklera ikterik -A-"
e5o&thalmus -A-" &tosis -A-" &u&il isokor %"5 mm
Telinga : 9is/harge :-A-;
.i1ung : 9is/harge :-;" e&istaksis :-;
#ulut : )i4ir sianosis :-;" 4i4ir kering :-;" -aring hi&eremis :-;
Tenggorok : T1-T1" hi&eremis :-A-;
Leher : Trakea 1i tengah" &em4esaran nnll :-A-;" J0P ti1ak meningkat
Thorak : retraksi su&rakla@ikula :-A-;" retraksi inter/ostal :-A-;
9a1a
Jantung : I : iktus kor1is tak tam&ak
Pa: iktus kor1is $I* 0" % /m me1ial linea me1io
/la@i/ularis sinistra" iktus kor1is tak kuat angkat
Pe : )atas kiri : sela iga I0" % /m me1ial linea me1io
/la@i/ularis sinistra.
)atas atas : sela iga II" linea &arasternalis sinistra.
)atas kanan : linea &arasternalis 1e5tra.
Au : )J I-II normal" 4ising :-;" gallo& :-;
Paru : I : statis hemithora5 1e5 C sin
1inamis hemithora5 1e5 C sin
Pa : stem -remitus kanan sama 1engan kiri
Pe : sonor seluruh la&angan &aru
Au : suara 1asar @esikuler" suara tam4ahan :-;
!
A41omen : I : 1atar" @enektasi :-;
Pe : tim&ani" &ekak sisi :6; N" &ekak alih :-;
Au : 4ising usus :6; N
Pa : n7eri tekan :-;" he&ar lien tak tera4a
>kstremitas : $u&erior
In-erior
>1ema -A - -A -
Akral 1ingin -A- - A -
$ianosis -A- - A -
*lu44ing -inger -A- -A-
*a&&ilar7 re-ill D%EAD%E D%EAD%E
$usunan $ara- Pusat
F N I :Ol#$,&o!ius;
F $u4jekti- : ti1ak a1a kelainan
F 34jekti- 1engan 4ahan : ti1ak 1i&eriksa
F N II :O3&i,us; %e<&!$ sinis&!$
F Tajam &englihatan : G(A? G(A?
F La&angan &englihatan : sama 1engan &emeriksa
F N III :O,ulo-o&o!;
F $ela mata : 1"5 /m 1"5 /m
F Pergerakan mata : 4e4as 4e4as
F $tra4ismus : - -
F Nistagmus : - -
F >kso&talmus : - -
F Pu&il 1iameter : %"5mm %"5mm
F 4entuk &u&il : 4ulat 4ulat
F Re-leks terha1a& sinar : 6 6
F Re-leks konsensual : 6 6
F #elihat double : ti1ak a1a
F N I4 :T!o=hle$!is;
F Pergerakan mata : 6 6
F $ika& 4ul4us : sentral sentral
F #elihat double : ti1ak a1a
F N 4 :T!i+e-inus;
5
F #engun7ah : 6 6
F $ensi4ilitas muka : 6 6
F N 4I :A>%usen;
F Pergerakan mata ke lateral : 6 6
F $ika& 4ul4us : sentral sentral
F #elihat 1ou4le : ti1ak a1a
F N 4II :F$si$lis;
F #enutu& mata : 6 6
F #em&erlihatkan gigi : tertarik ke kiri
F #engerutkan 1ahi : 6 6
F Penge/a&an li1ah %A( 1e&an : ti1ak 1i&eriksa
F N 4III :4es&i>ulo=o=le$!is;
F 9etik arloji : 6 6
F Tes 4isik : 6 6
F N IX :Glosso#$!in+ius;
F Penge/a&an li1ah 1A( 4elakang: ti1ak1i&eriksa
F $ensi4ilitas -aring : 1alam 4atas normal
F N X :4$+us;
F Ar/us -aring : simetris
F )i/ara : normal
F #enelan : 6
F Na1i 3kulokar1iak : Na1i se4elum 1i&eriksa B5Amenit.
Na1i setelah 1i&eriksa +%5Amenit
F N XI :A,seso!ius;
F #engangkat 4ahu : simetris
F #emalingkan 'ajah : 6A6
F N XII :Hi3o+lossus;
F Pergerakan li1ah : 1e@iasi ke kiri
F Tremor : -
F Artikulasi : 1isartria :6;
F 9e@iasi : :-;
?
9. )a1an 1an Anggota gerak
1. )a1an
#otorik
Res&irasi : thora/o a41ominal
9u1uk : 6
)entuk /olumna @erte4ralis : lurus
Pergerakan /olumna @erte4ralis : 4e4as
$ensi4ilitas kanan kiri
Taktil : 6 6
N7eri : 6 6
Thermal : ti1ak 1i&eriksa
9iskriminasi : 6 6
Lokasi : 6 6
%. Anggota gerak atas
#otorik kanan kiri
Pergerakan : 6 6
<ekuatan : 5-5-5 (-(-!
Tonus : Normal #eningkat
Tro-i : >utro-i >utro-i
$ensi4ilitas
Taktil : 6 6
N7eri : 6 6
Thermal : ti1ak 1i&eriksa
9iskriminasi : 6 6
Lokasi : 6 6
Re-lek
)i/e&s : 66 666
Tri/e&s : 66 666
Ra1ius : 66 666
Ulna : 66 666
+
.o--man-tromner : - -
(. Anggota gerak 4a'ah
#otorik
Pergerakan : 6 6
<ekuatan : 5-5-5 !-!-!
Tonus : Normal #eningkat
Tro-i : eutro-i eutro-i
$ensi4ilitas
Taktil : 6 6
N7eri : 6 6
Thermal : ti1ak 1i&eriksa ti1ak 1i&eriksa
9iskriminasi : 6 6
Lokasi : 6 6
Re-lek
Patella : 66 666
Ar/hiles : 66 666
)a4insk7 : - 6
*ha11o/k : - -
3&&enheim : - -
<lonus&aha : - -
<lonus kaki : - -
Tes laseHue : -
Tes kernig : -
>. <oor1inasi" gait" keseim4angan :
Tes Rom4erg : ti1ak 1ilakukan
Ata5ia : ti1ak 1ilakukan
9is1ia1okokinesis : :-;
Re4oun1 &henomena : :-;
9ismetri : :-;
I. Alat @egetasi :miksi" 1e-ekasi; : 1alam 4atas normal
I4/ RESUME
B
$eorang laki 8 laki 55 tahun" mengeluh J% 4ulan $#R$ &asien sering
mengeluh /e&halgia 1i 4agian 1e5tra et sinistra. *e&halgia 1irasakan terus
menerus sehingga &asien ti1ak 1a&at 4erakti@itas 1an 4ekerja. Pasien
kemu1ian &ergi ke 1okter klinik" 1i4eri o4at analgetik" 1iminum selama 1
minggu" /e&halgia 1irasakan mem4aik. Pasien kem4ali 4isa 4erakti@itas 1an
4ekerja. J1 4ulan $#R$ /e&halgia kem4ali 1irasakan oleh &asien 1an
1irasakan semakin mem4erat sehingga &asien &ergi ke R$ Pati. Pasien
1ira'at selama seminggu" namun ti1ak a1a &er4aikan sehingga &asien 1irujuk
ke R$9<.
4/ DIAGNOSIS
I. 9iagnosis klinis : *e&halgia kronik &rogresi-
.emi&aresis sinistra s&asti/
Parese N. 0II 1an 2II sinistra sentral
9iagnosis to&is : .emis-er /ere4ri 1e5tra et sinistra
9iagnosis etiologis: sus&ek $3L intrakranial
4I/ INITIAL PLAN
IP95 : $ : -
3 : 1arah rutin" =9$" UreumA/reatinin" elektrolit" -un1usko&i"
#$*T s/an ke&ala 1engan kontras" 5 -oto thoraks AP
IPR5 :
- I0I9 RL % t&m
- Inj raniti1in 5 mgABjam
- Inj 1e5amethasone 5mgAB jam
- Inj. <etorola/ ( mgAB jam
- Para/etamol 5 mgAB jam
- 0itamin )1" )?" )1% 1ta4ABjam &.o
IP#5 : <U" Tan1a 0ital" kesa1aran :=*$;" 1e-isit neurologis" tan1a
&eningkatan TI<
IP>5 :
#enjelaskan ke&a1a &en1erita 1an keluarga 4ah'a &en1erita mengalami
&en7akit 1imana kemungkinan a1a massa 7ang men1esak 1i ke&ala
,
&en1erita 7ang 4ila 1i1iamkan saja akan menim4ulkan kea1aan 4aha7a
:se&erti kelum&uhan" ke/a/atan" &erna-asan 7ang semakin lemah 4ahkan
sam&ai kematian;. 3leh karena itu &erlu 1ilakukan &emeriksaan &enunjang
untuk mengetahui gam4aran massa" lokasi" jumlah" ukuran 1an &en1esakan
1i otak 1an kemungkinan &en7e4aran tumor.
Pe-e!i,s$$n Penun6$n+
H$sil Pe-e!i,s$$n L$>o!$&o!iu-
He-$&olo+i
Tanggal %1 A&ril %1!
.emoglo4in : 11"! grK :1("-1?";
.ematokrit : (("1 K :!"-5!";
>ritrosit : !"!jutaAmm
(
:!"!-5",jt;
#*. : %5"B &g :%+"-(%";
#*0 : +5"5 -l :+?"-,?";
#*.* : (!"% gA1l :%,"-(?";
Leukosit : ?"(r4Am
(
:("?-1"?;
Trom4osit : 1B"1ri4uAmm
(
:15-!;
Ki-i$ ,lini,
=lukosa $e'aktu : 1%+mgA1l :B-1!;
Ureum : 5! mgA1l :15-(,;
<reatinin : "!B mgA1l :"?-1"(;
>lektrolit
Natrium : 1(?"1 mmolAl :1(?-1!5;
<alium : ("! mmolAl :("5-5"1;
*hlori1a : 11"% mmolAl :,B-1+;
#agnesium : "? mmolAl :"+!-",,;
<alsium : %"%( mmolAl :%"1%-%"5%;
1
R$% iolo+ i
#$*T $*AN ke&ala 1engan kontras Tanggal %1 A&ril %1!
11
#$*T $*AN ke&ala tan&a kontras tanggal %1 A&ril %1!
1%
<esan :
#assa multi&le 4entuk lo4ulate1
)atas se4agian tak tegas" te&i ireguler 1engan sentral nekrotik &a1a lo4us
&arietal kanan :ukuran AP !"!, /m 5 ** ?"1 /m 5 LL !"(! /m; 1an kiri
:ukuran AP %", /m 5 ** %"?B /m 5 LL %"%, /m; 1isertai &eri-okal e1ema 1an
1estruksi os &arietal kanan kiri /en1erung maligna
=am4aran sinusitis maksilaris kiri
Tam&ak tan1a 8 tan1a &eningkatan tekanan intrakranial
2-Ioto Thora5 AP Tanggal %1 A&ril %1!
<esan :
*or tak mem4esar
1(
Pulmo tak tam&ak in-iltrat
1!