16 Nursing.

2011, Volumen 29, Nmero 6

EL SEOR PABLO P., de 79 aos de edad, fue hospitalizado con
diagnstico de cncer de colon. Ayer fue intervenido quirrgicamente
mediante una reseccin del colon y despus se ha mantenido en una
situacin clnica estable durante 24 h.
El seor Pablo P. tiene antecedentes de artrosis, insufciencia
cardaca (IC) e hiperplasia prosttica benigna (HPB). A consecuencia
de la HPB presentaba difcultades para orinar y, por ello, se coloc
una sonda vesical permanente. Usted procede a su valoracin al
comienzo de su turno de trabajo y observa que la eliminacin de
orina determinada cada hora ha disminuido hasta una cifra inferior
a 0,5 ml/kg/h en el turno de enfermera anterior. A medida que
completa su valoracin fsica focalizada, detecta la presencia de
estertores pulmonares en ambas bases, un tercer ruido cardaco (S
3
)
y un edema de intensidad 1+ con huella en los pies y tobillos.
A pesar de que los signos vitales del seor Pablo P. se mantienen
estables, usted est preocupado y avisa al cirujano.
Realmente, ha sido un buen aviso. En funcin de sus hallazgos
en la valoracin fsica, el cirujano indica la realizacin de pruebas
diagnsticas adicionales que revelan que el seor Pablo P. presenta
una lesin renal aguda (LRA).
En este artculo vamos a ver cul es su funcin como profesional
de enfermera respecto a la deteccin y el tratamiento tempranos
de la LRA, con nfasis en los pacientes que padecen LRA y son de
edad avanzada. Vamos a revisar la fsiopatologa de este trastorno
complejo, los riesgos concretos a los que se enfrentan los ancianos
con LRA y el tratamiento multidisciplinar necesario para que el
paciente pueda recuperar una funcin renal ptima.
Qu es la LRA?
Por defnicin, la LRA es un cuadro de reduccin sbita (en el
transcurso de 48 h) de la funcin renal que se acompaa de un
incremento de la concentracin srica de creatinina (tanto un
aumento absoluto con cifras superiores a 0,3 mg/dl como un
incremento porcentual del 50%) o de una disminucin en la
eliminacin de orina (menos de 0,5 ml/kg/h durante ms de 6 h)
1
.
El trmino LRA est sustituyendo al trmino de insufciencia
renal aguda (IRA) que se utilizaba anteriormente, a fn de refejar
mejor el espectro de lesin renal que se debe a factores mltiples
y que puede cursar con diversos problemas que van desde los
incrementos leves de la concentracin srica de creatinina hasta la
Becky Ali, MSN, ARNP, y
Peg Gray-Vickrey, DNS, RN
Lesin renal aguda:
Cmo reducir los daos
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Nursing. 2011, Junio-Julio 17
Lesin renal aguda:
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18 Nursing. 2011, Volumen 29, Nmero 6
Anatoma de una nefrona
IRA
2
. El trmino IRA se sigue utilizando
para indicar los pacientes en los que
la lesin renal obliga a la aplicacin de
un tratamiento renal sustitutivo (TRS),
tal como la hemodilisis intermitente
tradicional o los nuevos tratamientos de
sustitucin renal continuada
3
.
La LRA se observa en el 1-5% de todos
los pacientes hospitalizados y en hasta
el 25% de los pacientes hospitalizados
en una unidad de cuidados intensivos
(UCI)
4-6
. Aproximadamente el 70% de los
pacientes que desarrollan LRA tiene 70 o
ms aos de edad
4
.
Dado que generalmente es posible
normalizar la funcin renal en los casos
en que la LRA es identifcada y tratada
adecuadamente en sus primeras fases,
todos los profesionales de enfermera
deben permanecer alerta respecto a los
factores de riesgo para la LRA, tienen
que ser capaces de reconocer sus signos
y sntomas iniciales, y es necesario que
estn preparados para implementar
las intervenciones de enfermera y los
tratamientos prescritos por el mdico. A
continuacin se revisa sucintamente la
fsiologa correspondiente con objeto de
que el lector pueda poner en su contexto
los hallazgos clnicos y las intervenciones.
Cmo funcionan los riones
Los riones son rganos de gran
complejidad que llevan a cabo numerosas
funciones y procesos reguladores. Sus
funciones principales son la eliminacin de
los desechos metablicos, el mantenimiento
de los equilibrios hdrico y electroltico,
y la regulacin del equilibrio cido-base
7
.
Sin embargo, tambin realizan funciones
endocrinas con secrecin de hormonas
como la renina y la eritropoyetina, as como
con produccin de 25-hidroxivitamina
D
3
hidroxilasa, la enzima que convierte la
vitamina D en su forma activa
8
.
Las unidades funcionales de los riones
son las nefronas. Cada rin contiene
aproximadamente 1,2 millones de
nefronas
7
. En el cuadro anexo Anatoma
de una nefrona se muestran los detalles de
estas estructuras vitales.
Cada rin recibe el aporte sanguneo a
travs de una arteria renal que despus se
ramifca en vasos de calibre progresivamente
ms pequeo hasta llegar al nivel de la
nefrona; en este nivel, una arteriola aferente
conduce la sangre hasta el glomrulo. A
partir del glomrulo los capilares se unen
para constituir una arteriola eferente que ms
tarde se ramifca de nuevo constituyendo
otra red capilar que rodea al sistema tubular.
Finalmente, la sangre retorna a la circulacin
venosa
8
. (Vase el cuadro anexo Arteriolas
eferente y aferente del glomrulo.)
Las arteriolas aferente y eferente
controlan de manera directa el fujo
sanguneo que alcanza el glomrulo
7
. A los
riones llega cada minuto el 20-25% de
todo el gasto cardaco (1.200 ml/min)
8
. El
glomrulo presenta una membrana porosa
que permite el paso hasta la cpsula de
Bowman de aproximadamente 125 ml/
min del fltrado. La tasa de fltracin
glomerular (TFG) es el volumen del
plasma fltrado en el glomrulo por
unidad de tiempo. La TFG normal
2,7
es de
90 a 120 ml/min/1,73 m
2
.
En el sistema tubular se reabsorbe a
travs de la red capilar peritubular todo el
fltrado excepto aproximadamente 1 ml/
min, que se convierte en orina
8
.
Tbulo contorneado proximal
Cpsula de Bowman
Glomrulo
Corteza
Mdula
Rama descendente
Banda externa
Mdula
externa
Mdula
interna
Corteza
Banda interna
Rama ascendente
Asa de Henle
Arteriola eferente
Arteriola aferente
Arteriola interlobulillar
Vena interlobulillar
Tbulo contorneado distal
Tbulo colector
Capilar peritubular
A la papila
Aparato
yuxtaglomerular
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Nursing. 2011, Junio-Julio 19
Aunque el glomrulo facilita el fltrado
de una cantidad elevada de lquido, en
condiciones normales no permite el paso
de las protenas de tamao grande ni
tampoco de los hemates ni las plaquetas.
No obstante, las enfermedades renales
pueden alterar este proceso y permitir as
el fltrado de las protenas o los hemates
con aparicin de stos en la orina.
El sistema tubular reabsorbe toda
la glucosa, la mayor parte de los
aminocidos y las protenas de tamao
pequeo, muchos de los electrlitos, el
bicarbonato (HCO
3

) y la mayor parte del

lquido. Todo ello tiene lugar en funcin
de mecanismos activos y pasivos de
transporte y est regulado por la hormona
paratiroidea (equilibrio del calcio [Ca
2+
]
y el fosfato [PO4
2

]), la aldosterona
(equilibrio del sodio [Na
+
], el agua y el
potasio [K
+
]) y la hormona antidiurtica
(reabsorcin de lquido), as como otras
hormonas. Los tbulos tambin segregan
iones de hidrgeno (H
+
), iones de K
+
,
creatinina y amoniaco
8
.
Signicacin de la LRA para
el paciente
La LRA es un cuadro de deterioro sbito
de la funcin renal
6
. A medida que se
reduce la funcin renal aumentan las
concentraciones sricas de creatinina
y de nitrgeno ureico sanguneo
(BUN) y aparece generalmente oliguria
(eliminacin de orina inferior a 0,5
ml/kg/h), aunque en algunos casos
la eliminacin de orina durante los
primeros momentos es normal o incluso
est aumentada
9
. De manera adicional
tambin se pueden alterar los equilibrios
hdrico, electroltico y cido-base
6,10
.
La LRA se clasifca en las formas prerrenal,
intrarrenal (intrnseca) y posrenal
9
.

La LRA prerrenal es la que aparece en

los trastornos que reducen la perfusin
renal, tal como la hipovolemia, la
disminucin del gasto cardaco, los
desplazamientos en los compartimentos
lquidos y la alteracin del fujo
sanguneo renal
10,11
.

La LRA intrarrenal (intrnseca) se debe

a una lesin directa de los riones. Son
causas posibles la isquemia (disminucin
prolongada de la perfusin renal), los
productos nefrotxicos, las infecciones y
las nefropatas primarias.

La LRA posrenal se debe a la

obstruccin del fujo de orina por
efecto de tumores, clculos o cuadros
de aumento de tamao de la glndula
prosttica
11
. La obstruccin hace que la
orina se desplace retrgradamente hacia
las estructuras renales, con incremento
de la presin, disminucin de la TFG
y lesin renal. A pesar de que la LRA
posrenal es menos frecuente en la
poblacin general, el envejecimiento
incrementa su riesgo.
El envejecimiento altera
la funcin renal
A medida que envejecemos, los riones
experimentan cambios estructurales y
funcionales. El fujo sanguneo renal
disminuye en un 1% anual partir de
los 30 aos de edad
12
. La funcin renal
puede disminuir en un 50% o ms en
las personas de ms de 70 aos
13
. Los
cambios funcionales que tienen lugar
en el sistema renal son la disminucin
en la capacidad de excrecin del
sodio, la reduccin en la capacidad de
conservacin del agua en las situaciones
en las que el paciente presenta
deshidratacin, y la reduccin de la
TFG
13,14
. Estos cambios renales asociados
al envejecimiento, en combinacin con
otras modifcaciones fsiopatolgicas que
aparecen en la edad avanzada, pueden
hacer ms probable la LRA
12
.
Muchas de las causas de la LRA estn
relacionadas con enfermedades mdicas
subyacentes. Los pacientes de edad
avanzada tienen ms posibilidades de
sufrir una o ms enfermedades crnicas
que incrementan el riesgo de LRA, tal
como la coronariopata, la IC o la diabetes
mellitus. Las infecciones (p. ej., las
causadas por el virus de la gripe H1N1
o el shock sptico) tambin incrementan
el riesgo de LRA en los ancianos
vulnerables
9,15,16
. Otras causas son de tipo
iatrognico, es decir, relacionadas con los
tratamientos mdicos o quirrgicos de
los pacientes. En los pacientes de edad
avanzada la LRA suele tener varias causas
distintas y puede aparecer tras problemas
renales incluso leves
12
.
Hay muchos medicamentos que
pueden ser causa de LRA. Algunos de los
ms habituales son los antiinfamatorios
no esteroideos (AINE); los antibiticos,
los aminoglucsidos y la amfotericina B;
algunos medicamentos antivricos, como
el aciclovir; los frmacos que actan
sobre el sistema cardiovascular, como los
inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina (ECA) y los bloqueadores
del receptor de la angiotensina (BRA);
los diurticos; los antidepresivos, y los
agentes de contraste intravascular
17
.
Los AINE, los inhibidores de la ECA y
los BRA reducen el fujo sanguneo renal
y causan LRA prerrenal. Muchos de los
dems medicamentos citados lesionan
directamente los riones, y ello hace que
den lugar a una LRA intrarrenal
4,17
. El
riesgo de nefrotoxicidad aumenta cuando
estos medicamentos se administran
durante largos perodos de tiempo o
con dosis elevadas, y tambin cuando se
administra simultneamente ms de un
medicamento nefrotxico
17
.
La vancomicina es un antibitico
que se prescribe con frecuencia frente
a las infecciones graves de los pacientes
Arteriolas eferente y aferente del glomrulo
El esquema corresponde a un corte transversal de la membrana glomerular con
demostracin de la localizacin del endotelio, la membrana basal y los procesos
podocitarios epiteliales
Tbulo
proximal
Espacio de
Bowman
Arteriola
aferente
Arteriola
eferente
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20 Nursing. 2011, Volumen 29, Nmero 6
Un vistazo al interior del rin
hospitalizados. Desde un punto de vista
histrico no ha sido considerado como un
medicamento nefrotxico; sin embargo, las
directrices recientes relativas al tratamiento
de las infecciones graves recomiendan
en la actualidad el mantenimiento de
concentraciones mnimas de vancomicina
superiores a las recomendadas previamente;
a consecuencia de ello, los mdicos
prescriben en la actualidad dosis superiores
de vancomicina. Se han publicado varios
casos de LRA asociada a la administracin
de dosis elevadas de vancomicina en
pacientes que no presentaban otros factores
de riesgo para la LRA
18,19
.
Seguimiento de la evolucin
clnica de la LRA
La LRA sigue generalmente una evolucin
clnica predecible, aunque la gravedad de
la lesin, la complejidad de la disfuncin
renal, la aparicin de complicaciones y la
duracin del perodo de tiempo necesario
para la recuperacin pueden presentar
variaciones considerables. La evolucin
clnica sigue generalmente las cuatro fases
siguientes
11
:

Fase inicial. Es el perodo de tiempo

que transcurre entre la lesin renal y la
reduccin de la funcin renal. A travs
del reconocimiento del riesgo de LRA,
usted puede participar activamente en
la atenuacin de las consecuencias de
cualquier lesin. Durante este perodo
de tiempo puede identifcar los episodios
de hipotensin, los medicamentos
nefrotxicos y otros factores de riesgo, lo
que puede prevenir o minimizar la lesin
renal.

Fase oligrica. Durante esta fase

disminuye la eliminacin de orina. En
la LRA esta fase suele aparecer al cabo
de 1-7 das de la lesin renal y tiene una
duracin de 10-14 das. Sin embargo,
en algunos casos la fase oligrica dura
semanas o meses
11
.
Algunos pacientes con LRA no
desarrollan oliguria (LRA no oligrica)
y mantienen una eliminacin de orina
adecuada. No hay consenso respecto a
la posibilidad de que los pacientes con
LRA no oligrica tengan un pronstico
peor que el de los pacientes con LRA
oligrica. A pesar de que se ha sealado
que los pacientes con LRA no oligrica
tienen una evolucin mejor, hay otros
expertos que no lo consideran as y que
sealan que, en algunos casos, la LRA
no oligrica es un factor que retrasa la
aplicacin de un tratamiento activo, lo
que incrementa la mortalidad
4,11
.
Si el paciente desarrolla oliguria,
los hallazgos ms probables son los
siguientes: sobrecarga de volumen
lquido, hiponatremia (disminucin de la
reabsorcin renal de sodio e hiponatremia
por dilucin), hiperpotasemia, acidosis
metablica e incremento de las
concentraciones sricas del BUN y de la
creatinina, lo que refeja la acumulacin
de desechos nitrogenados
11
. Si esta fase
se mantiene durante un perodo de
tiempo signifcativo, tambin pueden
aparecer hipocalcemia, hiperfosfatemia,
anemia, alteraciones plaquetarias
asociadas a hemorragia, disfuncin del
sistema inmunitario y diversos problemas
neurolgicos que van desde la fatiga hasta
las convulsiones y el coma
6,11
.
La oliguria tambin puede deberse a
hipovolemia, que debe ser diagnosticada
y tratada para la prevencin de la LRA.
Para diferenciar la oliguria secundaria a
hipovolemia y la oliguria secundaria a
LRA es necesario determinar la densidad
de la orina y las concentraciones urinarias
de sodio. La densidad de la orina
refeja el grado con el que los riones
pueden concentrar o diluir la orina, y
normalmente se sita entre 1,010 y 1,025
en los adultos
20
. (Los valores de referencia
pueden presentar variaciones ligeras
entre los distintos laboratorios.) La orina
de un paciente con oliguria secundaria
a hipovolemia muestra una densidad
elevada y una concentracin de sodio
baja (los valores normales oscilan entre 4
y 220 mEq/24 h en el adulto)
20
. La orina
de un paciente con oliguria secundaria
a LRA presenta una densidad fja en un
valor de 1,010 y muestra adems una
concentracin elevada de sodio
11
.

Fase diurtica. En esta fase aumenta

la produccin de orina debido a que las
nefronas han recuperado la capacidad
de segregar urea, lo que hace que el
lquido atraviese la membrana glomerular
(diuresis osmtica). Sin embargo,
durante esta fase los riones no pueden
concentrar el fltrado. La eliminacin
de orina oscila generalmente entre 1
y 3 l/da, aunque puede llegar a 5 l/
da
11
. A consecuencia de la prdida de
lquido el paciente presenta hipovolemia,
hipotensin, hiponatremia sostenida
(debida a la disminucin del sodio en el
fltrado) e hiperpotasemia.
A medida que contina esta
fase podemos empezar a ver una
normalizacin de los equilibrios cido-
base y electroltico, as como una mejora
en las concentraciones sricas del BUN y
de la creatinina
11
. Esta fase puede durar
1-3 semanas.

Fase de recuperacin. La fase de

recuperacin tiene lugar cuando los
riones recuperan la capacidad de
eliminar los desechos metablicos y
cuando las concentraciones de BUN y de
creatinina vuelven a sus valores normales.
Corteza renal
Vaso sanguneo renal
Columna renal (de Bertin)
Cliz (seccin en el borde)
Cliz
Cpsula
Urter
Arteria renal
Pelvis renal
Papilas renales
Mdula renal
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Nursing. 2011, Junio-Julio 21
Este proceso tiene lugar habitualmente
en un perodo de varias semanas, aunque
en ocasiones requiere hasta un ao
11
.
En algunos pacientes los riones nunca
se llegan a recuperar de manera plena y
pueden persistir las elevaciones ligeras
en las concentraciones de BUN y de
creatinina. Otros pacientes evolucionan
hacia la insufciencia renal crnica (IRC)
y requieren tratamiento a lo largo de toda
su vida.
Valoracin de un paciente
en riesgo
Usted debe obtener una historia detallada
en cualquier paciente con riesgo de LRA.
Tiene que determinar si su paciente
podra presentar IRC, ms que LRA. En
la IRC el paciente puede mostrar anemia
normoctica crnica, hipocalcemia,
hiperfosfatemia y una coloracin griscea
de la piel, adems de elevacin en las
concentraciones de BUN y de creatinina
6
.
Es importante que determine si su
paciente ha presentado recientemente
alguna infeccin, ya que algunas
lesiones renales pueden estar asociadas a
infecciones. Algunos ejemplos de ello son
la glomerulonefritis postestreptoccica, la
infeccin gastrointestinal por Escherichia
coli y la infeccin por el virus de la gripe
H1N1
6,15,16
. Tambin tiene que valorar
la posibilidad de rabdomilisis, un
problema que se debe a la aparicin de
grandes cantidades de mioglobina (que
es nefrotxica) liberadas por la lesin del
msculo esqueltico. La rabdomilisis
puede deberse a traumatismos, ejercicio
muscular extenuante, sobredosis
de medicamentos u otros tipos de
lesin del msculo esqueltico
6
. La
compresin muscular tambin puede
dar lugar a la liberacin de mioglobina,
tal como ocurre en los pacientes con
sndrome de aplastamiento y en los
que permanecen inmovilizados en una
cama durante perodos prolongados de
tiempo. Un ejemplo de ello puede ser
el correspondiente a los pacientes que
padecen un accidente cerebrovascular
en el domicilio y que son descubiertos
al cabo de varias horas o das de haber
permanecido tirados en el suelo.
Tambin tiene que determinar si el
paciente presenta algn antecedente
de enfermedad cardiovascular. Esta
informacin proporciona datos acerca de
la probabilidad de que el paciente est
sufriendo un problema de alteracin de la
perfusin renal.
Lleve a cabo un proceso de
conciliacin medicamentosa y determine
la posibilidad de que el paciente est
recibiendo medicamentos nefrotxicos.
Adems de los medicamentos que
requieren receta, tambin tiene que
conseguir informacin respecto a
los medicamentos que no necesitan
receta, los remedios de herbolario y los
suplementos nutricionales que puede
estar tomando el paciente, dado que hay
muchas personas que no consideran que
estos productos sean medicamentos.
Por otra parte, es necesario valorar
la evolucin del paciente durante su
hospitalizacin. Por ejemplo, tiene que
determinar si present algn episodio
de hipotensin que podra haber dado
lugar a la lesin de los riones. Adems
de los registros de los signos vitales,
tambin tiene que obtener datos relativos
al perodo perioperatorio en los casos
en que el paciente ha sido intervenido
quirrgicamente
6
. (Vase el cuadro anexo
Valoracin del riesgo en los pacientes
quirrgicos.) Es importante descartar
cualquier posibilidad de sepsis, ya
que este problema puede dar lugar a
hipotensin intensa. En un estudio
reciente se observ la presencia de LRA
en las dos terceras partes de los pacientes
con shock sptico
21
.
Revise con detalle la situacin
cardiovascular del paciente. Cualquier
reduccin del gasto cardaco va a
infuir negativamente en la perfusin
renal, de manera que es necesario que
descarte la presencia de arritmias y
de datos indicativos de inestabilidad
hemodinmica. Tambin tiene que
determinar si el paciente ha recibido
ventilacin mecnica. En algunos
estudios se ha sealado que la ventilacin
mecnica, incluyendo la aplicacin de
presin teleespiratoria positiva, puede
alterar el gasto cardaco y contribuir a la
aparicin de la LRA
10
.
Finalmente, es importante valorar los
medicamentos que han sido prescritos
al paciente durante su hospitalizacin,
incluyendo cualquier forma de exposicin
a agentes de contraste intravascular
que podran haber sido utilizados para
diversos procedimientos diagnsticos
o de radiologa intervencionista, tal
como la tomografa computarizada
(TC), la resonancia magntica (RM)
y el cateterismo cardaco. Asimismo
tiene que realizar una comprobacin
doble de las dosis de los medicamentos
prescritos. En los pacientes con riesgo
elevado de LRA es necesario monitorizar
las concentraciones sricas mximas
y mnimas de los frmacos. Tambin
tiene que tener en cuenta que las
dosis de algunos medicamentos estn
fundamentadas en el peso corporal del
paciente. Determine si la dosis debe estar
fundamentada en el peso corporal ideal
o real. Algunos medicamentos han sido
implicados en la LRA cuando se han
administrado con dosis incorrectas
22
.
Es imprescindible un control detallado
del estado hdrico del paciente. Para ello,
comenzamos con la identifcacin de
cualquier modifcacin reciente que haya
tenido lugar en el patrn de la miccin
Valoracin del riesgo en los pacientes quirrgicos
5
Entre el 1 y el 5% de todos los pacientes quirrgicos, as como hasta el 15% de
los pacientes intervenidos mediante ciruga cardaca, padecen LRA en forma de
complicacin postoperatoria. En los pacientes programados para ciruga es necesario
valorar el riesgo de LRA en la fase preoperatoria. El cirujano debe considerar la LRA y
otros riesgos durante el proceso de consentimiento informado, pero la valoracin del
profesional de enfermera puede indicarle cules son los pacientes que precisan una
vigilancia ms estrecha despus de la intervencin.
Kheterpal et al han desarrollado el instrumento ndice de riesgo de LRA en ciruga
general (General Surgery AKI Risk Index) para centrar el objetivo en la reduccin mxima
del riesgo. Este instrumento destaca nueve factores de riesgo: edad de 56 o ms aos,
sexo masculino, insuciencia cardaca congestiva activa, ascitis, hipertensin, ciruga de
urgencia, ciruga intraperitoneal, insuciencia renal leve o moderada (concentracin
srica de creatinina antes de la intervencin superior a 1,2 mg/dl) y diabetes mellitus
en tratamiento con antidiabticos orales o con insulina. El riesgo se clasica de la forma
siguiente:

Clase I: 0-2 factores de riesgo.

Clase II: 3 factores de riesgo.

Clase III: 4 factores de riesgo.

Clase IV: 5 factores de riesgo.

Clase V: 6 o ms factores de riesgo.

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22 Nursing. 2011, Volumen 29, Nmero 6
y que podra indicar una hipovolemia
o una sobrecarga de lquido. Muchos
pacientes con hipovolemia presentan
hipotensin ortosttica
23
.
Si su paciente est experimentando
una sobrecarga de lquido, usted puede
detectar la aparicin de hipertensin,
distensin venosa yugular, aumento
agudo del peso corporal y edema
perifrico
6
. Tambin es posible auscultar
un tercer ruido cardaco. Adems, tiene
que descartar la aparicin de estertores o
roncus pulmonares, as como de disnea,
ortopnea y disnea paroxstica nocturna. Si
existe sobrecarga de lquido, el paciente
tambin puede desarrollar ascitis y
derrames pericrdico, pleural o ambos
11
.
Est preparado por la posibilidad de que
sea necesaria la monitorizacin invasiva si
el paciente llega a presentar inestabilidad
hemodinmica
4
.
Monitorizacin de los valores
analticos
A medida que se modifca el estado
hdrico tambin lo hace el estado de
los electrlitos del paciente. Controle
el BUN, la creatinina y los electrlitos
(especialmente el sodio, el potasio, el
magnesio, el calcio y el fosfato).
Muchos ancianos experimentan una
disminucin de su masa muscular y de
su consumo de protenas, lo que infuye
en la produccin de creatinina. Las
concentraciones sricas de creatinina
suelen estar dentro de los lmites de la
normalidad a pesar de la disminucin
signifcativa de la TFG, de manera que
dichas concentraciones no son adecuadas
por s mismas para estimar la TFG en los
ancianos
4,12
. Las concentraciones sricas
de sodio son bajas debido a que la lesin
de los tbulos impide la reabsorcin del
sodio a partir del fltrado glomerular
11
.
Aparece hiperpotasemia a medida que
se altera la excrecin normal del potasio.
De manera adicional, las concentraciones
de potasio tambin aumentan tras un
traumatismo tisular, una hemorragia o
una transfusin sangunea, ya que en
estos casos el potasio es liberado por las
clulas lesionadas. Si el paciente presenta
acidosis metablica aumentan tambin las
concentraciones de potasio debido a que
el hidrgeno entra en las clulas y fuerza
la salida del potasio
11
.
La hiperpotasemia es especialmente
preocupante debido a que puede causar
arritmias cardacas, de manera que
usted debe aplicar a su paciente algn
sistema de monitorizacin cardaca.
En dicha monitorizacin es necesario
descartar la aparicin de ondas T altas
y picudas, la prolongacin del intervalo
PR, el ensanchamiento de los complejos
QRS y la aparicin de contracciones
ventriculares prematuras
6,11
. La
hiperpotasemia puede dar lugar en
ltima instancia a taquicardia ventricular,
fbrilacin ventricular y paro cardaco.
La acidosis metablica es otro signo
frecuente de la LRA. Su origen es la
alteracin en la secrecin de los iones de
hidrgeno. En el anlisis de la gasometra
en sangre arterial (GSA) se observan
disminuciones del pH y del bicarbonato.
El bicarbonato est disminuido debido
a que ha sido utilizado como elemento
de amortiguacin del incremento de los
iones de hidrgeno
11
.
El paciente tambin puede presentar
respiracin de Kussmaul (movimientos
respiratorios rpidos y profundos),
que refeja el intento del cuerpo para
restablecer el equilibrio cido-base
mediante la eliminacin de cantidades
mayores de dixido de carbono del
sistema
6,11
. En estos casos la presin del
oxgeno en sangre arterial (PaO
2
) del
paciente es baja. Otros signos de acidosis
metablica son la congestin de la piel,
la cefalea, la taquicardia, las nuseas y
los vmitos. A medida que la acidosis
adquiere una intensidad cada vez mayor,
el paciente puede desarrollar hipotensin,
bradicardia y alteraciones en el nivel de
conocimiento
6
.
Es importante la valoracin
cuidadosa del estado nutricional
actual y prehospitalario del paciente.
La malnutricin proteico-calrica ha
sido implicada en el incremento de
la mortalidad que se observa en los
pacientes con LRA
6
. En diversos estudios
se ha demostrado que el 20% de los
pacientes hospitalizados muestran una
nutricin defciente y que los ancianos
presentan un riesgo mayor de ello
4,24
. La
acumulacin de productos metablicos
de desecho en la LRA se asocia a nuseas,
vmitos y fatiga, que tambin alteran el
consumo de alimentos por parte de los
pacientes.
Para facilitar la determinacin de la
causa subyacente de la LRA, el mdico
puede indicar la realizacin de diversas
pruebas diagnsticas, como las siguientes:

Anlisis de orina. Es necesario

evaluar la orina respecto a su densidad,
osmolalidad y concentraciones de sodio.
La presencia de protenas o clulas
en la orina puede indicar una lesin
intrarrenal. La hematuria, la piuria y los
cristales en el sedimento urinario pueden
sealar una causa posrenal de la LRA
11
.

Cultivo y antibiograma de la orina, si

el mdico sospecha una causa infecciosa.

Ecografa renal, en la que se puede

detectar la presencia de lesiones tisulares
renales o de cuadros de obstruccin del
tracto urinario.

Gammagrafa renal, para evaluar el

fujo sanguneo que atraviesa los riones.

TC o RM para descartar la presencia

de lesiones ocupantes de espacio o de
cuadros de obstruccin.
En ocasiones se realiza una biopsia
renal para investigar la posibilidad de que
haya algn trastorno intrarrenal.
Enfermera y cuidados
colaborativos
Los cuidados de los pacientes con LRA
requieren la identifcacin y el control
adecuados de la causa subyacente, la
correccin de los desequilibrios hdrico
y electroltico, el mantenimiento del
equilibrio cido-base, la provisin de una
nutricin ptima y la prevencin de las
complicaciones
4,6
. Adems, los cuidados
Cada rin recibe el aporte
sanguneo a travs de una
arteria renal que despus se
ramica en vasos de calibre
progresivamente ms pequeo
hasta llegar al nivel de la
nefrona.
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Nursing. 2011, Junio-Julio 23
holsticos tambin deben tener en cuenta
las necesidades espirituales, emocionales
y educativas del paciente y de su
familia. Lleve a trmino valoraciones
frecuentes en el paciente para detectar
posibles cambios poco aparentes que
puedan indicar la progresin de la LRA,
la aparicin de complicaciones o la
necesidad de TRS.
Es clave la monitorizacin del
paciente para descartar desequilibrios
en los lquidos. Documente de manera
precisa las entradas y eliminaciones
de lquidos y alimentos, as como el
peso corporal diario del paciente. Si el
volumen sanguneo o el gasto cardaco
estn disminuidos, deben ser corregidos
lo antes posible para prevenir una
lesin renal adicional. La reposicin de
lquidos se suele iniciar con la perfusin
de una solucin de cloruro sdico al
0,9% con coloides, hemoderivados o
ambos si fuera necesario
6
. Los diurticos
de asa (generalmente furosemida)
pueden tener utilidad cuando se lleva
a cabo la reposicin de los lquidos. El
objetivo principal de esta estrategia de
reposicin de los lquidos junto con
la administracin de un diurtico es el
mantenimiento de la hemodinmica
renal, del gasto cardaco y de la presin
arterial (PA), y tambin la disminucin de
la congestin pulmonar. Los diurticos
de asa ya no se recomiendan como
tratamiento nico para el mantenimiento
de la eliminacin de orina
4,11
.
En las situaciones en las que el gasto
cardaco sigue siendo un problema puede
ser necesario administrar medicamentos
inotrpicos al paciente. Sin embargo, ya
no se recomienda la administracin de
dopamina con dosis bajas (dosis renales),
una estrategia que era considerada
previamente til en los pacientes con
LRA para potenciar la perfusin renal.
En estudios recientes se ha demostrado
que esta estrategia no introduce
diferencias en la evolucin clnica. Por
otra parte, la dopamina puede dar lugar
a complicaciones cardacas e incluso
puede disminuir la perfusin renal
en los pacientes mayores de 55 aos.
Por estas razones, los medicamentos
inotrpicos solamente estn indicados
en los pacientes cuyo gasto cardaco es
insufciente
4
.
Si el paciente presenta hipervolemia
puede ser necesaria la restriccin del
consumo de lquidos, segn lo prescrito
por el mdico. En general, los pacientes
slo deben recibir 500-600 ml de lquidos
por encima de las prdidas de lquidos
correspondientes a las 24 h previas
4,11
. En
otras palabras, si el paciente tuvo ayer una
eliminacin de orina de 400 ml y no ha
presentado ninguna otra alteracin que
conlleve prdida de lquidos (vmitos,
diarrea, hemorragia u otras causas),
la administracin de lquidos se debe
restringir a un total de 900-1.000 ml al da
siguiente.
Controle estrechamente al paciente con
hipervolemia para descartar la aparicin
de signos y sntomas de empeoramiento
de la IC y de edema pulmonar. El
deterioro respiratorio puede evolucionar
de forma muy rpida y, por ello, es
necesario valorar frecuentemente el
trabajo respiratorio y la disminucin de la
oxigenacin. Puede llegar a ser necesario
aplicar oxgeno suplementario y, en
algunos casos, ventilacin mecnica
4
.
Tal como se ha sealado previamente,
los pacientes con LRA muestran un
riesgo elevado de hiperpotasemia. Si
la concentracin srica de potasio es
superior a 6,5 mEq/l, se puede prescribir
la administracin intravenosa (i.v.) de
insulina para dirigir el potasio hacia el
interior de las clulas
4
. Adems, tambin
se puede prescribir la administracin
i.v. de dextrosa con objeto de prevenir
la hipoglucemia, en funcin de la
glucemia que presente el paciente
11
.
El bicarbonato sdico tambin puede
ser til para dirigir el potasio hacia el
interior de las clulas y para corregir la
acidosis metablica
4
.
Los efectos de estos tratamientos
(insulina/glucosa y bicarbonato sdico)
solamente son temporales, y fnalmente
el potasio vuelve a salir de las clulas.
A partir de los tbulos: zonas de reabsorcin y de secrecin
Aproximadamente el 65% de toda la reabsorcin y la secrecin que tienen lugar en el sistema tubular se produce en el tbulo
proximal, tal como se muestra en el esquema.
Tbulo contorneado distal
proximal

Reabsorcin: Na
+
,
Cl

, Ca
++
, Mg
++
Tbulos contorneado distal nal y colector

Clulas principales
Reabsorcin: Na
+
, Cl

Secrecin: K
+
; reabsorcin de H
2
O mediada
por hormona antidiurtica (ADH)

Clulas intercaladas
Reabsorcin: HCO3

, K
+

Secrecin: H
+
Porcin gruesa del asa ascendente de Henle

Reabsorcin: Na
+
, Cl

, K
+
, Ca
++
,
HCO
3

, Mg
++

Secrecin: H
+
Porcin na del asa descendente de Henle

Reabsorcin: H
2
O
Tbulo proximal

Reabsorcin: Na
+
, Cl

, HCO3

,
K
+
, H
2
O, glucosa, aminocidos

Secrecin: H
+
, cidos y bases
orgnicos
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24 Nursing. 2011, Volumen 29, Nmero 6
Controle con todo detalle los valores
analticos, segn lo prescrito, con objeto
de valorar la respuesta del paciente al
tratamiento
4,11
.
Se pueden prescribir gluconato clcico
y cloruro clcico para antagonizar los
efectos txicos de la hiperpotasemia
sobre la membrana de las clulas del
miocardio y prevenir as la aparicin de
arritmias
4,11
. Entre los tratamientos de
urgencia adicionales de la hiperpotasemia
estn la administracin de salbutamol
mediante nebulizador y la administracin
de una resina de intercambio catinico
(poliestireno sulfonato sdico). Si
estos tratamientos no resuelven la
hiperpotasemia, puede ser necesario
el TRS
4
. Aparte de la hiperpotasemia
persistente, otras indicaciones para el
TRS son la sobrecarga volumtrica,
el compromiso de la oxigenacin,
la acidosis metablica, las arritmias
cardacas, la pericarditis, el derrame
pericrdico y la alteracin o disminucin
del nivel de consciencia o el deterioro del
estado neurolgico
11
.
Su valoracin detallada permite
identifcar cualquier posible elemento
nefrotxico; es necesario el trabajo
conjunto con el equipo asistencial
completo para eliminar estos elementos
del plan de cuidados del paciente. Si
el paciente ha recibido un medio de
contraste intravascular es importante
la aplicacin de la proflaxis frente a la
LRA asociada a los agentes de contraste.
Entre las recomendaciones actuales
se incluye la hidratacin mediante
sueroterapia i.v. con una solucin de
cloruro sdico al 0,9%, dado que se ha
demostrado que esta medida tiene ms
utilidad cuando se aplica antes y despus
del procedimiento
25
. Las estrategias de
prevencin adicionales son el uso de
medios de contraste con osmolaridad
baja y la administracin de la dosis
menor posible del medio de contraste.
Mantngase alerta respecto a
cualquier medicamento prescrito o a
los metabolitos de los medicamentos
prescritos, todos los cuales son
eliminados a travs de los riones.
Puede ser necesario el control de las
concentraciones teraputicas de los
medicamentos (concentraciones mximas
y mnimas) para determinar la dosis
adecuada. Es necesario conocer la
cronologa especfca que permita obtener
las muestras de sangre en los momentos
de las concentraciones sricas mximas y
mnimas de los productos administrados,
comunicar los resultados al equipo
mdico, administrar los medicamentos
con un horario estricto y ajustar con
frecuencia las dosis segn lo prescrito.
Contine controlando cualquier signo
de infeccin debido a que las infecciones
son la causa principal de muerte en los
pacientes con LRA
6,11
. Dado que estos
pacientes presentan una disfuncin
del sistema inmunitario
6
, tambin es
preciso implementar medidas para el
control de la infeccin (especialmente
la higiene meticulosa de las manos) y la
comprobacin de que todas las personas
de la unidad asistencial tambin aplican
estas medidas. Proporcione educacin
sanitaria a su paciente y a su familia
respecto a esta cuestin, especialmente en
lo que se refere a la higiene de las manos.
Es importante que el paciente conozca
su riesgo de atelectasias y que utilice un
espirmetro de incentivo adems de que
realice los ejercicios necesarios para la
potenciacin de la tos y de la respiracin
profunda. En pacientes con movilidad
reducida es necesario movilizarlos y
recolocarlos al menos cada 2 h para
prevenir la acumulacin de las secreciones
pulmonares y tambin la aparicin de
lceras por decbito. Si su paciente
puede levantarse de la cama, explquele la
importancia de la deambulacin temprana
y activa. Es importante la observacin
diaria de la piel de su paciente y la
aplicacin de estrategias adicionales para
la prevencin de las lceras por decbito,
segn est indicado.
Tiene una gran importancia la
prevencin de las infecciones del tracto
urinario mediante el uso de sondas
vesicales permanentes nicamente
cuando se cumplen las indicaciones
apropiadas para ello, y retirarlas lo antes
posible. Cuando se considera necesaria
la sonda vesical, se deben mantener un
sistema de drenaje cerrado y un fujo de
orina sin obstruccin. La limpieza del
meato urinario se debe llevar a cabo con
jabn y agua
26
.
El manejo de los dispositivos de
canulacin venosa perifrica y central,
as como de los catteres de canulacin
utilizados en la dilisis, debe hacerse
con aplicacin de una tcnica estril
estricta y en cumplimiento del protocolo
del hospital. Obtenga muestras de
orina, heces, sangre o esputo para
cultivo y antibiograma. Los antibiticos
prescritos tienen que ser administrados
en los momentos precisos con objeto
de evitar cualquier disminucin en las
concentraciones teraputicas de estos
medicamentos.
Los pacientes con LRA deben recibir
el nmero adecuado de caloras para
prevenir el catabolismo de las protenas
corporales
11
. Si el paciente presenta
nuseas o vmitos es importante
administrar medicamentos antiemticos,
segn est prescrito. Tambin pueden ser
necesarias las restricciones en el consumo
de potasio, sodio y lquidos. Consulte con
el dietista para determinar el consumo
nutricional adecuado y vigile el consumo
de protenas por parte de su paciente
6
.
En los pacientes con necesidad de
suplementos por vas enteral, parenteral
o ambas puede ser necesario vigilar la
glucemia y aplicar alguna forma de TRS
para eliminar el exceso de lquidos
11
.
La identifcacin y prevencin
tempranas de la deshidratacin,
especialmente en los ancianos, tiene
una importancia crtica. En los ancianos
pueden ser inespecfcos o inexistentes
muchos de los signos tpicos de
deshidratacin. La hipotensin ortosttica
y la taquicardia son los hallazgos clnicos
de mayor relevancia. A menos que est
indicada la restriccin en el consumo de
lquidos, los ancianos deben mantener un
consumo diario de lquidos de 30 ml por
Si el volumen sanguneo
o el gasto cardaco estn
disminuidos, deben ser
corregidos lo antes posible
para prevenir una lesin renal
adicional.
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Nursing. 2011, Junio-Julio 25
kilogramo de peso corporal. Por
ejemplo, un paciente con un peso de
75 kg debe recibir diariamente 2.250 ml
de lquidos. El cociente BUN/creatinina
superior o igual a 25 sugiere la presencia
de deshidratacin en un paciente de edad
avanzada
13
.
Los pacientes con LRA pueden
experimentar xerostoma (sequedad de
boca), un regusto metlico y un olor
extrao del aliento debido a la interaccin
bacteriana con la urea en la saliva
6,11
.
Pueden aparecer lesiones en la cavidad
oral. Aplique con frecuencia medidas
de higiene oral y de humidifcacin de
la mucosa oral y los labios, idealmente
cada 2-4 h, con objeto de prevenir la
aparicin de heridas y para incrementar
la comodidad del paciente.
La disminucin de la movilidad fsica
y el edema pueden alterar la perfusin
tisular e incrementar el riesgo de lceras
por decbito
6
. Los profesionales de
enfermera deben valorar el estado de
la piel del paciente en cada turno de
trabajo, con aplicacin de estrategias para
la prevencin de las lceras por decbito
como parte del plan de cuidados.
Consideraciones psicosociales
El paciente y su familia experimentan
una amplia gama de emociones en
relacin con el diagnstico de LRA. Por
ejemplo, el paciente puede sentir temor a
la aparicin de IRC, ante la necesidad de
una dilisis para toda su vida y ante todos
los cambios que ello conllevara en su
estilo de vida. La educacin sanitaria que
usted proporciona respecto a la LRA y al
curso de la recuperacin son elementos
importantes para ayudar al paciente a
mantener una actitud positiva.
Los pacientes hospitalizados se sienten
a menudo abrumados por la cantidad de
informacin compleja que reciben, por
la sobrecarga de estmulos sensoriales
que proceden del ambiente, por la falta
de familiaridad con los profesionales que
les asisten y por la interrupcin de sus
rutinas habituales. La percepcin de la
prdida de control y de la posibilidad de
una enfermedad crnica puede inducir
frustracin. Los aspectos familiares y
laborales se ven sometidos a fuertes
tensiones, y ello tambin infuye en el
paciente. Usted debe realizar sesiones
con los dems miembros del equipo
asistencial con objeto de conseguir que
el plan de cuidados interdisciplinar
sea ptimo y tambin para resolver las
necesidades del paciente. Esta estrategia
tambin tiene utilidad para responder a
las preguntas que pueda hacer el paciente
en relacin con la informacin que le han
ofrecido el dietista o los mdicos.
Una historia con nal feliz
El seor Pablo P. recibi el alta en
nuestra unidad asistencial 2 semanas
despus de la reseccin del colon.
La identifcacin temprana de la
disminucin de la eliminacin de orina
por parte del profesional de enfermera
tuvo utilidad para prevenir muchas de
las complicaciones de la LRA, de forma
que el paciente recuper su funcin renal
sin necesidad de dilisis. El mdico y el
profesional de enfermera de asistencia
domiciliaria van a controlar a partir de
ahora estrechamente las concentraciones
de BUN y de creatinina, a medida que
tenga lugar la recuperacin.
La lesin renal asociada a la LRA es
a menudo reversible si se presta una
atencin adecuada y rpida a ello, de
manera que nunca hay que estimar de
manera insufciente la importancia de su
funcin como profesional de enfermera
en la valoracin, el tratamiento y los
cuidados al paciente con LRA. N
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Becky Ali es profesora en la Facultad de Enfermera
de la Florida Gulf Coast University, y Peg Gray-Vickrey
es profesora y vicerrectora de la Florida Gulf Coast
University, en Fort Myers (Florida).
Las autoras declaran que no existen conictos de inters
econmicos en relacin con este artculo.
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