Este captulo describe las causas y patogenia de la
enfermedad periodontal que son de inters para el
odontlogo general. Se revisan los procesos funda- mentales de la etiologa y patogenia de la enfermedad periodontal, y se presenta una discusin sobre el as- pecto clnico e histopatolgico de los tejidos perio- dontales, y as como la susceptibilidad a la enferme- dad. El trmino enfermedad periodontal en su sentido ms estricto se refiere tanto a la gingivitis como a la periodontitis. La gingivitis es una afeccin inflamato- ria de los tejidos blandos que rodean a los dientes (en- ca) y es una respuesta inmunitaria directa a la placa dental microbiana que se acumula en los dientes. La gingivitis se ve modificada por varios factores, como el tabaco, ciertos medicamentos y cambios hormo- nales que ocurren durante la pubertad y el embarazo. La periodontitis sigue a la gingivitis y tambin se ve influida por la respuesta inmunitaria e inflamatoria individual. Est provocada por la placa bacteriana, pero aparece tan slo en un subgrupo de la poblacin. Implica destruccin de los tejidos de soporte de los dientes, el ligamento periodontal, el hueso y los teji- dos blandos. La periodontitis es, sin duda, la ms sig- nificativa de estas enfermedades, pues es causa de pr- dida de dientes. Gingivitis La gingivitis crnica aparece habitualmente en per- sonas que dejan de cepillarse los dientes durante 10 a 20 das (49). Los signos clnicos se exacerban y la enca est ms edematosa e inflamada en individuos que presentan alteraciones hormonales asociadas a la pubertad o el embarazo (fig. 1). Ciertos frmacos, como el nifedipino (un antagonista del calcio utili- zado en pacientes hipertensos), las fenitonas (para el control de la epilepsia) y la ciclosporina (un fr- maco inmunosupresor) pueden dar lugar a un so- brecrecimiento de la enca en aproximadamente el 30% de los individuos que utilizan estas medicacio- nes. Este sobrecrecimiento gingival es una respuesta exagerada a la placa microbiana que provoca la gin- givitis, aadida al efecto de los frmacos sobre la en- ca. El tabaco tambin influye en la gingivitis. Tiende a reducir la inflamacin gingival, posiblemente por el efecto vasoconstrictor de la nicotina y la consiguiente reduccin del edema tisular y de la produccin de l- quido crevicular. Periodontitis En contraste con la gingivitis, la periodontitis afecta slo a un subgrupo de la poblacin (alrededor del 35% de los adultos en Estados Unidos) (1). De stos, ni- camente un 13% de los mayores de 30 aos padece formas moderadas o graves de periodontitis, y un 22% presenta formas leves de la enfermedad (1). Anterior- mente se crea que todas las gingivitis progresaban a periodontitis; sin embargo, actualmente se suele con- 8 Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 1, 2002, 8-20 Causas y patogenia de la enfermedad periodontal DENIS F. KINANE Copyright Blackwell Munksgaard P E R I ODONTOL OGY 2 0 0 0 ISSN 0906-6713 Copyright stm Editores, S.A. PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp) ISSN 1695-1808 Fig. 1. Progresin de salud a gingivitis y periodontitis, con los factores que influyen en esta progresin Salud Hormonas (embarazo, puber- tad) Drogas y frmacos (bloqueantes de los canales inicos, tabaco) Susceptibilidad del husped/sitio Placa Placa Gingivitis Periodontitis siderar que aunque la gingivitis precede a la perio- dontitis, no todas progresan a periodontitis (9). Ade- ms, la periodontitis es muy variable, en el sentido de que no afecta uniformemente a todos los dientes, sino que tiene predileccin por algunos individuos y sitios periodontales. En la actualidad no es factible diag- nosticar los sitios especficos con gingivitis que pro- gresarn a periodontitis, por lo que un enfoque con- servador consistira en tratar todas las gingivitis, y la estrategia preventiva correspondiente prevenir su de- sarrollo. Los conceptos actuales sobre la epidemiologa de la enfermedad periodontal se han visto muy influi- dos por los estudios que sugieren que relativamente pocos sujetos en cada grupo de edad sufren des- truccin periodontal avanzada, y slo se ven afec- tados determinados sitios periodontales (35, 63) (fig. 1). Dado el cambio del nivel de insercin a lo largo del tiempo, resulta peculiar que slo relativa- mente pocos sitios presenten una destruccin pe- riodontal extensa en un perodo determinado de ob- servacin (35, 46). Lindhe y cols. (47) realizaron el seguimiento de 265 sujetos durante dos aos, y en- contraron que el 70 % de los sitios periodontales que perdieron 3 mm o ms se concentraban en slo el 12 % de los individuos. Socransky y cols. (76) sugi- rieron que la periodontitis progresa en episodios de exacerbacin y remisin, y denominaron a este curso de la enfermedad hiptesis de los brotes. Estudios ms recientes parecen demostrar que la progresin tiene un patrn continuo ms que episdico. La pro- gresin de la enfermedad periodontal puede consi- derarse un proceso continuo con perodos de exacerbacin. Por lo tanto, ambas hiptesis, de pro- gresin continua y episdica, pueden coexistir. En resumen, la enfermedad periodontal est ligada al individuo, y slo unos pocos de ellos experimentan destruccin tisular avanzada en varios dientes. La progresin de la enfermedad es, probablemente, con- tinua, con breves episodios de exacerbacin y remi- siones ocasionales. Papel de la placa Ensayos clnicos experimentales de corta duracin han demostrado que los microorganismos colonizan rpidamente las superficies limpias del diente cuando se interrumpen las prcticas de higiene oral. En pocos das se hacen evidentes los signos clnicos y microsc- picos de la gingivitis. Estos cambios inflamatorios de- saparecen cuando se reanudan los mtodos adecuados de limpieza dental (fig. 2) (49, 84). Los microorganis- mos que forman la placa bacteriana probablemente producen gingivitis mediante la liberacin de produc- tos bacterianos que inducen la inflamacin tisular. Al- gunos ensayos clnicos han documentado la impor- tancia de la placa supragingival y subgingival en el tra- tamiento de la gingivitis y la periodontitis. El clsico es- tudio de larga duracin realizado sobre 300 adultos por Axelsson y cols. (2) demostr que la prevencin de la acumulacin de placa mediante tcnicas profesionales y personales era extremadamente efectiva en evitar la prdida de insercin durante un perodo de 15 aos. Es evidente que la gingivitis precede a la periodontitis, por lo que est claro que la prevencin de la gingivitis es tambin una medida de prevencin primaria de la periodontitis (fig. 1). Como se ha dicho antes, no todos los pacientes desarrollan periodontitis, y en los que aparece sta se debe a una respuesta del husped ante la placa microbiana, lo que supone un desafo en las investi- gaciones sobre la patogenia de esta enfermedad mul- tifactorial. La especificidad y predileccin por deter- minados sitios periodontales se debe, probablemente, a la retencin de placa en reas concretas, como zonas donde la higiene oral es difcil o est deterio- rada, en reas de acumulacin de clculo, restaura- ciones desbordantes o mrgenes de restauraciones mal ajustados. Causas y patogenia de la enfermedad periodontal 9 Fig. 2. Gingivitis (arriba) y enca sana (abajo) tras la reso- lucin de la gingivitis posterior a la fase higinica del tra- tamiento. Patogenia de la enfermedad periodontal La enca normal sana se caracteriza por su color rosado y consistencia firme (fig. 3). Interdentalmente, los tejidos gingivales sanos son firmes, no sangran al sondaje suave y llenan el espacio bajo las reas de contacto entre los dientes. A menudo, la enca sana ofrece una apariencia punteada (en piel de na- ranja), y presenta un margen en filo de cuchillo en- tre el tejido blando y el diente. En teora, la enca sana est libre de manifestaciones histolgicas de in- flamacin, pero esta condicin ideal se ve pocas ve- ces en las secciones tisulares microscpicas, lo que se debe a que la mayora de los tejidos gingivales hu- manos, por sana que sea su apariencia clnica, estn ligeramente inflamados como consecuencia de la presencia constante de placa microbiana. Incluso cuando est muy sana, la enca tiene un infiltrado leucocitario formado predominantemente por neu- trfilos o leucocitos polimorfonucleares. Estos leu- cocitos son fagocitos, cuya misin primaria es des- truir las bacterias, tras migrar a travs de los tejidos hacia el surco gingival. Cuando se observa al microscopio una muestra de placa subgingival, invariablemente aparecen micro- organismos de la placa y neutrfilos (fig. 4). Los neu- trfilos son atrados a la bolsa periodontal o al surco gingival por molculas liberadas por las bacterias, lla- madas pptidos quimiotcticos. Adems, las bacte- rias daan las clulas epiteliales, lo que hace que las clulas epiteliales liberen molculas llamadas citoci- nas, que an atraen ms leucocitos (predominante- mente neutrfilos) al surco. Los neutrfilos del inte- rior del surco pueden fagocitar y digerir las bacterias y, de esta forma, eliminarlas del surco. Si el neutr- filo est sobrecargado de bacterias, se desgranula o explota, lo que causa dao tisular debido a las en- zimas txicas liberadas por el neutrfilo. Por lo tanto, los neutrfilos son a la vez una ayuda y un perjui- cio potencial. La defensa que ejercen los neutrfilos puede, en algunos casos, ser provechosa, reducir la carga bacteriana y evitar que la lesin de la gingivitis se establezca. Sin embargo, cuando existe una sobre- carga de placa bacteriana, los neutrfilos y la barrera de clulas epiteliales no ser suficiente para contro- lar la infeccin. En estos casos, el tejido gingival se inflamar de forma notable y aparecer la gingivitis clnica. La mayora de la personas desarrolla signos clnicos de gingivitis tras 10-20 das de acumulacin de placa (84). La gingivitis se manifiesta por un en- rojecimiento e inflamacin de la enca y un aumento de la tendencia de sta a sangrar tras un sondaje suave. En este estadio, la inflamacin gingival es reversible si se elimina la placa mediante mtodos efectivos de control (49). En las etapas tempranas de la gingivitis, los cambios clnicos son bastante sutiles. No obstante, un examen microscpico de los tejidos revela cam- bios histopatolgicos considerables, que incluyen la alteracin de la red vascular, y muchos lechos capi- lares que deberan estar cerrados permanecen abier- tos. El trasudado de suero y protenas de la sangre provoca inflamacin, y hay un flujo de clulas infla- matorias o leucocitos en el interior del tejido gingi- val. Las clulas inflamatorias incluyen linfocitos, ma- crfagos y neutrfilos. Los macrfagos y neutrfilos son clulas fagocticas que engullen y digieren a las bacterias, mientras que los linfocitos tienen como mi- sin elaborar la respuesta inmunitaria frente a los mi- crobios. La enca sana completamente libre de signos his- tolgicos de inflamacin es el estndar absoluto de Kinane 10 Fig. 3. Enca clnicamente sana. Fig. 4. Placa del surco gingival observada con microscopio, que muestra microorganismos de la placa y neutrfilos. salud. Sin embargo, este estndar es clnicamente muy difcil de alcanzar. Una mnima acumulacin de placa se produce incluso en la denticin ms limpia y sana de las personas con enca clnicamente sana. La lesin temprana de la gingivitis se presenta his- tolgicamente con un importante infiltrado de clu- las inflamatorias, y tambin con un pequeo nmero de clulas plasmticas. La lesin clnica de la gingi- vitis establecida no se asocia a prdida de hueso o migracin apical del epitelio a lo largo de la raz. En las secciones histopatolgicas, la densidad de clu- las plasmticas, es decir, clulas productoras de an- ticuerpos, es slo del 10-30% del total del infiltrado leucocitario. La periodontitis se caracteriza clnica- mente por la migracin del epitelio a lo largo de la superficie radicular, o prdida de insercin, aumento de la profundidad de la bolsa, y prdida de cresta sea. Histopatolgicamente es similar a la gingivitis crnica y la densidad de clulas plasmticas es su- perior al 50 %. Dependiendo del individuo, la progresin de gingi- vitis a periodontitis requiere perodos de tiempo va- riables. Brecx y cols. sugieren que, en situaciones nor- males, son necesarios ms de 6 meses para que la lesin de gingivitis evolucione a periodontitis. Ade- ms, esta progresin de gingivitis a periodontitis se produce slo en un subgrupo de la poblacin (1). La razn por la cual algunos pacientes desarrollan pe- riodontitis ms rpidamente que otros es poco clara, pero se cree que es multifactorial. Hay que tener en cuenta que los cambios durante la gingivitis, incluso en la lesin prolongada de gingivitis establecida, son en su mayora reversibles (fig. 2), mientras que los cambios durante la periodontitis, la prdida de hueso y la migracin apical del epitelio de insercin, son irre- versibles. La periodontitis es una condicin acumula- tiva, y una vez se ha perdido hueso es casi imposible recuperarlo, y la mayora de los pacientes pierden hueso de soporte de forma progresiva a lo largo de los aos. Por lo tanto, las periodontitis ms graves se sue- len apreciar ms en los pacientes mayores que en los jvenes, porque estos ltimos no han desarrollado to- dava bolsas profundas, prdida sea extensa, o la re- cesin gingival asociada que se presenta en la perio- dontitis. Los procesos patognicos de la enfermedad perio- dontal son principalmente el resultado de la respuesta del husped a la destruccin tisular inducida por los microbios. Estos procesos destructivos se inician por la bacterias, pero se propagan mediante las clulas del husped, de manera que lo que provoca la destruccin tisular es la respuesta de este ltimo, porque produce enzimas que destruyen los tejidos. Este es un proceso necesario que se inicia y est controlado por el hus- ped a fin de permitir que los tejidos retrocedan ante las lesiones destructivas iniciadas por las bacterias. Los procesos patognicos de la enfermedad periodontal se asemejan a una situacin en la cual la estrategia del husped sera expulsar finalmente al diente para que se detenga la inflamacin. Esta expulsin constituira la respuesta final de los tejidos frente a la placa bac- teriana, de manera que, una vez se ha expulsado el diente, la lesin queda finalmente eliminada, porque ya no hay ms localizacin dental donde la placa se acumule, y sencillamente no hay ms periodonto sus- ceptible de ser infectado. Por lo tanto, la exfoliacin de los dientes durante la enfermedad periodontal se puede entender como una estrategia preventiva del husped para protegerse frente a una infeccin ms profunda, como sera la osteomielitis. Microbiologa de la enfermedad periodontal En las muestras de placa subgingival humana se encuentran hasta 300 o 400 especies bacterianas. De todas ellas, posiblemente 10-20 especies intervienen en la patogenia de la enfermedad periodontal des- tructiva (78). Estas especies bacterianas deben ser capaces de colonizar para sobrevivir y daar los te- jidos periodontales. Para colonizar los sitios subgin- givales, los microbios han de poder: a) adherirse a los tejidos periodontales; b) multiplicarse; c) com- petir con los dems microbios en su hbitat, y d) de- fenderse a s mismos frente a los mecanismos de defensa del husped. La zona del surco gingival es un lugar exuberante para el crecimiento bacteriano, pero para colonizar subgingivalmente, las bacterias tienen que superar una serie de obstculos derivados del husped, in- cluyendo los mecanismos de defensa inespecficos in- natos, como el desplazamiento mecnico y el flujo sa- lival y del lquido crevicular. Las sustancias presentes en la saliva y el lquido crevicular ayudan a evitar la colonizacin y pueden bloquear la adhesin de las c- lulas bacterianas a las superficies del diente y de los tejidos. Algunos constituyentes de la saliva y del l- quido crevicular pueden incluso precipitar las bacte- rias y destruirlas directamente. Si una bacteria elude con xito los factores inhibidores de la saliva y se ad- hiere a una superficie del rea subgingival, hay toda- va otros mecanismos que superar, entre ellos la des- camacin de las clulas epiteliales si las bacterias se han adherido a una superficie epitelial, anticuerpos que impiden la adherencia de las bacterias, y muerte de las bacterias por fagocitosis a cargo de los neutr- filos. Cuando una especie bacteriana consigue entrar en el tejido conectivo subyacente, se enfrenta a una multitud de clulas de la inmunidad del husped, in- cluyendo linfocitos B y T, neutrfilos, macrfagos y otros linfocitos. Si quieren vencer, las bacterias deben tener la habilidad de eludir todos los mecanismos de la respuesta del husped. Los microbios relacionados con la enfermedad pe- riodontal son generalmente bacilos anaerobios gram- Causas y patogenia de la enfermedad periodontal 11 negativos, con algunos cocos anaerobios y una gran cantidad de espiroquetas anaerobias. Los principales microorganismos ligados a lesiones periodontales des- tructivas profundas son Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Actino- bacillus actinomycetemcomitans y Treponema denti- cola (88). P. gingivalis se detecta con ms frecuencia en periodontitis graves del adulto, en formas des- tructivas de enfermedad y en lesiones activas en es- tados de salud, gingivitis o sujetos desdentados. En los sitios periodontales tratados con xito esta bacte- ria se encuentra en nmero reducido, pero se observa en sitios donde hay una recada de la enfermedad tras el tratamiento (6, 28, 55). Se ha demostrado que P. gin- givalis induce respuestas intensas de anticuerpos sis- tmicos y locales en sujetos con varias formas de pe- riodontitis (52). Los niveles de P. intermedia se han encontrado elevados en ciertas formas de periodon- titis (12, 81). Un aumento de los anticuerpos sricos contra esta especie se ha observado en algunos suje- tos con periodontitis refractaria, pero no en todos (29). B. forsythus se encuentra en sitios que presentan pe- riodontitis destructiva en cantidades ms importan- tes que en aquellos sitios con gingivitis o sanos (41). B. forsythus se detecta tambin con mayor frecuencia en lesiones periodontales activas (13). En la perio- dontitis juvenil localizada, A. actinomycetemcomitans parece ser el patgeno periodontal predominante (89). Genco y cols. (20) publicaron que los microbios de la flora normal tienen un papel clave en la gingivitis, mientras que microorganismos exgenos o anaero- bios ms infrecuentes parecen estar implicados en la periodontitis. Aunque espiroquetas tales como T. den- ticola son muy difciles de cultivar en laboratorio, es- tos anaerobios estrictos podran constituir ms del 30 % de la flora periodontal subgingival. Los patge- nos putativos mencionados son siempre parte de la abundante y variada microflora presente en la placa subgingival. Algunos no se detectan en ciertos sitios con periodontitis, e incluso pueden estar completa- mente ausentes en cultivos de mltiples sitios en pa- cientes con periodontitis no tratados. Destruccin tisular Los patgenos periodontales y otros anaerobios producen una variedad de enzimas y toxinas que pue- den daar los tejidos e iniciar la inflamacin (11). Tambin producen deshechos nocivos que an irri- tan ms los tejidos. Sus enzimas producen una lisis de sustancias extracelulares como el colgeno e in- cluso las membranas de las clulas del husped a fin de producir nutrientes para su propio crecimiento. Muchas de las molculas protenicas de la superficie microbiana son incluso capaces de incitar una res- puesta inmunitaria del husped y de producir infla- macin tisular local (11). Por lo tanto, los microbios pueden lesionar los tejidos del husped y estimular las respuestas inflamatoria e inmunitaria, pero su principal objetivo es multiplicarse, crecer y sobrevi- vir en la bolsa periodontal. Una vez se han iniciado los procesos inflamatorios e inmunitarios, a partir de los leucocitos y los fibroblastos o clulas estructura- les de los tejidos se liberan una serie de molculas in- flamatorias, como proteasas, citocinas, prostaglandi- nas y enzimas del husped (17, 40). Las proteasas tienden a destruir la estructura del colgeno de los tejidos, y de este modo crear espacio para que se pro- duzca una mayor infiltracin de leucocitos (67). La destruccin de los tejidos est principalmente bajo el control del husped (71). Los tejidos periodontales quedan mal adaptados al diente, y los tejidos se in- flaman. En la periodontitis se destruye la insercin conectiva con el diente, con lo que las clulas epite- liales proliferan apicalmente sobre la superficie radi- cular y la bolsa se hace ms profunda. Al profundi- zar la bolsa lo hace tambin la extensin del infiltrado inflamatorio tisular. Adems, los osteocitos inician la destruccin del hueso (71). La acumulacin de placa subgingival aumenta y, por lo tanto, hay una mayor densidad microbiana que puede propagar an ms la lesin periodontal destructiva. Tambin al profun- dizar la bolsa la flora se hace ms anaerobia y la res- puesta del husped ms destructiva y crnica. Final- mente, la lesin periodontal progresa de tal modo que se pierde el diente. Cambios histopatolgicos Las principales caractersticas patolgicas de la pe- riodontitis son la acumulacin de infiltrado inflama- torio en los tejidos adyacentes a la bolsa periodontal, la destruccin de las fibras de tejido conectivo que an- clan el diente al tejido conectivo gingival y al hueso alveolar, la migracin apical del epitelio de insercin y la reabsorcin de la porcin marginal del hueso al- veolar, que resulta finalmente en la prdida del diente. Page y Schroeder (62) desarrollaron un sistema para categorizar las etapas clnicas e histopatolgicas de la enfermedad periodontal que denominaron lesin gingival inicial, temprana y establecida, y lesin pe- riodontal avanzada. Es importante sealar que la evi- dencia disponible en aquel momento proceda en su mayor parte de biopsias de animales o de seres hu- manos adolescentes. La descripcin de aquellos au- tores, basada en este material, no se considera to- talmente aplicable a la situacin normal del adulto (37). Kinane y Lindhe clasificaron recientemente la en- ca sana en dos tipos (37): Estado supersano o prstino, que histolgicamente tiene poco o ningn infiltrado inflamatorio (fig. 5). Kinane 12 Enca clnicamente sana, cuyo aspecto es clnica- mente similar, pero que histolgicamente presenta las caractersticas del infiltrado inflamatorio (fig. 6). En las situaciones clnicas habituales se suele obser- var la enca sana, y slo en circunstancias excepciona- les, como ensayos clnicos con higiene diaria supervi- sada y ayuda profesional, podremos ver una enca prstina. Las descripciones de la lesin gingival inicial y tem- prana reflejan los cambios histopatolgicos de las pri- mera etapas de la gingivitis, mientras que la lesin es- tablecida refleja la histopatologa de la gingivitis crnica. La lesin avanzada describe las caractersticas histopa- tolgicas de la periodontitis y la progresin de gingivi- tis a periodontitis. La siguiente descripcin histopato- lgica de Kinane y Lindhe (37) se basa en el modelo propuesto por Page y Schroeder (62), y se resume en la tabla 1. La lesin inicial aparece en los primeros 4 das de acumulacin de placa (fig. 7). No es visible clnica- mente (49) y se caracteriza por una respuesta infla- matoria aguda a la acumulacin (64, 87). La lesin ini- cial se limita a la regin del surco gingival, y los tejidos afectados incluyen una porcin del epitelio de inser- cin y la parte ms coronal del tejido conectivo. His- topatolgicamente es evidente la dilatacin de las arteriolas, los capilares y las vnulas del plexo dento- gingival. Tambin se observa un aumento de la per- meabilidad del lecho microvascular. Las principales ca- ractersticas consisten en una aumento del flujo del lquido crevicular y la migracin de neutrfilos desde el plexo vascular adyacente al epitelio de insercin y el epitelio sulcular hacia el epitelio de insercin y el surco gingival. El infiltrado inflamatorio ocupa el 5- 10 % del tejido conectivo gingival adyacente al epite- lio; la prdida de colgeno est localizada en el rea del infiltrado inflamatorio. Este espacio infiltrado queda ocupado por lquido, protenas sricas y clu- las inflamatorias (64, 70). Tras unos 7 das de acumulacin de placa, se desa- rrolla un infiltrado inflamatorio de leucocitos mono- nucleares en el lugar de la lesin inicial, mientras sta progresa a lesin temprana (fig. 8) (7, 64, 69, 70, 74). Los vasos adyacentes al epitelio de insercin perma- Causas y patogenia de la enfermedad periodontal 13 Fig. 5. Progresin, clnica e histopatolgica, de salud a pe- riodontitis. Fig. 6. Enca sana. Caracterstica de salud gingival: 1) Exu- dado de lquido al interior de los tejidos y del surco gingi- val. 2) Migracin de leucocitos al epitelio de insercin y el surco gingival. Tabla 1. Clasificacin de Kinane y Lindhe (37) Estado clnico Condicin histopatolgica Enca prstina Perfeccin histolgica (fig. 6) Enca normal sana Lesin inicial de Page y Schroeder (fig. 7) Gingivitis inicial Lesin temprana de Page y Schroeder (fig. 8) Gingivitis establecida Lesin establecida sin prdida de hueso ni migracin apical del epitelio de insercin (densidad de clulas plasmticas de un 10-30 % del infiltrado leucocitario) (fig. 9) Periodontitis Lesin establecida con prdida de hueso y migracin apical del epitelio de insercin ms all de la lnea amelocementaria (densidad de clulas plasmticas > 50 %) (fig. 10) Salud: condicin prstina Lesin inicial: clnicamente sano Lesin temprana: gingivitis inicial Lesin establecida: gingivitis crnica Lesin avanzada: periodontitis crnica Escasa pero continua migracin de neutrfilos hacia la parte coronal del epitelio de insercin y el surco necen dilatados, pero el nmero aumenta debido a la apertura de lechos capilares previamente inactivos. Pre- dominan los linfocitos y los macrfagos en la periferia de la lesin, con slo un nmero escaso de clulas plas- mticas. En esta etapa, el infiltrado ocupa alrededor de un 15 % del tejido conectivo, y la destruccin de col- geno en el rea infiltrada alcanza el 60-70 %. Las c- lulas infiltrativas ocupan el espacio creado por la destruccin del colgeno. Clnicamente los cambios in- flamatorios son visibles en forma de edema y eritema (49). A las 2 o 3 semanas de acumulacin de placa, la le- sin temprana evoluciona a lesin establecida (fig. 9). Clnicamente esta lesin mostrar ms edema y se puede considerar gingivitis establecida. Se caracte- riza por mayor aumento de tamao del rea afectada y predominio de clulas plasmticas y linfocitos en la periferia de la lesin; se detectan macrfagos y linfo- citos en la lmina propia de la bolsa gingival. Est pre- sente una importante infiltracin de neutrfilos en el epitelio de insercin y el epitelio del surco (8, 45, 48, 59, 74, 75). El epitelio de insercin y el sulcular pue- den migrar ms profundamente en el interior del te- jido conectivo. El surco gingival se hace ms profundo y la porcin coronal del epitelio de insercin se con- vierte en epitelio de la bolsa, que no est unido a la superficie del diente y tiene un gran infiltrado de leu- cocitos, predominantemente neutrfilos, que final- mente migran a travs del epitelio al interior del surco gingival. En estudios de gingivitis a largo plazo realizados en seres humanos que se han prolongado hasta 6 meses (8) no se encuentra, en general, un predominio de c- lulas plasmticas, lo que sugiere que esta caracters- tica de la lesin establecida no se produce en seres humanos, como haban sugerido Page y Schroeder (62), aunque s puede suceder en animales. Las caractersticas de la lesin avanzada incluyen la formacin de bolsas, ulceracin y supuracin de la su- perficie, destruccin de hueso alveolar y del ligamento periodontal, movilidad y desplazamiento de los dien- tes, y finalmente su prdida (fig. 10). La lesin avan- zada tiene las misma caractersticas que la establecida, pero se acompaa de destruccin de la insercin de tejido conectivo a la superficie radicular y migracin apical del epitelio de insercin (45, 48, 72, 73). La pro- gresin de gingivitis a periodontitis se indica por un cambio del predomino de clulas T a clulas B. La des- truccin empieza en la cresta del tabique interdental Kinane 14 Fig. 8. Lesin temprana. Caractersticas de la lesin tem- prana: 1) Las caractersticas descritas en la lesin inicial se acentan. 2) Acumulacin de clulas linfoides inmediata- mente bajo el epitelio de insercin. 3) Alteraciones citop- ticas en los fibroblastos residentes. 4) Aumento de la pr- dida de la red de fibras de colgeno de la enca marginal. 5) Proliferacin inicial de las clulas basales del epitelio de insercin. Fig. 7. Lesin inicial. Caractersticas de la lesin inicial: 1) Vasculitis de los vasos adyacentes al epitelio de insercin. 2) Exudado de lquido al interior de los tejidos y del surco gingival. 3) Aumento de la migracin de leucocitos hacia el epitelio de insercin y el surco gingival. 4) Presencia extra- vascular de protenas sricas, especialmente fibrina. 5) Al- teracin de la porcin ms coronal del epitelio de inser- cin. 6) Prdida de colgeno perivascular. Aumento de la migracin de neutrfilos y proliferacin del epitelio de insercin Aumento del infiltrado Neutrfilos Linfocitos Monocitos/macrfagos Vasos dilatados Proliferacin vascular Aumento de la prdida de colgeno Muy pocas clulas plasmticas Colonizacin microbiana Tejido conectivo infiltrado Monocitos/macrfagos, linfocitos y neutrfilos Neutrfilos alrededor de los vasos sanguneos comunicantes. El epitelio prolifera apicalmente a lo largo de la superfi- cie radicular, lo que lleva a la extensin de proyeccio- nes del epitelio de la bolsa parecidas a dedos, que se introducen profundamente en los tejidos conectivos. Estas proyecciones son como crestas irregulares con una capa basal discontinua y no est adheridas al dien- te (57). Diferencias entre gingivitis crnica y periodontitis Las similitudes en el infiltrado inflamatorio entre la lesin de la gingivitis establecida estable y la lesin avan- zada de la periodontitis han animado a muchos inves- tigadores a buscar diferencias cuantitativas y cualitati- vas que puedan caracterizar la progresin de la gingivitis a periodontitis destructiva. Seymour y cols. (73) concibieron la hiptesis de que un cambio de predominio de clulas T a clulas B causa la periodontitis. No obstante, Page y Schroeder (61) no estn de acuerdo, lo mismo que Gillet y cols. (21), quienes demostraron que el infiltrado de clulas B se asociaba principalmente a lesiones estables, no progresivas, en gingivitis infantiles. Lijenberg y cols. (44) compararon las densidades de clulas plasmti- cas en sitios con periodontitis progresiva activa y en sitios con bolsas profundas y gingivitis pero sin pr- dida significativa de insercin durante un perodo de 2 aos. La densidad de clulas plasmticas (51,3 %) estaba muy aumentada en los sitios activos, en com- paracin con los inactivos (31,0 %). Actualmente se acepta que las clulas plasmticas son el tipo celular predominante en la lesin avanzada (16). Susceptibilidad a la periodontitis Se considera que la enfermedad periodontal tiene mltiples factores de riesgo. El trmino factor de riesgo se refiere a un aspecto del comportamiento personal o estilo de vida, una exposicin ambiental o una caracterstica presente desde el nacimiento o hereditaria, que sobre la base de la evidencia epide- miolgica se considera est asociada con una afec- Causas y patogenia de la enfermedad periodontal 15 Fig. 10. Lesin avanzada: lesin de periodontitis. Caracte- rsticas de la lesin avanzada: 1) Persistencia de las carac- tersticas de la lesin establecida. 2) Extensin de la lesin al hueso alveolar y el ligamento periodontal con prdida sea significativa. 3) Prdida continua de fibras de colgeno y matriz adyacente al epitelio de la bolsa y en el espacio del ligamento periodontal. 4) Formacin de bolsas periodon- tales y migracin apical del epitelio de insercin. Fig. 9. Lesin de gingivitis crnica establecida. Caracters- ticas de la lesin establecida: 1) Persistencia de las carac- tersticas inflamatorias. 2) Aumento de la proporcin de c- lulas plasmticas, pero sin prdida de hueso. 3) Presencia de inmunoglobulinas en los tejidos conectivos, epitelio de insercin y surco gingival. 4) Prdida continua de fibras y matriz del tejido fibroso conectivo. 5) Proliferacin, migra- cin apical y extensin lateral del epitelio de insercin. 6) Pueden aparecer falsas bolsas debido a la hinchazn gin- gival. Proliferacin considerable del epitelio de insercin Migracin de neutrfilos muy aumentada Infiltrado leucocitario muy aumentado con una proporcin de clulas plasmticas del 10-30 % Migracin apical del epitelio de insercin Las clulas plasmticas son ms del 50 % Prdida de hueso cin relacionada con la salud (43). Los factores de riesgo son parte de la cadena causal de una enfer- medad concreta o pueden llevar a la exposicin del husped a la enfermedad (3). La presencia de un fac- tor de riesgo implica un aumento directo de la pro- babilidad de que se produzca la enfermedad. Aunque determinados microorganismos se han considerado patgenos periodontales potenciales, est claro que los patgenos son necesarios, pero no suficientes, para que se produzca actividad de la enfermedad pe- riodontal destructiva (77). La enfermedad periodon- tal destructiva es, en realidad, consecuencia de la interaccin de factores genticos, ambientales, mi- crobianos y del husped (86). La presencia de micro- organismos es crucial en la enfermedad periodontal inflamatoria, pero la progresin de la enfermedad est relacionada con los factores de riesgo basados en el husped. Otros factores de riesgo incluyen gentica, edad, sexo, tabaco, factores socioeconmicos y cier- tas enfermedades sistmicas. Factores de riesgo bacterianos Los ejemplos de microbios implicados como fac- tores de riesgo de la periodontitis son numerosos. Car- los y cols. (10) encontraron que la presencia de P. in- termedia, junto con sangrado gingival y clculo, estaba relacionada con la prdida de insercin en un grupo de adolescentes indios navajos de 14 a 19 aos. Grossi y cols. (22) encontraron que P. gingivalis y B. forsythus estaban asociados a un mayor riesgo de prdida de insercin como indicador de enfermedad periodon- tal tras ajustar por edad, placa, tabaco y diabetes. Exis- ten numerosos ejemplos adicionales a partir de los cuales se puede estimar el riesgo acumulativo de una determinada microflora. Edad La prevalencia de enfermedad periodontal aumenta con la edad (1). Sin embargo, no est claro si ser ma- yor est relacionado con un aumento de la suscepti- bilidad a la enfermedad periodontal, o si los efectos acumulativos de la enfermedad a lo largo de la vida explican el aumento de la prevalencia en los ms ma- yores. Horning y cols. (34) afirmaron que la edad es un factor de riesgo de sufrir enfermedad periodontal, aun- que la prdida de insercin y de hueso alveolar con la edad depende de la presencia de placa y clculo. Holm- Pederson y cols. (33) y Machtei y cols. (50) sugieren que hasta los 70 aos el ritmo de destruccin perio- dontal es el de la edad adulta. Por lo tanto, parece que la edad por s misma no es un factor de riesgo, al me- nos en aquellos individuos con menos de 70 aos (20). Nivel socioeconmico y raza Datos antiguos del Public Health Service de Esta- dos Unidos (82, 83) indicaban que la enfermedad pe- riodontal era ms grave en los individuos que perte- necan a niveles socioeconmicos bajos. Sin embargo, en un estudio ms reciente, cuando se ajustaron los datos de enfermedad periodontal por uso de tabaco e higiene oral, no se encontr esta asociacin (18, 22, 23). Lo datos de la tercera Encuesta Nacional de Sa- lud y Nutricin (1988-1994) en Estados Unidos (Na- tional Health and Nutrition Examination Survey III, NHNES III) indicaban que la enfermedad periodon- tal destructiva era por lo general ms prevalente en hombres que en mujeres, y en negros y mejicanos americanos que en blancos (1). Evidentemente, estos investigadores recomendaron que se dirigieran medi- das preventivas primarias y secundarias especfica- mente a estos grupos (1). Tabaco Se ha demostrado una asociacin positiva y repe- tida entre el hbito de fumar y la prdida de insercin periodontal, tanto en estudios transversales como lon- gitudinales (5, 25-27, 34, 51, 65, 79). El riesgo de pe- riodontitis es considerable cuando un individuo uti- liza productos tabquicos, con proporciones de probabilidad (ratios) estimadas del orden de 2,5 a 7,0 o incluso mayores para los fumadores en compa- racin con los no fumadores (68). Incluso cuando el nivel de acumulacin de placa y de inflamacin gin- gival no era significativamente diferente entre fuma- dores y no fumadores, los fumadores presentaban ma- yor prevalencia y gravedad de enfermedad destructiva (5, 27, 79). El tabaco compromete el resultado del tra- tamiento periodontal no quirrgico (24) y quirrgico (65), y se ha sugerido que, dado que tanto la cicatri- zacin como la respuesta microbiana al tratamiento son comparables entre ex fumadores y no fumadores, dejar de fumar puede restablecer la respuesta habi- tual al tratamiento periodontal. El mecanismo por el cual fumar lleva a la prdida de insercin no es bien conocido (25). Algunos autores han observado que la ocurrencia, frecuencia relativa o combinacin de mi- croorganismos asociada a la destruccin periodontal no difiere entre grupos de fumadores y no fumadores (66, 79). Sin embargo, otros autores han publicado que los fumadores tienen mayores niveles de B. forsythus y mayor riesgo de infeccin por estas bacterias que los no fumadores (90). Los fumadores con enferme- dad periodontal muestran menos inflamacin clnica (14) y sangrado gingival (4) en comparacin con los no fumadores, lo que se puede explicar porque uno de los numerosos productos que componen el tabaco, la nicotina, ejerce una vasoconstriccin local, redu- Kinane 16 ciendo el flujo sanguneo, el edema y los signos clni- cos de la inflamacin. Enfermedad sistmica Las enfermedades sistmicas pueden afectar los sis- temas de defensa del husped y, por lo tanto, actuar como factores de riesgo de gingivitis y periodontitis. Se ha encontrado una asociacin entre enfermedad periodontal avanzada y disminucin del nmero o de la actividad de los neutrfilos (como ocurre en la neu- tropenia y en los sndromes de Chdiak-Higashi, Down y Papillon-Lefvre) (19). Tambin hay una asociacin positiva entre diabe- tes mellitus y riesgo de enfermedades periodontales inflamatorias (36, 60). Todos los diabticos tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedad periodontal que la poblacin general. Sin embargo, ciertos subgrupos pueden presentar un riesgo particularmente elevado, incluyendo aquellos con mala higiene oral y/o diabe- tes mal controlada y que presentan complicaciones debidas a la diabetes (33). En trabajos iniciales, el SIDA pareca estar asociado a formas graves de gingivitis y periodontitis, a menudo manifestada como periodontitis ulcerativa y necro- sante. Estudios transversales ms recientes no han de- tectado diferencias en la prevalencia y gravedad de la enfermedad en los individuos con SIDA, en compa- racin con sujetos control (38, 42, 53, 80). Otros posibles factores de riesgo de enfermedades periodontales Estudios preliminares sugieren que el estrs, los dis- gustos y el comportamiento del que puede con todo (coping behavior) (56) estn asociados a una aumento de la gravedad de la enfermedad periodontal des- tructiva. Las primeras asociaciones que se establecie- ron entre estrs y enfermedad periodontal se refirie- ron a la gingivitis ulceronecrosante aguda (GUNA), tambin llamada boca de las trincheras tras su diag- nstico entre los soldados del frente durante la Pri- mera Guerra Mundial (58). Evidentemente, la GUNA puede tener una causa relacionada con el estrs, pero los datos son insuficientes para sostener la hiptesis de que los factores psicosociales tienen una impor- tancia causal en otras enfermedades periodontales in- flamatorias ms comunes. Gentica Aumenta la evidencia de que la gentica tiene un pa- pel preponderante en las enfermedades periodontales (30, 32, 54). Estudios convincentes en gemelos de- muestran que factores genticos predisponen a pade- cer enfermedad periodontal (54, 55), y en los tipos ms raros y graves de periodontitis que afectan a individuos ms jvenes (periodontitis de inicio temprano), los es- tudios de familias demuestran la importancia de la carga gentica (30). Los investigadores estn intentando iden- tificar actualmente los genes que pueden estar envuel- tos en los diferentes tipos de periodontitis. Reciente- mente se ha identificado una mutacin gentica en la periodontitis prepuberal, que envuelve la regin del cromosoma 11q14, que contiene el gen de la catepsina C responsable de los sndromes de Papillon-Lefvre y Haim-Monk (31). No obstante, es probable que la bs- queda de genes responsables de otras formas de pe- riodontitis se vea dificultada por la falta de mtodos adecuados para diagnosticar y clasificar de forma pre- cisa las enfermedades periodontales, y por la gran po- sibilidad de que haya mltiples genes envueltos en el proceso. Recientemente se ha prestado mucha aten- cin a los polimorfismos genticos asociados con ge- nes responsables de la produccin de citocinas, que se han relacionado con un aumento del riesgo de pade- cer periodontitis del adulto (39). Factores locales de riesgo de enfermedad periodontal Aunque los factores generales de riesgo han recibido ltimamente mucha atencin, es importante no olvi- dar que cualquier factor de retencin de placa, como restauraciones desbordantes o deficientes, puede con- tribuir al riesgo local de padecer enfermedad perio- dontal. Conclusin En seres humanos adultos, una lesin histopatol- gica establecida con predominio de clulas plasmti- cas es probable que resulte en prdida sea. La sus- ceptibilidad a la periodontitis puede estar relacionada con el hecho de que predominen las clulas plasm- ticas en los tejidos de un individuo o un sitio perio- dontal a continuacin del desafo microbiano de la placa. La tendencia de un sitio periodontal o de un in- dividuo a formar un extenso infiltrado de clulas plas- mticas puede ser indicio de una falta de habilidad para defenderse contra las bacterias periodontopat- genas y, por lo tanto, de una predisposicin a la pe- riodontitis. Varios factores de susceptibilidad pueden interaccionar para influir en la respuesta general del husped, y especficamente en la respuesta inmune. Periodontology 2000, Vol. 25, 2001, 8-20 Causas y patogenia de la enfermedad periodontal 17 Bibliografa Kinane 18 Causas y patogenia de la enfermedad periodontal 19 Kinane 20