MANEJO DE UN MAL ACOPLAMIENTO O UNION DEL RADIO DISTAL

DEFINICION Y CLASIFICACIN


Una mala unin se produce cuando un hueso fracturado sana con la alineacin
incorrecta, longitud incorrecta, incongruencia articular, o una combinacin de
estos factores. El mal acoplamiento del radio distal pueden ser intra -articular o
extra- articular, y puede ser asintomtica o sintomtica. Como con muchas
condiciones de la mano y la mueca, el grado de anormalidad radiogrfica no
se correlaciona bien con la gravedad de los sntomas del paciente. No
obstante, los criterios radiogrficos se usan comnmente para describir (y
definir) mal acoplamiento del radio distal.

Los parmetros radiogrficos clave utilizados para definir la reduccin y / o la
alineacin adecuada de las fracturas del radio distal se ilustran en la figura. 1.
Para la mxima precisin, estas mediciones deben hacerse en posteroanterior
(PA) y las pelculas laterales de la mueca, con el antebrazo en rotacin
neutra, y deben llevarse a cabo de forma compatible con las seales
predecibles. Valores medios normales y los rangos de estas mediciones se dan
en la Tabla 1.

La Inclinacin radial se define como el ngulo entre la superficie articular del
radio y el plano axial de la mueca en la vista de PA (ver. Fig. 1A). La
orientacin del plano axial se puede deducir a partir de una lnea perpendicular
al eje largo del radio. Aunque la prdida de inclinacin radial conduce a una
deformidad cosmtica obvia de la mueca, sino que tambin tiene una
correlacin directa con una prdida de la fuerza de agarre. En un estudio a
largo plazo, en lugar de una marcada disminucin de la inclinacin radial (a< 5
) era requerida antes que los resultados insatisfactorios llegaran a ser
importantes.

La inclinacin radial, tambin llamado inclinacin volar o inclinacin palmar, se
define como el ngulo entre la superficie articular del radio y el plano axial en la
vista lateral (ver. Fig. 1B). Para la fractura de Colles tpica, colapso se ve en la
direccin dorsal, lo que resulta en una medida menor que el valor normal de 11
. A medida que aumenta angulacin ms all de la posicin neutra (cero
grados) y se convierte dorsal en la naturaleza, esta medida se presenta como
la inclinacin dorsal o como un nmero negativo (que representa la inversin
de la inclinacin palmar normal). La mayora de los investigadores coinciden en
que la inclinacin dorsal hasta 15 es aceptable, aunque la inclinacin dorsal
de cualquier grado no se encuentra en la poblacin ilesa.

Las mal uniones tambin pueden presentarse con aumento anormal de la
inclinacin palmar, ya sea por desplazamiento palmar inicial del fragmento
distal, o debido a la reduccin demasiado agresivo de una fractura de Colles.
Se conviene generalmente que la inclinacin palmar de ms de 20 es
inaceptable.

Longitud radial se define como la distancia (tpicamente reportados en
milmetros) que los proyectos estiloides radial ms all del plano axial del
asiento del cbito, medido en la vista de PA (ver. Fig. 1C). La varianza cubital
se define como la diferencia (en milmetros) entre el plano axial del borde
cubital de la faceta semilunar y el de la sede de la cbito, tal como se mide en
la vista de PA (ver. Fig. 1D). Esta variacin se reporta como positivo cuando el
cbito es ms largo que el radio y el cbito negativo cuando es ms corto (por
ejemplo, cubital negativo de 2 mm varianza). Tanto la longitud radial y la
varianza cubital son mediciones relacionadas con el acortamiento radial, y la
alteracin de estos parmetros conduce sobre todo a la incongruencia de la
articulacin radiocubital distal (ARCD) y la prdida de la rotacin del antebrazo.
La mayora de los investigadores coinciden en que una prdida de ms de 5
mm de longitud radial constituye un mal acoplamiento.

TABLA 1
Radio distal parmetros radiogrficos: valores normales
Parmetro Rango Normal Valor
Inclinacin Radial 22 12.9-35
Inclinacin Radial 11 3-20
Longitud Radial 12.3 mm 8-17 mm
Varianza Cubital 0.4 mm -2.5 a +3.1 mm

Aunque muchos investigadores han publicado artculos relacionados con estas
mediciones radiogrficas, los parmetros para definir una fractura inestable, o
la mal unin, no han sido firmemente establecidos. Basado en una revisin de
la literatura y la opinin de expertos, Margaliot y colegas han definido a las
fracturas inestables del radio distal por los siguientes criterios radiolgicos:

1. Inclinacin Radial <15
2. Inclinacin Palmar> 15 , inclinacin dorsal> 10
3. Altura Radial <9 mm
4. Paso intra-articular o espacio> 2 mm

Estos criterios son muy similares a los esgrimidos por Graham para la
"sanacin aceptable de una fractura distal del radio

Inclinacin radial 15
Inclinacin radial <20 , Inclinacin dorsal 15
acortamiento radial <5 mm en DRUJ
Incrongruencia intra-articular 2 mm

Sobre la base de la literatura existente, la opinin de expertos, y de su propia
experiencia, los autores utilizan los siguientes criterios para definir la
consolidacin viciosa del radio distal:

1. Inclinacin Radial <10
2. Inclinacin Palmar> 20 , inclinacin dorsal> 20
3. Altura radial <10 mm
4. Cubital varianza> 2 +
5. Escaln intraarticular o espacio> 2 mm


INCIDENCIA

En Colles descripcin inicial de esta fractura, inform que los pacientes
tratados con una frula " todos se recuperaron sin el ms mnimo defecto o
deformidad de la extremidad. Sin embargo, a partir de la primera parte del siglo
XX, varios investigadores empezaron a reconocer y tratar mal-acoplamiento
sintomtico del radio distal. Sobre la base de varias series de casos histricos,
se ha informado de la tasa de mal acoplamiento despus de una sencilla
inmovilizacin con yeso de las fracturas de radio distal a ser tan alto como 23,6
%. Los avances en la tecnologa de fijacin de fractura se han seguido
desarrollando, los cirujanos se han vuelto ms agresivos en el tratamiento
quirrgico de estas fracturas. Se inform que la tasa de mal acoplamiento o
unin promedio combinado despus del tratamiento quirrgico es de
aproximadamente 10,6 % a finales del siglo XX. Este anlisis incluy varias
tcnicas diferentes, a saber, colocacin de clavos percutneos, fijacin externa
y fijacin interna. Una reciente meta - anlisis de ms de mltiples ensayos
clnicos reporta la tasa de reduccin de prdidas despus de la fijacin interna
o externa, en torno al 4 %.

ETIOLOGA, patrones de las lesiones,

PATOGENIA

La deformidad de fractura ms comn que se observa en las lesiones del radio
distal es un fragmento distal con desplazamiento dorsal (fractura de Colles, fig.
2). Cuando la reduccin es incompleta, o cuando se produce un fallo temprano
de la reduccin, el patrn ms comn de deformidad observado es angulacin-
pice palmar en el sitio de la fractura con el acortamiento radial, que conduce a
una varianza cubital ms positiva y radiocubital incongruencia conjunta (fig. 3).
Ocasionalmente esta deformidad se conoce como una deformidad de la cena
tenedor, debido a la posicin anormal de la mano en el antebrazo cuando se ve
desde la posicin lateral (fig. 4). Cuando la superficie articular distal del radio se
inclina dorsalmente, inestabilidad carpiano adaptativo puede desarrollarse
como resultado de la posicin anormal de la fila proximal del carpo. Adems de
angulacin y acortamiento, un nmero significativo de uniones defectuosas
tiene una deformidad rotacional, ya sea en supinacin o pronacin en el sitio de
unin defectuosa.

La mala union puede predecirse en un paciente con una fractura tipo Colles
cuando la corteza palmar, que es la parte ms fuerte de la metfisis, no est en
contacto (fig. 5). En estas situaciones es ms probable que se hundan los
fragmentos de hueso delgadas se reabsorben, debido a la prdida del
contrafuerte de un crtex palmar intacta cualquier trituracion dorsal significativa.
Cuando la corteza palmar est intacto, que aparece para ayudar a resistir el
colapso de este trituracin dorsal.

INDICACIONES

El mal acoplamiento establecido de la extremidad distal del radio no requiere
correccin quirrgica en ausencia de sntomas. Muchos estudios han
demostrado que los resultados de malas uniones en la fuerza de prensin
disminuyen, la disminucin de la movilidad, aumento del dolor, dificultad para
realizar actividades de la vida diaria, empeoraron la apariencia esttica. Por
otra parte, el aumento de la severidad de la mala unin se puede correlacionar
directamente con peor DASH (discapacidades del brazo, hombro y mano).

Sin embargo, muchos pacientes no tienen sntomas clnicos y dficit funcional
mnima, a pesar de los cambios medibles en radiografias. Este hallazgo es ms
evidente en los pacientes de edad avanzada, en los que los resultados
radiogrficos despus de la fractura distal del radio no se han asociado con
resultados funcionales subjetivos u objetivos. Estos estudios se ven reforzadas
por una revisin sistemtica reciente que demostr que no hubo diferencias en
los resultados funcionales entre inmovilizacin con yeso y la fijacin quirrgica
en mayores de 60 aos y ms, a pesar de peores resultados radiogrficos en el
grupo fundido. Incluso en el trabajo a menudo citado de Knirk y Jpiter, aunque
la progresin radiogrfica de la artritis en los adultos jvenes se asoci a
incongruencia articular, no se correlacion bien con los sntomas,
particularmente el dolor.

Los pacientes que presentan signos radiogrficos de mal union, combinado con
sntomas clnicos compatibles con el diagnstico, se debe considerar
seriamente para la correccin quirrgica de la deformidad. Adems de los
sntomas de la fuerza disminuido, rango de movimiento, y el dolor disminuido,
los pacientes pueden quejarse de mal aspecto de la mueca y / o el sndrome
del tnel carpiano. Muchos de estos sntomas pueden ser aliviados mediante la
correccin de la deformidad, aunque si el dolor del paciente es secundaria a
artritis degenerativa, la correccin de la deformidad sea no puede aliviar con
xito todo su dolor.

TIEMPO

El momento preferido para el tratamiento de las malas uniones han sido objeto
de debate. Los defensores de tratamiento tardo sugieren que la espera de la
consolidacin de la fractura completa y la resolucin de la osteopenia puede
hacer que la distraccin sea y la fijacin ms fcil en el momento de la
osteotoma. Sin embargo, los autores creen que las desventajas potenciales
son muy superiores a los beneficios de este enfoque. En estos casos, el
colapso de la fractura es seguida rpidamente por el endurecimiento de la
envoltura de tejido blando. Como los tendones, los nervios y otras estructuras
se convierten en escorzo, la distraccin se hace ms y ms difcil,
especialmente si uno espera hacia arriba de un ao despus de la lesin.

Los autores prefieren tratar los mal acoplamientos tan pronto como se
detecten. Si se descubre dentro de 4 a 8 semanas, el callo de fractura
temprana se distingue fcilmente del hueso cortical ms firme y se puede quitar
fcilmente, y la alineacin anatmica restaurado. Por el tratamiento de estos
problemas a tiempo, las dificultades de la contractura de los tejidos blandos
pueden evitarse o reducirse al mnimo. En un estudio comparativo tempranas
(promedio de 8 semanas a partir de la lesin) a finales de los aos (un
promedio de 40 semanas a partir de la lesin) reconstruccin consolidacin
viciosa, Jpiter y Ring encontraron que la reconstruccin anterior era a la vez
tcnicamente ms fcil y dio lugar a un perodo ms corto de la discapacidad.

TRATAMIENTO DE desplazamiento dorsal, mal acoplamientos
(FRACTURAS DE COLLES)

Los primeros tratamientos descritos para la correccin de mala unin distal del
radio despus de la fractura de Colles consisti en un enfoque lateral o dorsal,
osteotoma en el sitio de unin defectuosa, y el uso de clavijas seas
intramedulares o injertos seos incrustados para lograr la curacin. Como la
tcnica evolucion, el enfoque dorsal se convirti en el enfoque preferido, que
permite elevar el fragmento de fractura con desplazamiento dorsal
directamente en la posicin deseada y la correccin de la inclinacin radial a la
normalidad. La osteotoma en cua de apertura dorsal fue entonces
tpicamente llena de un injerto seo de cresta ilaca cortico esponjoso y
asegurado con fijacin interna (placas dorsales). Desde el principio se dieron
cuenta de que los cables de Kirschner, aunque sencillo y de fcil acceso,
puede no ser suficiente para soportar el injerto de hueso contra el colapso. Esta
deficiencia se debe a la tendencia de los tejidos blandos a retroceder despus
de este procedimiento de extensin sea, as como la tendencia del injerto de
hueso para convertirse en friables durante el perodo posterior de la
revascularizacin e incorporacin. Por esta razn, incluso algunos de los
primeros artculos sobre este tema prefieren el uso de fijacin interna rgida con
respecto a otros mtodos.

El uso de placas dorsales para la correccin de uniones defectuosas del radio
distal, al igual que el uso de estas placas en la fijacin de fracturas primaria,
puede conducir a la irritacin del tendn y de la ruptura, y con frecuencia
requieren la eliminacin de equipos. Con el desarrollo del palmar bloqueada
sistemas de placas para las fracturas distales del radio, sin embargo, se han
descrito nuevos enfoques para la correccin de los mal acoplamientos que
utilizan estas placas. Las placas de ngulo fijo disponibles hoy en da permiten
una colocacin de la placa distal primero, seguido por osteotoma y simple
desrotacin del fragmento distal en casos sencillos. Estas placas pueden
adquirir slidamente el robusto cortical palmar y reforzar el lugar de la
osteotoma suficientemente de modo que rara vez se requiere un gran injerto
corticoesponjoso. Muchos de estos casos han tenido xito con injerto
esponjoso solo, sustitutos de injerto seo o cemento seo. En el caso de malas
uniones nacientes, a veces el callo de cicatrizacin incipiente se puede utilizar
en lugar de estas otras opciones. En la mayora de estos casos, se requiere
tambin la no prolongada inmovilizacin con yeso, debido a la estabilidad en
principio proporcionada por estas placas.

Cuando la mala unin implica acortamiento significativo (1 cm o ms), as como
angulacin, se hace ms difcil de tratar. Estas severas malas uniones si son
crnica por naturaleza, los tejidos blandos que sern difciles para distraer a su
posicin de origen. Estos casos a menudo se pueden abordar desde la
superficie palmar, como ya se ha descrito, y el sitio de osteotoma se puede
distraer durante la operacin con un distractor de lmina para ayudar a estirar
los tejidos blandos. En estos casos, la placa palmar rgida se debe combinar
con autoinjerto corticoesponjoso estructural para proporcionar la mejor
proteccin contra el colapso. Si la diferencia de longitud entre el radio y el
cbito es demasiado grande, una osteotoma de acortamiento cubital puede ser
necesaria para restaurar la congruencia DRUJ. Si la alineacin de la DRUJ no
se puede obtener con estas maniobras, o si el DRUJ sucumbe a la artritis
dolorosa, puede necesitar el cbito distal a ser extirpado o la artritis ARCD
ablacin por otros medios (por ejemplo, procedimiento de Sauve-Kapandji,
hemi-reseccin Bowers interposicin de artroplastia, y as sucesivamente).

Las malas uniones complejas requieren correccin en mltiples planos y / o
prolongacin significativa pueden hacer ms fcil mediante el uso de un
dispositivo diseado especficamente para ayudar con esta operacin, tales
como el Sistema Radial Distraccin Consolidacin viciosa RAYHACK
(Tecnologa de Wright Medical, Inc, Arlington, TN). Este sistema utiliza una
gua de corte y colocacin de una barrera especialmente diseada para
corregir con precisin el mal acoplamiento en mltiples planos. La placa dorsal
alto perfil acta como un puntal poderoso para resistir el colapso, incluso
cuando se requiere la distraccin significativa. Esta placa puede ocasionar una
irritacin del tendn significativa, y se retira a menudo despus de que la
osteotoma se haya curado por completo (tpicamente de 1 ao despus de la
ciruga). En su serie de casos utilizando este dispositivo los autores vieron
resultados razonables, aunque los resultados no son espectaculares dada la
gravedad de la deformidad que se trate.

En el paciente de edad avanzada, la osteoporosis predispone a la fractura a
derrumbarse, y la mala unin resultante a menudo puede acortarse
significativamente. Cuando esta deformidad demuestra ser sintomtica, puede
ser una reconstruccin desafiante. Puede haber preocupaciones legtimas con
respecto a la cantidad de manipulacin (distraccin, la fijacin, y as
sucesivamente) que el frgil esqueleto del paciente pueda tolerar. En los
pacientes que sufren de esta enfermedad de los huesos, una osteotoma en
cua de cierre puede ser preferible a una tcnica de punta de lanza. Wada y
colegas describen una serie de 5 pacientes en los que se realiz una
osteotoma en cua de cierre de la radio de forma simultnea con una
osteotoma de acortamiento cubital. Cubital acortamiento de 6 a 11 mm se
requiere en estos casos para llevar el DRUJ en congruencia. Se observaron
Todos osteotomas curados en 3 meses, y mejoras significativas en el dolor, la
funcin, la fuerza de prensin y la amplitud de movimiento.

TRATAMIENTO de sentido palmar desplazado, malas uniones
(FRACTURAS Smith)

Una mala unin y desplazamiento en sentido palmar, tal como puede ocurrir
despus de una fractura de Smith, a menudo es ms fcil de corregir.
Normalmente, la cortical palmar no se ha visto afectado o reabsorbido tanto
como es tpico de la corteza Dorsai delgada. A menudo es posible para
realinear el crtex palmar y sin la necesidad de injerto de hueso. En el caso de
las pequeas fracturas intra-articulares, (tambin llamado un palmar fractura
Barton), del carpo puede haber deslizamiento palmar como un evento de
fractura-luxacin. Si no se requiere la correccin angular, la osteotoma
correctiva puede ser conceptualizada como un deslizamiento de osteotoma,
como se describe por Thivaios y McKee. Usando una exposicin palmar, y la
tcnica de osteotoma precisa para recrear el patrn de fractura, Thivaios y
McKee fueron capaces de reducir estas faltas de unin fcilmente deslizando la
superficie articular distal y dorsalmente, a menudo sin la necesidad de
cualquier injerto de hueso. Esta tcnica se puede utilizar tanto para las
fracturas extra-articulares e intra-articulares. Aplicacin de una placa volar de
soporte permite a los pacientes a someterse a la movilizacin de la mueca
antes de tiempo sin preocupacin por fallo de equipo.

TRATAMIENTO intra-articular, Malas Uniones.

Correccin de uniones defectuosas intra-articulares es ciertamente deseable,
ya que es bien sabido que el paso o brecha significativa deformidades de la
superficie articular de plomo para el aumento de la artrosis y potencialmente
peor funcin. En el aislamiento, la correccin de la incongruencia articular
parece un caso bastante difcil, y el reto se complica en pacientes con
acortamiento, angulacin, y un componente intra -articular a su mala unin (Fig.
6 ) . A medida que la complejidad de la osteotoma aumenta y con varios
fragmentos ms pequeos a tener en cuenta, la preocupacin por la necrosis
avascular y la falta de unin pueden surgir, y los beneficios potenciales de la
intervencin sopesarse con el riesgo para el paciente.

A pesar de estos desafos, muchos investigadores han informado de una serie
de casos sobre este tema con resultados admirables. Ring y sus colegas han
publicado una elegante descripcin de su tcnica y los resultados de estos
casos difciles. En total se trataron 23 pacientes, y la reduccin de la
incongruencia articular promedio 4-0,4 mm. Sus resultados muestran que este
procedimiento puede ser seguro y eficaz, lo que lleva a la funcin de la mueca
mejorada. Ruch y sus colegas examinaron un subgrupo particular de mal union
intraarticulares : aquellos pacientes con una mala unin de la faceta lunar
palmar. En su estudio, demostraron que a principios de la osteotoma correctiva
( media de 5,4 meses a partir de la lesin) puede conducir a una mejora de la
amplitud de movimiento , la fuerza de agarre , y las puntuaciones DASH , as
como la correccin de las anormalidades radiogrficas .

Otros procedimientos adyuvantes se han descrito para ayudar en esta
operacin. Por ejemplo, la artroscopia se puede utilizar para confirmar la
reduccin exacta de la superficie intra-articular. En los casos en que una parte
de la superficie articular no puede ser salvado, un grupo ha descrito llenar el
vaco con un injerto osteocondral de la sptima, octava o novena costilla. En
una serie de 7 pacientes, Obert y colegas mostraron una mejora en la fuerza
de prensin y puntuaciones DASH, junto con la reduccin del dolor. Aunque
uniones defectuosas intra-articulares pueden ser desafiando los casos, la
reconstruccin puede ofrecer una mejora en sus sntomas de los pacientes en
casos seleccionados.

RESULTADOS DE RECONSTRUCCIN MAL UNION

Un estudio realizado en 2000 evalu retrospectivamente a 45 pacientes con
una media de 5,7 aos de seguimiento, y lleg a la conclusin de que los
procedimientos de reconstruccin en pacientes con mala unin distal del radio
puede no restaurar completamente la funcin normal. Este concepto tiene que
ser entendido por los pacientes. Una vez que una mala unin se ha establecido
que es muy difcil, si no imposible, para restaurar la funcin normal de ese
paciente.

Sammer y colegas evaluaron 5 pacientes con mala unin grave (acortamiento
del radio en ms de 1 cm), utilizando el dispositivo RAYHACK y mostraron una
mejora significativa en la inclinacin palmar, pero otros parmetros
radiogrficos cambiaron muy poco y no alcanzaron significacin. Del mismo
modo, aunque las puntuaciones de Michigan Hand Outcomes Questionnaire
mejoraron significativamente en algunos dominios, el agarre y mejora de rango
de movimiento no alcanzaron significacin estadstica. Aunque no es
significativo, movimiento de la mueca cubital se observ para aumentar de 9
a 21,8 , debido a la disminucin de la varianza cubital positiva .

Van Cauwelaert de Wyels y De Smet informaron sobre la correccin de la mala
union en un grupo de 21 pacientes jvenes y de mediana edad (edad promedio
38 aos ) . Existen mejoras estadsticamente significativas en varios
parmetros radiogrficos , y la fuerza de prensin postoperatoria fue del 70 %
del lado contralateral. Puntuaciones DASH postoperatorias fueron 25,8
seguimiento a casi 4 aos (sin puntaje DASH preoperatoria se inform ) . En
otro estudio a corto plazo , Kilig y sus colegas mostraron mejoras en las
puntuaciones de forma rpida DASH , los resultados funcionales y medidas
radiogrficas en una serie de 17 pacientes con seguimiento medio de 20
meses.

En un estudio de seguimiento a largo plazo , Lozano- Caldern y sus colegas
informaron resultados en una serie de 22 pacientes ( edad media 62 aos ) con
una mezcla de extra- articulares y correcciones mala union intraarticular . A un
promedio de seguimiento, fuerza de prensin 13 aos fue del 71 % de los
resultados secundarios contralateral y DASH fueron 16 , lo que sugiere slo
leve discapacidad percibida .

Correccin de mala unin distal del radio puede tener un efecto beneficioso
sobre el resto de la mueca tambin. En los casos de radiocarpiana y la
inestabilidad resultante de la mala union mediocarpiana radio distal, ambas
formas de inestabilidad pueden ser corregidos por la reconstruccin de la mala
union.

RESUMEN

Pese a los alentadores resultados de las serie de pequeos casos, la
correccin de la mala unin distal del radio sigue siendo un procedimiento
difcil, con resultados inciertos. Es firme conviccin de los autores de que el
tratamiento ms adecuado para una mala unin distal del radio es la
prevencin. Fracturas conminutas en individuos osteoporticos
predeciblemente colapsar si no se trata. Con las tcnicas de fijacin rgida,
especficamente con palmar de ngulo fijo, la tecnologa de bloqueo de la placa
, ninguna de estas fracturas se debe pasar a la mala union si se trata a tiempo
y de manera eficiente. Al considerar la relacin riesgo / beneficio para el
tratamiento quirrgico, no hay que descuenta el impacto de una mala unin
puede tener en el resultado funcional de un paciente, si l o ella es joven o
viejo.

Si se descubre una mala union sintomtica, la correccin debe llevarse a cabo
lo antes posible. Se recomienda que se tomen medidas dentro de los 6 meses
de la lesin primaria para disminuir el impacto negativo de la contraccin de los
tejidos blandos en la eventual reconstruccin. Muchos pacientes se quejan de
los problemas residuales despus de la ciruga de la mala union, pero la ciruga
correctiva se ha demostrado para mejorar tanto los resultados radiogrficos y
funcionales, y pueden prevenir problemas secundarios de estos pacientes en el
futuro.