BAB I

Pendahuluan
Kelainan tiroid merupakan kelainan endokrin tersering kedua yang ditemukan selama
kehamilan. Berbagai perubahan hormonal dan metabolik terjadi selama kehamilan,
menyebabkan perubahan kompleks pada fungsi tiroid maternal. Hipertiroid adalah kelainan yang
terjadi ketika kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid yang berlebihan dari kebutuhan tubuh.
(Williams Obstetrics 23
rd
. 2010)
Wanita hamil dengan eutiroid memunculkan beberapa tanda tidak spesifik yang mirip
dengan disfungsi tiroid sehingga diagnosis klinis sulit ditegakkan. Sebagai contoh, wanita hamil
dengan eutiroid dapat menunjukkan keadaan hiperdinamik seperti peningkatan curah jantung,
takikardi ringan, dan tekanan nadi yang melebar, suatu tanda-tanda yang dapat dihubungkan
dengan keadaan hipertiroid. (Girling, Joanna. 2008, Williams Obstetrics 23
rd
. 2010)
isfungsi tiroid autoimun umumnya menyebabkan hipertiroidisme dan hipotiroidisme
pada wanita hamil. Kelainan endokrin ini sering terjadi pada wanita muda dan dapat mempersulit
kehamilan. Sekitar !"# dari hipertiroidisme disebabkan oleh penyakit $ra%e, struma nodosa
toksik baik soliter maupun multipel dan adenoma toksik. &enyakit $ra%e pada umumnya
ditemukan pada usia muda yaitu antara '" sampai (" tahun, sedang hipertiroidisme akibat struma
nodosa toksik ditemukan pada usia yang lebih tua yaitu antara (" sampai )" tahun. *leh karena
penyakit $ra%e umumnya ditemukan pada masa subur, maka hampir selalu hipertiroidisme
dalam kehamilan adalah hipertiroidisme $ra%e, walaupun dapat pula disebabkan karena tumor
trofoblas, molahidatidosa, dan struma o%arii. &re%alensi hipertiroidisme di +ndonesia belum
diketahui. i ,ropa berkisar antara - sampai ' # dari semua penduduk dewasa. Hipertiroidisme
lebih sering ditemukan pada wanita daripada laki-laki dengan ratio ./-. Kekerapannya
diperkirakan ' / -""" dari semua kehamilan, namun bila tidak terkontrol dapat menimbulkan
krisis tiroid, persalinan prematur, abortus dan kematian janin. 0iroiditis postpartum adalah
penyakit tiroid autoimun yang terjadi selama tahun pertama setelah melahirkan. &enyakit ini
memberikan gejala tirotoksikosis transien yang diikuti dengan hipotiroidisme yang biasanya
terjadi pada 1--"# wanita setelah bersalin. (Girling, Joanna. 2008, Inoue, Mio, et al. 200!,
Mar", #elen, et al. 2008, $ull, Gur%inder. 2010)
Definisi
Hipertiroid adalah keadaan hipermetabolik, yang ditandai dengan adanya takikardia,
penurunan berat badan, goiter, dan e2oftalmus. &emeriksaan laboratorium yang mendukung
terjadinya hipertiroid, adalah peningkatan 30( dan penurunan 0SH. Hipertiroid terjadi pada - /
'""" dari kasus kehamilan yang ada, dan !. # disebabkan oleh penyakit autoimun $ra%e.
&enyebab yang lainnya, adalah struma multinodular,, adenoma toksik, tiroiditis, kelebihan intake
hormon tiroid. &enyakit $ra%e terjadi karena adanya suatu proses autoimun, dimana terdapat
antibody tiroid yang menempel dan mengakti%asi reseptor 0SH sehingga akan terjadi hiperfungsi
dari kelenjar tiroid. Hipertiroid dalam kehamilan dapat terjadi pada ibu dengan penderita $ra%e
kemudian menjadi hamil, atau hipertiroid yang baru diketahui saat hamil, bahkan dapat terjadi
hipertiroid yang baru muncul saat persalinan. &enyakit $ra%e pada kehamilan menjadi lebih
berat pada awal kehamilan, dan akan mengalami remisi pada trimester akhir. 3luktuasi gambaran
klinik penyakit $ra%e selama kehamilan disebabkan oleh perubahan sistem imun tubuh ibu
selama hamil. &ada wanita hamil dengan hipertiroid akan meningkatkan resiko terjadinya abortus
spontan, preeklampsia, persalinan kurang bulan, +4$5, gagal jantung, dan krisis tiroid.
Anatomi & Fisiologi
Kelenjar tiroid terdiri dari lobus kanan dan kiri dimana kedua lobus tersebut dihubungkan
oleh istmus. Kelenjar ini terdapat pada bagian inferior trakea dan beratnya diperkirakan )-'"
gram. 6obus kanan bisasanya lebih besar dan lebih %ascular dibandingkan lobus kiri. Kelenjar ini
kaya akan pembuluh darah dengan aliran darah (-) ml7menit7gram. &ada keadaaan hipertiroid,
aliran darah dapat meningkat sampai - liter7menit7gram sehingga dapat didengar menggunakan
stetoskop yang disebut bruit. Kelenjar tiroid mendapatkan persarafan adrenergik dan kolinergik
yang berasal dari ganglia ser%ikal dan saraf %agus. Kedua system saraf ini mempengaruhi aliran
darah pada kelenjar tiroid yang akan mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid seperti 0SH dan iodid.
Selain itu, serabut saraf adrenergik mencapai daerah folikel sehingga persarafan adrenergic
diduga mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid secara langsung.
Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid
3olikel atau acini yang berisi koloid merupakan unit fungsional kelenjar tiroid. inding
folikel dilapisi oleh sel kuboid yang merupakan sel tiroid dengan ukuran ber%ariasi tergantung
dari tingkat stimulasi pada kelenjar. Sel akan berbentuk kolumner bila dalam keadaaan aktif, dan
berbentuk kuboid bila dalam keadaan tidak aktif. Setiap '"-(" folikel dibatasi oleh jaringan ikat
yang disebut septa yang akan membentuk lobulus. i sekitar folikel terdapat sel parafolikuler
atau sel 8 yang menghasilkan hormon kalsitonin. i dalam lumen folikel, terdapat koloid
dimana tiroglobulin yang merupakan suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sel tiroid yang akan
disimpan. (&umont, J.'., et al. 2008)
Gambar 2. Folikel Tiroid Gambar 3. Sel Folikel Tiroid
Kelenjar tiroid memelihara tingkat metabolisme dari sebagian besar sel dalam tubuh
dengan menghasilkan dua hormon tiroid di dalam sel folikelnya, yaitu triiodothyronin 90:; dan
tetraiodohyronin 90(; atau tirosin. +odin 9+'; memilki berat atom sebesar -'< dan berat
molekulnya '.(. 0( memilki berat molekul sebesar <<< alton yang ."1 didalamya merupakan
iodida. Hormon tiroid sangat penting dalam perkembangan saraf normal, pertumbuhan tulang,
dan pematangan seksual. Sel parafolikel yang disebut sel 8 berada di dekat sel folikuler yang
menghasilkan suatu hormon polipeptida, kalsitonin. &ada orang dewasa, hormon tiroid disintesis
di kelenjar tiroid melalui beberapa tahap, yaitu (&umont, J.'., et al. 2008) /
a. +odin 9+'; yang direduksi menjadi iodide 9+; di lambung dan usus cepat diabsorbsi dan
beredar dalam sirkulasi dalam bentuk iodide.
b. Sel folikuler pada kelenjar tiroid membentuk iodide tra( yang dibawa ke sel melalui
gradien elektrokimia.
c. 5etikulum endoplasma kasar mensintesis molekul besar yang disebut tiroglobulin.
+odida-tiroglobulin bebas diangkut dalam bentuk %esikel ke membran apikal, dimana
%esikel tersebut kemudian berfusi dengan membran dan akhirnya melepaskan
tiroglobulin pada membran apical.
d. &ada membran apikal, iodida yang teroksidasi berikatan dengan unit tirosin 96tyrosine;
dalam tiroglobulin pada satu atau dua posisi, membentuk precursor hormon
monoiodotyrosine 9=+0; dan diiodotyrosine 9+0;.
e. Setiap molekul tiroglobulin bisa mengandung sampai ( residu 0( dan nol hingga satu 0:.
0iroglobulin disimpan kembali ke dalam sel folikuler sebagai droplet koloid melalui
proses pinositosis.
f. 6isosom eksopeptidase mengancurkan ikatan antara tiroglobulin dan 0( 9atau 0:;.
Sebagian besar 91"#; 0( dilepaskan ke kapiler darah dan hanya sejumlah kecil 9'"#; 0:
disekresi dari kelenjar tiroid.
g. &roteolisis tiroglobulin juga melepaskan monoiodotyrosine 9=+0; dan diiodotyrosine
9+0;. =olekul-molekul ini dideiodinasi oleh en>im deiodinase sehingga iododa dapat
digunakan kembali untuk membentuk 0( atau 0:. ?ormalnya, hanya beberapa molekul
tiroglobulin utuh yang meninggalkan sel folikuler.
h. 0SH merangsang hampir semua proses yang melibatkan sintesis dan sekresi hormon
tiroid.
Gambar 4. Sintesis Hormon Tiroid
@ksis hipotalamus-hipofisis-tiroid mengatur fungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhan.
&roduksi dan pelepasan hormon tiroid diatur oleh t)roid*releasing ormone 905H; dari
hipotalamus. 05H mencapai hipofisis anterior melalui system portal, dimana sel tirotropik
dirangsang untuk menghasilkan t)roid*stimulating ormone 90SH; atau t)rotro(in. 0SH
dilepaskan ke aliran darah sistemik kemudian dibawa sampai ke kelenjar tiroid. i sini, 0SH
merangsang pengambilan iodida, dan semua proses yang mendorong pembentukan dan
pelepasan 0( dan 0:. 0SH mengaktifasi adenilsiklase yang berbatasan dengan membran sel
folikel dan meningkatkan kerja c@=&. 0: memiliki efek inhibisi kuat terhadap sekresi 05H.
(&umont, J.'., et al. 2008)
Hampir semua 0: dalam sirkulasi berasal dari 0(. 0SH juga merangsang kon%ersi 0(
menjadi 0: yang secara biologis lebih aktif. Sebagian besar hormon tiroid terikat pada protein
plasma agar hormon tersebut terlindungi selama diangkut. 0erdapat keseimbangan antara
hormon yang terikat protein dengan hormon yang bebas. Hormon tiroid larut dalam lemak dan
dapat dengan mudah melintasi membrane sel melalui proses difusi. (Girling, Joanna. 2008)
i dalam darah, tubuh kita hanya memiliki sejumlah kecil t)ro"ine*binding globulin
90B$; sekitar -" mg76, tetapi afinitasnya terhadap 0( sangat tinggi. 0( total sekitar -"-< mol76
setara dengan <<,< Ag76 serum darah, karena <<< gram 0( sama dengan - mol dari total. Kurang
lebih <"# dari 0( dan 0: berikatan pada 0B$, dan sisanya terikat pada t)ro"ine*binding
albumin 90B@; dan transt)renin. ,strogen merangsang sintesis 0B$. Hormon 0: dieliminasi
dengan cepat 9waktu paruhnya '( jam;, karena memiliki derajat terendah terhadap pengikatan
protein. =olekul tiroksin 90(; memiliki waktu paruh biologis sekitar < hari, hampir setara
dengan waktu paruh isotop radioaktif +-:- 91 hari;. (&umont, J.'. et al. 2008)
Hormon tiroid adalah molekul yang larut lemak dan dapat melewati membrane sel dengan
mudah. 0: berikatan pada protein reseptor nuklear dengan sebuah afinitas sepuluh kali lipat
dibandingkan 0(. +nformasi tersebut mengubah transkripsi ?@ menjadi m5?@, dan akhirnya
diterjemahkan ke dalam banyak protein efektor. Satu tipe protein reseptor tiroid terikat pada
elemen pengatur tiroid dalam gen sel target. Susunan seluler penting yang dirangsang oleh 0: /
mitokondria, pompa ?aB-KB, myosin @0&ase, reseptor C adrenergik, banyak sistem en>im dan
protein untuk pertumbuhan dan pematangan termasuk perkembangan sistem saraf pusat. Hormon
tiroid merangsang konsumsi oksigen pada hampir semua sel. Hormon tiroid merangsang
kecepatan dari pengeluaran glukosa hati dan utilisasi glukosa perifer, metabolisme asam lemak,
kolesterol, dan trigliserida hati, sintesis protein penting 9pompa ?aB-KB, en>im pernapasan,
eritropoietin, reseptor C adrenergik, hormon seksual, faktor pertumbuhan, dll;, absorpsi
karbohidrat di usus dan ekskresi kolesterol, dan pengaturan fungsi reproduksi. (&umont, J.'., et
al. 2008)
Epidemiologi
&enyakit $ra%e pada umumnya ditemukan pada usia muda yaitu antara '" sampai ("
tahun, sedang hipertiroidisme akibat struma nodosa toksik ditemukan pada usia yang lebih tua
yaitu antara (" sampai )" tahun. *leh karena penyakit $ra%e umumnya ditemukan pada masa
subur, maka hampir selalu hipertiroidisme dalam kehamilan adalah hipertiroidisme $ra%e,
walaupun dapat pula disebabkan karena tumor trofoblas, molahidatidosa, dan struma o%arii.
&re%alensi hipertiroidisme di +ndonesia belum diketahui. i ,ropa berkisar antara - sampai ' #
dari semua penduduk dewasa. Hipertiroidisme lebih sering ditemukan pada wanita daripada laki-
laki dengan ratio ./-. Kekerapannya diperkirakan ' / -""" dari semua kehamilan, namun bila
tidak terkontrol dapat menimbulkan krisis tiroid, persalinan prematur, abortus dan kematian
janin. ($ull, Gur%inder. 2010)
Etiologi
Hipertiroid dalam kehamilan dapat berupa penyakit $ra%es, hiperemesis gra%idarum,
tirotoksikosis gestasional sementara, dan kehamilan mola. i antara keempat penyebab
hipertiroid dalam kehamilan, penyakit gra%es paling sering terjadi, sekitar - dari ."" kehamilan.
(Inoue, Mio, et al. 200!, Mar", #elen, et al. 2008, $ull, Gur%inder. 2010, Williams Obstetrics
23
rd
. 2010)
&enyakit gra%es merupakan kelainan autoimun kompleks dengan tanda tirotoksikosis,
oftalmopati 9lid lag, lid retraction, dan e+so,talmus;, dan dermopati 9miksedema pretibial;. Hal
ini dimediasi oleh immunoglobulin yang merangsang tiroid. 0elah diamati pada pasien dengan
riwayat penyakit gra%es dimana cenderung terjadi remisi pada kehamilan dan relaps kembali
setelah bersalin. (&e Groot, -eslie J, et al. 200., Girling, Joanna. 2008, $ull, Gur%inder. 2010,
Williams Obstetrics 23
rd
. 2010)
Selain penyakit gra%es, hipertiroid dalam kehamilan juga dapat disebabkan oleh
hiperemesis gra%idarum. Hiperemesis gra%idarum ditandai dengan ditemukannya gejala muntah
berlebihan pada awal kehamilan yang menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit dan dehidrasi.
&emeriksaan biokimia pada pasien ini menunjukkan hipertiroksinemia, dengan peningkatan
konsentrasi 0( serum dan penurunan konsentrasi 0SH serum yang ditemukan pada sebagian
besar wanita hamil. &emeriksaan 0SH serum membantu untuk membedakan hiperemesis yang
berhubungan dengan hipertiroksinemia dan kemungkinan penyebab lainnya. Hipertiroksinemia
ringan biasanya bersifat sementara, menurun pada kehamilan minggu ke--1 tanpa terapi
antitiroid. ?amun, hipertiroksinemia yang signifikan disertai dengan peningkatan 0( bebas dan
0SH yang rendah, dan penemuan klinik hipertiroid, memerlukan terapi obat antitiroid. (Girling,
Joanna. 2008, Williams Obstetrics 23
rd
. 2010)