Manejo Prctico de los

Nuevos Anticoagulantes Orales

Dr. Pere Domnech Santasusana
Servicio de Hematologa y Hemoterapia
Hospital Universitario de Bellvitge
Reunin Anual de la Sociedad Asturiana de
Hematologa y Hemoterapia; 2014
New anticoagulant drugs, approved or under evaluation for prevention of
systemic embolism or stroke in patients with non-valvular atrial
fibrillation
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625651
Qu sabemos de los resultados
de tratar la FA con los AOD?
Ischaemic stroke per 100 person years in a real world cohort
adjusted for effect size from dabigatran, rivaroxaban and apixaban
Banerjee. Thromb Haemost 2012; 107: 584
Intracranial haemorrhage per 100 person years in a real world cohort
adjusted for effect size from dabigatran, rivaroxaban and apixaban.
Banerjee. Thromb Haemost 2012; 107: 584
Dabigatran and Postmarketing Reports of Bleeding
the Food and Drug Administration (FDA) received through the FDA
Southworth. N Engl J Med. 2013;368:1272
Qu factores hemos de
contemplar en los pacientes
tratados con los AOD?
Mueck. Clin Pharmacokinet 2011; 50:675
Farmacocintica de los AOD
Simulacin, basada en los resultados acumulados de estudios fase II,
de las concentraciones de rivaroxaban en las dosificaciones propias
del tratamiento del TEV
Rivaroxaban Apixaban Dabigatran
Variabilidad interindividual:
30% - 40%
(puede llegar al 70% el da
postoperatorio)
Variabilidad interindividual:
30%
Variabilidad interindividual
de C
max
y C
min
:
70%-80%
Si. Arch Cardiovasc Dis 2011; 104: 669
Garcia. J Thromb Haemost 2012; 11: 245
La variabilidad de los NAO
Factores que pueden modificar los niveles de los AOD
Asociacin con frmacos de actividad interferente conocida o
supuesta: Inhibidores o potenciadores relevantes del CYP3A4 o
de la P-gp
insuficiencia renal
insuficiencia heptica
edad avanzada
superficies corporales extremas
asociacin de varios factores interferentes
Liesenfeld y col. J Thromb Haemost 2011; ;9:2168-75.
Dabigatran: Dependencia de las concentraciones plasmticas mnimas, en el
estado estacionario, del aclaramiento de creatinina despus de una dosis de
110 y 150 mg bid.
Kaatz S et al. A J Hematol 2012;87(supl 1): S141
DABIGATRN
80%
13,8 hr
16,6 hr
18,7 hr
27,5 hr
RIVAROXABN
33%
8,3 hr
8,7 hr
9,0 hr
9,5 hr

Eliminacin renal
>80 ml/min
50-79 ml/min
30-49 ml/min
<30 ml/min
Vida media segn aclar. creatinina

APIXABN
25%
15.1 hr
14.6 hr
17,6 hr
17,3 hr
Puede ayudarnos el laboratorio
a manejar las intercurrencias?
Actividad de dabigatran
Douxfils.Thromb Haemost 2012; 107: 985
aPTT (ratio)
Actividad de rivaroxaban
Douxfils. Thrombosis Research 2012: 130: 956
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625651
Cmo debemos manejar
la hemorragia?
Possible measures to take in case of bleeding: Non life-threatening bleeding
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625651
Possible measures to take in case of bleeding: Life-threatening bleeding
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625651
RE-LY Trial:

Mortality Rates of Intracranial Hemorrhages by Treatment Arm and Site
Hart. Stroke. 2012;43:1511
Cmo debemos manejar
la ciruga urgente?
Solicitar informacin sobre el tiempo de la ltima toma, la dosis y los
factores que pueden influir en la vida media
Avaluacin de la urgencia-emergencia de la ciruga y de la posibilidad
de retardar el procedimiento (1x T
1/2
(12h) o 2x T
1/2
(24h); cada hora
que retrasemos la ciruga se reduce el riesgo de sangrado
Evitar la anestesia raqudea
Realizar la ciruga con hemostasia local muy cuidadosa
En caso de dabigatran considerar la dilisis
Limitar la administracin de frmacos procoagulantes a la hemorragia
incontrolable con medidas locales o con un campo quirrgico
impracticable por sangrado microvascular ( F. VIIa r, FEIBA, CPP)
Protocolo de manejo de la ciruga de urgencias con los AOD
RE-LY Trial:

Peri-procedural outcomes: major bleeding by type of surgery
Healey JS et al. Circulation 2012;126: 343
% patients (n/N) D110 vs. warfarin D150 vs. warfarin
D110 D150 Warfarin RR
(95% CI)
P
value
RR
(95% CI)
P value
Urgent surgery 17.8
(19/107)
17.7
(25/141)
21.6
(24/111)
0.82
(0.481.41)
0.47 0.82
(0.501.35)
0.43
Elective surgery 2.8
(38/1380)
3.8
(53/1405)
3.3
(48/1447)
0.83
(0.551.26)
0.38 1.14
(0.771.67)
0.51
P (interaction) 0.90 0.31
Major surgery 6.1
(29/473)
6.5
(33/511)
7.8
(39/498)

0.78
(0.491.24)
0.30 0.82
(0.531.29)
0.40
Minor surgery 1.9
(8/424)
3.2
(14/435)
1.8
(8/436)
1.03
(0.392.71)
0.96 1.75
(0.744.14)
0.19
P (interaction) 0.61 0.13
Cmo debemos manejar
la ciruga programada?
Intervenciones que no requieren necesariamente la interrupcin de la
anticoagulacin:
intervenciones dentales
Extraccin de 1 a 3 dientes
Ciruga periodontal
Incisin de absceso
Colocacin de implantes
Oftalmologa
Cataratas o glaucoma intervencin
Endoscopia sin ciruga
Ciruga superficial (incisin de abscesos; escisiones pequeas dermatolgicas,. . . )
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625651
En procedimientos cruentos de riesgo de hemorragia no importante y/o
con posibilidad de hemostasia local adecuada :

Actuar durante la fase valle (C
min
) (> 12 o 24 horas despus de la ltima dosis)
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625651
Las intervenciones con riesgo de sangrado bajo
La endoscopia con biopsia
Biopsia de prstata o de vejiga urinaria
Estudio electrofisiolgico y ablacin por radiofrecuencia (incluyendo la ablacin del lado
izquierdo a travs de nica puncin transeptal)
Angiografa
Marcapasos o DAI (excepto en configuraciones anatmicas complejas, por ejemplo
enfermedad cardaca congnita)
Las intervenciones con riesgo elevado de hemorragia
Anestesia espinal o epidural, puncin lumbar diagnstica
Ciruga torcica
Ciruga abdominal
Ciruga ortopdica mayor
Biopsia heptica
Biopsia del rin
Reseccin transuretral de prstata
La ablacin compleja del lado izquierdo (aislamiento de la vena pulmonar, ablacin de
TV)
ltima toma del AOD antes de la ciruga electiva
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625651
FG (mL/
min)
Dabigatran Apixaban Rivaroxaban
Riesgo quirrgico de sangrado
Bajo Elevado Bajo Elevado Bajo Elevado
>80 >24h >48h >24h >48h >24h >48h
50-80 >36h >72h (3d) >24h >48h >24h >48h
30-50 >48h >96h (4d) >24h >48h >24h >48h
15-30 No indicado >36h >48h >36h >48h
<15 No indicado
Propuesta de consenso
IV JORNADA NOVEDADES EN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Madrid, 25 de octubre de 2013
Juan V. Llau
Periodo de interrupcin de los AODs previo a ciruga
Healey JS et al. Circulation 2012;126: 343
% patients (n/N) D110 vs. warfarin D150 vs. warfarin
D110 D150 Warfarin RR
(95% CI)
P
value
RR
(95% CI)
P value
Urgent surgery 17.8
(19/107)
17.7
(25/141)
21.6
(24/111)
0.82
(0.481.41)
0.47 0.82
(0.501.35)
0.43
Elective surgery 2.8
(38/1380)
3.8
(53/1405)
3.3
(48/1447)
0.83
(0.551.26)
0.38 1.14
(0.771.67)
0.51
P (interaction) 0.90 0.31
Major surgery 6.1
(29/473)
6.5
(33/511)
7.8
(39/498)

0.78
(0.491.24)
0.30 0.82
(0.531.29)
0.40
Minor surgery 1.9
(8/424)
3.2
(14/435)
1.8
(8/436)
1.03
(0.392.71)
0.96 1.75
(0.744.14)
0.19
P (interaction) 0.61 0.13
RE-LY Trial:

Peri-procedural outcomes: major bleeding by type of surgery
Cmo debemos hacer el seguimiento
de los pacientes crnicamente tratados
con los AOD?
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625651
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625651
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625651
Moltes grcies