Anda di halaman 1dari 4

Edited 24/07/11 by 034_Zion 005 CFZ Page 1

4 Lembar Bedah Saraf (Retyped)



Calvaria
a. Atap (vault) beserta fungsi
os frontalis motorik, emosi, ekspresi
temporal memori
occipital vision
parietal sensorik

b. Lapisan SCALP
Skin, connective tissue (subkutis), aponeurotik galea, loose
connective tissue, periosteum

Cedera kepala
- Cedera kulit kepala
- Kulit, subkutis, galea aponeurotika, jaringan ikat longgar,
periosteum
- Sefal hematom
Hematoma di bawah kulit kepala dan di luar calvaria
Vena CH berdasarkan lokasi : subkutis (caput
succedaneum diffuse edema of the fetal scalp that
crosses the suture lines, swelling reabsorbs within 1-3
days), subgleal, subperiosteal (hematom antara
periosteum dgn tulang kepala)
- Primer : akibat langsung dari trauma
- Sekunder : akibat komplikasi dapat terjadi dalam hitungan
detik, menit, jam, atau hari stl cedera kepala primer
Akibat : oedem, kelainan sal nafas, kelainan metabolik,
hipoxia, hipotensi, syok

Komplikasi segera cedera kepala (7)
- Perdarahan intrakranial/intraserebral
EDH (sumber pedarahan : a. meningeal media, sinus
duramatris (sigmoid, transversum, sagitalis), vena
diploica), CT : shift of the falx cerebri
SDH (sp : venous bleeding, terutama vena yg
memasuki sinus sagitalis superior), CT : shift of the
lateral ventricles
ICB (sumber perdarahan : a. pialis), CT : hiperdense,
ireguler, pd parenkim
SAH (sumber perdarahan : rupturnya aneurisma
intraserebral berasal dari arteri yang mensuplai dan
sekitar circle arterial of willis), CT : hiperdense,
iregules, flare like pd sulcus dan gyrus
IVH
- Pneumocephalus intracranial pneumatocele, a collection
of gas within the skull
- Kebocoran csf : otorrhea (bocornya csf dari kanal auditorik
eksternal), rhinorrhea (keluarnya cairan spinalis dari hidung
disebabkan o/ trauma pd lempeng cribiform)
- Kejang/epilepsi
- Anemia, hipotensi, syok
- Infeksi : bl # bassis cranii ks ab profilaksis
- Dehidrasi/overhidrasi

Fraktur atap tengkorak = calvaria = cranial vault

Fraktur dasar tengkorak = bassis cranii = skull base
- Anterior rinorrhea, periorbital echymosis (brill
hematom/racoon eye)
- Media otore, hematotimpanum, battle sign
(retroauricular hematom)
- Posterior mati

Komplikasi # bassis cranii
- Aerocele : tampak udara/hipodense pd CT
- Infeksi
- Lesi nervus I (anosmia), II (hemianopsia, anopsia), VII (bells
palsy), VIII (vertigo)
- Ccf (carotid cavernous fistula)

Cedera otak
- Bingung
- Amnesia
- Pernah tidak sadar
Classic cerebral concussion pingsan tp stl 3-5 mnit
kmudian sadar
- Sefalalgia
- Vertigo
- Mual, muntah

GCS pada anak
Membuka mata (eye)
4 Membuka mata spontan
3 diajak bicara/perabaan halus
2 dengan nyeri
1 tidak ada respon

Verbal (V)
5 ngoceh
4 nangis iritatif
3 nangis dengan nyeri
2 menggeram dengan nyeri
1 tidak ada respon

Motorik (M)
6 gerakan spontan normal
5 mengelak dengan sentuhan
4 mengelak dengan nyeri
3 fleksi abnormal
2 ekstensi abnormal
1 tidak ada respon

GCS pada orang dewasa
Membuka mata (eye)
4 spontan (spontaneous)
3 dengan perintah (to verbal command)
2 dengan rangsangan nyeri (to pain)
1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada (none)

Verbal (V)
5 terorientasi (oriented, conversing)
4 dapat berkomunikasi dengan baik tp kadang ngga nyambung
(disoriented, conversing)
3 kata-kata sepatah (inappropriate words)
2 hanya suara (incomprehensible sounds)
1 dengan rangsang nyeri tetap tidak ada respon (none)

Motorik (M)
6 mengikuti komando (obeys command)
5 menolak rangsangan (localized pain)
4 manjauhkan rangsangan, fleksi normal, withdrawal (flexion,
withdrawal)
3 fleksi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan nyeri terjadi
fleksi trutama pd ekstremitas atas (abnormal flexion, decorticate)
2 ekstensi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan nyeri
terjadi ekstensi dan endorotasi (extension, decerebrate)
1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada respon (none)

Edited 24/07/11 by 034_Zion 005 CFZ Page 2

Klasifikasi klinis
Cedera kepala ringan (CKR) GCS 14-15
Cedera kepala sedang (CKS) GCS 9-13
Cedera kepala berat (CKB) GCS 3-8
CKR amnesia, LOC < 5 menit
CKS LOC > 5 menit

Coma
- Tidak sadar (GCS 3-8)
- Coma dalam = deep coma (GCS 3)
- Mata bengkak sulit dievaluasi E = x
- Aphasia motorik (px tw ap yg mw d ucapkan tp tdk mampu
mngucapkannya krn tdk mampu mengkoordinasikan otot2
pengontrol bicara, kmungkinan kerusakan pd area broca) V =
x
- GCS ExV5M6, GCS E4VxM6
- Setelah benturan ad: GCS < 15, hemiparesis, bagian otak yg
keluar

Indikasi MRS
- Penderita tdk sadar
- GCS < 15
- Sefal hematom > 5 cm
- Nyeri kepala, mual, muntah, klinis
vertigo observasi 2 jam
menetap
- Focal neurologik defisit
- Anak-anak (sulit dievaluasi)
- Orang tua (> 60 th) usia
- Fr. Bassis cranii
- Fr. Atap tengkorak fraktur
- Luka tusuk
- Luka tembak trauma
- Multiple trauma
- Tdk ad yg mengawasi d rmh sosial

Masuk rumah sakit (MRS)
- Mendeteksi sedini mungkin adnya komplikasi akut cedera
kepala
- Memberikan suasana optimal intrakranial dan ekstrakranial
untuk kesembuhan cedera

Tidak perlu MRS
- Sadar baik, tdk ad keluhan
- Sadar baik, setelah observasi 2 jam keluhan hilang
- Bkn orang tua
- Bkn anak-anak
- Tdk ad multiple trauma
- Tdk ad luka tusuk
- Tdk ad focal neurologic defisit
- Ada yg mengawasi d rmh
Advice
- Kalau ad tanda-tanda perdarahan intrakranial segera
datang lagi ke rumah sakit

Curiga ada perdarahan
- Keluhan : nyeri kepala, mual, muntah, vertigo bertambah
berat atau dr tdk ada mnjadi ada
- Gelisah
- Cushing response : TD , nadi
- Kesdaran menurun
- Ada lateralisasi :
Pupil anisokor
Reflex cahaya pupil kanan dan kiri berbeda
Hemiparesse atau hemiplegi capsula interna
Refleks babinsky positif salah satu kaki

Kapan dirujuk
- Ada fraktur tulang kepala
- GCS menurun, epilepsi, ada tanda focal neurologis
- Setelah resusitasi GCS < 9
- Sefalalgia, mual, muntah, vertigo bertambah berat
- Fraktur depresive terbuka
- Luka tembus
- CT scan abnormal

Indikasi CT scan
- GCS < 9
- GCS menurun 2 poin
- GCS 9-13 > 2 jam
- Nyeri kepala, vertigo, mual, muntah yg persisten
- Ada lateralisasi
- Ada gejala defisit neurologis focal
- Ada atau curiga fraktur tulang kepala
- Luka tusuk jelas atau dicurigai
- Umur > 50 th
- Evaluasi post op

Indikasi foto kepala (dilakukan kalau tdk ad CT
scan)
- Penderita tdk sadar
- Nyeri kepala persisten
- Focal neurologik defisit
- Perlukaan kulit kepala, jejas > 5 cm
- Curiga luka tembus
- Otore dan rinore
- Terlihat dan teraba fraktur
- Kesulitan menilai scr klinis : alkohol, intoksikasi obat,
epolepsi, anak-anak

Penanganan cedera kepala
- Memperbaiki oksigenasi otak
- Memperbaiki brain perfussion
- Memperbaiki cerebral perfussion pressure (CPP)
- Optimalisasi faktor ekstrakrnial dan intrakranial

Faktor ekstrakranial
A snoring (lidah jatuh k belakang), gargling (banyak sekret),
stridor (edema laring)
B tension pneumotorax : (distress nafas, trias beck vena
menonjol, deviasi trakea, suara nafas ), syok)
Hematotorax : nafas tertinggal, perkusi redup
C syok
Nutrisi
General care hindari terjadinya dekubitas

Faktor intrakranial
- Dekompresi internal (obatan)
1. Posisi kepala lebih tinggi 15-30
2. Kortikosteroid
3. Transquilizer citicolin pirocetam
4. Diuretik (manitol, furosemid)
Manitol : jgn d berikan kalau os masih syok, dosis 0,5
1 g/kg BB dlm 20 menit
5. Anti kejang
Edited 24/07/11 by 034_Zion 005 CFZ Page 3

6. Analgetik antipiretik
7. Hiperventilasi
- Dekompresi eksternal
1. Evaluasi lesi desak tulang
2. Drainase LCS
3. Kraniektomi dengan durofasial flap
- Simtomatis

Autoregulasi otak
- CBF maintained mean BP of 50 to 160 mmHg
- Moderate or severe brain injury autoregulation often
impaired
- Brain vulnerable to episodes of impotension

Intracranial pressure
- 10 mmHg = normal
- >20 mmHg = abnormal
- >40 mmHg = severe
- Many pathologic processes affect outcome
- ICP brain function, outcome

Tanda-tanda peningkatan ICP
- Sakit kepala berat
- Muntah proyektil
- Pendengaran dan penglihatan kabur
- Penurunan kesadaran
- Kejang
- Papil edema kronis

Cerebral blood flow
- 50 ml/100 g/min = normal
- <25 ml/100 g/min = EEG activity
- 5 ml/100 g/min = cell death

Acute Complication
- Epidural hematome (EDH)
Penumpukan darah di ruang epidural (dibatasi tabula
interna dan duramater)
Gejala klinis yg khas (lucid interna), pd awalnya sadar
lama kelamaan tjadi penurunan kesadaran dan
lateralisasi
Sumber perdarahan : a. meningeal diploica, sinus
duramatris
CT scan : gambaran hiperdens homogen berbentuk
bikonveks di antara tabula interna dan duramater
- Subdural hematom (SDH)
Akut (komplikasi = kontusio) terjadi karena cedera otak
yg melibatkan a/v kortikal, dapat juga krn robekan
bridging vein pd saat otak bergerak thd tengkorak
Sumber perdarahan : bridging vein, laserasinya sendiri,
prdarahan intracerebral yg merembes keluar
CT scan : gambaran hiperdense berbentuk bulan sabit.
Klo + kontusio cerebri bercak2 salt & pepper
hiperdense di parenkim otak
SDH kronis : disebabkan oleh underlying ds.
Perdarahan tipis pd ruang subdura terbentuk
pseudocapsule terbentuk neovaskularisasi
pseudokapsul mengandung fibrinolisin dipasang
drain untuk mengalirkan fibrinolisis shg antar dinding
kapsul saling
- IVH pada ventrikel nampak putih2
- Intracerebral hematom (ICH)
Perkembangan perdarahan pada memar atau laserasi otak.
Dapat terjadi pd cup, kontra cup, atau d antara cup dan
kontra cup. CT laserasi : kerusakan pia mater

Komplikasi lambat
- Infeksi
- Dementia
- Hidrosefalus
In adults the commonest cause of hydrocephalus is an
interruption of the normal CSF absorption through the
arachnoid granulations. This occurs when blood enters the
subarachnoid space after subarachnoid hemorrhage, passes
over the brain, and interferes with normal CSF absorption.
To prevent severe hydrocephalus it may be necessary to
place a small catheter through the brain into the ventricular
system to relieve the pressure.
- Epilepsi
- Post concussion syndrome = traumatic brain injury
Injury akibat direct injury + gangguan mental status atau
kesadaran
- Post traumatic cerebral syndrome

Hal-hal khusus
- Perdarahan intrakranial kesadaran turun cepat :
Manitol bs dicapai < 2 jam
Burr hole explorasi transfer > 2 jam
Trepanasi , kraniotomi

Gelisah dan analgetik
- Hipoksia
- Jalan nafas inadekuat
- Ventilasi terganggu
- Perfusi terganggu
- ICP meningkat
- Nyeri
- Intoksikasi alkohol
- Bladder penuh
- Obstipasi
- Dehidrasi
- Lapar
- Psikosa SOO
Analgetik parasetamol

Pencegahan post traumatic epilepsy
- Sadar : phenytoin oral < 20 mg, 12 jam kemudian 400 mg
diulang 3x100 mg
- Tdk sadar : IV 1 g kecepatan < 50mg/menit selanjutnya
3x100 mg IV

Otore dan rinore
- Hidung & telingan tutup gaas steril
- Jgn ditampon
- Antibiotik masih kontroversial
- Posisi tidur

Glasgow outcome scale (GOS)
- Dead : D
- Persisitent vegetative stage (PVS) : has no obvious cortical
functioning
- Severe disability (SD) : concious but dependent
- Moderate disability (MD) : independent but disable/not of
returning to full-time employment
Edited 24/07/11 by 034_Zion 005 CFZ Page 4

- Good recovery : excellent, may have no disabling sequele,
reintegrated, independent

Curiga cedera spinal
- Ada riwayat trauma signifikan
- Px tdk sadar
- Multiple trauma
- High speed crush

Curiga cedera servikal
- Ada riwayat trauma signifikan
- Px tidak sadar
- Adanya defisit neurologi
- Multiple trauma
- Jejas di atas klavikula
Bila px sadar
- Nyeri midline posterior
- Adanye defisit neurologi
- Ada jejas
- Hemiplegi alternan/hemiparesa + lesi nervus kranialis
kontralateral

Tambahan
- Hemiplegi kapsula interna
Satu anggota gerak kortex & plexus
Tetraplegi servikal
- Edema (sulkus gyrus menghilang)
Vasogenik pelebaran pembuluh darah &
ekstravasasi
Sitogenik o/k sitotoksik
- Brain swelling : sisterna menghilang
- Px stabilisasi spinal : posisi setengah duduk merangsang
cilia pd bronkus merangsang reflex batuk mencegah
pneumonia
- Sutura
Sagitalis : parietal D & S
Coronaria : parietal & frontal
Lambda : parietal & oksipital
Fontanel : ubun, pertemuan antara sagitalis dgn
coronaria
- Miosis : parasimpatis N. siliaris brevis
Midriasis : simpatis N. ciliaris longus
- Singkatan
KVO = keep the vein open
TOS = thoracic outlet syndrome
- Diet : parenteral cair bubur saring
Kalori : normal 25 kkal/BB
Ringan sedang 30 kkal/BB
Operasi 35 kkal/BB
CKB 40 kkal/BB
Indikasi nutrisi parenteral : tdk bs makan, tdk boleh makan,
tdk mau makan
- ASIA
E : sensorik +, motorik 5
D : sensorik +, motorik 3-4, hiperestesia, hipoestesia,
hiperalgesia
C : motorik s/d 3
B : sensorik , motorik
A : sensorik & motorik N

Rangkuman
- ABC
- Euvolemia
- Cegah cedera sekunder
- CT scan stl resusitasi
- Segera konsultasi dan transfer stl ekstrakranial stabil
- Ulang serial pemeriksaan status neurologis

Membaca CT scan
- Identitas
- SCALP
- Tulang ap ad fraktur? Jenis fraktur
- Intrakranial
Fokal lesi
Sulkus gyrus
Cysternus [U]
Ventrikel [)(]
Midline shift [|]
- Kesan/kesimpulan

Contoh
1. Identitas
Gst md septi ariawan
Px laki-laki, 18 th, MRS : 13 Juli 2011 (sdh __ hr), dtg tdk
sadar stl mengalami kecelakaan terjatuh sendiri dr spd
motor k arah kanan 2 jam SMRS. Px tdk memakai helm.
Riwayat sadar (+) selama __ menit, amnesia (_), muntah (_),
mual (_)
GCS saat datang E2V2M5
2. Telah dilakukan CT scan pd tgl___, didapatkan hasil :
SCALP CH pd regio temporoparietal lesi hiperdense
Tulang ditemukan fr. Linear temporoparietal (D)
Intrakranial
Fokal lesi terdapat fokal lesi hiperdense
berbentuk bikonvex pada regio temporoparietal
(D)
Sulkus gyrus tidak tampak jelas
Cysternus [U] tdk mengalami penyempitan
Ventrikel [)(] tdk mengalami penyempitan
Midline shift [|] sejauh 8 mm ke arah (S)
3. Kesan :
EDH tem-par (D)
Fr. Linear os tem-par (D)
Etc
4. Dx
EDH tem-par (D)
Fr. Linear os tem-par (D)
Etc
5. Pd px telah dilakukan trepanasi pd tgl___, skr hari ke-
6. GCS sekarang : E4V5M6
Keluhan sekarang ___