Anda di halaman 1dari 4

Kuesioner Responden 2014

1
Kepanitraan Klinik FK UHN @ Puskesmas Aras kabu

LAMPIRAN 1
Kuesioner penelitian ISPA (Infeksi Saluran Nafas Akut)
Di Kec. BeringinDesa Aras Kabutahun 2014

Tanggal pengisian (diisi responden) :
Indentitas Responden
a. Inisial Nama Ibu/Balita :
b. Umur Ibu :
c. Umur Balita :
d. Jenis Kelamin Balita :
e. Alamat :


pendidikan : Tidak Sekolah SD SMP SMA Kulia
Pekerjaan : Ibu Rumahtangga Petani PNS Wiraswata


Pengetahuan
1. Apakah Ibu Mengetahui apa itu ISPA (Infeksi Saluran Nafas Akut)?
a. Ya
b. Tidak
Alasaan :
2. Apakah ibu mengetahui kalau ISPA merupakan suatu penyakit?
a. Ya
b. Tidak
Alasaan :




Kuesioner Responden 2014

2
Kepanitraan Klinik FK UHN @ Puskesmas Aras kabu



3. ISPA merupakan penyakit yang mengenai saluran pernapasan.
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
4. Apakah ibu tahu kepanjangan dari ISPA?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
5. Dari manakah ibu mengetahui informasi tentang ISPA?
a. Media massa,petugas kesehatan, dan keluarga
b. TidakTahu

6. Apakah Ibu Mengetahui tentang tanda penyakit ISPA?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
7. Apakah Ibu Mengetahui tentang gejala penyakit ISPA?
c. Ya
d. Tidak
Alasan :
8. Apakah ibu mengetahui bahwa nafas tidak teratur dan cepat, gelisah, serta berkeringat
merupakan tanda dari penyakit ISPA?
a. ya
b. tidak
Alasan :

9. Apakah ibu mengetahui bahwa demam, batuk dan pilek merupakan gejala dari ISPA?
a. ya
b. tidak
Alasan :

10. Apakah gejala ISPA juga disertai juga dengan bersin-bersin?
a. ya
b. tidak
Alasan :

Kuesioner Responden 2014

3
Kepanitraan Klinik FK UHN @ Puskesmas Aras kabu




11. Apakah ibu mengetahui penyebab penyakit ISPA adalah bakteri dan virus?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
12. Apakah ibu mengetahui bahwa asap dari kendaraan bermotor dapat menyebabkan ISPA?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :

13. Apakah ibu mengetahui bahwa debu dapat menyebabkan ISPA?
c. Ya
d. Tidak
Alasan :


14. Lingkungan yang kotordan status gizi yang kurang merupakan faktor resiko yang sering
menyebabkan terjadinya ISPA?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
15. Apakah udara dingin dapat menyebabkan ISPA?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
16. Apakah menurutibu ISPA dapatditular dari penderita kepada orang sehat?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
17. Apakah Ibu Mengetahui Cara Mencegah Penularan Penyakit ISPA?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :

Kuesioner Responden 2014

4
Kepanitraan Klinik FK UHN @ Puskesmas Aras kabu




18. Apakah Ibu Mengetahui bahwa ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, bersin dan
udara?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
19. Apakah ibu mengetahui pentingnya pemenuhan nutrisi dan gizi balita untuk mencegah
penyakit ISPA?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :
20. Apakah Ibu mengetahui bahwa penyakit ISPA dapat ditangani atau diobati Di puskesmas
terdekat ?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :