5.1 Aglutinacin en lmina y en tubo como diagnstico
5.2 Inmunoprecipitacin en gel. Doble difusin (Ouchterlony)
I. OBJETIVOS 1) Realizar la aglutinacin en lmina y en tubo. 2) Familiarizarse con la inmunoprecipitacin en gel y la doble difusin de Ouchterlony. 3) Obtener suero de los conejos inmunizados en la prctica de produccin de anticuerpos.
II. INTRODUCCIN La aglutinacin es un agregado de clulas o partculas debido a una formacin entrelazada. El fundamento de la aglutinacin es una reaccin inmunoqumica que produce la agregacin de partculas o clulas recubiertas de antgeno o anticuerpo.
La reaccin de la aglutinacin se divide en dos fases, la primera en la que se produce el contacto antgeno-anticuerpo sobre la superficie de la partcula (o clula) empleada, y la segunda en la que las partculas se agregan y se puede visualizar la aglutinacin.
Tambin es un fenmeno natural referente a los glbulos rojos pero igualmente a los glbulos blancos y a las plaquetas, que se produce cuando los anticuerpos presentes en el plasma se unen a antgenos transportados por estas clulas sanguneas (la aglutinacin puede tambin producirse con bacteria sometidas a la accin de anticuerpos). Se trata, pues, de un proceso a la vez inmunolgico (reaccin antgeno-anticuerpo) y fsico (modificacin del medio). Se puede observar generalmente a simple vista cuando se trata de la aglutinacin de glbulos rojos.
Cuando hablamos de Aglutinaciones podemos dividirlas en 2 grupos: Aglutinaciones en Lmina y Aglutinaciones en Tubo:
Aglutinaciones en Lmina: Es una prueba rpida y especfica para despistaje. Los valores positivos deben ser interpretados clnicamente y/o evaluados con pruebas ms sensibles, como son las aglutinaciones en tubo.
Las Aglutinaciones en Tubo proporcionan un menor nmero de reacciones falsas negativas /positivas. Por lo tanto, cuantifica mejor los anticuerpos. Es necesario mencionar que las pruebas de aglutinacin en lmina son pruebas de rpida respuesta, en cambio la aglutinacin en tubo demoran 48 horas.
Particularmente en pases como el Per, que presentan una alta incidencia de enfermedades infecciosas del tracto gastrointestinal, podemos encontrar, con mucha frecuencia, reacciones cruzadas con otras bacterias o personas que presentaron una infeccin anterior, en las cuales se evidencia aglutinacin como resultado de la memoria inmunolgica.
III. MATERIAL
I. Muestras biolgicas Sangre de Hommo sapiens.
II. Materiales de laboratorio Lminas portaobjetos Pipeta Alcohol 96 Algodn esterilizado Agujas hipodrmicas 21G x 1 Torniquete Guantes Tubos
IV. PROCEDIMIENTO
Inmunoprecipitacin en gel. Doble difusin (Ouchterlony
V. RESULTADOS
VI. DISCUSIN
Las tcnicas de precipitacin y aglutinacin se basan en la propiedad de los anticuerpos de tener dos brazos. Unen los antgenos aproximndolos en el espacio, formando complejos insolubles. Dependiendo si es un elemento soluble o particulado, veremos reacciones de precipitacin o aglutinacin. En una primera fase las molculas de anticuerpo se van uniendo, y siempre que tengan ms de un determinante antignico igual, se darn estas tcnicas. 1,2 Necesitamos que el antgeno tenga ms de un determinante antignico igual, para poder ser reconocido por ms de una anticuerpo a la vez, formando redes que sean insolubles, y precipiten en caso de las tcnicas de precipitacin. 1,4 La concentracin de antgeno y anticuerpo debe ser homognea, con un poco de exceso de anticuerpo. Si el exceso de anticuerpo es grande, este no formar redes. El momento ptimo estar en proporciones bastantes homogneas, donde la precipitacin ser mxima, y se conoce como zona de
equivalencia. En excesos de antgeno, los anticuerpos estarn bloqueados y no precipitan. Podemos realizar una curva. 3 El nombre se debe al creador de la tcnica. Se realiza sobre un portaobjetos. Sobre este se coloca una pelcula de agar, y se hacen dos pocillos. En cada uno de esos pocillos se coloca antgeno y anticuerpo (Uno en cada pocillo). Lo dejamos difundir 16 horas normalmente. Si aparece entre ellos la lnea de precipitacin, habremos identificado aquello que buscbamos, ya sea antgeno o anticuerpo. No es muy sensible. Adems de la falta de sensibilidad, posee otro gran problema, que es la gran cantidad de muestra necesaria (En torno a microgramos), lo cual hace su uso limitado a ciertos ensayos y utilidades. Su utilidad es la de comparar la lnea de precipitado entre distintos antgenos. Podemos poner ms de un pocillo en dos pocillos y comparar ambos. Si la lnea de precipitacin es continua, los dos antgenos son iguales. Si son distintos tendremos dos redes de precipitado que se cruzan. Puede detectar crossreacctividad o que alguno de los antgenos no se reconozca por el antgeno. Como es un mtodo cualitativo, podemos hacer diluciones seriadas y ver donde se pierde la banda, para poder cuantificar, pero es muy poco precisa, denominndose semicuantitativa. Es la tcnica conocida como Ouchterlony de difusin pasiva doble. 3,4
VII. CONCLUSIONES
1) Se realiz la aglutinacin en lmina y en tubo. 2) Se nos familiarizarse con la inmunoprecipitacin en gel y la doble difusin de Ouchterlony. 3) Se obtuvo suero de los conejos inmunizados en la prctica de produccin de anticuerpos.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Fundenberg, Hugh, Stites Daniel, Caldwell, Joseph, Wells, Vivian, Manual de Inmunologa clinica, segunda edicin, editorial el Manual Moderno, Mexico. 2008 2. Lara-Villegas, Humberto H., Ayala-Nez, Nilda Vanesa, Rodrguez-Padilla, Cristina. Bioseguridad en el laboratorio: medidas importantes para el trabajo seguro Bioquimia [en linea] 2008, 33 (Abril-Junio) : [Fecha de consulta: 3 de mayo de 2014] Disponible en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=57611111003> ISSN 0185-5751 3. Organizacin Mundial de la Salud. Manual de bioseguridad en el laboratorio. 2005. Tercera Edicin. Ginebra. 4. Instituto Nacional de Salud. Manual de Normas de Bioseguridad. Serie de Normas Tcnicas N 18. Lima; 2002.
PRCTICA N06 6.1 Accin ltica del complemento.
I. OBJETIVOS 1) Observar la accin ltica del complemento.
II. INTRODUCCIN El sistema del complemento es uno de los componentes fundamentales de la conocida respuesta inmunitaria defensiva ante un agente hostil (por ejemplo, microorganismos). Consta de un conjunto de molculas plasmticas implicadas en distintas cascadas bioqumicas, cuyas funciones son potenciar la respuesta inflamatoria, facilitar la fagocitosis y dirigir la lisis de clulas incluyendo la apoptosis.1 Constituyen un 15% de la fraccin de inmunoglobulina del suero.
Las funciones del sistema del complemento son: A. Lisis de clulas: El MAC (membrane attack com plex/complejo de ataque a la membrana) puede lisar bacterias gram-negativas, parsitos, virus encapsulados, eritrocitos y clulas nucleadas. Las bacterias gram-positivas son bastante resistentes a la accin del complemento. B. Respuesta inflamatoria: Los pequeos fragmentos que resultan de la fragmentacin de componentes del complemento, C3a, C4a y C5a, son llamados anafilotoxinas. Estas se unen a receptores en clulas cebadas y basfilos. La interaccin induce su degranulacin, liberando histamina y otras sustancias farmacolgicamente activas. Estas sustancias aumentan la permeabilidad y vasodilatacion. Asimismo, C3a, C5a y C5b67 inducen monocitos y neutrfilos a adherirse al endotelio para iniciar su extravasacin. C. Opsonizacin: C3b es la opsonina principal del complemento. Los antgenos recubiertos con C3b se unen a receptores especficos en clulas fagocticas, y as la fagocitosis es facilitada. D. La neutralizacin de virus: C3b induce la agregacin de partculas virales formando una capa gruesa que bloquea la fijacin de los virus a la clula hospedera. Este agregado puede ser fagocitado mediante la interaccin de receptores del complemento y C3b en clulas fagocticas.
E. Eliminacin de complejos inmunes: Los complejos inmunes (complejos antgeno- anticuerpo circulantes) pueden ser eliminados de la circulacin si el complejo se une a C3b. Los eritrocitos tienen receptores del complemento que interactan con los complejos inmunes cubiertos por C3b y los lleva al hgado y al bazo para su destruccin.
III. MATERIAL a. Muestras biolgicas Sangre venosa de carnero.
b. Materiales de laboratorio Pipeta Alcohol 96 Algodn esterilizado Guantes Tubos IV. PROCEDIMIENTO
V. RESULTADOS
0.5 mL sangre carnero + 0.5 mL hemolisina 1/1000 + COMPLEMENTO INACTIVO
Tratamiento trmico 0.5 mL sangre carnero + 0.5 mL hemolisina 1/1000 + COMPLEMENTO ACTIVO
PRECIPITADO DE GLBULOS ROJOS LISIS DE GLBULOS ROJOS
VI. DISCUSIN Al final de la prctica se observaron resultados favorables para la accin ltica del complemento, observndose esta accin en el tubo donde se coloc al complemento activo. Este mecanismo tiene mucho que ver con la cascada del complemento por la va clsica o alterna. A continuacin se detallar el mecanismo por el cual ocurre esta accin ltica. Las enzimas convertasas de C5 (C4b2a3b y C3bBb3b), formadas ya sea en la va clsica o en la alternativa, actan fijando el factor C5 a C3b, que es escindido por los factores con actividad esterasa (C2a o Bb) en 2 fragmentos, la anafilotoxina C5a, que pasa al medio fluido y el fragmento C5b de mayor peso molecular que se une no covalentemente a C3b. La fraccin C5b capta C6 y C7 de la fase fluida, formando un complejo estable C5b67 con actividad quimiotxica y capacidad de fijacin a las membranas. 1,2 Si al complejo C5b67 se une la fraccin C8, C5b678 es ya citoltico, pues el factor C8 modifica su configuracin espacial ofreciendo zonas hidrofbicas que determinan su insercin en la membrana. Este grupo de molculas, adquiere la capacidad de interaccionar con molculas de C9 formando el complejo C5b6789. Las molculas de C9 (en nmero de 1 a 18) sufren cambios en su configuracin, desplegndose y presentando ms zonas hidrofbicas que potencian y aceleran la penetracin de este complejo de ataque a la membrana (MAC, Membrane Attack Complex), dando origen a la formacin de canales hidroflicos que permiten el libre intercambio de sodio y agua con el exterior de la clula, provocando la consiguiente lisis osmtica de la clula atacada. C9 es estructuralmente homologo a la perforina, protena liberada por los linfocitos T citotxicos y las clulas NK, y que es tambin responsable de la formacin de poros en la membrana de las clulas diana. 1,3
VII. CONCLUSIONES 1. Se observ la accin ltica del complemento en el tubo donde se aadi el complemento activo.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Fujita T, Endo Y, Nonaka M. Sistema del complemento primitiva-reconocimiento y activacin. Mol Immunol. 2004,4 1: 103-11. 2. Carroll MC. El sistema del complemento en regulacin de la inmunidad adaptativa. Nat Immunol. 2004, 5: 981-6. 3. Ferreira A, Afani S, Lanza B, Aguilln J, Seplveda C. Inmunologa bsica y clnica. Ed. Mediterrneo, Santiago, Chile, 2005.
PRCTICA N07 7.1 Determinacin de grupo sanguneo, sistema ABO y factor Rh
I. OBJETIVOS 1) Determinar grupo sanguneo del sistema ABO. 2) Determinar factor sanguneo Rhesus.
II. INTRODUCCIN Los grupos sanguneos eritrocitarios son componentes antignicos en la superficie de los hemates que estn relacionados con la teraputica transfusional y la prevencin de accidentes hemolticos secundarios a las transfusiones. A parte de los grupos eritrocitarios tiene gran inters el grupo antignico no eritrocitario HLA que interviene en el rechazo de transplantes de rganos. Los grupos sanguneos son glucolpidos y protenas que forman parte de la membrana del hemate y se diferencian por su diferente capacidad antignica. Las glucoprotenas estn unidas a diferentes azcares que les da la especificidad de grupo. (A, B, O). Los antgenos crean reacciones antgeno-anticuerpo que desencadenan una reaccin de inmunidad tipo I. 1
A parte del sistema ABO y el sistema Rh, existen otros sistemas menos importantes algunos relacionados con el sistema ABO como los sistemas LEWIS y Li, y otros independientes del sistema ABO como el sistema Duffy. 1,2
Sistema ABO: propuesto por Landsteiner y colaboradores, los cuales comprobaron que la sangre de todo individuo pertenece a uno de cuatro tipos diferentes, que se distinguen uno de otros segn el resultado de una reaccin de aglutinacin. Plantearon la existencia de cuatro fenotipos ABO principales conocidos como grupos O, A, B y AB; en donde los individuos del grupo A poseen el antgeno A (Anti A) en sus hemates, los del grupo B el antgeno B (Anti-B), los del grupo AB presentan ambos antgenos y los del grupo O carecen de ambos (ver tabla N 12.1). El patrn de herencia
de estos grupos sanguneos, corresponde a la interaccin de alelos mltiples en los cuales el gen O es recesivo frente a los codominantes A y B. 1,2,3
Sistema Rh: Estos grupos tienen un inters clnico similar a los grupos ABO, dada su relacin con la enfermedad hemoltica del recin nacido y su importancia en la transfusin. El sistema Rh es genticamente complejo, pero a manera de introduccin se puede describir en trminos de un nico par de alelos D y d; donde las personas Rh (+) son DD o Dd y las Rh (-) son dd. 1,2,3
III. MATERIAL a. Muestras biolgicas Sangre capilar de Homo sapiens.
b. Materiales de laboratorio Algodn Guantes Placas de grupo sanguneo o porta objetos Lancetas desechables estriles Algodn Sueros: Anti - A, Anti - B y Anti - D Alcohol
IV. PROCEDIMIENTO
V. RESULTADOS
Aglutinacin + - +
Aglutinacin - - + Desinfeccin de la zona a trabajar Frotar la zona de puncin Desinfectar la zona de puncin Realizar la puncin con la lanceta Desechar la primera gota de sangre Colocar una torunda de algodn al finalizar Gota sangre + Suero Suero Suero Anti A Anti B Anti D
VI. DISCUSIN En los seres humanos, el grupo sanguneo puede ser A, B, AB O, y diferenciarse adems en su Rh pudiendo ser ste positivo o negativo. Un total de ocho tipos de sangre. 1,2,4
Lo que significa que la sangre sea A, B, AB 0 es la existencia o no existencia (en el caso del grupo 0) de antgenos en la superficie extracelular del glbulo rojo, siendo un antgeno como una tarjeta de identificacin del glbulo rojo hacia el sistema inmunitario de la persona. Si ste no reconoce el antgeno (el grupo 0 al no presentar antgeno no posee este problema) el sistema inmunitario atacar a esos glbulos rojos extraos para l. 2,4,5
Por ejemplo, una persona con grupo sanguneo A, ser compatible con otra del grupo A y del grupo 0. Una persona del grupo AB ser compatible con cualquiera ya que reconoce ambos antgenos, y una del grupo 0 slo con los de grupo O. 1
Pero esto no es del todo cierto, ya que adems hay que sumarle el factor Rh, positivo o negativo, que tambin nos indica la presencia de otro antgeno, positivo si se encuentra, negativo si no. Dando como resultado que los grupos sanguneos con Rh positivo sean compatibles con los Rh positivo y Rh negativo, y los Rh negativo slo con ellos mismos. 3,4
Si nuestro grupo sanguneo es A+, podremos recibir sangre de los grupos A+, A-, 0+ y 0-. Pero si es A- slo podremos recibir de los grupos A- y O-. De esto se extrae que el donante universal sea el grupo 0- y el receptor universal el grupo AB+. 3,4
Nuestro grupo sanguneo viene determinado por nuestros genes, heredados de nuestros padres. Un gen con tres alelos (A, B o O) es el que determina nuestro grupo. Pero nuestro genoma est formado por parejas de genes, por lo que el caso del grupo sanguneo viene determinado por un gen de nuestro padre y otro de nuestra madre. De estos alelos, A y B son dominantes, y el 0 es recesivo. 5
Esto quiere decir que si nuestro genotipo (genes) es AO, nuestro fenotipo (expresin de los genes) ser A. Y si el genotipo es AB debido a la codominancia el fenotipo ser AB. 5 Entonces las personas de grupo A, genotpicamente podran ser AA o AO, las B seran B0 o BB, las 0 slo 00 y las AB presentaran un alelo paterno A y otro B. 1,4
Un ejemplo, si tenemos un padre B (BB) y una madre A (A0), su descendencia podra ser AB o B (B0). Otro ejemplo de un padre A (AO) y de una madre B (BO) podran tener descendencia AB, A (A0), B (B0) y 0 (00). Esto es resultado de la combinacin de uno de los dos genes del padre con uno de los dos de la madre. 6
VII. CONCLUSIONES
1) Se determin grupo sanguneo del sistema ABO, identificndose en las muestras analizadas los grupos A y O. 2) Se determin factor sanguneo Rhesus, identificndose identificndose en las muestras analizadas el factor Rh positivo.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Huestis, WD, Bobe Jr. Bush, S. "Transfusin de sangre", 2da Ed, Little Browin and Co, 2006. 2. Owen A. C. Bowe, W.G.N., thompson N.J., "Diagnostico de Desorden sanguneo" 2da ed, Little BrowerandCo. 2008 3. Race R.R. Sanger R. "Blood Groups in man", 2da ed, Blachwell suetigic Publications, 2005 4. Wallave John, "Hematologa prctica. Wiley Beomedea! Health publication, 2004 5. Sumida S "Transfusin " J. B. Uppencot Co. 2003. 6. Dae J. V., Lewis S.M. "Hematologa", 5ta ed, Cheveelull Levengstone, 2005
PRCTICA N08 8.1 Preparacin de una vacuna estafiloccica 8.2 Shock anafilctico en el cobayo (Fase sensibilizante)
I. OBJETIVOS 1) Preparar una vacuna estafiloccica. 2) Observar el shock anafilctico en el cobayo.
II. INTRODUCCIN
Se entiende por vacuna cualquier preparacin destinada a generar inmunidad contra una enfermedad estimulando la produccin de anticuerpos. Puede tratarse, por ejemplo, de una suspensin de microorganismos muertos o atenuados, o de productos o derivados de microorganismos. El mtodo ms habitual para administrar las vacunas es la inyeccin, aunque algunas se administran con un vaporizador nasal u oral. 1,2 Las autovacunas, en su trmino ms restringido (generalmente en las destinadas a uso humano) reciben este nombre vacunas preparadas a partir de grmenes aislados de un individuo a tratar, el cual tiene una afeccin ya establecida y generalmente crnica o aguda recidivante, en los que la terapia con antibiticos u otro tipo de preparado biolgico no han logrado eliminar el agente causal, siendo el papel de esta vacuna inmunoteraputico. 1,3
Un shock anafilctico (choque alrgico) es la forma ms grave en la que puede manifestarse una reaccin alrgica ya que puede poner en peligro la vida del paciente. 4
El shock anafilctico lo desencadenan los alrgenos. Puede desencadenarse por la alergia al veneno de insectos, o a algn alimento o a determinados medicamentos, que provocan en el afectado una reaccin alrgica exagerada. El choque alrgico es muy peligroso y puede provocar una parada cardiorrespiratoria en poco tiempo. Pocos segundos despus del contacto con el alrgeno, por ejemplo, tras una picadura de avispa, ya puede producirse un shock anafilctico, que se identifica por los siguientes sntomas: nuseas, dificultad respiratoria, taquicardia, ansiedad, boca seca, ardor o parestesias en la lengua, prurito, erupciones cutneas, aparicin de ampollas e inflamacin de los prpados. Estos son signos tpicos de un choque anafilctico incipiente. 4,5
Un choque anafilctico produce unos signos tpicos: los vasos sanguneos se dilatan, se acumula lquido en los tejidos, la presin sangunea baja, el pulso se acelera en un comienzo, y luego desciende y el riego sanguneo de los rganos empeora. Los pacientes pierden finalmente el conocimiento. Sin tratamiento, un choque anafilctico puede tener una evolucin mortal. 5 III. MATERIAL a. Muestras biolgicas Cavia porcellus Staphylococcus aureus
b. Materiales de laboratorio Alcohol 96
Algodn esterilizado Agujas hipodrmicas 26G x 1 Guantes
IV. PROCEDIMIENTO
A. Preparacin de una vacuna estafiloccica
Control de esterilidad de la vacuna
Sembrar en medios enriquecidos: Agar sangre y caldo tioglicolato por 5-7 das para ver si hay crecimiento bacteriano
B. Shock anafilctico en el cobayo
Obtener ovoalbmina (clara) del huevo 0.5 mL ovoalbmina + 4.5 mL SSF Sol 1/10 Staphylococcus + Sol. fenolada (Sol. Turbia) Llevar hasta tubo N3 900 mil grmenes/mL
V. DISCUSIN En prctica se realiz la preparacin de una vacuna estafiloccica y se observ el shock anafilctico en el cobayo. Para la preparacin de la vacuna (autovacuna) se emple el germen Staphyloccus aureus vivo atenuado. Se denomina autovacuna debido a que se extrajo de la misma persona enferma. Una vacuna atenuada consiste en utilizar un agente infeccioso (vacunas monovalentes) o varios (vacunas polivalentes) vivo/os y homlogo/s al que produce la enfermedad, pero cuya virulencia haya sido atenuada, de manera que sin producir ninguna lesin secundaria al animal, induzca inmunidad duradera frente al agente homlogo virulento. Generalmente, este tipo de vacunas se realizan a partir, o bien de cepas homologas a las virulentas, pero que se han atenuado de forma natural, o bien a partir de aislados virulentos, a los que mediante mtodos de atenuacin se consiguen atenuar de forma estable. La autohemoterapia o autovacuna estimula el Sistema Inmunolgico de 5% al 22%, ocasionando el alivio y la cura para diversas enfermedades como: acn alergias anemia, amigdalitis de repeticin artrosis asma cncer convulsiones por disrritimias diabetes, epidemias enfermedades autoinmunes esclerodermia esclerosis mltiple gota hepatitis hipertensin artritis ictiosis mioma psoriasis prpura quistes de ovario sida, prevencin de enfermedades diversas y todas las infecciones causadas por virus y bacterias. 1,2
Para observar el shock anafilctico en el cobayo se inocul ovoalbmina al cuy por va de administracin intracardiaca. El trmino shock anafilctico est reservado para designar los accidentes observados como consecuencia de la aplicacin de substancias extraas. El shock anafilctico se detecta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en radiologa, o se aplican algunos frmacos teraputicos. Tambin conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta abruptamente despus de la penetracin, generalmente por va Administracin va intracardiaca
parenteral, de un alrgeno al cual el sujeto est sensibilizado. Despus de la inyeccin del qumico el paciente se queja de un malestar intenso, con angustia, escalofros y prurito generalizado de inicio palmo-plantar. Los rasgos de la cara se alteran, la facies palidece y se cubre de sudor. El corazn aumenta su ritmo y se vuelve difcilmente auscultable. La tensin arterial desciende abruptamente; las extremidades se enfran y el enfermo pierde la conciencia, e incluso puede convulsionar Es usual que el compromiso predomine en un sistema o un rgano: el aparato respiratorio (edema de glotis, disnea asmatiforme), el tubo digestivo (vmitos, diarrea sanguinolenta), la piel (urticaria, edema de Quinke). 4,5
VI. CONCLUSIONES 1) Se prepar una vacuna atenuada a partir de Staphylococcus aureus. 2) Se observar el shock anafilctico en Cavia porcellus (cobayo) a consecuencia de la administracin intracardiaca de ovoalbmina.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Gonzales H. Clasificacin de las vacunas. Ciclo editorial. Bilbao, 2004; 46 -58 2. Curso de gerencia para el manejo efectivo el del Programa Ampliado de Inmunizaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Modulo II Vacunas del PAI, pag. 8:27, 2.006 3. Introduccin e implementacin de nuevas vacunas: gua prctica. Washington, D.C.: OPS, 2009 4. Corren J. Anafilaxia. Una emergenia preventiva. Postgrad Med 87:167, 2009 5. Kaliner M. Anafilaxia. En: Fundamentos de Immunologa y Alergas. Editado por R Locky, S Bukantz. WB Saunders Company. Philadelphia, 2007