Hemograma 2012

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HEMOGRAMA
INTRODUCCIN Y FILOSOFA DE TRABAJO
El hemograma es el examen que evala cuantitativa y cualitati-
vamente los elementos celulares de la sangre. Es el examen comple-
mentario ms solicitado en las consultas y forma parte de todos los
chequeos de salud. Estadsticas del laboratorio del autor expusieron rei-
teradamente su presencia en la lista de exmenes en cerca del 48% de
los pacientes en quienes se recolect sangre. Esa preferencia universal
denota que el hemograma es coadyuvante indispensable en el diag-
nstico y control evolutivo de las enfermedades infecciosas, de las
enfermedades crnicas en general, de las emergencias mdicas, qui-
rrgicas y traumatolgicas, y en el acompaamiento de quimioterapia
y radioterapia, por lo que est relacionado con toda la Patologa.
Adems, el hemograma es la Hematologa. El autor, que tiene su
consultorio de hematologa clnica anexado al laboratorio, siempre ha
realizado el hemograma simultneamente a las consultas; con la tec-
nologa actual, en pocos minutos. Un sinnmero de veces ha hecho
el diagnstico a travs del resultado del hemograma incluso antes de
interrogar y examinar al paciente. Si se dispone de facilidades para
ese procedimiento, se evita una larga elaboracin diagnstica mediante
una simple mirada al monitor del contador electrnico, complementa-
do, o no, por un minuto de microscopia. La historia clnica y el examen
fsico, orientados por la hiptesis fundamentada, se vuelven rpidos y
eficientes. Otros exmenes, en caso de que sean necesarios, son escogi-
dos entre aquellos exactamente apropiados al caso, y generalmente se
realizan con la sangre que ya ha sido recolectada; no se pierde tiempo
ni hay gastos intiles. El paciente pasa una hora en el consultorio y,
ya en su primera consulta, slo con los exmenes especficos para su
caso, vuelve a su casa con el diagnstico y el tratamiento. En caso de
Hemograma 2012. Editorial Mdica Panamericana
22 Renato Failace y cols.
que se trate de una hemopata seria, sale, en el acto, con un pedido de
internacin en el hospital que haya elegido; cuando se confirma que las
alteraciones hematolgicas que han sido causa de la consulta se deben
a enfermedad de otra especialidad, se devuelve con un informe al cole-
ga que lo envi o a los especialistas adecuados.
Esa prctica simple de hemograma en el acto, tan gratificante,
econmica y difcil de igualar en otras especialidades, pues en ningu-
na otra la biopsia es tan poco invasiva y el examen tan rpido, debe
realizarse con especial atencin, puesto que el hemograma vara se-
gn la hora y las condiciones en que se recolecte la sangre, lo que es
analizado en la p. 28.
El hemograma actual se hace en contadores electrnicos, que
aspiran la sangre y realizan automticamente todas las determinacio-
nes en mltiples canales. Las cmaras para el recuento de glbulos
en el microscopio, la centrfuga de hematocrito, el colormetro para
hemoglobina, e incluso los contadores electrnicos con un solo canal
de recuento y dilucin externa de la sangre para examinar, son piezas
histricas, relegadas al museo del laboratorio.
A pesar de la diseminacin de la tecnologa electrnica, todava
existe una significativa variacin entre laboratorios, pues el hemogra-
ma depende de la calidad del equipo, del grado de especializacin del
personal tcnico, de la filosofa de trabajo y de las tradiciones locales.
Puede variar incluso por decisiones poltico-econmicas, de acuerdo
con la procedencia de las solicitudes: en una institucin cerrada, pue-
de haber un hemograma para el cuerpo clnico (p. ej., solamente el
informe original de la mquina electrnica) y otro para pacientes y
mdicos externos a la institucin. Para interpretar el hemograma, es
necesario conocer la tecnologa empleada, los parmetros* propor-
cionados, la manera de expresar los resultados y la correlacin con la
Patologa: sobre esto versa el presente libro.
Los contadores electrnicos proporcionan un hemograma con
todas (o varias de) las determinaciones hechas directamente (Tabla
1.1, A) y los parmetros derivados de stas por clculo, por el compu-
tador (Tabla 1.1, B). Algunas determinaciones slo son proporciona-
*
Los datos numricos, tanto los producidos por el contador electrnico (p. ej.,
recuentos de glbulos, VCM, dosificacin de hemoglobina), como los calcu-
lados a partir de stos por el computador de la mquina (p. ej., hematocrito,
HCM, histogramas), fueron inapropiadamente denominados parmetros por
los fabricantes de ese equipo. El trmino se consagr por el uso.
Hemograma 23
TABLA 1.1
Componentes del hemograma
A) Determinaciones hechas directamente por los contadores
electrnicos
Eritrograma
Recuento de eritrocitos (E) en millones (M)/mL
Valores de hemoglobina (Hgb) en g/dL
Medida del volumen de los eritrocitos en fL (media = VCM)
Medida de la concentracin hemoglobnica individual de los eritrocitos
(equipos de la lnea Advia)
Recuento de reticulocitos (Retics) en % y /mL (varios modelos avanzados)
ndices reticulocitarios: maduracin (por la carga de ARN), volumen,
concentracin hemoglobnica (dem)
Recuento de eritroblastos /100 leucocitos y /mL (dem)
Leucograma
Recuento de leucocitos /mL
Frmula leucocitaria % y /mL
Por volumetra (3 tipos celulares, en contadores pequeos)
Por volumetra y citometra en flujo (5-9 tipos celulares y flags o
estimativas para clulas anormales, en contadores grandes)
Determinacin de la fraccin leucocitaria viable (WVF) (equipos ms
sofisticados de la lnea Cell-Dyn)
Inmunofenotipaje restringido (software especial en algunos de los
modelos ms sofisticados)
Plaquetograma
Recuento de plaquetas (Plaq.) /mL
Medida del volumen plaquetario (media = VPM) en fL
Recuento inmunofenotpico de las plaquetas (equipos ms sofisticados de
la lnea Cell-Dyn)
Recuento de plaquetas reticuladas (equipos ms sofisticados de la lnea
Sysmex)
B) Parmetros derivados por el computador
Hematocrito (Hct): VCM x E
Hemoglobina corpuscular media (HCM): Hgb E
Concentracin hemoglobnica corpuscular media (CHCM):
HCM VCM (o Hgb Hct)
Media (CHCM) y desviacin estndar (HDW) de las concentraciones
hemoglobnicas corpusculares individuales (lnea Advia)
Contenido hemoglobnico de los reticulocitos (HCr) (lnea Advia)
(Contina)
das por equipos de determinada procedencia o slo por los modelos
ms sofisticados de una o varias lneas. Algunas son electivas (reali-
zadas bajo comando del operador), otras exigen un software especial.
A pesar de la excelencia de la tecnologa, la microscopia sigue siendo
necesaria en un significativo nmero de casos; las mquinas sealan
sus propias dudas (flags = avisos), tanto en la exactitud de las cifras
como en la identificacin de las clulas, y todas deben ser dirimidas;
pero las mquinas no lo ven todo, y algo de lo que no ven puede ser
clnicamente relevante. Dcadas de prctica diaria y amplio conoci-
miento en Patologa son requisitos indispensables para que el hema-
tlogo laboratorista cumpla satisfactoriamente esa tarea.
Todos los contadores actuales ejecutan un conjunto de deter-
minaciones bsicas, que incluye eritrograma completo y recuento de
leucocitos y plaquetas. Casi todos los modelos pequeos hacen, al
mismo tiempo, una frmula leucocitaria simplificada (de tres tipos
celulares), que debe ser completada por la microscopia. Contadores
electrnicos grandes (y de alto valor) hacen una frmula leucocitaria
completa, con cinco o seis tipos celulares y otros, presentados como
flags; utilizando esos contadores, el uso de la microscopia se restringe
a hemogramas alterados.
La visin amplia de un mdico hematlogo, con una vida pro-
fesional dividida entre la clnica y el laboratorio, agrega un toque de
experto a las cifras de alta precisin de las mquinas electrnicas:
una secuencia de hemogramas se transforma en una poderosa lista
que suscita hiptesis clnicas y complementos diagnsticos. Mdicos
con esa ambivalencia son cada vez ms escasos; los estudios de pos-
grado en Hematologa no contemplan la Patologa Clnica respectiva,
Histogramas: curvas de frecuencia del volumen corpuscular
(de los eritrocitos) y de diversos otros parmetros
Amplitud de distribucin del volumen corpuscular (RDW)
Scatterplots de la distribucin de los leucocitos
Amplitud de distribucin del volumen plaquetario (PDW)
Plaquetocrito (Pct): VPM x Plaq (generalmente borrado)
Alarmas o avisos (flags) relativos a las tres series
TABLA 1.1
(Continuacin)
Hemograma 25
dedicndose casi exclusivamente a la oncologa hospitalaria. En los
Estados Unidos y Europa, hay hemopatlogos que hacen, a un tiempo,
anatoma patolgica y patologa clnica de la sangre y de los rganos
hematopoyticos; esa especialidad hasta este momento no ha sido de-
sarrollada en Brasil.
En el laboratorio, la presencia de ese hematlogo en extincin
genera una filosofa de trabajo: ofrecer sistemticamente resultados es-
clarecedores, y no slo listas de nmeros para interpretar. Hemogramas
anormales slo se entregan tras un elaborado intento de aclaracin o
con sugerencias sobre cmo aclararlos. Para tal fin, a ese workaholic
no le importa trasponer los lmites de la solicitud del mdico y de los
horarios de trabajo. Frente a la falta de datos que permitan una in-
terpretacin total, llamadas telefnicas a los mdicos solicitantes, para
discutir el caso, son ampliamente utilizadas. Las llamadas a los pacien-
tes, sin embargo, deben ser usadas con mucho comedimiento y slo si
el mdico no ha sido encontrado. Por exigir diplomacia y autoridad, en
la opinin del autor, solamente deben ser realizadas por el mdico he-
matlogo; como regla, generan gratitud y confianza, pero en los casos
en que son mal conducidas o en que estn implicados pacientes emo-
cionalmente inestables, pueden generar aprensin y desconfianza.
La optimizacin de los servicios prestados en los trminos de esa
filosofa de trabajo no es subjetiva ni terica; el autor la ha comprobado
diariamente en sus 50 aos de actividad profesional. Las horas y los
insumos que se han gastado con exmenes no solicitados, con repeti-
ciones para confirmar resultados, con llamadas telefnicas e informa-
ciones, con discusiones internas con el personal de hematologa, no
elevan el precio cobrado por los exmenes, sino que elevan solamente
el costo. Lo que se gana en calidad se logra a costa de la rentabilidad
financiera. Gastar lo mismo en marketing, o en el establecimiento de
relaciones participativas con mdicos o instituciones, tal vez sera ms
lucrativo, pero, en la opinin del autor, la prctica no se correlaciona
con una patologa clnica tica y productiva: la rentabilidad financiera
en la prestacin de servicios mdicos no se debe tener como fin, sino
como un efecto colateral del inevitable xito de esa filosofa.
Por parte del mdico solicitante, a su vez, se crea el deber de la
eleccin consciente del(de los) laboratorio(s) que se indicarn a los
pacientes. Conociendo que la mencionada filosofa, sustentada por una
tecnologa de punta, es tradicional en un laboratorio y que no cuesta
ms, es racional y tico indicarlo, prefirindolo a otros. A fin de cuen-
tas, es su deber escoger lo mejor que exista para los pacientes!
La comunicacin frecuente, escrita, por telfono o por Internet,
genera una buena relacin recproca, con comprensin y receptividad
del mdico a los resultados del laboratorio. Resultados considerados
por el mdico solicitante como dudosos, improbables o incompati-
bles con lo que se provea, sern revisados despus de un dilogo
telefnico con el patlogo clnico, sin la presencia del paciente. Los
mdicos solicitantes debern recibir con tolerancia las correcciones
cuando son producto de mala transcripcin de las cifras originales;
en un laboratorio, donde circulan millones de datos cada da, inevita-
blemente alguno ser emitido de manera errnea y no percibida. Se
acordar repetir pruebas cuando se concluya que determinados resul-
tados son improbables; todas las repeticiones y revisiones debern ser
gratuitas. Las ampliaciones de solicitaciones mdicas, con exmenes
no pedidos, pero considerados necesarios por el patlogo clnico, son
ticas y recomendables, pero slo sern cobradas al paciente con el
beneplcito del mdico y por intermedio de este.
REGISTRO Y PROCESAMIENTO DE DATOS
Mantener la calidad total en los laboratorios de patologa clnica
exige permanente control, desde el cuidado en los registros iniciales y
la identificacin de las muestras hasta la revisin final y entrega de los
resultados. El registro de ingreso de los pacientes debe incluir nombre
completo y fecha de nacimiento, telfono, mdico solicitante (digita-
do a travs del nmero del Consejo Regional de Medicina), lista de
los exmenes pedidos, observaciones o comentarios del mdico (si los
hay), y los datos contables pertinentes. La identificacin por cdigo
de barras siempre es recomendable e indispensable en laboratorios
grandes. El computador abre un registro numerado para el pacien-
te, distribuye los registros contables en las cuentas de las respectivas
instituciones solicitantes y mantiene la lista de los exmenes pedidos
accesible en el sistema para todas las secciones tcnicas. Exmenes
anteriores del paciente, que se buscan en el computador por el nom-
bre, y siempre confirmando la fecha de nacimiento para evitar errores
de homonimia, deben estar disponibles por 3 a 5 aos, para permitir
comparaciones cuando sea pertinente.
El traspaso de resultados del contador electrnico al computador
del laboratorio, que emite los informes finales en el caso de hemo-
gramas integralmente dentro de los lmites de referencia arbitrados
Hemograma 27
y sin flags debe hacerse por interface directa con las mquinas, sin
interferencia humana. Con lmites precisos y sensatamente definidos
para hemogramas cuyos resultados automatizados no necesiten de ms
aclaraciones, ese procedimiento elimina los errores humanos de trans-
cripcin e impide la manipulacin peligrosa de los datos por personal
menos calificado.
En el caso de hemogramas con interface rechazada debido a la
presencia de flags o por cifras que se encuentren fuera de los lmites
arbitrados, el autor sugiere que el programa haga que la mquina im-
prima un resultado completo (algunas proporcionan una laboratory
worksheet detallada), que ser enviado para que sea revisado por un
tcnico snior; ste define la necesidad de microscopia y se responsa-
biliza por todas las manipulaciones complementarias que le parezcan
necesarias, hasta proporcionar el resultado final. Algunos laboratorios
prefieren incluir las correcciones y/u observaciones directamente en
el resultado en el sistema, otros, en la copia impresa, y digitar en el
sistema el nuevo resultado final. En cualquier caso, existe la posi-
bilidad de error humano. Para minimizarlo, el autor ofrece algunas
sugerencias:
n Agregar observaciones a los resultados a travs de cdigos que gene-
ran leyendas. Ejemplos: cdigo POLI hace imprimir policromasia,
GTOX, granulaciones txicas en los neutrfilos , etc., con la res-
pectiva semicuantificacin, descrita ms adelante en este captulo.
Eso evita errores al digitar frases largas o palabras complejas, como
anomala de Pelger-Hut. Los cdigos numricos son ms fciles de
usar, pero tambin es ms fcil que se cambien por error.
n Incluir en el programa del computador una serie de lmites y
correlaciones numricas lgicas entre los parmetros del hemo-
grama. Excepciones a esa regla arbitraria pasan a ser aceptadas
en el programa, por digitacin o modificacin de resultados en
el sistema, slo cuando estn acompaadas por dgitos de control
preestablecidos, anotados por el tcnico senior. Es decir, mediante
la inclusin del dgito de control, el tcnico confirma la veracidad
del dato alterado; cuando este dgito falta, el programa lo rechaza.
Ejemplos: el programa sabe que VCM = Hct E; si el VCM es
mayor que 110 (nmero arbitrado), exige un dgito de control que
signifique macrocitosis; si el VCM alto se debe a error de digitacin
o modificacin involuntaria en el recuento de eritrocitos o hema-
tocrito, el resultado es rechazado por la falta del dgito.
n Delimitar extremos para lo posible de cada parmetro o de sus
correlaciones. Ejemplos: el resultado absurdo causado por la pre-
sencia de crioaglutininas, como el de la Figura 5.4 (p. 146), no es
aceptado por el sistema aunque el tcnico desee ofrecerlo. Un Hct
= 24% es incompatible con una Hgb = 14,0 g/dL; el rechazo es
automtico e irreversible. Si Hct, HCM, CHCM no corresponden a
las respectivas frmulas de clculo, nunca sern aceptados.
n La digitacin hecha en doble es un mtodo de seguridad muy usado,
pero insatisfactorio: errores cometidos por el tcnico en el boletn
original son digitados de la misma manera en las dos versiones.
Salvaguardas incluidas en el sistema son siempre ms fciles y se-
guras, por lo tanto preferibles a controles por trabajo humano.
RECOLECCIN DE MATERIAL
A pesar de que hay una disminucin del volumen plasmtico
cuando se pasa del reposo, en la posicin horizontal, a la posicin ver-
tical, debido a acumulacin gravitacional y transudacin en los miem-
bros inferiores, lo que aumenta las cifras eritroides del amanecer al
atardecer en 2-3% (puede llegar a 5-10% en obesos y cardipatas),
y pese a que hay una elevacin circadiana, de la maana a la tarde,
en el recuento de leucocitos, las diferencias suelen ser clnicamente
irrelevantes, de modo que la recoleccin de sangre para hemograma
puede ser hecha a cualquier hora. Se evita solamente tomar la mues-
tra despus de ejercicio fsico, lo que causa considerable leucocitosis
(neutrofilia), y en las dos horas que suceden a comidas abundantes o
ricas en grasas. Las neutropenia en hemograma recolectado en con-
diciones basales exige que se confirme mediante una recoleccin al
final de la maana o en la segunda mitad de la tarde. La poliglobulia
en hemograma recolectado al final del da exige confirmacin en re-
coleccin en las primeras horas de la maana.
Para hemograma, se usa sangre recolectada de vena superficial de
la parte anterior del codo, con aguja de calibre compatible con el volumen
que ser recolectado. El autor recomienda los calibres () siguientes:
n 0,6 mm para muestras de hasta 2 mL (sala cuna y venas afectadas
por quimioterapia)
n 0,7 mm para muestras de hasta 5 mL (dorso de la mano y pulso,
pediatra)
Hemograma 29
n 0,8 mm (es el usual) para muestras de hasta 20 mL (para 20 mL
completos, mejor 0,9 mm). Cantidades mayores, que no suelen
ser necesarias para patologa clnica, exigen butterfly.
La yugular externa es segura y til para nios pequeos y pa-
cientes con venas difciles o esclerosadas. El riesgo de puncin arterial
o de vena profunda es difcilmente justificable para exmenes rutina-
rios de patologa clnica. Slo se realiza hemograma de sangre capilar
en unidades de oncopediatra, con personal para recoger la muestra y
tecnologa especializados.
El dolor del pinchazo de la aguja disminuye con el aumento del
ngulo de penetracin, pero el riesgo de atravesar la vena aumenta en
la misma proporcin. La reaccin vasovagal por extraccin de sangre
es inusual, pero ocurre. Quien recoge la muestra debe estar atento;
en caso de que note palidez, o si el paciente se queja de mareo, inme-
diatamente debe hacer que se acueste. La reaccin es fugaz e inocua;
el riesgo est en la cada. Contencin del paciente slo puede hacerse
con autorizacin del responsable y, por lo tanto, slo se aplica a nios
o personas mentalmente invlidas; pacientes anestesiados o comato-
sos constituyen la excepcin obvia.
La sangre se recoge en un tubo que contenie de 1 a 2 mg de
EDTA sdico o potsico por mL recogido. El volumen recomendado
para el tubo debe ser respetado; la desproporcin sangre/EDTA cau-
sa error preanaltico. Si existe predileccin por un tubo que conten-
ga EDTA en solucin, la gota debe ser insignificante para el volumen
de sangre recolectado; un volumen de sangre inferior al recomenda-
do hace que sea significativa la dilucin por el anticoagulante, con
reduccin de las cifras hematimtricas. Material insuficiente exige
una nueva recolecin. Como hay tubos peditricos para hemogra-
ma, con minidosis de EDTA, compatibles con la recoleccin de 0,5
a 1 mL de sangre, conviene tenerlos a la mano para una eventual
extraccin escasa. La recoleccin lenta y difcil, por falta de flujo en
la vena puncionada, favorece la agregacin plaquetaria y la coagu-
lacin: nunca aceptarla! Es necesario cambiar el material y punzar
otro lugar. La heparina no es adecuada como anticoagulante para
leucograma y recuento de plaquetas, pues destruye los leucocitos y
causa una coloracin de fondo violeta en las lminas, pero es tole-
rable para el eritrograma, aunque en mnima cantidad para evitar
dilucin. La diferencia entre el hemograma de la sangre de venas
y de arterias perifricas es insignificante; el eritrograma puede ser
realizado con la sangre tomada para gasometra arterial siempre que
no sea diluida con exceso de heparina.
La recoleccin de sangre de catteres profundos es necesaria en
muchos pacientes, especialmente en aquellos que estn recibiendo qui-
mioterapia. Necesaria, pero tcnicamente indeseable. Se debe aspirar
inicialmente un volumen significativo de sangre y despreciarlo, porque
estaba en estasis y con heparina en el catter. Con ese cuidado, la san-
gre obtenida es satisfactoria para eritrograma y leucograma; el recuen-
to de plaquetas, sin embargo, siempre ser inseguro debido a la prdida
inevitable en el trayecto. En pacientes internados, es recomendable que
la muestra sea tomada por personal propio de la unidad. La recoleccin
en el recin nacido se analiza en el Captulo 19.
La recoleccin con jeringas y agujas desechables es ms fcil
para quien toma la muestra y causa menos hematomas en los pacien-
tes que la recoleccin con tubos sellados al vaco y agujas bipolares,
pero implica un mayor riesgo de herida accidental con la aguja. Se
recomienda usar guantes de goma, pero es cierto que la reduccin del
tacto interfiere en el trabajo y que los guantes no protegen contra el
riesgo citado, de modo que la recomendacin no es universalmente
seguida. El uso de guantes es reglamentario y obligatorio para todo el
personal que manipula materiales biolgicos en las secciones tcnicas
del laboratorio.
Como quien toma la muestra trabaja solo y tiene las manos ocu-
padas, cabe al propio paciente o a un acompaante comprimir el sitio
de la puncin para detener el sangrado. Incluso, aun cuando se los
insta con insistencia (en las salas de recoleccin del laboratorio del
autor haba un pster mostrando la manera correcta de presionar), ge-
neralmente no lo hacen con la presin y durante el tiempo adecuados;
la consecuencia es un hematoma local, pues la tela adhesiva, sin una
firme compresin previa por 3-4 minutos, es ineficaz para evitarlo.
Aun con personal de recoleccin capacitado y experimentado,
la coagulacin incipiente o total de una muestra de sangre cada 500
a 1.000 suele ocurrir en todos los laboratorios, hace que necesario
tomar una nueva muestra.
El extendido sistemtico de lminas con gotas de sangre nativo, de
la punta de la aguja, era recomendada por algunos patlogos clnicos
para que las clulas siempre se pudieran ver al microscopio sin altera-
ciones causadas por el anticoagulante. El riesgo de cambios, el atraso
en la secuencia de la recoleccin, el desvo de la atencin de quienes
recolectan del paciente a ese trabajo, el aumento del riesgo de acciden-
Hemograma 31
tes y el secado lento de las lminas debido a la dificultad de usar un
secador en la sala de extraccin llevan a que actualmente se prefiera el
extendido de lminas a partir de la sangre ya anticoagulada. Debe rea-
lizarse, siempre que sea posible, antes de cuatro horas, como mximo
seis; si el transporte hasta un laboratorio central demanda un mayor
plazo, es necesario preparar el extendido en el lugar de origen.
Las muestras de sangre enviadas deben ser transportadas a @
5C y con un mnimo de agitacin. Lminas ya extendidas no deben
ser dejadas en el ambiente refrigerado junto con las muestras, pues
pueden hemolizar por la humedad. Es necesario envolverlas separa-
damente y transportarlas, evitando exposicin a temperaturas > 32C.
La sangre transportada debe contar con recepcin preferencial en el
laboratorio de destino, de modo que pase inmediatamente a la sec-
cin tcnica para ser procesada.
CONTADORES ELECTRNICOS
El recuento electrnico de glbulos empez con la patente, soli-
citada por Wallace Coulter y su hermano, en los aos 50, de un dispo-
sitivo capaz de contar y medir los pulsos de conductividad (impedan-
cia) causados por el paso de partculas a travs de un orificio por el
cual fluye una corriente elctrica. El contador primitivo tena un asta
hueca, con el interior comunicado con el exterior por un orificio de
pequeo dimetro, con un electrodo metlico interno y otro externo,
y una fuente generadora de corriente continua. Una bomba neumti-
ca aspiraba la sangre, apropiadamente diluida en solucin electrolti-
ca, desde fuera hacia adentro por el estrecho orificio, hasta alcanzar
un volumen exacto predeterminado. Al cruzar individualmente el ori-
ficio, los glbulos, debido a la menor conductividad, desencadenaban
pulsos de impedancia, sentidos por el galvanmetro del instrumento.
Los pulsos eran contados y medidos, y la calculadora, tomando en
cuenta la dilucin y el volumen aspirado, converta el resultado en
nmero de glbulos por mL de sangre.
El mtodo se mostr adecuado a la finalidad que se propona:
recuento y medicin de los glbulos sanguneos. Los instrumentos
primitivos, que exigan un diluidor manual externo para las muestras
de sangre por examinar, evolucionaron en los aos 60 e inicios de los
aos 70, y llegaron a ser instrumentos capaces de aspirar la sangre,
distribuirla, en porciones apropiadamente diluidas, por canales se-
parados, uno para contar y medir plaquetas y eritrocitos, otro para
contar y medir leucocitos y dosificar hemoglobina por espectrofoto-
metra, despus de hemlisis por el lquido diluyente. Perfeccionados
en la mecnica, en la electrnica y, principalmente, en el software del
computador de apoyo, los contadores electrnicos por impedancia, esto
es, con tecnologa basada en el principio Coulter, pasaron a ser repro-
ducibles y seguros, proporcionando cifras hematimtricas fidedignas;
son fabricados y muy utilizados hasta hoy, con la designacin usual de
contadores electrnicos de pequeo tamao.
A fines de los aos 70, la tecnologa de impedancia fue comple-
mentada por citometra de flujo, maravilla tecnolgica con innume-
rables perspectivas y variantes para la identificacin celular, dando
origen a los actuales contadores electrnicos de gran tamao. Las nue-
vas mquinas son capaces de proporcionar la multiplicidad de par-
metros listados en la Tabla 1.1, y son utilizadas en la generalidad de
los grandes laboratorios. La mecnica de los instrumentos, en los aos
80, fue automatizada por la tcnica de perforacin secuencial con
una aguja aspiradora (probe) de la tapa de los frascos de sangre,
dispuestos en estantes mviles, identificados por cdigo de barras.
Esa automatizacin elimina el riesgo de la manipulacin de la sangre
por los operadores y reduce la perspectiva de cambio de material por
error humano. A fines de los aos 90, se crearon sistemas robotizados,
anexando a los modelos ms sofisticados algunas lneas de equipos
automticos, capaces de extender y colorear lminas de manera selec-
tiva, bajo comando de criterios incluidos en el software de una central
inteligente. Esa mejora hace que el equipo sea muy caro, y, por eso,
poco difundido en Brasil hasta ahora. En los pases desarrollados, con
el elevado costo de la mano de obra, se est generalizando rpida-
mente. La robotizacin agrega rapidez y trae un cierto aumento de la
seguridad contra error humano al procedimiento, pero no interfiere
en la calidad del producto final: el resultado del hemograma. El he-
mograma hecho en contadores de gran tamao es el que tendr sus
resultados transcritos, analizados e interpretados en este libro.
Hemograma en contadores electrnicos de pequeo tamao
Todos los fabricantes ofrecen aparatos pequeos y de bajo costo,
tanto de adquisicin como de mantenimiento e insumos, con tecnolo-
ga que se restringe al recuento y medicin de pulsos de impedancia
Hemograma 33
(principio Coulter). En Brasil, se usan en la mayora de los laborato-
rios pequeos, con hasta 100 hemogramas al da. Como no realizan
automticamente una frmula leucocitaria completa, laboratorios con
esas mquinas deben siempre completar el hemograma con una fr-
mula hecha al microscopio (frmula visual, o manual).
En esos contadores, el resultado proporcionado es uno e indivi-
sible. Solicitudes separadas de leucograma, hematocrito o recuento de
leucocitos pertenecen a una tecnologa en desuso. Hay una excepcin
aceptable. Si el inters es slo por la serie roja como al seleccionar
donantes en banco de sangre, en exmenes peridicos del embarazo
o de pacientes renales crnicos en dilisis y conocindose que el la-
boratorio del servicio (o contratado) trabaja con contador electrnico
pequeo, es decir, sin frmula leucocitaria automatizada, se justifica
el pedido aislado de eritrograma. En ese caso, el laboratorio ahorra el
trabajo de preparar extendidos y realizar la aburrida frmula al mi-
croscopio, proporcionando slo el eritrograma deseado, con ahorro de
costo o precio. Tampoco tiene sentido el pedido aislado de recuento de
plaquetas, pues la mquina no se presta a hacerlo sin los dems con-
teos; el recuento de plaquetas siempre forma parte del hemograma.
Un resultado tpico de contador de pequeo tamao (Coulter T/
MD) puede ser observado en la Figura 1.1.
El histograma superior corresponde al leucograma; la medicin
de las clulas, simultnea al recuento, muestra un pico entre 35 y
95 fL, que corresponde a los linfocitos (incluye los basfilos), y una
elevacin rasa entre 160 y 400 fL, que corresponde a los granulocitos.
Entre ambas, a los 90-160 fL, se sitan monocitos, algunos granulo-
citos no segmentados y eosinfilos y, cuando presentes, granulocitos
inmaduros y linfocitos activados. La frmula numrica, vista en la
columna a la derecha, es incompleta e imprecisa, pero permite dis-
tinguir neutrofilias de linfocitosis. La frmula al microscopio es in-
dispensable para un resultado completo, eosinfilos y basfilos; esa
trabajosa necesidad, por otro lado, hace con que esos hemogramas de
tecnologa pobre mantengan la caracterstica histrica de evidenciar
datos citolgicos no advertidos por la electrnica (por ejemplo, pe-
queos desvos a la izquierda, eliptocitosis sin anemia y otros).
El segundo histograma es el del volumen corpuscular eritroide.
Es similar al obtenido en los contadores de gran tamao, que ser
analizado ms adelante. Los resultados numricos relativos al eritro-
grama se ven en la columna a la derecha. Son satisfactoriamente re-
producibles y exactos.
El tercer histograma es el del volumen plaquetario; la curva es
semilogartmica. El recuento de plaquetas, definidamente inferior en
fidedignidad al proveniente de contadores mayores, y el VPM estn
anotados a la derecha.
Hemograma en contadores electrnicos de gran tamao
Los contadores electrnicos de gran tamao actuales, capaces de
realizar las determinaciones de la Tabla 1.1, son variados, de mltiples
procedencias y con extensa gama tecnolgica. El autor tuvo amplia ex-
periencia personal con los instrumentos MAXM y STKS (Coulter), Cell-
Dyn 3500 y 4000 (Abbott) y Sysmex XE 2100; tuvo, tambin, oportu-
nidad de familiarizarse con la tecnologa y los resultados del Advia 120
(Siemens). Son las lneas de instrumentos de mayor expresin interna-
FIGURA 1.1
Resultado de hemograma en el Coulter T/MD.
RBC
05/25/90 128
ID 89217783742
LAB 120
WBC 4,3
LY 56,7
MO 9,2
GR 54,1
EO # (,7
BA # (,2
SAMPLE ANALYSIS
NORMAL DISTRIBUTION
RBC 3,98
HGB 12,9
HCT 37,0
MCV 93,0
MCH 32,4
MCHC 34,9
RDW 15,0
PLT 418,
MPV 7,0
50
50 2 PLT
WBC
A
REL
NO.
100
100 10
200
200 20
300 400
Hemograma 35
cional, y todas estn representadas en Brasil; las empresas fabricantes
y/o distribuidoras locales ofrecen contratos de leasing y comodato, que
incluyen la entrega de insumos y la asistencia tcnica, pagando por
examen, con un nmero mnimo preestablecido y precios que varan
favorablemente de acuerdo con el nmero mensual alcanzado.
A continuacin se presenta una lista simplificada, pero bastante
abarcadora, de la tecnologa de esas cuatro lneas de instrumentos:
1. Medicin y recuento de los pulsos de impedancia, causados por
los glbulos, al cruzar un orificio por el cual fluye una corriente
continua (principio Coulter): recuento y medicin del volumen
de eritrocitos y plaquetas en todos los instrumentos; recuento de
leucocitos en la mayora.
2. Medicin de la conductividad elctrica de los glbulos, en radio-
frecuencia, en el orificio de impedancia: sensible a la estructura
interna de las clulas, usada para diferenciar los tipos de leucocitos
en la frmula de las lneas Beckman Coulter y Sysmex.
3. Anlisis, en varios ngulos, de la dispersin
*
de la luz (foco lumi-
noso de tungsteno o lser) enfocada en los glbulos en citometra
de flujo: identificacin (en algunos, recuento) de los tipos celulares
en todas las lneas de instrumentos.
4. Dispersin y absorbancia de la luz (lser) tras reaccin de la mie-
loperoxidasa: identificacin de los granulocitos (peroxidasa +) en
la lnea Advia.
5. dem, tras efecto ltico preferencial del solvente sobre el citoplas-
ma de los leucocitos: identificacin de los basfilos, resistentes a
la lisis, en varias lneas de instrumentos; identificacin de clulas
inmaduras (resistentes por falta de lpidos en la membrana) en la
lnea Sysmex.
6. dem, tras tincin supravital del cido ribonucleico (ARN): iden-
tificacin de los reticulocitos en la lnea Beckman Coulter.
7. Dispersin de luz polarizada: identificacin de los eosinfilos por
el efecto despolarizante, en varias lneas de instrumentos.
8. Evaluacin de la fluorescencia tras marcar el ARN citoplasmtico
con derivados de la fluorescena: identificacin de los reticulocitos
en las lneas Cell-Dyn, Sysmex y Advia.
*
Dispersin de la luz (light scatter o laser scatter) tiene, aqu, el sentido de dis-
persin por reflexin y refraccin, y no de apertura del espectro cromtico.
9. Evaluacin de la fluorescencia del ADN nuclear tras marcar
con yoduro de propidium: identificacin de leucocitos inviables
(membrana permeable al marcador) y eritroblastos en la lnea
Cell-Dyn.
10. Evaluacin de la fluorescencia en leucocitos tras permeabilizacin
de la membrana por solvente y tras marcar con una coloracin
fluorescente de polimetina: identificacin de los leucocitos y de
plaquetas reticuladas en la lnea Sysmex.
11. Evaluacin de la fluorescencia tras marcar las clulas con anti-
cuerpos monoclonales fluorescentes (inmunofenotipaje limitado),
lo que se realiza con software especial por algunos modelos top of
line: recuento de plaquetas (con anti-CD61) y de linfocitos CD3,
CD4 y CD8 en la lnea Cell-Dyn. Otras aplicaciones todava en fase
experimental.
12. Espectrofotometra: es usada de modo universal para dosificar he-
moglobina; las diversas lneas de instrumentos difieren en cuanto
a la conversin de la Hgb antes de la colorimetra: cianometahe-
moglobina (Beckman Coulter), hemoglobina-lauril-sulfato de sodio
(Advia y Sysmex), metahemoglobina-imidazol (Cell-Dyn).
Todas las lneas de contadores hacen uso del principio Coulter
(tem 1, arriba) como mtodo bsico para los recuentos; eritrocitos y
plaquetas, que se distinguen por umbrales de volumen, generalmente
comparten un mismo canal de impedancia. Asimismo, el hemoliza-
do destinado a la dosificacin espectrofotomtrica de la hemoglobina
(tem 12, arriba) tambin usa se para el recuento de leucocitos. Las
lneas Coulter y Sysmex utilizan el trayecto de impedancia para la
medicin de conductividad de los leucocitos (ver tem 2, en la pgina
anterior).
Los dems principios para la identificacin celular (puntos 3 a
11, arriba) dependen de la tcnica de citometra de flujo (flow cyto-
metry); los glbulos son orientados hacia una tubera delgada, donde
fluyen uno tras otro, envueltos en una vaina de solvente y enfocados
por tcnica hidrodinmica. Al entrar en los mltiples canales del sis-
tema, las porciones son diluidas, y las clulas, suspendidas en una
variedad de lquidos, con caractersticas especficas de tonicidad, de
actividad como solvente, con tinciones o sin ellas, sean de impregna-
cin, enzimticas o inmunolgicas, algunas fluorescentes. Finalmen-
te, pasan por un punto del trayecto (flow cell) donde son contados y
sometidos a los diversos procesos de identificacin.
Hemograma 37
En la flow cell, los glbulos en columna son alcanzados indi-
vidualmente por rayos luminosos en diversos ngulos para analizar
la difraccin de la luz y por lser para estimular fluorescencia en
aquellos que tomaron las coloraciones marcadas con fluorescenas.
Mltiples fotodetectores reciben la luz difractada, otros identifican
la fluorescencia en una o en varias longitudes de onda. La energa es
convertida en pulsos elctricos, que son digitalizados y enviados al
computador. El software recibe las informaciones de esas decenas de
miles de clulas que pasan por el trayecto en segundos y distribuye la
inmensa cantidad de datos en clusters de identificacin predetermi-
nados, permitiendo una evaluacin cualitativa y cuantitativa integral
de las poblaciones en test. El trmino fantstico es pequeo frente
a esta tecnologa.
Los instrumentos de las cuatro lneas analizadas proporcionan,
de modo idntico, aunque mediante tecnologas variadas, recuentos y
volumetra de eritrocitos y plaquetas, recuento y frmula diferencial
de leucocitos, dosificacin de hemoglobina, ndices hematimtricos,
histogramas del volumen corpuscular (eritroide y plaquetario), scat-
terplots leucocitarios utilizados para diferenciacin celular, flags y co-
mentarios, codificados o escritos, sobre anormalidades.
La tecnologa empleada en los recuentos de glbulos en cada l-
nea se resume en la Tabla 1.2. La de la frmula leucocitaria, debido a
la gran disparidad entre los instrumentos, se describe individualmen-
te en el texto correspondiente, junto con innovaciones, caractersticas
y parmetros nicos de cada lnea.
Para un anlisis tcnico detallado, el lector debe consultar, en
internet, los sitios de las empresas fabricantes y los manuales de cada
instrumento en particular, que se obtienen junto a los distribuidores
locales.
Lnea Beckman Coulter (Coulter STKS, GEN*S y LH750)
En el eritrograma, se destaca la alta calidad del histograma,
alargado en la abscisa, bajo en la ordenada y con trazado firme, por-
que el software edita pulsos aberrantes. En opinin del autor, es ms
fcilmente interpretable que los histogramas de las dems lneas y,
por eso, predomina en las ilustraciones de este manual.
El leucograma ha sido hecho con la tecnologa que la Coulter
denomina VCS:
n Volumen (medido por impedancia);
n Conductividad (en frecuencia de ondas de radio);
n Laser Scatter.
La figura plana del scatterplot del leucograma es el plano frontal
de una imagen tridimensional, un cubo, elaborada por el computador
del aparato, con las medidas VCS distribuidas por las tres aristas que
parten del origen. Los resultados obtenidos para cada clula son plo-
teados y generan conglomerados espaciales, que la mquina separa
por planos mviles, vistos frontalmente como lneas. Hay un conglo-
merado de linfocitos (LY), de neutrfilos (NE), de monocitos (MO) y
de eosinfilos (EO); los basfilos (BA), atrs de los linfocitos, slo son
vistos en otra incidencia. En la pantalla del instrumento, el scatterplot
es coloreado con un cdigo de colores correspondiente al nmero de
eventos en cada punto (Figura 1.2, A). Son listados los porcentajes de
cada tipo celular (frmula relativa) as como su conversin en cifras
por mL (frmula absoluta).
Hay flags en la serie leucocitaria para desvo a la izquierda y
granulocitos inmaduros, linfocitos atpicos y blastos, y un ms amplio
slide review; en la plaquetaria, hay flags para exceso de pulsos junto
Beckman Cell-dyn Sysmex Advia
Coulter Abbott Roche Siemens
Eritrocitos Impedancia Impedancia Impedancia Impedancia
y ptica
Leucocitos Impedancia ptica y Impedancia ptica
fluorescencia y ptica
Plaquetas Impedancia ptica Impedancia; ptica
impedancia; ptica/fluo-
inmunofluo- rescencia
rescencia (alternativa)
(opcional)
Reticulocitos Coloracin Fluorescencia Fluorescencia Fluorescencia
(opcional) con nuevo con CD4K530
con polimetina con oxazina

azul de 750
metileno
TABLA 1.2
Tecnologa utilizada en los recuentos de glbulos por
las cuatro lneas de instrumentos analizadas en el texto
Hemograma 39
FIGURA 1.2
Scatterplots, vistos en el monitor, de leucogramas del Coulter STKS (A) y del
Cell-Dyn 4000 (B). El punteado verde excesivo en (B) indica eosinofilia.
A B
a los extremos del intervalo volumtrico y presencia de agregados.
La mquina proporciona una interpretacin de fbrica, que imprime
macrocitosis o microcitosis, hipocroma o hipercroma, etc., de acuerdo
con los lmites de referencia que atribuye a las cifras; identifica y se-
ala incluso poblacin dimrfica mediante el anlisis del histograma.
El canal de reticulocitos (determinacin opcional) proporciona
el recuento, el volumen promedio de los reticulocitos y la fraccin
reticulocitaria inmadura.
El ms avanzado y reciente modelo de la serie, el Coulter LH750,
puede ser ofrecido anexado a un equipo capaz de preparar extendi-
dos y teir lminas (Figura 1.3) obedeciendo criterios de una central
inteligente.
Lnea Cell-Dyn Abbott (Cell-Dyn 4000 y Sapphire)
Esta lnea tiene las siguientes caractersticas, algunas innovadoras:
n ptica con lser de argn, con potencia capaz de excitar fluores-
cencia en las clulas marcadas con yoduro de propidium para el
ADN, y con una fluorescena propia (CD4K530
) para el ARN, lo
que permite identificar la fraccin de leucocitos inviables, los eri-
troblastos, y hacer el recuento de reticulocitos.
n Lectura simultnea de todos los datos en la flow cell, con laser scatter
en cuatro ngulos y fluorescencia. Impedancia perfeccionada por
flujo forzado. Las clulas son marcadas con cdigos de color. Un
ejemplo del scatterplot en el monitor se ve en la Figura 1.2 (B); el
punteado verde excesivo ilustra presencia de eosinofilia. Un ejemplo
completo de la worksheet en colores, ofrecida como opcin para uso
en el laboratorio, de hemograma muy alterado de un recin nacido
puede verse en la Figura 19.1, p. 324.
n Recuento de leucocitos reproducible hasta 250.000/mL.
n Recuento de plaquetas por doble tecnologa, automticamente
extendida en casos con trombocitopenia; mantiene satisfactoria
precisin entre 5.000 y 2 millones/mL. Existe, adems, un recuento
inmunofenotpico opcional, con marca fluorescente del CD61, con-
siderado como mtodo de referencia para recuento de plaquetas.
n La misma coloracin inmunofluorescente permite, de modo opcio-
nal, el recuento de linfocitos CD4 y CD8.
FIGURA 1.3
Contador Coulter LH750, acoplado a equipo automatizado para extender y
teir lminas.
(Cortesa del Laboratorio del Hosp. St. Louis, Pars, 2007.)
Hemograma 41
El modelo Cell-Dyn 4000 sali de lnea y fue sustituido por el
nuevo modelo Cell-Dyn Sapphire, que puede verse en la Figura 1.4.
Abbott ofrece otros dos modelos de contadores de gran tamao, ms
sencillos y econmicos: Cell-Dyn 3500 y 3700.
Lnea Sysmex Roche (Sysmex XE 2100)
El uso de tecnologa de impedancia con corriente elctrica de
doble frecuencia se asemeja al de la lnea Coulter. El sistema es alinea-
do en foco hidrodinmico, con vaina de solvente, impidiendo falsos
pulsos. Los leucocitos son contados en el sistema de impedancia y,
nuevamente, en la citometra de flujo. La identificacin se hace por
light scatter frontal (mide el tamao) y lateral (evala el contenido,
principalmente las caractersticas nucleares). La fluorescencia se eva-
la en fotodetector lateral.
El canal de reticulocitos, con un software apropiado que viene jun-
to con el instrumento, permite una evaluacin en unidades arbitrarias
(RET Y y RBC Y) del volumen de los reticulocitos y de los eritrocitos y
un recuento de plaquetas reticuladas (ver Captulo 18, p. 312).
FIGURA 1.4
Cell-Dyn Sapphire.
(Cortesa del Laboratorio Richet, Ro de Janeiro, 2008.)
FIGURA 1.5
Dos conjuntos Sysmex XED-SP 1000 con dispositivos automticos para distensin
y tincin de lminas.
(Cortesa del Laboratorio Weinmann, Porto Alegre, 2008.)
La lnea Sysmex tiene buena aceptacin en Brasil porque equili-
bra calidad/precio. La Sysmex-Roche tambin ofrece un modelo con
tecnologa de preparacin automtica de lminas en casos selecciona-
dos por una central inteligente (ver Figura 1.5) y un modelo, tambin
de gran tamao, pero ms sencillo y econmico (XS-1000).
Lnea Advia Siemens (Advia 120)
Desde los primeros modelos, en los aos 70, esa lnea, origi-
nalmente japonesa, de contadores electrnicos utiliza dos tcnicas
nicas:
n Coloracin citoqumica de mieloperoxidasa para identificacin de
granulocitos en el leucograma; el canal de peroxidasa es eficaz en la
diferenciacin y permite el diagnstico inmediato de la deficiencia
gentica, no rara, de mieloperoxidasa.
n El recuento y la medicin de eritrocitos (tras esferacin isovolu-
mtrica) y de plaquetas se hace por laser scatter en dos ngulos; el
Hemograma 43
ndice de refraccin se correlaciona con la densidad celular y per-
mite determinar la concentracin hemoglobnica individual de los
eritrocitos. La mquina proporciona la media (CHCM = cell hemo-
globin concentration mean) y una curva de frecuencia de los valores
individuales, cuantificando hipocroma e hipercroma con nmeros
estadsticos. La tcnica tambin se aplica al canal de reticulocitos:
se obtiene el volumen (VCMr) y el contenido hemoglobnico (HCr)
reticulocticos promedio.
La Figura 1.6 muestra el instrumento Advia 120. El precio y la
dificultad de mantenimiento de la lnea Advia en Brasil hacen que sea
menos competitiva que la Sysmex, razn de que sea menos difundi-
da.
Sysmex Cella Vision
Es un contador electrnico acoplado a un sistema de microsco-
pia de alta calidad. El instrumento busca los leucocitos en el exten-
FIGURA 1.6
Instrumento Advia 120 en la mesa de trabajo.
(Cortesa del Laboratorio de la Santa Casa de Misericordia, Porto Alegre, 2008.)
dido sanguneo, digitaliza y traspone las imgenes microscpicas al
sistema, identifica los tipos celulares por comparacin con un banco
de datos y proporciona una frmula leucocitaria visual automatiza-
da. Todas las imgenes pueden ser revisadas y la frmula puede ser
modificada por un observador, con la facilidad de notable ampliacin
(Figura 1.7), liberada directamente para la interface, o bien las im-
genes pueden ser enviadas por Internet para que sean examinadas por
especialista en la central tcnica del laboratorio.
Ese notable equipo, a pesar de ser caro, ya se encuentra operan-
do en Brasil.
MICROSCOPIA
Aunque la observacin tradicional al microscopio sigue siendo
insustituible en casos particulares, la imposibilidad de mantener un
cuadro de personal, con tcnicos experimentados, capaces de exami-
nar centenas o miles de lminas al da, venci la resistencia y los
escrpulos de los ms intransigentes adeptos de la microscopia uni-
FIGURA 1.7
Instrumento Cella Vision con leucocitos en la pantalla.
(Cortesa de la Sysmex.)
Hemograma 45
versal. En todos los grandes laboratorios que utilizan contadores con
frmula leucocitaria completa, el examen al microscopio actualmente
slo se realiza en casos seleccionados. En lugares donde esa poltica,
que actualmente es general, aun compite con hemogramas hechos al
viejo estilo, con contadores pequeos y frmula visual (manual), esa
orientacin debe ser anotada en el resultado. Con excepcin del hemo-
grama de instituciones cerradas (como hospitales universitarios), en
que el cuerpo clnico est formalmente informado de los nuevos tiem-
pos, cabe al mdico solicitante incluso pedir examen microscpico
complementario cuando lo juzgue necesario.
En muchos hospitales, los mdicos reciben el resultado direc-
tamente del contador, on line con el sistema de computadores de la
entidad. El solicitante sabe lo que va recibir al solicitar el hemograma.
Pero en laboratorios abiertos al pblico y a los mdicos en general,
ha sido difcil difundir el conocimiento de que recibirn un hemo-
grama increblemente exacto en cuanto a los nmeros, pero limitado
a la visin de las mquinas en la identificacin celular. A pesar de la
maravillosa tecnologa electrnica, las mquinas no lo ven todo, y lo
que no ven puede ser clnicamente significativo o, al menos, biolgi-
camente relevante.
Criterios para indicacin de microscopia
La consulta a varios laboratorios de gran tamao en Brasil mos-
tr cierta homogeneidad de criterios; suelen ir a la microscopia lmi-
nas de los hemogramas que se encuadran en ciertos criterios de iden-
tificacin y procedencia, que tengan flags de las mquinas o tengan
resultados numricos fuera de los lmites de referencia, todos anali-
zados a continuacin:
1. Edad: < 5 aos. Motivo: la frecuencia de desvo a la izquierda por
diarrea o virosis y la dificultad de definir valores de referencia en
ese grupo etario.
2. Edad: > 75 aos. Motivo: la gran prevalencia de enfermedades
crnicas subclnicas; incluso con nmeros normales podr haber
policromasia (anoxemia?), rouleaux, neutrfilos hipersegmenta-
dos, etc.
3. Procedencia: hemogramas provenientes de clnicas oncohemato-
lgicas, todos los pacientes internados o solamente los de la UTI,
o de otros sectores en que predominen pacientes graves.
4. En laboratorio de hospital o clnica en que la informtica permita
delta-check: hacerlo, limitndolo a 30 das y tolerando 10% de
variacin.
5. Pedidos mdicos especficos: investigacin de linfocitos atpicos,
de esferocitos, pedido de monotest, etc.
6. Flags emitidos por el aparato: no suelen diferir mucho entre los
diversos contadores electrnicos. Generalmente son: ImmGrans/
bands, Blasts, Variant lymphs, NRBC, Plt.Clumps, Review slide. Todos
exigen microscopia.
7. Lmites de referencia de los parmetros numricos: varan poco
entre los laboratorios consultados. Los nmeros del cuadro pre-
sentado ms abajo son los recomendados por el autor.
La concordancia de criterios entre los laboratorios locales no
implica en concordancia internacional. A continuacin, ejemplos ilus-
trativos.
El laboratorio del Hospital Saint Louis (Pars) opta por una po-
ltica simplista: los mdicos reciben solamente una transcripcin por
interface de los datos numricos proporcionados por las mquinas, sin
participacin humana alguna salvo en el control de calidad; slo se
hace microscopia mediante pedido escrito del mdico solicitante.
Por otro lado, los laboratorios del St. Marys Hospital (Londres)
y del New York-Presbiterian (Cornell Medical Center, New York) se
Eritrocitos < 3,8 > 6 M/mL
Hemoglobina < 1 > 17 g/dL
VCM < 78 > 100 fL
CHCM < 31 > 36 %
RDW > 15 %
Leucocitos < 3.500 > 12.000 /mL
Neutrfilos < 1.500 > 7.000 /mL
< 30 > 75 %
Linfocitos < 1.000 > 4.000 /mL
Monocitos > 1.500 /mL
Eosinfilos > 1.500 /mL
Basfilos >2 %
Plaquetas < 120.000 > 400.000 /mL
Hemograma 47
caracterizan por detallar extensos procedimientos operacionales es-
tndar para esa opcin.
*
En el St. Marys, el procedimiento empieza por el examen del re-
sultado en la pantalla por parte del tcnico del laboratorio (Registered
Biomedical Scientist). A l cabe decidir si los recuentos son vlidos; dis-
pone de los resultados anteriores del paciente, si los hay. Tiene autori-
dad para aceptar o hacer que sean repetidos los recuentos de la mqui-
na, pero hay criterios recomendados: alteraciones de la CHCM, valores
inesperados o inexplicados para Hgb alta o baja, reduccin de sta (en
relacin con anteriores), dem para VCM, recuentos de leucocitos y pla-
quetas (en ese caso, examina la muestra para coagulacin), basofilia. El
tcnico, en esa etapa, tiene autoridad para indicar y hacer proceder la
microscopia de lmina, o para prescindir de sta. Existen, sin embargo,
criterios obligatorios de microscopia: solicitud del mdico, datos num-
ricos alterados en casos nuevos (plaquetas < 60.000/mL, Hgb < 12,5 y
( ) < 10,5 ( ) g/dL, leucocitos < 3.500/mL], ndices hematimtricos
improbables, linfocitosis inexplicadas y flags. Tambin se examinan l-
minas en casos con anotacin clnica de adenomegalias, sospecha de
linfoma, pedidos de recuento de bastones y preeclampsia.
En el New York Presbiterian, el procedimiento estndar incluye
las acciones que deben ser tomadas con respecto a cada flag de la
extensa lista del Beckman Coulter y a la igualmente extensa lista de
hallazgos anormales en los recuentos. Se exige microscopia en todas
las anemias con microcitosis o macrocitosis o RDW > 20. En el leuco-
grama, leucocitos < 2.000 o > 20.000 /mL, linfocitos > 60%, mono-
citos > 15%, basfilos > 5%, eosinfilos > 30%, eritroblastos > 5%
y plaquetas < 20.000 /mL.
Laboratorios consultados en Buenos Aires optan por criterios si-
milares a los empleados en Brasil.
Con los criterios descritos, en el laboratorio del autor se prepa-
raban y examinaban lminas en un 20 a 30% de los hemogramas de
pacientes ambulatorios. El porcentaje era alto, porque el laboratorio
atenda clnicas de varios hematlogos y servicios de oncologa. En
laboratorios para pacientes procedentes de ambulatorios de atencin
masiva, el porcentaje por examinar, con esos criterios, suele ser de
entre un 10 y un 20%.
*
Con agradecimientos a la Dra. Barbara Bain (St. Marys Hospital) y al Dr. Richard
Silver (New York Hospital).
Si se toma en cuenta que, en realidad, esos porcentajes son co-
herentes con el nmero de hemogramas efectivamente anormales, las
medidas adoptadas parecen estadsticamente correctas. El problema es
que el 20% (como hiptesis) anormal no es exactamente el mismo 20%
examinado: hay falsos positivos y falsos negativos en ambos grupos!
Siempre son examinados innecesariamente algunos normales, en de-
trimento de algunos anormales que no son examinados.
En la experiencia del autor, tras una dcada (aos 1990) de uso
continuo de los contadores electrnicos descritos, con observacin mi-
croscpica complementaria realizada en todos los hemogramas, las alte-
raciones de la Tabla 1.3 suelen pasar inadvertidas por la tecnologa.
Aunque la lista de datos perdidos sea extensa, hay que reco-
nocer que:
1. La mayora de las alteraciones listadas suele estar acompaada por
alteraciones numricas (p. ej., anemia), que indicaran necesidad
de microscopia complementaria.
2. Algunas, aunque biolgicamente relevantes, no son significativas
clnicamente. La ovalocitosis sin anemia y la anomala de Pelger-
Hut son estigmas curiosos, sin consecuencias para los portadores;
pero se justifica realizar el hemograma en un laboratorio de alto
concepto y recibir un resultado sin que esas anomalas sean perci-
bidas? Es lo que ocurre ahora, con la victoria de la automatizacin
sobre la artesana.
3. El hecho de realizar una observacin microscpica complemen-
taria como rutina no significa, por otro lado, que las alteraciones
citadas sern advertidas . De la Tabla 1.3, algunas son casi siempre
advertidas (ovalocitosis, rouleaux, desvo a la izquierda y Pelger,
granulaciones txicas, linfocitos atpicos y plasmocitosis); otras,
son advertidas menos veces.
Por otro lado, en los ejemplos presentados a continuacin, los
datos perdidos tendran gran importancia si fuesen advertidos:
1. Policromasia sin anemia: con hemoglobina prxima al lmite supe-
rior de la normalidad, indica anoxemia; prxima al lmite inferior,
sugiere prdida sangunea reciente.
2. Esferocitosis, incluso sin anemia, es un diagnstico relevante;
explicara litiasis, subictericia, etc. A veces, la mquina la percibe
por la elevacin de la CHCM.
Hemograma 49
3. Acantocitosis y cuerpos de Howell-Jolly indican hipofuncin espl-
nica. Si son advertidos en paciente esplenectomizado, el hallazgo
es irrelevante (porque ya era conocido); en paciente no esple-
nectomizado, sin embargo, es altamente relevante, pues sugiere
enfermedad inflamatoria crnica del tracto digestivo, generalmente
de difcil diagnstico.
4. Dianocitos y estomatocitos indican enfermedad hepatobiliar; rou-
leaux indica eritrosedimentacin elevada.
5. La presencia de eritroblastos y mielocitos puede ser indicativa de
metstasis seas de tumor, pero es rara sin anemia.
6. El desvo a la izquierda, las granulaciones txicas y los cuerpos de
Dhle se analizan en el leucograma. La plasmocitosis y los linfocitos
atpicos son fundamentales para el diagnstico de virosis.
TABLA 1.3
Lo que las mquinas no ven
En el eritrograma
Policromasia
Poiquilocitosis (en general)
Poiquilocitos especficos
Inclusiones (Jolly, punteado basfilo, otras)
Eritroblastos < 5% (salvo algunos modelos avanzados)
Rouleaux
En el leucograma
Desvo a la izquierda (hay flag Imm Grans/Bands en un 80% de los casos
con neutrofilia, pero en menos de un 40% de los casos sin neutrofilia);
la anomala de Pelger-Hut nunca es advertida
Granulaciones txicas y cuerpos de Dhle
Plasmocitos
Linfocitos atpicos (hay flag Variant lymphs en un 80% de los casos con
linfocitosis, pero, en menos de un 30% sin linfocitosis; identifican
muchos como monocitos)
Linfocitos linfomatosos o leucmicos en pequeo nmero (hay Flag Blasts
cuando ms de 5-10%)
Linfocitos con granulacin o vacuolizacin anormales
Hairy cells generalmente aparecen como monocitos
En el plaquetograma
Agregacin, cuando es discreta (agregacin acentuada siempre causa
Flag Plt aggregation)
Satelitismo plaquetario (hay trombocitopenia sin flag)
7. No es necesario comentar la importancia del hallazgo de clulas
linfomatosas y leucmicas. No es raro verlas en pequeo nmero,
aun sin linfocitosis significativa ni alteraciones numricas de las
dems series.
La lista de ejemplos podra ser interminablemente larga. Es fcil
comprender que la mejora general en la precisin de los nmeros vino
acompaada de cierto retroceso en la citologa de casos puntuales.
Tcnica y cuidados para la microscopia
Para el examen de las muestras incluidas en los criterios ante-
riores se preparan frotis. En los laboratorios grandes, con centenas
de hemogramas/da, los parmetros de referencia para ese fin suelen
estar incluidos en el sistema: resultados que no necesiten microscopia
son liberados por interface con el computador central, sin interferen-
cia humana. En aquellos que no pasen por el tamizaje, el resultado
se imprime para que sea evaluado por el tcnico senior, y se solicitan
lminas. Habiendo una central inteligente y equipo automatizado, las
lminas son preparadas y teidas automticamente por el sistema.
Laboratorios menores imprimen todos los resultados para apreciarlos
y juzgarlos uno a uno.
El autor recomienda identificar las lminas con el nmero de
registro del paciente, escrito en el extremo opaco de la lmina, con
lpiz o con tinta indeleble. El frotis se tie en equipo automatizado
o manualmente, si el nmero de lminas es pequeo, con coloracio-
nes Wright-Giemsa o May-Grnewald-Giemsa. La procedencia y la
calidad de los microscopios depende de la disponibilidad financiera
del laboratorio, pero el autor recomienda que todos sean equipados
con objetivos de inmersin de 50 aumentos y oculares Wide Field de
10 aumentos. Esa combinacin genera un campo microscpico nota-
blemente amplio y ntido. El alto precio de esos objetivos se compensa
ampliamente por los resultados. Objetivos a seco no permiten igual
calidad de visin; objetivos de inmersin de 100 aumentos, incluso en
microscopios de excelente calidad, pierden en nitidez lo que ganan en
ampliacin, limitan la extensin del campo examinado y aumentan el
tiempo que se gasta para observar un nmero significativo de clulas.
El autor los utiliza raramente, y slo para ver clulas especiales o
inclusiones celulares.
Hemograma 51
El examen microscpico exige rigurosa disciplina. Se comienza
por la inspeccin de la serie roja; para eso, deben ser enfocados cam-
pos donde los eritrocitos se tocan casi sin superponerse; se observan
la forma, las dimensiones y la anisocitosis (comparando con el VCM,
el RDW y examinando el histograma), la coloracin (con especial
atencin para policromasia) y el amontonamiento; se debe juzgar si
los datos numricos que deben estar siempre disponibles para el ob-
servador se corresponden con aquello que se ve. A continuacin, se
estima el nmero de plaquetas y se compara con la cifra contada.
Se pasa a la serie blanca; para iniciar, comparando el recuento
que ha sido proporcionado con el nmero de leucocitos vistos por
campo. Si el equipo no proporciona la frmula, o proporciona slo
frmula simplificada (de tres elementos), la frmula debe hacerse
identificando y anotando 100 leucocitos, pero el examen se aumenta
a 200 si hay leucocitosis, porcentaje elevado de clulas de baja fre-
cuencia (basfilos, plasmocitos) o clulas anormales. Se anotan los
neutrfilos bastonados (en cayado) separados de los segmentados;
como la frmula es visual, cabe registrar desvo a la izquierda, si lo
hay. Se debe estar atento a atipias linfocitarias (especialmente si hay
linfocitosis o neutropenia). Se observa si la frmula es compatible
con el grupo etario del paciente y con la frmula de tres elementos
proporcionada por la mquina, si ste es el caso.
La experiencia del observador no debe ser invocada para justifi-
car un tiempo de observacin menor que 90 segundos. Si hay frmula
automatizada completa, se analizan de la misma manera la serie roja
y las plaquetas y, si la frmula resulta normal y el scatterplot muestra
buena separacin de los tipos celulares, se observan (sin contar) al
menos 20 neutrfilos para excluir desvo a la izquierda (ya que la
mquina no distingue bastonados y segmentados). Enseguida, se re-
visa la morfologa de los linfocitos; si resulta normal, sin plasmocitos,
mielocitos o clulas ms raras, se libera la frmula proporcionada por
la mquina para el computador del laboratorio; el tiempo que se gasta
con esa microscopia sin frmula disminuye cerca de 30 segundos.
Las alteraciones advertidas en la microscopia se deben transcri-
bir en los resultados. Entre las usuales, algunas son objeto de cuantifi-
cacin por el propio contador electrnico: macrocitosis y microcitosis
por el VCM, anisocitosis por el RDW, etc. Otras, como la presencia
de leucocitos inmaduros (mielocitos, blastos) o inconstantes (plas-
mocitos) se transcriben incluidas en los 100 leucocitos de la frmula
leucocitaria.
Hay ciertas alteraciones, sin embargo, que no se relacionan con
los datos proporcionados por las mquinas, y que es imposible o ex-
tremadamente trabajoso convertir en nmeros o porcentajes, como la
policromasia, la frecuencia de los varios tipos de poiquilocitos entre
los millones de eritrocitos, de linfocitos atpicos entre los linfocitos
normales pues hay formas de transicin y varias otras.
Y no es suficiente anotar, de modo simplista, presencia de policro-
masia: identificar un eritrocito policromtico cada 10 campos micros-
cpicos no es lo mismo que encontrar 10 eritrocitos policromticos
en cada campo. Hasta el embarazo puede causar el primer hallazgo;
slo una anemia hemoltica, raramente una poshemorrgica, causa
el segundo. Consignar lo mismo en ambos casos no es adecuado: hay
que anotar la policromasia cuantificada.
La adjetivacin de la magnitud de una alteracin o de la frecuen-
cia de un elemento anormal es prctica comn y tradicional. Trmi-
nos como
(para el grado de la alteracin) (para a frecuencia del elemento)
leve ntida raros varios
discreta acentuada ocasionales muchos(as)
moderada considerable algunos numerosos(as)
slight moderate rare a few
mild marked occasional many
son ampliamente utilizados. La grandeza que se expresa mediante
esos adjetivos, sin embargo, es subjetiva: depende demasiado de los
ojos y de la imaginacin de quienes ven la lmina y de aquellos que
leen los resultados.
El problema se apresenta en varios idiomas. En ingls se usan
los siguientes trminos:
Adems de stos, hasta la indeseable observacin high band (o
low band) es usada para no exigir la numeracin de 100 leucocitos en
Hemograma 53
la frmula visual (manual), para obtener un valor porcentual para los
neutrfilos bastonados.
Publicaciones internacionales y una antigua recomendacin de
la OMS pregonan semicuantificacin de 1+ a 4+ como criterio ms
replicable y uniforme. Los fabricantes de las principales lneas de con-
tadores electrnicos ya la han adoptado en los comentarios sobre los
resultados; prefirieron, sin embargo, simplificarla de 1+ a 3+. El au-
tor recomienda ese procedimiento en los trminos de la Tabla 1.4.
TABLA 1.4
Semicuantificacin de 1+ a 4+
1+ = alteracin notada slo con especial atencin
(p. ej., policromasia en embarazada)
2+ = alteracin notada en el examen de rutina, pero no llamativa
(p. ej., acantocitos en esplenectomizados)
3+ = alteracin obvia, inmediatamente notada
(p. ej., granulaciones txicas en paciente que recibe filgrastima)
4+ = alteracin mxima, presente en gran nmero de clulas (p. ej.,
policromasia en anemia hemoltica autoinmune, eritrocitos en blanco
en la hemoglobinopata C homocigtica)
(En la preferencia por apenas 1+ a 3+, los conceptos 1+ y 2+, arriba,
correspondern a 1+, y los dems sern idnticos, slo que para 2+ y 3+.)
ERRORES MS COMUNES
Hay errores, supuestamente preanalticos, que son resultado de
imperfeccin de la muestra de sangre llevada a la mquina, no de mal
procesamiento. Son numerosos y comunes:
1. Sangre coagulada: la demora en la aspiracin de la sangre en la
recoleccin permite activacin de las plaquetas y de la coagulacin
antes de la accin del EDTA. Cuando la coagulacin en el tubo
es completa, es fcilmente notada por el operador; la sangre se
desecha y se solicita una nueva muestra. Cuando la coagulacin
es parcial, hay consumo progresivo de las plaquetas, formacin
de filamentos dispersos de fibrina, a veces pequeo cogulo junto
a la tapa, y puede no ser notada. Algunas veces, la fibrina impide
la aspiracin u obstruye la aguja aspiradora del instrumento, que
rechaza el resultado con el flag apropiado. Otras veces, la mquina
aspira suero, con ms o menos glbulos, variablemente retenidos
en la fibrina; el resultado es totalmente equivocado, pero engaoso,
pues muestra pancitopenia, pero la anemia tiene ndices eritroides
coherentes. Cualquier citopenia sin causa obvia exige cuidadosa
inspeccin de la muestra de sangre.
2. Plasma volcado: la prdida de plasma, al abrir la tapa o por derra-
mamiento, cuando los glbulos estn sedimentados, causa un
aumento armnico de los recuentos y de la hemoglobina, que
fcilmente pasa inadvertido. El operador debe estar atento a tu-
bos sucios por fuera, y el tcnico snior debe sospechar de valores
hematimtricos elevados sin razones obvias.
3. Material hemolizado in vitro: causa desproporcin entre la dosi-
ficacin de hemoglobina, que permanece correcta, y el recuento
de eritrocitos, errneamente disminuido, con aumento imposible
de la concentracin hemoglobnica corpuscular media (CHCM).
Se debe observar el color del plasma, en la sangre sedimentada o
centrifugada, siempre que CHCM > 36%. Cuando hay hemlisis
significativa, los estromas interfieren en el recuento de plaquetas,
con resultados aberrantes, generalmente con flag. Juzgar cada caso
individualmente puede permitir que resultados de muestras con
hemlisis leve, con CHCM aun normal, sean aceptadas.
4. Anticoagulante (EDTA) en exceso, generalmente por volumen de
sangre inferior al apropiado al tubo, causa deshidratacin de los
eritrocitos, slo parcialmente corregida por el solvente usado en el
contador electrnico, y hay reduccin del volumen corpuscular y
de los parmetros de l derivados. Cuando el tubo contiene EDTA
en solucin, la sangre se diluye excesivamente, con disminucin
paralela de los recuentos y de la hemoglobina. El hemograma, he-
cho de la sangre recolectada en tubo para tests de coagulabilidad
(nueve partes para una de solucin de citrato de sodio), expresa
esa dilucin; el recuento de plaquetas baja desproporcionadamente,
porque el citrato no impide la agregacin.
5. Sangre vieja o mal conservada: la sangre, in vitro, tiene durabilidad
limitada. La temperatura alta y la trepidacin en el transporte
aceleran el deterioro: hay hemlisis, carilisis, cariorrexis y
citlisis de los leucocitos y agregacin y lisis de las plaquetas.
Conservada a ms de 20C, empieza la putrefaccin despus de
Hemograma 55
48 horas. Los plazos usuales de conservacin adecuada para
recuentos electrnicos en sangre recolectada en tubo estril,
mantenido sin agitar, son: 26 a 35C = 4 horas, 8 a 25C = 12
horas, 1 a 7C = 24 a 48 horas. El laboratorio debe ser infor-
mado de la hora en que se hizo la toma de la muestra y de las
condiciones de transporte de los materiales enviados. En locales
de recoleccin apartados, la recogida tarda (despus de que
haya pasado el transporte diario) es posible: se recoge la sangre,
se preparan dos extendidos (identificados y guardados en caja
cerrada, a temperatura ambiente) y se conserva la sangre en
refrigerador hasta el transporte y procesamiento en la maana
siguiente. El contador Cell-Dyn Sapphire identifica en el canal
de fluorescencia y cuenta los leucocitos en necrobiosis, pues la
permeabilidad alterada de las membranas les permite absorber
fluorescena, que marca los ncleos. La fraccin leucocitaria viable
(WVF) aparece en el resultado como decimal de la unidad; en
sangre recientemente recolectada, WVF > 0,980.
6. Falta de homogeneizacin de la sangre al entrar en la mquina:
causa aspiracin incorrecta, con exceso de plasma o de glbulos.
El resultado es totalmente incorrecto, pero, como hay compatibi-
lidad entre las cifras y los ndices hematimtricos son coherentes,
el error fcilmente pasa inadvertido. Es necesario tener un alto
grado de sospecha para detectar poliglobulias o anemias sin justi-
ficacin aparente o recuentos de leucocitos incompatibles con el
aspecto a la microscopia. En los aparatos actuales, con transporte
automtico de las muestras y agitacin incluida en el sistema, el
error por falta de homogeneizacin generalmente es producto de
un exceso de sangre en el tubo, faltando espacio areo para la
agitacin apropiada.
7. Crioaglutinacin: es un defecto intrnseco de la sangre en examen,
pero puede ser considerado preanaltico, porque el fenmeno ocurre
por el enfriamiento a la temperatura de la sala (o del refrigera-
dor), antes de la entrada en la mquina. La aglutinacin de los
eritrocitos hace contar doublets o triplets como un solo glbulo,
el recuento es groseramente falseado para menos, y el VCM para
ms, generando una CHCM imposible. Un resultado del Coulter
STKS se observa en la Figura 5.4, p. 146. Para corregir el proble-
ma, generalmente basta calentar la sangre en bao mara a 37C y
procesarla inmediatamente. En salas fras, puede haber necesidad
de calentar los solventes con estufas bajo las mesas. En casos extre-
mos (crioaglutininas con ttulo > 1.000), los conteos pueden ser
imposibles. Crioglobulinas en concentraciones altas pueden causar
gelificacin del plasma e interferir en la aspiracin de la muestra;
algunos instrumentos generan flag cuando ocurre esa eventualidad.
Pueden tambin interferir en el recuento de plaquetas, raramente
en el de leucocitos.
En todos los casos en que el problema preanaltico genera defec-
to irreversible en la muestra (puntos 1 a 5, anteriores), la repeticin
del examen repetir el error. Recoger una nueva muestra es indispen-
sable. La diplomtica funcin de pedir que el(la) paciente vuelva para
ese fin es una tarea diaria en un laboratorio que recolecta ms de mil
hemogramas a cada da.
Hay errores analticos, que son producto de mal funcionamien-
to o manipulacin inadecuada de los contadores electrnicos y de
interpretacin incorrecta de los resultados de la mquina y de los
hallazgos de la microscopia. Para notarlos, persiste la necesidad de
un alto grado de sospecha, de los operadores a los tcnicos seniores,
hasta la liberacin de los resultados. Incluso, porque hay errores raros
y inexplicables: la mquina proporciona una serie de hemogramas
impecables y, entre sos, uno, con la serie roja errneamente elevada
y/o leucocitopenia falsa; se repite, y todo est normal. Los errores
analticos sern analizados con las determinaciones hematimtricas
especficamente afectadas.
Adems de esos errores, pueden ocurrir cambios de material,
errores en la identificacin, en la transcripcin, en el abastecimiento
verbal, telefnico, por fax o Internet de los resultados, en el procesa-
miento de datos, etc. No hay una solucin general para ese problema;
siempre habr una previsin de errores y la consiguiente tolerancia de
las partes involucradas, cuando stos ocurran.
As, cualquier resultado que suscite dudas en la interpretacin
exige revisin y/o repeticin del examen o de los exmenes. El autor
recomienda una lnea telefnica de llamada gratuita con esta frase
impresa en los resultados: dudas en la interpretacin o incongruencias,
consltenos por el telfono 0800...
Cuando un resultado dudoso viene de un laboratorio que merez-
ca confianza, debe ser repetido en el mismo, despus de un contacto
directo entre el mdico solicitante y el patlogo clnico, para aclara-
ciones. Los pedidos de revisin deben ser recibidos en el laboratorio
con el mayor respeto y, naturalmente, con costo cero.
Hemograma 57
EXPRESIN DE LOS RESULTADOS
La Figura 1.8 muestra el diseo recomendado por el autor.
*
Eritrocitos, hemates y glbulos rojos son sinnimos. El autor prefiere eritrocitos
por la derivacin griega coherente con leucocitos y dems nombres de clulas,
y por el uso consagrado de derivados, eritrocitosis, eritrocitopenia, eritropoye-
sis y otros, imposibles de derivar de hemates. Glbulo rojo es una traduccin
popular de eritrocito.
HEMOGRAMA
Lnea y modelo del contador electrnico usado (informar, aqu o al final)
ERITROGRAMA
Eritrocitos
*
millones/mL
Hemoglobina g/dL
Hematocrito %
VCM fL
HCM pg
CHCM % (o g/dL)
RDW %
AQU: observaciones (si las hay) sobre la serie roja, interpretacin del histograma (si est alterado),
reticulocitos % y mL (si fueron contados)
LEUCOGRAMA
Leucocitos /mL
Neutrfilos % /mL
(diferenciar bastonados y segmentados, en caso de que se note desvo en la microscopia)
Linfocitos % /mL
Monocitos % /mL
Eosinfilos % /mL
Basfilos % /mL
(mielocitos, blastos y otros, si los hay)
Con (o sin) observacin microscpica complementaria (siempre anotar la opcin correspondiente en el caso)
AQU: observaciones sobre la serie blanca (si son pertinentes)
PLAQUETAS /mL
VPM fL (si el laboratorio comprob la estabilidad del VPM y
tiene valores de referencia propios)
AQU: observaciones sobre las plaquetas (si son pertinentes)
FIGURA 1.8
Diseo recomendado para resultado de hemograma.
Salvo en instituciones cerradas, con mdicos iniciados en la tec-
nologa del hemograma automatizado, los laboratorios no proporcio-
nan a los pacientes y/o mdicos solicitantes los resultados originales,
generados en las impresoras de los contadores electrnicos. Las razo-
nes son varias:
n Las abreviaturas y siglas, en ingls, los grficos y flags son ininteligi-
bles para los no iniciados en esa tecnologa. Incluso, el aprendizaje de
la interpretacin de los resultados de un tipo de mquina no implica
la comprensin de los resultados de otras; son todas diferentes.
n No debe entregarse el resultado original, junto con una transcripcin
a la forma convencional, curiosa costumbre de algunos laboratorios
brasileos que utilizan contadores pequeos. Causa confusin o
lleva a preferir la transcripcin, despreciando el original; trabajo
perdido. La insercin de clulas no descritas por la mquina en la
frmula, pero notadas con la microscopia, generara un resultado
doble y ambiguo, con riesgo de decisiones mdicas errneas por
interpretacin apresurada de resultados incomprendidos.
n La interface entre los contadores y los computadores del laboratorio
permite la transmisin automtica de todos los valores numricos
originales a un diseo propio, con los trminos escritos sin abreviar,
en el idioma propio. La transmisin de los histogramas, por otro
lado, se mantiene difcil o imposible. Las valiosas curvas se ocultan
en los resultados, por ello la necesidad de sustituirlas por frases
esclarecedoras.

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